Huumetestauksesta Pirjo Lillsunde Kansanterveyslaitos -Käypä hoito ohje -Suositus huumetestauksen suorittamisesta (tulossa 2008) -STM:n ohje: Huumausainetestaus työelämässä Huumeiden käytön toteamisessa ja seurannassa voidaan käyttää apuna huumetestejä niiden rajoitukset huomioon ottaen
Potilaan luvalla Huumetestien käyttö hoidon osana hoitotuloksen ja hoitomyöntyvyyden seuranta Huumemäärityksiä myös kuolemansyyn selvittämisessä onnettomuustutkimuksissa rikosten selvittelyssä tiettyjen edellytysten täyttyessä myös työnhakijoille ja työntekijöille
Ilman lupaa vain, mikäli kyse vakavan taudin tai myrkytyksen erotusdiagnoosista ja hoidosta poliisi pyytää tutkimusta epäillessään liikennejuopumusta (pakkokeinolain 5 ) vanki voidaan velvoittaa antamaan näyte huumausainetestiä varten (vankeuslaki 767/2005, 16 luku 7 ) palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan uuden asevelvollisuuslain 1438/2007 perusteella määrätä huumetestiin psykiatrisessa pakkohoidossa (muttei vapaaehtoisesti sairaalassa) olevalle voidaan tehdä henkilökatsastus (voi käsittää myös puhalluskokeen ja näytteet huumausainetestiin) (Mielenterveyslaki 1116/1990) Lastensuojelussa sijaishuollossa olevalle lapselle voidaan lastensuojelulain 66 :n mukaan tehdä henkilökatsastus, jos on perusteltua syytä epäillä, että lapsi on käyttänyt päihdyttäviä aineita Lapsen suojelun tarvetta arvioitaessa lastensuojelulaki (417/2007) mahdollistaa sen, että sosiaalihuollon johtavan viranhaltija voi pyytää hallinto-oikeudelta määräystä lääketieteellisten tutkimusten suorittamiseksi Lailla säädeltyjä: Huumetestaus työelämässä Rattijuopumusvalvonta
Huumetestaus työelämässä Työnantaja Terveydenhuollon toimintayksikkö Näytteenotto Testauslaboratorio Työntekijä Todistus Johtopäätös Todistus -käyttöä -ei käyttöä Työterveys lääkäri MR Positiivisen tuloksen tulkinta Työterveyshuoltolaki Työelämän tietosuojalaki -kriteerit Analysointi lausunto Asetus huumausainetestien tekemisestä STM:n ohje huumausainetestien toteuttamisesta hyvän käytännön mukaisesti -sisältää ohjeet koko prosessista mukaan lukien yksityiskohtaiset laboratorio-ohjeet
Luotettava testitulos oikealta henkilöltä A- ja B- näyte Huumeseulonta Työpaikkatestaus voidaan tehdä virtsa-tai verinäytteestä - asetus mahdollistaisi myös sylki- ja hiusnäytteen käyttämisen Löytyvyysaika: Hius>Virtsa>Veri ja sylki Työelämän huumetestit yleensä virtsanäytteestä 9/7/2002 10
Laboratorioiden laatuvaatimukset laboratorioilla tulee olla mittatekniikan keskuksen akkreditointiyksikön tai vastaavan muun Euroopan unionin tai Euroopan talousalueen jäsenvaltion kansallisen akkreditointielimen akkreditoimia myös ensivaiheen analysoinnissa mahdollisesti käytettävät pikatestit tulee kuulua akkreditoinnin piiriin kulunvalvonta ensivaiheen testauksessa saatu positiivinen tulos on varmistettava kromatografismassaspektrometrisella menetelmällä dokumentoitu laatujärjestelmä ulkoiset laaduntarkkailukierrokset
Tulkintaa voiko löydös johtua lääkekäytöstä Tulkintaa tekevän lääkärin on tunnettava huumeiden aineenvaihduntaa esim. pieniä määriä morfiinia voi muodostua kodeiinista, etyylimorfiinista ja folkodiinista (YSKÄNLÄÄKKEISSÄ) Myös heroiinista muodostuu MAM:in kautta morfiinia Esim. selegiliinistä muodostuu amfetamiinia ja metamfetamiinia aineenvaihduntatuotteina Huumeet ja liikenne Nollaraja huumeille 1.2.2003
Muutoksen (1.2.2003) keskeinen sisältö moottoriajoneuvon kuljettaja tuomitaan rattijuopumuksesta, jos hänen veressään on ajon aikana tai sen jälkeen huumausaineen vaikuttavaa ainetta tai sen aineenvaihduntatuotetta. Huumekäytön ja lääkärin valvonnassa tapahtuvan lääkekäytön erottaminen Nollarajaa ei sovelleta huumausaineiksi luokiteltaviin lääkevalmisteisiin, jos potilaalla on oikeus lääkkeiden käyttämiseen resepti eräät yskänlääkkeet oikeutettu käyttö muualta kuin Suomesta hankittuihin lääkkeisiin
Ajokyky ei saa olla heikentynyt lääkkeiden takia näiltä osin lainsäädäntö säilyi muuttumattomana Huumeet ja liikenne Verinäyte
Huume Huumeella laissa tarkoitetaan huumausainelain (1289/1993) tarkoittama huumausainetta. Huumeanalyysit ensivaiheen testaus -immunologinen varmistusanalyysi = kromatografismassaspektrometrinen virtsanäytettä tarvitaan n. 30 ml
Ensivaiheen analysointi Ensivaiheen analysointi = Seulonta Immunologinen ensivaiheen analyysi voi olla pikatesti tai analysaattorilla laboratoriossa testävä testi Voidaan käyttää myös muita tekniikoita Ensivaiheen testaus Useimmiten virtsasta (syljestä) myös päivystystutkimuksena
Varmistusanalyysi karsii väärät positiiviset seulontatulokset pois Mikäli positiivisesta tuloksesta on seuraamuksia potilaalle, positiivinen ensivaiheen tulos on aina VARMISTETTAVA kromatografismassaspektrometrisella menetelmällä Näytön taso = A
Huomioitavaa Ensivaiheen testauksessa positiivisen tuloksen antanutta henkilöä ei saa leimata huumeiden käyttäjäksi väärin perustein Väärä positiivinen tulos on poistettava potilaskertomuksesta Automaattiset immunologiset analysaattorit tekevät samoja virheitä kuin pikatestit Virtsa ja Verinäyte Virtsanäytteestä pitoisuuksia löytyy pidempään kuin verinäytteessä löytyy korkeampina pitoisuuksina kuin verinäytteessä pitoisuuksien perusteella ei voida arvioida vaikutuksen alaisuutta virtsan laimeusaste vaihtelee
Verenpitoisuuksista voidaan arvioida vaikutuksen alaisuutta näytteenottohetkellä Verinäyte otetaan epäiltäessä esim. epäiltäessä rattijuopumusta /huumaantuneena ajoa ja epäiltäessä päihtyneenä oloa työssä Huumausaineiden pitoisuuden ajallinen muuttuminen veressä ja virtsassa
Näytteenotto Virtsankeruuastia (100-200 ml purkki), josta virtsanäyte siirretään putkeen tai pulloon (5-50 ml) Selvitetään ph (3-11), ulkonäkö ja lämpötila (32-38 o C) tarvittaessa jako A ja B-näytteeseen, sinetöinti Verinäyte tyhjiöputkeen jossa hyytymisenestoaine (kaliumoksalaatti), säilöntäaine (natriumfluoridi) Sylkinäyte keräimellätai sylkemällä Hiusnäyte: kynän paksuinen nippu korvan takaa (päälaen takaosasta) sidotaan tiukasti langalla ja leikataan päänahkaa myöten, tyvipää merkitään, kasvunopeus 1-1,5 cm/kk Immunologisten analyysien virheitä
Immunologiset piaattitestit unikonsiemenet voivat aiheuttaa positiivisen tuloksen buprenorfiini ja metadoni eivät todettavissa opiaattitesteillä - niille oma testi opiaattipositiivisen tuloksen aiheuttaa lääkeaineista: folkodiini kodeiini etyylimorfiini Varmistus MS! Potilas kiistää ehdottomasti käyttäneensä mitään huumeita, kuitenkin opiaattiseulassa tulos positiivinen Vain yskänlääkettä (Tuxi) 2-3 viikkoa sitten
PHLCDINE/MRPHINE IN URINE SAMPLE MG/L 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 DAY Miksi väärä negatiivinen tulos? Ainetta ei ole tutkittu eikä pyydetty tutkittavaksi (esim. GHB, LSD, fentanyylit, buprenorfiini) Virtsa laimeaa. Nautittaessa vettä lyhyellä aikaa runsaasti, virtsan eritys lisääntyy nopeasti. Testillä ei todeta ko. ainetta Kreatiniini: Jos virtsan kreatiniinipitoisuus on matala, negatiivisesta analyysituloksesta ei voida varmuudella päätellä huumeettomuutta Kreatiniinimääritystä käytetään myös epäiltäessä, onko näyte laisinkaan virtsaa.
Bentsodiatsepiinitesti bentsodiatsepiinejä laaja kirjo immunologisilla testeillä ei voida todeta kaikkia bentsodiatsepiinejä testien vasta-aine on yleensä kehitetty nordiatsepiinille ristireagointi erityisen heikkoa bentsodiatsepiinien muodostamille glukuronidijohdannaisille esim. oksatsepaamiglukuronidi Annoserot-> pitoisuuserot-> erot löytyvyydessä BZ ekvivalenttiannokset diatsepaami 5 mg, klonatsepaami 0.5 mg, alpratsolaami 0.25 mg, loratsepaami 1 mg, oksatsepaami 15 mg, tematsepaami 5 mg, triatsolaami 0.1 mg, klooridiatsepoksidi 7.5 mg, midatsolaami 1.25 mg, tsolpideemi 2.5 mg, tsaleploni 2.5 mg, nitratsepaami 2.5 mg
Mitkä voivat aiheuttaa vääriä positiivisia amfetamiinitesteissä? Efedriinit Fenyylipropanoliamiini Metyylifenidaatti (Ritalin, Concerta) Parkinson-lääke selegiliini (Selegilin, Eldepryl) -> desmetyyliselegiliini-> l-metamfetamiini ->l- amfetamiini HUM! ADHD:n lääkehoidossa myös: Amfetamiini (Dexedrine, Adderal) D-amfetamiini Pystyykö laboratorio erottamaan amfetamiinin l- ja d-muotoja? Amfetamiinipikatesteissä Löytymättä voi jäädä esim. metamfetamiini, ekstaasi, amfetamiinijohdannaiset / designerhuumeet
Terveydenhuollon toimintayksikössä tulkintaa suorittava lääkäri voi kysellä testauslaboratorion asiantuntijoilta tulkintaan liittyvissä kysymyksissä Tavallisimpia kysymyksiä voiko laboratoriolöydöksenä ilmoitettu yhdiste olla peräisin tietystä lääkkeestä, joka potilaalla on lääkityksenä Löydökset on nordiatsepaami jaoksatsepaami, Potilaan lääkitys on Diapam Miten mahdollista
Cl H 3 C H 3 C N N H N Cl N diatsepaami tematsepaami N NH CH 3 H N H N H Cl N + - Cl N Cl N klooridiatsepoksidi nordiatsepaami oksatsepaami glukuronidit Potilas on ottanut Panacod ia Löydöksenä on kodeiinin lisäksi morfiini Voiko morfiinia muodostua kodeiinista?
N C H 3 N C H 3 C H 3 Diasetyylimorfiini (heroiini) C H 3 H 6 -monoasetyylimorfiini C H 3 N H N C H 3 N C H 3 C H 3 H H 3C H H H Norkodeiini Kodeiini Morfiini N H H H Morfiinianalogien metaboliareitit. Normorfiini Glukuronidit Kysymys: Miten on mahdollista, että pikatesti antoi positiivisen tuloksen, kun pikatesterissä kannabikselle on annettu cut-offarvoksi 50 ng/ml sairaalassa pikatesti oli selkeästi positiivinen varmistusanalyysi KTL:stä antoi tulokseksi 26 ng/ml
CH 3 CH 2H CH H H H H 3C H 3C delta-9-thc C 5H 11 H 3C H 3C C 5H 11 11-hydroksi-delta- 9-THC H 3C H 3C delta-9-thcc C 5H 11 CH 3 CH 3 H H H 3 C H C 5 H H 11 2 C Kannabidioli (CBD) H 3 C H 3 C C 5 H 11 Kannabinoli (CBN) 9 tetrahydrokannabinolin metabolia sekä CBD:n että CBN:n rakenteet. Miksi virtsan buprenorfiini on vastattu > 5 ng/ml? Halutaan tietää tarkka määrä -pitoisuus lineaarinen 5 ng/ml asti. Jos sen yli halutaan mitata, uusintamittaus korkeammilla referenssistandardin arvoilla.
Tavallinen kysymys onko löydetty aine ko pitoisuudella aiheuttanut suorituskyvyn heikkenemisen? Toleranssin kehittyminen vaikuttaa akuutti tottunut käyttäjä Myös herkistyminen mahdollista
Esimerkkejä pitoisuuksista seerumissa alkoholi amfetamiini morfiini THC 1 000 000 ng /ml 200 ng/ml 20 ng/ml 2 ng/ml Alkoholi pitoisuudet korkeammat verrattuna lääkkeisiin ja huumeisiin vesiliukoinen pitoisuus helposti mitattavissa suorituskyky/päihtymystila suhteessa annokseen onnettomuusriski: 3x /0.8 o / oo, 10 x /1.0 o / oo,, 40 x /1.5 o / oo (Borkenstein et. al 1974)
Alkoholi ja onnettomuusriski (Compton et al. 2002) Relative Risk Estimate 180.00 160.00 140.00 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0.16 0.18 0.20 0.22 0.24 BAC Level (g/dl) Huumeet ja lääkkeet pitoisuus vs. suorituskyky monimutkaisempi asia: aineen toteaminen näytteissä ei tarkoita, että se olisi aiheuttanut suorituskyvyn heikkenemisen pitoisuus vaikutuskohdassa aivoissa / pitoisuus veressä toksiset ja terapeuttiset pitoisuudet vs. suorituskyky
Pitoisuus ja suorituskyky, esim. kannabis (Tzambasis, 2001; gden and Moskovitz, 2004) marihuanaa poltettaessa aine imeytyy muutamissa sekunneissa THC-pitoisuus huipussaan suunnilleen silloin, kun mari-sätkä on poltettu kannabinoidit jakautuvat nopeasti rasvakudokseen pitoisuus veressä putoaa minuuteissa maksimaalinen suorituskyvyn heikkeneminen tunti polton lopettamisen jälkeen metaboliatuotetta löydettävissä jopa viikkoja käytön jälkeen THC ja THCC:n näkyminen testissä THC veressä vain lyhyen aikaa Satunnaisesti nautittu kerta-annos kannabista näkyy virtsassa yleensä korkeintaan muutaman päivän ajan Toistuvasti päivittäin nautittuna suuriannoksinen kannabiksen käyttö saattaa näkyä virtsakokeessa jopa kuukauden ajan Yksittäinen virtsatulos ei kerro milloin käytetty eikä paljonko käytetty
nko kannabiksen passiivinen polttaminen voinut aiheuttaa positiivisen tuloksen? -cut-off-raja virtsanäytteelle 15 ng/ml Cut-off-raja Kynnysarvo, sovittu pitoisuus, jonka yläpuolella olevat arvot ilmoitetaan positiivisena ja alapuolella olevat arvot negatiivisena Valittu niin, että testin herkkyys ja erotustarkkuus ovat tasapainossa siten, että testi erottaa mahdollisimman oikein negatiiviset ja positiiviset näytteet toisistaan Eri testeissä cut-off-rajat voivast vaihdella
Kannabis Virtsan immunologiset testit toteavat kannabiksen hyvin vääriä positiivisia harvemmin kuin amfetamiini- ja opiaattitesteissä Todettavissa virtsanäytteestä useita päiviä, suurkukuttajilla jopa kuukauden käytön lopettamisen jälkeen ->virtsan kannabistulos korreloi huonosti veren kannabistuloksen kanssa Kuinka kauan löydettävissä? (suunataa antava) Aine Eliminaation puoliintumisaika veressä Toteamisaika virtsassa (h) (vrk) Amfetamiini 7-34 (enemmän, riippuu virtsan ph:sta) 2-6 Metamfetamiini 6-15 (enemmän, riippuu virtsan ph:sta) 2-6 Buprenorfiini 2-4 1-14 (21*) Morfiini 1.3-6.7 1-2 Heroiini 1-1.5 1-2* Kannabis Päivittäiskäyttäjä 3-13 5-14* Satunnaiskäyttäjä 20-57 1-5 * Suurkäyttäjä 14-30* RC Baselt and R.H. Cravey, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, Chemical Toxilogical Institute, 1995 *aineenvaihduntatuotteena
Kuinka kauan löydettävissä? (suunataa antava) Aine Eliminaation puoliintumisaika veressä Toteamisaika virtsassa (h) (vrk) Kokaiini 0.7-1.5 1-2 * Midatsolaami 1-4 1-2* Alpratsolaami 6-27 2-7* Diatsepaami 21-37 5-14 (21- *) Klooridiatsepoksidi 6-27 5-14 (21-*) RC Baselt and R.H. Cravey, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, Chemical Toxilogical Institute, 1995 * (aineenvaihduntatuotteina) Aineiden löytyvyyteen vaikuttaa seulonnan kattavuus käytetyn menetelmän herkkyys ja spesifisyys annos aika viimeisestä käyttökerrasta antotapa aineen eliminaationpuoliintumisaika
Negatiivinen testitulos Näyte ei sisällä tutkittuja aineita Tutkitun aineen pitoisuus on alle cut-off arvon Menetelmä ei tunnista käytettyä ainetta Näytteen laatu ei ole ollut asianmukainen Testi ei ole toiminut (valmistus-, käsittelytai säilytysvirhe) Manipulointi Tavallisimmat: laimennus : juominen, vettä WC:stä Jos virtsan kreatiniinipitoisuus on matala, negatiivisesta analyysituloksesta ei voida varmuudella päätellä huumeettomuutta virtsan vaihto ph:n muutos kemialliset: mm. hypokloriitti, bikarbonaatti, keittosuola, saippualiuos ja viinietikka
Tilat virtsanäytteenottoa varten Näytteen manipuloinnin ennaltaehkäisy WC-säiliön vesi värjättyä (värikapseli) -vesipisteen käyttö laimentamiseen tulee estää Ei nestesaippuaa tai muita kemikaaleja, joita voidaan lisätä näytteeseen Ylimääräiset vaatteet ja tavarat jätetään WC-tilan ulkopuolelle Mahdollisimman valvonnallinen näytteenotto Työturvallisuuteen huomiota (ei irroitettavia esineitä), apu saatavilla Tilastoa
Huumeiden käytön ja huumehaittojen kehityssuuntaukset 1996 2005 (1995=100) Huumevuosiraportti, Stakes 250 Kokeilut kannabista joskus elämänsä aikana 200 Kokeillut kannabista viimeisen vuoden aikana 150 Huumausaineiden ongelmakäyttö 100 Huumausainerikokset 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005* Huumausainesairaudet Huumausainekuolemat % 15-55-vuotiaista 0,8 ngelmakäyttäjien osuus 15-55-vuotiaista (%) vuosina 1997 2002 (Huumevuosikirja Stakes) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Kaikki (max) Kaikki (min) Amfetamiinit (max) Amfetamiinit (min) piaatit (max) piaatit (min) 0,1 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002
ngelmakäyttäjien määrä 2005, Stakes, Huumevuosikirja Huumeiden ongelmakäyttäjiä yht. 14500-19 100 piaattien käyttäjiä 3700-4900 Amfetamiinien käyttäjiä 12 000-22 000 Päihdehoitoon hakeutuneet asiakkaat: Ensisijainen ongelmapäihde vuosina 2000 2005, % Päihderyhmä Stakes, Huumevuosiraportti Ensisijainen ongelmapäihde, %-osuus asiakkaista 2000 2001 2002 2003 2004 2005 piaatit 29 28 28 31 34 37 -heroiini 20 13 6 3 3 2 -buprenorfiini 7 12 20 24 27 29 Stimulantit 28 26 28 28 26 22 Kannabis 17 20 18 16 15 14 Alkoholi ja huume 18 19 20 19 18 19 Rauhoittavat lääkkeet 5 6 5 6 6 7
Lääkkeet ja huumeet liikennejuopumustapauksissa 1997-2006 2500 2000 1500 1000 500 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Kannabis Amfetamiini Metamfetamiini MDMA MDA MDEA Morf/Her Heroiini Kokaiini Huumerattijuopumuksen ilmaantuvuus /100 000 miesasukas janiemi et al, unpublished data incidence 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1977 1979 incidence male / 100 000 male population 1981 1983 1985 1987 1989 1991 year 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Epäillyt rattijuopumustapaukset viikonpäivän, kellonajan ja sukupuolen mukaan yhteensä vuosina1990 2007 (A. Impinen et al, 2008, julkaisematon) Epäillyt rattijuopumustapaukset päivämäärän ja sukupuolen mukaan yhteensä vuosina1990 2007 (A. Impinen, 2008, julkaisematon)