Kelan järjestämä kuntoutus kysymykset ja vastaukset Satakieli keskustelufoorumi 24.5.2016 Riikka Peltonen, pääsuunnittelija Kelan etuuspalvelujen lakiyksikkö Kuntoutusryhmä
Kysymys ja vastaus Korvaako Kela istutteen pään sisäisen osan rikkoutumisesta aiheutuvan leikkauksen kustannukset? Ø Kela ei korvaa julkisessa terveydenhuollossa tehtyjä käyntejä tai toimenpiteitä. Yksityissektorilla tehtynä leikkaustoimenpiteistä voi saada joiltakin osin SV-korvauksen 2
Mitkä lisälaitteet ovat Kelan kustantamia? Minkä apuvälineen hankintaan voi saada Kela-tukea? Kela voi myöntää ammatillisena kuntoutuksena vaativia apuvälineitä opiskeluun ja työhön, jos henkilön suoriutuminen työstä/opiskelusta on mahdotonta tai kohtuuttoman vaikeaa ja rasittavaa ilman apuvälineitä. Oppilaalle voidaan 7. luokalta ylöspäin myöntää em. apuvälineitä. Tyypillisiä Kelan myöntämiä apuvälineitä ovat näkövammaisten vaativat apuvälinekokonaisuudet opiskeluun ja työhön. Suositukset pitää olla terveydenhuollosta apuvälineen tarpeesta. Peruskoulun 7. 10. luokalla tai lukiossa opiskelevalta edellytetään suunnitelmaa ammatillisen koulutuksen toteuttamisesta. Sen tavoitteena on selvittää nuoren realistiset mahdollisuudet pyrkiä työelämään. 3
Katsotaanko Kelalla yleisesti että sisäkorvaistutteita käyttävä lapsi on kuuleva? Eikä näin ollen tarvitse erityistä tukea, kuten puheterapiaa? Ø Pelkkä diagnoosi ei kerro lapsen kokonaistilanteesta, vaan se arvioidaan aina yksilöllisesti kaikki henkilön sairaudet tai vammat sekä lääketieteellinen terveydentila huomioiden eikä ratkaisutyössä arvioita siten tehdä kategorisesti. 4
Kenelle on tarkoitettu lääkinnällinen kuntoutus (lapsipotilaita ajatellen), kun sen vaatimuksena ei enää ole korotettu vammaistuki? Kso diaesitys. Kelan kuntoutuslain mukaan suoritus- ja osallistumisrajoitteen tulee olla niin suuri, että lapsella on sen vuoksi huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona, koulussa tai muissa elämäntilanteissa. Seuraavan kysymyksen vastauksessa on avattu asioita, joita muun muassa selvitetään, kun suoriutumiseen ja osallistumiseen liittyviä rajoitteita arvioidaan. Lainsäädännössä on määritelty työnjako Kelan ja julkisen terveydenhuollon välillä. Terveydenhuoltolain perusteella julkisen terveydenhuolto vastaa kuntoutussuunnitelmassa suositellun kuntoutuksen järjestämisestä, jos sen järjestäminen ei Kelan kuntoutuslain 9 :n perusteella kuuluu Kelalle. 5
Miten vaikeavammaisuus kelassa määritellään? Onko erittäin vaikeasti kuulovammainen, implantoitu lapsi vaikeavammainen, jos hän on kielellisesti ikätasolla? Onko yleisesti linjattu, että kun kuuron implantoidun lapsen puhe on ikätasolla, hänelle ei enää myönnetä korotettua tukea? Kuntoutus: Arvio tehdään aina yksilöllisesti. Ratkaisutyössä arvioidaan mm. minkälaisia suoritus- ja osallistumisrajoitteita sairauteen tai vammaan lapsella liittyy? Missä tilanteissa ja miten ne näkyvät arjen toiminnoissa suoriutumisessa ja osallistumisessa, esim. onko vaikeudet jatkuvia tai yksittäisiin tilanteisiin lyhytaikaisesti liittyviä. Arvioissa huomioidaan käytettävissä olevat apuvälineet esim. proteesi, pyörätuoli, silmälasit, kommunikointivälineet. Lisäksi huomioidaan, miten hyvin asiakas hallitsee apuvälineen käytön. 6
Miksi Kelan kuntoutuspäätösten saaminen kestää joskus kohtuuttoman kauan? Esimerkiksi keväällä 2016 terapian aloittaminen on viivästynyt, mistä johtuen kuntoutuskertoja jää käyttämättä, kun päätöstä ei saatu ajoissa. Ø Lain voimaantulo aiheutti valitettavasti ruuhkatilanteen, sillä useita hakemuksin myöntämisen edellytyksiä arvioitiin sekä vanhan että uuden lain näkökulmasta. 7
Kysymykset kuntoutus Miten voidaan varmistua, että kuulovammaisen lapsen elämän alkuun saisi kurssilla sellaista tukea, että pohjana olisi pitkäaikaista todellista osaamista ja kokemusta kuulemisesta? Ø Kelalla on velvollisuus noudattaa kuntoutuspalvelujen hankinnoissa hankintalakia. Hankintalain tarkoituksena on tehostaa julkisten varojen käyttöä, edistää laadukkaiden hankintojen tekemistä sekä turvata yritysten ja muiden yhteisöjen tasapuolisia mahdollisuuksia tarjota palveluja. Hankintalain mukaan ostettavat palvelut tulee kilpailuttaa ja hankintayksikön tule hyödyntää olemassa olevat kilpailuolosuhteet. 8
Vastaus kuntoutus 1/2 Ø Palveluntuottajat valitaan tarjouksissa annettujen tietojen perusteella, eikä ketään tarjoajaa voida valintaprosessissa suosia tai syrjiä. Kela hyväksyy tarjouskilpailun perusteella vain sellaiset palveluntuottajat, joilla on riittävä ammattitaito, kokemus ja osaaminen ostettavasta palvelusta. Kelan kuntoutuspalvelut kilpailutetaan pääsääntöisesti 3-4 vuoden välein. Kaikki halukkaat kuntoutuspalveluntuottajat voivat osallistua näihin tarjouskilpailuihin. Hankintaa varten Kela laatii hankittavista palveluista laatukuvauksen, eli standardin. Sen tavoitteena on turvata kuntoutujille laadullisesti hyvä kuntoutus oikea-aikaisesti sekä varmistaa kuntoutujan oikeudet sekä turvata tasalaatuiset kuntoutuspalvelut koko maahan. Kela ottaa standardeja uudistettaessa huomioon palveluista saadun palautteen asiakkailta ja sidosryhmiltä. Jokainen tarjouskilpailussa valittu palveluntuottaja toteuttaa standardin mukaista kuntoutusta. Kela seuraa kuntoutuspalveluiden toteuttamista auditoimalla, eli tarkastamalla, palveluntuottajia ja niiden toimintaa. 9
Vastaus kuntoutus 2/2 Kelan standardit ovat ennen käyttöön ottoa kommentoitavissa Kelan internetsivuilla. Kuulovammaisten sopeutumisvalmennuskurssien standardit sopimuskaudelle 2018-2021 ovat 31.5.2016 saakka kommentoitavissa osoitteessa: http://www.kela.fi/standardit_kommentoitavat-standardit. Uusissa standardiluonnoksissa on kuntoutusta toteuttavalle henkilöstölle määritelty tiukemmat kokemusvaatimukset kuulovammaisuudesta ja kuulovammaisten kuntoutuksesta. Standardiluonnoksiin kirjattu on vaatimus, että kuntoutusta toteuttavaan työryhmään tai erityistyöntekijöihin sekä avustavaan henkilöstöön pitää kuulua henkilö, jolla on viittomakielen taito. Lisäksi kuntoutustiloille on määritelty vaatimus induktiojärjestelmästä. Tämän lisäksi kuntoutusta toteuttavaan työryhmään lisätty jäseneksi kuulovammaisten kuntoutusohjaaja, jolla oltava esim. esimerkiksi viittomakielen, viittomakielen ja visuaalisen kommunikoinnin tai audiologian opintoja. Näillä kaikilla lisäyksillä on pyritty siihen, että kursseja valikoituisi toteuttamaan palveluntuottaja, jolla vankka osaaminen kuulovammaisuudesta ja sen kuntoutuksesta. 10
Nuorten kuntoutusraha ja kuulovammainen nuori? Täyttyvätkö kriteerit kuulovammalla vai tarvitaanko lisäongelmia? Kuinka mikäli kriteerit eivät täyty. Milloin peruskoulun jälkeisiä opintoja voidaan pitää ammatillisena kuntoutuksena? Ø Kuulovammainen nuori (16-19 -vuotias) voi saada nuoren kuntoutusrahaa, jos kuntoutusrahan myöntöedellytykset täyttyvät. Myöntöedellytykset ovat seuraavat: 11 Työ- ja opiskelukyky ja ansiomahdollisuudet tai mahdollisuudet valita ammatti ja työ ovat sairauden, vian tai vamman vuoksi olennaisesti heikentyneet KKRL 6 :ssä tarkoitetulla tavalla Nuori tarvitsee tehostettua työkyvyn arviointia ja kuntoutusta eli erityisiä tukitoimia selviytyäkseen suunnitellusta kuntoutuksesta. Kotikunnassa on laadittu nuorelle henkilökohtainen opiskelu- ja kuntoutumissuunnitelma (KHOPS) Suunniteltu kuntoutus varmistaa nuoren ammatillista kuntoutumista ja edistää työllistymistä Kuulovammaisen nuoren oikeuteen saada nuoren kuntoutusrahaa vaikuttaa siis esimerkiksi kuulovamman vaikeusaste, valittu opintoala ja opinnoissa tarvittavat tukitoimet
Vastaukset kuntoutus jatkuu Ammatillisena kuntoutuksena voidaan myöntää sellainen asiakkaalle sopiva koulutus, joka mahdollistaa osallistumisen työelämään sairaudesta tai vammasta huolimatta ja/tai joka vähentää työkyvyttömyyden riskiä. Tavoitteena on, että asiakas voi sijoittua työhön, jossa sairaus tai vamma ei aiheuta rajoituksia tai jossa rajoitukset ovat mahdollisimman vähäisiä. Koulutuksen järjestäminen ammatillisena kuntoutuksena edellyttää, että asiakkaan työ- tai opiskelukyky ja ansiomahdollisuudet ovat olennaisesti heikentyneet tai niiden arvioidaan lähivuosina olennaisesti heikentyvän. Suunnitellun koulutus- ja ammattialan tulee olla asiakkaalle sairauden tai vamman kannalta sopiva. Lisäksi sen tulee mahdollistaa toimeentulon hankkiminen uuden koulutuksen mukaisessa työssä. 12
Ennen terapian ohjauskäyntejä (puheterapia) on myönnetty perheelle (kun varsinainen terapia toteutuu päiväkodilla tai koululla) perusteena ohjata kuntoutukselliset keinot käyttöön kotiin. Nyt paljon hylkyjä ohjauskäynneistä, vaikka terapia myönnetty. Miksi? Tarvitaanko lisäperusteluja? Tarvitaanko ohjauskäynneille myös spesifioidut tavoitteet? Minkälaisia Kelan näkökulmasta? Ø Vaativassa lääkinnällisessä kuntoutuksessa perusperiaate on se, että vanhempien ja lähitoimijoiden ohjaus tapahtuu terapiakäyntien yhteydessä. Terapiakäynti voi toteutua kuntoutuspäätöksen perusteella myös kotona, jos terapiaa on suunnittelutaholla katsottu tarpeelliseksi toteuttaa osin tai kokonaan muualla kuin terapeutin tiloissa. Erityisistä syistä voidaan kuitenkin järjestää erillisiä ohjauskäyntejä omaisille tai läheisille (joissa lapsi ei ole välttämättä läsnä), kun ne ovat tarpeen kuntoutustavoitteiden saavuttamiseksi. Kuntoutuminen vaatii aina yhteistyötä kuntoutujan ympäristön kanssa kuntoutumista tukevan arjen rakentumiseksi. Terapian yhteydessä toiminnallisesti toteutuva harjoittelu ja siitä saatu palaute lisäävät läheisten osaamista ja rohkeutta toimia päivittäisissä toiminnoissa kuntoutuksellisesti. Myös lyhyet keskustelut pelkästään omaisen tai läheisen ja terapeutin välillä ovat terapiakäynnillä mahdollisia. Erillisten ohjauskäyntien tarpeen arviossa lähtökohtana ovat kuntoutukselle asetetut tavoitteet ja minkälaisia toimintatapoja niiden saavuttaminen edellyttää. Tavoitteet ohjaavat kuntoutuksen toteuttamista eli myös ohjauskäynneille tulisi olla tavoitteet. Ohjauskäynti voi olla tarpeen esimerkiksi, kun kuntoutuksen tavoitteiden saavuttaminen vaatii omaisen tai läheisen oman toiminnan analysointia, sen merkityksen tiedostamista, ymmärtämistä, muuttamista tai kehittämistä ja joka edellyttää terapeutin ja läheisen kahdenkeskistä työskentelyä. Tällainen ympäristön toimintatapojen muuttaminen tai mukauttaminen kuntoutukselliseksi vaatii usein myös sitä, että ohjauskäyntiin osallistuu läheisen lisäksi 13 muuta lähiverkostoa.
Miten kuntoutuksen tavoitteet tulee lääkärin lausunnossa ja/tai kuntoutushakemuksessa olla esillä? Kuinka spesifejä tavoitteita Kela kaipaa? Yksilölliset ja konkreettiset lapselle ja hänen perheelleen merkitykselliset tavoitteet ohjaavat kuntoutuksen suunnittelua ja palvelevat sen toteutumista ja arviointia. Tavoitteen asettamisessa on hyvä käyttää SMART-periaatetta: Spesific = spesifinen, yksilöllinen, määritetty Measurable = mitattavissa Achievable = saavutettavissa Raelistic/Relevant = realistinen ja merkityksellinen, kuntoutustoimenpitein saavutettavissa Timed = mahdollinen aikatauluttaa Ammattihenkilö ja lapsi sekä hänen perheensä laativat tavoitteet yhdessä. Tavoitteen tunnistaminen pohjautuu kokonaisvaltaisesti tehtyyn kuntoutustarpeen arvioon. Lähtökohtana on kysymys lapselle ja perheelle: Minkälainen muutos elämässä olisi tärkeä ja mahdollinen?. 14