1 (20) YLEISTÄ Päihteettömyys on jokaisen potilaan kohdalla hoitotavoitteena. Kuitenkin opioidiriippuvuus on usein niin vaikea, ettei potilas kestä hoidossa vierotushoitojaksoa. Lisäksi tutkimusten mukaan vierotuksen jälkeen valtaosa potilaista retkahtaa uudelleen huumekierteeseen. Tästä johtuen opiaattiagonistin (buprenorfiinin tai metadonin) käyttäminen voi olla välttämätöntä potilaan pitämiseksi hoidossa riittävän pitkään. PPSHP:n malli korvaushoidosta perustuu Helsingin korvaushoitopoliklinikoiden malliin, jotka edellyttävät potilailta korkeaa motivaatiota ja hoitoon sitoutumista. Ks. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta eräillä lääkkeillä 17.1.2008 ja FINLEX - Säädökset alkuperäisinä: 33/2008 ja käypä hoito suositus: huumeongelmaisen hoito. Sitoutumista avohoitoon jo ennen korvaushoidon aloittamista suositellaan, jotta esim. tulevan korvaushoidon merkitystä ja sitovuutta voidaan työstää sekä arvioida ja seurata asiakkaan kuntoa. Asetuksen mukaan hoidot voidaan aloittaa toimintayksiköissä, joilla on hoidosta vastaava, erikseen nimetty lääkäri ja muu perehtynyt henkilökunta, asianmukaiset tilat sekä muut edellytykset hoidon antamiseen itsenäisesti. Jo aloitetut hoidot voidaan toteuttaa julkisen terveydenhuollon ja päihdehuollon toimipisteissä. Opiaateilla tapahtuvat vierotus- ja korvaushoitojen arviot on Oulun alueella keskitetty toistaiseksi Psykiatrian tulosalueen Päivystysyksikkö 78:lle tai Päihdeklinikan Korvaushoitopoliklinikalle. Hoidot Psykiatrian klinikassa aloitetaan osastolla 78 tai 70 (alaikäiset), jonne potilaat otetaan arvioon poliklinikan kautta lupapaikalle, ei päivystyksenä. Jatkohoito tapahtuu potilaan korvaushoitoon lähettäneessä yksikössä tai lähettävän yksikön määrittämässä paikassa. Psykiatrian klinikassa toimii moniammatillinen korvaushoitotyöryhmä, joka vahvistaa päätökset korvaushoidon aloitukselle tai lopettamiselle sekä valvoo hoidon toteutumista. Asetuksen mukaan vierotus- ja korvaushoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa lääkehoidon lisäksi määritellään myös muu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito ja seuranta. Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
2 (20) VIEROTUS- JA KORVAUSHOITO OPIAATEILLA Vierotushoito tarkoittaa päihteettömyyteen tähtäävää hoitoa käyttäen apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkkeitä. Korvaushoito on opioidiriippuvaisen hoitoa, jossa käytetään apuna buprenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita ja jossa tavoitteena on joko kuntouttaminen ja päihteettömyys, tai haittojen vähentäminen ja potilaan elämän laadun parantaminen. Korvaushoitoon pääsyn kriteerit ovat ICD-10:n mukainen opioidiriippuvuus, 2-4 vuoden dokumentoitu säännöllinen opiaattien käyttö, yli 18 vuoden ikä ja kyky sitoutua pitkäaikaiseen monipuoliseen hoitoon. Parhaat tulokset saadaan kun opiaattien käyttö on jatkunut niin pitkään, että aineen otto ei enää ole euforiahakuista, vaan normaaliolotilan tavoittelua dysforian sijaan. Valtaosalla bubrenorfiinin tulisi olla ensisijainen vierotus- ja korvauslääke, koska se on turvallisempi, se voidaan annostella harvemmin ja vierottaminen siitä on helpompaa kuin metadonista. Jos vierotusoireita tai oheiskäyttöä ei saada hallintaan buprenorfiinilla, voidaan käyttöön ottaa metadonikorvaushoito. Buprenorfiinilääkityksen toteuttamisessa käytetään Suboxonea ja Temgesiciä (vain osastohoidossa, pienten annosten titrauksessa). Valmisteessa oleva naloksoni vähentää riskiä valmisteen väärinkäytölle, sillä injisoituna se leikkaa buprenorfiinin euforisoivaa vaikutusta. Limakalvoilta naloksoni ei imeydy. Vaikeissa tilanteissa korvaushoito voi olla myös ylläpitävää korvaushoitoa, jonka painopisteenä on päihteidenkäytön aiheuttamien haittojen vähentäminen, kuten tartuntatautien leviämisen ehkäiseminen, sekä potilaan elämän laadun parantaminen. Tällöin kuntoutumiseen tähtäävä psykososiaalinen tuki on vähäisempää, koska tavoite on kiinnittää henkilö hoitoon, korjata pahimpia sosiaalisia epäkohtia ja vähentää huumeiden käytöstä johtuvia vakavia terveyshaittoja. Hoito ei sisällä tällöin myöskään muuhun korvaushoitoon liittyviä vapauksia, kuten kotiannoksia. Tilanteen korjautuessa voidaan siirtyä kuntouttavaan korvaushoitoon. Haittoja vähentävässä korvaushoidossa lääkkeenä käytetään metadonia. Hoitosuunnitelman pohjaksi tehtävä kokonaisvaltainen tilannearvio 1. Tarkka päihdeanamneesi; mitä päihteitä on käytetty, milloin, kuinka paljon, käyttötapa. 2. Aiemmat hoitoyritykset ja nykyiset hoitosuhteet. 3. Komorbidit psykiatriset häiriöt, kuten ahdistuneisuushäiriöt, persoonallisuushäiriöt, depressio, psykoottisuus, suisidaalisuus. 4. Komorbidit somaattiset sairaudet, kuten hepatiitit, HIV, muut infektiot ja lääkitys. 5. Elämäntilanne, ihmissuhteet, sosioekonomiset ongelmat, syrjäytymisaste, asuminen. 6. Toimintakyky / sairausloman / kuntoutustuen tarve. 7. Elämän historia olennaisin osin 8. Hoitomotivaatio. 9. Asianmukaisin hoitopaikka ja tapa Tilannearvio ja hoitosuunnitelma kirjataan huolellisesti sairaskertomukseen. Tavanomaisen kliinisen tutkimuksen lisäksi suositellaan strukturoitujen haastattelujen (EuropASI, Pompidoukaavake, SCID I & II, PRISM) käyttöä päihderiippuvuuden ja mahdollisen muun psykopatologian toteamiseen ja vaikeusasteen arvioimiseen. Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
3 (20) Jo lähettävää tahoa pyydetään keräämään hoitotiedot kaikista aiemmin hoitaneista terveydenhuollon pisteistä, kuten terveyskeskuksista, A-klinikoista, sairaaloista ja vankeinhoidon terveydenhuollosta. Poliisin arkistotietoja voidaan myös käyttää varmentamaan päihdeanamneesin paikkansapitävyyttä. Opiaattikorvaushoidon arviointi ja hoidon toteutus etenee seuraavasti: 1. Lähete ja polikliininen arviointi 2. Osastojakso 3. Avohoito 4. Hoidon toteutumisen seuranta 1. Lähete ja polikliininen arviointi Lähetteeseen liitetään lähettävässä yksikössä tehty EuropASI. Lähetteessä tulisi olla myös näkyvillä potilaan aiemmat vieroitus- ja korvaushoitoyritykset ja avohoitoon sitoutuneisuus. Saapuneet lähetteet arvioidaan korvaushoitotyöryhmässä, jonka jälkeen lähetetään päätöksen mukaisesti potilaalle kutsu saapua polikliiniselle käynnille Päivystysyksikkö 78:n lääkärin ja hoitajan vastaanotolle. Asetuksen mukaan korvaushoidon arviot tulee tehdä pääsääntöisesti polikliinisesti. Koska korvaushoidot ovat alueella edelleen hyvin harvinaisia ja vaativat erityisosaamista, ne aloitetaan pääsääntöisesti osastohoidossa. Pkl -käynneillä sovitaan osastolla tapahtuvan selvittelyjakson ajankohta ja tehdään osastohoidon hoitosopimus. 2. Osastojakso Arviointi- ja hoitojakso osastolla ovat vapaaehtoista ja perustuu sääntöihin, jotka hoidettava hyväksyy hoitosopimuksella. (Liite 1). Sopimuksen rikkominen johtaa hoidon keskeytymiseen. Osastohoito kestää yleensä 1 viikon. Hoidon aikana määritetään tarvittava lääkeannos ja tehdään jatkohoitosuunnitelma. Lähtöneuvottelu järjestetään lähettäneen yksikön hoitovastuussa olevien henkilöiden (lääkäri, hoitaja) kanssa joko paikan päällä tai videoneuvotteluna. Lääkitys aloitetaan mieluiten siten, että potilas on osastolle tullessaan vierotusoireinen. Jos potilas on päihtynyt tai ottanut vastikään opiaatteja, seurataan tilannetta, kunnes kliinisesti havaittavat vierotusoireet ilmaantuvat. Lääkitys aloitetaan esimerkiksi seuraavan mallin mukaan: 1 päivänä iltapäivällä 4mg Suboxonea 2. päivänä 4+4mg Suboxonea 3.päivästä alkaen lisätään annosta 2 mg päivässä seuraten vierotusoireiden helpottamista annoksen noustessa. Kokonaisannokseksi tulee näin enimmillään 16 mg päivässä. Viimeisenä hoitopäivänä otetaan seerumin buprenorfiinipitoisuus ennen lääkkeenantoa, jolloin todetaan vuorokautinen pohjapitoisuus. Myöhemmin avohoidossa voidaan annosta nostaa, jos potilas on aamuisin vierotusoireinen ja pohjapitoisuus on alle 1,4 ng/ml. Huomioon otetaan tällöin myös aktiivisen metaboliitin norbuprenorfiinin pitoisuus. Lääkkeen annon jälkeen voidaan myös määrittää huippupitoisuus, joka ei saisi ylittää 10 nmol/l. Suuremmilla annoksilla opioidivaikutus heikkenee, potilas kokee vierotusoireita ja paradoksaalista tarvetta annoksen nostamiselle. Bentsodiatsepiiniriippuvuus täytyy arvioida myös alussa. Hoidollisesti bentsodiatsepiineja ei käytetä uni- eikä rauhoittavana lääkkeenä. Satunnaiskäytöstä luovutaan osastojakson yhteydessä. Vaikean riippuvuuden vuoksi bentsodiatsepiinejä voidaan käyttää korvaushoitona opiaattien rinnalla. Tällöin pyritään pieneen (vastaten annosekvivalenttina enintään 30mg diatsepaamia) tasaiseen annokseen mieluiten pitkävaikutteisella Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
4 (20) valmistemuodolla (Diatsepaami 10mg x 3, klonatsepaami 0,5mg x 3 tai klordiatsepoksidi 25mg x 3). Alpratsolaamia ei pääsääntöisesti käytetä ainakaan nopeasti liukenevassa muodossa. Käyttö sidotaan hoitoon apteekkisopimuksella. Pregabaliini aiheuttaa bentsodiatsepiineista ja opiaateista erillisen riippuvuuden, joka edellyttää vastaavaa hidasta vierotusta, kuin bentsodiatsepiinit. Metadonia käytetään vaikeissa riippuvuuksissa, joissa hoidolla on ylläpitävä tarkoitus, toissijaisena lääkkeenä, jos buprenorfiinilla ei saada riittävää vastetta tai muissa tilanteissa, joissa buprenorfiini ei sovellu käyttöön. Lääke annostellaan 30mg 1-2 päivinä, 40mg 3-4 päivinä, 50mg 5-6 päivinä, 60mg 7-8 päivinä ja 70mg 9-10 päivinä. Annostelun nosto voidaan keskeyttää, jos vierotusoireet saadaan hallintaan ja vastaavasti jatkaa edellä kuvatun jälkeen annoksen nostoa 5-10mg päivässä, jos vierotusoireita esiintyy. Viimeisenä hoitopäivänä otetaan seerumin metadonipitoisuus. Bentsodiatsepiinit voivat olla metadonin kanssa toksisia, joten niiden käyttö lopetetaan pääsääntöisesti metadonihoitoa aloitettaessa. Metadonia on saatavissa apteekkitilauksena lääkekeskuksesta normaalisti, mutta koska se on varsinainen huume, koskee sitä n-korttiseuranta ja muut huumeille ominaiset säilytysvelvollisuudet. Ainetta on huomattavan halpana (verrattuna esim. buprenorfiinivalmisteisiin) apteekkivalmistepullona ja valmiiksi annosteltuina kaupallisina valmisteina (Metadon Martindale 10-75mg/pll). Apteekki antaa tarkempaa informaatiota. Toimintamalli on samanlainen kuin muussa opiaattikorvaushoidossa. Samoin työnjako erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Nestemäinen aine niellään heti, jolloin se ei vaadi hoitopaikassa viipymistä. Halpa hinta ja vähäinen työvoimantarve ovat ohjanneet useat hoitopaikat suosimaan metadonia. Valtakunnallisesti ajatellaan vaikeahoitoisempien potilaiden tarvitsevan metadonihoitoa. Kotiannoksista on tullut valtakunnallisesti useita yliannoskuolemia ja siksi niiden osalta noudatetaan samaa periaatetta, kuin muidenkin potilaiden: Kotiannoksiin ryhdytään korvaushoitotyöryhmän päätöksellä, yleensä puoli vuotta hoitoon tulon (tai paikkakunnalle muuttamisen) jälkeen yhteistyön ja luottamuksen synnyttyä potilaan ja senhetkisen hoitopaikan välille. Aine on selvästi toksisempaa kuin buprenorfiini ja siksi edeltäkäsin otetut suuret bentsodiatsepiiniannokset ovat koituneet toistuvasti käyttäjien kohtaloksi. Aineella on muitakin sivuvaikutuksia, joista tärkeimpiä ovat turvotus, lihominen ja väsyneisyys. Metadonista buprenorfiiniin siirryttäessä pitää metadonin laskea hitaasti alas, pitää 48 tunnin tauko jonka jälkeen buprenorfiinin anto aloitetaan vierotusoireita seuraten hitaasti: alkuun 0,4mg Temgesic, puolen tunnin päästä Suboxone 2mg ja puolen tunnin kuluttua Suboxone 8mg. Buprenorfiinista metadoniin siirryttäessä pidetään normaalin Suboxoneannoksen ja metadonin aloituksen välillä 24 tunnin tauko. Raskaus voi olla aihe päästä korvaushoitoon nopeutetusti, ohi jonotuksen. Raskaana olevilla käytetään korvaushoitolääkkeenä vain Subutexia, joka sisältää buprenorfiinia, ei naloksonia. Subutexin käyttöön tarvitaan lääkelaitoksen erityislupa. Annoksessa pyritään pysymään 6mg päivässä, jos sillä voidaan ehkäistä oheiskäyttö. Suurempi annos on kuitenkin parempi kuin laittomien huumeiden suonensisäinen käyttö. Synnytykseen pyritään lääkeannos laskemaan nollaan, jos mahdollista. Annoslasku tulee kuitenkin toteuttaa jo kuukautta ennen synnytystä. Vierotusoireet lapsella voivat vapauttaa mekoneumia lapsiveteen, jonka vuoksi vierotusoireita loppuraskaudessa pitää varoa. Bentsodiatsepiineista käytetään pääasiassa oksatsepaamia 25mg x 3 annoksella. Asetuksen mukaan hoidon tarve tulee arvioida ja hoito aloittaa polikliinisesti, ellei laitoksessa tapahtuvaan arviointiin ja hoidon aloitukseen ole erityistä syytä. Korvaushoito voidaan aloittaa polikliinisesti potilaalla, jolla on riippuvuus pelkästä buprenorfiinista. Tämän arvioimiseen käytetään huumeseuloja, mutta myös potilaan oma käsitys ilman muita lääkkeitä selviämisestä on merkittävä. Myös aiemmin lopetetut Suboxone korvaushoidot voidaan aloittaa uudelleen polikliinisesti, jos potilaan hyvän tuntemuksen mukaan tämä on mahdollista. Suboxone lääkitys aloitetaan pääsääntöisesti ensimmäisenä päivänä 8mg annoksella, toisena 12 ja 3 päivästä eteenpäin 16mg Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
5 (20) annoksella. Muiden opiaattien kuin buprenorfiinin käyttäjillä lääkitys täytyy aloittaa varovaisemmin, 2mg tableteilla. Alkuun 1-2 kerrallaan, saman päivän aikana mahdollisesti 2-4mg lisää. 3. Avohoito Avohoitoa varten allekirjoitetaan avohoidon hoitosuunnitelma (liite 2), joka allekirjoitetaan potilaan lähettäneessä/hoitovastuussa olevassa yksikössä, ja oululaisten kohdalla Oulun korvaushoitopoliklinikan hoitosopimus (liite 4), jotka määrittelevät hoidon sisällön. Hoitoa aloitettaessa sovitaan yhteistyötahot, työnjako, tapaamistiheys, huumeseulat ja yhteistyöpalaverien toteuttaminen. Lääkkeet annetaan päivittäin hoitopaikassa ja varmistutaan sen nauttimisesta. Liitteenä tarkempi ohje (Liite 3,). Virtsan huumepitoisuuksia seurataan viikoittain satunnaisesti koko hoidon ajan. Lääkeainepitoisuus tarkistetaan kuukauden kuluttua annostelun alusta ja tämän jälkeen puolivuosittain. Pitkän keskushermoston puoliintumisajan vuoksi Subutex- ja Suboxonelääkitys voidaan toteuttaa myös joka toinen päivä annostellen, noin puolessa tapauksista ja joskus joka kolmas päivä. Huumeseulonta on hyvä organisoida siten, että seulatulos voidaan tulkita paikan päällä heti, ennen sen päivän lääkkeenantoa. Suositeltava pikaseula on tällä hetkellä Labeman Kasto 10, joka parhaiten vastaa käytettyjä päihteitä. Satunnaisia huumepikaseulanäytteitä voidaan ottaa ennen lääkkeen jakoa ja etenkin tilanteessa, jossa potilas vaikuttaa päihtyneeltä. Merkittävä myöhästyminen lääkkeenjaolta, päihtymystila (alkoholihumala tai päihtymys ja positiivinen huumepikaseulatulos) aiheuttavat sen päivän lääkeannoksen menettämisen. Havaittu amfetamiinin tai muun huumeen käyttö aiheuttaa lääkeannoksen puolittamisen, kunnes huume ei enää näy seuloissa. Kannabispositiivinen näyte puolittaa annoksen vain yhdeksi päiväksi johtuen aineen pitkästä erittymisestä virtsaan. Viikon kuluttua lääkeannoksen puolittaminen voidaan aloittaa uudelleen, jotta vältettäisiin jatkuvan kannabiksenkäytön alkaminen. Positiivinen näyte voidaan varmistaa (ks. huumevirtsanäytteen otto), jos potilas ei myönnä aineenkäyttöä, päihtymystila ei selity pikalöydöksillä (seula ja alkometri) tai muissakin hoidon kannalta tärkeissä tilanteissa. Näyte tulee aina varmistaa massaspektrometrisillä tai kaasukromatografisilla tutkimuksilla (toinen pikaseula ei riitä) juridisia seurauksia aiheuttavissa tilanteissa (ajokorttiseurantaan tai lastensuojeluun liittyvät ja hoidon lopettamiseen johtavat tilanteet). Jotkut lääkkeet ja design-huumeet eivät näy pikaseuloissa, mutta selviävät laajassa huume-erittelyssä. Koska erittelytulos tulee vasta 2 viikon kuluttua, ei sen perusteella lasketa lääkeannoksia. Käytöstä tietenkin keskustellaan ja se vaikuttaa kotilääkeannoksiin, ajokortin saamiseen ja muihin seurausilmiöihin. Liian laimean virtsanäytteen (krea<3) antajalta voidaan vaatia uutta näytettä samana päivänä tai seuraavana päivänä. Mahdolliset rauhoittavat lääkkeet kirjoitetaan reseptillä ja voidaan jakaa alkuun hoitopaikasta. Korvaushoito edellyttää pääsääntöisesti apteekkisopimuksen tekemistä hoitavan lääkärin kanssa, vaikkei PKV lääkkeitä sisältyisikään hoitoon. http://intranet/ohjeet/ohjeet henkilkunnalle/päihteiden käyttäjien hoito.docx Hoito sisältää viikoittaisia käyntejä erikseen sovitulla terapeutilla A-klinikassa, Nuorten päihde- ja huumeasemalla tai muussa sovitussa hoitopaikassa. Tarpeen mukaan sovitusti käyntejä lääkärillä, omalla hoitajalla, sosiaalihoitajalla, ryhmähoidossa, fysioterapiassa, akupunktiossa ym. Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
6 (20) Psykososiaalinen kuntoutus: Psykososiaalista kuntoutusta pidetään jokaisen korvaushoitopotilaan kohdalla välttämättömänä. Potilaskohtaiset erityispiirteet kuitenkin määräävät niiden sisällön. Motivoivan haastattelun ote on ensisijaisen tärkeä (ks. Motivaatio ja muutos hakukoneella, jolloin ohje löytyy osoitteesta www.sosiaalisairaala.fi). Osa potilaista tarvitsee lähinnä kontrolloivaa struktuuria, jotta hoito toteuttaisi haittoja vähentävää ideologiaa. Osa potilaista tarvitsee tukevaa rakennetta persoonallisuuden eheyttämiseksi sekä sosiaalisen ja ammatillisen kehityksen tukemiseksi. Osalla potilaista psyykkiset ja sosiaaliset rakenteet ovat kohtuullisen eheitä, jolloin tuki voi olla kevyttä. Rajat: Rakenteellinen ohjaus on tarpeellista lähinnä vaikeimpia persoonallisuushäiriöitä sairastavilla potilailla (epäsosiaalinen, epävakaa ja, narsistinen häiriö.) Vaikeimpien potilaiden kanssa on syytä varoa, ettei itse tule hyväksikäytetyksi ja manipuloiduksi. Oikeanlainen empatia sisältää kyvyn asettua potilaan asemaan, mutta myös tarkastella potilaan mahdollisesti vääristynyttä mielikuvaa ammatillisesta näkökulmasta. Lääkkeen joutumista katukauppaan ehkäistään valvomalla lääkkeiden ottoa apteekkisopimuksen ja tarkan lääkkeenjaon avulla. Tarkka struktuuri sääntöjen noudattamisen ja aikataulutuksen muodossa antavat kaoottiseen elämään säännöllisyyttä ja rakennetta. Virtsanäytteiden valvonta ohjaa pysyttelemään päihteettömässä seurassa ja antaa sekä potilaille, että hoitajille samanaikaisen kuvan hoidon toteutumisesta. Retkahdukset päihteiden oheiskäyttöön liittyvät oleellisesti siihen, pystyykö asiakas pidättäytymään vain raittiissa seurassa. Seuranta myös estää potilasta tuudittautumisen ajatukseen, että hoidon aikana ei tarvitse itse tehdä mitään edistyäkseen hoidossa tai että hoitojärjestelmä on vain hyväksikäyttämistä varten. Hoitopaikassa asioidessa potilailta edellytetään normien mukaista käyttäytymistä, joka ei häiritse muita potilaita tai hoitopaikan työrauhaa. Häiritsevä käytös, huutaminen, haukkuminen, ovien tai tavaroiden paiskominen voivat henkilökunnan harkinnan mukaan aiheuttaa sen päivän lääkeannoksen puolittamisen tai menettämisen. Jos päivän lääkeannos on jostain syystä jo menetetty, voi tämän jälkeinen häiriökäyttäytyminen johtaa seuraavan päivän lääkeannoksen puolittamiseen tai menettämiseen. Yritys jemmata lääkkeitä hoitopaikasta mukaan johtaa kuukauden ajaksi lääkkeiden jauhamiseen ennen antoa ja kotilääkeoikeuden saamiseksi kertynyt aika nollautuu tai kotilääkkeen saaminen siirtyy kuukaudella eteenpäin. Potilaan vastuullisuutta sanomisistaan ja teoistaan tulee arvioida myös perustason mukaan. Heikkolahjaisilta ja psykoosisairailta vaaditaan sairauden mukaista itsehillintää. Persoonallisuushäiriöön liittyvän impulsiivisuuden käyttäytymisterapeuttinen hoito sen sijaan edellyttää juuri välittömien seuraamusten asettamista. Sosiaalinen kuntoutus: Potilaat tarvitsevat useimmiten palveluohjausta saadakseen edes perusasiansa järjestykseen: tietoa, miten asiat hoidetaan mm. pankissa, sosiaali- ja työvoimatoimistossa ja mitä oikeuksia palveluihin on. Usein tarvitaan yhteistyötä sosiaalihuollon ja lastensuojelun kanssa Taloudellinen toimeentulo on yleensä kaoottista. Perustoimeentulo olisi kuitenkin turvattava, jottei raha olisi huumekaupan jatkamisen syynä. Hoito ei onnistu, jos potilas joutuu huumevelkojensa vuoksi kiristyksen kohteeksi. Asunto, jossa ei ole päihteitä käyttäviä henkilöitä on perusedellytys raittiina pysymiselle (tukiasuminen tai vuokra-asumisen järjestelyt). Mielekkään tekemisen löytäminen päihteidenkäytön tilalle on tärkeää. Kuntouttava työtoiminta, opiskelu tai varsinainen työ on osa kuntoutusta. Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
7 (20) Lääkitys Psykiatriseen kuntoutukseen kuuluu paitsi huumeista vierottaminen ja rauhoittavien lääkkeiden suunnitelmallinen vähentäminen, niin myös psyykkisten ongelmien ja oireiden lääkitseminen. Psykoottisia oireita hoidetaan psykoosilääkkeillä ja masennusta ja ahdistusta parhaiten mielialalääkkeillä. Persoonallisuushäiriöihin liittyviä ongelmia voidaan helpottaa mielialalääkkeiden lisäksi mielialantasaajilla ja pienillä neuroleptiannoksilla. Beetasalpaajat auttavat impulsiiviseen aggressiivisuuteen. ADHD:n ensisijainen hoito ovat mielialalääkkeet (atomoksetiini ja bupropioni) ja vain poikkeustapauksissa voidaan valvotusti käyttää amfetamiinijohdannaisia, mieluiten vähintään viiden vuoden kuluttua amfetamiinin käytön loppumisesta ja perustuen selkeään elämänmuutokseen. Psykoterapia: Persoonallisuushäiriöiden paras hoito on lääkityksen tukema suunnattu psykoterapia. Parhaita tuloksia on saatu erityisesti epävakaan persoonallisuushäiriön hoidosta skeematerapialla ja dialektisella käyttäytymisterapialla (DKT). Skeematerapiasta on kokemuksia myös narsistisen ja epäsosiaalisen häiriön hoidossa. Traumaterapia sopii sekä lapsuudessaan traumatisoituneelle epävakaalle potilaalle, että päihteidenkäytön myötä traumoja saaneille. Rakenteellisesta dissosiaatiosta kärsivien potilaiden hoito vaatii erityismenetelmiä. Ryhmähoidoissa säästetään resursseja ja annetaan mahdollisuus vertaistukeen. NA - ryhmistä on ollut hyötyä. Pitkäaikaisesta supportiivisesta hoitosuhteesta on vain rajoitetusti hyötyä. Tavoitteellinen retkahduksenestoterapia, ratkaisukeskeinen terapia ja perheterapia ovat hyödyllisiä apuvälineitä kaikkien päihdepotilaiden hoidossa. Perusprinsiippejä kaikissa hyödylliseksi havaituissa hoitomuodoissa on kolme: 1. Hoidon tulee olla potilaslähtöistä, kunnioittavaa, rinnalla kulkevaa, empaattista yhteistyötä. Empatiassa hoitaja asettuu potilaan asemaan, mutta palaa siitä omaan ammatilliseen rooliinsa, jossa hän voi havainnoida potilaan toiveiden ja tarpeiden ristiriitaisuuksia. Rajojakin täytyy asettaa. 2. Hoito perustuu yhteiseen havainnointiin. Potilas saa jatkuvaa palautetta tilanteestaan, jolloin hänen oma havainnointikykynsä ja käsitys oman mielen toiminnasta kehittyvät. 3. Vastuu käyttäytymisestä ja sen muuttumisesta säilyy potilaalla itsellään. Itsesäätely kehittyy ja uudet toimintatavat tulevat käyttöön entisiä korvaamaan 1. Hoidon toteutumisen seuranta Asetuksen mukaan (FINLEX - Säädökset alkuperäisinä: 33/2008) opioidiriippuvaisen hoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa lääkehoidon lisäksi määritellään hoidon tavoite, potilaan muu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito, kuntoutus ja seuranta. Puolivuosittain hoidossa mukana olevat tahot arvioivat yhdessä potilaan kanssa hoidon toteutumista. Tarpeen mukaan hoitosuunnitelmaa voidaan tarkentaa useamminkin. Hoitoneuvottelussa käydään läpi seuraavat asiat: 1. Diagnoosit (päihdediagnoosi, psykiatriset ja somaattiset diagnoosit). 2. Hoitavat tahot ja henkilöt Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
8 (20) 3. Hoidon eteneminen (tähänastisen hoidon toteutuminen, edistysaskeleet, takaiskut, psykososiaalinen tilanne, työkyky) 4. Arvioitu hoitoaika 5. Suunnitelmat (tulevat edistysaskeleet, ammatillinen kuntoutuminen) 6. Seuraavan hoitosuunnitelmakokouksen ajankohta Päivitetty hoitosuunnitelma kirjataan sairaskertomukseen. 1.1.1.1.1 1.1.1.1.2 Kotiannosten käyttö Hyvää hoitomyöntyvyyttä osoittaneille ja hoitoon hyvin sitoutuneelle potilaille lääkkeen voi antaa kotiin yhdeksi, myöhemmin useammaksi, enintään kahdeksaksi päiväksi. Erityisestä syystä tällaiselle potilaalle voidaan poikkeuksellisesti luovuttaa lääkettä 15 vuorokausiannosta vastaava määrä esim. matkan ajaksi, toinen vaihtoehto on sopia jakelu toisesta hoitopaikasta. Ammattiin tai opiskeluun liittyviä matkoja priorisoidaan. Päätös edellyttää hoitoneuvottelua hyvissä ajoin, jossa on käytössä informaatiota kaikilta hoitavilta tahoilta ja mahdollisuus varmistaa hoidon päihteettömyys esim. poliisilta. Ulkomaanmatkoja varten tehdään todistus lääkkeen kuljettamisesta Shengenin alueen sisällä. Samaa todistusta voi käyttää myös matkustettaessa Shengenin alueen ulkopuolelle, mutta tällöin oikeus lääkkeen viemiseen ja käyttöön jää potilaan vastuullekotiannosten aloittaminen edellyttää hyvää hoitoyhteistyötä kaikkien hoitotahojen kanssa, psykososiaalisen kuntoutuksen edistymistä ja hoidon toteutumista ilman retkahduksia tai muita hoitosopimuksen rikkomuksia. Yleensä vaaditaan puolen vuoden ajalta puhtaat viikoittaiset seulat ja psykososiaalisen hoidon toteutuminen viikoittain. Erityistilanteissa korvaushoitotyöryhmä voi päättää myös varhaisemmista kotiannoksista esimerkiksi potilaan työssäkäynnin helpottamiseksi. Kotiannoksia voidaan lisätä kuukauden välein, kunnes lääkkeen jako tapahtuu enintään 8 päivän välein asetuksen mukaisesti. Hyvää hoitomyöntyvyyttä osoittaneelle potilaalle voidaan Suboxone lääkitys määrätä apteekista toimitettavaksi lääkemääräyksellä potilaan allekirjoittaman apteekkisopimuksen perusteella niin kauan, kun sopimus on voimassa. Retkahdukset, lääkkeenjemmaamisyritykset, neuvottelusta poisjäänti ja muu sopimuksen vastainen toiminta siirtää kotiannoksen aloitusta kuukaudella tai vähentää jo hyväksytystä kotiannostelusta yhden viikoittaisen päiväannoksen. Lisäksi valvontaa voidaan tehostaa tihentämällä väliaikaisesti seulontaa. Vaikeassa sekakäytön valtautumistilanteessa otetaan potilas osastohoitoon sairaalaan tai päihdehuollon laitokseen vierotusta varten. Lääkkeen jemmaamistilanteen jälkeen lääke jauhetaan kuukauden ajan. Kotiannoksia ei myöskään anneta, jos potilas on kyvytön yhteistyöhön tai on todennäköistä, että lääke menee suonensisäiseen käyttöön tai myyntiin. Saavutettu kotilääkitysoikeus menetetään, jos tapahtuu oheishuumeiden käyttöä tai muita väärinkäytöksiä. Samoin perustein voidaan lääkkeen jakelu siirtää apteekeista takaisin hoitopaikkaan. Kotiannosten väärinkäytön riskiarviossa arvioidaan seuraavia seikkoja: käyminen yksilöajoilla, seulojen antaminen pyydettäessä, alkoholin, opioidien, bentsodiatsepiinien ja amfetamiinien oheiskäyttö, psyykkinen vointi, somaattiset yleissairaudet, asunnottomuus, pistojäljet, lääkkeenjaolta poisjäännit, päihtymystilat ja yliannokset sekä huoli väärinkäytöstä tai lääkkeenmyynnistä. Kotiannoksia saavan potilaan täytyy olla puhelimitse tavoitettavissa. Lääkkeet voidaan pyytää nähtäväksi hoitopaikkaan sen tarkistamiseksi, etteivät ne ole tulleet myydyksi. Kotilääkeoikeuksia voidaan rajoittaa, ellei potilasta tavoiteta tai elleivät lääkkeet ole tallella. Lääkekellon (Addoz) käyttö kotiannosten jakelumenetelmänä voidaan aloittaa, kun kotilääkkeistä on tehty päätös ja yhden päivän kotilääkityksestä on myönteisiä kokemuksia. Lääkkeet jaetaan kelloon viikoksi kerrallaan hoitopaikasta. Lääkekellon onnistuneen käytön jälkeen voidaan siirtyä lääkkeen apteekkijakeluun. Lääkekellon Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
9 (20) käytössä tapahtuneet rikkeet voivat johtaa kotilääkeoikeuden ja lääkekellon käyttömahdollisuuden menettämiseen ja tavanomaisen kotilääkekäytännön soveltamiseen. Potilasta ei painosteta korvaushoidon lopettamiseen. Elämän tasapainotuttua ja psyykkisten ongelmien hoidon myötä korvaushoidon sitovuus koetaan usein hankalana ja vierotusoireet siedettävinä. Potilas saa itse päättää, milloin on kypsä lopettamaan hoidon, koska liian varhainen lopettaminen ajaa usein laittoman käytön uudelleen alkamiseen. Hoidon keskeyttäminen Retkahduksiin hoidon aikana suhtaudutaan kriittisesti ja niistä keskustellaan. Ne eivät automaattisesti keskeytä hoitoa. Käypähoitosuosituksen mukaan oheiskäyttö ei ole este hoidolle eikä syy sen lopettamiselle. Jatkuva hallitsematon oheiskäyttö voi olla kuitenkin merkki hoidon tuloksettomuudesta, jolloin hoito on kannattamatonta ja siitä syystä keskeytettävä. Hoitoa voidaan tehostaa osastojaksojen tai katkaisuhoitojen muodossa. Vaikeaa oheiskäyttöä voidaan yrittää hallita vaihtamalla korvaushoitolääke buprenorfiinista metadoniksi. Vähäisempää, toistuvaa, mutta tahdonalaiselta vaikuttavaa oheiskäyttöä voidaan pyrkiä hallitsemaan asettamalla potilas koeajalle: kahden kuukauden aikana oheiskäyttöä, poisjääntejä tai huumeseuloista kieltäytymistä ei sallita. Inhimillisten erehdysten varalta hoito lopetetaan kuitenkin vasta kolmannesta erehdyksestä. Tuolloin aloitetaan annoksen välitön laskeminen neljän viikon suunnitelmalla: 1 viikko 16mg/d; 2 viikko 8mg, 3 viikko 4mg ja 4 viikko 2mg. mikä tahansa edellä mainituista rikkeistä katkaisee hoidon kokonaan. Väkivalta ja sillä uhkaaminen voi katkaista hoidon välittömästi. Korvaushoitotyöryhmä antaa suosituksen hoidon keskeyttämisestä. Keskeytetyn hoidon jälkeen korvaushoito voidaan aloittaa uudelleen, jos olosuhteet muuttuvat siten, että potilas uudessa tilanteessa soveltuu hoitoon ja tarvitsee sitä edelleen. Korvaushoitotyöryhmä päättää yksilöllisesti, milloin korvaushoito aloitetaan uudelleen, mutta puolen vuoden karenssia pidetään lähtökohtana. Hoidon keskeytymisen jälkeen potilaan tilanne on luonnollisesti vaikea. Hoitoa ei voi suositella aloitettavaksi aiemmin toisessakaan hoitopaikassa. koska potilaalla lähtökohtaisesti on opioidiriippuvuus, on opioidikipulääkkeiden kirjoittaminen kipuindikaatiolla korvaushoitoasetuksen tietoista kiertämistä. Toisaalta oheiskäytön vuoksi hoitonsa menettäneellä potilaalla on todennäköisesti tiiviit yhteydet laittomia päihteitä toimittavaan alamaailmaan, kuten ennen hoitoon tuloakin, joten käyttö yleensä jatkuu entiseen tapaan. Laatinut ayl Pekka Laine ja erik.lääkäri Tuija Räisänen Sisällöstä vastaa ayl Riikka Roisko 7.10.2013
Liite 1 HOITOSOPIMUS OSASTOJAKSOA VARTEN Korvaushoidon arvio hoitoaika: - Potilas henkilötunnus Hoitoni tavoitteena on päihdeongelman ja elämäntilanteen tarkka arviointi sekä hoito- ja kuntoutumissuunnitelman tekeminen. Suostun avoimeen yhteistyöhön henkilökunnan kanssa hoitooni liittyvien erilaisten kyselyjen, haastattelujen, hoitoneuvottelujen ja yhteistyöpalavereiden suhteen. Annan luvan tietojen vaihtoon minua aikaisemmin hoitaneiden ja jatkossa hoitavien henkilöiden kanssa sekä niiden tahojen kanssa, jotka vaikuttavat tuleviin hoidon järjestelyihini. Hoitoni tapahtuu päihdelääkärin ohjauksessa ja valvonnassa. Hoitava lääkäri vastaa lääkehoidostani, eikä lääkityksen muutoksia tehdä päivystysaikana. Käytän ainoastaan sovittuja lääkkeitä enkä hanki ja käytä muita lääkkeitä tai päihteitä hoidon aikana. Lupaudun hoidon aikana vapaaehtoisesti noudattamaan seuraavia rajoituksia ja kontrolleja. Hoito toteutuu suljetulla osastolla ilman lomia. Ulkoilu ja osaston ulkopuolinen asiointi tapahtuu sovitusti hoitajan kanssa. Henkilökunta tarkastaa vaatteeni ja tavarani osastolle tullessani Vaatteiden tarkastuksen jälkeen vaatteet laitetaan pesuun ja käyt suihkussa. Tarkastus voidaan uusia tarvittaessa myöhemminkin. Henkilökunta tarkastaa myös postin tuomat lähetykset ja vieraiden tuomiset ennen luovutusta. Sovin henkilökunnan kanssa, mitä omaisuutta voin pitää hallussani osastohoidon aikana. Jos tulovaiheessa on mukana mm. avattuja tupakka-askeja, muita tupakointivälineitä, lääkkeitä, päihteitä, makeisia tai terä-aseita, ne otetaan säilytykseen, samoin matkapuhelin ja muu ylimääräinen omaisuus. Rajoitan yhteydenpitoa ulkopuolisiin ihmisiin. Osastolla voi käydä vierailemassa vain sovitut lähiomaiseni (isä, äiti, puoliso, lapset). Puhelimen ja tietokoneen käyttöä koskevat samat säännöt kuin muitakin osaston potilaita. Annan virtsan huumeseulonta -näytteen aina pyydettäessä. Näytteitä otetaan hoidon aikana useampaan kertaan. Tarttuvien tautien vasta-ainenäytteet (hepatiitti, HIV) ja muut tarpeelliset näytteet otetaan hoitojakson aikana. Sitoudun suljettuun osastohoitoon hoitosopimuksen mukaisesti ja noudatan sairaalahoitoon liittyviä säädöksiä, hoitoyksikön sääntöjä sekä henkilökunnan antamia ohjeita. Päiväys: Allekirjoitus: hoitava lääkäri oma hoitaja
LIITE 3 KORVAUSHOIDON HOITOSOPIMUS Hoitosopimukseen sisältyy kirjallinen hoitosuunnitelma, joka tarkistetaan puolivuosittain. Hoitoon kuuluu lääkehoito, psykososiaalinen kuntoutus ja jatkuva hoidon arviointi. Korvaushoidon aikana tehdään tarvittaessa lastensuojeluilmoitus viranomaisten toimesta, jos perheen lasten terveys tai kehitys on uhattuna. Psykososiaalinen kuntoutus tapahtuu A-klinikalla, mielenterveystoimistossa, terveyskeskuksessa tai muussa sovitussa. Psykososiaalinen kuntoutus voi sisältää seuraavia asioita: 1. Hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arviointi kyselylomakkeilla( EuropAsi- ja Pompidoukysely) 2. Omahoitajakeskustelut tai psykoterapia 3. Kuntouttava työtoiminta, työkokeilu, työharjoittelu tai opiskelu 4. Ryhmähoidot (esim. toiminta-, liikunta- ja erilaiset teemaryhmät, kannabis-, retkahduksenestoryhmät) 5. Kotikäynnit, pari- ja perhetapaamiset 6. Palveluohjaus (avustaminen erilaisten asioiden hoidossa) Lääkehoito - Lääkehoito tapahtuu korvaushoitopoliklinikalla - Vastuu lääkehoidosta on hoitavalla lääkärillä ja vain hän voi tehdä muutoksia lääkkeiden annostuksiin - Jokaisen potilaan hoito on yksilöllinen. Toisen potilaan hoidon erityispiirteet eivät merkitse yleistä oikeutta tai velvollisuutta samoihin asioihin Korvaushoitolääkkeen jakaminen - Korvaushoitolääkkeen otto tapahtuu valvotusti - Lääkkeenjakotilanteessa ei saa olla ulkopuolisia henkilöitä läsnä. Potilaan lapsi voi olla läsnä, jos lääkkeenjakotilanteessa on kaksi hoitajaa. - Puhelimen käyttö lääkkeenjakotilanteessa on kielletty - Lääkkeenottoon täytyy tulla sovitulla ajalla, poikkeustilanteissa voidaan erikseen sopia uusi lääkkeenottoaika - Omat tärkeät menot on ilmoitettava hyvissä ajoin, viimeistään edellisenä päivänä - Toistuvista lääkkeenottoaikaan vaikuttavista menoista, täytyy tuoda kirjallinen todistus korvaushoidon henkilökunnalle - Myöhästyminen ilmoittamatta korvauslääkkeenotosta yli15 minuuttia johtaa päivän lääkkeen menettämiseen - Lääkkeenoton jälkeen ei korvaushoitopaikan tiloihin saa jäädä tarpeettomasti Huumeiden, alkoholin ja anabolisten steroidien oheiskäytön valvonta - Huumeiden oheiskäyttö on kielletty korvaushoidon aikana. - Valvotut virtsatestit on annettava säännöllisesti ja pyydettäessä - Pistosjäljet tarkistetaan tarvittaessa - Virtsanäytteistä ilmenevä oheiskäyttö aiheuttaa lääkeannoksen puolittamisen - Amfetamiinin kohdalla puolittaminen jatkuu, kunnes seula on puhdas - Kannabispositiivinen näyte puolittaa annoksen vain yhdeksi päiväksi johtuen aineen pitkästä erittymisestä virtsaan. Viikon kuluttua lääkkeen puolittaminen voi jatkua, ellei seula puhdistu. - Alkoholin suhteen on nollatoleranssi. Mikäli hengitysilmassa on alkoholia, siirtyy lääkkeenotto myöhempään ajankohtaan korvaushoitopaikan aukioloaikana tai päivän hoitoannos voi jäädä kokonaan saamatta - Mikäli potilas vaikuttaa kahden henkilön arvioimana muutoin päihtyneeltä, voi hoitohenkilökunta evätä lääkkeen antamisen ko. päivältä
Kotilääkeoikeus LIITE 3 Kotilääkeoikeuden ja kahden päivän lääkeannoksen kerrallaan antamisen myöntämistä arvioidaan korvaushoitotyöryhmässä, kun hoito on tasapainossa (ei merkittäviä vieroitusoireita, PKV- lääkkeiden käyttö asianmukaista, muu psykososiaalinen kuntoutuminen edistyy). - Puolen vuoden rikkeettömän hoidon jälkeen potilas voi saada oikeuden kotilääkkeisiin - Viikoittaisten kotiannosten määrää lisätään pääsääntöisesti kuukausittain - Kahden päivän lääkeannos voidaan antaa myös kerrallaan - Kotilääkkeet luovutetaan henkilökohtaisesti kotilääkeoikeuden saaneelle potilaalle tai nimetylle hoitoprosessissa mukana olevalle tukihenkilölle - Kotiin luovutettuja lääkkeitä tulee säilyttää asianmukaisesti ja huolellisesti - Mikäli korvaushoitolääkkeet katoavat, ei uusia lääkkeitä anneta tilalle - Korvaushoitopotilailla - täytyy olla apteekkisopimus korvaushoidosta vastaavan lääkärin kanssa. Potilaat hakevat PKV -lääkkeensä apteekista apteekkisopimuksen mukaan. Hoidossa edistynyt potilas voi saada myös korvaushoitolääkkeet reseptillä apteekkisopimuksen nojalla Kotilääke- ja kahden päivän liuotusoikeuden menettäminen ja hoidon uudelleen arviointi Hoitopaikassa asioidessa potilailta edellytetään normien mukaista käyttäytymistä, joka ei häiritse muita potilaita tai hoitopaikan työrauhaa. Häiritsevä käytös, huutaminen, haukkuminen, ovien tai tavaroiden paiskominen voivat henkilökunnan harkinnan mukaan aiheuttaa sen päivän lääkeannoksen puolittamisen tai menettämisen. Jos päivän lääkeannos on jostain syystä jo menetetty, voi tämän jälkeinen häiriökäyttäytyminen johtaa seuraavan päivän lääkeannoksen puolittamiseen tai menettämiseen. - Uhkailu, väkivaltainen käytös tai muu rikollinen toiminta johtavat välittömään hoidon lopettamiseen - Hoidon uudelleen arviointiin johtavat sääntörikkomukset käsitellään korvaushoitopaikassa ja sääntörikkomus kirjataan sairauskertomukseen - Kotilääke- ja kahden päivän liuotusoikeuden menettämiseen vaikuttavat mm. oheiskäyttö, sääntörikkomukset ja hoitosuunnitelman toteutumattomuus. - lääkkeen jemmausyritys aiheuttaa lääkkeen jauhamisen kuukauden ajaksi. - Yksittäinen rikkomus siirtää kotilääkkeiden aloitusta kuukaudella tai vähentää viikossa kotiin annettavien lääkeannosten määrää yhdellä - Jos potilas jättää yhden lääkkeenottokerran väliin, hän menettää kotilääkeoikeuden viikoksi - Rikkomuksen vakavuuden perusteella hoidon seurantaa voidaan tihentää, edellyttää osastojaksoa, ryhtyä lääkityksen alasajoon tai lopettaa lääkitys kerralla - Hoidon uudelleen arviointiin vaikuttavat: huumeiden oheiskäyttö, päihtyneenä lääkkeenottoon tuleminen, lääkevilppi, sovitulle tapaamiselle tulematta jättäminen (lääkkeenotto, omahoitajakeskustelut tai ryhmätapaaminen) ja hoitosopimuksen rikkominen - Hoidon uudelleen arvioimisesta tai sen toteuttamisesta kieltäytyminen johtaa korvaushoidon lopettamiseen Sitoudun noudattamaan edellä olevaa hoitosopimusta ja annan luvan tietojen vaihtoon minua aikaisemmin hoitaneiden ja jatkossa minua hoitavien henkilöiden- ja eri yhteistyötahojen kanssa. / 20 Potilaan allekirjoitus Korvaushoitopaikan puolesta Hoitosopimuksia on allekirjoitettu kaksi samansisältöistä kappaletta, yksi potilaalle ja yksi sairauskertomukseen.
LIITE 3 SUBOXONE-LÄÄKKEEN VALVOTTU ANTAMINEN ASIAKKAALLE Lääkkeen potilaskohtaisesta annoksen jakamisesta ja kirjanpidosta vastaa sairaanhoitaja. Lääke annostellaan valmiiksi ennen asiakkaan tuloa lääkkeenottotilaan. Lääkkeen antaa potilaalle siihen koulutettu henkilö. Hoitaja antaa lääkkeen suoraan suuhun kielen alle ja tarkistaa kaikkien tablettien olevan kielen alla. Lääkkeen liukenemisen aikana asiakas istuu kädet näkyvillä eikä saa aivastaa, yskiä tai käyttää käsiään vyötärön yläpuolella. Lääkkeen liuettua asiakas voi jättää liukenemattoman osan tablettia suuhunsa, koska se sisältää lähes yksinomaan huonosti liukenevia apuaineita. Keskimääräinen lääkkeen liukenemisaika on 5-10 minuuttia. Lääkkeenjaon aikana potilas on normaaleissa sisävaatteissa ja ulkovaatteet, kassit, ym. Mukana olevat tavarat eivät ole potilaan välittömässä läheisyydessä. Mikäli asiakas yrittää piilottaa lääkkeen tai muutoin ei toimi edellisen ohjeen mukaan, lääkkeenanto keskeytetään ja tapahtumat kirjataan hoitotiimissä tapahtuvaa hoidon uudelleen arviointia varten. Korvaushoitoa ei kuitenkaan keskeytetä ennen hoitotiimin päätöstä. Suu voidaan tarkistaa epäiltäessä salakuljetusta. Mikäli asiakas ei saavu lääkkeenantoon sovittuna aikana, tämä lääkeannos jää häneltä kokonaan saamatta ja tapahtuma kirjataan. Lääkitys jatkuu normaalisti seuraavana sovittuna ajankohtana. Mikäli asiakas tulee päihtyneenä lääkkeenantoon tai antaa positiivisen huumenäytteen, pyydetään toinen hoitaja mukaan ja lääkkeenanto sovitaan seuraavalle päivälle. Asia kirjataan ja hoitotiimi tekee hoidon uudelleenarvioinnin.
11 (20) OULUN KORVAUSHOITOPOLIKLINIKAN HOITOSOPIMUS Noudatan hoitosuunnitelman sopimuksia Kirjallinen hoitosuunnitelma tarkistetaan puolivuosittain Omahoitajakeskustelut, ryhmät, muut tukitoimet Jatkuva hoidon arviointi Korvaushoitopoliklinikan asiakkaiden hoitoon kuuluu psykososiaalinen kuntoutus, jota tukee lääkehoito hoitosuunnitelman mukaisesti. Psykososiaalinen kuntoutus tapahtuu A-klinikalla, Redi 64 sekä Kiviharjun kuntoutumisklinikan vieroitushoito-osastolla. Psykososiaalinen kuntoutus voi sisältää seuraavia asioita: Omahoitajakeskustelut Kuntouttava työtoiminta; työkokeilu, työharjoittelu Toimintaryhmä, liikuntaryhmä, erilaiset teemaryhmät (kannabis-, retkahduksenesto ym. vastaavat ryhmät) EuropAsi (=päihderiippuvuusasteen arviointi) ja Pompidou (= STAKESin huumehoitotiedon keruu ) Kotikäynnit, pari- ja perhetapaamiset Palveluohjaus (avustaminen erilaisten asioiden hoidossa) Lääkehoito tapahtuu korvaushoitopoliklinikalla Vastuu lääkehoidosta on hoitavalla lääkärillä ja vain lääkäri voi tehdä muutoksia lääkkeiden annostuksiin Korvaushoitolääkkeen otto tapahtuu valvotusti Lääkkeenjakotilanteessa ei saa olla ulkopuolisia henkilöitä läsnä Jos lääkkeenjakotilanteessa on kaksi hoitajaa, voi asiakkaan lapsi olla läsnä Puhelimen käyttö lääkkeenjakotilanteessa on kielletty Huumeiden oheiskäyttö on kielletty Valvotut virtsatestit, virtsatesti annettava pyydettäessä Pistosjälkien tarkistukset Anabolisten steroidien käyttö on kielletty ja tarvittaessa käyttöä seurataan virtsatestein Yleisiä sääntöjä Lääkkeen ottoon täytyy tulla siihen varatulla ajalla, poikkeustilanteissa voidaan erikseen sopia uusi lääkkeenottoaika Omat tärkeät menot on ilmoitettava hyvissä ajoin, viimeistään edellisenä päivänä Jos on toistuvasti poikkeuksellisia menoja, näistä täytyy tuoda kirjallinen todistus korvaushoidon henkilökunnalle Myöhästyminen korvauslääkkeenotosta jos asiakas tulee ilmoittamatta 15 min myöhässä, hän ei saa enää ko. päivän korvaushoitolääkettä Virtsanäytteistä ilmenevä oheiskäyttö aiheuttaa lääkeannoksen puolittamisen. Amfetamiinin kohdalla puolittaminen jatkuu, kunnes seula on puhdas. Kannabispositiivinen näyte puolittaa annoksen vain yhdeksi päiväksi johtuen aineen pitkästä erittymisestä virtsaan. Viikon kuluttua lääkkeen puolittaminen voi jatkua, ellei seula puhdistu. Alkoholin suhteen on 0-toleranssi, mikäli hengitysilmassa on alkoholia, siirtyy lääkkeenotto myöhempään ajankohtaan, Korvaushoitopoliklinikan aukioloaikana Mikäli asiakas vaikuttaa muutoin päihtyneeltä, hoitohenkilökunta voi oman kliinisen havainnoinnin perusteella evätä lääkkeen antamisen ko. päivältä Kotilääkeoikeuden ja kahden päivän lääkkeen liuotuksen myöntämistä samoin kuin niiden menettämistä ja palauttamista arvioidaan korvaushoitotiimissä, kun hoito on tasapainoisessa vaiheessa (Ei merkittäviä Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx
12 (20) vieroitusoireita, PKV- lääkkeiden käyttö asianmukaista/vakaa, asiakkaan muun psykososiaalisen kuntoutumisen edistyminen ) Kotilääke - ja kahden päivän liuotusoikeuden menettämiseen vaikuttavat mm. oheiskäyttö, sääntörikkomukset, kokonaisuudessaan hoitosuunnitelman toteutumattomuus Jos asiakas jättää yhden lääkkeenotto käyntikerran väliin, hänen ollessa kotilääkeoikeuden piirissä, seuraa siitä 7 päivän käynnit korv.pkl, minkä jälkeen kotilääkeoikeus voi jatkua. Kotilääkkeet luovutetaan ainoastaan kotilääkeoikeuden saaneelle henkilölle Asiakkaan tulee säilyttää hänelle luovutettuja lääkkeitä asianmukaisesti ja huolellisesti Mikäli korvaushoitolääkkeet jostain syystä katoavat (menevät hukkaan, varastetaan yms.) Korvaushoitopoliklinikalta ei anneta uusia lääkkeitä tilalle Korvaushoitopoliklinikan asiakkaat, joilla on ns. PKV (pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia) -lääkkeitä, täytyy olla apteekkisopimus korvaushoidosta vastaavan lääkärin kanssa Asiakkaat hakevat peruslääkkeensä apteekista apteekkisopimuksen mukaan Lääkkeenoton jälkeen ei jäädä Kiviharjun tiloihin tarpeettomasti Kokoontuminen Kiviharjun kuntoutumisklinikan pihalla on kielletty Jokaisen asiakkaan hoito on yksilöllinen, joten itse kukin keskittyy omaan hoitoonsa Hoidon uudelleen arviointiin johtavat sääntörikkomukset käsitellään korvaushoidon tiimissä Sääntörikkomus kirjataan asiakaspapereihin. Hoidon uudelleen arviointiin vaikuttavat: huumeiden oheiskäyttö, päihtyneenä lääkkeenottoon tuleminen, lääkevilppi, sovitulle tapaamiselle tulematta jättäminen (lääkkeenotto, omahoitajakeskustelut tai ryhmätapaaminen), hoitosopimuksen rikkominen ja hoidon uudelleen arvioimisesta tai sen toteuttamisesta kieltäytyminen johtaa korvaushoidon lopettamiseen Korvaushoidon aikana annan luvan tietojen vaihtoon minua aikaisemmin hoitaneiden ja jatkossa minua hoitavien henkilöiden- ja eri yhteistyötahojen kanssa. Lastensuojeluilmoitus tehdään tarvittaessa viranomaisten toimesta Uhkailu, väkivaltainen käytös tai muu rikollinen toiminta johtavat välittömään hoidon lopettamiseen! Sitoudun noudattamaan edellä olevaa hoitosopimusta Oulussa / 20 Asiakkaan allekirjoitus: Oulun korvaushoitopoliklinikan puolesta: Hoitosopimuksia on allekirjoitettu kaksi samansisältöistä kappaletta. Yksi kappale asiakkaalle ja yksi kappale Kiviharjun kuntoutumisklinikan korvaushoitopoliklinikalle, asiakaspapereihin. Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx
13 (20) Hoitosuunnitelma opiaattikorvaushoitoa varten Tämä hoitosuunnitelma liitetään mielellään sähköisessä muodossa sairauskertomukseen, jossa sitä voidaan päivittää ja tulostaa tarvittaessa Hoidon aloitusajankohta Nimi Sotu: Osoite Puhelinnumero Muu yhteystieto (sähköposti ym) Lähin omainen yhteystietoineen: Hoitopaikka: Hoidosta vastaava lääkäri: Hoitoa konsultoiva lääkäri Lääkehoitoa toteuttava työntekijä/taho Psykososiaalista hoitoa toteuttava työntekijä Sosiaalityöntekijä Apteekki, johon hoitosopimus Korvaushoitolääkkeenä on käytössä Suboxone/metadoni annoksella mg/päivässä Lääke jaetaan päivittäin/kahden/kolmen päivän lääke kerrallaan Kotilääkepäiviä on viikossa Muu PKV-lääkitys ja siihen liittyvät vierotussuunnitelmat Muu psyykenlääkitys Muu lääkitys Huomionarvoiset ruumiilliset sairaudet ja allergiat Päiväys / 2011 Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx
14 (20) Schengenin yleissopimuksen 75 artiklan mukainen todistus huumaus- tai psykotrooppisia aineita sisältävän lääkkeen mukana kuljettamiseen lääkinnälliseen käyttöön Intyg för medförande av narkotiska eller psykotropiska ämnen innehållande läkemedel för medicinsk behandling enligt Schengenkonventionens artikel 75 Maa Land Paikka Ort Päiväys Datum SUOMI [1] FINLAND A Lääkkeen määrännyt lääkäri Förskrivande läkare Sukunimi, etunimi Efternamn, förnamn Osoite Adress Puhelinnumero Telefonnummer [2] [3] B Potilas Patient Sukunimi, etunimi Efternamn, förnamn [5] Passin/muun henkilöllisyystodistuksen numero Passets nummer/nummer på annat identitetsbevis [6] Syntymäpaikka Födelseort Syntymäaika Födelsedatum Kansallisuus Nationalitet [7] Sukupuoli Kön [8] Suomalainen [9] Kotiosoite (katuosoite sekä postinumero ja toimipaikka) Hemadress (gatuadress samt postnummer och anstalt) [10] [11] Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx
15 (20) Matkan kesto (päivien lukumäärä) Resans längd (antal dagar) [12] Todistuksen voimassaoloaika (enintään 30 pv) Intygets giltighetstid (högst 30 dagar) [13] C Määrätty lääke Förordnat läkemedel Lääkkeen nimi Läkemedlets namn Suboxone [14] Vaikuttavan aineen kansainvälinen nimi Den verksamma substansens internationella namn [16] Buprenorphine/Naloxon Annostus Dosering [18] Lääkemuoto Läkemedelsform Resoriblett [15] Vahvuus Styrka 8mg/2mg [17] Vaikuttavan aineen kokonaismäärä Den verksamma substansens totala mängd [19] Hoidon kesto matkan aikana, enint. 30 päivää Behandlingens varaktighet under resan, max. 30 dagar [20] Huomautuksia Anmärkningar [21] D Apteekin nimi Apteekin leima ja allekirjoitus Todistuksen antanut apteekki Intygande apotek Apotekets namn OYS Psykiatrian klinikka Apteekin osoite Apotekets adress [22] Apotekets stämpel och underskrift [24] OYS Psykiatrian klinikka Pietilänkuja 8, PL26 90029 OYS [23] Puhelinnumero Telefonnummer +358-40-5144163 Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx
16 (20) LIITE Schengenin yleissopimuksen 75 artiklan mukainen todistus huumaus- tai psykotrooppisia aineita sisältävän lääkkeen mukana kuljettamiseen lääkinnälliseen käyttöön BILAGA Intyg för medförande av narkotiska eller psykotropiska ämnen innehållande läkemedel för medicinsk behandling enligt Schengenkonventionens artikel 75 Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes Schengen Implementing Convention Article 75 Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes à des fins thérapeutiques Article 75 de la Convention d application de l Accord de Schengen [1] Country, town, date Pays, deliver à, date A Prescribing doctor Médecin prescripteur [2] Name, first name, phone Nom, prénom, téléphone [3] Address Adresse B Patient Patient [5] Name, first name Nom, prénom [6] No. of passport or other identification document N o du passeport ou du document d identité [7] Place of birth Lieu de naissance [8] Date of birth Date de naissance [9] Nationality Nationalité [10] Sex Sexe [11] Address Adresse [12] Duration of travel in days Durée du voyage en jours [13] Validity of authorisation from/to max. 30 days Durée de validité de l autorisation du/au max. 30 jours C Prescribed drug Médicament prescrit Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx
17 (20) [14] Trade name or special preparation Nom commercial ou préparation spéciale [15] Dosage form Forme pharmaceutique [16] International name of active substance Dénomination internationale de la substance active [17] Concentration of active substance Concentration de la substance active [18] Instructions for use Mode d emploi [19] Total quantity of active substance Quantité totale de la substance active [20] Duration of prescription in days max. 30 days Durée de la prescription, en jours max. 30 jours [21] Remarks Remarques D Issuing authority Autorité qui délivre [22] Name Désignation [23] Address, phone Adresse, téléphone [24] Stamp, signature of authority Sceau, signature de l autorité Peltolantie 17, 90220 Oulu PL 26, 90029 OYS Puh. 08 315 2011 (vaihde) www.ppshp.fi Opoideilla tapahtuva vieroitus ja korvaushoito.docx