VALTIMON KUNTA Kotihoidon palvelut ja niiden myöntämisen perusteet 2014 - Hyväksytty: Perusturvalautakunta 23.10.2013 44 1
SISÄLTÖ Visio 3 Toiminta-ajatus ja tavoitteet 3 Arvot ja eettiset periaatteet 3 Kotihoidon palvelut 5 Kotipalvelu 6 Kotisairaanhoito 7 Kotihoidon tukipalvelut 7 Muut kotihoitoa tukevat palvelut 7 Ennaltaehkäisevät palvelut 7 Kotihoitoa tukevat perusturvan muut palvelut 8 Omaishoito 8 Kotihoidon myöntämisen perusteet 8 Milloin kotihoitoa ei voida myöntää? 9 Kotihoidon tukipalveluiden myöntämisen perusteet 10 Milloin kotihoitopalvelua ei voida antaa tai jatkaa? 11 Kotihoidosta edelleen ohjaamisen myöntämisen perusteet 11 Työsuojelulliset vaatimukset kotihoidolle... 12 Kotihoidon palvelun päättäminen 12 Kotihoidon laatu, arviointi ja vaikuttavuus 12 Liite 1: Kotihoidon palvelujen sisältö....14 2
KOTIHOIDON MYÖNTÄMISEN PERUSTEET Visio Ikääntyneillä ja toimintakyvyltään heikentyneillä ihmisillä on mahdollisuus asua kodissaan niin pitkään kuin se on fyysisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakyvyn puolesta mahdollista. He saavat palvelutarpeensa mukaista yksilöllistä apua ja kuntoutusta toimintakykynsä, terveytensä ja sosiaalisen hyvinvointinsa tueksi. Kuntalaisilla on mahdollisuus saada monipuolisia kotihoidon palveluja silloin, kun he alentuneen toimintakykynsä tai elämäntilanteensa vuoksi tarvitsevat ohjausta, tukea, hoivaa tai hoitoa. Palvelut järjestetään asiakaslähtöisesti ammattitaitoisella ja riittävällä henkilöstöllä. Kotona annettavilla palveluilla ennaltaehkäistään sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia sekä edistetään kuntalaisten hyvinvointia yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Kotona annettavia palveluita kehitetään niin, että kuntalainen voi asua kotonaan tai kodin omaisissa olosuhteissa koko elämänsä ajan. Toiminta-ajatus ja tavoitteet Kotihoidon ja ympärivuorokautisen hoivan yhteistyönä, kuntouttavan toimintatavan avulla edistetään ikääntyneiden mahdollisuuksia asua itsenäisesti kotona. Valtimon kunnan perusturvaosaston toiminta-ajatuksena on järjestää kunnan asukkaiden tarvitsemat sosiaali- ja terveyspalvelut joustavasti, laadukkaasti ja tehokkaasti. Asiakkaiden yksilöllisiin palvelutarpeisiin vastataan monimuotoisilla ja joustavilla palveluilla yhteistyössä omaisten, läheisten ja eri toimijoiden kanssa. Lähtökohtana ovat asiakkaiden tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu. Palvelujen avulla edistetään asiakkaiden oman elämän hallintaa ja osallisuutta. Kotihoidon tavoitteena on tukea ikäihmisten tai muuten toimintakyvyltään heikentyneiden ihmisten kotona asumista niin pitkälle kun mahdollista. Kaikkia avohuollon ja lyhytaikaisen laitoshuollon palveluja käytetään tukemaan tätä mahdollisuutta. Arvot ja eettiset periaatteet Kotihoidon toimintaa ohjaavat arvot ovat ihmisarvon kunnioittaminen, vastuullisuus, oikeudenmukaisuus, asiakkaan itsemääräämisoikeuden ja yksilöllisyyden arvostaminen. Palveluiden sisällöllisenä tavoitteena on vahvistaa asiakkaiden oman elämänsä merkityksellisyyden kokemusta ja omien voimavarojen hyödyntämistä ohjauksen, neuvonnan ja tukemisen keinoin. Palvelussa arvot välittyvät asiakkaan omatoimisuuden tukemiseen, voimavaralähtöiseen palveluun ja asiakkaan turvallisuudesta huolehtimiseen. Ihmisarvon kunnioittaminen tarkoittaa asiakkaan huomaavaista kohtelua yksityisyyden kunnioittamista henkilökohtaisen vakaumuksen kunnioittamista kulttuurisen erilaisuuden kunnioittamista Vastuullisuus tarkoittaa asiakaspalvelussa asiakkaan oikeutta nimettyyn omahoitajaan, joka huolehtii ajantasaisesti tiedonkulusta sekä hoito -ja palvelusuunnitelmasta 3
vastuun ottamista kunnanvaltuuston toiminnalle osoittamien tavoitteiden ja voimavarojen tehokkaasta käyttämisestä vastuun ottamista työyhteisön hyvästä ilmapiiristä ja toiminnan sujumisesta vastuun ottamista sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaiden ja potilaiden hyvästä palvelusta ja hoidosta Oikeudenmukaisuus tarkoittaa asiakkaiden kohtaamista tasa-arvoisesti kaikkien asiakkaiden kohtelua heidän tarpeidensa mukaisesti samoja periaatteita noudattaen kaikkien työntekijöiden hyvää ja oikeudenmukaista kohtelua asiakkaiden oikeutta osallistua itseään koskevaan päätöksentekoon työntekijöiden oikeutta osallistua itseään ja työtään koskevaan toiminnan kehittämiseen Asiakaslähtöisyys ja taloudellinen vastuu Asiakaslähtöisyys ja toiminnan taloudellisuus ovat Valtimon kunnan kotipalvelun toiminnan lähtökohtia. Taloudellisesti vastuullinen toiminta on edellytys toiminnan muulle vastuullisuudelle ja sen eettisyydelle. Toimintamme perustana ovat asiakkaiden tarpeet ja odotukset, jotka osoittavat suunnan palveluidemme kehittämiselle. Selvitämme asiakkaidemme käsitykset onnistumisestamme ja kehitämme jatkuvasti toimintaamme. Avoimuus Toimimme avoimesti ja reilun sopimisen ja puheeksi ottamisen periaatteiden mukaisesti. Emme käytä epäeettisiä palvelu- tai vuorovaikutustapoja. Kunnioitamme tehtyjä sopimuksia ja sitoumuksia. Edellytämme sitä myös yhteistyöosapuoliltamme. Ammatillisuus Toimimme kotipalveluasiakkaittemme edun mukaisesti. Asettamalla asiakkaamme intressin omamme edelle, noudamme korkeimpia ammatillisuuden periaatteita kaikessa toiminnassamme. Suoritamme tehtävämme osaavasti, tehokkaasti ja asiakkaan omatoimisuutta ja itsemääräämisoikeutta tukevasti.. Luottamuksellisuus Pidämme kaiken asiakasta koskevan tiedon luottamuksellisena ja tiedämme vaitiolovelvollisuutemme jatkuvan palvelusuhteen päättymisen jälkeenkin. Palveluperiaatteet Palvelemme asiakastamme kuten hän haluaa itseään palveltavan. Keräämme aktiivisesti tietoa asiakkaamme toiveista, mieltymyksistä ja preferensseistä. 4
Työnantaja- ja työntekijäperiaatteet Valtimon kunnassa kaikkia kohdellaan tasavertaisesti. Arviointi tehdään suoriutumisen perusteella. Henkilöt valitaan tehtäviin soveltuvuuden, kokemuksen ja koulutuksen perusteella. Työnantajan ja työntekijän välinen suhde perustuu molemminpuoliseen kunnioitukseen ja luottamukseen. Pyrimme jatkuvasti kehittymään sekä ammatillisesti että ihmisenä. Kehitämme palvelutaitojamme ja - tietojamme kouluttautumalla ja jakamalla tietoa ja osaamista. Kunnioitus ja tasavertaisuus Kunnioitamme asiakkaita, työtovereita ja muita sidosryhmiä. Kohtelemme ihmisiä arvostavasti ja syrjimättä tai kiusaamatta ketään rodun, uskonnon, sukupuolen, poliittisten mielipiteiden, iän, kansallisuuden, seksuaalisen suuntautumisen, siviilisäädyn, vammaisuuden tmv. syyn takia. Ympäristövastuu Päivittäisessä työssämme edistämme Valtimon kunnan ympäristötavoitteiden toteutumista noudattamalla annettuja ympäristöohjeita ja -suosituksia kuten kierrätyksestä, energiansäästöstä ja taloudellisesta ajotavasta sekä muista vastaavista asioista annettuja toimintaohjeita. Kotihoidon palvelut Kotihoidon palvelukokonaisuuteen kuuluvat kotipalvelu, kotisairaanhoito, kotihoidon tukipalvelut ja kotihoidon perhetyö. Kotisairaanhoitoa ns. virka-aikana pääasiassa tuottaa Valtimon ja Nurmeksen kansanterveystyön kuntayhtymän kotisairaanhoitajat. Valtimon kunnan avopalvelun sairaanhoitajat tuottavat ne ympärivuorokautiset sairaanhoidolliset palvelut, joita ei terveydenhuollon kuntayhtymä kotona asuville asiakkaille kykene esim. vuorokauden eri aikoina tuottamaan. Myös palvelutarpeen arviointi ja omaisten tukeminen kuuluu kotihoidon henkilöstön työtehtäviin. Kotihoidon palveluja tarjotaan tilapäiseen ja säännölliseen tarpeeseen. Tilapäisiä palveluja ovat alle 14 vrk järjestettävä tilapäinen kotihoito tai harvemmin kuin kerran viikossa järjestettävä kotihoito. Säännöllinen kotihoito on säännöllistä ja jatkuvaluontoista, vähintään kerran viikossa annettavaa apua. Tukipalveluilla (ateria-, turvapuhelin- kauppa-, jne.) ennaltaehkäistään myös vaativimpien kotihoito- ja muiden palvelujen tarvetta. Kotihoidon palvelujen ja kotipalvelun piiriin ottamisesta päättää avopalvelun johtaja ja/tai avopalvelun vastaava sairaanhoitaja. Kotihoidon palveluista peritään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain ja -asetuksen mukainen (734/1992 ja 912/1992) käyntikertamaksu tai tuloihin ja käyntiaikaan perustuva kuukausimaksu. Pitkäaikaissairaiden ja vanhusten kotihoidossa järjestetään ensisijaisesti palvelua ja hoitoa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissa selviytymisessä, omatoimisuuden ja fyysisen kuntoisuuden ylläpitämisessä sekä toiminnoissa, joilla edistetään psyykkistä ja 5
sosiaalista hyvinvointia. Kotihoidon palvelut sisältävät asiakkaan hoivaan ja hoitoon liittyviä tehtäviä sekä kodin siisteydestä ja muusta asianmukaisesta toimivuudesta huolehtimisen (esim. ravitsemus-, terveydentilan seuranta-, kotisairaanhoito-, hygienia-, henkilökohtainen hoiva- ja huolenpito- sekä asiointi). Kotihoitoon kuuluvilla palveluilla helpotetaan kotona selviytymistä, autetaan sairaalasta kotiutumisessa ja tuetaan omaisia kotihoidossa. Uusien asiakkaiden palvelutarpeiden (palvelujen määrä, laatu ja tarve) arviointia tehdään kahden viikon ajan ennen säännöllisen kotihoidon aloittamista tai hoito- ja palvelu-suunnitelman tekemistä. Asiakkaan luokse tehdään kotikäynti tai hoito- ja palvelusuunnitelmasta sovitaan hoitoneuvottelussa, jolloin kartoitetaan ja sovitaan asiakkaan tarvitsemat palvelut. Asiakas voidaan ohjata tällöin myös muiden palvelujen piiriin. Kotihoidon palvelujen suunnittelussa ja arvioinnissa on käytössä Rava- ja RAItoimintakyvyn arviointimittarit, joita käytetään ikäihmisten ja pitkäaikaissairaiden aikuisasiakkaiden toimintakyvyn, yksilöllisten tarpeiden monipuoliseen arviointiin ja palvelu- ja hoitosuunnitelman laadinnan apuna sekä hoidon seurannan tukena. Asiakasvalinnoissa otetaan huomioon aina myös asiakkaan kokonaistilanne. Palvelutarpeen arviointi Kotihoidon kotipalvelut kuuluvat kunnan myöntämiin sosiaalipalveluihin. Kunta myöntää sosiaalipalveluja yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Palvelutarpeen arviointi on aina vuorovaikutuksellinen tilanne. Palvelutarpeen arviointi perustuu asiakkaan omaan näkemykseen sekä yhden tai useamman asiantuntijan arvioon. Kotihoidon palvelutarpeen arvioinnissa selvitetään asiakkaan toimintakyky, elämäntilanne ja palvelutarve. Kiireellisissä tapauksissa palveluiden tarve arvioidaan aina välittömästi. Kiireettömissä tapauksissa kaikilla 75 vuotta täyttäneillä on oikeus päästä palvelutarpeen arviointiin määräajassa 7 arkipäivän kuluessa yhteydenotosta kuntaan (Sosiaalihuoltolaki 40 a). Palvelutarpeen arviointi sisältää neljä toimintakyvyn ulottuvuutta, joita ovat fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen. Lisäksi arvioidaan toimintakyvyn heikkenemistä ennakoivat eri ulottuvuuksiin liittyvät riskitekijät kuten terveydentilan epävakaus, heikko ravitsemustila, turvattomuus, sosiaalisten kontaktien vähyys tai kipu. Näiden lisäksi arvioidaan asiakkaan taloudellisen tilanteen vakaus, asumisympäristöön liittyvät puutteet ja vaaratekijät. Henkilön omat ja läheisten voimavarat huomioidaan arviointia tehdessä. Asiakkaan palveluntarpeen arviointi on kokonaisvaltainen ja monipuolinen tilanne. Arvioinnissa käytetään RAI ja Rava toimintakykymittaristoa, keskustelua ja havainnointia. Kotipalvelu Sosiaalihuoltolain 17 mukaisia kotipalveluja kohdennetaan eri-ikäisille kuntalaisille, jotka alentuneen toimintakykynsä vuoksi tarvitsevat tukea kotona selviytymisessä. Kotipalveluja annetaan sosiaalihuoltolain 21 mukaan niille, jotka alentuneen toimintakyvyn, perhetilanteen, rasittuneisuuden, sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen syyn perusteella tarvitsevat apua suoriutuakseen päivittäisistä tehtävistä ja toiminnoista. Sosiaalihuoltolain 20 :n mukaan kotipalveluilla tarkoitetaan asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon, lastenhoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista ja niissä avustamista. Kotipalvelun henkilökunta on koulutukseltaan pääosin lähihoitajia. 6
Kotihoitopalvelu on tilapäistä tai säännöllistä. Säännöllinen kotihoito perustuu kirjalliseen hoito- ja palvelusuunnitelmaan, joka laaditaan yhdessä asiakkaan ja omaisten kanssa. Asiakkaan palvelujen ja hoidon jatkuvuus varmennetaan hoitavien tahojen moniammatillisella yhteistyöllä. Hoito- ja palvelusuunnitelmaa tarkistetaan säännöllisin väliajoin. Kotisairaanhoito Valvotun kotisairaanhoidon palveluiden piiriin ottamisesta päättää lääkäri ja kotisairaanhoitoa säätelee kansanterveyslaki (14 / 1972). Kotisairaanhoito huolehtii asiakkaan kotona lääkärin määräämistä sairaanhoidollisista toimenpiteistä, näytteiden otosta, lääkehoidon toteutumisesta ja asiakkaan voinnin seurannasta. Vaativaa sairaanhoitoa, esim. saattohoitoa voidaan myös toteuttaa kotona asuvalle asiakkaalle. Omaisten tukeminen ja palvelutarpeen arviointi sisältyy kotisairaanhoidon asiakkaan palveluun. Kotisairaanhoitajat työskentelevät terveydenhuollon kuntayhtymän alaisuudessa lukuun ottamatta Valtimon kunnan avopalveluyksikön omia sairaanhoitajia. Kotisairaanhoitajat ovat koulutukseltaan sairaanhoitajia, terveydenhoitajia tai erikoissairaanhoitajia. Valvottua kotisairaanhoitoa saavat ne asiakkaat, joiden sairaanhoidollinen tarve on jatkuvaa sekä säännöllistä. Valvotun kotisairaanhoidon asiakkaaksi tullaan hoitavan lääkärin lähettämänä. Tilapäinen kotisairaanhoito on lyhytkestoista ja tilapäistä, usein akuuttiin tarpeeseen perustuvaa. Hoitotarvikkeita annetaan hoitavan lääkärin suosituksen mukaan yleensä noin 3 kk:n tarvikkeet kerrallaan pitkäkestoisessa hoidossa. Kotihoidon tukipalvelut Kotihoidon tukipalveluita ovat ateriapalvelu kauppa/ostospalvelu turvapalvelu saunapalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu (ShA 9 2 mom) Muut kotihoitoa tukevat palvelut Ennaltaehkäisevät palvelut Ennaltaehkäisevänä palveluna kotihoidon palveluissa järjestetään asiakkaalle kuntouttavaa hoitoa, jolla ehkäistään asiakkaan kunnon ja toimintakyvyn huonontumista. Kuntouttavaa palvelua ja hoitoa voivat olla esimerkiksi kotihoidon palvelu- ja hoitosuunnitelmaan laadittavat asiakkaan säännöllisen arkiliikunnan ja päivittäistoimintojen kuntouttavat tavoitteet. Kotihoidon ennaltaehkäiseviä palveluja järjestetään yhdessä verkostokumppaneiden kanssa. Kotona asumisen tueksi tarvitaan erilaisten tahojen yhteistyötä myös ikäihmisten 7
terveyden edistämiseksi ja liikunta- ja toimintakyvyn säilyttämiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhtenä tavoitteena on, että kunnat ja yhteistyötahot luovat hyviä käytäntöjä ja malleja ikääntyneiden liikunnan tukemiseen ja terveyden edistämiseen eri hallintokuntien kanssa yhteistyössä. Toimintamuotoja ovat muun muassa ennaltaehkäisevät ja hyvinvointia tukevat kotikäynnit, vanhusten kerhot ja päivätoiminta, vanhusasiakkaiden kuntoliikuntaryhmät ja vapaaehtoistyön kanssa järjestetyt ulkoilutempaukset sekä muut teematapahtumat. Kotihoitoa tukevat perusturvan muut palvelut Kotihoitoa voidaan tukea ikäihmisille suunnatulla päivähoidolla ja tilapäisellä tai jaksottaisella lyhytaikaisella laitoshoidolla. Päivähoitopalvelun aloittamisen peruste voi olla sosiaalisen, fyysisen tai psyykkisen toimintakyvyn tukeminen sekä yksinäisyys ja omaishoidon tukeminen. Lyhytaikaisella laitoshoidolla tuetaan omaishoitoa ja itsenäistä tuen ja avun turvin tapahtuvaa kotona asumista sekä asiakkaan kuntoutumista ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Lisäksi tehdään asiakkaan toimintakyvyn arviointia. Asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa ja koko palveluketjussa huomioidaan hänen lähiverkostonsa, kuten omaisten ja läheisten antama apu sekä vapaaehtoistyön osuus. Omaishoito Omaishoidon tuella turvataan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön hoito ja muu huolenpito, mikä on mahdollista järjestää kotona. Siitä on säädetty laissa omaishoidon tuesta. Omaishoidon tuen myöntämisessä noudatetaan perusturvalautakunnan vuosittain hyväksymiä omaishoidon tuen myöntämisen perusteita. Kotihoidon myöntämisen perusteet Kotihoitoon ja tukipalvelujen piiriin voidaan ottaa eri-ikäisiä asiakkaita, joilla fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen tai sosiaalinen toimintakyky on selkeästi alentunut. Asiakas tarvitsee apua päivittäisissä perustoiminnoissa, joita ovat mm. ruokailut, peseytyminen, wc käynnit, pukeutuminen ja muu perushoito sekä lääkehoidon toteutus. jotka tarvitsevat sairauksiensa tai alentuneen toimintakykynsä vuoksi sairaanhoitoa eivätkä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveys-palveluita. jotka ovat omaistensa hoidossa. Omaiset tarvitsevat tekemänsä hoitotyön ja oman jaksamisensa tueksi kotihoitoa. jotka, tarvitsevat ennaltaehkäisevää kotihoitoa ja toimintakykyä tukevaa palvelua kotiin. Palveluilla tuetaan asiakkaan kotona selviytymistä ja ehkäistään laitoshoidon tarvetta henkilö ei sairauden tai muuten alentuneen toimintakyvyn takia selviydy joka päi-väisistä toimista itsenäisesti tai omaisten avulla. Kotihoidon palveluilla tuetaan asiakkaan itsenäistä selviytymistä kotona neuvonnan, ohjauksen, hoidon toteutuksen sekä toimintakykyä tukevan työotteen avulla. Palveluilla turvataan omassa kodissaan asuvan asiakkaan tarvitsema hoiva- ja hoitopalvelut kunnan resurssien puitteissa. 8
palveluntarve on toistuvaa, vähintään kerran viikossa tapahtuvaa hoivaa ja/tai hoitoa. Sairaanhoidollinen tarve voi perustellusta syystä olla harvemmin esim. terveydellisistä syistä, muisti- tai mielenterveysongelmista johtuva seuranta. Pelkästään esim. lääkkeenjakoa dosettiin ei ole mahdollista myöntää kotihoidon palveluna. sairaanhoidollinen palvelu kohdistuu henkilöille, jotka eivät kykene käyttämään itsenäi-sesti tai omaisen avustamana avoterveydenhuollon palveluja. omaishoidettavan asiakkaan hoidosta vastaa omaishoitaja ja kunnan palvelut tarvitaan omaishoidon tukemiseen. Tilapäiseen hoivan palvelutarpeeseen vastataan tapauskohtaisesti kotihoidoin palveluilla, palvelusetelillä tai ohjataan asiakas yksityisten palvelujen piiriin (esim. pelkkä vaatehuolto, kodinhoidolliset tehtävät). lapsiperheessä on erityistä hoidon tarvetta, johon tarvitaan terveydenhuollon ammatillista osaamista. Apu järjestetään normaalina kotihoidon sairaanhoidon palveluna. Lapsiperheiden kotipalvelu järjestetään yhteistyönä lasten päivähoidon, sosiaalityön tai lastensuojelun kanssa. Kotihoidon palveluiden myöntämisen arvioinnissa käytettään apuna mittareita esim. RAI, MMSE (raja-arvo 24/30), Rava (raja-arvo 1.5 tai yli). Raja-arvot ovat suuntaa antavia kokonaisarvioinnin yhteydessä käytettynä. Kotihoidon palvelut eivät ole mahdollisia silloin, kun asiakas pystyy itse tai omaisen avulla hakemaan palvelut kodin ulkopuolelta, esim. avoterveydenhuollosta. kotihoidon käynnit eivät riitä vastaamaan asiakkaan palvelutarpeeseen. Asiakas ei pärjää omatoimisesti tai omaisen avulla kotihoidon käyntien välillä. asiakas ei halua tai toistuvasti ottaa vastaan palvelua. asiakas ei anna lupaa tietojensa katseluun ja/tai kirjaamiseen asiakastietojärjestelmään. asiakkaan aggressiivista käyttäytymistä ei saada hallintaan tai hän ei suostu yhteistyöhön, vaikka ymmärtäisi yhteistyön merkityksen oman hoitonsa kannalta. kotihoidon työntekijöiden koskemattomuutta ei voida turvata. asiakkaan avuntarve pelkästään kodinhoidollinen (esim. siivous). Kotihoidon palveluja ei voida myöntää silloin, kun kunnan kotihoidon myöntämisen perusteet eivät täyty. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun asiakkaan toimintakyky on RAI- arviointimittareilla mitattuna alle MAPLe 1 tai Rava indeksi alle 1.5 eikä mitkään poikkeustilanteen ehdot muuta edellytä. 9
RAI- arviointi tehdään uusien asiakkaiden kohdalla 14 vrk:n kuluessa palvelujen aloittamisesta, jotta arviointia voidaan hyödyntää myös hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisessa ennen säännöllisen palvelun aloittamista. Kotihoitopalvelu on tilapäistä palvelua 14 vrk asti, mutta sen jälkeen palvelu muuttuu säännölliseksi palveluksi. RAI- arvot kotihoitoon myöntämisen perusteena: MAPLe 2+ (kaksi tai enemmän) MAPLe 1 poikkeustapauksissa, joita voivat olla esim. asiakkaan turvallisuuden vaarantavat tekijät kuten sairaus tai alentunut/ epävakaa terveydentila, terveydenhoidon ja lääkityksen aloitus sekä hoitovasteen seuranta, sairaanhoidollinen palvelutarve (jonka hoitaminen on kotona tarkoituksenmukaisempaa kuin terveyskeskuksessa), kodin puutteelliset asuinolosuhteet tai hankala elämäntilanne/ äkillinen elämänkriisi, sosiaalinen tai psyykkinen turvattomuus. Tällainen poikkeustilanne (MAPLe 1)voi olla myös silloin, kun uuden asiakkaan palvelutarvetta arvioidaan ja seurataan ennen palvelupäätöstä, tai kun asiakkaan palvelutarve on muuttumassa, tai silloin kun asiakkaalle järjestetään kuntouttavaa kotihoitoa, jolla ehkäistään vaativampaa palvelutarvetta. Tarvittaessa voidaan lisäksi käyttää seuraavia ohjearvoja: ADL vähintään 2 (Päivittäiset toiminnot ADL, 1-6) IADL vähintään 14 ( Välinetoiminnot IADL, 0-21) CPS vähintään 3 (Aivojen vajaatoiminnan mittari CPS, 0-6) CAPS ongelma-alueita fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn alueilla vähintään 10/ 30 Rava indeksin arvot kotihoitoon myöntämisen perusteena: 1.5 1.99 tilapäinen kotihoidon asiakkuus 2.0 2.49 säännöllinen kotipalvelu 2.5 2.99 tehostettu kotihoito (sis. mm yökäynnit tai useampi krt/vrk) 3.0 3.49 tehostettu ympärivuorokautinen kotihoito (mm. osittain-/täysin autettava, saattohoito, jatkuvat sairaanhoitopalvelut), tehostettu palveluasuminen 3.5 - vierihoito tehostetussa palveluasumisessa palvelutalossa tai omassa kodissa (täysin autettava) Kotihoidon tukipalveluiden myöntämisen perusteet Asiointi apu ja kauppapalvelut asiakas ei pysty itse tai omatoimisesti asiointiin esim. käymään kaupassa tai tekemään ostoksia tai suorittamaan tilausta, eikä hänellä ole käytettävissä omaisia tai läheisiä tai henkilökohtaista apua avustamiseen 10
Ateriapalvelu asiakas, jolla on erityisruokavalio ja joka ei pysty itse valmistamaan erityisruokavalioaterioita asiakas, joka ei pysty itse omatoimisesti liikkumaan kodin ulkopuolella ja tekemään ruokaostoksia ja/tai valmistamaan aterioitaan asiakas, joka tarvitsee ohjausta ja valvontaa ruokailussa ja ravitsemustilan seurannassa veteraaniasiakas, jonka toimintakyky on pysyvästi alentunut ja joka ei pysty itse omatoimisesti liikkumaan kodin ulkopuolella ja tekemään ruokaostoksia ja/ tai valmistamaan aterioitaan. asiakas, jolle on myönnetty muita kotihoidon palveluja asiakas ei pienten tulojensa ja vähävaraisuutensa takia pysty käyttämään hyväkseen muiden ateriapalveluita tuottavien yritysten palveluita Turvapalvelu asiakas, jolla on kaatumisriski turvattomuus epävakaa terveydentila Sauna- ja kylvetyspalvelu asiakas, jonka kodin peseytymistilat ovat puutteelliset tai peseytymisen järjestäminen on epätarkoituksenmukaista ja hankalaa Saattoapu ja kuljetuspalvelut Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut. Asiakas ei ole vammaispalvelulain mukainen vaikeavammainen ja täyttää perusturvalautakunnan palvelun myöntämi-selle asetetut tulo- ja varallisuuskriteerit. Asiakas, joka ei huonokuntoisuutensa ja liikkumisvaikeuksiensa vuoksi kykene käyttämään julkisia kulkuneuvoja, kuten bussia, asiointiliikenne taksia, palvelubussia tai ajamaan itse autoa. Milloin kotihoitopalvelua ei voida antaa tai jatkaa Kotihoidosta edelleen ohjaamisen myöntämisen perusteet Kotona selviytymistä tullaan arvioimaan silloin, kun asiakkaan terveyden tilanne tai muu syy ja hoidon tarve niin vaatii eli seuraavasti: 1. kotihoitokäyntien tarve on yli 8 kertaa/ vrk 2. avuntarve on jatkuvaa, ei tilapäistä 3. lääkäri on tarkistanut tilanteen eikä asiakkaan kunnossa ole nähtävissä lääketieteellisesti kohenemista 4. RAI- arvioinnissa ei esiinny kohennettavissa olevia tekijöitä 5. Rava indeksissä ei esiinny kohennettavissa olevia osa-alueita 6. asunnonmuutostyöt ja kotiin annettavat palvelut eivät korjaa tilannetta 7. haettavissa olevat taloudelliset tuet on käytetty 8. henkilön lähipiirissä ei ole sellaista avustavaa tukihenkilöä, joka tarvittaessa voisi lisätä omaa työpanostaan 11
9. kotihoidon palveluilla ja tukipalveluilla ei voida turvata asiakkaan kotona selviytymistä vuorokauden eri aikoina Työsuojelulliset vaatimukset kotona hoitamiselle 1. Voimakkaasti päihteiden vaikutuksen alaisena olevan asiakkaan yleistila tarkistetaan ja suunnitellut hoitotoimenpiteet toteutetaan asiakkaan selvittyä seuraavan sovitun käynnin ajankohtana 2. Hoitajan läsnä ollessa asiakkaan ei pidä tupakoida 3. Apuvälineiden käytöllä taataan työntekijöiden työturvallisuus 4. Oletettavasti aggressiivisen asiakkaan kotiin mentäessä tulee olla kaksi työntekijää 5. Omaiset/asiakkaan lähipiiri ei saa olla uhka työntekijän turvallisuudelle. 6. Asiakkaan kotona olevat, hoitajien työvälineinään käyttämät/tarvitsemat vialliset sähkölaitteet tulee korjauttaa. 7. Kaikkien tarvittavien työvälineiden tulee olla käyttökunnossa ja turvallisuus seikat huomioitu. Kotihoidon palvelun päättäminen 1. Kotihoidon palvelu päättyy asiakkaan palvelutarpeen päättyessä 2. Kotihoidon palveluja voidaan harkita lopetettavaksi, jos asiakas ei halua tai toistuvasti ei ota vastaan palveluja 3. Kotihoidon palvelu päättyy, kun asiakkaan aggressiivista käyttäytymistä ei saada hallintaan tai jos hän ei suostu yhteistyöhön, vaikka ymmärtäisi yhteistyön merkityksen oman hoitonsa kannalta. Kotihoidon työntekijöiden koskemattomuutta ei voida turvata. Tarvittaessa kotihoitoa toteutetaan parityönä. Palvelujen lopettamisesta tehdään aina päätös, josta asiakas voi halutessaan tehdä oikaisuvaatimuksen perusturvalautakunnalle. Ennen palvelujen lopettamista asiakasta tai hänen laillista edustajaansa on kuultava. Kotihoidon laatu, arviointi ja vaikuttavuus Kotihoidon palvelut suunnitellaan yhdessä asiakkaan ja hänen omaistensa kanssa. Palveluja annetaan asianmukaisesti, sovitussa ajassa ja niiden kokonaisuutta arvioidaan. Palvelu- ja hoitosuunnitelma kirjataan selkeällä ja helposti ymmärrettävällä kielellä. Palvelu- ja hoitosuunnitelma päivitetään palvelutarpeen muuttuessa tai vähintään kerran vuodessa. Ikääntyneiden palveluissa noudatetaan valtakunnallisia laatusuosituksia ja ohjeita hyvästä palvelusta ja palvelutarpeen arvioinnista (STM 2008 ja STM 2013). Kotihoidon palvelujen ja tukipalvelujen laatua seurataan asiakaspalautteiden avulla. Palveluja järjestetään yhteistyössä erilaisten tahojen kanssa, joten myös näiden palvelujen laatua ja asiakaspalautetta seurataan säännöllisesti. Palvelujen suunnittelun tueksi kerätään valtakunnallista tutkimustietoa kotihoidon toimialueelta. 12
Kotihoidon vaikuttavuutta ja laatua seurataan Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tuottamien RAI -arviointien palauteraporttien ja vertailutietokannan avulla. Kotihoidon palvelujen vaikuttavuutta arvioidaan tarkistamalla asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmat säännöllisesti kuuden (6) kuukauden välein sekä RAIarviointiraportteja hyödyntämällä vähintään kerran vuodessa. Vaikuttavuutta arvioidaan myös sen perusteella, millaisiin lopputuloksiin asiakkaan tuen, hoivan ja hoidon sovituissa tavoitteissa päästään. 13
Liite 1 Kotihoidon palvelujen sisältö Asiakkaan saamat palvelut määritellään yksilöllisesti ja kuntouttavan työotteen periaatteita noudattaen kirjallisessa hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Palveluiden myöntämisen tulee perustua asiakkaan tosiasialliseen palvelun tarpeeseen. 1. Henkilökohtainen hygienia Henkilökohtaiseen hygieniaan sisältyy seuraavat toimenpiteet ja niissä avustaminen: Asiakkaan avustaminen suihkussa kerran viikossa, erityistapauksissa esim. lääkityksen vuoksi runsas hikoilu, suihku useammin Cystofixin juuren (suprapubisen-katetrin) hoito tarvittaessa suihkutuksen yhteydessä Avustaminen päivittäisissä pikkupesuissa asiakkaan tarpeen mukaan Hampaiden pesu ym. suuhygienia Ihon kunnon huomiointi, rasvaus Kynsien leikkaus, parran ajo WC-käynneillä, portatiivillä tai alusastialla avustaminen. Opastaminen vaippojen käytössä, avustaminen vaippojen vaihdossa Asiakkaan kestokatetrin vaihto tai kertakatetrointi ohjeen mukaan. Suihkupäivät ajoitetaan arkipäiviksi. Saunotukset omassa saunassa vain erikseen harkiten, turvallisuustekijät ja kotihoidon resurssit huomioiden. 2. Ravitsemus Ravitsemukseen sisältyy seuraavat toimenpiteet ja niissä avustaminen: Asiakkaiden aamu-, väli- ja iltapalan laitto sekä aterioiden lämmittäminen Aterioiden tilaaminen ateriapalvelusta, mikäli asiakas ei itse pysty huolehtimaan aterioiden valmistamisesta tai niiden tilaamisesta Valmis-/einesruokien hankkiminen tarvittaessa Opastus terveellisestä ja monipuolisesta ruokavaliosta sekä erityisruokavalioiden noudattamisesta Asiakkaan ravitsemustilanteen kokonaisvaltainen seuranta Muistiongelmaisten kohdalla erityisesti riittävän energian ja nesteen saannin huomioiminen. Poikkeustilanteissa voidaan käyttää harkintaa ja tarvittaessa valmistaa ruokaa asiakkaan kotona, esim. kuntouttava työote, saattohoito. 14
3. Sairaanhoidolliset tehtävät Kokonaisvaltainen kotihoito sisältää myös sairaanhoidollisia tehtäviä, ohjausta ja seurantaa. Asiakkaan hoito toteutetaan lääkärin antamien määräysten mukaisesti. Lääkehoitosuunnitelmassa on määritelty koulutukseen perustuvat vastuut, tarvittavat luvat jne. lääkehoidon toteutuksen osalta. Asiakkaalle voidaan myöntää tilapäiset tai säännölliset sairaanhoidon palvelut. Sairaanhoidollisia tehtäviä ovat esimerkiksi: Lääkehoito Dosettijakoa tarvitsevat asiakkaat ohjataan ensisijaisesti apteekin koneelliseen annosjakeluun. Koneelliseen lääkkeiden annosjakeluun siirtyvät kaikki kotihoidon asiakkaat, joilla on jaettavia lääkkeitä vähintään kaksi. Erikseen sovittavissa poikkeustapauksissa lääkkeiden dosettijako voi jäädä kotihoidon tehtäväksi. Kaikki lääkkeet eivät sovellu koneelliseen annosjakeluun esim. Marevanlääkitys, lääkeliuokset, antibiootit kuuriluonteisina sekä solunsalpaajat. Näitä lääkkeitä ei voi toimittaa annospusseissa, vaan ne on jaettava erikseen. Niiden jaosta vastaa tarvittaessa kotihoidon hoitohenkilöstö tai terveyskeskuksen kotisairaanhoito. Asiakas tekee apteekin kanssa sopimuksen koneellisesta lääkkeenjaosta ja vastaa kustannuksista tai maksaa Valtimon kunnan vuosittain sosiaalipalvelumaksuissa vahvistaman lääkehoidon maksun, jos koneellinen annosjakelu tai apteekkijakelu ei sovellu. Muut sairaanhoidolliset tehtävät: kokonaisarvio asiakkaan kotona pärjäämisestä ja tarvittaessa lisähoidon tarpeesta lääkelistojen päivitykset ja reseptien uusintaan liittyvät tehtävät haavahoito avannehoito ja katetrointi verinäytteet ym. laboratorionäytteet kipuhoito ja iv-hoidot terveydentilan seuranta ja arviointi toteutetun hoidon vaikutusten seuranta muistihäiriöiden alkututkimukset antikoagulantti (verenohennus) hoidon jatkomääritykset hoitavan lääkärin ohjeen mukaan 4. Siistiminen Kotihoito huolehtii kodin riittävästä hygieniatasosta siltä osin kun asiakkaalla ei ole terveydentilasta johtuen muita mahdollisuuksia järjestää sen toteuttamista, esim. omaisten tai yksityisen palveluntuottajan avulla. Riittävä hygieniataso sisältää mm. WC:n pesu tiskaaminen 15
keittiön pöydät ja tasot jääkaapin siistiminen roskapussien vieminen vuodevaatteiden vaihtaminen pölyjen pyyhkiminen sähkö- ja hallintalaitteista paloturvallisuuden lisäämiseksi Toimet tehdään asiakkaan kanssa yhteistyössä huomioiden toimintakykyä ylläpitävä työote, ja asiakas osallistuu tehtäviin mahdollisuuksiensa mukaan. Kotihoidon avusta sovitaan yksilöllisessä hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Poikkeustilanteissa voidaan imurointi järjestää kotihoidon toimesta (asiakkaan käyttämät tilat), silloin kun se asiakkaan kokonaistilanne huomioiden on välttämätöntä. Pelkkään siistimiseen ja siivoamiseen ei kotihoidosta voi saada apua. Jos kotona asuminen tai sairaalasta kotiutuminen edellyttää kodin perussiivousta tai hoidon ja huolenpidon tarpeessa olevaa asiakasta uhkaa häätö siivottomuuden takia eikä hänellä ole mahdollisuutta hankkia siivousta omin varoin, sovitaan sosiaalijohtajan kanssa siivouksen järjestämisestä yksityiseltä palveluntuottajalta. 5. Tekstiilihuolto Asiakkaan käyttövaatteista koostuvat pyykit pestään hoito- ja palvelusuunnitelmassa suunniteltujen käyntien yhteydessä, asiakkaan omalla koneella, mikäli asiakas ei itse pysty eikä pyykinpesua ole mahdollista järjestää omaisten toimesta tai pesulapalvelut eivät ole mahdollisia. Vuodevaatteet vaihdetaan kerran kuukaudessa tai tarpeen mukaan. Silitys, mankelointi, vaatteiden käsin pesu, mattojen, verhojen yms. pesut ohjataan lähipiirille ja omaisille tai yksityiselle palveluntuottajalle. 6. Ulkoilu Kotihoito avustaa ulkoilussa, huomioiden kuntouttavan työotteen, työtilanteet ja tasapuolisuuden asiakkaiden kesken. Ulkoilua järjestettäessä/toteutettaessa otetaan huomioon olosuhteet ja turvallisuustekijät. 7. Saattoapu Ensisijaisesti saattoapu järjestetään omaisten, lähipiirin tai vapaaehtoistyön turvin. Kotihoito avustaa tarvittaessa vapaaehtoisen saattajan tilaamisessa. Mikäli asiakkaan jatkohoidon kannalta on välttämätöntä, eikä em. saattoapua ole käytettävissä, hoitaa kotihoito asiakkaan lääkäriin saattamisen. 8. Ilta- ja viikonlopputyöt Kotihoidon palveluita on mahdollisuus saada myös iltaisin ja viikonloppuisin. Tuona aikana toteutetaan vain välttämättömät palvelut. 16
Vuodepotilaan hoito toteutetaan asiakkaan kotona edellyttäen, että hänen hoitonsa on turvattu myös käyntien välillä, tai kotihoidon käynnit riittävät takaamaan turvalliseen kotihoidon. 9. Yöhoito Kotihoidon yöavun piiriin otetaan asiakas, jonka kotona selviytyminen sitä välttämättä edellyttää. Yöhoidon tarpeellisuutta ja määrää arvioidaan säännöllisesti. Kotihoidon yöapua voidaan antaa tilapäisesti esim. sairaalasta kotiutumisen yhteydessä ja saattohoitotilanteessa tai pysyväisluontoisesti jatkuen, mikäli kotihoidon yöapu on se toiminto jolla mahdollistetaan asiakkaan kotona asuminen vuorokauden eri aikoina. Yöhoidon tehtävät asiakkaan turvallisuuden varmistaminen wc-käynneissä avustaminen vaipanvaihto katetrointi asentohoito kivun hoito, nesteytykset ymv voinnin seuranta ja arviointi. 10. Asiointi Kauppa-asiat (ruoka ym. päivittäistavarat) hoidetaan ensisijaisesti asiakkaan, hänen omaisten, lähipiirin tai kauppaliikkeen oman kauppapalvelun toimesta. Pankkiasiointi Kotihoito hoitaa pankkiasiat vain poikkeustapauksissa. Kotihoidon henkilöstö ei hoida muuten asiakkaan raha-asioita eikä käsittele käteistä rahaa sovittuja käyttörahoja lukuun ottamatta. Kotihoito ei käytä asiakkaan pankkikorttia. Apteekkiasiat Tarvittaessa kotihoito huolehtii asiakkaan apteekkiasioista. Kotihoidon asiakkaiden tulee sopia apteekin kanssa tiliasiakkuudesta. Kotihoidon työntekijät eivät käsittele rahaa lääkehankintoja tehtäessä. Muu asiointi Mikäli asiakkaalla ei ole omaisia, läheisiä tai muuta tahoa, joka voisi hänen kanssaan käydä vaateostoksilla, voi kotihoidon työntekijä auttaa asiakasta välttämättömissä vaatehankinnoissa. Kotihoidon henkilöstö ei kuljeta asiakkaita omilla autoillaan. Asiakkaan kanssa asioitaessa, tulee käyttää taksia (asiakas vastaa kustannuksista), tai erikseen harkitusti asiakkaan kokonaistilanne huomioiden, kotihoidon autoa, mikäli se on käytettävissä.. 17
11. Sosiaalinen kanssakäyminen Kotihoito pyrkii edesauttamaan asiakkaan yhteydenpitoa omaisiin ja ystäviin sekä kannustaa häntä osallistumaan päivä-, kerho- ymv.. toimintaan sekä avustaa mahdollisuuksien mukaan osallistumisessa. 12. Muut tehtävät Asiakkaan postit haetaan laatikosta, jos asiakas siihen kykenemätön tai lähipiiri ei hoida. Lumet luodaan rappusilta ja kulkuväylältä siltä osin kuin se on välttämätön liikkumisen kannalta Puiden kantaminen ja puilla lämmittäminen tehdään, jos se on ainoa talon ja ruuan lämmityskeino Kotihoidon työntekijä testaa kerran kuukaudessa, että palovaroitin on toimintakunnossa Asiakasta avustetaan sellaisten teknisten apuvälineiden käytössä, jotka turvaavat kotona selviytymistä Asiakasta avustetaan ja opastetaan apuvälineiden ja hoitotarvikkeiden hankinnassa ja käytössä. Tarvittaessa tehdään yhteistyötä fysioterapian kanssa. 18