Toimintaterapia osana psykososiaalista kuntoutusta Alkoholi ja työkyky Ikäihmiset pärjäävät hoidossa Uutuuskirja motivointimenetelmistä päihdealan erikoislehti 1/2009 KÄYTTÄJÄT JA PÄIHDETYÖ tiimi 1/2009
sisältö 1/2009 "Motivaatiokäsitys on muuttunut asiakkaan staattisesta ominaisuudesta dynaamiseksi, vuorovaikutukseen sekä asiakkaan ja työntekijän väliseen yhteistyösuhteeseen perustuvaksi." Jouni Tourunen, sivu 27 Päihdealan erikoislehti Ilmestyy kuutena numerona Perustettu 1965 JULKAISIJA A-klinikkasäätiö TOIMITUS päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimitussihteeri Auli Saukkonen ulkoasu Kaija Savola 3 4 8 12 12 16 20 21 22 23 24 25 26 27 29 Päihdehuolto suurten haasteiden edessä Lasse Murto Dopingaineita käyttävät kuntoilijat päihdetyön kohteena Tuuli Salospohja Toimintaterapia osana psykososiaalista kuntoutusta Heidi Fallenius Alkoholi ja työkyky Juhani juntunen Alkoholinkäytöllä yhteys varhaiseen eläköitymiseen Työ & tekijä: Työnohjauksen tutkija ja vaikka mitä muuta Auli Saukkonen Toinen tieto: Juureton Köyhyys keskellämme Jukka Heinonen Arviointitutkimus: Terveysneuvonta ollut menestyksekäs ja kustannustehokas interventio Ikäihmiset pärjäävät hoidossa nuorempia paremmin Luettavaa Tämä potilas kuuluu meille (kirja-arvio) Mailis Taskinen Näin järjestetään päihdeleiri (kirja-arvio) Auli Saukkonen Motivoivan haastattelun hengessä (kirja-arvio) Jouni Tourunen Uutisia TILAUKSET A-klinikkasäätiö Paasivuorenkatu 2 A, 00530 Helsinki puhelin (09)6220 290, telefax (09)175 276 www.a-klinikka.fi/tiimi/tilaus.html tilaukset@a-klinikka.fi Vuosikerta 25 euroa TOIMITUSNEUVOSTO tutkimusprofessori Marja Holmila toimittaja Ulla Järvi johtaja Katriina Pajupuro päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimittaja Timo Pihlajaniemi johtajapsykiatri Kari Pylkkänen (pj.) johtaja Matti Rohunen neuvotteleva virkamies Tapani Sarvanti päätoimittaja Seppo Simola tutkimuspäällikkö Tuukka Tammi koulutuspäällikkö Mailis Taskinen kehittämispäällikkö Leena Warsell A-KLINIKKASÄÄTIÖ toimitusjohtaja Lasse Murto henkilöstön kehittämisjohtaja Tuula Annala johtava ylilääkäri Pekka Heinälä viestintäjohtaja Teuvo Peltoniemi talousjohtaja Kari Pätynen kehittämisjohtaja Ari Saarto Hallitus hallintoylihoitaja Riitta Flinck YTM Aulikki Kananoja (pj.) apulaiskaupunginjohtaja Maija Kyttä toimialajohtaja Sakari Laari sosiaalityön johtaja Anna Liakka johtaja Jussi Merikallio kehittämispäällikkö Airi Partanen toimialajohtaja Erkki Torppa sosiaaliterapeutti Lasse Lehmusoksa (työntekijöiden edustaja) Tiimissä julkaistut kirjoitukset edustavat kirjoittajiensa, eivät välttämättä A-klinikkasäätiön kantaa. Tiimin kirjoitukset julkaistaan myös lehden internet-versiossa (www.a-klinikka.fi/tiimi) PAINOPAIKKA Forssan Kirjapaino Oy, Forssa ISSN 0358-6936 (painettu lehti) ISSN 1458-6800 (verkkolehti) Aikakauslehtien Liiton jäsenlehti KANNEN KUVA: Harri Tahvanainen/GORILLA 2 tiimi 1/2009
LASSE MURTO lasse.murto@a-klinikka.fi pääkirjoitus Päihdehuolto suurten haasteiden edessä Moniammatillisen päihdetyön työmalli syntyi 1950-luvulla osana a-klinikkakeksintöä. Yli 50 vuotta A-klinikkasäätiö on kehittänyt ja tutkinut asiantuntijajärjestönä päihdepalveluita sekä toiminut päihdeongelmaisten ja heidän läheistensä oikeuksien puolesta puhujana. Palvelujen tuottajana säätiön osuus on merkittävä, noin 40 prosenttia päihdehuollon erityispalveluista on säätiön ylläpitämiä. A-klinikkasäätiö on koko historiansa ajan palvellut myös ottamalla hoitaakseen valtion ja kuntien taholta tulleita erityistehtäviä. Näitä ovat mm. Järvenpään sosiaalisairaala, huumeriippuvaisten terveysneuvontatoiminta ja korvaushoito, lääkkeetön hoitovaihtoehto ja lasten ja nuorten pysäytyshoitomallin kehittäminen. Kehittämistyön jälkeen säätiö on lähes aina jatkanut toimintaa kuntarahoituksella, myös silloin, kun aloitteentekijä on ollut valtio. Uudet tehtävät ovat olleet tärkeitä ja mieluisia. Kuitenkin niiden pysyvän rahoituksen järjestämisen jääminen säätiön vastuulle on ollut vaikea ja raskas tehtävä. Nykyisin myös pitkiin kuntakumppanuuksiin perustuvien perustoimintojen rahoituksen varmuus on alkanut horjua. A-klinikkasäätiö on luonut rahoitusmallinsa tilanteessa, jossa kunnat vastasivat kumppanuuden hengessä vastuullisesti siitä, että hoitoon oli vuosittain käytössä riittävät resurssit. Tällä hetkellä kunnilla on tilaaja-tuottajamallin perusteella mahdollisuus vaihdella vuosittain herkästi tilausten määrää ja jättää yleishyödyllinen palvelujen tuottaja itse kamppailemaan toiminnan pyörittämisen lisärahoituksen hankinnan ja henkilökunnan työllistämisen kanssa. Päihdepalveluita viedään nyt markkina-ajatteluun, jossa perinteiset sosiaalipoliittiset perustelut ovat vaikeuksissa. Uusi näkemys liittyy uusliberalistiseen ajatteluun, joka kohtelee koko yhteiskuntaa markkinoina. Periaatteessa lähes kaiken tulee olla tuotteistettavissa, siis myytävissä ja ostettavissa. Tavaroituminen yhteiskunnan läpäisevä kaupallistuminen muuttaa ihmisten väliset suhteet hyötysuhteiksi ja rapauttaa näin pahimmillaan sosiaalisen solidaarisuuden ja vastuuntunnon muotoja. Hankintalaki ja sen tiukimpiin tulkintoihin pohjautuvat ostopalvelumallit seuraavat logiikkaa ja terminologiaa, joka on peräisin tavaratuotannosta. Moniongelmaisille suunnattuja palveluketjuja on lähes mahdoton tuotteistaa. Markkinoiden toimivuuden ja tiimi 1/2009 kilpailutuksen kritiikitön vaatiminen päihdepalveluihin on muodostumassa kohtuuttomaksi prosessiksi. Pitkälle viety kilpailuttaminen ja sitä kautta kuntamaksajalle tarjoutuva mahdollisuus vetäytyä pois rahoitusvastuusta hävittää järjestöpohjaisen palvelutoiminnan erityisluonteen ja pakottaa palvelujen tuottajat entistä tarkempaan asiakasvalikointiin. Vähitellen kaikki palvelujen tuottajat ovat kiinnostuneista samoista helpoista, "hyödyllisistä" ja hyvän hoitoennusteen asiakasryhmistä. Vaikeat ja kenties eniten tukea tarvitset ihmiset jäävät ilman apua. A-klinikkasäätiön toiminnan lähtökohtana on, ettei meillä ole oikeutta hylätä yhtään apua hakevaa sen perusteella, miten hänen ongelmansa ovat syntyneet tai mikä hänen maksukykynsä tai hyödyllisyytensä on yhteiskunnalle. Toimeksianto tulee ihmiseltä itseltään. Jokaiselle on tarjottava apua ja tukea jo kärsimysten lievittämiseksi. Päihteistä aiheutuvien haittojen määrä on tällä hetkellä sietämättömän korkealla. Viinaa juodaan enemmän kuin koskaan. A-klinikkasäätiön tulevaisuus asiantuntijajärjestönä ja palvelujen tuottajana on kiinni siitä, kuinka vastuullisesti yhteiskunta päättää vastata moniongelmaisten kansalaisten tuen ja avun tarpeesta. Emme voi pakottaa kuntia ostamaan enemmän palveluitamme, vaikka kasvavat päihdeongelmat kertovat tarpeen lisääntyneen. Voimme vain rohkeasti pitää esillä niitä arvoja, joihin suomalainen moniammatillinen päihdetyö pohjaa, nojata yli 50 vuoden ajalta kertyneeseen kokemustietoon ja lisätä tieteellisen tutkimuksen roolia hoidon vaikuttavuudesta. Mutta A-klinikkasäätiön ja muiden järjestötoimijoiden oma toiminta ei riitä. Myös valtion ja kuntien on kannettava oma vastuunsa etsimällä aktiivisesti rahoitusmalleja, joilla järjestöt voivat hoitaa ne erityistehtävät, joita julkinen valta on niille antanut. Lasse Murto on A-klinikkasäätiön toimitusjohtaja.
DOPING- aineita käyttävät kuntoilijat päihdetyön kohteena tiimi 1/2009
Kansikuva viime syksynä julkaistusta Nuoret, liikunta ja doping -projektin esitteestä. DOPING Suomessa on tuhansia kuntosaliharrastajia, jotka hakevat tehoa harjoitteluun dopingaineista. He myös monesti vähättelevät käyttämänsä dopingin haittoja eivätkä pidä virallista informaatiota uskottavana. Millaisen päihdetyön keinoin heidät voisi tavoittaa? TUULI SALOSPOHJA x tuuli.salospohja@utu.fi Tyypilliset dopingaineiden käyttäjät ovat kaupungissa asuvia iältään noin 26-vuotiaita miespuolisia kuntosaliharrastajia, joilla on ammattiin valmistava koulutus. Useimmiten he elävät mallikelpoista elämää ahkerasti töitä tehden tai opiskellen. Heidän säännölliset kuukausiansionsa ovat yleensä yli 2 000 euroa kuukaudessa. Ainoana selkeänä paheena esiin nousee taipumus käyttää erilaisia päihteitä ja lääkeaineita terveydelle haitallisella tavalla. Vain murto-osa kaikista dopingaineiden käyttäjistä on kilpa- ja huippu-urheilijoita. Vuonna 1993 toteutetun varusmieskyselyn perusteella Suomessa on arvioitu olevan noin 10 000 anabolisten hormonien kuntoilijakäyttäjää. Oma lokakuussa 2008 tarkastettu lisensiaatintutkimukseni antaa viitteitä siitä, että käyttö saattaa olla Suomessa nykyisin paljon yleisempää kuin aiemmin on arvioitu. Sen perusteella näyttää ilmeiseltä, että anabolisten hormonien lisäksi useat tuhannet suomalaiset käyttävät muun muassa efedriiniä tai klenbuterolia kuntosaliharrastuksensa tehostamiseen. Lisäksi jopa yli 5 prosenttia tutkimukseen vastanneista on harkinnut aloittavansa jonkin dopingaineen käytön tulevaisuudessa. Tutkimusaineistona käytettiin vuonna 2006 kerättyä kyselyaineistoa (N=1319) sekä asiantuntijahaastatteluja. Kyselyaineisto hankittiin erään kohderyhmän keskuudessa suositun internetfoorumin www.pakkotoisto.comin kautta. Aineisto on harkinnanvarainen, mutta jakaumiltaan melko edustava näyte noin 338 000:n 15 35-vuotiaan suomalaisen kuntosaliharrastajan perusjoukosta. tiimi 1/2009 Sekä fyysisiä että psyykkisiä haittoja Kuntoilijat käyttävät dopingaineita muokatakseen kehoaan tai parantaakseen fyysistä suorituskykyään jopa satakertaisina annostuksina sairaudenhoidollisiin määriin verrattuna. Anabolisten hormonien väärinkäytön pahimpina fyysisinä haittavaikutuksina pidetään sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksien sekä ennenaikaisen kuoleman kasvanutta riskiä, erilaisia sisäelinvaurioita ja vakavia hormonitasapainon muutoksia. Efedriini ja klenbuteroli, joilla käyttö usein aloitetaan, voivat aiheuttaa muun muassa sydämen rytmihäiriöitä ja kovaa päänsärkyä. Nuoret ja naiset ovat erityisiä riskiryhmiä dopingaineiden aiheuttamien terveyshaittojen suhteen. Dopingaineiden liikakäyttöön liittyy usein fyysisten haittojen lisäksi psyykkisiä terveysongelmia, kuten ahdistuneisuutta, masennusta, ärtyvyyttä ja jopa vakavia mielialahäiriöitä. On tyypillistä, että aineiden käyttö jatkuu kuuriluontoisesti jopa vuosikausia: monet jäävät koukkuun aineiden avulla hankittuun uuteen, entistä paremmin itse tyydyttävään ulkomuotoon. Anaboliset hormonit voivat aiheuttaa myös suoranaista fyysistä riippuvuutta, koska ne vaikuttavat huumausaineiden tavoin aivojen lääkeriippuvuutta välittäviin osiin. Dopingaineiden käyttöön liittyy usein myös muiden kehoa tai mieltä muokkaavien aineiden käyttöä. Dopingaineiden käyttäjät käyttävät päihteitä huomattavasti enemmän kuin ns. "naturaalit" dopingaineita käyttämättömät harrastuskumppaninsa. Tupakan, nuuskan ja kannabiksen käyttö on noin kaksinkertaista verrattuna naturaaleihin.
OPINGDOPI Vain murto-osa dopingaineiden käyttäjistä on kilpa- ja huippu-urheilijoita. Ekstaasin, amfetamiinin ja kokaiinin käyttö on dopingaineiden käyttäjien keskuudessa naturaaleihin nähden jopa kymmenkertaista. Yllättävän moni dopingaineiden käyttäjä on siis valmis uhraamaan terveytensä ikään kuin kahteen kertaan käyttämällä samaan aikaan riippuvuutta aiheuttavia ja kunnon kehittymistä heikentäviä päihteitä ja vakavia terveyshaittoja aiheuttavia dopingaineita. Kuntosaliharrastukseen vahvasti linkittyvä ravintolisien käyttö on dopingaineiden käyttäjillä erittäin yleistä, yli 90 prosenttia käyttää niitä säännöllisesti. Rahaa he kuluttavat dopingaineisiin ja ravintolisiin yhteensä keskimäärin 140 euroa kuukaudessa. Potenssilääkkeiden huvikokeilijoita tai -käyttäjiä dopingaineiden käyttäjistä on jopa 11,5 prosenttia, kun naturaaleissa heitä oli kyselyn mukaan vain 0,7 prosenttia. Näyttää siltä, että kun kehon manipuloinnissa ylitetään "luonnollisen" raja yhdellä alueella, tämän jälkeen se on todennäköisesti helpompi ylittää myös jollain muulla tavalla. Virallista informaatiota pidetään mitättömänä Dopingaineiden käyttäjät eivät miellä käyttöään terveydelle kovin haitalliseksi ainakaan käytön alkuvaiheessa tai verrattuna esimerkiksi huumeiden käyttöön. Monet käyttäjät suhtautuvat tietämiinsäkin terveyshaittoihin piittaamattomasti. Viiveellä esiin tulleita haittoja ei myöskään aina osata tai haluta yhdistää dopingaineiden käyttöön. Dopingaineiden liikakäyttö ja haittojen vähättely johtuvat paljolti siitä, että annostus- ja käyttöohjeita ei hankita yleensä lääkäriltä vaan muilta käyttäjiltä, internetistä tai alan "gurujen" kirjoittamista hormonioppaista. Virallisella informaatiolla on käyttäjille lähes mitätön merkitys. Yksi syy tähän on se, että ammatillisten tahojen koetaan yleisesti liioittelevan haittoja. Toisaalta aiheesta ei edes ole vielä tarjolla juuri tälle kohderyhmälle suunnattua terveysneuvontaa suomeksi. Dopingin käyttäjiä neulanvaihtopisteiden asiakkaina Terveysneuvontaa suunniteltaessa kannattaa ottaa mallia ehkäisevän huumetyön hyvistä käytännöistä. Huumeidenkäytöstä aiheutuvien haittojen määrää on onnistuttu vähentämään faktoihin perustuvan ja luotettavan riskitiedon jakamisen avulla. Haittojen vähentämistoimilla on saavutettu hyviä tuloksia myös käytön ehkäisyssä. Muissa Pohjoismaissa on ollut jo pitkään tarjolla erilaisia julkisin varoin rahoitettuja terveysneuvontapalveluita dopingaineita käyttäville kuntoilijoille. Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa keskeisiä työmuotoja ovat internetissä tarjolla oleva riskitiedotus ja puhelinneuvonta. Aiheesta annetaan koulutusta ja neuvontaa myös muun muassa dopingaineiden käyttäjien läheisille, kuntosalien henkilökunnalle, terveydenhoitoalan ammattilaisille ja opettajille. Myös huumausaineiden käyttäjille suunnattujen terveysneuvontapisteiden henkilökuntaa tulee kouluttaa dopingaineiden käyttäjien kohtaamiseen. Esimerkiksi Isossa-Britanniassa anabolisten hormonien käyttäjien määrä neulanvaihtopisteissä on lisääntynyt samaan aikaan kun suonensisäisten huumeiden käyttäjien määrä on tasoittunut. Joidenkin neulanvaihtopisteiden asiakkaista jopa yli 80 prosenttia on ensisijaisesti alle 25-vuotiaita anabolisten hormonien käyttäjiä. Suomessa käyttäjät hankkivat tarvitsemansa neulat vielä tällä hetkellä pääasiassa apteekeista, missä aiheellisen terveysneuvonnan ja tuen saaminen on joko kokonaan mahdotonta tai erittäin vähäistä. Rikoslainsäädäntö kaipaa tarkentamista Dopingaineiden käyttö kilpaurheilussa on helppo tuomita epäreiluna vilppinä muihin kilpailijoihin nähden. Nuorten kuntoilijoiden käytön ymmärtäminen ja siihen puuttuminen on vaikeampaa. Kuntoilijoita ei voida rangaista kilpaurheilun antidopingsäännöstöjen mukaan. Dopingaineiden käyttö ei ole Suomessa myöskään laitonta, vaikka dopingaineiden valmistuksesta, maahantuonnista ja levittämisestä sekä hallussapidosta levittämistarkoituksessa tuli vuonna 2002 rangaistavaa. Nykyisessä rikoslainsäädännössä on kuitenkin kohtia, joita tarkentamalla voitaisiin vaikuttaa aineiden saatavuuteen pimeillä markkinoilla ja tukea näin myös terveysneuvonnan tavoitteita. Ensinnäkin dopingaineiksi luettavien lääkeaineiden maahantuojalla pitäisi olla suomalaisen lääkärin määräämä resepti. Tämä vähentäisi dopingaineiden tuontimääriä henkilöliikenteessä. Toiseksi pitäisi tehdä selkeämpi rajanveto, mitä laittomasti maahantuotuun tavaraan ryhtyminen tarkoittaa, tiimi 1/2009
NGDOPING "Mulle kaikki heti nyt" -mentaliteetti valtaa alaa. kun kyseessä ovat dopingaineet. Kolmanneksi rikoslain dopingainelistaa pitäisi voida päivittää tarpeen mukaan. Neljänneksi dopingaineiden vienti ja kauttakuljetus pitäisi kriminalisoida. Tullin ja poliisin mukaan Suomesta on nimittäin hyvää vauhtia tulossa dopingaineiden kauttakulkumaa. On selvää, että osa aineista pyritään usein levittämään Suomessa. Terveeltä näyttäminen terveyttä tärkeämpää Tämän päivän nuoret taistelijat elävät arkeaan elinvoimaisten musiikkivideo- ja elokuvatähtien, hoikkien mainosvartaloiden ja herkkumarkkinoinnin ristitulessa. "Mulle kaikki heti nyt" -mentaliteetti valtaa alaa kärsivällisyydeltä nyky-yhteiskunnassa, jossa muutoksesta on tullut pysyvää. Tehokkuus on trendi, jonka halutaan näkyvän myös ulkomuodossa. Tällöin fyysisen terveyden edistäminen ei ole aina tärkeimpänä arvona mielessä. Terveeltä näyttäminen on nyky-yhteiskunnassa vallitsevien ihanteiden mukaan vielä olennaisempaa kuin terveenä oleminen, sillä terveys määritellään usein ulkonäön kautta. Yhä useammat tuntuvat olevan valmiita käyttämään apunaan kaikkia mahdollisia keinoja ulkonäkötavoitteidensa saavuttamiseksi. Useat seikat viittaavat siihen suuntaan, että dopingaineiden käyttö kilpaurheilun ulkopuolella on laajeneva ilmiö länsimaissa. Käytön terveyshaitat ovat moninaisia, ja niihin tuleekin suhtautua kansanterveydellisenä uhkana. Riskitiedotuksen ja terveysneuvontapalveluiden toteuttaminen sekä lainsäädännön täsmentäminen vaativat laaja-alaista yhteistyötä eri viranomaisten kesken. Dopingaineiden kuntoilijakäyttäjät elävät leimallisesti keskiluokkaisten nuorten aikuisten elämää. Tämä tulisi ottaa huomioon myös tälle kohderyhmälle suunnattavaa terveysneuvontaa suunniteltaessa. Koska tyypilliset dopingaineiden käyttäjät hallitsevat elämäänsä yhteiskunnallisten mittareiden mukaan hyvin, myös terveysneuvonnan kohderyhmänä heihin tulee suhtautua itse ajattelevina ja aikaansa seuraavina kansalaisina. Julkisen terveydenhuollon viesti on kuitenkin melko kaukana Hollywood- ja pop-ikonien kuvallisesta viestistä. Yhteisen kielen löytäminen vaatii osapuolilta rohkeutta opetella puhumaan aiheesta avoimesti ja tasapuolisesti kohdatusten. tiimi 1/2009 DOPINGAINEET Aineet, joiden tarkoituksena on parantaa fyysistä suorituskykyä tai kasvattaa lihasmassaa tai lisätä näitä molempia. 1. Kilpa- ja huippu-urheilijoilta kielletyt dopingaineet Niiden käytön keskeinen tavoite on saavuttaa vilpillistä etua muihin kilpailijoihin nähden. Aineet luetellaan WADA:n ja ADT: n kiellettyjen lääkeaineiden ja menetelmien listalla. 2. Suomen rikoslaissa kriminalisoidut dopingaineet Näihin aineisiin kuuluvat synteettiset anaboliset steroidit ja niiden johdannaiset, testosteroni ja sen johdannaiset, kasvuhormoni sekä kemialliset aineet, jotka lisäävät testosteronin, sen johdannaisten tai kasvuhormonin tuotantoa ihmiskehossa. Käytön keskeiset tavoitteet ovat lihasmassan ja voiman lisääminen. 3. Kuntoilijoiden käyttämät dopingaineet Rikoslaissa mainittujen aineiden lisäksi erityisesti efedriini ja klenbuteroli. Niiden käytön keskeisimpiä tavoitteita ovat yleensä rasvanpolton tehostaminen ja harjoitustehon lisääminen. Tuuli Salospohja työskenteli vuosina 2005 2008 projektipäällikkönä Elämä on parasta huumetta ry: n Nuoret, liikunta ja doping -projektissa. Artikkeli perustuu hänen lisensiaatintutkimuksensa "Tiukkaa lihhoo Dopingaineiden käyttö kuntosaliharrastajien keskuudessa Suomessa". Tutkimus löytyy kokonaisuudessaan projektin internetsivuilta www.pumppaa.fi. Salospohja jatkaa aiheen tutkimista opetusministeriön kolmevuotisella määrärahalla Turun yliopiston sosiologian laitoksella.
TOIMINTATERAPIA osana psyk Toimintaterapeutit ovat harvinainen ammattikunta päihdekuntoutuksessa. Toimintaterapeutti tekee työtään niin yksilöjen kuin ryhmien parissa. Työn tavoitteet ovat moninaiset, päämääränä voi olla esimerkiksi arjessa selviytymisen tai itsetuntemuksen tukeminen. HEIDI FALLENIUS x heidi.fallenius@a-klinikka.fi KUVAT: AULI SAUKKONEN Olen itse työskennellyt runsaat kolme vuotta toimintaterapeuttina Arabianrannan päihdeklinikalla, joka tarjoaa opiaattiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoitoa. A-klinikkasäätiön noin 700 työntekijän organisaatiossa meitä toimintaterapeutteja työskentelee vain kolme. Toimintaterapeutti on kuntoutusalan ammattilainen. Ammattinimikettä voi käyttää vain toimintaterapeutin suorittanut henkilö. Tutkinto on laajuudeltaan 210 opintopisteen arvoinen. Taustalla holistinen käsitys ihmisestä Toimintaterapeutin työn taustalla vaikuttaa holistinen käsitys ihmisestä, jolloin päihdekuntoutujan elämää ja kuntoutusta tarkastellaan ja rakennellaan mahdollisimman kokonaisvaltaisesti, ottaen huomioon asiakkaan sekä fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen että henkinen ulottuvuus. Toimintaterapia perustuu asiakkaan toimintakyvyn arviointiin ja toiminnan terapeuttiseen käyttämiseen. Toiminta nähdään ihmisen luontaisena tarpeena toteuttaa itseään ja olla vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa. Päihdepuolella toimintaterapian ydinkysymyksiä voivat olla asiakkaan merkityksellisen ja tarkoituksenmukaisen arjen rakentaminen ja siinä selviytyminen päihteittä. Toimintaterapiassa asiakasta tuetaan pohtimaan uusia ajatusmalleja ja harjoittelemaan toimintamalleja konkreettisen toiminnan kautta. Toiminnan avulla asiakas saa mahdollisuuden mielikuva- ja tunnetason työskentelyyn, jolloin asioita voidaan tutkia ja tarkastella myös symbolisessa muodossa. Asiakkaan kanssa käytettävät toiminnat ja toimintamuodot rakentuvat toimintaterapeutin kliinisestä harkinnasta ja asiakkaan sen hetkisistä voimavaroista ja mielenkiinnon kohteista. Asiakkaalle annetaan palautetta toteutuneesta toiminnasta. Tällöin asiakkaan kyky tehdä havaintoja itsestään konkretisoituu. Arabianrannan päihdeklinikan naisten tunneryhmässä opeteltiin tunnistamaan ja nimeämään erilaisia tunteita. tiimi 1/2009
ososiaalista kuntoutusta Toimintamahdollisuuksia edistävä neuvonta ja ohjaus Toimintaterapeutin palvelujen tarvetta Arabianrannan päihdeklinikalla lähdetään usein pohtimaan ja arvioimaan esimerkiksi asiakkaan elämäntilanteiden muuttuessa ja pohdittaessa uusia hoidon motivaatiokeinoja. Klinikan työryhmässä halutaan kartoittaa, millaisia tukitoimia asiakas tarvitsee, jotta hän kykenee selviytymään arjestaan taitojaan vastaavalla tavalla. Pohdittavana voi olla myös asiakkaalle oikeanlainen kuntoutus- tai hoitovaihtoehto, opiskelun, työn tai päivätoiminnan aloittaminen, työkyvyn selvittäminen ja asiakkaan hoitomotivaation tai aktivaation ylläpitäminen. Toimintaterapian keinoin pyritään rakentamaan kuntoutuspolku asiakkaan taitoja vastaavaksi ja muuta korvaushoitoa tukevaksi. Asiakas ohjautuu toimintaterapeutille usein Arabianrannan päihdeklinikan henkilökunnan suullisella lähetteellä. Asiakkaan ensimmäinen toimintaterapiatapaaminen toteutetaan usein yhdessä omahoitajan kanssa, jotta yhteisistä säännöistä ja tavoitteista päästään sopimaan. Toimintaterapeutti osallistuu tarvittaessa myös asiakkaan hoitosuunnitelmakokouksiin, jolloin voidaan kartoittaa palvelujen tarvetta. Ydinkysymykseksi toimintaterapiaan ohjautuville asiakkaille Arabianrannan päihdeklinikalla nousee arjessa ja kodinhoidollisista asioista selviytyminen tarkoituksenmukaisella tavalla. Ne on hyvä kartoittaa, ennen kuin muuta kuntoutusta lähdetään rakentamaan. Toimintaterapeutti toimii lähiyhteistyössä klinikan sosiaaliterapeutin kanssa. Asiakkaan toimintakyvyn arvioinnin jälkeen palveluohjaus tai hoitoonohjaus siirtyy klinikan muulle henkilökunnalle. Motivaatio lähtee hyvän olon tunteesta Toimintaterapiassa käsitellään myös kuntoutujan päihdeongelmaa. Tarkoituksena on antaa tukea ja ohjausta asiakkaan opetellessa elämään päihteettömänä. Toimintaterapiaprosessin aikana asiakkaalle tarjotaan välineitä irtautumiseen päihdekeskeisestä kulttuurista. Ne voivat olla esimerkiksi erilaisten keinojen etsimistä ja harjoittelemista retkahdusten estämiseksi sekä päihteistä kieltäytymisen opettelua. Kuntoutujaa tuetaan erilaisia toimintamuoto- tiimi 1/2009 9
Toiminnan avulla asiakas saa mahdollisuuden mielikuvaja tunnetason työskentelyyn. ja käyttämällä omaan pohdintaan siitä, millainen ihminen hän on päihtyneenä tai selvänä. Tärkeää on selvittää, minkälainen hän itse haluaisi olla ja minkälaiseksi hän haluaa muuttua. Tavoitteena on luoda asiakkaalle kokemus päihteettömänä toimijana. Tausta-ajatuksena on, että motivaatio kuntoutumiseen lähtee yksilön omasta hyvän olon tunteen kokemuksesta ja terveydestä ilman päihteitä. Eri toimintamuotoja käyttämällä vahvistetaan asiakkaan kokemusta itsestä toimijana. Asiakkaalle annetaan palautetta toteutuneesta toiminnasta ja yrittämisestä. Uusien toimintatapojen tulisi tuottaa samanlaista tyydytystä kuin aiemman kielteisen toiminnan. Yksilölle ei saisi asettaa liian suuria vaatimuksia. Asiakasta tuetaan oikean polun löytämisessä ja häntä vahvistetaan omassa ongelmanratkaisun ja päätösten tekemisen tasapainottelussa. Itsetuntemuksen tukeminen on erittäin tärkeää. Tunteiden käsittelyn tukeminen toiminnallisin menetelmin voi helpottaa asiakasta, jolle on vaikea ilmaista tunteitaan esimerkiksi siksi, että niille ei löydy sanoja. Toimintaterapiassa kuntoutujalle annetaan mahdollisuus työstää ja tutkia mielenmaailmaansa esimerkiksi luovien ja ilmaisevien toimintamuotojen avulla. Niitä voivat olla esimerkiksi kuvallinen ilmaisu, kirjoittaminen ja musiikki. Tavoitteena toimintaterapiassa on asiakkaan kokemuksellisen minän vahvistaminen. Toimintaterapian keinoin mahdollistetaan asiakkaalle ajatusten ja tunteiden liittämistä itseen ja itseä edustavaksi. Apuna erilaisia testejä Toimintakyvyn arvio perustuu arviointiin toiminnallisissa tilanteissa yksilö- ja ryhmätapaamisissa. Jotta asiakkaan kyvyt yleistää taitojaan tulisivat näkyväksi, arviointia on hyvä tehdä eri ympäristöissä. Toimintakyvyn arvioinnissa käytetään mm. haastattelua, strukturoitua toiminnan havainnointia ja erilaisia suoriutumisen testejä. Standardoitujen testien ja mittausvälineiden lisäksi arvioinnissa hyödynnetään erilaisia itsearviointitestejä. Arviointi Arabianrannan päihdeklinikalla koostuu noin 6 8 tapaamiskerrasta noin kahdeksan viikon ajalla. Toimintakyvyn arviointiin kuuluu asiakkaan sen hetkisen elämäntilanteen selvittäminen, asiakkaan päihdehistorian kartoittaminen, päihteidenkäytön vaikutus hänen toiminnalliseen historiaansa sekä tulevaisuuden näkymät. Lisäksi huomioon otetaan asiakkaan tavat ja tottumukset, toiminnalliset roolit, toimintaympäristöt sekä psykososiaaliset ja kognitiiviset taidot ja valmiudet. Välineinä voidaan käyttää toimintaterapian strukturoituja haastattelumenetelmiä, kuten OPHI-II (toimintahistoriaa kartoittava itsearviointiväline), ACIS (kommunikaatio- ja vuorovaikutustaitoja arvioiva mittari). Asiakkaan työkykyä arvioidessa voidaan käyttää mm. strukturoitua WRI-haastattelua (työroolia arvioiva haastattelu). Toimintaterapiaan tarkoitettu kognitiivinen testi LOTCA II voi olla myös yksi käytettävistä arviointivälineistä. Toimintakyvyn arvioinnissa on hyvä tarkastella myös asiakkaan toimintakokonaisuuksien hallintaa, kuten itsestä huolehtimista, asioimiseen ja kotielämään liittyviä toimintoja, yhteiskunnallista osallistumista sekä tapaa viettää vapaa-aikaa. Yksi osa-alue toimintakyvyn arvioinnissa on asiakkaan ajanhallinnan ja organisointikyvyn arviointi. Toimintaterapeutti voi myös arvioida asiakkaan motorisia ja prosessitaitoja kuten liikkumisen taitoja, koordinaatiota, voimankäytön säätelyä ja kehon hallintaa tai tarkastella asiakkaan sensorisia valmiuksia. Psyykkisten taitojen ja valmiuksien tarkastelussa voidaan kartoittaa ja arvioida asiakkaan kykyä omien tunteiden tunnistamiseen, tunteiden ilmaisua ja hallintaa toiminnan aikana. Arvioitaessa asiakkaan sosiaalisia taitoja ja valmiuksia tarkastel- LOTCA II -paketti sisältää erilaisia testejä. Testillä, jossa tehtävänä on sijoittaa mallin mukaan vihreitä nappuloita reikälaudalle, arvioidaan hahmottamistaitoja, silmän ja käden yhteistyötä ja sorminäppäryyttä. 10 tiimi 1/2009
Itsetuntemuksen tukeminen on erittäin tärkeää. Mitä saa 20 eurolla, mietittiin arjenhallintaryhmässä. Toimintaterapeutti Heidi Fallenius esittelee yhteisen pohdinnan tuloksia. kuntoutuksen tarpeen sekä taidot ja valmiudet. Toimintaterapeutin ohjaamiin suljettuihin teemallisiin ryhmiin asiakkaat valitaan ensin keskustelemalla ryhmän tarkoituksesta työryhmän kanssa. Mahdolliset ryhmään soveltuvat asiakkaat haastatellaan ja kartoitetaan heidän motivaatiotaan. Arabianrannan päihdeklinikalla toimintaterapeutilla on työparinaan ryhmissä myös toinen ohjaaja työryhmästä. Ryhmien sisältöä suunniteltaessa huomioidaan myös asiakkaiden omat ajatukset ja toiveet ryhmäkertojen sisällöistä. Ryhmissä käytetään toimintaa auttamaan virittäytymistä kuhunkin teemaan ja helpottamaan yleistä keskustelua. Toimintaterapeutin ohjaamia ryhmiä Arabianrannan päihdeklinikalla ovat olleet avoimet ryhmät, kuten retki- ja elämysryhmä. Suljettuja ryhmiä ovat olleet naisten ja miesten ryhmät, arkista selviytymistä sekä ajanhallintaa tukeva kehoremonttiryhmä, oman kehon hallintaa ja tuntemusta lisäävä rentoutusryhmä sekä vaihtoehtoisia toimintamalleja tarjoava ja kokeileva teematorstairyhmä. Bentsoryhmä on tarjonnut apua ja tukea bentsodiatsepiinivieroitukseen. laan asiakkaan kykyä asiayhteyteen ja tilanteeseen sopiviin vuorovaikutustaitoihin ja sosiaalisten viestien ymmärtämiseen, tuottamiseen ja hallitsemiseen erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa. Sekä avoimia että suljettuja ryhmiä Puutteet vuorovaikutustaidoissa ja vetäytyminen sosiaalisista suhteista voivat haitata elämää. Ryhmät tarjoavat asiakkaille suojaa, tukea ja erilaisia toimintamalleja erityisesti silloin, kun ne takaavat myös riittävän etäisyyden säilyttämisen tunteen. Toiminnallisissa luovissa ryhmissä potilaalla on mahdollisuus työstää mielenmaailmaansa ja ilmaista tunteitaan. Ryhmien käyttö ei ole itseisarvo vaan sopivin kuntoutusmuoto valitaan yksilöllisistä lähtökohdista. Ryhmät ovat olleet Arabianrannan päihdeklinikalla suosittuja, innostavia ja motivoivia niin ohjaajille kuin potilaille. Uusia ryhmäkokonaisuuksia suunniteltaessa toimintaterapeutti huomioi asiakkaidensa hoidon tai tiimi 1/2009 KIRJALLISUUS: Heidi Fallenius & Kati Laitinen: Muotoutuva kaksoisdiagnoosi ja saventyöstäminen toimintaterapiassa. Opinnäytetyö. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia 2004. Rose Hagedorn (ed.): Tools for Practice in Occupational Therapy. Churchill Livingstone 2000. Sisko Salo-Chydenius: Yhdessä harkittu toiminta Mitä asiakaskeskeisyys on toimintaterapian mielenterveystyössä. Toimintaterapian pro gradu -työ. Jyväskylän yliopisto, terveystieteen laitos 2003. Thelma Sumsion (ed.): Client-Centred Practice in Occupational Therapy. A Guide to Implementation. Churchill Livingstone 1999. Elizabeth Townsend et al.: Enabling Occupation An Occupational Therapy perspective. Canadian Association of Occupational Therapists 1997. Heidi Fallenius työskentelee toimintaterapeuttina Arabianrannan päihdeklinikalla. 11
Alkoholi ja työkyky Alkoholin liikakäyttö voi johtaa sairauksiin lähes kaikissa ihmiselimistön elimissä. Sillä on vaikutuksensa myös ihmisen työkykyyn. Tilastojen mukaan alkoholisairaudet ovat yhä useammin työkyvyttömyyseläkkeen myöntämisperusteena. JUHANI JUNTUNEN x juhani.juntunen@etera.fi Alkoholin aiheuttamien terveyshaittojen arviointi työkykymielessä ei aina ole helppoa. Sairausvakuutusjärjestelmä huolehtii alkuun alkoholinkäytöstä aiheutuvan työkyvyttömyyden sosiaaliturvasta. Pitkittyneissä työkyvyttömyyksissä joudutaan pohtimaan työkyvyttömyyseläkettä tai kuntoutustukea. Tällöin nousee keskeiselle sijalle alkoholin aiheuttamien sairauksien vaikeusaste ja pysyvyys. Pelkkä alkoholinkäyttö ilman merkittäviä elinvaurioita ja toiminnallisia haittoja ei yleensä oikeuta työkyvyttömyyseläkkeeseen. Joissain tapauksissa alkoholismi ilman elinvaurioita aiheuttaa työkyvyttömyyden. Tällöin vaikea alkoholismi ja syrjäytyneisyys ovat sitä luokkaa, ettei työkykyä voida palauttaa. Työkyvyttömyys Työkyvyttömyys on juridinen käsite, johon liittyy aina lääketieteellinen arvio. Työkyvyttömyyskäsitteen sisältö riippuu sovellettavasta sosiaalivakuutuksen lajista eikä lääketieteestä. Työkyvyttömyys on lainsäädännössämme tarkoin määritelty ja meillä on useita työkyvyttömyysmääritelmiä. Esimerkiksi julkisen sektorin ammatillisen työkyvyttömyyden käsite poikkeaa työeläkelakien mukaisesta yleisen työkyvyttömyyden käsitteestä. Kansaneläkelain mukaisessa työkyvyttömyyden määritelmässä korostetaan kohtuullisen toimentuloturvan hankkimiseen tarvittavaa työkykyä. Työeläkelaissa puhutaan kyvystä hankkia ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Molemmissa laeissa on joustavia normeja, jotka sallivat varsin laaja-alaisen harkinnan työkyvyttömyysratkaisuissa. Työkyky Työkykyä ei ole laissa tarkemmin määritelty. Vakuutuslääketieteen keskeinen ongelma-alue onkin jäljellä olevan toimintakyvyn ja työkyvyn arviointi. Työkyky on muuttuva ominaisuus, johon vaikuttavat monet tekijät: sairaus, vika tai vamma, motivaatiotekijät, elin- ja työympäristön vaatimukset ja niiden suomat edellytykset sekä ihmisen sosiaaliset mielikuvat. Tällaisen ilmiön tutkiminen on vaikeata sen monisyisyyden takia ja erityisesti alkoholiongelmaisten kohdalla. Työkykyä arvioidaan monella taholla: potilaiden oma arvio työkyvystään on varsin osuva, samoin työyhteisön arviointi. Terveydenhuollon ammattilaisen arvio tarjoaa työkyvystä objektiivista lääketieteellistä tietoa. Tässä hoitavan lääkärin ja työterveyshuollon arvio on keskeisessä asemassa. Työvoimaviranomaisten arvio työkyvystä tuo esille paikallisen työvoimapoliittisen näkökulman potilaan työllistymismahdollisuuksista. Kaikki nämä tiedot ovat eläkevakuutuslaitoksen käytettävissä työkyvyttömyyseläkkeitä harkittaessa. Alkoholisairaudet ja työkyvyttömyys Alkoholin liiallinen käyttö voi johtaa sairauksiin lähes kaikissa elinjärjestelmissä. Ruoanasulatuskanavan sairaudet, sydän- ja verisuonitaudit, mielenterveyden häiriöt, hormonaaliset sairaudet, verenkuvan muutokset ja hermoston sairaudet ovat yleisiä alkoholisteilla. Työkyvyttömyyteen johtavat usein pitkälle edennyt maksakirroosi, krooninen haimatulehdus ja sydänlihassairaudet. Myös mielenterveyden häiriöt, kuten masentuneisuus, ahdistuneisuus, persoonallisuushäiriöt, kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ja psykoottiset häiriöt olivatpa ne sitten alkoholinkäytön syy tai seuraus ovat merkit- 12 tiimi 1/2009
Kuvio 1. Alkoholisairauksien osuus voimassa olevista työkyvyttömyyseläkkeistä 1996 2006 (%). Lähde: Stakes, Päihdetilastolliset vuosikirjat 2000 2007. % 8 7 6 2001 2002 2003 2004 2005 2006 5 4 3 1996 1997 1998 1999 2000 2 1 0 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 = Kelan myöntämät eläkkeet 2= yksityisen ja julkisen sektorin työeläkkeet n alkoholisairaus eräänä työkyvyttömyyssyynä n alkoholisairaus pääsairautena tävä työkyvyttömyyden syy alkoholiongelmaisilla. Tärkeimmät työkykyyn vaikuttavat haitat tulevat hermoston alkoholisairauksista. Nämä voidaan käytännössä jakaa akuutteihin ja kroonisiin alkoholisairauksiin sekä vieroitusoireisiin. Akuutit sairaudet eli humala ja alkoholimyrkytys sekä vieroitusoireet, kuten krapula, epilepsia, hallusinoosi ja delirium tremens, johtavat lyhytaikaiseen työkyvyttömyyteen. Alkoholin aiheuttamat elimelliset aivosairaudet, kuten amnestinen oireyhtymä, Wernicke-Korsakoffin oireyhtymä, dementia ja pikkuaivojen rappeutuma johtavat työkyvyttömyyteen missä ammatissa tahansa. Ääreishermoston alkoholisairaudet voivat merkittävästi alentaa työkykyä raskaissa ammateissa. Alkoholimaksasairauksista maksankovettuma eli maksakirroosi on merkittävin työkyvyttömyyden syy. Sitä edeltää usein pitkäaikainen alkoholinkäyttö ja toistuvat maksatulehdukset. Maksakirroosi on alkuvaiheessa parannettavissa, mikäli alkoholinkäyttö lopetetaan. Myöhemmässä vaiheessa se johtaa työkyvyttömyyteen huonokuntoisuuden ja vatsaonteloon kertyneen nesteen vuoksi. Alkoholin aiheuttama haimatulehdus voi olla kohtalokas jo ensimmäisellä kerralla. Toistuvat haimatulehdukset johtavat usein krooniseen haimatulehdukseen, jonka aiheuttama työkyvyttömyys on ajan mittaan selvä. Oman ongelmansa työkyvyttömyysharkinnassa muodostavat alkoholin aiheuttamat verenkuvamuutokset, kuten anemia sekä immuunijärjestelmän muutokset. Näiden seurauksena mm. infektioherkkyys lisääntyy ja potilas voi olla huonokuntoinen. tiimi 1/2009 Nämä muutokset ovat kuitenkin yleensä palautuvia eivätkä ne johda pysyvään työkyvyttömyyteen. Työkyvyttömyystilastot Alkoholisairauksien aiheuttaman työkyvyttömyyden laajuutta pohdittaessa voidaan tarkastella eläketilastoja. Niiden mukaan alkoholisairauksien osuus myöntämisperusteena kaikista työkyvyttömyyseläkkeistä näyttäisi jatkuvasti kasvavan (kuvio 1). Alkoholista johtuvia työkyvyttömyyseläkkeitä ovat varmuudella ne, joissa alkoholisairaus on tilastoitu pääasiallisena työkyvyttömyyden syynä. Alkoholisyyn merkitys jää epäselväksi niissä tapauksissa, joissa alkoholisairausdiagnoosi on muiden diagnoosien joukossa. Myös ns. maskeerautuneiden alkoholisairauksien osuus on huomioitava. Näillä tarkoitetaan tapauksia, joissa alkoholisairaus ei näy diagnooseissa lainkaan vaan niiden sijasta käytetään muita elimellisten tai psykiatristen sairauksien diagnooseja. Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisuprosessi Työkyvyttömyyseläkkeet ratkaistaan auktorisoiduissa eläkelaitoksissa, kuten kansaneläkepuolella Kansaneläkelaitoksessa, työeläkepuolella julkisella sektorilla Valtiokonttorissa ja Kuntien eläkeva- Työkyky on muuttuva ominaisuus, johon vaikuttavat monet tekijät. 13
Potilaiden oma arvio työkyvystään on varsin osuva, samoin työyhteisön arviointi. kuutuksessa sekä yksityisellä sektorilla eläkevakuutusyhtiöissä. Ratkaisuprosessissa (kuvio 2) asiantuntijat pohtivat huolellisesti eläkkeenhakijan terveydentilaa, työhistoriaa ja asiaan kuuluvaa juridiikkaa. Mikäli eläkevakuutuslaitos tai -yhtiö päätyy hylkäysratkaisuun kuten tapahtuu noin viidesosassa hakemuksista hakija voi maksutta valittaa muutoksenhakuelimiin, joissa eri asiantuntijat käsittelevät asiaa uudelleen. Tässä prosessissa hakijoiden oikeusturva toteutuu varsin hyvin, koska kohtuuttomat hylkäykset muuttuvat melko varmasti. Hoitava lääkäri ja vakuutuslääkäri Alkoholiongelmaisten työkyvyn arvioinnissa hoitavan lääkärin kirjoittamalla SVB-lausunnolla on keskeinen merkitys. Sillä pyritään välittämään potilaan todellisuus vakuutusyhtiölle. Aina tämä ei kuitenkaan onnistu tyydyttävästi, ja voidaan päätyä kohtuuttomaan ratkaisuun. Hoitava lääkäri tuntee parhaiten potilaansa terveydentilan ja hänen tehtävänään on etiikkansa mukaisesti huolehtia potilaastaan parhaansa mukaan. Tähän sisältyy myös erilaisten sosiaalietuuksien hakemiseen tähtäävien lausuntojen kirjoittaminen. Vakuutuslääkäri ei ole viisaampi kuin hoitava lääkäri, vaan hän pyrkii suhteuttamaan yksittäistapaukset kokonaisuuteen ja vallitsevaan ratkaisukäytäntöön. Tähän hänellä on huomattavasti paremmat mahdollisuudet kuin hoitavalla lääkärillä. Vakuutuslääkäri pyrkii varmistamaan, että samalla tavalla sairaat saavat samanlaisen kohtelun sosiaalivakuutusjärjestelmässä, jolloin sosiaalinen oikeudenmukaisuus toteutuu. Hän noudattaa työssään vakuutuslääketieteen asiantuntijuuden etiikkaa. Päihderiippuvaisen työkyvyttömyyskriteerit Päihderiippuvainen henkilö on työkyvytön, jos hänellä on työkykyä selvästi alentavia somaattisia sairauksia tai jos päihderiippuvuuden taustalla on merkittävä psykiatrinen sairaus, johon hoito ei ole tehonnut yrityksistä huolimatta. Myös alkoholismi ilman elinvaurioita voi aiheuttaa työkyvyttömyyden. Silloin kyseessä on usein vaikea alkoholismi, jonka aiheuttama syrjäytyneisyys on sitä luokkaa, ettei työkykyä voida palauttaa. Kun päihderiippuvainen henkilö hakee työkyvyttömyyseläkettä, asia tulee ratkaista samalla tavoin kuin muutkin työkyvyttömyyseläketapaukset. Erityisen tärkeää on huomioida varsinaisen sairauden aiheuttaman toimintakyvyn aleneman ohella potilaan mahdollisuudet toipua päihderiippuvuudesta. Niitä voidaan arvioida mm. aikaisempien hoito- ja kuntoutusyritysten perusteella. Näiden perusteella ratkaistaan työkyvyttömyyseläkkeen kesto. Mikäli työkyvyn palautumisen ennuste on hyvä, eläke myönnetään kuntoutustukena eli määräaikaisena. Oman ongelmaryhmänsä muodostavat syrjäytyneet alkoholistit, joilla ei ole työtä johon palata. Heidän kohdallaan pitää arvioida, ovatko he oikean sosiaaliturvan piirissä: mikäli he ovat työkyvyttömiä, he kuuluvat työkyvyttömyyseläkkeelle. Tähän pyrkii mm. ELMA-projekti. Terveysperusteisten tukijärjestelmien lisäksi toimeentuloturvaa on saatavissa työttömyyspäivärahan, eläketuen, työmarkkinatuen asumistuen ja toimeentulotuen muodossa. Professori, vakuutuslääketieteen dosentti, neurologian erikoislääkäri Juhani Juntunen työskentelee ylilääkärinä Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Eterassa. Kun päihderiippuvainen hakee työkyvyttömyyseläkettä, asia tulee ratkaista samalla tavoin kuin muutkin työkyvyttömyyseläketapaukset. 14 tiimi 1/2009
Alkoholinkäytöllä yhteys varhaiseen eläköitymiseen Runsaalla alkoholinkäytöllä on vahva yhteys aikeeseen hakeutua työkyvyttömyystai varhaiseläkkeelle, selvisi Kuntien eläkevakuutuksen tutkimuksesta. Yli 250 grammaa alkoholia (yli 20 alkoholiannosta) viikossa käyttävillä oli noin kaksi kertaa ja yli 500 grammaa alkoholia viikossa käyttävillä lähes kolme kertaa useammin vahvoja aikomuksia siirtyä varhaiseläkkeelle, kun heitä vertasi alkoholia kohtuullisemmin käyttäviin. Kuntien eläkevakuutuksen tutkimuksessa selvitettiin, miten persoonallisuuspiirteet, elämäntapahtumat, ihmissuhteet ja riskikäyttäytyminen ovat yhteydessä työssä jatkamiseen. Yksi tekijä, jonka yhteyttä toiveeseen siirtyä ennenaikaiselle eläkkeelle tutkittiin, oli alkoholinkäyttö. Tutkimus perustuu noin 25 000 työikäisen suomalaisen valtakunnalliseen seuranta-aineistoon. Tuloksista selvisi, että runsaasti alkoholia kuluttavat mutta myös täysin raittiit jäävät kohtuukäyttäjiä useammin työkyvyttömyyseläkkeelle. Tutkija Karoliina Harkonmäen mukaan täysraittiiden kohonneeseen eläkeriskiin vaikuttaa ehkä se, että alkoholinkäyttö on pitänyt lopettaa sairastumisen takia. Humalahakuisesti juovilla, jotka samaan aikaan käyttivät psyykenlääkkeitä, oli yli 7-kertainen riski siirtyä työkyvyttömyyseläkkeelle verrattuna niihin, joilla ei ollut alkoholin ongelmakäyttöä eikä psyykenlääkkeiden käyttöä. Myös varhaiseläkkeelle suuntautuminen oli heillä viisi kertaa yleisempää. Tutkimuksen tulokset ker- Kuvio 2. Työkyvyttömyyseläkkeen ratkaisuprosessi. MITEN RATKAISTAAN TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKE? Terveydentila Työhistoria Juridiikka Vakuutusyhtiö tai -laitos käsittelijät ratkaisijat juristit asiantuntijalääkärit päättäjät tovat laajemminkin alkoholia rankasti käyttävien kurjasta tilanteesta. Alkoholin ongelmakäyttöön olivat yhteydessä stressi, vakavat masennusoireet ja kuormittavat tapahtumat lapsuudessa ja aikuisena. Huomattavat vaikeudet työpaikalla esimiehen kanssa lisäsivät alkoholin ongelmakäyttöä. Myös psyykenlääkkeiden ja alkoholin käytön välillä oli yhteys. Mitä enemmän lääkkeitä oli käytetty viimeisen 12 kuukauden aikana, sitä runsaampaa ja ongelmallisempaa oli alkoholinkäyttö. AS Karoliina Harkonmäki, Markku Koskenvuo & Pauli Forma: Tahdon asia? Näkökulmia työssä jatkamiseen ja terveyteen. Kuntien eläkevakuutuksen raportteja 3/2008. Raportti myös internetissä: www.keva.fi > Lisäselvitykset Muutoksenhakulautakunta juristit asiantuntijalääkärit työelämän asiantuntijat Vakuutusoikeus juristit asiantuntijalääkärit työelämän asiantuntijat tiimi 1/2009 15
AULI SAUKKONEN x auli.saukkonen@a-klinikka.fi Työnohjauksen tutkija ja vaikka mitä muuta Minkä takia päihdetyössä on työnohjausta? Mitä siltä halutaan? Mahdottomiako? Vantaan katkaisuhoitoaseman esimies Jari Salonen on pohtinut sosiaalityön työnohjausta ja ollut kirjoittamassa teemasta myös oppikirjaa. Työnohjausta pidetään itsestään selvänä. Sitä pitää olla ja siihen pitää mennä. Vähemmän on mietitty, miksi ja mihin vaivaan sitä tarvitaan. Kun Jari Salonen kertoo työuransa kulusta, heikompaa alkaa pyörryttää. Kymmenessä vuodessa mies on ehtinyt moneen. Ehkä olen vähän huono keskittymään. Tai keskityn aikani, ja joko saan hommasta mielestäni kaiken irti tai kyllästyn siihen muuten. Luopuminen ei ole ollut mulle koskaan erityisen hankalaa. En ehkä ole niin turvallisuushakuinen, hän selittää. Aiemmassa elämässään Jari Salonen oli merkonomi, joka työkseen myi rakennustarvikkeita. Työ meni alta 1990-luvun lamassa. Tuli mieleen, että olisi otollinen hetki opiskella. Aikuisopiskelija suoritti opintoja tiukkaan tahtiin. Päihdetyössä hän aloitti työharjoittelijana Helsingin itäisellä A-klinikalla ja jäi vakityöhön sosiaaliterapeutiksi 1997. Myös gradun aihe löytyi työpaikalta. Itäisellä A- klinikalla aavisteltiin, että asiakkaita oli kuollut paljon. Salonen selvitti sosiaalityön pro gradussaan, paljonko. Vastaus: kymmenen vuoden aikana asiakkaina olleista 11 prosenttia, kaksi kolmannesta alle 50-vuotiaana. Mihin kuoltiin, jäi hämäräksi, sillä kuolinsyytietoja ei saatu käyttöön tutkijan harmiksi. Monta rautaa tulessa Jatko-opinnot kiinnostivat ja yliopistolta houkuteltiin lupaavaa tutkijanalkua jatko-opintoihin. Aihe oli hakusessa. Jari Salonen oli siirtynyt 1999 Helsingin JARI SALONEN 16 tiimi 1/2009
itäisen A-klinikan Vuosaaren sivupisteen johtavaksi sosiaaliterapeutiksi ja tutustunut siellä työnohjauskuvioihin. Huomasin, että sosiaalityön työnohjausta ei ollut tutkittu ollenkaan. Ajattelin, että siinä voisi olla hyvä aihe. Sain paikan sosiaalityön valtakunnallisesta tutkijakoulusta. Se oli neljän vuoden periodi, jonka tarkoitus oli tuottaa väitöskirja. Mutta eihän se sitä tuottanut. Syy saattoi olla, että Salonen oli johkaantunut muuhun tekemiseen. Hän toimi tutkijana sosiaalisen sovittelun projektissa, laajassa sosiaalityöntekijöiden työtä kartoittaneessa Konstikas sosiaalityö -tutkimuksessa, sovittelun valtakunnallistamisen kuntakyselyssä ja Espoon Diakoniasäätiön asumispalveluprojektissa. Työtä teetti lisäksi pari hallinnollista yliopistohanketta. Tämän lisäksi Salonen piti yllä kosketusta päihdetyöhön työnohjaajana päihdehoitopaikoissa ja A-klinikkasäätiön Päihdelinkin neuvontapalvelun vastaajana. Runsas vuosi sitten Jari Salonen aloitti työt Vantaan katkaisuhoitoaseman esimiehenä Myyrmäessä. Hän tunsi palanneensa juurilleen. Olin ollut viimeiset kuusi vuotta projektityössä. Se on itsenäistä ja yksinäistä työtä, mikä sinänsä itselleni sopiikin. Ajattelin, että jos kokeilisi tuommoista normaalielämää. Kävisi vain töissä niin kuin muutkin ihmiset, ja olisi vähän vapaa-aikaakin. Jari Salonen kotioloissa. Kuvassa myös venäläinen kaksisilmäinen Lubitel-peilikamera ja jackrussellinterrieri Aksu. tiimi 1/2009 17
Itsellä on ollut työnohjaukseen oman asiantuntijuuden kehittämisen näkökulma. Tuntuu, että siihen se vastaa vähän huonosti. Enemmän kyse on tunteiden tuulettamisesta, jaksamisen tukemisesta ja burn outin välttämisestä." Työohjauksen tarkoitus usein hämärän vallassa Väitöskirja työnohjauksesta elää nyt hiljaiseloa. Jari Salonen pitää toista jalkaa tutkimuksen oven raossa enemmänkin kirjoittamalla Tutkimusta käytäntöön -palstaa Sosiaaliturva-lehteen. Hiljaiselon syy voi olla sekin, että Salonen tuli tyhjentäneeksi sanottavaansa kirjaan Työnohjaus sosiaalityössä, joka ilmestyi 2007. Se on ensimmäinen alan oppikirja Suomessa. Tekijöinä olivat Salosen lisäksi professori Synnöve Karvinen-Niinikoski ja yliopistonlehtori Ulla-Maija Rantalaiho. Sosiaalityössä työnohjauksella on jo institutionalisoitunut asema. Sitä pidetään itsestään selvänä. Sitä pitää olla ja siihen pitää mennä. Vähemmän on mietitty, minkä takia ja mihin vaivaan sitä tarvitaan, sanoo Jari Salonen. Suurin ongelma työpaikoilla tuntuu olevan, mistä löydetään työnohjaaja. Konstikas sosiaalityö -tutkimuksesta nousi esiin sellainen tragikoominen havainto, että sosiaalityöntekijät tykkäävät paljon työnohjauksesta ja pitävät sitä ehdottoman välttämättömänä. Sen sijaan he eivät juuri osanneet vastata kysymykseen, miten he ovat hyödyntäneet työnohjausta työssään. Mitä hyötyä siitä on työlle? Itsellä on ollut työnohjaukseen oman asiantuntijuuden kehittämisen näkökulma. Tuntuu, että siihen se vastaa vähän huonosti. Enemmän kyse on tunteiden tuulettamisesta, jaksamisen tukemisesta ja burn outin välttämisestä. Tämä on sinänsä arvokasta, sanoo Salonen, mutta siihen sisältyy myös ongelma. Työnohjauksella ei ole mahdollista vaikuttaa organisatorisiin rakenteisiin ja olosuhteisiin, joista jaksamattomuus ja uupuminen johtuu. Sen avulla voi ehkä oppia ohjaamaan omaa työtään, että osaisi löytää rajansa ja pitää niistä kiinni. Vantaan katkaisuhoitoasemalla kaikille työntekijöille yhteinen työnohjaus on juuri aloitettu. Pohdintojen jälkeen päädyttiin hyvin perinteiseen perusasiakastyön case-tyyppiseen työnohjaukseen. Itselläni on sellainen ajatus, että monet asiat, yleisemmät käytännöt ja periaatteet tulevat selkeämmin esiin elävien asiakasesimerkkien kautta. Jos työnohjaaja on hyvä, hän osaa vetää keskustelua yksittäisestä yleisempään. Ja sieltä taas palauttaa yksityiseen. Ulkopuolinen työnohjaaja pystyy katsomaan asioita vähän eri kulmasta ja kyseenalaistamaan. Itse olen aina pyrkinyt hankkimaan sellaisia työnohjaajia, jotka pystyisivät vähän neuvomaankin tarvittaessa. Jari Salonen sanoo, ettei itse mieti työasioita kotona. Ei ne siitä mihinkään muutu, vaikka niitä kuinka hautoisi päässään. Täällä katkolla ihmisiä tulee ja menee. On akuuttitilanteita, joihin pitää reagoida nopeasti, ja joskus on taas rauhallisempaa. Täytyy vain uida siinä mukana. Sivuhyppy kirjailijaksi Jari Salonen on tehnyt aluevaltauksen myös kaunokirjallisella puolella. Vuonna 2006 ilmestyi hänen romaaninsa Enkelit eivät itke. Elämänmakuinen romaani kertoo Miskasta, sosiaalityöntekijästä, jolle tulee vastaan tavallista rankempi asiakastapaus. Tapahtumat sysäävät liikkeelle isoja muutoksia niin Miskan omassa elämässä kuin hänen työyhteisössään. Kaunokirjallista pyrkimystä on ollut varmaan pennusta asti. Muutama vuosi sitten ajattelin, että kun olen jo niin kauhean vanha olin silloin varmaan 37 pitää tehdä sellaisia töitä, mitä olen ajatellut tehdä. Halusin kehittää kirjallisen ilmaisun puolta ja hakeuduin alan koulutukseen. Siitä homma lähti käyntiin. Kunnianhimoinen tavoite oli romaanin avulla avata ihmisille sosiaalityön arkea. Tammi oli kiinnostunut kirjasta, mutta kun ison kustantamon pyörät näyttivät nitkahtelevan hitaasti, kirja päätyi FinnEpos-pienkustantamoon. En ajatellut, että minusta tulisi koskaan kirjailijaa. Mutta kun kirja sitten tuli ulos ja oli kaupoissa, se tuntui ihan mukavalta. Kiertelin kirjamessuja ja pääsin kurkistamaan sitäkin elämää. Ehkä teen valokuvakirjan joskus! Pari viimeistä vuotta Jari Salosen suurin vapaaajan kiinnostuksen kohde on nimittäin ollut valokuvaus Hyvä ajat tuottavat kovaa arvomaailmaa Vantaan katkaisuhoitoasemalla eletään samassa tilanteessa kuin päihdehoidossa yleensä: palvelu- 18 tiimi 1/2009
ja on tarjottavana huomattavasti vähemmän kuin niitä kysytään. Ryysis tuntuu konkreettisesti paikanvarauspuhelimessa. Ei-oota saa kaupata aika tavalla. Mekään emme ole lähteneet siihen, että juuri valikoisimme asiakkaita. Vain lastensuojeluasiakkaita priorisoidaan. Katkaisuhoitoasemalla Vantaan Myyrmäessä on 17 asiakaspaikkaa. Kun huomioida pitää korvaushoidossa olevien oheiskäyttövierottautujat, opiaattivierottautujat ja intervallihoidossa olevat, paikkoja jää 11:lle alkoholikatkaisussa olevalle ja lääke- ja muista huumeista kuin opiaateista vierottautujille. Hoitoajat ovat pidentyneet asiakkaiden moniongelmaisuuden vuoksi: kun ennen normaalia oli kolmen päivän katkaisu, nyt aikaa tarvitaan keskimäärin puolitoista viikkoa, huumeidenkäyttäjillä vielä pidempään. Lisäksi moni joutuu myös odottelemaan jatkohoitopaikkaa katkolla. Vaikka Vantaa ostaa katkaisuhoitoa myös muualta, Jari Salonen laskee, että paikkoja tarvittaisiin puolet enemmän, jotta katkaisuhoitoon pääsy voitaisiin taata kolmen päivän sisällä. Onko tänä päivänä vaikea työskennellä päihdetyössä? Pitääkö omaa työtä puolustaa ja perustella? En ole koskaan kokenut sillä tavalla. Ainahan päihdetyötä on pitänyt perustella, päihdeongelmassa on moralistinen taakka. Alkoholinkäytöstä ajatellaan kaksinaisesti. Sanotaan, että kyllä kunnon mies viinaa kestää. Mutta kun tulee kenkää töistä ja perhe seisoo yöpaitasillaan pakkasessa, suhtautuminen muuttuu äärettömän kielteiseksi. Viinaa saa juoda ja paljonkin, mutta seurauksilta halutaan ummistaa silmät. Omillaan pärjäämisen eetos ja arvomaailman kovuus korostuvat aina hyvinä kausina. Taloudellisesti huonoina aikoina ei koeta niin hankalaksi turvautua yhteiskunnan apuun, ja sellainen ajatuskin saa sijaa, että yhteiskunta voi joskus auttaa ihmisiä. Jari Salosen kotisivut: www.jarisalonen.com Jari Salonen Työssä Vantaan katkaisuhoitoaseman esimies. Muuta en nyt oikein jouda. Koulutus Peruskoulutukseltani olen VTM Helsingin yliopistosta 1997. Kotoisin Vahvasti länsirannikolta. Työssäni palkitsee Se että se tuntuu mielekkäältä. Varmaan kaikki, jotka ovat valinneet sosiaalityöntekijän ammatin, joutuvat rakentamaan sen päänsä sisään. Rakkain työkalu Tietokoneen kanssa tietysti joutuu eniten seurustelemaan, mutta onko se rakkain? Rakkain on varmaan tämä yhteisö tässä. Mutta onko se työkalu? Voi se ollakin. tiimi 1/2009 Toteutumaton ammattihaave Pentunahan kaikki haaveet liittyivät työhön. Vanhempana on ymmärtänyt, että on sitä elämää muuallakin. Voin vaikka jäädä eläkkeelle tästä työstä, jos tämä ei hullummaksi muutu. Vapaalla Sohvalla no ei vaiskaan. Vaimo ja koira pitävät puuhassa. Kesällä on pihahommia, matkustellaan jonkin verran, lueskellutkin olen kirjoittamaanhan oppii lukemalla. Osaan olla myös tekemättä mitään. Motto Olen kyllä enemmän pragmaatikko. (Pitkä tauko.) Nyt nyt keksin: I did it my way. Ainakin se on kliseiden klisee. (Naurua.) AULI SAUKKONEN Jari Salosella työasiat jäävät työpaikalle. "Ei ne siitä mihinkään muutu, vaikka niitä kuinka hautoisi päässään." 19
toinen tieto Juureton Kuka kirkastaisi silmäni, jotka ovat jo nähneet kaiken. Kuka saisi sydämeni kielet soimaan, joiden sointu on sammunut. Kuka antaisi minulle paikan olotilassa, jota en enää löydä oman maaperän, kielen. Elämäni rakennuskivet, tukipilarin takaisin. Kirre PIIRROS AGNES SCHADEWITZ Toinen tieto -sivulla annetaan tilaa päihdepalvelupaikoissa tehtävän luovan työn tuloksille. Tämä runo ja piirros ovat syntyneet Salon A-klinikalla toimivassa runoryhmässä. 20 tiimi 1/2009