ACTA 245 Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen, Joakim Zitting ja Juha Kinnunen Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 25
Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen, Joakim Zitting, Juha Kinnunen Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO SUOMEN KUNTALIITTO HELSINKI 2013
KIRJOITTAJAT Vuokko Niiranen Alisa Puustinen Joakim Zitting Juha Kinnunen 1. painos ISBN 978-952-293-013-2 (nid.) ISBN 978-952-293-014-9 (pdf) ISSN 1237-8569 Kirjoittajat ja Suomen Kuntaliitto Helsinki 2013 Painopaikka: Staroffset Myynti: Suomen Kuntaliiton julkaisumyynti shop.kunnat.net Tilausnumero 509429 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 PL 200 00101 Helsinki Puh. (09) 7711 Faksi (09) 771 2291 www.kunnat.net
3 Esipuhe Kunta- ja palvelurakenneuudistusta eli Paras-hanketta ohjaava puitelaki, laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (169/2007) tuli voimaan helmikuussa 2007. Valtioneuvosto antoi selonteon kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta marraskuussa 2009 (VNS 9/2009 vp). Puitelain muodollinen voimassaoloaika päättyy vuoden 2012 lopussa. Puitelain tarkoituksena on ollut luoda edellytykset kunta- ja palvelurakenneuudistukselle. Paras-uudistuksen tarkoituksena on lain (1 ) mukaan ollut kunnallisen kansanvallan lähtökohdista vahvistaa kunta- ja palvelurakennetta, kehittää palvelujen tuotantotapoja ja organisointia, uudistaa kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmiä sekä tarkistaa kuntien ja valtion välistä tehtäväjakoa siten, että kuntien vastuulla olevien palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen sekä kuntien kehittämiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta. Puitelain mukaan tarkoituksena on myös parantaa tuottavuutta ja hillitä kuntien menojen kasvua sekä luoda edellytyksiä kuntien järjestämien palveluiden ohjauksen kehittämiselle. Paras-uudistuksen toteuttamisen keinoja ovat puitelain (4 ) mukaan olleet a) kuntaliitokset kuntarakenteen vahvistamiseksi, b) kuntien yhteistoiminnan lisääminen palvelurakenteiden vahvistamiseksi sekä c) toiminnan tuottavuuden parantaminen tehostamalla kuntien toimintaa palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa kuin myös vahvistamalla kaupunkiseutujen toimintaedellytyksiä. Paras-uudistuksen käynnistysvaiheessa oli selvää, että uudistuksesta ja etenemisestä tarvitaan seuranta- ja arviointitutkimusta. Kuntaliiton aloitteesta ja koordinoimana käynnistettiin vuonna 2007 Paras-hanketta arvioiva laaja-alainen, viisivuotinen tutkimusohjelma, Paras-arviointitutkimusohjelma (ARTTU). Ohjelman varsinainen tutkimus- ja rahoituskausi on käsittänyt vuodet 2008 2012. Tutkimusohjelma valmisteltiin ja käynnistettiin yhteistyössä seitsemän ministeriön (LVM, MMM, OKM, STM, TEM, VM, YM), Kevan, seitsemän eri tutkimustahon (Aalto-, Helsingin, Itä-Suomen, Jyväskylän, Lapin ja Tampereen yliopistojen sekä Åbo Akademin) sekä tutkimusohjelmaan valittujen 40 tutkimuskunnan kanssa. Tutkimusohjelman rahoituksesta on vastannut Kuntaliitto yhdessä em. yhteistyökumppanien kanssa. ARTTU-ohjelmaan ovat sisältyneet seuraavat tutkimuskokonaisuudet: sosiaali- ja terveyspalvelut (Itä-Suomen yliopisto), koulutuspalvelut (Jyväskylän yliopisto), henkilöstö (Tampereen yliopisto), demokratia ja johtaminen (Åbo Akademi ja Suomen Kuntaliitto), talous (Tampereen yliopisto ja Helsingin kaupungin tietokeskus) sekä yhdyskuntarakenteen toimivuus kaupunkiseuduilla (Aalto-yliopisto). Tutkimusohjelmakokonaisuuteen kuuluvat lisäksi erillisrahoituksella toteutetut tutkimukset uudistuksen kielellisistä vaikutuksista (Helsingin yliopisto, Svenska social- och kom- Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
4 munalhögskolan), uudistuksen tasa-arvovaikutuksista (Åbo Akademi) sekä uudistuksen toimeenpanosta (Lapin yliopisto 2007 2009). Tutkimusohjelman käytännön toteutuksesta ovat vastanneet eri tutkijatahot yhdessä yhteisen ohjelman ohjausryhmän ja projektiryhmän kanssa. Kukin tutkijataho on vastannut omasta moduulikokonaisuudestaan. Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa on Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksen vastuulla olevan, sosiaali- ja terveyspalvelujen kehitystä selvittävän tutkimusmodulin loppuraportti. ARTTU-ohjelman tarkoituksena on ollut paitsi välittää tutkimustietoa myös ylläpitää ja vahvistaa vuoropuhelua tutkijoiden ja käytännön, erityisesti poliittisten päätöksentekijöiden kanssa niin kunnissa kuin myös yleisemmällä tasolla. ARTTUtutkimusohjelman puitteissa on tuotettu ja tuotetaan kaikkiaan lähes 30 tutkimusraporttia. Raporttikokonaisuus koostuu modulikohtaisesti toteutetuista, kuntien lähtökohtatilannetta selvittävistä raporteista, väliraporteista sekä loppuraporteista. Näiden lisäksi julkaisusarjaan sisältyy eri tutkimusmodulien päätuloksia kokoavat nk. kokoomaraportit. *** Paras-uudistus on laaja-alainen uudistus, niin myös ARTTU-tutkimusohjelma. Alun perin ajatuksena oli selvittää Paras-hankkeen vaikutuksia kunta- ja palvelurakenteen kehittämisessä. Keskusteluissa kuitenkin pian havaittiin, ettei ARTTU-tutkimusohjelman puitteissa ei ole tarvetta eikä mahdollisuuttakaan pitäytyä tarkasti Paras-uudistuksen perusteella tapahtuneissa muutoksissa. Näin siksi, koska samanaikaisesti tapahtuu monenlaisia kuntien ja palvelurakenteiden uudistamiseen liittyviä asioita. ARTTUohjelman yleinen kysymyksenasettelu tiivistettiin siten seuraavaan neljään kysymykseen: 1) Millaisia päätöksiä ja toimenpiteitä kunnat ovat tehneet Paras-hankkeen aikana tai mitä kunnissa on tapahtunut? 2) Millaisia vaikutuksia kuntien toimenpiteillä ja tapahtumilla on eri tutkimusmodulien näkökulmista? 3) Mitkä tekijät ovat vaikuttaneet Paras-uudistuksen erilaiseen etenemiseen eri kunnissa? ja 4) Miten valtionohjaus on tukenut Paras-uudistuksen toimeenpanoa kunnissa? *** Kuntauudistus jatkuu hallituksen vaihtumisesta huolimatta. Kesällä 2011 aloittanut pääministeri Jyrki Kataisen hallitus toteuttaa hallitusohjelmansa (22.6.2011, luku 10) mukaan koko maan laajuisen kuntauudistuksen, jonka tavoitteena on vahvoihin peruskuntiin pohjautuva elinvoimainen kuntarakenne. Paras-uudistuksen aikana on opittu joukko asioita. Tutkijat toivovat, että ARTTUtutkimusohjelma voisi ko. uudistuksesta tekemien havaintojen myötä osaltaan edistää tietoon perustuvaa kunta- ja palvelurakenteen uudistamista. Helsingissä joulukuussa 2012 Marianne Pekola-Sjöblom & Pentti Meklin ACTA
5 Sisältö Esipuhe 3 Tiivistelmä 9 Resumé 13 Summary 18 1 Johdanto 23 1.1 Muuttuvat toimintaympäristöt ja organisaatiouudistukset sosiaalija terveyspalveluissa 23 1.2 Tutkimuksen tavoite ja tutkimuskysymykset 26 1.3 Tutkimusraportin sisältö ja rakenne 27 1.4 Tutkimusasetelma ja teoriakehys 27 1.5 Tutkimusaineisto ja menetelmät 32 2 Kirjallisuuskatsaus: kunta- ja palvelurakenneuudistus muissa kuin ARTTU-tutkimusraporteissa 35 2.1 Palvelujärjestelmä monimutkaistuu ja asiakasnäkökulma heikkenee 35 2.2 Palvelut etääntyvät 36 2.3 Uudistuksen jäsentymättömyys 37 2.4 Positiivisia vaikutuksia 38 2.5 Pohdinta 38 3 Näkökulmia kansainväliseen ja kansalliseen ohjaukseen sosiaalija terveyspalveluissa 40 3.1 Kansainvälinen kuntarakennetta ja sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva ohjaus 40 3.1.2 Lakiohjaus 40 3.1.2 Poliittinen ohjaus 41 3.1.3 Yhteenveto 42 3.2 Valtio-kunta-ohjaussuhteet ja ohjausmekanismien muutokset 2007 2012 43 3.2.1 Peruspalveluohjelmat kunta- ja palvelurakenneuudistuksen ohjausmekanismeina 47 4 Rakenteiden ja päätöksentekojärjestelmien uudistaminen sosiaalija terveyspalveluissa Paras-hankkeen aikana 50 4.1 Palvelurakenteiden uudistaminen tutkimuskunnissa 50 4.2 Rakenneuudistusten polkuja 53 4.3 Sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekojärjestelmien uudistaminen tutkimuskunnissa 57 4.3.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet 57 4.3.2 Kuntaliitos sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta 62 4.3.3 Palvelualueuudistukset sosiaali- ja terveydenhuollossa 65 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
6 4.3.4 Sosiaali- ja terveyspalvelut sekä Paras-hanke kuntastrategioissa 68 4.4 Yhteenveto rakenteissa tapahtuneista uudistuksista 69 5 Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö ja kehittyminen Paras-hankkeen aikana 71 5.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut kokonaisuutena 71 5.1.1 Kuntapäättäjien arviot kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista 71 5.1.2 Lähipalvelunäkökulma sosiaalihuollossa 75 5.1.3 Sairastavuusindeksi ja huoltosuhde tutkimuskunnissa 76 5.2 Perusterveydenhuolto 78 5.2.1 Terveysasemien sijainti 79 5.2.2 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen saatavuus, käyttö ja kustannuskehitys 80 5.2.3 CASE: Perusterveydenhuollon lääkäritoiminnan ostopalvelut osana kunnan sosiaali- ja terveyspolitiikkaa 83 5.2.4 Yhteenveto 86 5.3 Lasten ja perheiden palvelut 86 5.3.1 Päivähoito 87 5.3.2 Lastensuojelun strateginen suunnittelu tutkimuskunnissa 89 5.3.3 Lastensuojelun käyttömäärien kehitys Paras-hankkeen aikana 91 5.3.4 CASE: Lastensuojelun jälkihuolto 93 5.3.5 Yhteenveto 94 5.4 Vanhuspalvelut 95 5.4.1 Vanhuspalvelurakenteiden ja palvelutarpeiden vastaavuus 96 5.4.2 Vanhuspalvelujen käyttö ja kustannuskehitys Paras-hankkeen aikana 98 5.4.2 CASE: Ikääntyneiden liikunnan edistäminen tutkimuskunnissa 101 5.4.3 Yhteenveto 103 6 Koonti kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteet ja todellisuus kohtaavat 104 6.1 Paras-puitelainsäädännön tavoitteet SOTEPA-tutkimuksen tulosten näkökulmasta 104 6.2 SOTEPA-tutkimuksen tulosten yhteenveto 106 6.3 Reformin arvioinnin mahdollisuus ja vaikeus 108 6.4 Nousevia tutkimusteemoja kuntarakenneuudistuksessa 110 Lähteet 112 Liite 1: Kartta ARTTU-tutkimuskunnista 118 Liite 2: ARTTU-tutkimuskunnat ARTTU-luokituksen, kuntakoon sekä väestönmuutoksen mukaan luokiteltuna 119 Liite 3: Sosiaali- ja terveyspalvelut kartalla 120 Liite 4: Liitetaulukot 124 Liite 5: Liitekuviot huoltosuhteen ja sairastavuusindeksien kehityksestä (alaluku 5.1) 125 ACTA
Liite 6: Liitekuviot perusterveydenhuollon lääkärikäyntien kehityksestä (alaluku 5.2) 128 Liite 7: Liitekuviot lasten ja perheiden palvelujen käytön kehityksestä (alaluku 5.3) 130 Liite 8: Liitekuviot vanhuspalvelujen käytön kehityksestä (alaluku 5.4) 135 Liite 9: Liitekuviot sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokäyttökustannusten kehityksestä 143 Liite 10: Saatekirje lääkäreiden ostopalvelusopimuspyyntöön 151 Liite 11: VILU 2010-kyselyn sosiaali- ja terveyspalveluja koskevat kysymykset_ 152 Liite 12: Kunta- ja palvelurakenneuudistus tutkimuksissa ja selvityksissä 153 Liite 13: SOTEPA-tutkimuksessa valmistuneet opinnäytteet 154 Liite 14: SOTEPA-tutkimuksessa valmistuneet tieteelliset artikkelit 155 Kuviot Kuvio 1. Kuntarakenneuudistuksia ohjaavat osatekijät 28 Kuvio 2. Tutkimustasot Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa (SOTEPA) -tutkimuksessa 29 Kuvio 3. Sosiaali- ja terveyspalvelut ja niiden tutkimus ARTTU-ohjelman kokonaisuudessa 30 Kuvio 4. Funktionalismin mukaiset tavoitteiden ulottuvuudet Paras-hankkeessa (HE 155/2006vp; Sovelt. Parsons & Smelser 1972) 31 Kuvio 5. Sosiaali- ja terveyspalvelurakenteiden uudistamisen polkuja ARTTUtutkimuskunnissa vuosina 2007 2012 54 Kuvio 6. Kuntayhtymämallilla organisoitu sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue, case Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri 58 Kuvio 7. Kuntayhtymämallilla organisoitu sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue, ilman erillistä yhtymävaltuustoa, case Perusturvakuntayhtymä Karviainen 59 Kuvio 8. Vastuukuntamallilla organisoitu, tilaaja-tuottajamallia hyödyntävä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alue, case Peruspalvelukeskus OIVA -liikelaitos 60 Kuvio 9. Vastuukuntamallilla organisoitu terveydenhuollon yhteistoiminta-alue, case Mustasaari-Vöyri yhteistoiminta-alue 61 Kuvio 10. Vastuukuntamallilla organisoitu yhteistoiminta-alue, jossa kaikki kunnalliset palvelut yhteistoiminnan piirissä, case Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue 62 Kuvio 11. Kymmenen kunnan tekemä kuntaliitos sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekojärjestelmien näkökulmasta, case Salo 63 Kuvio 12. Kolmen kunnan tekemä kuntaliitos sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekojärjestelmien näkökulmasta, case Äänekoski 64 Kuvio 13. Hämeenlinnan kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatio_ 65 Kuvio 14. Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva organisaatio_66 Kuvio 15. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde kaikissa ARTTUtutkimuskunnissa 2011 77 Kuvio 16. Perusterveydenhuollon avohoidon lääkärikäynnit tuhatta asukasta 7 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
8 kohden suhteessa sairastavuusindeksiin vuonna 2010 82 Kuvio 17. Kunnan kustantamassa päivähoidossa olevien 1 6-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2011 89 Kuvio 18. Lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0 17-vuotiaat suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2010 92 Kuvio 19. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus (%) suhteessa lapsiperheiden määrään vuonna 2010 93 Kuvio 20. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden määrä suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2010 99 Kuvio 21. Säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet (%) suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin vuonna 2010 100 Kuvio 22. Voiko uudistus toimia kuten on oletettu mitä tunnistetaan, mikä jää katvealueelle (mukaillen Niiranen & Puustinen 2012). 109 Taulukot Taulukko 1. ARTTU-tutkimuskuntien luokittelu, 2011. (Lähde: Kuntaliitto)_ 33 Taulukko 2. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen teemat sosiaali- ja terveyspalvelujen ohjauksessa; politiikka-asiakirjat 2003 2012 45 Taulukko 3. Peruspalveluohjelmat 2007 2012 ja kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteet 49 Taulukko 4. ARTTU-tutkimuskunnissa 2000-luvulla toteutuneet kuntaliitokset 51 Taulukko 5. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantotapojen vertailu ARTTUtutkimuskunnissa 2008 ja 2012. 52 Taulukko 6. Kun ajattelette oman kuntanne palvelutuotantoa ja -verkkoa, miten tärkeänä pidätte palvelujen järjestämistä ikäryhmittäin? 67 Taulukko 7. Kun ajattelette oman kuntanne palvelutuotantoa ja -verkkoa, miten tärkeinä pidätte seuraavia asioita? 72 Taulukko 8. Kun ajattelette oman kuntanne palvelutuotantoa ja -verkkoa, miten tärkeinä pidätte seuraavia asioita? 73 Taulukko 9. Kun ajattelette oman kuntanne sosiaali- ja terveyspalveluja, kuinka arvioitte Paras-uudistuksen vaikuttavan niiden kehitykseen? 73 Taulukko 10. Kunnassani vallitsee yksimielisyys sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä 74 Taulukko 11. Perusterveydenhuollossa lääkäripalvelut ovat helposti kuntalaisten saatavilla 81 Taulukko 12. Kuntani terveyspolitiikkaa koskeva päätöksenteko on selkeätä _ 84 Taulukko 13. Päivähoidon organisatorinen sijoittuminen ARTTU-tutkimuskunnissa 2011 (Puustinen & Niiranen 2011, 52). 88 Taulukko 14. Lasten ja perheiden hyvinvointia koskeva valtuustotasoinen suunnitelma ohjaa kunnassani palveluiden järjestämistä yli toimialarajojen 91 Taulukko 15. Kuntani vanhuspalveluiden rakenteet vastaavat ikäihmisten tarpeita 97 Taulukko 16. SOTEPA-tutkimuksen tulosten tarkastelu suhteessa Paraspuitelain tavoitteisiin 105 ACTA
9 Tiivistelmä Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen, Joakim Zitting ja Juha Kinnunen (2013): Sosiaalija terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa. SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Loppuraportti. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 25. Acta nro 245. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto, Helsinki. Vuosien 2007 2012 kunta- ja palvelurakenneuudistus eli Paras-hanke on ollut mahdollisuus sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle. Uudistukselle asetettu periaate kansanvallan lähtökohdista tukee sosiaali- ja terveyspalveluille kuuluvaa asukaslähtöisyyttä. Paras-puitelaki edellytti, että palveluja uudistettaessa otetaan huomioon palvelujen saatavuus, laatu ja rahoitus. Paras-hankkeen tavoite, elinvoimainen ja eheä kuntarakenne tarkoitti myös kunnallisen toiminnan ja palveluiden tehostamista ja niiden kustannusvaikuttavuutta. Viisivuotinen Paras-arviointitutkimusohjelma (ARTTU) kattaa kuntasektorin keskeiset toiminta-alueet ja palvelut. Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos on vastannut sosiaali- ja terveyspalvelujen tutkimuksesta (SOTEPA). Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa loppuraportissa tarkastellaan sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteko- ja organisaatiorakenteiden sekä palvelujen kehitystä Paras-hankkeen aikana neljässäkymmenessä ARTTU-tutkimuskunnassa. SOTEPA-tutkimusasetelma ja tutkimuksen tavoitteet SOTEPA-tutkimuksessa selvitetään, ovatko Paras-hankkeen tavoitteet palvelujen eheydestä, asukaslähtöisyydestä ja tehokkuudesta toteutuneet kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tutkimuskysymyksinä ovat: 1) Millaisia muutoksia tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen strategisella tasolla, päätöksenteko- ja johtamisjärjestelmissä, on tapahtunut? 2) Millaisia muutoksia kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteissa on tapahtunut? sekä 3) Miten valittujen kohdepalveluiden käyttö ja kustannuskehitys ovat muuttuneet? Kunnan sosiaali- ja terveyspalveluja tarkastellaan strategisen tason, organisaatiotason ja toiminnallisen tason näkökulmista. Strategisen tason tutkimus kohdistuu päätöksentekojärjestelmien eheyteen. Organisaatiotasolla selvitetään palvelurakenteiden ja palveluverkkojen kehittymisen lisäksi palveluiden tuottamistapoja. Toiminnallinen taso kattaa palvelujen käyttöä koskevat tunnusluvut sekä kustannuksista kertovat talousluvut. Tutkimuksen kohteina ovat vanhuspalvelut, perusterveydenhuolto ja siinä erityisesti lääkäripalvelut, sekä lasten ja perheiden palveluista päivähoito ja lastensuojelu. Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
10 Tarkastelun pohjana on ARTTU-ohjelmassa käytetty tutkimuskuntien ryhmittelyä kuntaliitoskuntiin, syvenevän yhteistyön kuntiin ja muut kunnat -ryhmään. Ohjauksen muodot ja mekanismit Kunta on asukkaidensa yhteisö ja maamme demokraattisen toimintajärjestelmän perusyksikkö. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat osa kansallista sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Ne ovat poliittisen ja toiminnallisen ohjauksen kohde niin valtakunnallisesti kuin paikallisestikin. Kunnat ovat usein myös se konkreettinen ympäristö, jossa palvelut tuotetaan. 2000-luvulla meneillään olevat kunta- ja palvelurakenteiden uudistukset ovat osa pidemmän aikavälin kehitystä. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita ja sisältöä on ohjattu 1980-luvun puolivälistä alkaen sekä lainsäädännöllä, resurssiohjauksella että erilaisilla informaatio-ohjauksen muodoilla, poliittisella ohjauksella ja kehittämisohjelmilla. Kuntiin kohdistuvaa valtionohjausta tarkastellaan kolmen ohjausmekanismin kautta: hallitusohjelmat, niihin liittyvät kehittämisohjelmat sekä peruspalveluohjelmat. Vuosien 2003 2011 hallitusohjelmien tavoitteille on yhteistä eheä ja elinvoimainen kuntarakenne, kestävä kuntapalvelujen rahoituspohja, sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtenäisyys ja integrointi, asukaslähtöiset palvelut, kunnallinen itsehallinto sekä paikallinen demokratia. Kansallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma (KASTE) toimi myös Paras-hankkeen tavoitteiden konkretisoijana. Kansainvälinen Euroopan Unionin ja OECD:n ohjaus kohdistuvat väljästi rakenteisiin ja toimintatapoihin. Kansainvälinen ohjaus on kerroksellista ja vaikeammin havaittavaa. Kansallisilla ratkaisuilla on usein näkyvämpi merkitys sosiaali- ja terveyspalvelujen muokkaamisessa. Rakenteet ja toiminta sosiaali- ja terveyspalveluissa Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatio- ja päätöksentekorakenteita on uudistettu Paras-hankkeen aikana runsaasti. Toiminnallisia rakenteita on uudistettu vaiheittain. Monissa kunnissa uudistukset muodostavat palvelurakenteiden kehittämisen jatkumon. Osassa kuntia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintaa on seurannut kuntaliitos tai siihen on liittynyt kuntaliitosneuvotteluja. Toisaalta myös kuntaliitoksen jälkeen on saatettu siirtyä tuottamaan palveluita yhteistoiminnassa seudun muiden kuntien kanssa. Kuntien tekemiin ratkaisuihin ovat vaikuttaneet monet seikat, muun muassa kunnan taloudellinen tilanne, poliittisen päätöksenteon ilmapiiri, kunnan ja kuntaorganisaation historiallinen kehitys sekä paikallinen toimintakulttuuri. Sosiaali- ja terveyspalvelujen valtakunnallinen kokonaistarkastelu osoittaa myös, että palvelujen käyttö on lisääntynyt ja sen mukana kustannukset ovat jatkaneet nousuaan myös koko Paras-hankkeen ajan. Perusterveydenhuoltoa on uudistettu Paras-hankkeen aikana sekä lainsäädännöllä ja kehittämishankkeilla että kuntien uusilla toimintaratkaisuilla. Kunnat ostavat yhä useammin lääkäripalveluja ja muuta asiantuntemusta osittain tai kokonaan ulkopuolelta. ARTTU-tutkimuskuntien perusterveydenhuollossa kunta- ja palvelurakenne- ACTA
uudistukseen liittyvät ratkaisut, kuten kuntaliitokset, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta tai esimerkiksi palvelualueuudistukset, eivät juuri vaikuttaneet terveysasemien sijaintiin ja määrään. Kuntaliitoskunnissa ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnassa mukana olevissa kunnissa on tapahtunut jonkin verran muutoksia lähinnä yksittäisten terveysasemien palveluvalikoimissa. Lääkärissäkäyntien määrä on vähentynyt, mutta asiaan on vaikuttanut myös terveydenhuollon henkilöstön uudenlainen keskinäinen työnjako. Pienemmissä kunnissa perusterveydenhuollon järjestämisen kustannukset ovat hieman korkeammat kuin suuremmissa kunnissa. Lapsiperheille tarkoitetut palvelut ovat voimakkaassa muutoksessa niin rakenteiden, toimintatapojen kuin palvelutarpeidenkin osalta. Muutokset liittyvät valtionohjaukseen, palvelutarpeen kasvuun ja välillisesti myös kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. Lastensuojelun tarve on lisääntynyt koko maassa. Sama kehitys näkyy ARTTU-tutkimuskunnissa. Avohuollon tukitoimien piirissä olevien 0 17-vuotiaiden lasten sekä kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrät ovat korkeimpia yli 20 000 asukkaan kunnissa. Eri kuntaryhmien välinen lastensuojelun vertailu ei kuitenkaan anna riittävää kuvaa kokonaisuudesta, koska rakenteelliset ratkaisut eivät välttämättä liity lastensuojelutarpeen kehitykseen. Siirryttäessä suurempiin palvelukokonaisuuksiin saattaa lapsiperheiden palveluiden erityisosaaminen kuitenkin vahvistua, ja tämä puolestaan luo aiempaa laajemman osaamispohjan myös lastensuojelupalveluille. Vanhuspalvelut ovat lähitulevaisuudessa yhä keskeisemmässä asemassa kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa, sekä palvelun käyttäjien että henkilöstön ja talouden resurssien näkökulmasta. Vanhuspalveluiden sisällöllistä kehittämistä on ohjattu sosiaali- ja terveysministeriön puolelta kansallisten sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmien ja kansallisen ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen avulla. Valtiovarainministeriön osalta ohjauksen välineenä ovat erityisesti peruspalveluohjelma ja -budjetti sekä peruspalvelujen arviointi. Myös opetus- ja kulttuuriministeriön ohjausta kohdistuu vanhuspalveluihin, esimerkiksi ikäihmisten liikuntaa koskevina ohjelmina ja suosituksina. Vanhuspalvelujen tilastoissa näkyy valtakunnallisten suositusten mukainen suuntaus kohti kevyempää palveluasumista sekä kotihoitoa. Tehostettuun palveluasumiseen siirtyminen on ARTTU-tutkimuskunnissa jopa hieman muun maan keskiarvoa suurempaa. Siirtyminen kohti kevyempää hoitoa näkyy myös nettokäyttökustannusten tasolla. Kotihoidon käyttökustannukset ovat olleet tarkasteluajanjakson aikana nousussa, kun taas laitoshoidon kustannukset ovat kääntyneet laskuun. Eri palvelumuotojen käytössä on kuitenkin runsasta kuntakohtaista vaihtelua. Kriittisiksi kysymyksiksi ovat nousseet erityisesti kuntouttavan työotteen heikkeneminen vanhusten kotona tapahtuvassa hoidossa sekä laitosmaisen hoidon siirtyminen muihin palvelumuotoihin. Paras-hanke sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen mekanismina Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on edennyt selvästi ja se on eheyttänyt palveluja toimialan sisällä. Jotkut sosiaali- ja terveydenhuollon uudet organisaatioratkaisut saattavat myös eriyttää sosiaali- ja terveyspalveluja muista kunnan palveluista ja ko- 11 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
12 konaisvaltaisesta päätöksenteosta. Osassa kuntia on siirrytty elämänkaaren mukaiseen palveluorganisaatioon. Se tuo muutoksia myös poliittisiin päätöksentekojärjestelmiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta erillisillä yhteistoiminta-alueilla on muuttanut kuntien päätöksentekorakenteita monitasoisemmiksi ja osin myös päällekkäisiksi. Kuntien tekemät sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteelliset uudistukset erottelevat kuntia hyvin vähän. Tilastollisten indikaattorien ja kustannustietojen osalta eroja ARTTU-kuntaluokituksen ryhmien eli syvenevän yhteistyön kuntien, kuntaliitoskuntien ja muut kunnat -ryhmän välille syntyi erittäin harvoissa asioissa. Erot edellä mainittujen ryhmien sisällä ovat jopa suurempia kuin näiden ryhmien välillä. SOTEPA-tutkimus osoitti, että kunta- ja palvelurakenteiden muuttuessa on tärkeää, että myös päätöksentekorakenteet ja johtamisjärjestelmät seuraavat mukana. Mikäli toimintatapa korostaa esimerkiksi verkostomaisuutta, mutta päätöksentekojärjestelmä on perinteisen hierarkkinen, ongelmat ja kohtaamattomuus näkyvät sekä päätöksenteossa että asiakasrajapinnalla. Joissain kunnissa on uudistettu toiminnan rakenteita ja prosesseja joiltain osin hyvinkin radikaalisti ja yli perinteisten hallinnonalojen. Tämä kehitys nostaa esille odotuksia myös kuntien toimintaa ohjaavien ministeriöiden uudenlaisesta yhteistyöstä tai perinteisten toimintarajojen ylittämisestä myös sektoriministeriöissä. Asiasanat: kunta, uudistus, sosiaali- ja terveyspalvelut, ohjausmekanismit, päätöksenteko, organisaatiorakenne, vanhuspalvelut, lapsiperheiden palvelut, perusterveydenhuolto. ACTA
13 Resumé Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen, Joakim Zitting och Juha Kinnunen (2012): Social- och hälsovårdstjänsterna i kommun- och servicestrukturreformerna. SOTEPA socialoch hälsovårdstjänsterna i strukturreformen. Slutrapport. Undersökning nr 25 inom forskningsprogrammet för utvärdering av strukturreformen (ARTTU). Acta nr 245. Östra Finlands universitet och Finlands Kommunförbund. Helsingfors. De kommunala social- och hälsovårdstjänsterna bildar en mångsektoriell uppgiftshelhet. De utgör en del av de offentliga välfärdstjänsterna och hänför sig på olika sätt både till sin verksamhetsmiljö och i vidare bemärkelse till samhällsutvecklingen. Enligt den finska demokratiska verksamhetsmodellen är det i första hand kommuninvånarna och deras behov som dikterar den kommunala självstyrelsen, kommunens mål och verksamhet. Samtidigt är ledningen, strukturerna och serviceproduktionen inom social- och hälsovården föremål för norm- och resursstyrning och annan statlig styrning. På social- och hälsovårdstjänsterna ställs många och ibland motstridiga politiska och ekonomiska förväntningar. Många omfattande nationella och internationella fenomen och händelser återspeglas också på kommunernas verksamhet. Alla inverkar de direkt eller indirekt på kommunernas resurser och mål. Kommun- och servicestrukturreformen 2007 2012, dvs. strukturreformen, har erbjudit en möjlighet att reformera verksamheten ur social- och hälsovårdstjänsternas synvinkel. Enligt kommunallagen ska kommunen sträva efter att främja kommuninvånarnas välfärd och en hållbar utveckling inom sitt område. Sätten att tillhandahålla och organisera service varierar. Kommunens roll exempelvis i beslutsfattandet som gäller servicen, serviceproduktionen eller den innehållsmässiga styrningen av servicen är mycket olika i kommunerna. Principen att kommun- och servicestrukturreformen ska utgå från demokratin stöder kravet på invånarfokus i fråga om social- och hälsovårdstjänsterna. Ramlagen om kommun- och servicestrukturreformen som trädde i kraft år 2007 förutsatte att man vid förnyandet av tjänsterna beaktar tillgången, kvaliteten och finansieringen. Invånarfokus och kundorientering understryks också av de lagstadgade målen som gäller medborgarnas grundläggande fri- och rättigheter och beaktande av likabehandling och möjligheterna för invånarna och dem som utnyttjar kommunens tjänster att delta och påverka i enlighet med kommunallagen. En livskraftig och enhetlig kommunstruktur, som varit målet för strukturreformen, innefattade också att reformen skulle effektivera metoderna för den kommunala verksamheten, produktionen av service och kostnadseffektiviteten. Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
14 Forskningsprogrammet ARTTU för utvärdering av strukturreformen 2008 2012 är gemensamt för Kommunförbundet och sex universitet och det omfattar kommunsektorns centrala verksamhetsområden och tjänster. Undersökningen SOTEPA - social- och hälsovården inom strukturreformen - har bedrivits 2008 2012 vid institutionen för ledarskap inom social- och hälsovården vid Östra Finlands universitet. I slutrapporten om social- och hälsovårdstjänsterna i kommun- och servicestrukturreformerna granskas strukturerna i beslutsfattandet och organisationen inom social- och hälsovården samt tjänsternas utveckling och den statliga styrningen av dem under strukturreformen i de 40 kommuner som deltar i ARTTU. SOTEPA-undersökningens uppläggning och mål I undersökningen utreds om strukturreformens mål - enhetliga tjänster, invånarfokus och effektivitet - har uppnåtts i de kommunala social- och hälsovårdstjänsterna. Frågorna som ställs i undersökningen är 1) Vilka förändringar har skett på strategisk nivå i deltagarkommunernas social- och hälsovårdstjänster och deras system för beslutsfattande och ledning? 2) Vilka förändringar har skett i servicestrukturerna inom den kommunala social- och hälsovården? 3) Hur har användningen av de undersökta tjänsterna och kostnadsutvecklingen för dem förändrats? De kommunala social- och hälsovårdstjänsterna granskas utgående från strategisk nivå, organisatorisk nivå och verksamhetsnivå. Forskningen utgående från strategisk nivå inriktas på enhetlighet i beslutssystemen och strategiskt tänkande i verksamhetsplanerna. På organisatorisk nivå utreds utöver utvecklingen av servicestrukturerna och servicenäten metoderna för serviceproduktionen. Verksamhetsnivån täcker definierade tjänster som omfattas av undersökningen och nyckeltal för användningen av tjänsterna och ekonomiska siffror som beskriver kostnaderna. Tjänster som omfattas av undersökningen är äldreservice, primärvård och speciellt läkartjänster, och för barn och familjer dagvård och barnskydd. Undersökningen utgår från den gruppering av kommunerna som använts i programmet ARTTU, nämligen sammanslagna kommuner, kommuner med fördjupat samarbete och övriga kommuner. Former och mekanismer för styrningen Kommunen är ett lokalsamhälle för sina invånare och utgör en grundenhet i det demokratiska samhällets verksamhetssystem. I organiseringen av social- och hälsovårdstjänsterna och styrningen av den syns att verksamhetssystemet som helhet har flera nivåer och dimensioner. Social- och hälsovårdstjänsterna är en del av den nationella social- och hälsovårdspolitiken. De är föremål för politisk styrning och styrning av verksamheten såväl nationellt som lokalt. Kommunerna utgör också den konkreta miljön för produktion av tjänster. Kommun- och servicestrukturreformerna under 2000-talet är en del av en förnyelseprocess på längre sikt. Kommunerna och deras social- och hälsovårdstjänster dirigeras utöver av den kommunala självstyrelsen och staten även av andra nationella och internationella aktörer. Ända sedan mitten av 1980-talet och hela början av 2000-talet ACTA
har förnyelsen av social- och hälsovårdens strukturer och innehåll letts dels genom lagstiftning och resursstyrning, dels också genom olika former av informationsstyrning, politisk styrning och därtill anslutna riktade program. Den statliga styrningen av kommunerna har granskats i undersökningen via tre styrmekanismer: regeringsprogrammen, nationella utvecklingsprogram inom socialoch hälsovården som stöder regeringsprogrammens mål samt basserviceprogrammen och basservicebudgeterna. Gemensamt för målen som gällde kommunerna i regeringsprogrammen 2003 2011 har varit en enhetlig och livskraftig kommunstruktur, en hållbar finansieringsgrund för de kommunala tjänsterna, enhetliga och integrerade social- och hälsovårdstjänster, invånarfokuserade tjänster, kommunal självstyrelse och lokal demokrati. Det nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (KASTE) som är kopplat till regeringsprogrammen har också bidragit till att konkretisera målen för strukturreformen. Internationella styrande instanser, såsom Europeiska Unionen och OECD inverkar på styrning av både strukturer och praxis och på hur tänkesätt förändras i utvecklingen på längre sikt. Internationell styrning är skiktad och svårare att upptäcka. Nationella aktörer och deras lösningar har ofta en synligare roll vid utvecklingen av social- och hälsovårdstjänster. Strukturer och verksamhet inom social- och hälsovårdstjänsterna Organisations- och beslutsstrukturerna inom social- och hälsovården har förnyats i stor omfattning under strukturreformen. De verksamhetsrelaterade strukturerna har förnyats i faser så att reformerna i många kommuner bildar ett utvecklingskontinuum i fråga om servicestrukturerna. I en del av kommunerna har samarbetet följts av en kommunsammanslagning eller i anknytning till samarbetet har förhandlats om kommunsammanslagning. Å andra sidan har man även efter en kommunsammanslagning kunnat övergå till att producera tjänster i samarbete med regionens andra kommuner. Många olika omständigheter har inverkat på kommunernas lösningar, bland annat kommunens ekonomiska situation, atmosfären i det politiska beslutsfattandet, kommunens och kommunorganisationens historiska utveckling och den lokala verksamhetskulturen. En helhetsgranskning av social- och hälsovårdstjänsterna visar också att anlitandet av tjänster har ökat och därmed har kostnaderna fortsatt att stiga under hela strukturprojektets gång. Primärvården har reformerats medan strukturprojektet pågått samtidigt både genom lagstiftning och utvecklingsprojekt och kommunernas nya verksamhetslösningar. Dessutom köper kommunerna allt oftare läkartjänster och annan sakkunskap delvis eller helt utifrån. Beträffande primärvårdens serviceenheters läge i de kommuner som deltar i forskningsprogrammet ARTTU visade undersökningen att lösningarna som hänför sig till strukturreformen, såsom kommunsammanslagningar, samarbete inom social- och hälsovården eller exempelvis omläggningar av serviceområden inte nämnvärt har inverkat på hälsocentralernas läge och antal. I fråga om de sammanslagna kommunerna och de kommuner som samarbetat inom social- och hälsovården har 15 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
16 partiella reformer genomförts i någon mån i enskilda hälsocentralers serviceutbud. Läkarbesöken har minskat men på detta har också hälsovårdspersonalens nya inbördes arbetsfördelning inverkat. I de mindre kommunerna är kostnaderna för att ordna primärvården något högre än i de större kommunerna. Tjänstera som är avsedda för barnfamiljer är stadda i genomgripande förändring såväl när det gäller strukturer, verksamhetsmetoder som servicebehov. Förändringarna hänför sig till den statliga styrningen, det ökade servicebehovet och indirekt också till kommun- och servicestrukturreformen. Behovet av barnskydd har ökat i hela landet och samma utveckling märks i de kommuner som är föremål för forskningsprogrammet ARTTU. Både antalet barn i åldern 0 17 år som omfattas av stödåtgärder inom barnskyddets öppenvård och antalet barn som placerats utom hemmet var i regel högre i kommuner med över 20 000 invånare. En jämförelse för barnskyddets del mellan olika kommungrupper ger inte en tillräcklig bild av helheten, eftersom strukturella lösningar inte nödvändigtvis hänför sig till hur behovet av barnskydd utvecklas åtminstone på kort sikt. När man övergår till större servicehelheter kan specialkompetens som gäller tjänster för barnfamiljer ändå förstärkas och detta i sin tur skapar ett bredare kompetensunderlag även för barnskyddstjänsterna. Äldreservicen har inom den närmaste framtiden en allt viktigare ställning bland de kommunala social- och hälsovårdstjänsterna, både ur servicetagarnas och personalens och de ekonomiska resursernas synvinkel. Utvecklingen av innehållet i äldreservicen har styrts av social- och hälsovårdsministeriet med hjälp av nationella program för att utveckla social- och hälsovården och med hjälp av Kvalitetsrekommendationen om tjänster för äldre. Finansministeriet har särskilt haft basserviceprogrammet, basservicebudgeten och utvärderingen av basservicen som verktyg för styrningen. Också undervisnings- och kulturministeriets styrning inriktas på äldreservicen, exempelvis i form av program och rekommendationer som gäller motion för äldre. I statistiken över äldreservice märks en inriktning i enlighet med de riksomfattande rekommendationerna mot lättare serviceboende och hemvård. För övergången till effektiverat serviceboende är medeltalet i de kommuner som omfattas av ARTTU rentav något högre än i landet i övrigt. Förskjutningen mot lättare vård märks också i fråga om i nettodriftskostnaderna. Driftskostnaderna för hemvård har ökat under perioden för granskningen medan kostnaderna för institutionsvård har minskat. Vid användningen av olika serviceformer är ändå variationen mellan kommunerna stor. Svåra frågor som uppkommit är speciellt att det rehabiliterande arbetssättet har minskat inom den vård som sker hemma hos de äldre och att institutionsbetonad vård överförs till andra serviceformer. Strukturprojektet som en mekanism för att utveckla social- och hälsovårdstjänsterna Verksamhetsstrukturerna har förnyats i stor omfattning inom den kommunala socialoch hälsovården och strukturerna har utvecklats etappvis. Integrationen av social- och hälsovården har framskridit klart och har samtidigt förenhetligat de här tjänsterna inom sektorn. Som en följd av den här utvecklingen kan vissa nya organisationslösningar ACTA
inom social- och hälsovården också separera social- och hälsovårdstjänster från andra kommunala tjänster och från kommunernas övergripande beslutsfattande. Å andra sidan har en del av kommunerna övergått till en serviceorganisation enligt en modell som bättre hanterar effekterna av förändringar i åldersstrukturen och som medför förändringar även i systemen för politiskt beslutsfattande. Social- och hälsovårdssamarbete inom separata samarbetsområden har förändrat kommunernas beslutsstrukturer, skapat flera nivåer - och delvis överlappningar. De strukturella reformlösningarna som kommunerna genomfört beträffande social- och hälsovården är mycket likartade i kommunerna. I fråga om statistiska indikatorer och kostnadsuppgifter uppstod det skillnader i mycket få frågor mellan kommunkategoriseringens grupper inom ARTTU (kommuner med fördjupat samarbete, sammanslagna kommuner och övriga kommuner). Skillnaderna inom grupperna är rentav större än mellan dem. Undersökningen av social- och hälsovårdstjänsterna visade att det när kommunoch servicestrukturerna förändras är viktigt att även beslutsprocessens strukturer och ledningssystemen följer förändringarna. Om verksamhetssättet exempelvis gynnar nätverk men beslutsprocessen är traditionellt hierarkisk syns problemen och bristen på beröringspunkter både i beslutsfattandet och i klientgränssnittet. I vissa kommuner har strukturerna och processerna i verksamheten till någon del reformerats mycket radikalt och över de traditionella förvaltningsgränserna. Denna utveckling lyfter fram förväntningar även i fråga om ett nytt slags samarbete mellan de ministerier som styr kommunernas verksamhet eller överskridande av de traditionella verksamhetsgränserna även inom sektorministerierna. Nyckelord: kommun, reform, social- och hälsovårdstjänster, styrmekanismer, beslutsfattande, organisationsstruktur, äldreservice, tjänster för barnfamiljer, primärvård 17 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
18 Summary Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen, Joakim Zitting and Juha Kinnunen (2012): Sosiaalija terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa. SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. (Social welfare and health care services in local government and service structure reform. The research module on social welfare and healthcare services). Final report. Evaluation Research Programme ARTTU Studies No. 25 Acta Publications No. 245. University of Eastern Finland and Association of Finnish Local and Regional Authorities. Helsinki. Municipal social welfare and healthcare services constitute a range of functions across several administrative branches. Part of public welfare services, they are determined both by the environment in which they are provided and, more broadly, by social development. Pursuant to the principle of Finnish democracy, local self-government and the objectives and operations of municipalities are, as a rule, determined by local residents and their needs. The management, structures and provision of social welfare and healthcare services are simultaneously subject to normative steering, resource allocation and to other central government steering. Social welfare and healthcare services are caught in crossfire of many, even conflicting political and economic expectations. The operations of local authorities are further affected by many far-reaching national and international phenomena and events. All this has direct or indirect influence on the resources and objectives of local authorities. The local government and service structure reform, also known as the PARAS project, carried out between 2007 and 2012 has offered an opportunity to revise social welfare and healthcare services. The Finnish Local Government Act lays down that municipalities should strive to advance the well-being of their residents and promote sustainable development in their respective areas. The methods of service provision and organisation are different from one municipality to the next, and so, too, is for example the role of municipalities in the decision-making on services, service provision, or in the steering of service content. The democratic foundation at the core of the local government and service structure takes account of the needs of residents. Such client-orientation is also required from social welfare and healthcare services. The PARAS framework act which entered into force in 2007 required that service restructuring should focus on the accessibility, quality and funding of services. Resident-orientation and a client-centred approach are also emphasised by the statutory objectives of safeguarding the basic rights and nondiscrimination of citizens, and the requirement laid down in the Local Government ACTA
Act that municipalities residents and service users should have a chance to participate in and influence the activities of the municipality. The PARAS project objective of a vital and cohesive municipal structure also included a requirement that municipal operations and service provision should be made more efficient and cost-effective. The Evaluation Research Programme ARTTU conducted between 2008 and 2012 by the Association of Finnish Local and Regional Authorities and six Finnish universities covers the most important areas of operation and services of the local government sector. The research module on social welfare and healthcare services has been the responsibility of the Department of Health Policy and Management of the University of Eastern Finland from 2008 until the end of 2012. The final report Social and health care services in local government and service structure reform looks at the development of decision-making and organisational structures and services in social welfare and health care and the related central government steering during the PARAS project in the 40 municipalities participating in the ARTTU programme. Research design and objectives This research seeks to find out whether the objectives of the PARAS project cohesion, resident-orientation and efficiency of services have been achieved in municipal social welfare and healthcare services. This research poses the following questions concerning the municipalities participating in the research: 1) What changes have taken place at the strategic level, in the systems of decision-making and management? 2) What changes have taken place in the social welfare and healthcare service structures? 3) What changes have taken place in the use and cost development of the services chosen for the study? The local social welfare and healthcare services are examined from the perspectives of strategy, organisation and operations. Research at the strategic level looks at the cohesion of the decision-making systems and at the strategic nature of the action plans. At the organisational level, the focus is on the development of service structures and service networks as well as methods of service provision. The operational level covers the services selected for the study and the indicators relating to the use of services and service costs. The services selected for the study are services for older people, primary care (especially medical services) and, of the services for children and families, child day care and child welfare. The examination is based on the grouping of municipalities used in the ARTTU programme: merged municipalities, municipalities pursuing deepening cooperation and other municipalities. Steering forms and mechanisms A municipality is a community of its residents and the basic unit of our democratically functioning society. The organisation of social welfare and healthcare services and the steering it is subject to reflect the multilevel and multidimensional nature of the system. The social welfare and healthcare services are a part of the national social welfare and healthcare policy, and subject to political and operational steering both 19 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa
20 at the national and local level. Municipalities are also the concrete environment in which services are provided. The local government and service structure reforms carried out in the 2000s are part of a long-term reform process. Local authorities and the social welfare and healthcare services that they provide are guided by local self-government and steered by the state, but also by other national and international actors. Already since the mid- 1980s and in the first years of the 2000s, restructuring of social welfare and healthcare services and revision of their content have been subject to legislative steering, resource allocation and different forms of information steering, political steering and related, targeted programmes. This research looks at central government steering targeted at local government from the perspective of three different steering mechanisms: government programmes, national development programme for social welfare and health care and basic public services programmes and budgets. All the government programmes between 2003 and 2011 have set out similar objectives for local government: a thriving and cohesive municipal structure, sustainable financing for municipal services, unification and integration of social welfare and healthcare services, client-oriented services, local selfgovernment and local democracy. The National Development Programme for Social Welfare and Health Care (KASTE) laid down in the government programmes has been a means of translating the objectives of the PARAS project into concrete measures. The impact of international bodies such as the European Union and the OECD can be seen in coordinated structures and practices and, in the long run, as an exposure to new ways of thinking. Steering at international level is multilayered and less discernible. Hence national actors and their decisions often have a more visible impact on the development of social welfare and healthcare services. Social welfare and healthcare service structures and operation The organisational and decision-making structures of municipal social welfare and healthcare have undergone a wide-ranging reform during the PARAS project. Functional restructuring has been implemented in phases so that in many municipalities the reforms constitute a service structure development continuum. Some of the municipalities that have collaborated in the field of social welfare and health care have eventually merged or they have negotiated on the possibility of a merger. Some merged municipalities have, on the other hand, started providing services in collaboration with other municipalities in the region. Municipal decision-making has been influenced by many different factors, such as the municipality s economic situation, the atmosphere of political decision-making, the historical development of the municipality and its organisation and local business culture. A comprehensive review of social welfare and healthcare services also shows that the use of services has increased and, consequently, the costs have steadily increased during the entire PARAS project. Primary care has been reformed under the PARAS project by means of legislati- ACTA
on, development projects and new concepts of operation adopted by municipalities. Further, most municipalities procure some or all of their medical services and other expert services from a service provider outside their own organisation. An examination of the location of primary care services in the municipalities participating in the ARTTU programme showed that the decisions related to the local government and service structure reform, such as municipal mergers, collaboration in social welfare and health care or changes in service areas, did not have much impact on the location or number of health centres. Merged municipalities and those collaborating in the field of social welfare and health care had made some changes to the range of services available in individual health centres. The number of physicians appointments had decreased, but this can be partly explained by a new division of labour between healthcare personnel. In small municipalities the cost of organising primary care is slightly higher than in larger municipalities. Services for families with children are undergoing radical changes in terms of structures, practices and service needs. These changes are related to central government steering, increasing service needs and, indirectly, to the local government and service structure reform. The need for child welfare has increased across the country, a development also evident in the municipalities participating in the ARTTU programme. Both the number of children aged 0-17 receiving support in non-institutional care and the number of children placed outside the home is highest in the municipalities with over 20,000 residents. A comparison of the need for child welfare services between the different municipal categories does not provide an accurate picture of the situation, as structural changes do not necessarily influence child welfare needs, at least not in a short term. Looking at it another way, the shift towards larger service units may reinforce special expertise in services for families with children, which in turn creates a wide competence base also for child welfare services. In the near future, the services for older people will become an increasingly central part of municipalities social welfare and healthcare services from the perspective of services users, the staff and financial resources alike. In order to steer the development of the content of the services for older people, the Ministry of Social Affairs and Health has implemented national social welfare and healthcare development programmes and issued a National Framework for High-Quality Services for Older People. The main means of steering used by the Ministry of Finance include the basic public services programme and budget, and the evaluation of basic public services. The services for older people are also subject to steering by the Ministry of Education and Culture, for example in the form of programmes and recommendations for making older people physically more active. The statistics on these services indicate a development towards less-assisted sheltered housing and towards home care, which is in line with the national recommendations. In the municipalities participating in the ARTTU programme, there is an even slightly stronger trend towards sheltered housing with 24-hour assistance than the country s average. The shift towards less-assisted care is also visible in the net operating costs. The operating costs of home care were on the increase during the period under research, whereas the costs of institutional care showed a decrease. 21 Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa