Noin kaksikymmentä vuotta sitten artroskopia

Endoskooppinen kirurgia Alaraajan nivelten artroskooppinen kirurgia Jerker Sandelin Harva menetelmä on vaikuttanut niin laajasti kirurgiaan kuin artroskopia. Tekniikkaa alettiin käyttää kliinisessä työssä noin kaksikymmentä vuotta sitten. Hyvin nopeasti huomattiin sen edut avoimeen leikkaukseen verrattuna: potilaat viipyivät sairaalassa päivän ja palasivat työhön yleensä viikon kuluttua. Tämän jälkeen artroskopia on yleistynyt ja kehittynyt erittäin nopeasti ja on nykyään tavallisin ortopedinen toimenpide useassa maassa. Polvinivelen tähystyksiä suoritetaan ylivoimaisesti eniten, ja vaativat toimenpiteet, kuten nivelsiteiden korjaukset ja nivelkierukan kiinnitykset tehdään nykyään suurimmaksi osaksi artroskooppisesti. Nilkka- ja lonkkanivelen tähystyksiä suoritetaan huomattavasti vähemmän, koska kiinnostavia ja artroskopian avulla korjattavia rakenteita ei näissä nivelissä ole yhtä paljon. Valtaosa artroskopiatoimenpiteistä suoritetaan nykyään päiväkirurgisina. Noin kaksikymmentä vuotta sitten artroskopia oli ortopediassa harvinainen toimenpide, jonka hallitsivat vain harvat ja asiaan todella vihkiytyneet. Nykyään se on tavallisin ortopedinen toimenpide useimmissa länsimaissa (Shapiro ym. 1995). Artroskopian alkuaikoina pyrittiin nivel tutkimaan sisäisesti ohuilla nk. neula-artroskoopeilla ja tekemään diagnoosi, minkä jälkeen nivel avattiin ja suoritettiin tarpeellinen toimenpide (Dandy ja Jackson 1985). Nykyään diagnostiset artroskopiat ovat harvinaisia; yleensä niihin liittyy jokin hoitotoimenpide, kuten kierukan resektio, irtokappaleen poisto tai laajempi toimenpide, esimerkiksi polven eturistisiteen korjaus, rustovaurioiden korjaus tai nilkkanivelen artrodeesi (Parisien 1994). On syytä muistaa, että näkyvyys niveleen artroskoopin kautta on parempi kuin artrotomian kautta, ja tämän vuoksi alkuajan endoskopiatoiminnan vastustajien väitteet»minkä tähden kurkistella ikkunan läpi, kun oven kauttakin voi mennä» voitiin melko nopeasti osoittaa perusteettomiksi. Artroskooppisen kirurgian suurimmat edut avoimiin toimenpiteisiin verrattuna on lueteltu taulukossa 1. On arvioitu, että artroskopiatoimenpiteiden taajuus länsimaissa vaihtelee välillä 2 4 tuhatta asukasta kohden vuodessa (Dolk 1990). Tämä on aiheuttanut sen, että useassa sairaalassa artroskopiajonot voivat olla hyvinkin pitkiä. Hoitoon pääsy saattaa pahimillaan kestää jopa vuoden. Artroskopiatoiminta soveltuu kuitenkin erinomaisesti päiväkirurgiaan, jolloin useampia toimenpiteitä voidaan tehdä päivittäin, ja jonoja on näin osittain pystytty purkamaan. Artroskopiaa edeltää aina perusteellinen kliininen tutkimus ja luonnollisesti sen suorittaa toimenpiteen tekevä lääkäri. Anestesian kannalta ei preoperatiivisia tutkimuksia tarvita, jos potilas on muutoin terve. Tähystettävästä niveles- Taulukko 1. Artroskooppisen toimenpiteen edut. Lyhyt sairaalassaoloaika Lyhyt sairastavuus Pieni komplikaatiotaajuus Lyhyt sairausloma Kosmeettisesti siistit arvet Toimenpiteen täsmällisyys Hyvä näkyvyys nivelen sisällä Duodecim 1999; 115: 1327 35 1327

tä on aina ennen toimenpidettä otettava normaalit natiiviröntgenkuvat, jotta tähystyksen yhteydessä ei törmättäisi yllätyksiin, kuten irtokappaleisiin tai oireita antaviin muihin luumuutoksiin, joita ei toimenpiteen yhteydessä välttämättä nähdä (Kiljunen ja Kivioja 1997). Magneettikuvausten määrä on viime vuosina lisääntynyt huomattavasti, ja polvi on yleisimmin kuvattu nivel (Burk ym. 1990). Kuvausten diagnostinen osuvuus on parantuneiden laitteiden ja toisaalta röntgenlääkäreiden lisääntyneen kokemuksen myötä parantunut, ja ennen nivelen tähystystä tehdyistä tutkimuksista on tietyissä tapauksissa selvästi hyötyä (Jackson 1996). Polvinivelen tilasta saadaan yleensä kliinisen tutkimuksen perusteella käsitys eli todetaan, mikä tai mitkä rakenteet antavat oireita, eikä magneettikuvausta tarvita artroskopiaa edeltävänä rutiinitutkimuksena erikoistapauksia lukuun ottamatta. Syvällä sijaitsevasta ja vaikeimmin tutkittavasta lonkkanivelestä on ennen tähystystä yleensä otettu magneettikuva. Myös epäselvissä nivelvaivoissa magneettikuvaus on perusteltu, samoin tapauksissa, joissa vaivat jatkuvat samantyyppisinä artroskopiasta huolimatta. Magneettikuvaus on melko kallis tutkimus, mutta on muistettava, että sen avulla voidaan tietyissä tapauksissa välttyä turhilta tähystyksiltä. Artroskopian valtava suosio ja nopea kehitys aiheuttivat myös ongelmia. Oli kehitettävä uusia menetelmään soveltuvia instrumentteja ja välineitä, nivelten anatomia oli osittain määritettävä uudelleen, ja uusien kirurgian oppikirjojen tarve oli ilmeinen (Aigner ja Gillquist 1991). Taitojen ja tekniikan kehittyessä oli myös varauduttava hoitamaan ja ehkäisemään artroskopian yhteydessä ilmaantuvia»uusia» komplikaatioita (Johnson 1986). Artroskopian ja operatiivisen tekniikan oppiminen vie tunnetusti aikaa. Kyky työskennellä monitoriin välittyneen kuvan perusteella ja hallita sekä näkyvyyttä että instrumentteja nivelen sisällä vaatii tiettyä erityistaitoa, jonka oppimisessa esiintyy huomattavaa yksilöllistä vaihtelua (Shahriaree 1984). Lisäksi olosuhteet ovat kaikissa nivelissä ahtaat. Artroskopian tai artroskooppisten toimenpiteiden yhteydessä ei saa syntyä rustovaurioita, koska ne ovat korjautumattomia. Nivelensisäisten löydösten oikea tulkinta vie yllättävän kauan, ja yleisesti sanotaan, että 200 ensimmäistä tähystystä ovat vaikeita. Alkujaan artroskopian aiheet olivat melko suppeita, mutta ne ovat vuosi vuodelta laajentuneet. Märkäistä niveltulehdusta pidettiin artroskopian alkuaikoina ehdottomana vasta-aiheena, mutta nykyään nivelen huuhtelu, debriksen poisto artroskoopin kautta, on artroskopian täkeimpiä aiheita, ja antibioottihoidon lisäksi tällä menetelmällä on saavutettu erinomaisia tuloksia. Artroskopian harvat suhteelliset ja ehdottomat vasta-aiheet on esitetty taulukossa 2. Polvinivelen tähystystä yrittivät toisistaan tietämättä Tagaki Japanissa ja Bircher Sveitsissä 1920-luvulla. Tällöin käytettiin laparoskooppia tai kystoskooppia, ja varustuksen sekä etenkin tarpeeksi voimakkaan valon saannin puutteellisuus johti siihen, että tekniikka unohtui useaksi vuosikymmeneksi, kunnes 1970-luvulla artroskopiatoiminta elpyi uudelleen Japanissa. Sieltä sen toi Pohjois-Amerikkaan pari vuotta myöhemmin torontolainen ortopedi Robert Jackson (Jackson 1973). Tästä sai alkunsa se erittäin nopea kehitys, joka edelleen on käynnissä. Diagnostinen artroskopia kehittyi operatiiviseen suuntaan; yli 80 %:iin tähystyksistä liittyy nykyään jonkinlainen toimenpide. Polven ja olkapään ongelmissa artroskooppinen tekniikka on vähentänyt oleellisesti avoleikkausten määrää (Dandy ja Jackson 1985, Parisien 1994). Alaraajan nivelissä, kuten lonkassa, polvessa ja nilkkanivelessä, käytetään 4.5 mm:n läpimittaista 30 asteen artroskooppia, ja lisäksi tarvitaan kylmävalolähde sekä valokaapeli. Instrumenttiin kytketty videokamera tuottaa kuvan monitoriin. Toimenpiteen tallentamista sekä stillkuvien tulostusta varten on erityiset laitteet. Taulukko 2. Artroskopian vasta-aiheet. Ehdottomat rikkoutunut, haavainen tai infektoitunut iho nivelen ympärillä Suhteelliset epäily laajasta kapsulaarisesta nivelvammasta yleisoireet (kuume, hengitystieinfektio jne.) 1328 J. Sandelin

Huuhteluneste viedään niveleen nykyään painesäätöisen pumpun avulla ja nesteenä käytetään tavallista keittosuolaliuosta. Pumppu ylläpitää tietyn ennalta säädetyn paineen nivelessä, mikä vähentää vuototaipumusta etenkin laajojen toimenpiteiden yhteydessä ja pitää nivelkapselin laajentuneena, jotta rustovaurioiden riski vähentyisi. Tarvittavat lisävarusteet ovat yleensä koottu nk. artroskopiatorniksi (kuva 1), jolla ne ovat liikuteltavissa leikkaussalista toiseen ja kätevästi käytettävissä useassa peräkkäisessä toimenpiteessä. Polvinivel Kuva 1. Artroskopiassa käytettävä välineistö, monitori, valolähde, videotulostin ja huuhtelupumppu on koottu nk. artroskopiatorniksi, joka on helposti siirrettävissä salista toiseen. Polvinivel on ylivoimaisesti tavallisin artroskopoitava nivel, koska siinä on runsaasti rakenteita, jotka voivat vammautua ja joita voidaan korjata artroskooppisesti (kuva 2). Lisäksi siinä esiintyy tautitiloja ja muutoksia, joita voidaan hoitaa hyödyntäen artroskopian vähäistä invasiivisuutta, toimenpiteen täsmällisyyttä ja nopeata toipumista. Polven tähystyksiä tehtiin Ruotsissa v. 1990 arviolta 25 000 (Dolk 1990) ja meidän maassamme viime vuonna noin 16 000 (Stakes, julkaisematon tiedonanto). On arvioitu, että artroskopiatoimintaa aktiivisesti harrastavissa klinikoissa jokaista tuhatta polven A Kuva 2. A) Normaali artroskopiakuva polvesta. Nivelpinnat ovat sileät, ja nivelkierukka näkyy ehjänä. B) Hoitoa vaativa rustovaurio reisiluun nivelnastan kantavan nivelpinnan alueella. B Alaraajan nivelten artroskooppinen kirurgia 1329

tähystystä kohden suoritetaan noin 200 olkapään tähystystä ja noin 50 nilkan, kyynärnivelen ja lonkan tähystystoimenpidettä (Gross 1977). Nykyään ovat olkapään artroskopiat etenkin operatiiviset toimenpiteet lisääntyneet, ja niiden osuus kaikista artroskopioista on noin kolmannes. Samoin ovat nilkkanivelen artroskopiat lisääntyneet, mutta kyynär- ja lonkkanivelen tähystykset ovat harvinaisia ja yleensä erikoisklinikoissa suoritettavia toimenpiteitä. Anestesiamuotona polven tähystyksessä käytetään yleensä lyhytkestoista spinaali- tai paikallispuudustusta. Yleisanestesiaa ei yleensä käytetä paitsi lapsipotilailla. Artroskopian jälkeen polvi mobilisoidaan heti, ja yleisimmin kirjoitetaan viikon mittainen sairausloma toimenpiteen jälkeen. Liikunnan pariin potilaat pystyvät palaamaan keskimäärin kolmen viikon kuluttua toimenpiteestä. Operatiivisen artroskopian hinta vaihtelee anestesiamuodon ja toimenpiteen laajuuden mukaan 5 000 ja 7 000 markan välillä. Polvinivel tähystetään yleisimmin anterolateraalisesta pistoaukosta. Tähystin viedään niveleen paikasta, joka sijaitsee noin 2 cm sääriluun ulkonivelnastasta proksimaalisuuntaan, ligamentum patellaen vierestä. Tämän pistoaukon kautta saadaan hyvä näkyvyys koko niveleen. Artroskopiainstrumentit viedään yleensä niveleen anteromediaalisen pistoaukon kautta, mutta tarpeen vaatiessa voidaan käyttää muitakin pistoaukkoja. Reisituen käyttö ei ole rutiinia mutta voi helpottaa mediaalisen ja lateraalisen nivelosan näkyvyyttä avaamalla niveltä valgustai varusväännön myötä. Kaikki paikallispuudutuksessa tehtävät tähystykset suoritetaan luonnollisesti ilman verityhjiötä. Spinaalipuudutuksessa voidaan käyttää verityhjiötä, etenkin jos tehdään laajempia toimenpiteitä, joissa verenvuoto saattaa häiritä näkyvyyttä. Polvinivelen irtokappaleiden poistot ja synoviabiopsiat voidaan nykyään tehdä artroskopian avulla. Samoin kaikki nivelkierukan repeämät on mahdollista ja pitäisikin nykyään hoitaa artroskooppisesti. Aikaisemmin nivelkierukan täydellinen poisto johti vääjäämättä ennenaikaiseen nivelruston kulumaan (Fairbank 1948). Artroskooppinen tekniikka perustuu siihen, että vain Kuva 3. Sisemmän nivelkierukan läppärepeämä. Säästävässä artroskooppisessa nivelkierukkaleikkauksessa poistetaan ainoastaan nivelkierukan repeytynyt osa. Kuva 4. Pitkittäiset ja etenkin nivelkapselin lähelle sijoittuvat kierukkarepeämät pyritään nykyään kiinnittämään ompelemalla. rikkoutunut osa nivelkierukkaa poistetaan ja pyritään säästämään mahdollisimman paljon kierukkakudosta (säästävä nivelkierukkakirurgia) (kuva 3). Toisaalta tietyntyyppiset repeämät lähinnä pitkittäiset (sankarepeämät), jotka sijoittuvat lähelle kierukan kapselikiinnitystä, missä nivelkierukalla tiedetään olevan verenkiertoa pyritään kiinnittämään ompelemalla tai nykyään bioabsorboituvilla nuolilla (kuva 4). Nivelkierukan ompelusta ei vielä ole käytettävissä pitkäaikaistuloksia, mutta alustavat tulokset ovat lupaavia. Sen sijaan säästävästä artroskooppisesta nivelkieukkakirurgiasta on jo saatu pitkäaikaistuloksia (> 10 v), ja ne osoitta- 1330 J. Sandelin

Kuva 5. Kaavio eturistisiteen korjauksesta. Revennyt eturistiside on korjattu lumpiojänteen keskikolmanneksella. Luublokit on kiinnitetty ruuveilla reisiluun ja sääriluun kanavaan. Kiinnitys on stabiili ja sallii varhaisen polven mobilisaation. vat, että polven toiminta pysyy hyvänä ja kulumamuutoksia todetaan röntgenologisesti vain noin 5 10 % enemmän kuin terveessä polvessa (Johnson ym. 1999). Polven etuosan kiputilojen hoito on pitkälti konservatiivista, mutta artroskopiastakin voi olla apua. Lopullisesti diagnoosi näissä vaivoissa varmistuu yleensä vasta artroskopian yhteydessä. Polvilumpion kondromalasiassa lumpion pinta näkyy epätasaisena ja rusto hajoavana, halkeilevana. Näissä tapauksissa voidaan tasoittaa epätasaista rustoa höylällä. Lisäksi polven etuosan vaivoissa voidaan subluksoituva tai lateraalisuuntaan kallistuva lumpio palauttaa normaaliin sijaintiin artroskooppisen lateraalisen kapselinhalkaisun avulla, ja oireita antava anteriorinen plica on helposti resekoitavissa artroskopiateitse. Parantuneiden oheislaitteiden ansiosta polven nivelsideleikkaukset suoritetaan nykyään suurimmaksi osaksi artroskooppisesti. Polvinivelen useimmiten vammautunut nivelside ja yleisin veripolven aiheuttaja on ilmeisesti repeytynyt eturistiside, joka nuorilla ja liikunnallisesti aktiivisilla ihmisillä aiheuttaa polven epästabiiliuden (Harilainen ym. 1994). Revennyt eturistiside on korjattava siirteellä; pelkkä nivelsiteen suturaatio ei johda tyydyttävään lopputulokseen. Yleisin tekniikka on ollut korjata eturistiside artroskooppisesti käyttäen siirteenä autologista lumpiojänteen keskikolmannesta luublokkeineen. Nykyään siirteinä on yhä enemmän alettu käyttää»hamstring»-jänteitä (m. gracilis ja semitendinosus), koska lumpiojännesiirteen käyttö aiheuttaa potilaille vaivoja polvistuessa, kyykistyessä ja polvea ojentaessa. Siirre asetetaan isometrisiin porakanaviin sääriluun yläosaan sekä reisiluun ulkonivelnastaan, joihin se kiinnitetään ruuveilla (kuva 5). Sairaalassamme korjataan vuosittain noin 80 90 polven eturistisidevauriota. Potilaiden keski-ikä on 25 vuotta, ja valtaosa vammoista on saatu urheilussa. Leikkausaiheena on oireinen epästabiilius: polvi pettää ja turpoaa liikunnan ja urheilun yhteydessä. Korjaus tehdään tähystystekniikan avulla, ja siirteenä käytämme yleisimmin»hamstring»-jänteitä. Kuntoutus toimenpiteen jälkeen tapahtuu valvotusti, ja polven rasitusta lisätään asteittain siten, että vasta kolmen kuukauden jälkeen sallitaan juoksu. Kontaktilajeihin, kuten jalkapalloiluun, potilas saa palata vasta puolen vuoden kuluttua leikkauksesta, jotta uusintavammoilta vältyttäisiin. Seurantatutkimukset tehdään poliklinikassa yhden, kahden ja viiden vuoden kuluttua leikkauksesta. Eturistisiteen korjauksen tulokset ovat hyvät. Valtaosa (> 80 %) potilaista pystyy palaamaan samalle urheilutasolle kuin ennen vammaa, seurannan aikana väljyys ei näytä lisääntyvän, eikä ennenaikaista nivelkulumaa ole todettu (Harilainen ja Sandelin 1998). Sääriluun nivelnastojen dislokoitumattomat murtumat soveltuvat hyvin hoidettaviksi artroskooppisesti. Murtuma reponoidaan artroskopiakontrollissa tarkasti ja fiksoidaan asianmukaisilla levyillä tai ruuveilla. Kuluneen nivelen puhdistus on mahdollista nykyään suorittaa artroskooppisesti parantuneen välineistön ja tehokkaiden motoristen laitteiden Alaraajan nivelten artroskooppinen kirurgia 1331

A Kuva 6. A) Artroskopiahöylää käytetään paljon kaikkien nivelten tähystyksissä. B) Höylän synoviaaliterän kärki. Sillä pystytään mm. tasoittamaan nivelrustoa, suorittamaan osittain synovektomia ja hoitamaan revennyt nivelkierukka. B kuten höylien ja porien avulla (kuva 6). Tällöin pyritään poistamaan kaikki ylimääräiset ja nivelen toimintaa haittaavat rakenteet, kuten osteofyytit, irtokappaleet ja kierukan repeämät ja lisäksi pyritään tasoittamaan epätasaisia nivelpintoja. Samalla nivel tulee huuhdelluksi, mistä potilaat hyötyvät ilmeisesti eniten. Artroskooppisen puhdistustoimenpiteen jälkeen polven toiminnan on raportoitu parantuneen jopa yli 80 %:ssa tapauksista. Onnistuneen»débridement»- eli puhdistustoimenpiteen jälkeen polven toiminta voi pysyä parempana jopa kaksi vuotta. Polvinivelessä suoritetaan nykyään mittaviakin toimenpiteitä artroskooppisesti. Vaikka eräät toimenpiteet vaativat avoimen tekniikan käyttöä, ei polvikirurgiaa nykypäivänä enää voisi kuvitella ilman artroskopiaa, niin selvä on sen tuoma hyöty sekä lääkärin että potilaan kannalta. Nilkkanivel Nilkkanivelen artroskopia on suhteellisen uusi menetelmä nilkan ongelmien selvittelyssä ja hoidossa. Artroskopian avulla on mahdollista tarkistaa kaikki nivelensisäiset rakenteet ilman avointa artrotomiaa tai malleolin osteotomiaa (Ewing ym. 1996). Parantuneiden artroskopiavälineiden, oheislaitteiden ja työskentelyinstrumenttien avulla voidaan nykyään suorittaa onnistuneesti mittaviakin toimenpiteitä, kuten nilkkanivelen artrodeeseja. Nilkkanivelen artroskopian tärkeimmät aiheet ovat irtokappaleet, tulehdukselliset tilat, telaluun nivelpinnan rustomuutosten hoito, kiinnikkeet, valikoidut degeneratiiviset muutokset, oireita antavat osteofyytit, nyrjähdyksen jälkeiset kiputilat ja pitkittyneet hoitoresistentit nilkkakivut (Stetson ja Ferkel 1996). Nilkkanivelen artroskopia suoritetaan yleensä spinaali- tai yleisanestesiassa, harvemmin paikallis- tai johtopuudutuksessa. Toimenpiteessä käytetään normaalia 4.5 mm:n läpimittaista 30 asteen artroskooppia. Nilkkanivelen operatiivisissa toimenpiteissä käytetään pienempiä instrumentteja kuin polvinivelessä. Pistoaukkojen valinnassa on noudatettava varovaisuutta ja anatomian hyvä tuntemus on ehdottoman tärkeää, koska nivelten ympärillä on verisuonia, jänteitä ja hermoja, joita ei artroskoopin sisäänviennin yhteydessä saa vaurioittaa. Ennen tähystyksen aloittamista nivel täytetään 10 15 ml:lla keittosuolaliuosta sisäänpääsyn helpottamiseksi. Tähystin viedään sisään joko anterolateraalisesta pistoaukosta ojentajajänteiden lateraalipuolelta varoen peroneushermon pinnallista haaraa tai anteromediaalisesta aukosta etumaisen säärilihaksen jänteen mediaalipuolelta varoen vena saphena magnaa (Ferkel ja Fausolo 1994). Koska nilkkanivel on ahdas, käytetään yleisesti mekaanista venytystä, jolla parannetaan näkyvyyttä ja vähennetään rustovaurioiden syntyä (Glick ym. 1996). Venytys voi olla noninvasiivinen, jolloin nilkkaniveltä vedetään hihnojen avulla sääriluun aksiaalisuuntaan. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää invasiivista venytyslaitetta. Tällöin nilkan lateraalipuolelle asetetaan 1332 J. Sandelin

menpiteen jälkeen ja haavakomplikaatioita esiintyy selvästi enemmän kuin polvinivelen tähystyksen jälkeen. Haavan sulussa on oltava huolellinen. Ompeleiden käyttöä suositellaan teippien sijasta; teippejä käytetään yleisimmin polvinivelen pistoaukkojen sulkemisessa. Nilkan artroskopia on melko uusi toimenpide. Vähäinen sairastuvuus ja nopea paraneminen tekevät siitä houkuttelevan vaihtoehdon avoimeen artrotomiaan verrattuna. Kuva 7. Nilkkanivelen artroskopia. Artroskooppi viety anteromediaanisuunnassa niveleen. Lateraalipuolella on ulkoinen distraktiolaite, jonka avulla on parannettu näkyvyyttä nivelen sisällä. kanta- ja sääriluuhun pitkät ruuvit ja nivel laajennetaan laitteen avulla (kuva 7). Nivelen avaaminen raajan suuntaisella vedolla on välttämätöntä, kun artroskopiateitse hoidetaan telaluun rustomuutoksia, etenkin mediaalipuolen muutoksia, jotka sijaitsevat posteriorisimmalla alueella taluksen pinnalla. Myös nilkkanivelen artroskooppisen artrodeesin yhteydessä on näkyvyyden oltava hyvä, jotta nivelpinnat saadaan poistetuksi sekä tela- että sääriluun puolelta verestäviksi hohkaluupinnoiksi, jolloin luutumismahdollisuudet ovat optimaaliset. Nilkan artroskopian vasta-aiheina pidetään niveltä ympäröivan kudoksen infektiota tai haavaumia sekä vaikeaa kulumaa tai virheasentoa, joka hankaloittaa niveleen pääsyä. Purulentti artriitti ei ole vasta-aihe vaan tähystyksen tärkeimpiä aiheita. Nilkan artroskopiaan liittyy kirjallisuuden mukaan noin 10 %:n komplikaatioriski (Feiwell ja Frey 1993). Tavallisimmat komplikaatiot ovat neurologiset vauriot pistoaukkojen valinnan yhteydessä. Niiden osuus on yli puolet kaikista komplikaatioista; yleisimmin vaurioituu peroneushermon pinnallinen haara. Yleisimmät komplikaatiot on lueteltu taulukossa 3. Toimenpiteen jälkeinen hoito on samanlainen kuin muiden alaraajan nivelten tähystysten yhteydessä. Mobilisaatio sallitaan heti ja täysi varaaminen noin viikon kuluttua toimenpiteestä. On kuitenkin muistettava, että hydrostaattinen paine on nilkassa korkeampi kuin esimerkiksi polvessa ja että nilkkanivel turpoaa helposti toi- Lonkkanivel Lonkkaniveltä tähystetään alaraajojen nivelistä selvästi vähiten, mitä voidaan pitää hieman yllättävänä, koska tähystystoiminta on yleistä ja lonkkanivelen kivut hyvin tavallisia (Norman- Taylor ja Villar 1994). Syynä on ilmeisesti se, että lonkka on alaraajan nivelistä vaikein ja vaativin tähystää. Luinen lonkkamalja ympäröi reisiluun päätä, mikä tekee niveleen pääsyn vaikeaksi ilman hyvää venytystä. Lonkkanivel sijaitsee myös syvällä, usean lihaksen ja runsaan rasvapeitteen alla, ja nivelen kapselirakenne on vahva ja vaikea läpäistä. Tämä vaikeuttaa myös tähystimen liikuttamista nivelen sisällä. Lonkkanivelen artroskopia antaa kuitenkin arvokasta tietoa tiloissa, joissa kliininen tutkimus, laboratoriokokeet ja röntgentutkimukset eivät ole johtaneet diagnoosiin (Krebs ja McCarthy 1998). Lonkkanivelen tähystyksen tärkeimmät aiheet on esitetty taulukossa 4. Taulukko 3. Nilkkanivelen tähystyksen komplikaatiot. Neurovaskulaariset vauriot Jännevauriot Infektio Rustovauriot Postoperatiivinen effuusio Hemartroosi Haavaongelmat Instrumenttien rikkoutuminen Taulukko 4. Lonkan artroskopian nykyiset aiheet. Epäselvän lonkkakivun syyn selvittäminen (etenkin nuorilla) Irtokappaleiden poisto Osittainen synovektomia (myös biopsia) Lonkkamaljan reunuksen repeämien hoito Rustomuutosten luokittelu ja hoito Septisen artriitin hoito Alaraajan nivelten artroskooppinen kirurgia 1333

Kuva 8. Lonkkanivelen artroskopiassa potilas on kyljellään vetopöydällä. Raajan suuntaisella, noin 20 25 kg:n vedolla nivel saadaan avautumaan tarpeeksi, jotta optiikka ja tarvittavat instrumentit saadaan turvallisesti vietyä niveleen. Lonkan artroskopioissa käytetään aina läpivalaisukonetta. Kuva 9. Läpivalaisukuva lonkkanivelestä. Raajan suuntaisella vedolla lonkkanivel avautuu 3 4 cm. Nivelen avautuminen ja optiikan oikea sijainti varmistetaan aina läpivalaisukuvan avulla. Tavallisimmin lonkan tähystys tehdään potilaan ollessa kylkiasennossa ja tähystin viedään niveleen joko anterolateraalisesta tai lateraalisesta pistoaukosta. Posteriorista pistoaukkoa ei suositella, koska lonkkahermon vaurion vaara on suuri. Anterolateraalista pistoaukkoa käytettiin aikaisemmin paljon, mutta se sijaitsee melko lähellä reisihermon lateraalista ihohaaraa ja myös reiden isoja verisuonia ja hermoja. Tämän vuoksi on yhä enemmän siirrytty käyttämään lateraalista pistoaukkoa, jonka kautta tähystin viedään niveleen aivan ison sarvennoisen proksimaalipuolelta. Tämän pistoaukon kautta saavutetaan hyvä näkyvys riittävällä raajansuuntaisella vedolla saadaan näkyviin 90 % lonkkamaljasta ja 50 % reisiluun päästä (Keene ja Villar 1994). Lonkkanivelen tähystyksen onnistuneen perusedellytyksenä on se, että nivel saadaan tarpeeksi avautumaan raajansuuntaisen vedon (noin 3 4 cm) avulla. Tätä varten tarvitaan vetopöytä (kuva 8), jolla potilas makaa kyljellään pehmustettu poikkitanko reisien välissä ja lonkka 30 asteen abduktiossa. Raajan suuntaan kohdistetaan 20 25 kg:n veto. Näin saadaan aikaan reisiluun kaulan suuntainen veto, jolloin lonkkanivel avautuu tarpeeksi niin, että artroskooppi voidaan viedä turvallisesti niveleen ilman rustovaurioita. Läpivalaisukoneella varmistetaan, että nivel on tarpeeksi auki (kuva 9). Hoitotoimenpiteinä voidaan tehdä irtokappaleiden poistoja, jotka avoimina olisivat suuria leikkauksia. Lonkkamaljan reunuksen repeämät, jotka saattavat aiheuttaa samantyyppisiä oireita kuin repeytynyt nivelkierukka polvessa, ovat endoskooppisesti resekoitavissa. Osittaiset synovektomiat reumapotilaalla voidaan hyvin tehdä artroskooppisesti höylän avulla (McCarthy ja Busconi 1995). Irronneita ja oireita antavia tekonivelsementin palasia on onnistuneesti poistettu lonkasta artroskopian avulla. Toimenpiteen jälkeen potilas saa varata artroskopoituun lonkkaan osittaisella painolla, ja viikon kuluttua on täysi varaaminen sallittua. Lonkan mobilisaatio sallitaan heti ensimmäisestä päivästä lähtien, ja toimenpide soveltuu polven tähystyksen tapaan hyvin päiväkirurgiseksi toimenpiteeksi. Komplikaatiot ovat harvinaisia, ja ne rajoittuvat rustovaurioihin ahtaassa nivelessä ja venytyksen aiheuttamiin ohimeneviin hermovaurioihin (häpy- ja lonkkahermo). Infektioita ei kirjallisuudessa ole raportoitu (Funke ja Munzinger 1996). Lonkkanivelen endoskopiat ovat yleistyneet selvästi viime vuosina. Lähitulevaisuudessa niistä tulee looginen vaihtoehto lonkkavaivojen tutkimisessa ja hoidossa, mutta aiheiden rajaus vaatii vielä tarkennusta ja välineistö kehittämistä, jotta tähystyksen asema jokapäiväisessä ortopediassa ja endoskooppisessa kirurgiassa vakiintuisi. 1334 J. Sandelin

Lopuksi Endoskopialla ja endoskooppisella kirurgialla on ollut valtava vaikutus alaraajojen nivelten vaivojen tutkimiseen sekä etenkin hoitoon. Endoskooppisella tekniikalla toimenpiteet voidaan suorittaa tarkemmin kuin avoimessa leikkauksessa, sairaalassaoloajat ovat lyhentyneet, ja toipuminen toimenpiteestä on huomattavasti nopeutunut. Artroskooppisten toimenpiteiden aiheet laajenevat jatkuvasti, ja varustus, oheislaitteet ja instrumentit kehittyvät huimaa vauhtia. Parasta on kuitenkin se, että tästä kehityksestä hyötyy eniten potilas. Kirjallisuutta Aigner R, Gillquist J. Arthroscopy of the knee. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 1991. Burk D, Mitchell D, Rifkin M, ym. Recent advances in magnetic resonance imaging of the knee. Radiol Clin North Am 1990; 28: 379 93. Dandy D, Jackson R. The impact of arthroscopy on the management of disorders of the knee. J Bone Joint Surg 1985; 58B: 346 50. Dolk T. Arthroscopy in Sweden. Lund: Swedish Arthroscopy Group Publications, 1990. Ewing W, Tasto J, Tippett J. Arthroscopic surgery of the ankle. AAOS publications 1996; 4: 325 40. Fairbank T. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone J Surg 1948; 30B: 664 9. Feiwell L, Frey C. Anatomic study of arthroscopic portal sites of the ankle. Foot Ankle 1993;14: 142 7. Ferkel R, Fasulo G. Arthroscopic treatment of ankle injuries. Orthop Clin North Am 1994; 25: 17 32. Funke E, Munzinger U. Complications in hip arthroscopy. Arthroscopy 1996; 12: 156 9. Glick J, Morgan C, Myerson M, ym. Ankle artrodesis using an arthroscopic method. Long term follow-up of 34 cases. Arthroscopy 1996; 12: 428 34. Gross R. Arthroscopy in hip disorders in children. Orthop Rev 1977; 6: 43 9. Harilainen A, Sandelin J. Polven eturistisiteen repeämän uusintaleikkaukset: syyt, tekniikka ja tulokset. Duodecim 1998; 114: 1983 90. Harilainen A, Sandelin J, Kallio P. Akuutit polven kapseli ja nivelsidevammat. Suom Lääkäril 1994; 49: 893 901. Jackson R. Arthroscopy of the knee. Curr Pract Orthop Surg 1973; 4: 217 34. Jackson R. The painful knee: arthroscopy or MR imaging? J Ame Acad Orthop Surg 1996; 4: 93 9. Johnson L. Arthroscopic surgery: Principles and Practice. Mosby Co. St Louis. 1986. Johnson M, Lucas G, Dusek J, Henning C. Isolated arthroscopic menisceal repair. A long-term outcome study. Am J Sports Med 1999; 27: 44 9. Keene G, Villar R. Arthroscopic anatomy of the hip. An in vivo study. Arthroscopy 1994; 10: 392 9. Kiljunen V, Kivioja A. Parempi katsoa päältä kuin sisältä. Suomen Ortopedia ja Traumatologia. 1997; 20: 334 6. Krebs V, McCarthy J. Arthroscopy of the hip: current techniques, indications and complications. Curr Opin Orthop 1998; 9: 20 6. McCarthy J, Busconi B. The role of hip arthroscopy in the diagnosis and treatment of hip disease. Orthopaedics 1995; 18: 753 6. Norman-Taylor F, Villar R. Arthroscopic surgery of the hip: current status. Knee surg sports traumatol. Arthroscopy 1994; 2: 255 8. Parisien S. Portals and positioning in arthroscopy: Kirjassa: Current techniques in arthroscopy. Philadelphia: Current Medicine, 1994, s. 148 57. Shapiro M, Safran M, Crockett H, Finerman G. Local anesthesia for knee arthroscopy. Efficacy and cost benefits. Am J Sports Med 1995; 23: 50 3. Shahriaree H. Arthroscopic instrumentation: KIrjassa: O Connor s textbook of arthroscopic surgery. Philadelphia: Lippincott Co, 1994. Stetson W, Ferkel R. Ankle arthroscopy. Technique and complications. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: 17 23. JERKER SANDELIN, LKT, ylilääkäri jerker.sandelin@invalidisaatio.fi Invalidisäätiö, Sairaala Orton Tenholantie 10 00280 Helsinki Alaraajan nivelten artroskooppinen kirurgia 1335