TIEDONHALLINTA OPIAATTIRIIPPUVUUDEN KORVAUSHOIDOSSA Moniammatillisen työryhmän kirjaamisen kehittäminen

TIEDONHALLINTA OPIAATTIRIIPPUVUUDEN KORVAUSHOIDOSSA Moniammatillisen työryhmän kirjaamisen kehittäminen Mustonen Eeva Riitta Pro Gradu tutkielma Sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinto Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja talouden laitos Helmikuu 2007

2 KUOPION YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta Terveyshallinnon ja talouden laitos, sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinto MUSTONEN, EEVA RIITTA: Tiedonhallinta opiaattiriippuvuuden korvaushoidossa Moniammatillisen työryhmän kirjaamisen kehittäminen Pro gradu tutkielma, 79 sivua, 7 liitettä (11 sivua) Ohjaajat: TtT Anneli Ensio, TtM Maija Valta Helmikuu 2007 Avainsanat: tieto, tiedonhallinta, kirjaaminen, hoitotyö, korvaushoito Tutkimuksen tehtävänä oli kuvata tiedonhallintaa ja kirjaamista opiaattiriippuvuuden korvaushoidossa sekä tarkastella korvaushoitotyöntekijöiden tiedon tarpeita ja mahdollisia tiedonhallinnan ongelmia. Sähköisen kirjaamisen rakenteistamisen kehittäminen on edellytys tiedonhallinnan kehitykselle. Tutkimuksessa käytettiin kahta tutkimusaineistoa. Tutkimuksen kohteena oli Kuopion A klinikan korvaushoitopotilaiden (n=18) käyntitietoaineisto, joka koostui korvaushoitoa toteuttaneiden sairaanhoitajien kirjaamista korvaushoitokäynneistä (n =1751) puolen vuoden ajalta vuonna 2005 sekä saman toimintayksikön moniammatillisen työryhmän työntekijöiden haastatteluista (n = 9). Tutkimuksen viitekehyksenä käytettiin Choon tiedonhallinnan prosessimallia. Tutkimusotteeksi valittiin laadullinen lähestymistapa ja aineiston analysoinnissa käytettiin sisällönanalyysia. Tutkimustuloksista käy ilmi, että korvaushoitoa toteuttaneet sairaanhoitajat kirjasivat ensisijaisesti potilasta koskevat päivittäiset lääkitys ja vointitiedot sekä tutkimustiedot ja tulokset. Potilaan psykososiaalista kuntoutumista koskevia tietoja kirjattiin tutkimustulosten mukaan vaihtelevasti, mutta yleensä melko niukasti. Eri ammattiryhmien työntekijöiden tiedontarpeet korvaushoidosta olivat tulosten mukaan melko yhteneväiset. Tärkeimpiä tiedontarpeita olivat potilaan lääkitys ja vointi ja tutkimustiedot, ajantasaiset hoitosuunnitelmatiedot sekä tiedot potilaan hoitoon osallistuvilta sidosryhmiltä. Tulosten mukaan kirjaamisen vapaamuotoisuus aiheutti osittain päällekkäistä kirjaamista. Organisaation sisäinen tiedonjakelu ja tiedon käyttö moniammatillisessa työryhmässä koettiin sujuvana, mutta organisaation ulkopuolinen yhteistyö eri sidosryhmien kanssa koettiin osittain puutteellisena. Tietotuotteiden ja palveluiden kehittämisen tarpeita olivat helppokäyttöinen tietojärjestelmä, ja hoitotiedon kirjaamisen yhtenäistäminen rakenteistamisen avulla. Suurin osa työntekijöistä odotti lisäksi rakenteisen ja päivitettävän hoitosuunnitelman lisäävän potilaiden hoidon yhtenäisyyttä ja siten myös hoidon laatua.

3 UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Social Sciences Department of Health Policy and Management, Social and Health Informatics MUSTONEN, EEVA RIITTA: Information Management in the Maintenance Treatment of Opiate Addiction Development of the Documentation of a Multi Professional Team Master s Thesis, 79 pages, 7 appendices (11 pages) Advisors: Anneli Ensio PhD, Maija Valta MSc February 2007 Key words: Information, data management, documentation, nursing, maintenance treatment The task of the study was to describe the data management and documentation in the maintenance treatment of the opiate addiction and to study the information needs of the maintenance treatment workers and possible problems in the data management. The development of structuring the electric recording of the data is a pre requisite for the development of the data management. Two research materials were used in the study. The object of the study was the visit data on the maintenance treatment patients of the Kuopio A Clinic (n = 18) which consisted of the maintenance treatment visits (n = 1751) recorded by the nurses giving the maintenance treatment for six months in 2005 and of the interviews of the workers of the multi professional team in the same working unit (n = 9). The frame of reference of the study was the Choo process model. The chosen approach was qualitative and the material was analysed through content analysis. The research results show that the nurses giving the maintenance treatment primarily recorded the daily medication and condition data on the patient as well as the examination data and results. According to the study results, information on the psycho social rehabilitation of the patient was recorded in a varied amount, but usually fairly little. The needs of information of the different professional groups are rather unified, according to the results. The most important needs of information were the data on medication, condition of the patient as well as the examination data, uptodate data on the treatment plan, and information from the interest groups participating in the treatment. The free form of recording the results caused some overlapping. The internal information distribution and use of the information in the multi professional team was considered fluent, but the co operation with the extra organisational interest groups was seen as somewhat deficient. The development needs of the information products and services were an easy to use datasystem and unifying the treatment data through structuring. Most of the workers also expected that a structured and updatable treatment plan would increase the consistency of the patient treatment and, therefore, also the quality of the treatment.

4 SISÄLTÖ 1 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TARKOITUS... 5 2 POTILAAN HOIDON KIRJAAMINEN JA POTILASASIAKIRJA... 9 3 OPIAATTIRIIPPUVUUDEN KORVAUSHOITO... 20 4 TIETO JA TIEDONHALLINTA... 25 4.1 TIEDON ERI ULOTTUVUUDET... 25 4.2 HOITOTYÖN TIEDONHALLINTA JA TIEDONHALLINNAN PROSESSIMALLI OPIAATTIRIIPPUVUUDEN KORVAUSHOIDOSSA... 29 5 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TEHTÄVÄT... 36 6 TUTKIMUKSEN METODOLOGISET LÄHTÖKOHDAT... 37 6.1 TUTKIMUKSEN METODOLOGIA... 37 6.2 TUTKIMUSYMPÄRISTÖN KUVAUS... 39 6.3 AINEISTON HANKINTA... 40 6.4 AINEISTOJEN ANALYSOINTI... 43 7 TUTKIMUSTULOKSET... 46 7.1 KIRJAAMISEN NYKYTILA... 46 7.2 KORVAUSHOITOTYÖNTEKIJÖIDEN TIEDON TARPEET JA TIEDONHALLINNAN ONGELMAT... 51 7.2.1 Tiedontarpeiden määrittely... 51 7.2.2 Tiedon hankinta... 53 7.2.3 Tiedon organisointi ja varastointi... 54 7.2.4 Tiedonjakelu... 55 7.2.5 Tiedon käyttö... 57 7.2.6 Tietotuotteiden ja palveluiden kehittäminen... 59 8 POHDINTA... 63 8.1 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS... 64 8.2 TULOSTEN TARKASTELU JA PÄÄTELMÄT... 66 8.3 JATKOTUTKIMUSAIHEET... 70 LÄHTEET... 72 LIITTEET

5 KUVIOT, TAULUKOT JA LIITTEET KUVIOT KUVIO 1. Tiedonhallinnan sykli...32 TAULUKOT TAULUKKO 1. Yhteenveto käyntitietoaineiston ryhmittelystä...50 TAULUKKO 2. Yhteenveto haastatteluaineiston tutkimustuloksista...62 TAULUKKO 3. Yhteenveto haastatteluaineiston tiedonhallinnan ongelmista...63 LIITTEET LIITE 1. Kuopion A klinikan opiaattivieroitusmittari lomake...80 LIITE 2. Tutkimuksen saatekirje...81 LIITE 3. Työntekijähaastattelun teema alueet...82 LIITE 4. Työntekijähaastattelun taustatietolomake...83 LIITE 5. Yhteenveto kirjaamisen nykytilaa koskevasta sisällönanalyysistä, aineisto1..84 LIITE 6. Yhteenveto tiedontarpeita koskevasta sisällönanalyysistä, aineisto 2...87 LIITE 7. Yhteenveto tiedon käyttöä koskevasta sisällönanalyysistä, aineisto 2...89

6 1 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA TARKOITUS Hoitotyön kirjaaminen on aina ollut keskeinen osa hoitotyötä ja yksi suunnitelmallisen hoitotyön ulottuvuus. Kirjaamisen tarkoituksena on kuvata selkeästi ja järjestelmällisesti keskeiset tiedot potilaan hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista sekä varmistaa hoidon jatkuvuus ja tiedon kulku toimintayksikössä sekä eri organisaatioiden välillä. Potilaan hoitotietojen kirjaamisen yhtenäisyys helpottaa tiedon saatavuutta, käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä koko hoitoprosessin aikana. Suomessa on perusterveydenhuolto siirtynyt jo lähes kokonaan sähköisiin potilaskertomusjärjestelmiin. Erikoissairaanhoidossa kehitys on ollut huomattavasti hitaampaa. (STM 2004, 38.) Pelkän vapaamuotoisen kirjaamisen ongelmana on se, etteivät nykyiset tietojärjestelmät pysty sitä hyödyntämään. Potilaan hoitotietojen sähköinen kirjaaminen edellyttää kirjaamisen kehittämistä rakenteiseksi, jotta tietoja voidaan jälkeenpäin järjestelmällisesti kerätä ja hyödyntää eri tiedonkäyttäjien tarpeisiin (STM 2003 b). Kirjaamisen kehittäminen sähköiseksi tuo hoitotyöhön mahdollisuuksia ja vaatimuksia. Mahdollisuuksia ovat esimerkiksi automaattisen tietojenkäsittelyn hyödyt esitettäessä, hakiessa, yhdisteltäessä ja tilastoitaessa potilaan tietoja. Jos kirjaukset on tallennettu rakenteisesti, ovat edellä mainitut toiminnot mahdollisia. Rakenteistaminen muodostetaan etukäteen laadittujen nimikkeistöjen ja niiden ryhmittelyjen tuloksena kehitettyjen luokittelujen avulla. (Ensio & Saranto 2004, 44 45.) Hoitotietojen rakenteistaminen edellyttää standardoitujen termistöjen, kuten luokitusten käyttöä sekä tiedon yhtenäistä esitystapaa tietojärjestelmien ymmärtämässä koodatussa muodossa (Häyrinen ym. 2004, 31). Maassamme käynnistettiin vuonna 2002 Valtioneuvoston periaatepäätöksen pohjalta kansallinen terveyshanke, jonka tavoitteena on terveyspalvelujen kehittäminen valtion ja kuntien yhteistyönä ottamalla huomioon myös yksityisen sektorin sekä järjestöjen toiminta. Hankkeeseen sisältyy terveydenhuollon tietohallinnon kehittäminen, jonka tavoitteena on sähköisten potilaskertomusjärjestelmien yhteensovittaminen ja rakenteisen kirjaamisen sekä luokitusten käytön vakiinnuttaminen moniammatillisiin potilaskertomusjärjestelmin. Tarkoituksena on tiedon tallennuksen, katselun ja tiedon siirtämisen menettelytapojen yhtenäistäminen. (Ensio & Saranto 2005, 8 9.)

7 Kirjaamisen teknistä ja sisällöllistä yhtenäisyyttä tuetaan yhteisesti sovittuja rakenteisia ydintietoja käyttäen. Ydintiedot ovat osa potilaan hoidon dokumentointia ja ydintietojen tarkoitus on antaa kokonaiskuva potilaan terveys ja sairaushistoriasta sekä siihen liittyvästä hoidosta ja ohjauksesta. Ydintietoja voidaan käyttää erilaisten tietovarastojen, yhteenvetojen ja tilastojen kokoamiseen. Ydintietoja voidaan hyödyntää myös potilaan hoidon seurannassa ja hoitotietojen vertailussa sekä hoitotyön johtamisessa ja tutkimuksessa. (Häyrinen, ym. 2004, 35 36.) Alueelliset ja valtakunnalliset tietojärjestelmät edellyttävät potilaskertomustietojärjestelmien kehittämistä kansallisten määritysten mukaan valtakunnallista arkkitehtuuria käyttäen. Keskeisenä valtakunnallisena tietojärjestelmäpalveluna tulee kehittymään sähköinen arkistopalvelu ja siihen liittyvä asiakirjojen rekisteröintipalvelu sekä viestinvälitysratkaisut. (STM 2006, 1.) Idea tämän opinnäytetyön tekemiseen lähti tutkijan kiinnostuksesta hoitotyön tiedonhallinnan ja kirjaamisen kehittämiseen. Tutkijan henkilökohtaisen mielenkiinnon kohteena on myös opiaattiriippuvuuden korvaushoito, johon tätä tutkimusta tehdessä on ollut mahdollista syventyä. Tutkimuksessa kuvataan tiedonhallintaa ja hoitotiedon kirjaamista opiaattiriippuvuuden korvaushoidon toteutuksessa Kuopion A klinikalla, joka organisaatiomuutoksen johdosta muuttui vuoden 2006 alussa Kuopion Seudun Päihdepalvelusäätiöksi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella korvaushoitoa toteuttavien sairaanhoitajien vapaamuotoisen kirjaamisen nykytilaa sekä kuvata korvaushoitoa toteuttavan moniammatillisen työryhmän työntekijöiden tiedontarpeita ja mahdollisia tiedonhallinnan ongelmia Choon prosessimallin avulla. Tiedonhallinnan prosessi käynnistyy työntekijöiden tiedontarpeiden tunnistamisesta ja niistä ongelmista, joita työtekijät työssään kohtaavat. Tiedontarpeiden määrittely on tiedonhallinnan prosessin tärkein alue. (Choo 1998, 24, 26 29, 48 50.) Moniammatillinen hoitotyö lisääntyy usean eri ammattialan samaan päämäärään pyrkimisenä ja työmuotona tulevaisuudessa hyvinvointialalla tavoitteena auttaa yksilöä kokonaisvaltaisesti, jolloin tarvitaan monen eri alueen syvällistä tietämystä kaikilta tieteen alueilta (Metsämuuronen 1998).

8 Tämän työn teoriaosassa tarkastellaan ensiksi potilasasiakirjoihin liittyviä säännöksiä sekä hoitotiedon kirjaamista ja kirjaamisen kehittämistä. Seuraavaksi kuvataan opiaattiriippuvuutta ja opiaattiriippuvuuden korvaushoidon periaatteita. Kolmanneksi määritellään tietoa koskevia käsitteitä sekä tiedon muodostumista ja tiedonhallinnan prosessia opiaattiriippuvuuden korvaushoitoon soveltaen. Täsmennettyjen tutkimustehtävien jälkeen esitetään tutkimuksen metodologiset lähtökohdat, kuvataan tutkimusympäristö ja kahden tutkimusaineiston, käyntitietoaineiston sekä työntekijöiden haastatteluaineiston hankintatavat ja analysointimenetelmät. Tutkimuksen tulokset esitetään ensin käyntitietoaineistosta ja toiseksi Choon tiedonhallinnan prosessimallin avulla työntekijöiden haastatteluaineistosta. Viimeisessä luvussa tarkastellaan tutkimuksen luotettavuutta ja pohditaan saatuja tutkimustuloksia. Lopuksi esitetään tutkimustulosten hyödyntämissekä jatkotutkimusajatuksia.

9 2 POTILAAN HOIDON KIRJAAMINEN JA POTILASASIAKIRJA Terveydenhuollon palveluja ohjataan valtakunnallisesti lainsäädännön ja sen perusteella annettujen määräysten mukaisesti. Potilastietojen käsittelyä ohjaavat yleisten eettisten periaatteiden lisäksi kansainväliset säännökset: EU:n tietosuojadirektiivi, sähköisen allekirjoituksen direktiivi, Euroopan Neuvoston tietosuojasopimus sekä Euroopan Neuvoston lääketieteen suositus, kansallinen lainsäädäntö, kuten henkilötietolaki, arkistolaki, julkisuuslaki ja asetus, laki sähköisestä allekirjoituksesta sekä viestinnän tietosuojalaki. Terveydenhuollon tietojen käsittelyä ohjataan lisäksi terveydenhuollon erityislainsäädännöllä, johon kuuluvat esimerkiksi laki potilaan asemasta ja oikeuksista, saumattoman palveluketjun kokeilulaki, potilasasiakirja asetus, sekä asetus sähköisen lääkemääräyksen kokeilusta. Käytännön tasolla tarvitaan vielä tarkempia soveltamisohjeita ja yhteistä sopimista. (STM 2004, 14.) Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaan on terveydenhuollon ammattihenkilöstön merkittävä potilasasiakirjoihin tarpeelliset tiedot potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi. Potilasasiakirjojen tarkoitus on parantaa potilaan hoidon jatkuvuutta ja tiedonvälitystä potilaan terveydentilasta, hänen saamistaan terveyspalveluista sekä hoidosta. Potilasasiakirjamerkintöjen on oltava riittäviä, tarpeellisia ja virheettömiä. (Laki 785/1992.) Kirjallinen dokumentaatio eli kirjaaminen on hoitotyön perusta työyhteisön sisällä sekä eri sidosryhmien välisessä viestinnässä. Suomen kielen perussanakirja (1990, 89) määrittelee dokumentaation viestimiseksi, tiedottamiseksi, tiedonvälitykseksi ja kommunikaatioksi. Øvretveitin (1995) mukaan viestintä on sitä, että joku muodostaa merkityksen toisen antamasta merkistä tai toiminnasta (Øvretveit 1995, 256). Potilasasiakirjoja ovat kaikki potilasrekisterinpitäjän hallussa olevat potilaan hoitoon liittyvät tekniset tallenteet, kortistot, paperitulosteet sekä käsintehdyt asiakirjat, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia henkilökohtaisia tietoja, joita syntyy potilaan hoidon yhteydessä. Potilasasiakirjajärjestelmä on potilasasiakirjoista muodostuva kokonaisuus, joka sisältää kaikkien potilaiden hoidon aikana syntynet tiedot kussakin toimintayksikössä. Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolaissa tarkoitettuja henkilörekistereitä. (Laki 785/1992.) Potilasasiakirjojen laatimisesta annetut säännökset ja ohjeet

10 koskevat terveydenhuollon työntekijöitä sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa (Asetus terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994). Potilaan hoitotietojen tietosuoja ja tietoturva määritellään myös lainsäädännöllä ja normeilla. Henkilötietolain mukaan potilasta koskevan tietosuojan tarkoitus on turvata tiedon kohteen yksityisyys sekä edut ja oikeusturva. Tietoturva tarkoittaa niitä käytännön toimia, joilla potilaan tietosuojaa toteutetaan. Potilastietojen käsittely on olennainen osa potilaan hoitoa ja luottamuksellisessa hoitosuhteessa hyvä henkilötietojen käsittely ja hyvä hoitokäytäntö toimivat vuorovaikutteisesti. Henkilötietolaissa on säädetty myös tietojen tarpeellisuus ja virheettömyysvaatimus. Henkilötietolaki koskee kaikkia henkilötietojen käsittelyvaiheita, kuten henkilötietojen keräämistä, tallentamista, yhdistämistä, järjestämistä, suojaamista, poistamista, tuhoamista sekä muita henkilötietoihin kohdistuvia toimenpiteitä. Rekisteröityjen oikeuksia koskevat säännökset tulee huomioida potilasasiakirjoja suunniteltaessa. Hyvä henkilötietojen käsittelytapa varmistaa myös hoitohenkilökunnan oikeusturvan. (Laki 523/1999; STM 2001.) Henkilötietojen käsittelyä ohjaa lisäksi arkistolaki (Laki 831/1994) sekä laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (Laki 621/1999). Potilaskertomus on potilasasiakirjojen keskeisin asiakirja. Potilaskertomus käsitteenä kattaa aikaisemmat terveys ja sairauskertomukset. Potilaskertomus laaditaan jatkuvaksi, aikajärjestyksessä eteneväksi ja siinä on oltava tietyt perustiedot ja merkinnät jokaisesta potilaan avo ja kotihoitokäynnistä sekä osastojaksosta, toimenpiteistä, diagnoosin asettamisesta sekä hoitoon liittyvästä päätöksenteosta, lähetteistä, kaikista lääkemääräyksistä ja sairauslomista sekä muista hoitoon liittyvistä asioista. Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee selvitä hoitoon tulon syy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seurannat, sairauden kulku sekä loppulausunto. Sosiaali ja terveysministeriön antama asetus määrää potilastiedon kirjaamisesta ja säilyttämisestä. Hoitotiedoista koostetaan yhteenveto hoitojakson päättyessä ja jatkossa yhteenveto on säilytettävä 10 vuoden ajan potilaan kuolemasta. Päivittäisen kirjaamisen dokumentteja säilytetään 10 vuotta hoitojakson päättymisestä. (STM 2001.) Sähköinen potilaskertomus on osa perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon potilastietojärjestelmiä ja se on tallennettu sähköiseen muotoon muodostaen asiakirjakoko

11 naisuuden potilaan hoitoprosessin aikana moniammatillisesti kerätyistä faktatiedoista, päätöksistä ja niiden toimeenpanosta. Sähköinen, elektroninen tai digitaalinen ovat rinnakkaiskäsiteitä ja tarkoittavat tietotekniikkaa käyttäen toteutettua tai tietokoneelta suoraan käsiteltävissä olevaa (Atk sanakirja 2004, 222). Sähköinen potilaskertomus sisältää välittömästi potilaan hoitoon liittyviä tietoja sekä käyttötarkoitukseltaan epäsuorasti hoitoon liittyviä tietoja, joilla voidaan käsitellä esimerkiksi hoidon järjestämistä tai seurata hoidon laatua. (Tolppanen 1999, 242 245; Ensio & Saranto 2001, 11.) Sähköisen potilaskertomuksen valtakunnallinen määrittelytyö aloitettiin vuonna 2003 ja määrittelytyön jatkuessa painopiste on siirtynyt alueellisen toimeenpanon ohjaukseen. Käyttöön otettavien järjestelmien lainmukaisuuden ja toimivuuden vastuu on viime kädessä aina kullakin käsittelystä vastuussa olevalla terveydenhuollon toimintayksiköllä sekä muilla rekisterinpitäjillä. (STM 2004, 16, 18.) Potilaskertomustiedoista suuri osa on narratiivisessa muodossa. Rakenteinen kirjaaminen mahdollistaa tiedon myöhemmän hyödyntämisen syntyneistä sähköisistä tietovarastoista eri tarkoituksia varten (Ensio & Saranto 2005, 8 9). Rakenne (structure) tarkoittaa periaatetta tai tapaa, jolla osista muodostuu kokonaisuus. Rakenne kuvaa myös kokonaisuuden osien ominaisuuksien ja tehtävien sekä osien välisten suhteiden ja riippuvuuksien määrittelyä. Rakenteinen eli strukturoitu (structured) tarkoittaa jonkin hierarkkisen järjestelmän omaavaa kokonaisuutta. (ATK sanakirja 1999, 151.) Potilastietojärjestelmissä tiedon rakenteisuus merkitsee tiedon määrittelyä vähintään otsikkotasolla. Tiedon rakenteisuuden lisäksi määritellään tiedon muoto sekä käytettävät luokitukset ja koodistot. (Ensio & Saranto 2004, 10; Häyrinen ym. 2004, 15.) Hoitotyön luokitusten tarkoituksena on ohjata kirjaamista antamalla rakenteistettu (strukturoitu) malli kirjaamisen perustaksi, jolloin potilastietoja on helpompi käyttää sekä koota niitä päätösperustaksi (Hallila & Graeffe 2005, 72). Hallilan (2005, 11) mukaan hoitotyön kirjaamisen tulisi perustua tietoon sekä päätöksiin ja kirjaamisen olisi kuvattava hoitotyön vaikuttavuutta ja lisäksi jonkin verran kustannusvaikuttavuutta. Luokiteltu osa potilaan hoidon dokumentoinnista muodostuu yhdenmukaisesti määritellyistä rakenteisista ydintiedoista ja ne ovat koodattavissa standardoitujen termistöjen avulla. Potilaskertomuksen ydintiedoilla tarkoitetaan keskeisiä potilaan saamaa tai tarvitsemaa terveyden tai sairaanhoitoa kuvaavia tietoja, jotka on kuvattu potilastietojärjestelmissä yhtenevällä, määrämuotoisella tavalla. Ydintiedot muodostuvat kronologi

12 sesti hoidon eri toteuttajien toimesta hoitojaksojen ja/tai tapahtumien kuluessa ja ovat osa potilaan hoidon dokumentointia. Ydintietoja voidaan luovuttaa potilaan luvalla potilastietojärjestelmien välillä sekä hyödyntää moniammatillisen hoito ja palvelusuunnitelman suunnittelussa, hoitojaksojen yhteenvetojen, todistusten sekä lausuntojen laatimisessa, laadun seuraamisessa, tilastojen tekemisessä, hoidon saatavuutta arvioitaessa, päätöksentekoa ohjaavien järjestelmien liittämisessä potilaskertomukseen, tutkimustyössä sekä tulevaisuudessa potilaan älykortissa.(stm 2004, 57.) Sähköisen potilaskertomuksen ydintietoja ovat esimerkiksi potilaan, hoitojakson ja käynnin tunnistetiedot, tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito, toimintakyky sekä hoitotyön ydintiedot. Rakenteisesti kirjattujen ydintietojen avulla voidaan potilaan hoidosta ja olennaisista hoitoon liittyvistä tiedoista muodostaa kuvaava ja tiivistetty tietokokonaisuus yhdenmukaisella tavalla eri tietojärjestelmissä. (Hartikainen ym. 2000, 19; Häyrinen ym. 2004, 32 39.) Sähköinen potilaskertomus voi sisältää erikseen sairauskertomuksen ja hoitokertomuksen, joka on hoitohenkilökunnan kirjaama sähköisen potilaskertomuksen osa sisältäen potilaan hoidon suunnittelun, toteutuksen, seurannan ja arvioinnin (Ensio & Saranto 2004, 11). Tässä tutkimuksessa keskitytään kuvaamaan potilaskertomusta. Potilaskertomuksen ydintietojen määrittelyn sekä potilaskertomuksen käytettävyyden parantamisen osahankkeet on toteutettu Suomen Kuntaliiton johdolla. Hoitotyön sähköiseen kirjaamiseen liittyvää konsensusta on haettu sosiaali ja terveysministeriön koordinoimassa asiantuntijatyöryhmässä, jonka työ alkoi vuonna 2004. Työhön on osallistunut muun muassa jokaisen yliopistosairaalan edustus. Potilaan ydintietoihin sisältyvät myös hänen tunnistetietonsa (henkilö ja yhteystiedot) sekä hänen riskitietonsa, jotka ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Edellä mainittuja tietoja tarvitsevat potilaan ajankohtaiseen ja tuleviin hoitojaksoihin tai hoitotapahtumiin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. (STM 2004, 19.) Terveydenhuollossa laaditaan potilaalle hoidon alkaessa hoitosuunnitelma, joka käsitteenä on hoitoketjun tai hoitoprosessin toteuttamista varten laadittu asiakas tai potilaskohtainen suunnitelma (Ensio & Saranto 2004, 11). Hoitotiedosta muodostuu sähköinen kertomusjärjestelmä, jonka tarkoitus on tukea asiakas ja potilaslähtöistä hoitoa sekä

13 moniammatillista yhteistyötä ja turvata hoidon jatkuvuutta. Potilaskertomukseen voivat olla yhteydessä useat erillisjärjestelmät, kuten laboratorion, kuvantamisen tai lääkehoidon järjestelmä tuottaen potilaskohtaista tietoa potilaskertomukseen. Potilaan yksityisyyden turvaamiseksi ovat sähköisen tietojärjestelmän käyttöoikeudet rajattuja työtehtävien tai toimintayksiköiden mukaan. (Ensio & Saranto 2004, 11 14.) Sähköiset potilaskertomukset tallennetaan potilastietojärjestelmiin. Tietojärjestelmä on tekninen apuväline tiedon hallintaan, tiedon käsittelyyn sekä tiedon siirtämiseen tai tietojenkäsittelytehtävään tarkoitettu suorittava sovellus. Sovellus on useamman henkilön käyttöön tarkoitettu ohjelmisto, jolla käsitellään tietyn tyyppisiä tietoja tietokannassa. (STM 2004, 22.) Tietojärjestelmä laajasti määriteltynä tarkoittaa suhteellisen määrämuotoisen, useimmiten tietokantaan perustuvan tiedon käsittelyä ryhmän tai organisaation tarpeisiin (Korpela & Saranto 1999, 31). Tietojärjestelmän tarkoitus on tietoja käsittelemällä toteuttaa, tehostaa ja helpottaa jotakin toimintaa. Tietojärjestelmä koostuu ihmisistä, tietojenkäsittelyn ja tiedonsiirron laitteista sekä ohjelmista. (Korpela & Saranto 1999, 98.) Tietojärjestelmien hyväksikäyttö ja kehitys terveydenhuollossa edellyttää henkilöstöltä tietoteknisiä taitoja ja valmiuksia, jotta tietojärjestelmät pystyvät tuottamaan organisaatioiden toiminnassa tarvittavia tietoja (Ruohonen & Salmela 1999, 65). Tietokanta on kokoelma tiettyä kohdetta kuvaavia tietoja, jota yksi tai useampi tietojärjestelmä käyttää. Tietojärjestelmien väliseen tiedonvaihtoon tarvitaan avoimia rajapintoja, joilla tarkoitetaan tietojärjestelmien välisen tiedon luovutuksen mahdollistavaa, yhteisesti sovittua teknistä tapaa esittää ja jäsentää tietoa. Kansallisessa terveyshankkeessa avoimet rajapinnat on toteutettu HL7 Finland yhdistyksen toteuttamassa hankekokonaisuudessa. (STM 2004, 16 21.) Tietojärjestelmien käytössä aikaa kuluu tietojen etsintään, kopiointiin, päällekkäin kirjaamiseen, lähettämiseen ja uudelleen tallentamiseen (STM 2002a). Tämänhetkinen kirjaamisen tapa on erilaista eri organisaatioissa ja toimintayksiköissä. Toimintayksiköissä esiintyy eroavaisuuksia kirjaamisen tavoissa eri työntekijöiden välillä. Kirjaamistapoja kehittämällä on tarkoitus saada hoitotyön sisältöihin yhdenmukaista käytäntöä paikallisella, alue ja valtakunnan tasolla. Kansallisessa terveyshankkeessa tehdään kirjaamisen kehittämistyötä käytännön läheisesti, yksikkö ja organisaatiokohtaisissa osioissa. (Ensio & Saranto 2005, 8 9.)

14 Terveydenhuollon tietohallinnon alueella sähköinen potilaskertomus on ajankohtainen tutkimusaihe myös kansainvälisesti. Erilaisina tutkimusalueina ovat nousseet esille esimerkiksi tiedonkulku, saumaton palveluketju käsitteenä, sähköisen potilaskertomuksen sisältö ja rakenne, standardit ja luokitukset sekä rakenteisen ja vapaamuotoisen tiedon suhde. (Brender J ym. 2000; Haux R ym. 2002.) Käsitteiden ja termien merkitys korostuu potilastietojärjestelmien kehittämistyössä. Tietotekniikan lisääntynyt käyttö, mahdollisuus järjestelmälliseen tietojenkäsittelyyn ja tiedon hyödyntämiseen lisäävät tarvetta yhtenäistää ja luokitella käytettäviä ilmauksia. Tietojärjestelmien kehittämistyö kohdistuu esimerkiksi termien standardointiin, joka tarkoittaa termien yhtenäistämistä, yhdenmukaistamista tai vakioimista (ATK sanakirja 2004, 215). Ammattikuntien toteuttama termityö on perusta asiakas ja potilastyön dokumentaatiolle. Hyvin laaditusta, digitaalista käyttöä varten kehitetystä ammattiterminologiasta voidaan rakentaa ensimmäisen sukupolven terminologisia järjestelmiä eli luokituksia ja nimikkeistöjä sekä toisen sukupolven referenssiterminologioita. Suomessa potilastietojärjestelmät on toistaiseksi perustettu luonnolliseen kieleen, koska kattavaa terminologista järjestelmää ei ole saatavilla. (STM 2004, 26, 27.) Standardoinnin avulla on tarkoitus saada eri toimijat ymmärtämään samalla tavalla termien merkitys. Terveydenhuolto on hyvin tietointensiivinen ja tiedosta riippuvainen toimiala, jossa tietojärjestelmien rakentaminen ja tehokas käyttö edellyttävät käytettävien käsitteiden yhtenäisyyttä ja yhdenmukaisuutta. (Haarala & Wilskman 1998, 9.) Termien standardoinnin avulla voidaan luoda erilaisia termistöjä eli kehittää ammattialan terminologiaa. Termistö käsittää termeistä muodostuvan kokonaisuuden. Terminologia nimitystä käytetään myös silloin, kun sillä tarkoitetaan erikoiskielten käsitteitä ja termejä tutkivaa tieteenalaa. (TSK, 2005.) Potilaan päivittäistä hoitoa ja kokonaishoitosuunnitelmaa koskevien hoitomerkintöjen kirjaamisen kokonaisuus sähköisessä hoitokertomuksessa on mahdollista toteuttaa sekä luokituksiin perustuvalla kirjaamisella että perinteisellä kertovalla tekstillä. Luokitus tarkoittaa määrättyä toimintaa tai alaa koskevaa tiedon jäsentämistä, tiivistämistä ja järjestelmälliseksi tekemistä sovittujen periaatteiden ja tavoitteiden mukaisesti. Luokitus voidaan muodostaa esimerkiksi esittäen nimikkeistö valitun ryhmittelyperiaatteen mu

15 kaan. (Wilskman & Sonninen 1999.) Hoitotyön luokituksia on mahdollista tarkastella esimerkiksi hoitotyön prosessiluokitusten tai hoitoisuuden luokituksen pohjalta (Ensio 2001, 18). Hoitotyön prosessiluokitukset on suunniteltu kuvaamaan hoitotyön prosessia, kuten hoidon tarpeen arviointia, hoidon toteutusta ja tuloksia. Hoitoisuusluokitukset ovat potilasluokituksia, joiden avulla ryhmitellään potilaita hoitotyön tarpeiden tai toteutetun hoidon mukaan. (Ensio & Saranto 2004, 44.) Hoitoisuusluokituksia on kehitetty 1970 luvulta alkaen ja hoitotyön prosessin luokituksia on julkaistu 1980 luvulta lähtien (Ensio 2001, 18). Hoitotyön kirjaamisen kehittämiseksi ovat tarveluokituksia, hoitotyön toimintoluetteloita ja erilaisia malleja rakentamalla tutkineet esimerkiksi Hansebo ym. (1999) ja Donnelly (2005). Rakenteisen tiedon ja luokitusten suhteita ja vastaavuutta hoitotyöhön ovat tutkineet Hardiker ym. (2000), Hardiker & Alan (2001) ja Bakken ym. (2000). Osa hoitotyön tiedosta on rakenteistettava niin, että sitä voidaan helpommin käsitellä, kerätä ja hyödyntää tietotekniikan avulla (Hardiker 2000; Mc Closkey 1995). Yura & Walsh (1988) ovat kehittäneet hoitotyön prosessiin tarveteoriamallin, johon kuuluu hoitotyön tarpeen määrittäminen, diagnosointi, suunnittelu, toteutus ja arviointi käyttäen viitekehyksenä hoitotyön prosessia. Kyseiseen tarveteoriamalliin perustuvat esimerkiksi WHO:n hoitotyön tutkimus ja kehittämisohjelmat. Mallissa pyritään saavuttamaan hoitotyön tavoite, optimaalinen terveys. Kyseistä mallia on käytetty pohjana hoidon kirjaamiselle myös Suomessa (Lehikoinen ym. 1999, 12). Lääketieteessä alettiin käyttää tautiluokitusjärjestelmää yli sata vuotta sitten. International Classification of Diseases (ICD) nimisestä luokituksesta käytetään nykyään versiota ICD 10. Hoitotyön luokitusten kehittämistyö aloitettiin Yhdysvalloissa 1960 luvun lopulla. Silloin sai alkunsa hoitotyön minimitiedosto, Nursing Minimum Data Set (NMDS). Remes (2006) ja Jokinen (2005) ovat hoitotyön luokituksia koskevissa tutkimuksissaan käsitelleet ja kuvanneet kansainvälisiä hoitotyön luokituksia ja todenneet, että hoitotyön prosessimalliin perustuvia luokituksia on enimmäkseen kehitetty Yhdysvalloissa lähinnä 1990 luvulta lähtien. 1970 luvulla alkoi NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) luokituksen kehitystyö. 1990 luvulla kehitettiin hoitotyön toimintoluokitus NIC (Nursing Interventions Classification), NILT (Nursing Interventions Lexicon and Taxonomy sekä tulosten luokitus NOC (Nursing Outcomes Clas

16 sification). Muita hoitotyön luokituksia ovat esimerkiksi Omaha (the Omaha System), HHCC (Home Health Care Classification), ICNP (International Classification for Nursing Practice), PCDS (Patient Care Data Set) ja PNDS (Perioperative Nursing Data Set). Ruotsissa on kehitetty VIPS malli, joka luokittelee hoitotyön diagnooseja ja toimintoja sekä Belgiassa hoitotyön toimintoja luokitteleva minimitiedosto (BeNMDS), Nursing Minimum Data Set. (Jokinen 2005, 26 27.) Ensio mallinsi ja kehitti hoitotyön toimintaan ja tiedon siirtämiseen 1990 luvulla alkaneessa tutkimushankkeessa Kuopion yliopistossa ja Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL). Luokitus on kehitetty hoitajien narratiivisten toimintokuvausten perusteella tiivistäen ja luokitellen ilmaisut yhdysvaltalaiseen Home Health Care Classification (HHCC) luokitukseen. Testiversio 1.0, jonka asiantuntijaryhmä muokkasi, otettiin tuolloin käyttöön MIRANDA atk suunnitelmaan. (Ensio 2001.) Kyseistä luokitusta on muokattu hankkeen edetessä vastaamaan paremmin suomalaista hoitotyötä ja jatkokehitystä on edistetty Pohjois Karjalan sairaanhoitopiirissä valtakunnallisen sähköinen potilaskertomus hankkeen osaprojektissa Hoitotyön kirjaamisen strukturoitu malli. SHToL perustuu Home Health Care Classification (HHCC) luokitukseen, jonka kehittäminen alkoi 1980 luvun lopulla aluksi kotisairaanhoidon kehittämisen yhteydessä. Nykyisin edellä mainitusta luokituksesta käytetään nimitystä Clinical Care Classification (CCC), koska sitä käytetään hoitotyön kirjaamiseen myös sairaaloissa. CCC luokitus on hierarkkinen koostuen 21 osatekijästä eli komponentista, jotka kuvaavat neljää hoitotyön osa aluetta. CCC luokituksen koodausrakenne on sama kuin kansainvälisessä tautiluokituksessa (ICD 10). Luokitus on tarkoitettu hoitotyön sähköiseen kirjaamiseen potilaskertomuksessa. (Saba 2002; Jokinen 2005, 29.) Myös SHToL on hierarkkinen luokitus, jonka avulla luokitellaan potilaan tarpeiden tai diagnoosien mukaan toteutettuja hoitotyön toimintoja. Lisäksi voidaan yksittäisten hoitotyön toimintojen avulla tarkastella kokonaisuutta hoitotyön toiminnassa. (Ensio 2001, 26, 59.) Jokinen (2005) on tutkimuksessaan maininnut, että Suomessa on viime vuosina tutkittu kirjaamista esimerkiksi perioperatiivisessa hoitotyössä ja tehohoitotyössä ja kehitetty hoitotyön sanastoa tavoitteena tuottaa yhtenäinen kieli leikkaushoitopotilaan hoitoon osallistuville hyödynnettäväksi sähköisessä kirjaamisessa. Jokinen on myös maininnut viimeaikaisista kansainvälisistä psykiatrisessa kotisairaanhoidossa ja sairaalahoidossa

17 luokituksiin perustuvista jälkikäteisesti tehdyistä kirjaamisen tutkimuksista. (Jokinen 2005, 35 36.) Hoitotyön kirjaamisen tarve lisääntyi Suomessa 1970 luvulla, kun potilashoitoon tuli mukaan useampia ammattiryhmiä. Tuolloin haettiin ratkaisua jatkuvan sairauskertomuksen mallista. Jatkuvan sairauskertomuksen etuna koettiin olevan sen, ettei tietoja tarvitse kerätä useaan kertaan. 1980 luvun lopulla tietojärjestelmien vaatimuksia määriteltäessä lisättiin aiempiin vaatimuksiin muun muassa tarve tuottaa tietoa suunnittelua varten ja kehittää keinoja tietosuojan toteuttamiseksi. 1990 luvulla todettiin, että tietojärjestelmien suunnittelutyössä on huomioitava tulevaisuuden tarpeet ja järjestelmien on tuotettava tietoa määrällisessä ja laadullisessa muodossa siten, että tietoa voidaan käsitellä ja muokata myöhemmin. (Saarelma 1999, 51 61.) Suomalaista hoitotyön kirjaamista on tutkittu 1970 luvulta lähtien. Laurin ym. tutkimuksen tulokset Turussa (1991) osoittivat hoitotyön kokonaisdokumentoinnin olleen vielä erittäin epäsystemaattista. Hoitotyön kirjaamisen kehittymistä Turun yliopistollisessa keskussairaalassa ovat tutkineet vuonna 1997 Lauri ym. ja Lehti ym. vuonna 2000. Jokinen (2005) on kuvannut suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL) käyttöä ja verrannut hoitotyön kirjaamisen tietosisältöjen eroja yksikkötasolla erikoissairaanhoidon eri yksiköissä ja analysoinut lisäksi luokiteltua toimintoa täydentävää narratiivista dokumentointia. Tutkimuksessa todettiin kirjaamisen tietosisällöissä merkittäviä eroja eri yksiköiden välillä. Remes (2006) on tutkinut rakenteista tietoa hoitopalautteissa ja analysoinut tutkimuksessaan lisäksi narraatiolla tuotettua tietoa. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että hoitopalautteiden tietosisällöissä oli paikoitellen epätarkkuutta sekä toistoa, mikä toi kirjauksiin tulkinnallisuutta. Somaattisen hoitotyön kirjaamista on kehitetty rakenteisten luokitusten avulla, mutta psykiatrisen hoitotyön kirjaaminen on edelleen enimmäkseen vapaamuotoista. Psykiatrisen hoitotyön kirjaamista hoitotyön suunnitelmien arvioinnin avulla ovat tutkineet Turun yliopistollisessa keskussairaalassa 1990 luvun lopulla Nenonen ja Heinonen (1999). Tutkimustulosten mukaan kirjaukset todettiin varsinkin hoitosuunnitelman osalta liian yleisiksi sekä seurannan osalta toisinaan liian runsaiksi, jolloin oleellisten tietojen löytäminen oli vaikeaa. Psykiatrisen hoitotyön kirjaamista on tutkittu myös Pohjois Karjalan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän psykiatrian toimintayksikössä tarkastelemalla

18 kirjaamisen informatiivista sisältöä ja laatua sekä hoitotyön ammatillista ja eettistä päätöksentekoa (Lehikoinen ym. 1999). Tietojärjestelmien kehittäminen ja käyttöönotto sekä digitaalisen tiedonhallinnan ja sähköisen asioinnin kehittäminen asettavat vaatimuksia terveydenhuollon henkilöstön ammattitaidolle ja osaamiselle. Kyse ei ole vain sähköisten tietojärjestelmien ja teknisen tiedonkäsittelyn hallinnasta vaan koko toimintaympäristön ja toimintatavan muutoksista pyrittäessä yksikkö ja organisaatiokohtaisista järjestelmistä kokonaisuuteen, jossa tieto kulkee asiakkaan palveluketjun kannalta mielekkäästi ja reaaliajassa. Sosiaali ja terveydenhuollossa toimintatapojen kehittäminen edellyttää enemmän verkostoitumista, konsultointia sekä uusimman tiedon etsimistä ja dokumentointia. Terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutusta koskevat uudet säännökset astuivat voimaan vuonna 2004, jolloin todettiin, että alan henkilöstölle on järjestettävä täydennyskoulutusta (STM 2004, 44). Hoitotyön kansallisessa kirjaamisen kehittämisprojektissa on havaittu päällekkäisten kirjaamisten vähentyneen ja samalla sekä tiedon haku että käyttö ovat nopeutuneet. Kirjaamisen vakiinnuttua on odotettavissa, että tiedon hakeminen helpottuu ja nopeutuu ja tiedon saanti tulee reaaliaikaiseksi. Luokiteltua tietoa voidaan jalostaa tilastoinnin ja toimintaprosessien sekä hoidon laadun seuraamiseksi esimerkiksi kehittämistyötä varten. Eri tavoin jäsenneltyä tietoa on mahdollista käyttää apuna myös koulutuksessa sekä toiminnan kehittämisessä. (STM 2004.) Valtakunnallisen sähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä korostetaan, että eri potilastietojärjestelmien yhteistoiminallisuuden toteuttamiseksi on potilaan rakenteiset hoitotiedot kirjattava käyttäen standardoituja koodattuja termistöjä (STM 2003). Yhteistoiminnalliset potilastietojärjestelmät kykenevät vaihtamaan ja ymmärtämään niissä tuotettua potilastietoa. Yhteistoiminnallisuuden edellytys on tietojärjestelmien yhteensopivuus eli järjestelmien on oltava rakenteeltaan, sisällöltään, terminologialtaan ja teknisiltä toteutustavoiltaan riittävän yhdenmukaisia toimiakseen yhdessä (Penttilä K 2003; STM 2003b). Alueellisilla tietojärjestelmäpalveluilla tarkoitetaan usean toimintayksikön tai organisaation yhteisesti käyttämiä teknisiä sovelluksia (STM 2004, 65). Organisaatiorajojen

19 yli tapahtuvan asiakas ja potilastiedon luovuttamisen ja käyttämisen tulee perustua tietojen luovuttamista koskeviin säädöksiin ja kansalliseen tietoturvapolitiikkaan (STM 2002a). Valtakunnallisen sähköisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittäminen alueellisista ratkaisuista kansalliseen kokonaisuuteen on suunnitteilla sosiaali ja terveysministeriön vuonna 2005 asettaman työryhmän tehtävänä. Valtakunnallinen arkkitehtuuri edellyttää sähköisten potilaskertomusjärjestelmien kehittämistä kansallisten määräysten mukaisesti sekä valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden rakentamista. Kansallisessa terveydenhuollon tietojärjestelmäarkkitehtuurissa kuvataan, miten potilaita/asiakkaita koskeva tieto on luovutettavissa ja käytettävissä yli organisaatiorajojen. Potilastiedon käyttöä ja luovutusta kehitetään alueellista tietohallintoyhteistyötä tekevien alueiden sisällä tai alueilla sijaitsevien yksittäisten toimijoiden ja valtakunnallisten palvelujen kesken sekä myös eri alueiden tai eri alueilla sijaitsevien organisaatioiden kesken. (STM 2005, 25.) Keskeisenä tulevaisuuden tietojärjestelmäpalveluna on sähköinen arkistopalvelu sekä asiakirjojen rekisteröintipalvelu ja viestinvälitysratkaisut. Potilastietojen arkistointi ja tietojen valtakunnallisen saatavuuden järjestäminen tulee olemaan rekisterinpitäjien vastuulla. Tulevaisuudessa tavoitteena on sähköisten potilasasiakirjojen säilytys loogisesti yhtenäisessä arkistossa, joka huolehtii sinne siirrettyjen alkuperäisten asiakirjojen kiistämättömyydestä, eheydestä ja todistusvoimasta. Näin toteutettu sähköisen arkistopalvelun yhtenäistäminen kansallisen toimintamallin mukaiseksi mahdollistaa paperisista potilasasiakirjoista luopumisen. (STM 2005, 25.)

20 3 OPIAATTIRIIPPUVUUDEN KORVAUSHOITO Opiaattiriippuvuutta pidetään biolääketieteessä aivojen sairautena. Opiaattien huumekäyttö perustuu niiden mielihyvää lisäävään ja vahvistavaan vaikutukseen. Kaikkia opiaatteja kohtaan kehittyy nopeasti lisääntynyt (10 100 kertainen) sietokyky. Opiaattiriippuvuuden kehityttyä muuttuu käytön tarkoitus euforian tavoittelemisesta usein vieroitusoireiden ehkäisemiseen. Opiaattiriippuvuuden piirteitä ovat psyykkinen riippuvuus, pakonomainen aineen käyttö ja fyysinen riippuvuus. Opiaattien pitkäaikainen käyttö aiheuttaa käyttäjälleen voimakkaita neurobiologisia muutoksia, jotka yhdessä kognitiivisten prosessien kanssa ylläpitävät huumeriippuvuutta. Riippuvuus puolestaan aiheuttaa erilaisia käyttäytymisongelmia ja komplikaatioita, jotka esiintyvät sekä yksilöllisellä että yhteiskunnallisella tasolla. Huumeriippuvaiset muodostavat oman alakulttuurinsa ja elävät hoitoon hakeutuessaan syvällä huumekulttuurissa ja siihen liittyvän narkomaani identiteetin omaksuneena. Suurella osalla opiaattiriippuvaisista esiintyy muita, usein kroonistuneita ja hoitamatta jääneitä vakavia mielenterveyden häiriöitä, joiden tunnistaminen ja hoito mahdollistuvat vasta asianmukaisen opiaattiriippuvuuden hoidon jälkeen. Suomalaisen opiaattiriippuvaisten ryhmän erityispiirteinä esiintyy samalla henkilöllä monta erilaista riippuvuutta ja päihteiden sekakäyttöä. (Baas & Seppänen Leiman 2002, 19 20; Holopainen 2006.) Opiaattiriippuvaisia pidettiin 1990 luvun puoleen väliin asti marginaaliryhmänä päihderiippuvaisten joukossa. Siksi laajempia hoito ohjelmia ei juuri luotu opiaattiriippuvaisten hoitamiseksi. Aikaisemmin muutamat yksityislääkärit antoivat laittomasti korvaushoitoa käyttäen bubrenorfiinia. Katuopiaattien käyttö lisääntyi Suomessa 1990 luvun puolivälin jälkeen, jolloin heroiinin lisäksi alkoi olla saatavilla runsaammin myös bubrenorfiinia, johon monet opiaattien käyttäjät mieltyivät. (Baas & Seppänen Leiman 2002, 13 27.) Vuonna 2002 opiaattien ja amfetamiinin ongelmakäyttäjiä arvioitiin Suomessa olleen 15 55 vuotiaista suomalaisista 16000 21000, josta määrästä opiaattien käyttäjien osuus oli noin 4200 5900. Vuosina 2000 2004 bubrenorfiinin ongelmakäyttö syrjäytti Suomessa heroiinin käytön lähes kokonaan. Huumeiden käytön välittömiksi kus

21 tannuksiksi arvioitiin vuonna 2002 Suomessa 0,2 0,3 miljardia euroa ja välillisiksi kustannuksiksi 0,3 0,7 miljardia euroa. (Duodecim 2006, 597 607.) Opiaattiriippuvaisten henkilöiden hoitoa säätelee päihdehuoltolaki (Laki 41/1986), jonka tavoitteena on ehkäistä ja vähentää päihteiden ongelmakäyttöä, ongelmakäyttöön liittyviä sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja sekä edistää ongelmakäyttäjän ja hänen läheistensä toimintakykyä ja turvallisuutta. Lain mukaan kunnan on huolehdittava päihdehuollon järjestämisestä kunnan tarpeen mukaiseksi. Huumausainelaki sisältää huumausaineita koskevan yleiskiellon, jonka mukaan huumausaineen tuotanto, valmistus, maahantuonti, jakelu, kauppa, hallussapito ja käyttö on kielletty muihin kuin lääkinnällisiin, tieteellisiin tai huumausainerikosten ehkäisemistä tai tutkintaa edistäviin tarkoituksiin (Laki 1289/1993). Opiaattiriippuvaisten hoitoa on toteutettava myös potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaan (Laki 785/1992). Sosiaali ja terveysministeriön määräys opiaattiiriippuvaisten vieroitus ja korvaushoidosta bubrenorfiinia, metadonia tai levasetylimetadolia sisältävillä lääkkeillä (28/1997) mahdollisti lääkkeellisen vieroitus ja korvaushoidon virallisen aloittamisen. Korvaushoidon aloittamisella pyrittiin vastaamaan katuopiaattien tarjonnan ja kysynnän lisääntymiseen sekä opiaattiiriippuvaisten potilaiden määrän kasvuun. (Baas & Seppänen Leiman 2002, 12 13.) Nykyisin opiaattiriippuvaisuus määritellään ICD 10 tautiluokituksen kriteerein. Voimassa oleva asetus opiaattiriippuvaisten vieroitus, korvaus ja ylläpitohoidosta eräillä lääkkeillä (289/2002) astui voimaan 1.5.2002. Asetuksessa lähtökohtana on vieroitus, korvaus tai ylläpitohoitojen toteutuksessa potilaalle tehtävä henkilökohtainen hoitosuunnitelma, jossa lääkehoidon lisäksi määritellään potilaan muu lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito ja kuntoutus. Opiaattiriippuvaisille voidaan Suomessa antaa niin sanottua korvaavaa lääkehoitoa opiaattilääkkeillä, jolloin hoidossa käytetään bubrenorfiinia tai metadonia sisältäviä lääkevalmisteita lyhytkestoisena enintään kuukauden kestävänä vieroitushoitona. Korvaushoito, joka on pitempikestoista ja sisältää potilaan kokonaisvaltaisen kuntoutuksen ja päihteettömyyden tavoitteen, voidaan aloittaa potilaalle edellyttäen, että potilaan huumeiden käyttö on jatkunut vuosia ja potilaalla on ollut vieroitushoitoyrityksiä, mutta hän ei ole onnistunut vieroittumaan opiaateista yleisesti hyväksytyillä hoitokäytännöillä.

22 Edellä mainittujen hoitomuotojen epäonnistuttua voidaan opiaattiriippuvaiselle henkilölle antaa kuntouttavaa ylläpitohoitoa bubrenorfiinia tai metadonia sisältävillä lääkeaineilla. Ylläpitohoidon tavoitteena on vähentää potilaan huumeenkäytön haittoja ja parantaa potilaan elämänlaatua. Ylläpitohoidosta potilas voidaan siirtää myös takaisin korvaushoitoon (STM 289/2002.) Tässä tutkimuksessa opiaattiriippuvuuden korvaushoidosta kerrottaessa käytetään tämän jälkeen lyhennettyä nimeä korvaushoito ja tutkimuksessa keskitytään ensisijaisesti kuvaamaan opiaattiriippuvuuden korvaushoidon sisältöä ja korvaushoitoon liittyviä käsitteitä. Metadonihoitoa on toteutettu Yhdysvalloissa vuodesta 1965 lähtien, Ruotsissa vuodesta 1966, Hollannissa 1968 ja Australiassa vuodesta 1970 lähtien. Bubrenorfiinihoidon toteutus alkoi Ranskassa vuonna 1986 (virallisesti 1995). Ruotsissa, Norjassa, Tanskassa ja Englannissa bubrenorfiinihoito alkoi vuonna 1998, Australiassa vuonna 2000 ja Yhdysvalloissa vuonna 2002. Suomessa bubrenorfiinihoidon toteutus alkoi vuonna 1997. (Baas & Seppänen 2002, 16.) Korvaushoitoon pyrkivät opiaattiriippuvaiset joutuvat odottamaan korvaushoidon aloittamista jopa useita vuosia. Korvaushoitopaikkoja ei vapaudu tarpeeksi nopeasti. Hoitojonojen purkamiseksi tulisi lisätä avohoitopaikkoja päihdehuollon ja perusterveydenhuollon yksiköihin. (STM 2003.) Opiaattiriippuvuuden korvaushoidon tarpeen arviointi ja hoidon aloitus voi tapahtua terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä ja vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, jossa on oltava hoidosta vastaava, erikseen nimetty lääkäri (STM 289/2002). Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (Laki 559/1994) mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan hoidon tutkimisesta, taudinmäärityksestä ja hoidosta. Korvaushoito poikkeaa edellä mainitusta laista siten, että korvaushoitolääkitys on luovutettava valvotusti hoitolaitoksessa eikä sitä saa määrätä toimitettaviksi apteekista, kuten muita lääkkeitä. Korvaushoidon tarpeen arvioinnin tarkoitus on selvittää lainmukaisten korvaushoitoindikaatioiden täyttyminen: varmistetaan opiaattiriippuvuusdiagnoosi, selvitetään aikaisempi hoitohistoria, diagnosoidaan potilaan muut päihdeongelmat sekä selvitetään psykiatrinen ja somaattinen diagnostiikka. (STM 289/2002.)

23 Korvaushoidon välittöminä tavoitteina ovat potilaan vieroitusoireiden lievittäminen ja hänen hoitoon kiinnittäminensä. Potilasta tuetaan irrottautumaan huumekeskeisestä kulttuurista ja keskustellaan hänen kanssaan mahdollisista huumeiden oheiskäyttöön liittyvistä tilanteista. Potilasta tuetaan kehittämään päihteettömyyttä tukevaa arvomaailmaa ja päihteetöntä minäkuvaa sekä kannustetaan löytämään muutosta tukevia samaistumiskohteita. Hoidon alkuvaiheessa potilas saattaa suhtautua ristiriitaisesti hoitoon ja sen tavoitteisiin. Hoitoon kiinnittymisen vaiheessa on keskeistä rakentaa luottamuksellinen hoitosuhde potilaaseen ja motivoida hänet hoitoon. (Holopainen ym. 2003, 478 482.) Hoidon tavoitteena on pysäyttää potilaan rikollinen käyttäytyminen, syrjäytyminen ja muiden päihteiden käyttö. Lisäksi korvaushoidon tavoite on mahdollistaa psykososiaalinen, kokonaisvaltainen psyykkinen ja fyysinen kuntoutuminen, opiskelu ja työllistyminen, kuten myös C hepatiitin ja HIV:n leviämisen estäminen.(duodecim 2006, 597 607.) Korvaushoidon edetessä tavoitteena on potilaan toiminnallisten valmiuksien sekä hänen identiteettinsä vahvistaminen. Hoito etenee potilaan valmiuksien mukaan esimerkiksi konkreettisina suunnitelmina opiskeluun, työelämään tai muihin yksilöllisiin tavoitteisiin. Kokonaishoitoon integroidaan päihdelääketieteen, psykiatrian, infektiolääketieteen sekä sosiaalilääketieteen tietämys. Opiaattiriippuvaisten potilaiden korvaushoito on moniammatillista yhteistyötä, jossa käytetään eri ammattiryhmien työntekijöiden erityisasiantuntemusta ja tietotaitoa sekä kokemusta dynaamisten ilmiöiden käsittelystä, joita hoitosuhteiden vuorovaikutuksessa tapahtuu. (Holopainen ym. 2003, 478 482.) Kogninitiivis behavioraalinen terapia on osoittautunut korvaushoidossa tulokselliseksi ja erilaiset konkreettiset palkitsemistavat parantavat hoitotuloksia (Tacke 2006). Potilaan toipuminen edellyttää suuria muutoksia hänen kaikilla elämän alueillaan, kuten arjen ajanhallinnan, vuorokausirytmin sekä mielekkään tekemisen opettelemista, käyttäjäverkostoista irtautumista ja mahdollisen oheiskäytön jättämistä (Pentikäinen 2006). Erityisyksikössä tapahtuvan korvaushoidon intensiivisen vaiheen jälkeen potilaan hoito voidaan siirtää perusterveydenhuoltoon mahdollisuuksien mukaan. Tällöin potilaan hoidon on oltava vakaassa vaiheessa siten, että korvaushoitolääkeannos on vakiintunut, laittomien aineiden oheiskäyttö on saatu hallintaan ja potilas on hyvin mukana hoitoyhteistyössä. (Holopainen ym. 2003, 478 482.)

24 Korvaushoidossa oli Schering Plough Oy:n laatiman tilaston mukaan Suomessa vuoden 2006 lopussa 1002 potilasta. Kyseisessä korvaushoitopotilaiden määrässä ei ole huomioitu vankiloissa olleita korvaushoitopotilaita. Edellä mainituista 1002 potilaasta oli 379 metadonihoidossa, 145 oli hoidettu bubrenorfiinilla sekä 473 bubrenorfiininaloksoniyhdistelmävalmisteella. Yli puolet (521) korvaushoitopotilaiden kokonaislukumäärästä oli Helsinki Espoo Vantaa alueella. (Schering Plough Oy 2006.) Korvaushoitoa koskevia tutkimuksia on enimmäkseen tehty lääketieteellisestä näkökulmasta. Bubrenorfiinin käytöstä erilaisissa hoidoissa on tehty lähinnä kolmenlaisia tutkimuksia: kliiniset hoitokokeilut, bubrenorfiini metadonivertailututkimukset ja bubrenorfiinilla sekä metadonilla toteutetut korvaushoitotutkimukset. Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan opiaattikorvaushoidon on todettu olevan tehokasta, kun bubrenorfiinihoito yhdistetään tiiviiseen psykososiaaliseen kuntoutukseen (Kakko ym. 2003). Samoin on todettu Norjassa (Krook ym. 2001). Hyviä hoitotuloksia on saatu tutkimusten mukaan myös Yhdysvalloissa metadonihoidolla yhdessä psykososiaalisen kuntoutuksen kanssa (Sees ym. 2002; Fiellin ym. 2001). Opiaattiriippuvuuden hoidossa on maailmanlaajuisesti toteutettu ja toteutetaan yhä erilaisia hoitoideologioita (Salaspuro 2002, 5183). Suomessa Hakkarainen (1992) ja Seppälä (2003) ovat tutkineet uusien huumeiden käytön ilmiöitä. Jälkimmäinen tutkimus kuuluu Stakesin ehkäisevän päihdetyön ryhmän laadullisen huumeiden käytön seurantatutkimuksen kehittämiseen, jossa tarkoituksena on kehittää ehkäisevää päihdetyötä sekä huumeidenkäyttäjien hoitoa. Metadonilla toteutettua korvaushoitoa on tutkittu Helsingin ylipistollisen sairaalan päihdepsykiatrian yksikössä vuosina 2000 2002. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki vuosien 2000 2002 aikana edellä mainitussa yksikössä metadonikorvaushoidon aloittaneet potilaat (n=70). Tutkimustulosten mukaan potilaat pysyivät hoidossa hyvin, sillä 94,5 % potilaista oli hoidossa vielä vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Potilaiden hoito sisälsi lääkehoidon ja sen seurannan lisäksi lääkärin vastaanotot, omahoitajakeskustelut, tarpeenmukaisen ryhmähoidon, eritystyöntekijöiden tutkimukset, yksilö ja ryhmäkuntoutuksen, perhe ja verkostotapaamisia, kotikäyntejä, ja päihdepsykiatrian osaston tukihoitojaksoja. (Vorma ym. 2002, 1013 1016.) Weckroth on tutkinut suomalaisen huumehoitolaitok