KATSAUS TIETEESSÄ ANNA-MAIJA ANTMAN LL, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri TAYS, teho-osasto anna-maija.antman@pshp.fi anna-maija.antman@uta.fi Aivokuollut elinluovuttajana Aivokuolleen potilaan aivoverenkierto on lopullisesti lakannut toimimasta. Kaikki suomalaiset monielinluovuttajat ovat aivokuoleman kautta menehtyneitä. Aivokuolleita elinluovuttajia hoidetaan teho-osastoilla. Hoidon tavoitteena on turvata siirrettävien elinten kudosperfuusio ja elinkelpoisuus. Elinluovuttajista on pulaa, joten on tärkeätä tunnistaa kaikki potentiaaliset elinluovuttajat. Suomessa elinluovutustoiminta perustuu lakiin 101/2001 ihmisten elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä. Lakia muutettiin 1.8.2010 alkaen, ja siirryttiin ns. oletetun suostumuksen käytäntöön. Kaikissa elinluovuttajia hoitavissa sairaaloissa on oltava ohjeistus elinluovutusprosessista, ja niissä tulee järjestää säännöllisesti koulutusta koko henkilökunnalle. Aivokuolleita elinluovuttajia hoitavissa yksiköissä henkilökunta joutuu kohtaamaan kuolemaa ja omaisten surua. VERTAISARVIOITU VV Aivokuolema tarkoittaa täydellistä aivoverenkierron, ja siten aivojen toiminnan, peruuttamatonta loppumista. Jos potilas ei ole hengityslaitehoidossa teho-osastolla, hän luonnollisesti menehtyy omaehtoisen hengityksen loppuessa ja sydämen pysähtyessä. Nykyaikaisen tehohoidon ansiosta voidaan kuitenkin keinotekoisesti ylläpitää hengitystä ja verenkiertoa muualle kehoon. Kun potilas todetaan aivokuolleeksi, on hän suomalaisen lainsäädännön mukaan myös juridisesti kuollut, eikä tehohoitoa siis jatketa muutoin kuin elinluovutustarkoituksessa (1,2). Elinsiirto mahdollistaa vakavasti sairaan potilaan elämän jatkumisen ja/tai elämänlaadun huomattavan kohenemisen. Suomessa munuaisen, maksan tai muun kiinteän elimen elinsiirtoa varten otetaan vuosittain jonoon noin 300 400 henkilöä, ja jonossa olevista potilaista noin 20 30 menehtyy ennen siirteen saamista. Elinsiirtoja tehdään maassamme vuosittain alle 300. Siirrettävistä elimistä on jatkuvasti pulaa. Elinsiirrot onnistuvat Suomessa hyvin, vuoden kuluttua siirrosta lähes 90 % siirteistä toimii, ja uuden elimen saaneen henkilön keskimääräinen elinajanodote on yli 20 vuotta (3,4). Aivokuolema ja lainsäädäntö Kuoleman toteaminen sydämen vielä sykkiessä on mahdollista vain, kun aivotoimintojen pysyvä loppuminen on lääketieteellisin tutkimuksin todettu. On huomattava, että aivokuolemalla ja aivorunkokuolemalla ei tarkoiteta samaa asiaa. Aivokuolemassa menetetään kaikki aivotoiminnot ja aivorunkokuolemassa on kyse paikallisesta aivorungon vauriosta, jossa tätä korkeammat aivojen alueet voivat jäädä vahingoittumattomiksi (5,6). Aivokuoleman juridisessa hyväksymisessä Suomi on ollut edelläkävijä. Kun lääkintöhallitus antoi tästä yleiskirjeen vuonna 1971, olimme ensimmäinen eurooppalainen maa, jossa aivokuolema hyväksyttiin virallisesti päteväksi kuoleman käsitteeksi (1). Edelleenkin kaikki monielinluovuttajat Suomessa ovat aivokuoleman kautta menehtyneitä. Useissa muissa maissa käytetään monielinluovuttajina myös sydänkuoleman kautta menehtyneitä. Monielinluovutus sydänkuoleman jälkeen voi lisätä selvästi saatavien siirteiden määrää, mutta asettaa huomattavia vaatimuksia niin ohjeistukselle ja terveydenhuollon järjestelmälle kuin lainsäädännöllekin, eikä myöskään ole eettisesti yksiselitteistä (7,8). Nykyinen laki ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä tuli voimaan 2001. Laki muun muassa määrittelee, että kuolleen ihmisen kudoksia tai elimiä voidaan käyttää toisen ihmisen vamman tai sairauden hoitoon. Lisäksi STM on antanut asetuksen kuoleman toteamisesta (9). Tähän liittyen on julkaistu terveydenhuollon henkilöstölle tarkoitettu opaskirja (5). Aivokuoleman toteamisen perusedellytys on, että aivoverenkierron loppumisen perussyy on tiedossa. Aivokuolema diagnosoidaan joko kliinisesti testaamalla tai mikäli sitä ei voida tehdä, aivoverenkierron puuttuminen todetaan kuvantamalla. Kliininen testaus on kaksiosainen. Ensin tehdään neurologinen testaus, jossa tode- Suomen Lääkärilehti 16 17/2011 vsk 66 1387
KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1 Lääkintöhallituksen yleiskirje 1508/71, Helsinki 24.3.1971. 2 Suomen lainsäädäntö. Laki ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä 2.2.2001/101 www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/ 2001/20010101 3 Scandiatransplant. Tilastotietoja. www.scandiatransplant.org 4 Höckerstedt K, Lötjönen S. Laki muuttui muuttuuko elinsiirtojen määrä? Suom Lääkäril 2011;66:283 4. 5 Kuoleman toteaminen. Opas terveydenhuollon henkilöstölle. Helsinki, 2004. Sosiaali- ja terveys - ministeriön oppaita 2004:5 www.stm.fi/julkaisut/nayta/ _julkaisu/1069583 6 Randell T. Medical and legal consideration of brain death. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:139 44. 7 Downie J, Kutcher M, Rajotte C ym. Eligibility for organ donation: a medico-legal perspective on defining and determining death. Can J Anaesth 2009;56:851 63. 8 Rady M, Verheijde J, McGregor J. Scientific, legal, and ethical challenges of end-of-life organ procurement in emergency medicine. Resuscitation 2010;81:1068 78. 9 Suomen lainsäädäntö. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kuoleman toteamisesta 27/2004 www.finlex.fi/fi/laki/alkup/ 2004/20040027 10 Eduskunnan valtiopäiväasiakirjat. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö STVM 13/2010 vp- HE 276/2009 vp www.edilex.fi/virallistieto/mt/ stvm20100013 11 HUS: Ohjeet elinluovuttajan hoidosta ja elinten talteenotosta. Elinsiirto- ja maksakirurgian klinikka: Isoniemi H, Mäkisalo H, Nordin A, Koivusalo A, Ilmakunnas M, Hartikka E. Sydän- ja thorax - kirurgian klinikka: Lemström K, Hämmäinen P, Salmenperä M, Yesil C. Päivitetty 7.4.2011. www. sthy.fi/.../ohjeet%20elinluovuttajan %20hoidosta%20090309.pdf 12 Bugge J. Brain death and its implications for magament of the potential organ donor. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1239 50. 13 Wood K, Becker B, McCartney J ym. Care of the potential organ donor. N Engl J Med 2004;351:2730 9. 14 Blasco V, Leone M, Bouvenot J ym. Impact of intensive care on renal function before graft harvest: result of a monocentric study. Crit Care 2007;11:R103. 15 Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C ym. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients. Lancet 1996;348:1620 2. 16 Blasco V, Leone M, Antonini F ym. Comparison of the novel hydro - xyethylstarch 130/0.4 and hydroxyethylstarch 200/0.6 in brain-dead donor resuscitation on renal function after transplantation. Br J Anaesth 2008;100:504 8. TAULUKKO 1. Elinluovuttajan tiedot yhteydenottoa varten. Päivystävä elinsiirtokoordinaattori, puh. 0400-459 060. Yhteydenotto kaikista aivokuolleista, joilla ei ole B- tai C-hepatiittia, HIV-infektiota, pahanlaatuista sairautta. Transplantaatiotoimistoon ilmoitetaan ikä, pituus, paino veriryhmä rinnanympärysmitta miekkalisäkkeen kohdalta aivokuolemaan johtanut sairaus tai vamma sairaalaantulopäivä aiemmat sairaudet, leikkaukset ja lääkkeet tupakointi, alkoholin ja päihteiden käyttö annetut verituotteet välitön hoito ennen ilmoitusajankohtaa, leikkaushoito intubaatioaika ja mahdollinen aspiraatio onko tehty trakeostomia onko elvytetty, ROSC-aika hemodynamiikka ja vasoaktiivinen lääkitys, kesto ja annokset (μg/kg/min)taulukko 1. taan aivoperäisten vasteiden puuttuminen ja sen jälkeen hengitystesti, jossa osoitetaan omaehtoisen hengityksen puuttuminen. Aivokuolemaa ei voi todeta kliinisesti testaamalla, mikäli on viitteitä siitä, että aivotoimintojen häiriö olisi ohimenevä tai että tilan olisi aiheuttanut aivojen ulkopuolinen syy, kuten esimerkiksi alilämpöisyys tai lääkeainevaikutus. Laissa määrätään, että elinsiirtotoiminta dokumentoidaan turvallisuuden ja jäljitettävyyden vuoksi. Taloudellisen hyödyn tavoittelu elinsiirtotoiminnassa on Suomessa selkeästi kielletty. Nämä edellä mainitut seikat tuntuvat pohjoismaisen terveydenhuollon näkökulmasta itsestäänselvyyksiltä, mutta kun tarkastellaan koko elinsiirtotoimintaa maailmanlaajuisesti, on tärkeää, että nämä asiat ovat määritelty laissa. Joissakin maissa ihmisoikeusrikkomukset ja elinsiirtokauppa ovat arkipäivää. Suomessa siirryttiin 1.8.2010 alkaen niin sanottuun oletetun suostumuksen käytäntöön. Sen mukaan kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Aiemmin laissa todettiin, että tämän lisäksi piti selvittää, vastustiko vainajan lähiomainen tai muu läheinen elinluovutusta. Käytännössä siis aiemmin kysyttiin aina omaisten lupa elinluovutukseen. Nyt omaisten suostumusta ei tarvita, vaan painotetaan pelkästään vainajan omaa tahtoa. Lisäksi laki velvoittaa tiedottamaan omaisille elinluovutuksesta ja sen merkityksestä. Lakimuutoksen tulkinnasta eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on todennut mietinnössään, että mahdollisuuksien mukaan on siis selvitettävä nimenomaan vainajan oma, elinaikanaan ilmaisema tai oletettu mielipide. Valiokunnan mukaan luotettava selvitys voidaan yksittäistapauksissa saada myös muulta henkilöltä kuin vainajan lähiomaiselta tai muulta läheiseltä. Luovutus voidaan toteuttaa, vaikka vainajan elinaikaista mielipidettä ei pystytä selvittämään. Sairaanhoitopiireille osoitetussa kirjeessä STM korostaa, että vainajan elinaikaisen mielipiteen selvittäminen tulee dokumentoida asianmukaisesti (10). Sinänsä lakimuutos tuskin tulee merkittävästi muuttamaan itse elinluovutusprosessia sairaaloissa. Siirtyminen oletetun suostumuksen käytäntöön muuttanee todennäköisesti eniten asenteita ja lähestymistapaa. Hoitavan lääkärin on helpompi tuoda asia esille omaisille, kun voidaan olettaa, että edetään elinluovutukseen, jos ei saada selville vainajan kielteistä kantaa. Toki tulee muistaa, että vaikka lakimuutoksen tarkoituksena on ollut lisätä elinluovutusten määrää, laki ei velvoita elinluovutukseen, ainoastaan oikeuttaa siihen. Hyvin tarkkaa harkintaa tulee noudattaa, mikäli omaiset ilmaisevat kielteisen kannan elinluovutukseen. Elinluovuttajien tunnistus Jotta siirtoelimiä ei menetettäisi turhaan, tulee potentiaalisten elinluovuttajien tunnistamiseen kiinnittää huomiota. Aivokuolleiden elinluovuttajien yleisimmät kuolinsyyt ovat aivoverenvuoto ja aivovammat. Vain noin joka kymmenennellä aivokuolleella on jokin muu kuolinsyy. Tunnistamisvastuu on teho-osastoilla, joiden tulee huolehtia siitä, että potentiaalisia luovuttajia ei siirretä vuodeosastoille menehtymään. Resurssien niukkuuden keskellä työskentelevän teho-osaston päivystävän lääkärin on hyvä muistaa, että hoitamalla elinluovutuspotilasta hän välillisesti antaa mahdollisuuden elämään tai parempaan hoitoon usealle siirtoelimen saajalle. Potentiaalisen elinluovuttajan tehohoito sinänsä ei merkittävästi poikkea normaalin tehohoitopotilaan hoidosta, joten hoidon raskaus ei ole syy olla hoitamatta elinluovutuspotilasta. Merkittävin ero näiden potilaiden hoidossa on 1388 Suomen Lääkärilehti 16 17/2011 vsk 66
TIETEESSÄ TAULUKKO 2. Tiivistelmä aivokuolleen elinluovuttajan hoidosta. Valtimokanyyli ja invasiivinen verenpaineen seuranta systolisen verenpaineen tavoite 100 120 mmhg, keskiverenpaine 65 70 mmhg Keskuslaskimokanyyli keskuslaskimopaineen tavoite 5 8 mmhg Vähintään kaksi perifeerista kanyylia Nesteenä kolloidi (gelatiini tai pienimolekyyipainoinen < 130 kda HES tai albumiini) ja hypotoninen keittosuola Vasoaktiiveina dopamiini (2 10 μg/kg/min) ja/tai adrenaliini (0,05 0,1 μg/kg/min) tarvittaessa lisäksi noradrenaliini (0,05 0,1 μg/kg/min) Hapentarjonnan turvaaminen hemoglobiinin tavoite 100 g/l irrotusleikkaukseen varataan 2 yksikköä punasoluja Virtsakateri ja tuntidiureesin seuranta tuntidiureesitavoite > 50 ml/t, jos < 50 ml/t, nesteytetään jos yli 200 ml/t yli 3 tunnin ajan, annetaan teho-osastolla desmopressiiniä 0,5 1 μg i.v. yli normaalin 1 ml/kg/t menevä diureesi korvataan 1:1 joko Ringer-liuoksella tai hypernatremisilla hypotonisella keittosuolaliuoksella Nenä-mahaletku Hengityslaitehoito hyvä hapettuminen PaO 2 > 12 kpa ja SpO 2 > 97 % mahdollisimman pienellä sisäänhengitysilman happiprosentilla myös leikkaussalissa ventilaatio happi-ilmaseoksella normoventilaatio, PaCO 2 4,5 5,5 kpa PEEP, positiivinen loppu-uloshengityspaine 5 8 ( 10) cmh 2 O kertahengitystilavuus 8 ml/kg suurten huippuilmatiepaineiden välttäminen, Ppeak max 25 cmh 2 O tarvittaessa hengitysteiden imut, keuhkojen rekrytointi Aspiraation esto hoitoasento pääpuoli koholla, 30 astetta intubaatioputken paine 25 cmh 2 O Lämpötilan seuranta sentraalinen tavoitelämpö 34 36 C lämmitetyt infuusionesteet ja lämpöilmakennopeitto/avaruuslakana Verensokerin seuranta, myös leikkaussalissa tavoitteena normoglykemia 4 8 mmol/l, tarvittaessa insuliini-infuusio Heti kun päätös elinten irrotuksesta tehty, kaikille luovuttajille 1 g meropeneemia tai 1 g imipeneemia metyyliprednisoloni 1 g i.v. Irrotusleikkaus lihasrelaksantti ennen leikkauksen alkua ja sen aikana kirurgin ohjeiden mukaisesti ennen elinten irrotusta 15-prosenttista mannitolia 200 ml ja hepariinia 25 000 KY itse elinluovutusprosessin aiheuttama lisätyö: verinäytteet, lisätutkimukset, paperityöt, tiedottaminen teho-osaston, transplantaatiotoimiston ja leikkaussalien välillä jne. Tästä prosessista tulee olla hyvä hoito-ohjeistus henkilökunnan käytössä, jotta elinluovuttajan hoitoprosessi etenisi jouhevasti. Koko henkilökunnan myönteinen asenne elinluovutukseen ja elinluovutuspotilaan hoitamiseen saavutetaan parhaiten kouluttamalla systemaattisesti koko henkilökunta ja laatimalla selkeä hoito-ohjeistus. Osa Suomenkin sairaaloista on mukana kansainvälisessä Donor Action -laaduntarkkailuohjelmassa, jonka tarkoituksena on tehostaa mahdollisten elinluovuttajien tunnistusta. Jos potilaasta tulee potentiaalinen elinluovuttaja vasta aktiivisen tehohoitojakson jälkeen, tunnistaminen on helpompaa. Kuitenkin myös ensihoidossa ja päivystyspisteissä tulisi muistaa elinluovutuksen mahdollisuus, kun potilaalla ei ilmiselvästi ole enää toipumisennustetta. Kaikissa mahdollisissa elinluovuttajatapauksissa tulisi ottaa yhteyttä tehohoitopaikoista vastaavaan lääkäriin, jotta voidaan päättää, onko potilaan siirto tehohoitoon mielekästä. Jos on epäselvää, olisiko potilaasta elinluovuttajaksi, on mahdollista jo tässä vaiheessa konsultoida lisäksi transplantaatiotoimistoa (taulukko 1). Elinluovuttajan hoito Aivokuoleman toteamisen jälkeen tehohoidon painopiste siirtyy aivojen perfuusiopaineen turvaamisesta siirrettävien elinten perfuusiopaineen ylläpitämiseen ja siirrettävien elinten elinkelpoisuuden varmistamiseen. HUS:n kirurgian klinikka on jakanut Transplantaatiotoimiston kautta suomalaisiin elinluovutussairaaloihin kirjalliset ohjeet aivokuolleen elinluovuttajan hoidosta ja elinten talteenotosta (11). Nämä ohjeet ovat juuri päivitetty. Elinluovuttajan tehohoidosta ja sen vaikutuksista elinsiirtojen onnistumiseen on sangen vähän tutkimustietoa, ja eri maiden hoitokäytännöt vaihtelevat jonkin verran keskenään. Juuri ennen aivokuolemaa potilaan verenpaine nousee. Tämä on elimistön viimeinen yritys turvata aivoperfuusio, kun kallonsisäinen paine on korkea. Aivoverenkierron loppumisen jälkeen aivorungon iskemia aiheuttaa lyhytkestoisen parasympaattisen aktivaation ja bradykardian. Sitten seuraa ydinjatkoksen iskemian aiheuttama voimakas sympaattinen stimulaatio ja hypertensio. Sydämen rytmihäiriöt ovat tavallisia ja ääreisverenkierron vastus on suuri. Edellä olevat muutokset voivat aiheuttaa sydänlihasiskemiaa ja -vaurioita EKG-muutoksineen, sekä keuhkoödeemaa. Vähitellen sympaattinen sti- Suomen Lääkärilehti 16 17/2011 vsk 66 1389
KATSAUS 17 Totsuka E, Fung JJ, Ishii T ym. Influence of donor condition on postoperative graft survival and function in human liver transplantation. Transplant Proc 2000;32:322 6. 18 Kazemeyni S, Esfahani F. Influence of hypernatremia and polyuria of brain-dead donors before organ procurement on kidney allograft function. Urol J 2008:5:173 7. 19 Chamorro C, Falcón J, Michelina J. Controversial points in organ donor management. Transplantation Proc 2009;41,3473 5. 20Schnuelle P, Gottmann U, Hoeger S ym. Effect of donor pretreatment with dopamine on graft function after kidney transplantation: a randomised, controlled trial. JAMA 2009;302:1067 75. 21 Schnuelle P, Berger S, de Boer J ym. Effects of catecholamine application to brain-dead donors on graft survival in solid organ transplantation. Transplantation 2001;72:455 63. 22 Mascia L, Pasero D, Slusky A ym. Effect of a lung protective strategy for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation, a randomised controlled trial. JAMA 2010;304:2620 7. 23 Suomen lainsäädäntö. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785 www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/ 1992/19920785 24 Saari S. Kuin salama kirkkaalta taivaalta, 5. painos. Helsinki: Otava 2008;206 50. SIDONNAISUUDET Ei sidonnaisuuksia. mulaatio heikkenee ja autonominen tonus menetetään, ääreisverenkierron vastus pienenee ja verenpaine laskee, toisin sanoen verenkierto romahtaa. Aivoverenkierron loppuessa myös antidiureettisen hormonin (ADH) eritys lakkaa ja sentraalinen lämmönsäätely menetetään. Kortisolin, insuliinin ja kilpirauhashormonien eritys häiriintyy (12,13). Potentiaalista elinluovuttajaa hoidetaan tehoosastolla hengityskoneessa normaalisti monitoroituna. Kun hoitava lääkäri epäilee potilaansa menehtyneen, tulee viivytyksettä edetä aivokuoleman toteamiseen ja itse elinsiirtoon. Hyvän tehohoidon ja nopean transplantaatioprosessin merkitystä siirteiden elinkelpoisuudelle ei tule aliarvioida. Aikaviiveet tässä vaiheessa voivat heikentää siirteiden laatua (14). Aivokuoleman jälkeen elinluovuttajan hoitoperiaatteet ovat yhteneväiset sekä teho-osastolla ennen elinten irrotusleikkausta että leikkaussalissa irrotusleikkauksen aikana (taulukko 2). Aivokuolleen elinluovuttajan hemodynamiikka on labiili, potilas on altis hypovolemialle, hypernatremialle sekä hypotermialle. Olennaisin hoitotavoite on siirrettävien elinten riittävän kudosperfuusion turvaaminen ja hypovolemian välttäminen. Noin 80 %:lla elinluovuttajista on kliinisesti todettava diabetes insipidus, jonka vuoksi riittävä nesteytys sekä neste- ja elektrolyyttitasapainon tarkka seuranta on tärkeää. Korjaamaton diabetes insipidus voi aiheuttaa vaikean hypernatremian. Tämä voidaan estää korvaamalla normaalin diureesin ylittävä nestemäärä ja antamalla tarvittaessa desmopressiinia, synteettistä antidiureettisen hormonin analogia. Nestesuosituksena on hypotoninen keittosuola tai kolloidiliuos. Synteettisistä kolloideista voi käyttää gelatiinia. Hydroksietyylitärkkelysliuoksia on aiemmin vältetty, koska niiden on todettu vaikuttavan epäedullisesti siirtomunuaisten toimintaan (15). Uudemmat, pienemmän molekyylipainon hydroksietyylitärkkelykset ovat kuitenkin turvallisempia ja alle 130 kda -liuosten käyttö on nyt hyväksytty elinluovuttajilla ennen siirtoleikkausta (11,16). Useammassa tutkimuksessa on todettu, että hypernatremia huonosti hoidetun nestetasapainon merkkinä huonontaa sekä munuais- että maksasiirteiden kuntoa (17,18). Hyvän nesteytyksen myötä vältetään myös turha vasoaktiivisen lääkityksen käyttö. Kuitenkin sitä usein tarvitaan riittävän perfuusiopai- TAULUKKO 3. Elinluovuttajalle tehtävät tutkimukset. SPR:n tekemä kudostyypitys ja sopivuuskokeet Infektioseula S-HbsAg, S-HCVAb, S-HIVAb, S-CMVAb, toksoplasma Kertanäytteet luovuttajaa hoitavassa sairaalassa veriryhmä, B-PVK, P-INR/P-TT, P-Krea, P-ALAT, P-GT, P-Bil, P-Amyl, P-CK, P-CK-MB, troponiini T/I, CRP Teho-osastolla 4 tunnin ja leikkaussalissa tunnin välein verikaasuanalyysi, P-Na, P-K, P-Gluk, P-Hb tai P-Hkr EKG Thoraxröntgen (viimeisen 12 t aikana otettu) sydämen kaikututkimus kaikille alle 55-vuotiaille ns. happitesti (PEEP-taso 5) sisäänhengitysilman (happiprosentti 100) 5 min ajan, sen jälkeen verikaasuanalyysi Mahdollisuuksien ja tarpeen mukaan muita tutkimuksia sydämen kaikututkimus ylävatsan kaikututkimus bronkoskopia sepelvaltimoiden kuvantaminen neen ylläpitämiseksi. Optimaalista vasoaktiivista lääkitystä ja/tai sen suositeltavaa annostusta on vaikea määrittää, koska se riippuu jäljellä olevasta verisuonten tonuksen tai reaktiivisuuden määrästä ja myös siitä, että tarvittaviin lääkemääriin vaikuttavat yksilölliset farmakokineettiset seikat (19). Useimmat asiantuntijat suosittavat dopamiinia ensisijaiseksi vasoaktiiviseksi lääkkeeksi maksimiannoksella 10 μg/kg/min. Dopamiini vaikuttaa vähentävän dialyysin tarvetta munuaissiirron jälkeen (20). Noradrenaliini on todettu mahdollisesti edulliseksi maksa- ja munuaissiirteille, mutta haitalliseksi sydänsiirteille. Yleisenä tavoitteena on isojen noradrenaliiniannosten välttäminen ja annostuksen pitäminen alle 0,1 μg/kg/min (21). Elinluovuttajan hengityslaitehoidon tavoitteina on hyvä happeutuminen ja normoventilaatio. Tavoitearvoina on PaO 2 yli 12 kpa ja Sp0 2 yli 97 % mahdollisimman pienellä sisäänhengitysilman happiprosentilla. Atelektaasien kehittymistä tulee välttää. Aivokuolleita elinluovuttajia on perinteisesti hoidettu konventionaalisin hengityslaitesäädöin. Hiljattain julkaistiin vakuuttava satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa todettiin keuhkoja säästävän hengityslaitehoidon edullinen vaikutus keuhkosiirteisiin. Tutkimuksen mukaan kannattaa siis hengityslaitesäädöik- 1390 Suomen Lääkärilehti 16 17/2011 vsk 66
TIETEESSÄ Elinluovutuksessa noudatetaan ns. oletetun suostumuksen käytäntöä, eikä omaisten suostumusta enää tarvita. English summary www.laakarilehti.fi > in english Brain-dead organ donors si valita kertahengitystilavuus 6 8 ml/kg ja suosia aiempaa suurempaa positiivista loppu-uloshengityksen painetta, PEEP-taso 8 10 cm H 2 O (22). Elinluovuttajalle tehdään säännöllisesti peruslaboratoriotutkimuksia, ja tavoitteena on normonatremia, normokalemia, normoglykemia sekä pyritään asidoosin välttämiseen ja korjaamiseen (taulukko 3). Elinluovuttajan hypotermian ehkäisyyn kannattaa kiinnittää erityistä huomiota, koska aivokuolleelta puuttuvat normaalit lämmönsäätelymekanismit, kuten ihon verisuonten vasokonstriktio ja lämmön tuotto lihasvärinän avulla. Elinsiirtoleikkauksen jälkeen vainajalle tehdään tarvittaessa oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Mikäli sille ei ole perustetta, hyvään hoitokäytäntöön kuuluu tehdä lääketieteellinen ruumiinavaus elintensaajan oikeusturvan takia. Kuolinsyyn selvittämiseksi tätä ei tehdä, koska aivoverenkierron puuttumisen syy täytyy olla jo tiedossa. Potilaan kuolema ja omaisten kohtaaminen Tehohoidon yksi pääperiaate on, että teho-osastolle otettavalla potilaalla tulee olla ainakin teoreettinen ennuste. Ainoat teholle otettavat varmasti ennusteettomat potilaat ovat potentiaalisia elinluovuttajia, joiden kohdalla jo teho-osastolle otettaessa on selvää, että he menehtyvät. Kuitenkaan suinkaan kaikki elinluovuttajat eivät ole aluksi olleet toivottoman ennusteen potilaita, vaan osalla alkuvaiheen sairautta on hoidettu hyvinkin aktiivisesti ennen aivokuolemaa. Ei ole yksiselitteistä, miten ja milloin asia tulisi ottaa esille omaisten kanssa. Teho-osaston lääkärin tulee harkita aina tapauskohtaisesti, milloin elinluovutusasia otetaan esille. Tosin, jos potilaan ennuste on varmasti toivoton tehohoitoon siirtyessä, omaisten tulisi olla tietoisia tästä. Salassapitovelvollisuus ei rajaa näitä keskusteluja. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista määrittelee asian niin, että kriittisesti sairaan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen saadaan luovuttaa tietoja potilaan sairaalassaolosta ja terveydentilasta, jollei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä (23). Omaisilla on siis oikeus, oman vastaanotto- ja käsityskykynsä rajoissa, olla tietoisia siitä, mikä potilaan sen hetkinen ennuste hoitavan lääkärin mukaan on. Kudoslakimuutos ja oletetun suostumuksen käytäntö eivät poista tätä omaisten informointia vaan pikemminkin korostavat sitä. Aivokuollut potilas on useinkin menehtynyt traagisen äkkikuoleman kautta. Tässä tilanteessa elinluovuttajaa hoitavalla lääkärillä on voimakas asiantuntijarooli keskustellessaan omaisten kanssa. Omaiset ovat usein hyvin järkyttyneitä äkillisestä kuolemasta, ja lääkäri pyrkii selvittämään heille mm. mitä on tapahtunut, mitä tämä sairastaminen tarkoittaa, mitä on aivokuolema, mitä merkitystä elinten irrotuksella on jne. Lääketieteellisen asiantuntijuuden lisäksi hoitosuhteen inhimillinen puoli korostuu keskusteluissa omaisten kanssa. Inhimillisen lähestymistavan kautta pyritään ymmärtämään kärsimystä ja kohtaamaan se. Kuoleman ja kärsimyksen kohtaaminen ei ole helppoa ja henkilökunnan onkin hyvä tunnistaa myös omat tunnereaktionsa, jotta he pystyvät toimimaan ammatillisesti parhaalla mahdollisella tavalla. Pahimmillaan henkilökunnan tunnereaktiot voivat johtaa siihen, että elinluovutuksen mahdollisuus menetetään tai että omaisten kärsimyksiä lisätään entisestään. Omaisten kanssa keskustelu on aina vuorovaikutuksellista, ja pitäytyminen tiukasti lääketieteellisessä asiantuntijan roolissa saattaa helpottaa lääkärin omaa suhtautumista kuolemaan, mutta tuskin tukee millään tavalla omaisia. Äkkikuoleman kohdanneet omaiset ovat kriisissä ja he ovat erityisen alttiita kokemaan traumaattisena välinpitämättömältä vaikuttavan kohtelun (24). Lopuksi Suomalainen lainsäädäntö määrittelee tarkasti aivokuoleman toteamisen ja puitteet elinluovutusprosessille. Tässä tapahtumasarjassa on tärkeää, että kaikki potentiaaliset elinluovuttajat tunnistetaan, heitä hoidetaan tehokkaasti ja elinsiirtoprosessi käynnistetään viivytyksettä aivokuoleman jälkeen. Aivokuolleen elinluovuttajan hyvä hoito parantaa siirrettävien elinten laatua. Aivokuolleita elinluovuttajia hoitavissa yksiköissä henkilökunta joutuu kohtaamaan kuolemaa ja omaisten surua. Arkkiatri Risto Pelkonen on todennut, että lääkärillä on kolme velvollisuutta: elämän suojeleminen, kärsimysten lievittäminen ja kuoleman salliminen. Tämänkaltaisen ammattietiikan kautta aivokuolleen elinluovutuspotilaan hoidossa korostuu kuoleman ja ihmisyyden kunnioittaminen. Suomen Lääkärilehti 16 17/2011 vsk 66 1391
TIETEESSÄ ANNA-MAIJA ANTMAN M.D., Specialist in Anaesthesiology and Intensive Care Tampere University Hospital, Unit of Intensive Care anna-maija.antman@pshp.fi anna-maija.antman@uta.fi ENGLISH SUMMARY Brain-dead organ donors Brain death means the irreversible cessation of all functions of the entire brain. The systemic physiological changes that occur during and after brain death affect organs suitable for transplantation. Potential organ donors should be taken care of in intensive care units. After brain death the focus in intensive care changes from maintaining adequate perfusion pressure to the brain to taking best possible care of transplantable organs. Because of the shortage of transplantable organs it is very important to identify every potential organ donor. Finnish legislation quite strictly defines the whole transplantation process. All Finnish multiorgan donors are deceased heart-beating donors. Law 101/2001 changed last August and today we have the principle of presumed consent. The humanitarian aspect of organ donation is very important. The family, who is grieving the death of their family member, should be treated with great respect. Suomen Lääkärilehti 16 17/2011 vsk 66 1391a