Palvelupakettikäsikirja ver. 1.0
Lukijalle Palvelupakettien kehitystyötä on tehty Sitran ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksessa keväästä 2015. Syksyn 2015 ja kevään 2016 välisenä aikana palvelupaketteja on pilotoitu kaiken kaikkiaan 51 kunnan alueella. Palvelupakettien ottamisesta kansallisen ohjauksen välineeksi sosiaali- ja terveysministeriö on päättänyt 17.6.2016. Tähän liittyen sosiaali- ja terveysministeriö käynnistää kansallisen Palvelupaketti -raportointi- ja ohjausmallin käyttöönoton valmistelun osana sote- ja maakuntauudistuksen valmistelua. Palvelupakettimalli luo kehikon, jonka avulla sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksia, käyttöä, laatua ja vaikuttavuutta sekä uudistumiskykyä koskevat tiedot voidaan raportoida. Palvelupaketit on tarkoitettu ensisijaisesti järjestämisvastuussa olevien maakuntien ja palveluiden tuottajien sekä järjestäjien ja valtion välinen raportoinnin työkaluksi, jota voidaan käyttää seurantaan ja ohjaukseen. Malli sisältää 21 pakettia, joista 16 maakunnallisia ja 5 kansallisia. Palvelupakettikäsikirjan versiossa 1.0 on ensimmäisen kerran määritelty palvelupakettien hierarkia, sisältö ja palveluiden kohdentamisen säännöt sekä tietojen keräämisen keskeiset määrittelyt. Käsikirja on tarkoitettu tukemaan palvelupakettien käyttöönottoa ja niihin liittyvien tietojen koontia. Määrittelyt ovat muovautuneet pilottien kokemusten sekä satojen muiden asiantuntijoiden kanssa käytyjen vuoropuhelujen kautta. Käsikirjan ensimmäisessä versiossa on keskitytty sisältöihin, jotka ovat tällä hetkellä kuntien järjestämisvastuulla. Käsikirja päivittyy sitä mukaa, kun palvelupakettimallia jatkokehitetään ja palvelupaketteja testataan lisää. Määrittely- ja kehitystyö jatkuu myös muiden kuin pilotoinnissa mukana olleiden pakettien osalta. Kaikki kommentit ja parannusehdotukset ovat siten Palvelupakettikäsikirjaan tervetulleita. Palvelupaketteihin liittyvien mittareiden määrittelyt tarkentuvat Terveyden- ja hyvinvoinninlaitoksen toimesta syksyllä 2016. Aihealueeseen liittyviä lisätiedonlähteitä löytyy koottuna käsikirjan lopusta. Lämmin kiitos kaikille määrittelytyöhön ja käsikirjan tuottamiseen osallistuneille sekä osallistuneille. Kiitämme myös Nordic Healthcare Groupia osallistumisesta käsikirjan koostamiseen ja Terveyden- ja hyvinvoinnin laitosta palvelupaketteihin liittyvästä laatu- ja vaikuttavuusmittarityöstä, joka jatkuu osana sote-uudistuksen valmistelua. Helsingissä heinäkuussa 2016.
Sisällys Lukijalle 2 1 Johdanto 4 2 Raportoinnin periaatteet 8 Kustannuslaskennan yleiset periaatteet 8 Suoritteiden ja asiakasmäärien raportoinnin periaatteet 11 Kaikkien palvelupakettien yhteisiä määrittelyjä tai toimintoja 12 Palvelupakettimallin indikaattorit ja mittarit 14 3 Palvelupakettien esittely ja määrittelyt 15 Suun terveydenhuollon palvelupaketti 15 Mielenterveys- ja päihdepalveluiden palvelupaketti 18 Lasten, nuorten ja perheiden palvelupaketti 22 Aikuisten sosiaalipalvelujen palvelupaketti 26 Hoito- ja hoivapalvelupaketti 29 Keskitetyn erikoissairaanhoidon palvelupaketti 32 Vammaisten palveluiden palvelupaketti 36 Lääkinnällisen kuntoutuksen palvelupaketti 39 Vastaanottopalveluiden palvelupaketti 42 Päivystyksen palvelupaketti 46 Ensihoidon palvelupaketti 49 Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelupaketti 51 Lisätietoja 54 3 Sitra Palvelupakettikäsikirja
1 Johdanto Sote-uudistuksen tavoitteiden toteutumisen ja sote-järjestelmän kehittämisen tueksi on kehitetty sosiaali- ja terveydenhuoltoon uutta raportointimallia, palvelupaketteja. Sitra ja sosiaali- ja terveysministeriö (STM) ovat vastanneet mallin kehittämisen ohjaamisesta, mutta kehittämistyöhön on osallistunut satoja asiantuntijoita. Palvelupakettityö kytkeytyy sosiaali- ja terveysministeriön ja valtiovarainministeriön (VM:n) käynnissä olevaan vaikuttavuus- ja kustannustiedon työryhmän työhön, jonka tehtävänä on laatia ehdotus valtakunnallisesti yhtenäisestä mittaristosta, jonka avulla uutta sotea voidaan ohjata nykyistä paremmin. Palvelupakettimalli on esitelty ja sen soveltuvuutta ohjauksen työkaluksi on arvioitu Sote-tiedosta tekoihin raportissa. Palvelupaketit ovat ensisijaisesti järjestämisvastuussa olevien maakuntien ja palveluiden tuottajien sekä järjestäjien ja valtion välinen raportoinnin työkalu, jota voidaan käyttää seurantaan ja ohjaukseen. Sote-palvelupakettien tavoitteena on parantaa sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja johtamisessa tarvittavan tiedon saatavuutta, raportointia ja vertailtavuutta. Palvelupakettimalli luo kehikon, jonka avulla sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuksia, käyttöä, laatua ja vaikuttavuutta sekä uudistumiskykyä koskevat tiedot voidaan raportoida. Näitä tietoja voidaan myös vertailla maakuntien välillä. Palvelupakettimalli esittää kustannukset ja asiakasmäärät yhdenmukaisesti. Palvelupaketeissa pyritään myös kokoamaan muutamien ylätason asiakasryhmien (vanhusten, lasten, nuorten ja perheiden, vammaisten sekä päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaiden) palveluiden kustannukset ja asiakasmäärät yli perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon rajojen. Palvelupaketeissa on myös varauduttu ottamaan mukaan KELA:n ja työterveyshuollon vastuulla olevat palvelut mukaan raportointiin ja seurantaan. Palvelupaketteihin liitetään kustannustietojen ja asiakasmäärien lisäksi laatu- ja vaikuttavuustietoa sekä uudistumiskykyä kuvaavaa tietoa tasapainottamaan taloudellisia mittareita ja ehkäisemään osaoptimointia. Tämä mahdollistaa paremmin myös alueellisen, vaikuttavuuteen perustuvan johtamisen kehittämisen. Palvelupaketit toimivat siten kokonaisvaltaisena tietojohtamisen välineenä ja tukevat palveluiden järjestäjän päätöksentekoa. Ne eivät kuitenkaan määritä tuotantorakennetta tai palveluntuottajan organisaatiorakennetta, eivätkä edellytä järjestäjiltä tiettyä palveluvalikoimaa. Palvelupaketit eivät myöskään määritä yksittäisen asiakkaan saamia palveluita, vaan kukin asiakas saa tarpeensa mukaiset palvelut - tarvittaessa useammasta paketista. Palvelupakettimallia pilotoitiin syksyllä 2015 ja keväällä 2016 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Eksote), Pohjois-Karjalan alueella (Siun Sote), Pohjois-Savon alueella (Kuopio, PSSHP, Kysteri, Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä), Tampereella ja Porvoossa. Keväällä 2016 pilotointiin liittyivät myös Kainuun sosiaalija terveydenhuollon kuntayhtymä sekä Varsinais-Suomen pilotti (Raisio, Naantali, perusturvakuntayhtymä Akseli, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri). Kainuun pilotointi kytkeytyy VM:n Kuntatieto-hankkeeseen. Pilottiin valittiin mukaan erilaisia alueita (yhtenäisiä sote-alueita, suuria ja keskisuuria kaupunkeja sekä erillisistä kunnista koostuvia alueita, jotka vasta rakentavat sote-yhteistyötä), jotta saataisiin mahdollisimman kattava kuva koko maan tilanteesta. Pilottikuntia on tällä hetkellä eli keväällä 2016 kaikkiaan 51, ja kuntien yhteenlaskettu väestö on noin 900 000. Tämä käsikirjan ensimmäinen versio tuotettiin lopputuloksena palvelupakettimallista, jossa on määritelty palvelupakettien hierarkia, sisältö ja palveluiden kohdentamisen säännöt sekä asiakas- ja kustannustietojen keräämisen keskeiset määrittelyt. Käsikirja päivittyy sitä mukaa, kun palvelupakettimallia jatkokehitetään ja testataan lisää. Tässä käsikirjassa on keskitytty maakunnallisiin paketteihin (poislukien työterveyshuollon ja laaja-alaisen palvelutarpeen arvion palvelupaketit) (kuva 1), jotka ovat tällä hetkellä kuntien järjestämisvastuun piirissä. Lisäksi määrittelyjä on valmisteltu myös omahoidon ja etähoidon palvelupaketeihin, joiden sisältö tarkentuu mallin jatkokehityksessä. 4 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Kuva 1 Palvelupaketit MAAKUNNALLISET PALVELUPAKETIT Ikäpainotteiset (= tietyn ikäiselle asiakasryhmälle, toistuvat palvelut) 1. Lasten, nuorten ja perheiden palvelupaketti 2. Työterveyshuollon palvelupaketti 3. Aikuisten sosiaalipalvelujen palvelupaketti 4. Hoito- ja hoivapalvelujen palvelupaketti Kaikille asiakkaille suunnattuja taudista ja tarpeesta riippumattomia 11. Vastaanottopalvelujen palvelupaketti 12. Päivystyksen palvelupaketti 13. Ensihoidon palvelupaketti 14. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palvelupaketti Kohdennetut palvelut (= asiakkaan erityistarve) 5. Suun terveydenhuollon palvelupaketti 6. Keskitetyn erikoissairaanhoidon palvelupaketti 7. Mielenterveys- ja päihdepalvelujen palvelupaketti 8. Vammaisten palvelujen palvelupaketti 9. Lääkinnällisen kuntoutuksen palvelupaketti 10. Laaja-alaisen palvelutarpeenarvion palvelupaketti (Avainasiakkaan palvelupaketti= paljon palvelua tarvitsevat asiakkaat) Muut palvelupaketit: Palvelupaketit, jotka edellyttävät muutosta rahoitukseen, eivätkä ole mukana pilotoinnissa -> ovat toimintalähtöisiä 15. Lääkehuollon palvelupaketti (sisältö puuttuu vielä) 16. Matkapalvelujen palvelupaketti (sisältö puutuu vielä) KANSALLISET TUKIPALVELUPAKETIT 17. ICT-palvelujen tukipaketti 18. Omahoidon tukipaketti 19. Etähoidon tukipaketti 20. Hankintojen tukipalvelupaketti 21. Talous- ja henkilöstöhallinnon tukipaketti Palvelupaketit Palvelupaketteja on kaikkiaan 21 (kuva 1). Palvelupakettimalli on laadittu uuden soten näkökulmasta, jolloin kaikki julkisrahoitteinen sosiaali- ja terveydenhuolto on tarkastelun kohteena, ei pelkästään nykyisten kuntien ja tulevaisuuden maakuntien järjestämisvastuulla olevat palvelut. Palvelupaketit on tapa jäsentää palvelutuotannon rakenne kansallisen tason ja järjestäjän ohjauksen kannalta mielekkäisiin kokonaisuuksiin. Palvelupakettien määrittelyssä on ollut lähtökohtana rakentaa mahdollisimman laajoja, ylätason asiakasryhmien käyttämien palveluiden kokonaisuuksia, jolloin niiden välille ei jäisi osa-optimointimahdollisuuksia. Kustannusten kohdentaminen ja palvelujärjestelmän ohjaaminen pelkästään hoitoketjujen kautta olisi haastavaa niin kauan kun resurssit kiinnittyvät palveluihin, kuten vastanottotoimintaan tai päivystykseen, eivätkä hoitoketjuihin, kuten diabeetikoiden hoitoon tai päihdeasiakkaan palvelukokonaisuuteen. Asiakas- ja hoitoketjutarkastelu tarkoittaa, että seurataan asiakkaan tai asiakasryhmän käyttämiä palveluita läpi eri palveluiden (kuva 2). Hoitoketjuksi voidaan ymmärtää joko tietty palveluepisodi, esimerkiksi aivoinfarktipotilaan päivystyksestä alkava hoitojakso, joka kulkee erikoissairaanhoidon vuodeosaston ja kuntoutusvuodeosaston kautta avopalveluihin, tai asiakasryhmän kaikki palveluiden käyttö valitulla ajanjaksolla, jolloin tarkasteltaisiin myös aivoinfarktipotilaiden terveyskeskuskäyntejä, kuljetuspalveluita, kotihoitoa, jne. Palvelupakettimalli ei sisällä tätä raportointinäkökulmaa. Raportointi organisaation näkökulmasta on tärkeää tuotanto-organisaatiossa. Johto haluaa tietää, miten oman organisaatiorakenteen mukaiset yksiköt ja toiminnot suoriutuvat suhteessa organisaation tavoitteisiin. Jokaisen tuottajan organisaatiorakenne on omanlaisensa, joten valtakunnallisesti yhdenmukaiseksi määriteltyä palvelupakettimallin ei ole tarkoitus vastata yhdenkään tuottajan organisaatiorakennetta. Tuottajilla on siten oltava oma sisäinen raportointinsa palvelupakettien rinnalla. Tuotteilla ja tuotteistuksella tarkoitetaan yleensä toiminnan luokittelua (esimerkiksi lyhyt vastaanottokäynti, pitkä vastaanottokäynti, puhelinresepti, jne.) tai suoritteiden yhdistämistä isommiksi kokonaisuuksiksi (esimerkiksi erikoissairaanhoidon DRG-tuotteet). Palvelupakettimalli ei alkuvaiheessa edellytä valtakunnallisesti yhdenmukaista tuotteistusta, eikä välttämättä edes tuotteistusta maakunnan sisällä. Asiakas- ja kustannustiedot voidaan yhdistää toiminto- ja palvelutasolla, jolloin alhaalta ylöspäin suurempiin kokonaisuuksiin suuntaavaa laskentaa ei välttämättä tarvita. Jokainen järjestäjä voi 5 Sitra Palvelupakettikäsikirja
siten laatia oman tuotteistuksensa, tai hyödyntää tuottajan tuotteistusta. Mikään ei toki estä järjestäjää ja tuottajaa hyödyntämästä tuotteistustaan palvelupakettimallin mukaisessa raportoinnissa. Laaja-alaisen palvelutarpeen arvio palvelupaketti liittyy vahvasti koko asiakas- ja palveluohjauksen mallintamiseen ja paketti on enemmän tähän kokonaisuuteen liittyvä tuote. Palvelupaketteja on kahdenlaisia: maakunnallisia ja kansallisia. Maakunnalliset paketit ovat järjestäjän vastuulla, kun taas kansallisten pakettien palvelut järjestetään ja koordinoidaan valtakunnallisesti. Maakunnalliset paketit voidaan lisäksi jaotella ikäpainotteisiin, kohdennettuihin ja kaikille asiakkaille suunnattuihin yleisiin palvelupaketteihin (kuva 1). Pakettien toimintotaso on kuitenkin rakennettu niin, että osaa palveluista voidaan tarkastella joko ikäpainotteisissa paketissa tai kohdennetuissa paketissa. Esimerkiksi lasten erikoissairaanhoito tai vanhusten erikoissairaanhoidon vuodeosastohoito, jotka on sijoitettu ikäpainotteisiin paketteihin, voidaan summata yhteen keskitetyn erikoissairaanhoidon kanssa, mikäli ohjauksessa myös erikoissairaanhoidon kokonaiskustannukset ovat olennainen tieto. Lisäksi on kaksi palvelupakettia, lääkehuollon ja matkapalveluiden paketit, jotka ennakoivat mahdollista rahoituskanavien muutoksia sote-uudistuksessa. Palvelupakettimalliin on sijoitettu paketteja, joiden rahoitus tulee tällä hetkellä muualta kuin kunnilta: työterveyshuolto, lääkkeet ja matkapalvelut. Myös kuntoutuspalveluita tarjotaan muidenkin tahojen kuin kuntien kustantamana. Kuntoutus nousi omaksi paketiksi juuri sen nykytilanteen pirstaleisuuden takia. Tavoitteena on, että palvelupakettimallilla on mahdollista tarkastella kaikkia sote-palveluita ja etuuksia, jotka rahoitetaan julkisesti. Näiden pakettien sisällöt tarkentuvat sitä mukaa, kun sote-uudistukseen liittyvä rahoitusuudistus etenee. Palvelupakettien rakenne ja sisältö Jokainen palvelupaketti jakautuu toimintoihin, jotka jakautuvat edelleen palveluihin ja tarvittaessa alapalveluihin (kuva 2). Kaikki kustannukset ja suoritteet liitetään palveluun ja sitä kautta toimintoon ja pakettiin. Myös laatu- ja vaikuttavuus- ja uudistumiskyvyn mittarit sekä indikaattorit muodostavat hierarkian: mittaristossa on tasot sekä paketeille että toiminnoille, mahdollisesti myös yksittäisille palveluille. Niissä palvelupaketeissa, joissa on koottu yhteen yhden asiakasryhmän palvelut, toimintotason on tarkoitus tuottaa tietoa palvelukokonaisuuden palvelurakenteesta: ennaltaehkäisevien palveluiden, avopalveluiden, asumispalveluiden ja laitospalveluiden osuuksista. Tällaisia paketteja ovat mm. lasten, nuorten ja perheiden palveluiden palvelupaketti, hoiva- ja hoitopalveluiden palvelupaketti sekä vammaisten palvelupaketti. Muissa paketeissa toimintotaso on valittu niin, että se tukee parhaiten kyseisen toiminnan ohjaamista. Esimerkiksi suun terveydenhuollossa on tärkeä voida erottaa lasten ja aikuisten palvelut ja erikoissairaanhoidon ohjaamisessa keskeistä on päivystyksellisen ja elektiivisen toiminnan erottaminen. Toiminto- ja palvelutasoja on työstetty jatkuvasti pilotoinnin aikana ja niitä on pakettikohtaisesti muokattu vastaamaan alueilla havaittuja ohjauksen tarpeita. Palvelupaketin kokonaisuutena on tarkoitus olla vertailtavissa maakunnittain ja valtakunnallisesti, jolloin sisältöjen ja laskentamallien tulee olla yhtenevät ja pakettikohtaiset asiakasmäärät tulee saada yhden henkilötunnuksen periaatteella. Myös toimintotason on tarkoitus olla vertailtavissa alueiden kesken. Toiminnoissa käytetty jako on pääsääntöisesti kevyemmästä palvelusta raskaampaan. Poikkeuksina ikäjako, joka on suunterveydenhuollossa ja kuntoutuksessa, joissa on merkitystä eri ikäryhmiin kohdistetuilla panostuksilla. Toimintotason ansaitsee, jos kustannus on suuri, asiakasmäärä on suuri tai ohjauksen näkökulmasta toiminto on merkityksellinen. Palveluiden sisällöt puolestaan voivat maakunnittain vaihdella, poistua ja uusiutua. Nimitykset voivat myös alueittain vaihdella. Jokainen palvelu tulee kuitenkin kohdistaa samojen periaatteiden mukaan toimintoon. Tietyt palvelut voidaan sopia myös valtakunnallisesti vertailtaviksi, jolloin niiden laskentamallit tulee sopia, ja osa palveluista tulee määritellä ja raportoida yhdenmukaisesti johtuen kansainvälisistä raportointitarpeista, esimerkiksi OECD:n tilastoihin. Maakuntien sisällä palveluiden tulee olla kustannuksiltaan, laadultaan ja vaikuttavuudeltaan vertailtavia julkisen tuotannon ja yksityisen tuotannon välillä. Uudet palvelukonseptit kuten hyvinvointikeskus tai perhekeskus ovat hallinnollisia tai tiloihin liittyviä palvelujen järjestämistapoja, jotka tuottavat palvelupaketeissa olevia palveluja. Ne eivät itsessään luo valtakunnallista vertailumahdollisuutta. Uusia palveluita ja innovaatioita voi syntyä vapaasti, mutta ne on kohdennettava samalla logiikalla palvelupakettiin ja sen toimintoon. Mikäli ei ole intuitiivisesti 6 Sitra Palvelupakettikäsikirja
selvää, mihin toimintoon tai pakettiin joku uusi palvelu kuuluu, tulee siitä tehdä kansallisella tasolla yhteinen päätös. Palveluiden alla voi olla myös alapalveluita, ja niiden määrittelyt voivat vaihdella maakuntien välillä. Tuotos on palvelupakettiajattelussa ensisijaisesti hoidettu asiakas/vuosi tai hoidossa ollut asiakas/ vuosi. Kustannusindikaattori on toimintotasolla vertailukelpoinen. Tulevaisuudessa tietojärjestelmien tulee mahdollistaa asiakassegmentointi, ja segmentoinnin perusteena voi olla esim, DRG, PDRG, APR, toimintakyky tai muu vastaava luokitus. Järjestäjä voi myös halutessaan seurata muita suoritteita, kuten käyntejä tai hoitojaksoja tai suoritteista muodostettuja tuotteita, eikä näiden tarvitse olla vertailukelpoisia muiden alueiden kanssa. Suoritepohjaista kustannuslaskentaa voidaan käyttää kustannusten kohdentamisessa. Rakenteessa on otettu myös huomioon erityisen kehittämisen kohteeksi nostetut palvelut, jotta panostukset näihin palveluihin tulisivat näkyviksi. Palvelupakettimallissa käytetään tuotoksena hoidettujen asiakkaiden määrää, jotta järjestäjän huomio kiinnittyisi yksittäisten suoritteiden sijasta asiakkaan kokonaisepisodiin kyseisessä palvelussa. Asiakasmäärien käyttämistä tuotoksena ei kuitenkaan pidä sekoittaa asiakasryhmien palveluiden läpi leikkaavien hoito- ja palveluketjujen seurantaan, johon palvelupakettimallia ei ole tarkoitettu. Kuva 2 Palvelupakettimallihierarkia Taloudellisuus Laatu Vaikuttavuus Uudistumiskyky Palvelupaketti 1 Palvelupaketti 1 Palvelupaketti 1 Palvelupaketti 1 Toiminto 1 Toiminto 2 Toiminto 1 Toiminto 2 Toiminto 1 Toiminto 2 Toiminto 1 Toiminto 2 Palvelu 1 Palvelu 2 Palvelu 3 Palvelu 4 Palvelu 5 Palvelu 6 Tuotos 1 Tuotos 2 Tuotos 3 Tuotos 4 Tuotos 5 Tuotos 6 7 Sitra Palvelupakettikäsikirja
2 Raportoinnin periaatteet Palvelupakettirakenne tarjoaa yhden, yhteisesti sovitun kehikon valtakunnalliseen raportointiin. Tämä edellyttää sitä, että toiminnot ja palvelut on yksiselitteisesti määritelty niin, että sama palvelu ei esiinny useammassa toiminnossa. Palvelupakettien määrittelyssä on kuitenkin pyritty saamaan aikaan modulaarinen rakenne, jonka ansiosta yhtä palvelua tai toimintoa voisi tarkastella osana useaa eri palvelupakettia. Esimerkiksi ikäihmisten ESH-vuodeosastohoito, joka ensisijaisesti raportoidaan osana hoiva- ja hoitopalveluiden pakettia tulee olla oma kokonaisuutensa, jota voidaan tarvittaessa summata yhteen myös keskitetyn erikoissairaanhoidon paketin kanssa. Vastaavasti modulaarisuus mahdollistaa toimintojen summan tarkastelua läpi palvelupakettien: esimerkiksi ennaltaehkäisevien palveluiden kustannukset voidaan summata yli pakettien. Kuitenkin, kun palvelupaketit summataan yhteen kokonais sote-kustannusten tasolle, tulee näiden palveluiden kustannukset raportoida osana ensisijaiseksi määritettyä pakettia, sillä muuten vertailukelpoisuus maakuntien välillä katoaa ja on riski, että osa kustannuksista tulee laskettua kahteen kertaan. Tässä käsikirjassa palvelupakettien sisältöjä kuvaavissa taulukoissa on esitetty aina kyseiseen pakettiin ensisijaisesti kuuluvat palvelut. Määrittelyiden tarkennuksissa on kuvattu, mitkä palvelut pitää pystyä erittelemään ja halutessaan summaamaan osaksi toista pakettia. Kustannusten osalta palveluiden tai toimintojen tarkastelu usean eri paketin yhteydessä on vaivatonta, sillä kustannuksia voi summata ja vähentää suoraan. Asiakasmäärien osalta tämä on haastavampaa, sillä niitä ei voi summata, vaan on palattava laskemaan uuden palveluiden yhdistelmän asiakkaista henkilötunnusten määrä, kukin henkilötunnus vain kerran. Palvelupakettikehikon kautta raportoitava tuotanto tulee saada kattavaksi, jolloin kaikista järjestämisvastuulla olevista palveluista tulee saada raportoitua vastaavat tiedot riippumatta siitä, kuka palvelun tuottaa. Tiedontuotannon kannalta haasteena jo nykyisissäkin järjestelmissä on ollut ostopalveluiden liittäminen oman tuotannon tilastointiin erityisesti suoritetietojen osalta. Yksityiset palveluntuottajat eivät ole lähtökohtaisesti saman asiakas- ja potilastietojärjestelmän piirissä vaan paikoin toteutunut laskutus on ollut ainoa tietolähde asiakas- ja suoritetietojen tilastointiin. Jatkossa tulee ratkaistavaksi miten ja millä tasolla muun kuin julkisen palvelun suoritetiedot liitetään yhteisiin tietovarantoihin. Se edellyttää muilta palveluntuottajilta tietynmuotoista raportointia ja ostopalvelujen kohdentamista palvelupaketteihin samojen periaatteiden mukaan kuin muukin tuotanto. Erityisesti raportoinnin taso liittyy linjauksiin mahdollisesta yhtiöittämisestä, jonka toteutuessa tulee huolehtia että palvelupakettien tilastoinnin edellyttämät tiedonsaantivelvoitteet tulevat koskemaan myös yhtiömuotoista palvelutuotantoa. Hallitus on linjannut, että keskeiset laatua, vaikuttavuutta ja kustannuksia koskevat tiedot tulevat olemaan avoimesti saatavissa myös yhtiöittämisen jälkeen, mutta tarkempaa linjausta näiden tietojen sisällöstä ei vielä ole. Muiden ostopalvelujen lisäksi myös ostot maakuntien välillä ja muiden maakuntien palveluita käyttävät asiakkaat tulee saada tilastoitua vastaavasti kuin muidenkin tuottajien palvelut. Kustannuslaskennan yleiset periaatteet Kustannus- ja resurssitiedot sekä mahdolliset tuotteistetut palveluhinnat tuodaan ulkoisen laskennan järjestelmistä kustannuspaikka kohtaisesti. Mikäli kustannuspaikka ei ole riittävän yksilöllinen joudutaan kustannuspaikka jakamaan sovittujen jakoperiaatteiden mukaisesti usealle laskennalliselle kustannuspaikalle. Suorituspaikalla kohtaavat kustannukset ja suoritteet. Mikäli käytössä on tarkempi tuotteistus, käytetään sen määrittelemää tuotehintaa suoritekustannusten laskennassa. Kuitenkin niin kauan, kun tuotteiden määrä kerrottuna tuotehinnalla on eri kuin palvelun kokonaiskustannukset kirjanpidossa, ei voida käyttää tuotehintoja palvelupakettilaskennan perusteena, vaan on jaettava kustannukset suorituspaikoille ja käytettävä keskimääräistä kustannusta. Palvelupakettilaskennan tietomallin mukaisesti laskennan periaatteet ovat (kuva 3): Kerätään kaikki asiakkaat ja heidän tapahtumansa Kerätään kaikki kustannukset ja jaetaan ne suorituspaikoille (kustannuspaikka) Yhdistetään ne sovitun palvelurakenteen mukaisesti palveluun, siitä toimintoon ja palvelupakettiin 8 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Kuva 3 Palvelupakettilaskennan tietomalli TOIMINNAN JA TALOUDEN SUUNNITTELU- JA OHJAUSJÄRJESTELMÄ Henkilöstö ryhmittäin (työntekijä) Tilat luokiteltuna Laitteet Vuosisopimukset Palveluluokitus (JHS Palveluluokka) Kiinteä kustannus (panos/määrä ja ) (Tuotannontekijä) Palvelupaketti (Palvelu) Organisaatio Tila ASIAKKUUDEN HALLINTA Kustannuspaikka (Tulosyksikkö) Hoito-/palvelusuorite (Tuotantopanos) Tulos: laatu ja vaikuttavuus Seuranta Ostopalvelu Muuttuva kustannus (Tuotannontekijä) Tulos: laatu Palvelutapahtuma Tulos: laatu Episodi / jakso (Palvelujakso) Tukisuorite (Tuotannontekijä) Henkilötunnus (Palvelun käyttäjä) Ennuste Tulos: laatu ja vaikuttavuus Palvelusuunnitelma Diagnostiikka Lääkehuolto Tukipalvelut Suoritekustannus Markkinahinta TUOTANNON SUUNNITTELU Ostot Lääkkeet, tarvikkeet Implantit, apuvälineet Matkat, korvaukset Protokolla Kysyntä Resurssit 9 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Tuotettavan palvelupaketti-, toiminto- ja palvelukohtaisen kustannustiedon sisältö vaatii vielä tarkentamista. Esim. pilotoinnissa ei vielä pohdittu millä tarkkuudella kustannukset tullaan tilastoimaan palvelupakettirakenteella maakunnan sisällä ja millä tarkkuudella valtakunnalliseen tilastointiin. Vielä ei ole ratkaistu miltä osin kustannuksista riittää tieto kokonaiskuluista ja -tuotoista, milloin tarvitaan kululajittaista tai tiliryhmäkohtaista tietoa ja tarvitaanko joiltain osin peräti tilikohtaista tietoa. Jatkossa palvelupakettimalli tulee sykronisoidaan Valtiovarainministeriön Kuntatieto-ohjelman kanssa, jossa on laadittu kuntien tuloslaskelmien ja taseiden rakenteet. Jos palvelupakettiluokittelu liitetään osaksi JHSsuosituksen mukaista tililuetteloa, jatkossa toiminnan kustannusten käsittelyn tulisi noudattaa samaa tililuetteloa sekä tuloslaskelman ja taseen rakennetta. Kuntatieto-ohjelmassa on määritelty myös kuntien ja kuntayhtymien tietovarastoinnin tietoarkkitehtuuri sekä yhteinen taloustietojen ulkoisen viranomaisraportoinnin käsitemalli. Kustannusten laskennassa tulee noudattaa seuraavia periaatteita: Kaikki kustannukset tulee kohdentaa palvelupaketeille Palvelupakettien kustannuksiin sisällytetään myös tilat, hallinto ja tukipalvelut. Kun palvelupaketit lasketaan yhteen, kustannusten tulee täsmätä järjestäjän kirjanpitoon. Mitään kuluja ei jää palvelupakettien ulkopuolelle. Tieto kuluista tarvitaan sekä brutto- että nettotasolla Tuotannon tehokkuuden seurantaa ja vertailua varten tarvitaan palvelupaketeista bruttokustannukset, eli tieto siitä millä kustannuksilla ilman asiakas- ym. tuottoja palvelutuotanto on toteutunut. Bruttokustannuksista pitää olla erotettavissa maakunnan ulkopuolisten asiakkaiden palveluista aiheutuneet kustannukset ja tuotot. Yhtiömuotoisen toiminnan osalta tiedonsaanti toteutuneista tuotantokustannuksista ei liene kuitenkaan mahdollista, joten vertailua varten tullaan tarvitsemaan myös tieto nettokustannuksista, eli mikä on kustannus joka viime kädessä koituu järjestäjän maksettavaksi. Kustannuksiin tulee sisällyttää myös sisäiset erät ja vyörytykset Maakunnilla tullee olemaan erilaisia tapoja kirjata ns. yhteisiä kustannuksia. Suositeltavaa on, että ne pääsääntöisesti hoidet sisäisen laskutuksen kautta. Sisäisenä laskutuksena tulisi kirjanpidossa näkyä ainakin kaikki yksiköiden käyttämät sisäiset palvelut esim. laboratorion, kuvantamisen, lääke- ja ruokahuollon ja kiinteistöjen ylläpidon osalta. Mikäli sisäinen laskutus ei ole käytössä tai se tehdään vain joidenkin yhteisten kustannusten osalta, yhteiset kulut vyörytetään palveluille ja siitä edelleen toiminnoille seuraavin periaattein: Vyörytykset on tehtävä mahdollisimman pitkälle aiheuttamisperiaatteen eli käytön mukaan. Aina tämä ei ole mahdollista ja silloin suoritetaan jako kulujen mukaisessa suhteessa. Tällöinkin kulut kohdennetaan vain toimintoja käyttäneille yksiköille, esim. välinehuollon kulut vain toimintoja käyttäneiden yksikköjen kulujen suhteessa, jos kirjanpitoa käytöstä ei ole. Aiheuttamisperiaatetta noudatetaan myös suhteessa ostopalveluihin. Jos ostopalvelujen hankkiminen edellyttää esim. tilaamistoimintoja ja/tai johtamistoimintoja, osuus niiden kustannuksista on laskettava myös ostopalveluille. Laskelmissa käytetään vyörytettävän toiminnan nettokustannuksia. Vyörytyksiä voidaan tehdä esim. seuraavien yhteisten kustannusten osalta: Johto- ja toimistopalvelujen nettokulut Välinehuolto Keskusvarasto Varahenkilöstön kulut Kirjanpito Maksuliikenne Palkanlaskenta Henkilöstöhallinto Työsuojelu Työterveyshuolto Ict-palvelut 10 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Kustannuksiin tulee ilmoittaa myös poistot Sekä irtaimiston että kiinteän omaisuuden poistoaikojen ja -prosenttien välillä lienee vaihtelua, jota vertailussa ei pystytä tasaamaan, vaan poistot otetaan huomioon oman laskennan mukaisena. Poistot voivat sisältyä kiinteistöjen ja rakennusten vuokriin/sisäisiin vuokriin tai poistot saattavat koskea vain irtaimistoa. Muita huomioita Asumispalveluissa tulee sopia yhtenevät käytännöt asiakkaan maksamien vuokrien ja ateriapalveluiden sekä näitä vastaavien kustannusten kirjaamiseen. Lähtökohtaisesti näiden tulisi näkyä myös kustannuksina ao. yksikön osalta. Tällä hetkellä käytännöt sisäisen laskutuksen osalta esim. ateria- ja kiinteistökuluissa vaihtelevat ja samoin näistä kertyvien asiakasmaksujen käsittely. Ostopalveluissa asiakkaan maksamat erät eivät pääsääntöisesti näy kirjanpidossa joten vertailussa on tältä osin käytettävä nettokustannuksia. Alueiden vertailtavuutta ja varsinkin yksityisen ja julkisen palvelutuotannon vertailtavuutta heikentävät nykytilanteessa jonkin verran ns. vanhojen eläkevastuiden kohdentaminen. Kunnan tai kuntayhtymän, jolla on voimassa KuEL-järjestelmän ulkopuolella tehtyjä sopimuksia näiden ns. vanhojen eläkkeiden maksamisesta, on kirjattava näistä eläkkeistä aiheutuvat vastuut kuluksi ja pakolliseksi varaukseksi tasetta laadittaessa. Eläkemenoperusteisen maksun jakoperuste on nykytilanteessa varsin vaihteleva. Tulevassa maakuntamallissa tulee yhtenäistää myös näiden eläkevastuiden käsittely eivätkä ne saa väristää julkisen ja yksityisen palvelutuotannon vertailua. Suoritteiden ja asiakasmäärien raportoinnin periaatteet Tuotos on palvelupakettiajattelussa ensisijaisesti hoidettu asiakas/vuosi tai hoidossa ollut asiakas/vuosi. Asiakasmäärät tulee saada raportoinnissa tilastoitua kertaalleen sekä palveluittain, toiminnoittain että koko palvelupakettitasolla. Alla olevaa ohjetta tarkennetaan palvelupakettikohtaisissa ohjeissa: Hoidettu potilas tai hoidettu asiakas = hoidossa/ palvelussa olleet asiakkaat/potilaat vuodessa Yksi asiakas yhden kerran vuodessa on sääntö lähes kaikkiin palvelupaketteihin ja niiden toimintoihin, palveluihin ja yksiköihin. Asiakaiden lukumäärä koskeva tieto tulee poimia erikseen tietojärjestelmistä, ei laskea yhteen eri palvelujen tai yksiköiden lukuja. Sama asiakas on voinut käyttää monen toimipisteen palveluita. Yhteen laskemalla asiakastieto kertautuisi ylemmillä tasoilla. Tavoitteena on tietää montako asukasta käyttää palvelua vuoden aikana (peittävyys). Asiakasmäärä tulisi saada myös kunnittain Jokaiselle palvelupaketille on määritelty ikäjaottelu, jonka mukaiset asiakasmäärät pitäisi voida raportoida. Myös ostopalveluista on hankittava asiakasmäärätiedot. Asiakasmäärällä tarkoitetaan ensisijaisesti yksittäisten asiakkaiden määrää vuoden aikana, jokainen henkilötunnus laskettuna vain kerran. Osassa paketeista on tämän lisäksi syytä tarkastella asiakasmäärää myös muilla tavoilla: asiakasmäärä tietyllä ajanhetkellä (poikkileikkaus) tai keskimäärin kuukaudessa (esim. laitoksessa asuvien määrä 31.12. tai keskimääräinen kuukausittainen kotihoidon asiakasmäärä). Poikkileikkausmäärällä on se hyvä puoli, että se vastaa THL:n asiakaslaskentaan perustuvia indikaattoreita ja siten säilyttää vertailukelpoisuuden aikaan ennen palvelupaketteja. Asiakasmäärä keskimäärin kuukaudessa olisi kuitenkin paremmin vuoden tuotosta kuvaava ja vähemmän sattuman vaikutuksille altis mittari, joten sen käyttöönottoa tulisi harkita tietojärjestelmien sen salliessa. käytettyjen asiakaspaikojen määrä (esim. akuuttihoidon hoitopäivät / 365 tai asumispalveluiden palveluvuorokaudet / 365) tietyn kategorian asiakkaiden määrä (esim. säännöllisen kotihoidon asiakasmäärä tai vähintään 15h / kk kotihoitoa saaneiden määrä) 11 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Sosiaalipalveluiden asiakkaiden määritelmä tulee myös tarkentaa. Esimerkiksi lasketaanko asiakkaiksi vain ne, joilla on päätös palveluista, vai lasketaanko myös ne, joille tehdään palvelutarpeen arviota tai annetaan ohjausta, mutta joka ei johda päätöstä edellyttävään asiakkuuteen. Lisäksi palvelupaketeittain tulee vielä määrittää, mistä toiminnoista ja palveluista tulee olla saatavissa tai mistä palveluiden tai toimintojen yhdistelmistä asiakasmääriä halutaan tarkastella. Palveluiden tai toimintojen asiakasmääriä ei voi summata yhteen, jos halutaan laskea yksi asiakas vain kertaalleen. Kaikkien palvelupakettien yhteisiä määrittelyjä tai toimintoja Ikärakenne ja asiakasryhmittely Kaikkiin palvelupaketteihin sisältyy ehdotus ikäjaosta, jolla palvelupaketin asiakkuuksia ja kustannuksia tulisi tarkastella. Tulevaisuudessa jokaisen palvelupaketin tiedot tulisi saada jaoteltua iän mukaan mahdollisimman tarkasti, mutta alkuvaiheessa vähintään kussakin paketissa erikseen mainitulla jaottelulla. Ikärakenteen mukaisella tarkastelulla on merkitystä, kun järjestäjä raportoi ja seuraa palveluiden kohdentumista väestöryhmittäin. Myös alueiden välisessä vertailussa ikäryhmittäinen tarkastelu on tarpeen, esim. yli 75-vuotiaiden käyttämiä palveluita on voitava suhteuttaa vastaavanikäiseen väestöpohjaan, jolloin erot alueiden ikärakenteissa eivät häiritse vertailua. Palvelupakettirakenteesta voidaan irrottaa ikäryhmittelyn perusteella kustannukset ja asiakkuudet tarkasteltaviksi myös ikärakenteen mukaisesti. Tällöin esim. vammaisten palveluita käyttäviä lapsia ja nuoria voi olla tarpeen tarkastella yhdistettynä vaikkapa lasten ja nuorten palvelupaketin kokonaisuuteen. Jotta saadaan raportoitua tietyn väestöryhmän käyttämät palvelut kokonaisuudessaan (esim. kaikki alle 18-vuotiaiden tai yli 75-vuotiaiden kustannukset), on tärkeää, että palvelupakettien ikäjako on myös keskenään yhdenmukainen. Asiakkaiden jako eri DRG-, APR tai muihin ryhmiin ei alkuvaiheessa ole välttämätöntä, mutta tulevaisuudessa tietovarastojen kehittyessä myös asiakasryhmäkohtainen tarkastelu mahdollistuu ja raportoitavan tiedon tasoa voidaan tarkentaa. Asiakas- ja palveluohjaus Palveluiden ohjauksen kannalta keskeiseksi tekijäksi muodostuu onnistunut asiakas- ja palveluohjaus sisältäen palvelutarpeen arvion. Palvelupakettimallissa asiakas- ja palveluohjaus sisältää myös terveyspalveluissa tapahtuvan potilasohjauksen. Tämä toiminto on sisällytetty kaikkiin palvelupaketteihin, vaikka käytännössä toimintamallit asiakas- ja palveluohjauksen käytännön toteutukseen ovat vasta rakentumassa. Asiakas- ja palveluohjaus on tällä hetkellä usein organisoitu niin, että sen toteutukseen käytettyjä henkilöstö- ja muita resursseja on mahdoton irrottaa muusta palvelutuotannosta. Ajatuksena on, että nostamalla asiakas- ja palveluohjaus omaksi toiminnokseen voidaan jatkossa kehittää sen toimintamalleja ja toimivuutta kuvaavia mittareita ja ylipäätään sen toimivuuden seurantaa koko palvelujärjestelmän kannalta. Myös yhtenäisten palveluiden saantikriteerien toteutumista edistää se, että palveluohjaus nostetaan palvelupakettikehikossa esiin ja sen roolia myös valtakunnallisen tilastoinnin osana pohditaan. Alkuvaiheessa pyrkimyksenä kuitenkin on, että palvelupakettien palveluohjaustoimintoon kohdennettaisiin ne kustannukset, jotka keskitetyn, nimenomaisesti asiakkaiden palveluohjaukseen suunnatun yksikön toiminnasta aiheutuu ja seurattaisiin myös asiakasvirtoja, jotka palveluohjauksen kautta kulkevat. Tulevaisuudessa tavoitteena on kehittää mittareita asiakas- ja palveluohjauksen prosessien toimivuuden ja kustannusvaikuttavuuden seuraamiseksi. Tulevaisuudessakaan ei ole mahdollista eriyttää kaikkea ohjausta omaksi toiminnaksi. Esimerkiksi terveydenhuollossa tehtävä asiakasohjaus jää tyypillisesti normaalin palvelutuotannon sisään. Myös paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden ohjaus on tulevaisuudessa tarve koota yhteen. Tämän johdosta palvelupaketteihin sisältyy laaja-alaisen palvelutarpeen palvelupaketti, joka läpileikkaa useilta eri palvelupaketeilta palveluita saavia asiakkuuksia. Palveluohjausprosessissa huolehditaan myös tarvittavat palvelupäätökset niistä palveluista, jotka kuuluvat järjestämisvastuuseen. Tämän asiakasryhmän koordinoitu palveluohjaus on keskeinen sote-kustannusten kasvun hillinnän kannalta. Laaja-alaisen palvelutarpeen palvelupakettiin sisällytetään vain palveluohjauksen kustannukset, asiakkaan käyttämien varsinaisten palvelujen kustannukset ovat kussakin palvelupaketissa. Laaja-alaisen 12 Sitra Palvelupakettikäsikirja
palvelupaketin asiakasryhmiä voisivat olla myös esim. pitkään työttömänä olleet tai 13-25 -vuotiaat nuoret päihde- ja/tai mielenterveysongelmaiset. Tämän laaja-alaisen palveluohjauksen piiriin pääsevien kriteerit tulee vielä muodostaa. Järjestäjän ja tuottajan erottaminen edellyttää myös sopimusta miten asiakas- ja palveluohjaus järjestetään; miltä osin se kuuluu järjestäjän ja miltä osin tuottajan vastuulle. Tämän keskustelun ja sopimisen tueksi on hyvä myös saada asiakas- ja palveluohjaus läpinäkyväksi. Ennaltaehkäisevä toiminta/ toimintakykyä ylläpitävä toiminta Edellä mainitun palvelutarpeenarvion lisäksi lähes kaikkiin palvelupaketteihin on sisällytetty ennaltaehkäisevän palvelun tai vastaavan toiminto. Tällä hetkellä sen sisältö saattaa vaihdella alueittain sillä toiminnon sisältö ei kaikilta osin ole lainsäädännöllisesti rajattu. Tavoitteena on, että vaikuttavia ennaltaehkäiseviä palveluja myös kehitetään tulevaisuudessa. Tämän vuoksi palvelupakettien kuvaukseen on listattu, mitkä palvelut vähintäänkin tulee sisällyttää tähän toimintoon, mutta se ei tarkoita, etteikö muitakin palveluita voisi siihen sisällyttää. Uudet asiakkaiden ongelmien tai sairauksien ennaltaehkäisyyn liittyvät palveluinnovaatiot voidaan sisällyttää tähän toimintoon, vaikka niitä ei suoraan selitteessä mainittaisikaan. Keskeisenä osana tätä toimintoa on nostettu yhteistyöverkostojen ylläpito sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkopuolelle tai kolmannen sektorin suuntaan. Erityisesti rajapinta kuntaan jääviin sivistys- ja vapaa-aika yms. palveluihin on syytä palvelupaketeissakin nostaa esiin ja sitä kautta painottaa varsinaisten sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkopuolelle jäävien terveyttä ja hyvinvointia edistävien palveluiden merkitystä ja tarvetta koordinoida niihin liittyvää yhteistyötä muiden toimijoiden kanssa. Järjestöjen tuottamat palvelut sisältyvät palvelupakettien varsinaisiin palveluihin siltä osin kun ne kuuluvat järjestämisvastuun piiriin. Sen sijaan järjestöjen toimintaa sinänsä edistävät järjestöavustukset, tilavuokrat, avustukset yms. sisällytetään tähän toimintoon. Osastohoito Vuodeosastohoidon osalta jaottelu palvelupaketeissa poikkeaa jonkin verran totutusta. Vuodeosastohoito jaotellaan kolmeen eri ryhmään: erikoissairaanhoidon osastohoito (keskus- ja yo-sairaaloissa), vaativan (tai intensiivisen) kuntoutuksen vuodeosastohoito sekä muu akuutti- ja kuntoutusvuodeosastohoito. Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoito keskus- ja yo-sairaaloissa luokitellaan keskitetyn erikoissairaanhoidon pakettiin pois lukien lasten ja ikäihmisten vuodeosastohoito sekä synnytystoiminta. Vaativan kuntoutuksen vuodeosastohoito luokitellaan lääkinnällisen kuntoutuksen palvelupakettiin. Muu akuutti- ja kuntoutusvuodeosastohoito luokitellaan hoito- ja hoivapalveluiden pakettiin. Tämä akuutti- ja kuntoutusosastokokonaisuus sisältää myös saattohoidon (palliatiivisen hoidon). Tämä kokonaisuus muodostuu pääsääntöisesti nykyisistä terveyskekusten vuodeosastoista ja aluesairaaloiden vuodeosastoista. Lisäksi on vielä olemassa pitkäaikaisvuodeosastohoitoa, joka luokitellaan osaksi pitkäaikaislaitoshoitoa hoito- ja hoivapalveluiden pakettiin. Sosiaaltyön kohdentaminen palvelupaketteihin Nykyisessä sotejärjetelmässä sosiaalityön jako eri palvelupaketteihin on haastellinen, koska pienissä kunnissa työntekijät tekevät sosiaalityötä laajalla toimenkuvalla. Henkilöstöresurssien jakaminen edellyttäsi työajan seurantaa. Tulevassa maakuntamallissa tämä ongelma tulee pääsosin korjautumaan, kun suuremmassa organisaatiossa työntekijöiden työpanos keskittyy tiettyihin palveluihin. Maakuntamallia rakennettaessa tulee huomioida, että sosiaalityön resurssit saadan jaettua palvelupaketteihin. 13 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Palvelupakettimallin indikaattorit ja mittarit Palvelupakettimallissa indikaattoreita on määritetty hierarkian eri tasoille: mallille kokonaisuutena, pakettitasolle sekä toimintotasolle (kuva 4). Talousnäkökulman indikaattori mallille kokonaisuutena on sote-kustannukset suhteessa väestöön. Tämän rinnalla voidaan tarkastella ikävakioitua ja tarvittaessa myös tarvevakioitua kustannusta per asukas. Muita indikaattoreita (laadun, vaikuttavuuden ja uudistumiskyvyn indikaattoreita) koko soten tasolla ei ole vielä kuvattu. STM:n vaikuttavuus- ja kustannustiedon työryhmä tekee esityksen näistä ylätason koko sotea kuvaavista indikaattoreista. Palvelupakettityössä on keskitetty paketti- ja toimintokohtaisiin indikaattoreihin, jotka on esitetty pakettien määrittelyiden yhteydessä luvussa 4. Tässä käsikirjassa esitetyt indikaattorit ja mittarit ovat kuitenkin vasta alustavia ehdotuksia, joten ne on esitetty käsitteellisellä tasolla. Indikaattoreihin tulee tarkennuksia, kun THL:n indikaattorityö valmistuu. Tällöin myös indikaattorit ja mittarit operationalisoidaan, eli niiden laskenta määritellään yksiselitteisesti. Kuva 4 Palvelupaketin mittariston ulottuvuudet ja hierarkia Koko sote (palvelupaketit yhteensä) Taloudellisuus Laatu (saatavuus, turvllisuus, asiakaskokemus) Vaikuttavuus Uudistumiskyky Paketti 1 Paketti 2 Paketti 1 Paketti 2 Paketti 1 Paketti 2 Paketti 1 Paketti 2 Toiminto 1 Toiminto 2 Toiminto 3 Toiminto 1 Toiminto 2 Toiminto 3 14 Sitra Palvelupakettikäsikirja
3 Palvelupakettien esittely ja määrittelyt Tässä luvussa esitellään sekä palvelupakettien sisällöt ja määrittelyt sille, mikä toiminta luokitellaan mihinkin palveluun ja toimintoon että paketteihin liittyvät indikaattorit ja mittarit. Palvelupakettien sisällöissä on vielä joitain linjaamattomia asioita, joten pakettien sisällöt saattavat siten hieman muuttua jatkokehitysvaiheessa. Jatkossa linjattava ja tarkistettavia, useita palvelupaketteja koskevia asioita ovat: Palvelupakettimallin käsitteet tulee sovittaa yhdenmukaisiksi uuden lainsäädännön käsitteiden kanssa. Palvelupakettimalli tulee sykronisoida Valtiovarainministeriön Kuntatieto-ohjelman kanssa. Kansallisten tukipalvelupakettien sekä muiden määrittelemättömien palvelupakettien sisällöt on kuvattava. Sosiaalisen kuntoutuksen sijoittuminen palvelupaketteihin. Hengityshalvauspotilaiden kustannusten kohdentaminen tulee sopia yhtäläisesti maakuntien välillä. Nykyisen kuntien maksaman työmarkkinatuen asemoituminen maakuntamallissa ja sijoittaminen palvelupaketteihin. Valinnanvapaus saattaa myös joiltain osin vaikuttaa pakettien sisäisiin jakoihin; pakettien sisällöt tulee tarkistaa valinnanvapausmallin tarkentuessa. Lisäksi jatkokehitysvaiheessa palvelutason määrittelyt tarkistetaan yhdessä Tilastokeskuksen kanssa, jotta varmistutaan, että kansalliseen tilastointiin tarvittavat ja kansainvälisiin tilastoihin toimitettavat tiedot löytyvät myös palvelupakettimallin mukaisista raporteista. Jatkossa myös KELA-korvattujen yksityiskäyntien kustannukset tulee saada mukaan palvelupakettitarkasteluun vaikka rahotusmalli ei muuttusikaan Asiakkaan omavastuun ja KELA-korvauksen osuus on merkittävä esim. suun terveydenhuollon palveluissa. Jopa puolet aikuisasiakkaista käyttää yksityisiä palveluita. Suun terveydenhuollon palvelupaketti Suun terveydenhuollon palvelupaketin toimintotaso on jaoteltu ikäryhmittäin: 0-17 vuotiaiden palvelut, 18-64 vuotiaiden palvelut ja 65 vuotta täyttäneiden palvelut. Ikäjaottelu tukee suun terveydenhuollon palveluiden ohjaamista, sillä alaikäisille tulee lain mukaan tarjota määräaikaistarkastukset. Aikuisväestölle tarjottavissa palveluissa järjestäjällä on enemmän vapausasteita suunnitella palvelutarjontaa. 15 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Toiminto Palvelu Selite Asiakas- ja palveluohjaus Suun terveydenhuolto lapset ja nuoret Suun terveydenhuolto työikäiset Suun terveyden edistäminen ja seuranta LINJATTAVA: Varhaishoito Perustason hoitopalvelut Vaativat palvelut Keskussairaala- tai yliopistosairaalatasoinen suun terveydenhuoltopalvelu Suun terveyden edistäminen ja seuranta LINJATTAVA: Varhaishoito Perustason hoitopalvelut Tähän toimintoon sisällytetään palvelutarpeen arvion, palveluohjauksen tai yhteisen palvelusuunnitelman kustannukset Tähän toimintoon sisällytetään 0-17-vuotiaiden suun terveydenhuollon palvelut Sisältää terveysneuvonnan, terveystarkastukset sekä suun tutkimukset Varhaishoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa, joka kohdistuu hampaisiin tai ikeniin, joissa jo näkyy sairauden merkkejä, mutta sairauden aiheuttamat vauriot eivät vielä ole palautumattomia. Alkavien kariesvaurioiden eteneminen voidaan varhaishoidon avulla pysäyttää ilman että hammasta tarvitsee paikata. Vastaavasti tulehtunut ien voidaan parantaa täysin terveeksi, jos tulehdus ei ikenen lisäksi ulotu muihin hampaiden kiinnityskudoksiin. Sisältää hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajan perustason palvelut. Sisältää suun terveydenhuollossa toteutetun oikomishoidon, protetiikan ja muun vaativan hoidon, paitsi sairaalassa tapahtuvan hoidon Tähän toimintoon sisällytetään 18-64-vuotiaiden suun terveydenhuollon palvelut Sama kuin lapsilla ja nuorilla, mutta vaativissa palveluissa mukana myös protetiikka ja implanttihoito. Vaativat palvelut Suun terveydenhuolto ikäihmiset Keskussairaala- tai yliopistosairaalatasoinen suun terveydenhuoltopalvelu Suun terveyden edistäminen ja seuranta LINJATTAVA: Varhaishoito Perustason hoitopalvelut Tähän toimintoon sisällytetään 65-vuotta täyttäneiden suun terveydenhuollon palvelut Sama kuin lapsilla ja nuorilla, mutta vaativissa palveluissa mukana myös protetiikka ja implanttihoito. Vaativat palvelut Keskussairaala- tai yliopistosairaalatasoinen suun terveydenhuoltopalvelu 16 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Tarkennuksia määrittelyihin Liittymät muihin paketteihin: Kaikki suun terveydenhuollon palvelut sisällytetään tähän pakettiin, myös erikoissairaanhoidossa toteutetut. Paketin ikäjaottelu: Kustannus- ja asiakasmäärätiedot pitää saada jaottelulla 0-17v, 18-24v, 25-64v, 65-74v, 75v täyttäneet. Perustelu ikäjaolle on, että näin ikäryhmäpainotukset saadaan läpinäkyviksi. Paketin rakenne mahdollistaa sen, että ikäryhmien kustannukset voidaan haluttaessa yhdistää lasten ja nuorten sekä hoito- ja hoivapalvelupakettiin. Yhtenäinen ikäjaottelu helpottaa myös suoraa ikävakiointia. Jatkokehityksessä linjattavat asiat: Varhaishoidon sisällyttäminen omaksi palvelukseen. Rajauksia: Vaativa hoito ja sairaalassa tapahtuva hoito ovat omina palveluinaan, mutta rajaus on osin epäselvä. Vaativaa hoitoa voi tapahtua myös muulla kuin sairaalan yhteydessä. Erikoishammasteknikon palvelut eivät ole mukana. Tässä huomioidaan myös suun terveydenhuollon välinehuollosta aiheutuvat kustannukset. Välinehuollon kustannukset eivät säännönmukaisesti ole mukana suun terveydenhuollon kustannuspaikoilla, vaan ne ovat omana kustannuspaikkanaan. Indikaattorit ja mittarit Tässä paketissa kaikissa indikaattoreissa asiakas tarkoittaa vuoden aikana palveluissa asioineiden asiakkaiden (yksittäisten henkilötunnusten) määrää. Mahdolliset pakettitason indikaattorit ja mittarit: Näkökulma Talous Laatu Vaikuttavuus Uudistumiskyky Indikaattorit ja mittarit, Odotusaika vastaanotolle Väestön suun terveys (indeksi tai omien hampaiden osuus), 17 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Esimerkkejä suun terveydenhuollon palvelupaketin mahdollisista indikaattoreista Toiminto Talous Laatu Vaikuttavuus Uudistumiskyky Asiakas- ja palveluohjaus Suun terveydenhuolto lapset ja nuoret /0-17 -vuotias asukas /0-17 vuotias asiakas Peittävyys (asiakkaat/0-17 -vuotias asukas), DMF-indeksi: tarkoittaa reikiintyneiden hampaiden (karies) ja paikattujen hampaiden lukumäärää sekä karieksen takia poistettujen hampaiden lukumäärää. Suun terveydenhuolto työikäiset /17-64 vuotias asukas /17-64 vuotias asiakas Peittävyys (asiakkaat/17-64 -vuotias asukas), Ei-kiireellisen hoidon saatavuus Tervehampaisten osuus (kiinnityskudokset) (25-64 v) Suun terveydenhuolto ikäihmiset /65v täyttänyt asukas /65v täyttänyt asiakas Peittävyys (asiakkaat/65v täyttänyt asukas), Ei-kiireellisen hoidon saatavuus Hampaiden määrä 65v täyttäneillä Mielenterveys- ja päihdepalveluiden palvelupaketti Mielenterveys- ja päihdepalveluiden palvelupaketin toiminnot rakentuvat kevyemmistä palveluista raskaisiin. Poikkeuksena psykoterapiat, jotka on nostettu omaksi toiminnokseen niiden suuren kokonaiskustannuksen vuoksi. Tällä hetkellä psykoterapioiden kustannus kunnille on suhteellisen pieni, mutta tulevaisuudessa tähän kokonaisuuteen lisätään Kelan maksamat korvaukset psykoterapiasta. Toiminto Palvelu Selite Asiakas- ja palveluohjaus Mielenterveyspäihdetyön ennaltaehkäisevä toiminta Interventiot Ohjanta ja neuvonta Kumpanuuksien koordinointi Tähän toimintoon sisällytetään keskitetyn asiakas- ja palveluohjausyksikön toiminta palvelutarpeen arvio, palveluohjausja (ml. palvelupäätökset) ja yhteisen palvelusuunnitelman teko. Tähän toimintoon kuuluu kaikki mielenterveys- ja päihdepalvelujen ennaltahkäisevät palvelut ja sekundaarinen preventio. Mielenterveys- ja päihdeongelmia ehkäisevät interventiot sekä tukea antavat tai elämäntilannetta selkeyttävät keskustelut ammattihenkilön kanssa. Varhaishoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa, joka kohdistuu hampaisiin tai ikeniin, joissa jo näkyy sairauden merkkejä, mutta sairauden aiheuttamat vauriot eivät vielä ole palautumattomia. Alkavien kariesvaurioiden eteneminen voidaan varhaishoidon avulla pysäyttää ilman että hammasta tarvitsee paikata. Vastaavasti tulehtunut ien voidaan parantaa täysin terveeksi, jos tulehdus ei ikenen lisäksi ulotu muihin hampaiden kiinnityskudoksiin. Sisältää hammaslääkärin, suuhygienistin ja hammashoitajan perustason palvelut. 18 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Toiminto Palvelu Selite Mielenterveysja päihdetyön avohoito Psykoterapiat Sosiaalinen kuntoutus Kotiin annettavat palvelut Mielenterveysja päihdetyön asumispalvelut Mielenterveysavohoito Päihdeavohoito Kuntouttava työtoiminta Tähän toimintoon sisällytetään kaikki mielenterveys- ja päihdekuntoutujien varsinaiset asumispalvelut. Huom! Tuettu asuminen kuuluu edelliseen toimintoon. Ympärivuorokautinen mielenterveysasiakkaan kuntouttava asumispalvelu Päihdeasiakkaan asumispalvelu Tähän toimintoon sisällytetään erityistyöntekijöiden toteuttama mielenterveys- ja päihdetyön avohoito. Esimerkkejä sisälllöstä Aikuispsykiatrinen avohoito Aikuispsykiatrian konsultaatiot lasten- ja nuorisopsykiatrialle Akuuttityöryhmä Kuntouttava ryhmähoito Työ- ja toimintakyvyn arvio Terveyskeskuksen psykiatrinen tiimi Ikäihmisten psykogeriatrinen työryhmä Esimerkkejä sisällöstä Päihdetyön avohoito/a-klinikka Päihdekäytön avokatkaisuhoito Korvaus- ja ylläpitohoito Perhekuntoutus Ikäihmisten päihdehoito Tähän toimintoon sisällytetään kaikki alueen psykoterapiapalvelut. Esimerkkejä sisällöstä: Yksilöpsykoterapia Pari- ja perheterapia Ryhmäterapia Depressiokoulu Psykoedukaatio Tähän toimintoon sisällytetään kuntouttavan työtoiminnan palvelut tälle kohderyhmälle. Tähän toimintoon sisällytetään kaikki kotiin annettavat palvelut sekä itsenäisen asumisen tuki. Esimerkkejä sisällöstä: Psykiatrinen kotihoito Tuettu kuntouttava asumispalvelu Itsenäisen asumisen tuki Kotikuntoutus ja arjessa selviytymisen tuki Mielenterveys- ja päihdelaitoshoito Tähän toimintoon sisällytetään kaikki laitoksissa tapahtuva psykiatrinen ja päihdelaitoshoito. Esimerkkejä sisällöstä: Psykiatrinen hoito-osasto Riippuvuuksien hoito-osasto Huom! Myös kriminaalipotilaan hoito-osastot sekä päihdetyön ennaltaehkäisevät hoitojaksot sisältyvät tähän toimintoon. 19 Sitra Palvelupakettikäsikirja
Tarkennuksia määrittelyihin Liittymät muihin paketteihin: Huomioitava seuraavat määrittelyt Terveyskeskuksen psykiatrinen tiimi (sisältää depressiohoidon) luokitellaan ensisijaisesti tähän pakettiin, mutta pitää olla eroteltavissa, jotta voidaan tarvittaessa tarkastella yhdessä vastaanottopalvelupaketin kanssa Ikäihmisten psykogeriatrinen työryhmä ikäihmisten päihdehoito luokitellaan ensisijsisesti tähän pakettiin, mutta niiden pitää olla tarvittaessa eroteltavissa, jotta voidaan tarkastella yhdessä hoitoja hoivapalveluiden pakettia Paketin ikäjaottelu: Kustannus- ja asiakasmäärätiedot pitäisi saada jaottelulla 0-17v, 18-24v, 25-64v, 65-74v, 75v täyttäneet. Jatkokehityksessä linjattavat asiat: Tuleeko tällä hetkellä huonosti tilastoituva lähisairaalassa/tk-vuodeosastolla tapahtuva kriisi- ja katkaisuhoito saada mukaan tähän palvelupakettiin? Rajaukset: Perustason mielenterveys- ja päihdetyö ja ennaltaehkäisevä työ kuuluvat myös vastaanottopalvelujen ja aikuisten sosiaalityön palvelupakettiin kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman (Mielisuunnitelman) mukaisesti. Sosiaali- ja terveyskeskuksissa ja vastaavissa peruspalveluissa tulee tunnistaa mielenterveyshäiriöt ja päihdeongelmat, antaa varhaista tukea ja hoitaa pääosa. Häiriöiden yleisyyden vuoksi on välttämätöntä, että jokainen perustason lääkäri ja hoitaja sekä sosiaalityöntekijä tunnistavat ja hoitavat näitä häiriöitä samassa määrin kuin muita kansanterveysongelmia. Mielenterveyspalveluiden ennaltaehkäisevien palveluiden kustannukset tulisi irrottaa avohoidon sisältä. Lisäksi perustasolla tulee: hoitaa lievät ja keskivaikeat masennus- ja ahdistushäiriöt sekä päihdeongelmat huolehtia perusvieroitushoito (alkoholi ja lääkkeet) hoitaa osa pitkäaikaista skitsofreniaa sairastavista Mielenterveystyön kokonaisuuden kannalta tulevaisuudessa on välttämätöntä, että perustason työ pystyttäisiin tilastoimaan osana mielenterveys- ja päihdetyön kokonaisuutta. Näyttää kuitenkin siltä, että alussa on mahdollista tilastoida perustasosta vain erityistyöntekijöiden mielenterveys- ja päihdetyö. Terveyskeskuslääkärin ja terveydenhoitajan tekemä mielenterveys- ja päihdetyö tilastoituu vasta tulevaisuudessa, jos päästään hyödyntämään diagnoositasoista tietoa. Tähän pakettiin kuuluvat: Mielentilatutkimukset Mielenterveyspotilaiden psyykkinen kuntoutus kuuluu mielenterveys- ja päihdepalvelupakettiin myös harkinnanvaraisen ja vaativan kuntoutuksen osalta. Tähän pakettiin eivät kuulu: HAL-poliklinikat, jotka kuuluvat äitiysneuvolatoimintaan lasten, nuorten ja perheiden palvelupakettiin Selviämishoitoyksiköt tai selviämisasemat, jotka toimivat päivystysyksikön yhteydessä. Nämä kuuluvat päivystyksen palvelupakettiin Mielenterveysasumispalvelut siirtyvät 65 vuoden jälkeen hoito- ja hoivapalvelujen asumispalveluksi. Lisäksi tuettu asuminen tulee olla eriytettynä muusta asumispalvelusta, sillä se kohdistuu eri toiminnoille. 20 Sitra Palvelupakettikäsikirja