Suusairaudet MIIA HELENIUS JA MARJATTA LEIRISALO-REPO Reumatauteihin liittyy monimuotoisia leukanivelten ja suun alueen ongelmia. Niistä suurimpia ovat syljenerityksen väheneminen, syljen koostumuksen muuttuminen, suun mikrobien lisääntyminen, hampaiden tukikudoksien ongelmat ja leukanivelkipu. Suussa esiintyvät tulehdukset voivat aiheuttaa tulehduksellisten reumatautien erityisesti nivelreuman pahenemista. Leukanivelten muutoksiin saattaa liittyä monimuotoisia oireita ja muutoksia purennassa. Reumapotilaan kokonaishoidon tärkeä osa on hammashoito, johon kuuluu myös koko purentaelimistön hoito. Vaikeimmissa tapauksissa potilaat tulee ohjata keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien yksikköihin. Suun terveyteen vaikuttaa syljenerityksen, limakalvojen ja hampaiden tila. Jos jokin niistä huononee, se vaikuttaa myös muihin suun osiin. Limakalvot ja hampaat toimivat infektioportteina elimistöön (Meurman 1996). Suun ja hampaiden tulehdusten on ajateltu vaikuttavan haitallisesti tulehduksellisiin reumatauteihin, kuten nivelreumaan, selkärankareumaan ja sidekudosreumoihin (Helenius ym., painossa). Vaikka reumatautien ja suun kunnon oletetaan olevan yhteydessä toisiinsa, aiheesta on kuitenkin tehty melko vähän tutkimuksia. Suun hoidon on todettu olevan niin tärkeä osa reumapotilaiden hoitoa, että Kansaneläkelaitos korvasi reumapotilaiden hammastulehduksien hoitoa jo ennen v. 2003 voimaan tullutta hammashoidon uudistusta. Sylkirauhastulehdus suun autoimmuunitauti? Duodecim 2005;121:2333 7 TAULUKKO 1. Suun kuivuuden syitä. Hoidon komplikaatiot ja seuraukset Lääkehoito Sädehoidon jälkitila Käänteishyljintä Sairaudet, joihin voi liittyä suun kuivumista Sylkirauhasairaudet sylkirauhasaplasia Sjögrenin oireyhtymä Sarkoidoosi Kystinen fibroosi Primaarinen biliaarinen kirroosi Eräät infektiot hepatiitti C HIV-infektio Kuivuminen Psyykkiset häiriöt Silmien ja suun limakalvojen kuivuminen on yleistä. Nämä oireet voivat viitata Sjögrenin oireyhtymään, sädehoidon jälkitilaan, erilaisiin infektioihin (taulukko 1) tai useiden lääkeaineiden haittavaikutuksiin (taulukko 2) (Scully 2003). Sjögrenin oireyhtymän kriteereinä ovat yksi tai kaksi subjektiivista oiretta suun tai silmien kuivuudesta, verestä mitattavat positiiviset reumatekijä-, tumavasta-aine-, SSA-vasta-aine- tai SSB-vasta-ainearvot tai fokaalisen sialadeniitin löydös pienten sylkirauhasten kudosnäytteessä ja ainakin kaksi objektiivista kyynel- tai sylkirauhasen vajaatoimintaan viittaavaa löydöstä (taulukko 3) (Vitali ym. 2002). Primaarinen Sjögrenin oireyhtymä aiheuttaa erilaisia muutoksia suussa, erityisesti syljenerityksen vähenemistä ja hammasinfektioiden lisääntymistä. Sjögrenin oireyhtymä voi esiintyä sekundaarisena liittyen eri reumatauteihin. Se 2333
TAULUKKO 2. Syljeneritystä vähentävät lääkeaineet. Lääkeryhmä Antikolinergiset lääkkeet pahoinvointilääkkeet trisykliset depressiolääkkeet muskariinireseptoriantagonistit alfareseptoriantagonistit psykoosilääkkeet antihistamiinit Diureetit Sympatomimeetit verenpainelääkkeet masennuslääkkeet ruokahalua hillitsevät lääkkeet vasokonstriktorit keuhkoputkia laajentavat lääkkeet Lihasrelaksantit Migreenilääkkeet Bentsodiatsepiinit, analgeetit ym. H 2 -antagonistit ja protonipumpun estäjät Sytotoksiset lääkkeet Proteaasinestäjät Esimerkkiaine skopolamiini amitriptyliini emeproni tamsulosiini fentiatsiinit, maprotiliini erityisesti ns. vanhat antihistamiinit tiatsididiureetit, furosemidi klonidiini fluoksetiini fenfluramiini pseudoefedriini ipratropiumi titsanidiini, orfenadriini ritsatriptaani diatsepaami, morfiini, kodeiini, tramadoli famotidiini, omepratsoli 5-fluorourasiili tsalsitabiini, didanosiini saattaa johtaa syljenerityksen vähenemisen myötä syljen puolustustekijöiden muuttumiseen sekä reikiä aiheuttavien ja reikiintymiselle altistavien bakteerien lisääntymiseen suussa. Itse reumatautien ja niiden hoitoon käytettyjen lääkkeiden on todettu vähentävän syljeneritystä ja muuttavan syljen koostumusta sekä aiheuttavan ientulehduksia ja suun sieni-infektioita (Helenius ym., painossa). Sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä liittyy tyypillisimmin nivelreumaan tai systeemiseen punahukkaan (SLE:hen). Omassa tutkimuksessamme totesimme sekundaarista Sjögrenin oireyhtymää 30:llä 77:stä erilaisia reumatauteja sairastavasta (Helenius ym., painossa). Sialadeniittia eli pienten sylkirauhasten tulehdusta todettiin 80 %:lla nivelreumapotilaista, 58 %:lla selkärankareumaa potevista, 94 %:lla sekamuotoista sidekudostautia sairastavista ja 41 %:lla spondyloartropatiapotilaista (Helenius ym. 2001). Suulöydökset eri reumataudeissa Vaikka eri reumatauteihin liittyy sekundaarinen Sjögrenin oireyhtymä, se ei selitä kaikkia suulöydöksiä. Monet suulöydökset ovat riippumattomia Sjögrenin oireyhtymän esiintymisestä (Helenius ym., painossa). Reumatauteihin liittyy merkittävästi suurentunut riski saada parodontiumin eli hampaan tukikudosten sairauksia. Löydös on nähtävissä sekä kliinisesti että radiologisesti. Reumatauteja sairastavilla todettiin iensairauksia edellä mainitussa tutkimuksessa enemmän kuin verrokeilla. Selvästi eniten ientulehduksia esiintyi nivelreumapotilailla. Myös limakalvosairauksia esiintyi merkittävästi enemmän eri reumataudeissa kuin terveillä verrokeilla. Tyypillisiä muutoksia olivat mm. likenoidiset muutokset ja punajäkälä. Suun sieni-infektiota todettiin lähes puolella reumapotilasta. Reumapotilaiden suu- ja leukaoireet Lastenreumaa sairastavilla leukaniveltulehdus johtaa usein leukaniveloireisiin ja leuan kasvuhäiriöihin. Aikuisena reumatauteihin sairastuneiden oireet eivät ole näin dramaattisia, mutta monilla potilailla esiintyy leukaniveloireita. Yleisimmät näistä ovat kipu leukanivelen seudussa, leukanivelen rahina ja naksuminen sekä suun avauksen rajoittuminen. Eri reumaryhmissä 2 98 % potilaista on ilmoittanut leukaniveloireis- 2334 M. Helenius ja M. Leirisalo-Repo
TAULUKKO 3. Sekundaarisen Sjögrenin syndrooman luokittelukriteerit Vitalin ym. (2002) mukaan. Kriteeri Löydös Silmä subjektiivinen vaiva objektiivinen löydös Suu subjektiivinen vaiva objektiivinen löydös Silmän kuivuus tai kuivuuden tunne Schrimerin testin tulos enintään 5 mm / 5 min tai rose bengale -testin tulos vähintään 4 Suun kuivuus tai kuivuuden tunne Leposyljeneritys enintään 1,5 ml / 15 min tai positiivinen löydös skintigrafiassa tai sialografiassa Pienten sylkirauhasten biopsia Fokaalinen sialadeniitti,»focus score» vähintään 1 Laboratorioarvot Poissuljettavat asiat Diagnoosi Positiivinen tulos reumatekijän tai tumavasta-aineiden määrityksessä Hepatiitti, HIV-infektio Positiivinen serologia tai fokaalinen sialadeniitti sekä yksi tai kaksi subjektiivista oiretta ja ainakin yhden rauhasen objektiivinen vajaatoiminta ta (Könönen ym. 2002, Helenius ym., painossa). Noin puolet nivelreumapotilaista ja yli kolmasosa selkärankareumaa sairastavista kärsii jonkinasteisista leukaniveloireista jossakin taudin vaiheessa (Larheim ja Smith 1990, Ramos-Remus ym. 1997, Helenius ym., painossa). Terveistä verrokeista 6 25 % on ilmoittanut kärsineensä joskus leukanivelen seudun kivuista (Helenius ym. 2005). Potilaan kertoessa leukanivelkivusta on tärkeää selvittää, johtuuko kipu leukanivelistä vai onko kyseessä korva- tai hammasperäinen syy. Kliinisesti voidaan vielä tarkentaa tutkimusta mittaamalla suun maksimaalinen avaus. Yleensä alle 38 mm:n arvo kertoo suun rajoittuneesta avautumisesta. Leukanivelmuutokset Suurimmalla osalla reumatauteja sairastavista on esiintynyt jossakin vaiheessa oireita leukanivelissä. Tauti on voinut jopa alkaa leukanivelistä. Magneettitutkimus osoittaa lähes kaikilla reumapotilailla jonkinasteisia muutoksia leukanivelen alueella, selvästi useammin kuin verrokeilla (47 %) (Helenius ym., painossa). Natiiviröntgentutkimukset (leukojen panoraamatomografia ja leukanivelten erityiskuvaus) näyttävät vain pidemmälle edenneitä muutoksia, erityisesti leukaniveleroosiota sekä kondyylin liikkuvuutta ja muotoa (Helenius ym. 2005). Välilevy ei näy kunnolla näissä kuvissa, joten sen kuvantamisessa magneettitutkimus on tarpeen. Tyypillisin panoraamatomografiassa näkyvä leukanivelmuutos on leukanivelten eroosio. Sitä todetaan kirjallisuuden mukaan noin 30 38 %:lla nivelpsoriaasi-, selkärankareuma- ja spondyloartropatiapotilaista. Nivelreumassa ja sekamuotoisessa sidekudostaudissa osuus on 10 18 % (Wenneberg ym. 1990, Helenius ym. 2005). Yllättäen totesimme omissa tutkimuksissamme, että subjektiivisista leukanivelvaivoista kärsivät eniten spondyloartropatiapotilaat. Heillä todettiin myös eniten radiologisesti havaittavia muutoksia leukanivelissä, kuten eroosiota nivelen päissä tai leukanivelen liikkeiden rajoittumista. Myös muissa reumaryhmissä todettiin paljon leukanivelen eroosiota: nivelreumassa 21 %:lla, sekamuotoisessa sidekudostaudissa 16 %:lla ja selkärankareumassa 37 %:lla. Noin joka kolmannella potilaista tuli esiin myös radiologisesti havaittavaa leukanivelen liikkeiden rajoittumista (leukanivelten erityiskuvaus suu auki ja kiinni) (Helenius ym. 2005). HLA-tekijöiden ja reumasairauksien välillä on selvä yhteys. Lähes kaikilla selkärankareumaa tai spondyloartropatiaa sairastavista on HLA-B27-alleeli. Vaikeaan nivelreumaan taas liittyy usein HLA-DR4 (Tiwari ja Terasaki 1985). Myös leukaniveleroosioiden kehittymisen on todettu olevan yhteydessä HLA-tekijöihin. Omissa tutkimuksissamme leukanivelen eroosiota havaittiin merkitsevästi useammin HLA-DRB1*01-positiivisilla nivelpotilailla. Yhteys oli riippumaton reumataudin diagnoosista. HLA-DRB1*06 näytti puolestaan suojaavan erosiivisuudelta (Helenius ym. 2004). 2335
Reumalääkkeet ja suun terveys Suuongelmat eivät aina liity perustautiin. Reumatautien hoidossa käytettyjen lääkkeiden haittavaikutukset voivat kohdistua myös suun limakalvoihin. Tyypillisiä haittoja ovat metotreksaattihoidon aikana esiintyvät suun aftat, kultastomatiitti, leflunomidihoidon yhteydessä esiintyvä stomatiitti ja suun haavaumat, D-penisillamiinihoitoon (nykyään enää harvoin käytössä) liittyvät suupielihaavaumat, klorokiinivalmisteiden aiheuttama suun pigmentaatio sekä syklosporiinihoidon yhteydessä esiintyvä ienhyperplasia. Systeeminen glukokortikoidihoito altistaa suun sammasinfektioille. Ns. biologiset lääkkeet, erityisesti tuumorinekroositekijä alfan estäjät infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi, lisäävät jonkin verran infektioriskiä, ja näin ollen niiden voidaan olettaa häiritsevän myös suun puolustusmekanismeja (Scully 2003). Mitään tutkimustietoa näiden lääkkeiden vaikutuksesta suun terveyteen ei vielä ole. Mitä suun tutkimuksia reumapotilaalle? Kaikille reumapotilaille suositellaan tehtäväksi säännöllinen hampaiden tarkastus vähintään kerran vuodessa, kuten suurimmalle osalla muutakin väestöä. Panoraamatomografiakuvaus on syytä tehdä säännöllisin väliajoin sekä hampaiden että leukanivelten takia. Purennan säännöllinen tarkistaminen ja tarvittaessa hoito on tärkeätä, jos leukanivelissä tapahtuu muutoksia, jotka muuttavat purentaa. Tekonivelleikkaukseen menossa ole vien hampaat tulee aina tutkia sekä kliinisesti että röntgenologisesti. Suussa ja hampaissa ei saa olla infektioita leik kaukseen mentäessä. Myös hoidettaessa suun infektioita tekonivelleikkauksen tai reumakuumeen jälkeen tulee muistaa antibiootti profylaksin tarve (Repo 2000). Jos potilaalla on leukaniveloireita, kannattaa ensisijaisesti tehdä leukojen panoraamatomografia sekä leukanivelten erityiskuvaus (suu auki ja kiinni). Näistä tutkimuksista saadaan karkea arvio mahdollisesta leukanivelten eroosiosta ja liikkeistä. Alkava eroosio ei vielä näissä kuvissa näy. Kun halutaan selvittää, onko kyseessä jokin muu leukanivelen häiriö, esimerkiksi diskus ongelma tai nestettä nivelontelossa, magneettikuvaus antaa moninkertaisesti paremman vas tauksen. Vanhojen eroosiomuutosten seuraaminen magneettikuvauksin on tarpeetonta, mutta leikkauksia tai muita leukanivelen toimenpiteitä suunniteltaessa tämä tutkimus on välttämätön. Lopuksi Suomessa on noin 40 000 nivelreumapotilasta, ja erityiskorvattavia lääkkeitä käyttää lähes 80 000 reumaattista niveltulehdusta tai systeemistä sidekudostautia sairastavaa. Tämä on huikea määrä potilaita, ja tämän potilasjoukon suun terveydestä vastaa noin 5 000 hammaslääkäriä. Reumapotilaiden suun hyvällä hoidolla vähennetään oireita ja myös ehkäistään nivelvaivoja. Jo aikaisemmin nivelreuma- ja Sjögren-potilaiden suun terveydenhuoltoon on osattu kiinnittää kohtalaisesti huomiota, mutta myös muita systeemisiä sidekudossairauksia, selkärankareumaa ja sen lähitauteja sairastavilla potilailla esiintyy moninaisia suu- ja leukanivelongelmia, joiden ehkäisyyn ja hoitoon kannattaa panostaa. Ehkäisy on parasta myös reumapotilaiden hammashoidossa. Sen avulla vältetään ikävät, leukaniveliä kipeyttävät pitkät hammaslääkärikäynnit. Ensisijaisen tärkeää reumapotilaita hoidettaessa on pitää mielessä varsinaiset ongelmakohdat. Suun kuvantaminen on tärkeää (pano- Y D I N A S I A T Reumatauteihin liittyy monimuotoisia leukanivelen ja suun alueen ongelmia. Lääkitys vaikuttaa usein suun terveyteen. Reumapotilaan kokonaishoitoon kuuluu tärkeänä osana hampaiden ja koko purentaelimistön hoito. 2336 M. Helenius ja M. Leirisalo-Repo
raamatomografia). Sen avulla selviävät pääosin leukanivelien tila (eroosiot), juurenpääntulehdukset, puhkeavien hampaiden vieruskudoksen tulehdukset (perikoroniitti), tulehdusperäiset kystat, pahimmat hammaskariekset ja hampaiden tukikudoksen tulehdukset (parodontiitti). Kliininen tutkimus täydentää röntgenkuvausta, ja se on tehtävä niin usein kuin potilaan suun tilanne sitä vaatii. Myös syljen eritykseen on kiinnitettävä huomiota ja tarvittaessa mitattava, onko eritys heikentynyt. Parafiinin palasta pureksimalla stimuloidun syljenerityksen viitealue on yli 0,7 ml/min. Hampaiden tutkiminen ja hoito on yksilöllistä, ja hoitoa on annettava tarpeen mukaan. Reumapotilaiden suun hoitoa hankaloittavat usein sairauden aiheuttamat ongelmat sormissa ja käsissä. Hammashoitovälineet on valittava yksilöllisesti potilasta ajatellen. Suun terveydellä on tärkeä vaikutus reumapotilaiden elämänlaatuun. Kipeällä ja kuivalla suulla ei tee mieli syödä, mikä vaikuttaa muuhun terveyteen. Lukuisten hammasinfektioiden takia menetettyjä hampaita pyritään korvaamaan proteeseilla, jotta purentaelimistö toimisi hyvin. Proteesit toimivat kuivassa suussa eri tavalla kuin terveessä. Reumapotilaiden tekonivelet on myös otettava huomioon hammashoidossa ja varsinkin implanttien asennuksessa (antibioottiprofylaksin tarve tietyissä toimenpiteissä) (Repo 2000). Nivelreumapotilaita ja myös muita tulehduksellisia niveltauteja sairastavia hoidetaan nykyään yhä aktiivisemmin immunosuppressiivisella lääkityksellä kaihtamatta myöskään pieniannoksisia glukokortikoideja ja käyttämällä immuunipuolustusta spesifisesti jarruttavia ns. biologisia lääkkeitä (tärkeimpinä tuumorinekroositekijä alfan estäjät). Tästä syystä infektiofokusten etsiminen ja aktiivinen hoito on entistä tärkeämpää niveltulehduksen sammuttamisen ja infektiokomplikaatioiden estämisen kannalta. Suu- ja hammassairauksien hoidossa tärkeää on myös potilaiden informoiminen ja ohjaaminen hoitoon riittävän ajoissa. Tässä tarvitaan yhteistyötä hammaslääkärin, perusterveydenhuollon vastuulääkärin ja reumatologin välillä. Kirjallisuutta Helenius LMJ, Hietanen JH, Helenius I, ym. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2001;60:744 9. Helenius LMJ, Meurman JH, Helenius I, ym. Oral and salivary parameters in patients with rheumatic diseases. Acta Odont Scand 2005 (painossa). Helenius LMJ, Hallikainen D, Helenius I, ym. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:455 63. Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, ym. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:3324 9. Könönen M, Kovero O, Wenneberg B, Konttinen YT. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter s disease. J Orofac Pain 2002;16:143 7. Larheim T, Smith H-J. Rheumatic disease of temporomandibular joint: MR imaging and tomographic manifestations. Radiology 1990;175:527 31. Meurman JH. Suun infektiot ja yleissairaudet. Suom Lääkäril 1996; 51:1633 6. Ramos-Remus C, Major P, Gomez-Vargas A, ym. Temporomandibular joint osseous morphology in a consecutive sample of ankylosing spondylitis patients. Ann Rheum Dis 1997;56:103 7. Repo H. Antibioottiestolääkitys. Käytännön lääkäri 2000;2:102 4. Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003;9:165 76. Tiwari JL, Terasaki PI. HLA and disease associations. New York: Springer, 1985. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, ym. European study group on classification criteria for Sjögren s syndrome. Ann Rheum Dis 2002;61:554 8. Wenneberg B, Könönen M, Kallenberg A. Radiographic changes in temporomandibular joint of patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arhritis and ankylosing spondylitis. J Craniomandib Disord 1990;4:35 9. MIIA HELENIUS, HLL, sairaalalääkäri leena.m.helenius@hus.fi HUS:n kirurgian klinikka, suu- ja leukakirurgian yksikkö 00029 HUS MARJATTA LEIRISALO-REPO, professori, ylilääkäri HUS, sisätaudit, reumatologian klinikka 00029 HUS 2337