Opas. Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa

Opas Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa Versio 2.2 31.1.2007

2 Johdanto Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt on tehty osana Kansallisen terveysprojektin potilastietojärjestelmien määrityshanketta. Tavoitteena on ollut laatia kansallisesti yhtenäiset tietosisältömääritykset keskeisille potilaan hoidossa kirjattaville tiedoille. Määrityksissä on myös sovittu kertomusdokumentin yleisestä rakenteesta, käytettävistä näkymistä, kirjaamisessa käytettävästä hoitoprosessin vaiheistuksesta sekä käytettävistä luokituksista ja käsitemäärittelyistä. Yhtenäiset tietomääritykset ovat keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Työhön liittyvästä teknisestä määrittelystä on vastannut HL7 yhdistys. Määrittelytyö on toteutettu laajalla yhteistyöllä eri osa alueiden asiantuntijoiden ja organisaatioiden kanssa, joille esitämme parhaat kiitokset! Määrittelyiden viimeistely ja hyväksyntä on tehty eri järjestelmäperheistä koostuvien klusterihankkeiden Pokanen yhteistyöryhmässä. Klusterihankkeet vievät määritykset tuotantoon vuoden 2007 aikana. Tässä määrittelytyössä on sovittu potilaskertomustietojen arkistointimuodosta, joka on keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Jotta eri organisaatioiden käyttämät, toisistaan poikkeavat järjestelmät, pystyvät hyödyntämään kansallista arkistoa, on siihen tuotettavan tiedon oltava yhdenmukaista. Yhdenmukainen tieto parantaa tiedon käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä eri käyttötarkoituksiin sekä merkittävästi vähentää kirjaamistarvetta. Tämä opas on 28.2.2006 julkaistun vastaavan oppaan päivitys. Päivitykset ovat pääosin edellisen oppaan täsmennyksiä, mutta uuden lain myötä käsitteitä on jonkin verran muutettu. Merkittävin rakenteellinen muutos on tehty riskitietoihin, jotka on tiedon käytön helpottamisen vuoksi jaettu kriittisiin ja keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin. Tehdyt muutokset on kirjattu tarkemmin sisällysluettelon jälkeiseen muutoshistoriaan.

3 Sisältö 1 Taustaa... 5 2 Lainsäädännön asettamat puitteet... 7 3 Oppaan rakenne ja hyödyntäminen... 9 4 Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen... 11 5 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot... 15 6 Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät termistöt 20 6.1 Potilaan perustiedot... 21 6.2 Hoidon antajan tunnistetiedot... 25 6.3 Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot... 27 6.4 Ongelmat ja diagnoosit... 28 6.5 Terveyteen vaikuttavat tekijät... 34 6.6 Fysiologiset mittaukset... 34 6.7 Hoitotyö... 35 6.8 Tutkimukset... 38 6.9 Toimenpiteet... 39 6.10 Lääkehoito... 39 6.11 Preventio... 40 6.12 Lausunnot... 41 6.13 Toimintakyky... 41 6.14 Apuvälineet... 41 6.15 Palvelutapahtuman yhteenveto... 41 6.16 Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot... 42 6.17 Suostumus... 42 6.18 Tietokenttätason ohjeistus... 42 6.18.1 Ydintietojen kenttäpituudet... 42 6.18.2 Päivämäärien, kellonaikojen ja aikaleimojen täsmällisyys... 43 7 Sähköisen potilaskertomuksen standardirakenne CDA R2... 45

4 MUUTOKSET VERSIOON 28.2.2006 Lisätty tietoa lainsäädännön uudistuksesta ja reunaehdoista Diagnoosi ja rokotusnäkymä lisätty Potilaan perustietoja on täsmennetty, koodistoja tarkennettu ja lisätieto alle 18 vuotiaasta poistettu tarpeettomana Tarkennettu yhteyshenkilön perustietoja (etunimet, sukunimet) Hoidon antaja, organisaatio, muutettu palvelunantajaksi ja päivitetty JHS 159 suosituksen vaikutukset ISO OID tunnusten käyttöön. Hoitojakson ja tapahtuman tunnistetiedot muutettu lain mukaisiksi palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedoiksi. Hoitokokonaisuus, yhteydenottotapa, käynnin luonne ja toiminto poistettu. Riskitietojen rakennetta ja eri kategorioihin (kriittiset tiedot ja keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot) kuuluvia riskejä on täsmennetty PPSHP:n Kaisa hankkeen työn pohjalta. Diagnoosin tarkenne lisätty Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on päivitetty mittareita. Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty (lämpö) Hoitotyön osalta kirjaamista on täsmennetty ja lisätty esimerkkejä Hoidok hankkeen työn pohjalta Hoidon tavoitteet otsikko lisätty Rokotustietoja on täydennetty Elinluovutuskortti ja hoitotahto siirretty keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin (muut hoidossa huomioitavat tiedot, potilaan tahdon ilmaisu) Hoitojakson yhteenvedon tunniste poistettu tarpeettomana Hoitojakson ja palveluketjun yhteenvedon nimi on muutettu palvelutapahtuman yhteenvedoksi JATKOTYÖSTÄMISTÄ VAATIVAT ASIAT Palvelutapahtuma ja palvelukokonaisuus käsitteet suhteessa potilasasiakirjoihin Fysiologisissa mittauksissa käytettävät luokitukset (LOINC) ja muut käytettävät mittarit Fysioterapeuttien, toimintaterapeuttien ja muiden ammattiryhmien kirjaaminen Erikoisala ja toimintokohtaisten tietomääritysten loppuunsaattaminen Jatkohoidon suunnitelma (Päätöksenteon tuki hanke) toimintakykyyn liittyvät luokitukset EHDOTUKSET MUISTA KANSALLISESTI SOVITTAVISTA ASIOISTA Riskitiedoissa käytettävät muut koodit (esim. allergiakoodi ja luokitus) Mittareita terveyteen vaikuttaviin tekijöihin Käytettävät mittarit hoidon tarvetta ja toteutusta kirjattaessa Kuvaavia ja käyttökelpoisia lukituksia preventioon

1 Taustaa Terveydenhuollon organisaatiot ovat verkostoitumassa keskenään, koska verkostoitumalla voidaan tehostaa yhteistyötä, tiedonvaihtoa, hoitoprosesseja ja potilaiden hoitoa entistä laadukkaammin. Kansallisen terveyshankkeen strategian tavoitteena on tukea verkostoitumista ja alueellista yhteistyötä mm. toteuttamalla valtakunnallisesti yhdenmukainen ja yhteistoiminnallinen sähköinen potilaskertomus vuoden 2007 loppuun mennessä. Tämä edellyttää valtakunnallista arkkitehtuuria sekä järjestelmien sisällöllistä, teknistä, toiminnallista ja tietoturvattua yhteensovittamista. Sähköinen potilaskertomus on potilasasiakirjoista muodostuva kokonaisuus, johon kootaan potilaan hoitotiedot toimintayksiköittäin. (STM 2003a). Sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan tietovarastoa, johon on talletettu hoidettavan henkilön terveystietoa tietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoa voidaan käyttää ja siirtää autorisoiduille käyttäjille ja prosesseille (ISO 2004). Tässä oppaassa on kuvattu sähköisen kertomustiedon tallennusmuoto hyödyntäen standardia rakennetta (näkymät, hoitoprosessin vaihe, otsikot ja ydintiedot). Eri toimipaikkojen keskinäisen yhteistyön helpottamiseksi valtakunnallisella koodistopalvelimella ylläpidetään ISO OID:n mukaisesti määriteltyjä palvelunantajien toimipaikkatietoja. Alueellinen tietoturvallinen tiedonvälitys toteutetaan ottamalla käyttöön alueelliset käyttäjähakemistot, terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaation sähköinen tunnistaminen, todentaminen ja niitä tukeva varmentamisjärjestelmä. Tietoturvalliseen kommunikointiin liittyy olennaisesti myös sähköistä suostumusta, sähköistä arkistointia sekä potilastiedon luovuttamista ja käyttöä koskevat suositukset (STM 2004a). Sähköisten potilaskertomusten tulee tuottaa myös hoitoon pääsyn seurantajärjestelmän tiedot sähköisesti. Sisällöllisissä ja teknisissä ratkaisuissa tulee huomioida myös potilaskertomukseen rakennettavat erilliset osat, kuten esimerkiksi lääkityksen hallinta ja kivun hoito. Uusia toimintamalleja ja työkäytäntöjä tukevan sähköisen potilaskertomuksen käyttö edellyttää kansallisessa terveyshankkeessa määriteltäviä ydintietoja, eli yhteisesti sovittua tietosisältöä keskeisimmille potilaskertomuksen tiedoille. Tietomäärittelyissä hyödynnetään mahdollisuuksien mukaan yhtenäisiä, mutta vähintäänkin yhdenmukaisia luokituksia. Valtakunnallisesti käytössä olevia luokituksia tullaan kokoamaan kansalliselle koodistopalvelimelle: http://sty.stakes.fi/fi/koodistopalvelu/koodisto.htm. Tietomäärittelyissä hyödynnetään HL7 CDA R2 (Clinical Document Architecture Release 2) teknistä standardia. (STM 2004a) Kansallisessa terveyshankkeessa uusia toimintamalleja tukevat HL7 CDA määritykset on koottu osoitteeseen: www.hl7.fi (Open CDA 2002 2007). Vuoden 2007 raportista on nähtävissä viimeisimmät muutokset. Tämä opas on yhtenevä Open CDA 2007 raportin kanssa. Poikkeuksena ovat esimerkiksi terveyteen vaikuttavat tekijät, jolle ei ole vielä CDA määrityksiä, mutta siitä huolimatta tiedot voidaan kirjata rakenteisessa muodossa. Tavoitteena on, että sähköisen potilaskertomuksen käytössä hyödynnetään Duodecimin Käypä hoito suosituksia, monipuolisia hakusovelluksia ja päätöksentukijärjestelmiä, jotka on integroitu perusjärjestelmiin ja ovat käytettävissä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Ohjelmistoja, joiden avulla tietoa pystytään entistä paremmin käyttämään päätöksenteon tukena, tulee myös kehittää. Metatietojen eli kuvailutietojen avulla dokumenttien hakeminen ja löytäminen helpottuu. Lisäksi dokumenttien rakenteita voidaan yhdenmukaistaa sekä tehdä dokumenteista yksiselitteisiä ja yksilöitäviä. Metatietojen avulla voidaan myös varmistaa dokumenttien ajantasaisuus, järjestää dokumentteja ja helpottaa tiedonhallintaa ja tiedon paikantamista sekä tehostaa tietoturvan edellyttämää tiedon salaamista. Kansallisen terveysprojektin Metavalta hankkeessa on kehitetty näitä metatietomääri

6 tyksiä ja niiden käyttöön liittyviä suosituksia soveltaen muilla sektoreilla tuotettuja suosituksia terveydenhuollon tarpeisiin. Projektin tulokset on koottu projektin loppuraporttiin (Tarvainen & Ensio 2004), Potilasasiakirjojen kuvailutietoja on täsmennetty HL7 OpenCDA Header määrittelydokumentissa (www.hl7.fi). Sähköinen potilaskertomus antaa meille uusia entistä tehokkaampia työkaluja tiedon tuottamiseen ja hyödyntämiseen. Tietoa voidaan hyödyntää ja käsitellä ajasta ja paikasta riippumatta eri järjestelmien avulla. Tämä kuitenkin edellyttää, että ohjelmistoissa noudatetaan tarkasti sovittuja tietomäärityksiä, luokituksia ja sanastoja, joita on koottu tähän oppaaseen. Eri toimintayksiköt voivat hyödyntää toistensa tuottamia potilasasiakirjoja kansallisesta arkistosta potilaan suostumuksella. Jotta eri järjestelmät pystyisivät hyödyntämään toistensa tuottamaa tietoa, niiden on sitouduttava sekä tuottamaan että hyödyntämään yhteisesti sovittua kertomusrakennetta ja sisältömäärityksiä, jotka keskeisiltä osin löytyvät tästä oppaasta. Tämä opas päivitetään seuraavan kerran vuoden 2008 lopussa. Näin pyritään takaamaan järjestelmien päivityksille työrauha. Oppaaseen saattaa kuitenkin tulla muutoksia, jos siinä havaitaan virheitä tai jos vuoden 2007 aikana laadittava potilasasiakirja asetus sitä tulee edellyttämään. Muutokset hyväksytään klusterihankkeiden kanssa. ISO OID on kansainvälinen standardi, joka tarkoitettu objektien ainutlaatuisten tunnisteiden muodostamiseen. OID järjestelmässä tunnisteet ilmaistaan numeerisesti ja käyttämällä pistettä erottamaan eri OID haaroja. OID tunnisteiden avulla voidaan yksilöidä mm. luokituksia, palvelukokonaisuuksia, terveydenhuollossa toimivia henkilöitä. ISO OID tunnisteet eivät yleensä näy tietojärjestelmien käyttäjille, vaan järjestelmissä näytetään tunnistetta vastaava nimi. Tunnistetta voidaan verrata esim. internetissä käytettävään IP osoitteeseen, käyttäjät hyödyntävät selkokielisiä osoitteita kuten "www.stm.fi", jotka selaimet ja muut tietokoneohjelmat muuntavat numeeriksi IP osoitteeksi DNS palvelun avulla. ISO OID tunnisteiden käyttämisestä terveydenhuollossa on annettu erilliset ohjeet Stakesin toimesta. Tämän lisäksi ISO OID tunnisteiden soveltamisesta on annettu JHS suositus.

7 2 Lainsäädännön asettamat puitteet Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin liittyvät tiedot sen mukaan, mitä laissa potilaan asemasta ja oikeuksista säädetään (785/1992) Sosiaali ja terveysministeriön määräysten mukaan (PotL 12 ). Sosiaali ja terveysministeriön antamassa asetuksessa Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä. Potilasasiakirjaasetus (99/2001) asettaa vaatimuksia potilasasiakirjojen sisällölle. Potilasasiakirjoihin on merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä. Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaan muotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava potilaasta perustiedot kuten potilaan nimi, syntymäaika ja yhteystiedot ja siihen tehdään merkinnät jokaisesta potilaan avohoito ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta. Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seurannat, sairauden kulku sekä loppulausunto (STM 2001a). Lisäksi Sosiaali ja terveysministeriö on laatinut oppaan, jossa ohjataan tarkemmin potilasasiakirjojen laatimista ja muuta potilastietojen käsittelyä ottaen huomioon edellä mainittu asetus ja muu lainsäädäntö (STM 2001b). Asetus ja siihen liittyvä opas tullaan uusimaan vuonna 2007. Kunkin terveydenhuollon toimintayksikön on pidettävä potilaista jatkuvaan muotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava tietyt perustiedot, ja lisäksi siihen tehdään merkinnät jokaisesta potilaan avohoito ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta. Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seurannat, sairauden kulku sekä loppulausunto. Käyntitiedoissa on oltava myös tutkimustulokset. (STM 2001a) Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot (STM 2001a). Lähtökohtana potilastietojen käsittelyssä on henkilötietolaki (523/1999). Henkilötietolain tarkoituksena on toteuttaa yksityiselämän suojaa ja muita yksityisyyden suojaa turvaavia perusoikeuksia henkilötietoja käsiteltäessä sekä edistää hyvän tietojenkäsittelytavan kehittämistä ja noudattamista. Lakia sovelletaan henkilötietojen automaattiseen käsittelyyn. Potilasasiakirjat muodostavat henkilötietolaissa tarkoitetun loogisen henkilörekisterin. Samaan henkilörekisteriin kuuluvat kaikki ne potilasta koskevat tiedot, jotka ovat rekisterinpitäjän hallussa ja joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen riippumatta tietojen tallentamistavasta, ajankohdasta tai paikasta. Rekisterinpitäjänä toimii terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. (STM2001b) Laki sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä tulee voimaan huhtikuussa 2007. Laki sisältää säännökset sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn yleisistä vaatimuksista, jotta turvataan näiden tietojen käytettävyys, eheys ja säilyminen sekä asiakkaan yksityisyyden suoja näiden tietojen käytössä. Asiakastietojen käsittelylle asetettavien yleisten

8 vaatimusten avulla luodaan perusta asianmukaiselle sähköiselle tietojenkäsittelylle, jossa edellytetään yhtenäisen tietoturvan tason toteutumista kaikissa asiakkaan tietojen käsittelyn vaiheissa. Terveydenhuollon potilastietojen säilyttämistä ja luovuttamista varten perustetaan keskitetyt valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut tietojen arkistoimiseksi sekä tietojen luovutuksen toteuttamiseksi. Kansaneläkelaitos hoitaa tietojärjestelmäpalveluita, joiden avulla potilastietojen sähköinen säilytys, käyttö ja luovuttaminen voidaan toteuttaa valtakunnan tasolla yhtenäisin perustein tietoturvallisesti. Stakes vastaa kansallisen arkiston koodistopalvelusta sisällöllisesti ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus käyttäjien varmentamisesta. Sekä julkisen että yksityisen sektorin terveydenhuollon palvelujen tuottajilla on eräin poikkeuksin velvollisuus liittyä valtakunnallisena toteutettavien tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Keskitettyjen valtakunnallisina toteutettavien tiedon säilytys ja välityspalvelujen sekä liittymisvelvollisuuden kautta pystytään toteuttamaan yhtenäinen sähköinen arkistointijärjestelmä, jossa tietojärjestelmien yhteensopivuus potilastiedon luovutuksessa turvataan. Potilaan tiedonsaantia helpotetaan. Sähköisen katseluyhteyden avulla hän voi saada tiedon eräistä potilastiedoistaan ja potilastietojen käyttöön liittyvistä luovutuslokitiedoista. Katseluyhteyden toteuttaa Kansaneläkelaitos valtakunnallisena tietojärjestelmäpalveluna. Sosiaali ja terveysministeriön yhteyteen perustetaan sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinnon neuvottelukunta. Sosiaali ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilulaissa (811/2000) säädetään saumattoman palveluketjun alueellisen kokeilun järjestämisestä ja muun muassa viitetietokannasta, jonka avulla nähdään, missä sähköisessä rekisterissä on asiakasta koskevaa tietoa sekä asiakkaan suostumuksesta viitetietojen käyttöön. Kokeilulaki jatkuu maaliskuun 2011 loppuun, jotta lain nojalla toteutettuja aluetietojärjestelmäkokeiluja voitaisiin jatkaa, kunnes siirrytään valtakunnallisen käsittely ja arkistointipalvelujen käyttöön.

9 3 Oppaan rakenne ja hyödyntäminen Tähän oppaaseen on koottu sähköisen potilaskertomuksen valtakunnallisesti sovittu yhtenäinen rakenne: näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot sekä tietomäärittelyt keskeisimmille potilasasiakirjojen tiedoille. Näkymät, hoitoprosessin vaiheet ja otsikot on koottu lukuun 5. Ydintietomäärittelyt, niiden luokitukset sekä niiden hyödyntäminen on kuvattu luvussa 6. Oppaassa käytetyt käsitteet ja termit ovat koosteena oppaan liitteessä ja ne on koottu eri lähteistä, kuten esimerkiksi sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn laista sekä Stakesin sanastotyöstä. Toisistaan irralliset tietojärjestelmät yleensä lisäävät kirjaamista. Yhteisten määritysten avulla pyritään tätä kirjaamista helpottamaan ja kertaalleen kirjattua tietoa hyödynnetään automaattisesti kaikkialla, missä sitä tarvitaan. Esimerkiksi ydintietoina tuotetut potilaan henkilötiedot, palvelun antajaa ja terveydenhuollossa toimivia henkilöitä koskevat tiedot on pystyttävä hyödyntämään sellaisenaan kaikkialla, missä tietoa tarvitaan ilman lisäkirjaamista. Lisäksi erilaisilla tutkimuslistoilla olevia tuloksia ei välttämättä tarvitse siirtää kertomustekstiin, vaan usein riittää, että tekstissä viitataan hoitopäätöksen tukena käytettyihin tutkimustuloksiin. Hoitoprosessin vaiheen ohjelmisto voi tarjota oletusarvona, jonka käyttäjä voi hoidon edistyessä muuttaa prosessin seuraavaan vaiheeseen. Lisäksi yhtenä perusasiana on syytä muistaa, että vaikka kirjattaviin tietokokonaisuuksiin liittyy lukuisia ydintietoja, niistä kussakin aiheyhteydessä kirjataan vain hoidon kannalta tarpeelliset tiedot. Tämä opas on viety niin pitkälle kuin mahdollista. Ydintiedoissa on kuitenkin vielä sopimatta mm. fysiologisten mittausten sekä osittain terveyteen vaikuttavien tekijöiden strukturoitu kirjaaminen. Sähköistä potilaskertomusta ohjaava lainsäädäntö on pääosin valmistunut, mutta siihen liittyvät asetukset ja ohjeistukset ovat vielä keskeneräisiä. Näin myös oppaaseen liittyviin ohjeistuksiin saattaa vielä tulla muutoksia. Opasta tullaankin näiltä osin täydentämään. Täydennetty opas kootaan STM:n sivuille: www.stm.fi ja siihen tulevista päivityksistä tiedotetaan kaikille hankkeille sekä järjestelmätoimittajille. Opas on ensisijaisesti tarkoitettu kaikille terveydenhuollossa toimiville henkilöille, jotka vastaavat sähköisten potilaskertomusten käyttöönotosta ja kertomustiedon hyödynnettävyydestä potilaiden hoidossa sekä ohjelmistojen suunnittelijoille ja järjestelmätoimittajille, jotka vastaavat määritysten edellyttämistä muutoksista sovelluksissa. Opas on tarkoitettu myös terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien päättäjille, tutkijoille sekä hallintotehtävissä toimiville lääkäreille ja hoitajille, jotka hyödyntävät tietoa strategisissa päätöksissään. Opas on tarkoitettu myös muille tahoille, jotka päivittäisessä työssään tallentavat ja hyödyntävät sähköisen potilaskertomuksen tietoja. Tämän oppaan määrityksiä hyödynnetään tiedon arkistointimuodossa, jotta sähköinen potilasasiakirjatieto olisi hyödynnettävissä ymmärrettävässä muodossa eri toimipisteissä ja eri ympäristöissä koko sen säilytyshistorian ajan. Arkki työryhmä on laatinut arkiston toiminnalliset vaatimusmäärittelyt terveydenhuollon asiakirjojen sähköisen arkistoinnin käytölle ja hallinnalle (STM 2005). Sähköiseen potilaskertomukseen liittyvät olennaisesti potilaan hoitoa tukevat osajärjestelmät, kuten esimerkiksi kuvantaminen, päivystys, ensihoito, tehohoito sekä digitaaliset mittalaitteet. Niissä syntyy paljon dataa, josta olennaisen tiedon poimiminen ilman ohjeistusta on hankalaa. Kansallisen terveyshankkeen Arvonmäärityshankkeessa on laadittu tätä koskeva ohjeistus. Ohjeistuksessa otetaan kantaa myös säilytysaikoihin, joiden vahvistaminen edellyttää muutoksia asiakirjalainsäädäntöön. Potilasasiakirja asetuksen uusimisen yhteydessä on tarkoitus myös yhtenäistää potilasasiakir

10 jojen säilytysaikoja. Arvonmäärityshankkeen loppuraportti on osoitteessa: www.kunnat.net/soster > Kansallinen terveyshanke. Ohjeistuksen vaillinaisuuden vuoksi dokumentissa ei myöskään ole pystytty ottamaan kantaa esimerkiksi sähköisen dokumentin allekirjoituskäytäntöön. Tässä oppaassa ei ole kovinkaan laajalti käsitelty tietosuojaan ja turvaan, arkkitehtuuriin, käyttöliittymään tai päätöksenteon tukeen liittyviä kysymyksiä, koska niistä laaditaan ohjeistusta kansallisessa terveyshankkeen muissa osahankkeissa.

11 4 Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen Sähköisen potilaskertomuksen avulla ajantasaista tietoa voidaan hyödyntää samanaikaisesti useassa eri toimipaikoissa ja tiedon luettavuus on parempi kuin paperisessa kertomuksessa. Käytössä on useita erilaisia potilaskertomusohjelmistoja ja saman ohjelmistonkin eri versioiden tietomääritykset saattavat poiketa toisistaan merkittävästi, joka luonnollisesti hankaloittaa kertomustietojen yhteiskäyttöä. Useimmat sähköiset potilaskertomusohjelmistot on lähtökohtaisesti toteutettu siirtämällä paperinen kertomus sähköiseen muotoon, jossa tiedon strukturointi ja jäsentäminen on siten vähäistä. Näin kertomustieto on käytössä yleensä vain narratiivisena, vapaamuotoisena tekstinä. Kertomuksissa käytettävät näkymät ja otsikot on pääosin sovittu organisaatiokohtaisesti tai jopa osastokohtaisesti. Tiedon luokituksia, sanastoja ja nimikkeistöjä on käytössä vain rajoitetusti ja usein ne poikkeavat toisistaan eri toimipaikoissa. Tietojen esittäminen rakenteisessa muodossa ja niiden yhtenäinen käyttöönotto helpottavat syötetyn tiedon yhdenmukaista hyödyntämistä eri toimittajien kertomusjärjestelmissä. Tiedon esittäminen rakenteisessa muodossa käyttäen yhdenmukaisia nimikkeistöjä, luokituksia, sanastoja tai koodeja tuottaa käyttäjälle merkittävää toiminnallista lisäarvoa. Suurimman hyödyn terveydenhuollossa toimiville henkilöille tuo kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntäminen erilaisissa käyttötarkoituksissa. Myös oleellisen tiedon hakeminen suuresta tietomassasta helpottuu. Sähköisen potilaskertomuksen strukturointi parantaa potilaan hoidon laatua, koska tieto on paremmin hyödynnettävissä. Potilastietojen saattaminen sähköiseen muotoon myös parantaa potilaan oikeusturvaa, sillä tietojen käyttöä voidaan seurata tarkemmin kuin paperilla. Tulevaisuudessa sähköisen potilaskertomuksen tietoja voidaan tuottaa myös potilaan nähtäviksi ja yhdistämällä tämä sähköiseen asiointiin voidaan parantaa hoitoprosessin joustavuutta potilaan näkökulmasta. Yhdenmukainen rakenteinen tieto edesauttaa tietojen hyödyntämistä eri ohjelmistoissa ja samoista tiedoista voidaan koostaa erilaisten käyttötarpeiden mukaisia näyttöjä ja käyttöliittymiä. Kun tieto on kirjattu rakenteisessa muodossa, siitä voidaan muodostaa erilaisia koosteita, tulosteita ja raportteja organisaatiokohtaisiin, alueellisiin ja valtakunnallisiin tarpeisiin. Konkreettisia esimerkkejä strukturoidun tiedon hyödyntämisestä ovat esimerkiksi tarvittavan tiedon siirtyminen potilaskertomuksesta automaattisesti sähköiseen reseptiin, lähetteeseen, hoitopalautteeseen, hoito ilmoitukseen sekä erilaisiin lakisääteisiin rekistereihin kuten implanttirekisteriin. Vastaavasti on olennaista, että esimerkiksi lähetteestä siirtyvät tarpeelliset tiedot myös kertomukseen. Tämä kuitenkin edellyttää kirjauksesta vastaavan henkilön hyväksyntää. Strukturoitu tieto helpottaa myös tiedon hyödyntämistä kliinisessä tutkimuksessa, erilaisessa päätöksenteossa, laadun arvioinnissa ja kustannusten seurannassa. Rakenteisen tiedon käyttö mahdollistaa myös päätöksenteon tuen liittämisen sähköiseen potilaskertomukseen. Potilastietojen käyttöä voitaisiin merkittävästi helpottaa poimimalla keskeisimmät hoidolliset tiedot, kuten diagnoosit, lääkitys, riskitiedot ja tutkimukset omiksi asiakirjoiksi. Tällöin toisessa organisaatiossa, eri rekisterinpitäjällä, syntyneitä asiakirjoja voitaisiin hyödyntää omassa toiminnassa potilaan suostumuksella. Kyseisissä asiakirjoissa olevaa tietoa voitaisiin ottaa oman dokumentaation pohjaksi. Terveydenhuollon ammattihenkilö varmistaisi tiedot ja tarvittaessa päivittäisi niitä ja tämän jälkeen hän hyväksyisi asiakirjan omaksi asiakirjakseen ja toimittaisi sen arkistoon hoitojakson päättyessä. Potilaan suostumuksella päästäisiin tällöin tilanteeseen, jossa keskeisiä tietokokonai

12 suuksia ylläpidetään potilaslähtöisesti organisaatiolähtöisyyden sijasta. Alla oleva kuva havainnollistaa toimintamallia. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus on oleellista ja siinä ilmitulleet muutokset kirjataan samalla kun vahvistetaan asiakirjakokonaisuus. Kertomus1 Kertomus2 Arkisto asiakirjapyyntö (kysely + suostumus) asiakirjat (lääklist A.1) päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.2) asiakirjapyyntö (kysely + suostumus) asiakirjat (lääklist A.2) päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.3) Kuva 1. Lääkitystietojen ylläpito potilaslähtöisesti Hoitoprosessin vaiheen kirjaaminen tukee potilasasiakirja asetuksen mukaista hoidon kirjaamista. Sen avulla voidaan seurata kuinka potilaan hoito on toteutunut. Hoitoprosessin vaiheen kirjaamisen avulla ydintiedot saadaan liitettyä hoitoprosessiin ja siten esimerkiksi lääkityksestä on helposti myös jälkikäteen nähtävissä, onko kyseessä tulotilanteen lääkitys, mitä lääkitystä on suunniteltu annettavaksi hoidon aikana, onko lääkkeet annettu ja mikä on ollut annettujen lääkkeiden vaikutus. Hoitoprosessin vaiheen avulla on laboratoriopyynnöt ja vastaukset myös helposti erotettavissa toisistaan. Hoitoprosessin vaiheeseen voidaan myös liittää terveydenhuollon ammattihenkilön päätöksenteon tueksi muistutuksia esimerkiksi kansallisten tai alueellisten hoitosuositusten mukaisesta hoidon toteuttamisesta tai uusista lääkemääräyksistä. Järjestelmät tuottavat hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti, joten siitä ei aiheudu ylimääräistä kirjaamista muulloin kuin prosessin vaiheen muuttuessa. Rakenteisen tiedon, luokitusten, koodistojen ja otsikoiden käyttöönotto ja hyödyntäminen käytännössä edellyttää, että niiden syöttäminen on helppoa ja sujuvaa. Ohjelmistoissa tulee olla erilaisia tapoja niiden syöttöön riippuen käyttötilanteista ja luokituksen laajuudesta. Luokitusten, koodistojen ja otsikoiden käyttöä tukevia toimintoja voi esimerkiksi olla: Luokituksen syöttäminen antamalla suoraan koodi (esim. saneltu teksti, josta käyttäjä syöttää vain koodin ja painaa pikanäppäintä, ohjelmisto tuottaa koodin merkityksen tekstiin) Luokitusten selaaminen, jos käyttäjä joutuu etsimään luokituksen rakenteesta tiettyä luokkaa, voidaan luokitus esittää esim. hierarkisena puurakenteena, josta käyttäjä voi avata ja supistaa osia

13 Tekstihaku voi olla tuettuna suorassa koodin syötössä tai selausmallissa, ohjelmisto hakee luokkien nimien ja kuvausten pohjalta hakusanaa vastaavat luokat Ammattislangin tuki: tekstihauissa voi olla tuettuna ammattikunnan yleisesti käyttämät slangisanat jotka vastaavat luokkia Arkistosta haetaan kokonaisia asiakirjoja mutta, käytännön työssä on harvoin tarvetta käsitellä asiakirjoja kokonaisuuksina. Useimmiten asiakirjojen sisältämään tietoon tarvitaan erilaisia hakuja. Hakuja voidaan tehdä esimerkiksi erilaisten luokitusten, koodien ja otsikoiden avulla, mutta myös ajan, hoitoprosessin vaiheen, merkinnän tekijöiden, eri ammattiryhmien tai edellisten yhdistelmien avulla. Ydintietojen lisäksi ollaan kansallisesti määrittelemässä useita erikoisala ja toimintokohtaisia rakenteisia tietoja. Tätä määrittelytyötä on tehty laajojen asiantuntijaryhmien ja erikoisalayhdistysten tukemana suun terveydenhuollon, työterveyshuollon, ensihoidon ja päivystyksen, äitiyshuollon, lasten kasvun ja kehityksen seurannan, psykiatrian sekä muutamien keskeisimpien kansansairauksien osalta. Näiden hankkeiden määritykset julkaistaan myöhemmin STM:n sivuilla. Syntyneet tietomääritykset sisältävät sekä ydintietoja että ko. osa alueiden yhteisesti sovittuja rakenteisia tietoja. Tämä työ tulee kestämään useita vuosia, ja se tulee lääketieteellisen tietämyksen kehittyessä vaatimaan jatkuvaa uudelleenarviointia. Edellä esitettyjen määritysten käyttöönottoa edellytetään tietojärjestelmiltä viimeistään vuoden 2010 aikana. Potilaskertomustietojen yhteiskäyttö Yhdenmukaiset tiedot muiden erikoisalojen kanssa Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Kaikille suun terveydenhuollon yksiköille yhdenmukaiset tiedot Ydintiedot Kuva 2. Esimerkki yhdenmukaisten rakenteisten tietojen ja ydintietojen keskinäisestä suhteesta Erikoisala ja toimintokohtaiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osa alueen omia rakenteisia tietoja, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Ydintietojen tietosisältö on erikoisalasta riippumatonta hoidon kannalta keskeistä tietoa kun taas esimerkiksi suun terveydenhuollossa on tarpeen välittää yksityiskohtaista rakenteista tietoa hampaista muille suun terveydenhuollon yksiköille. Tällä tiedolla ei välttämättä ole keskeistä merkitystä muilla erikoisaloilla.

14 Sähköinen potilaskertomusarkisto Laboratorio Kuvantaminen Tiedon käytettävyyden kannalta on olennaista, että tieto tallennetaan yhteisesti sovitussa rakenteisessa muodossa Ensihoito ja päivystys Suun terveydenhuolto jne Kuva 3. Erikoisala ja toimintokohtaiset tiedot osana sähköistä potilaskertomusta Erikoisala ja toimintokohtaisten tietojen yhdenmukaistaminen mahdollistaa tietojen yhteiskäytön sähköisessä potilaskertomuksessa.

15 5 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot Sähköisen potilaskertomuksen rakenne muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista: 1 näkymä 2 hoitoprosessin vaihe 3 otsikko 4 ydintiedot Henkilötiedot Elinluovutuskortti... Lääkärintodistus A Yleiset näkymät Riskitiedot SIS KIR LAS... LAB RTG KUN NEUVO OPI PSL SOS HOKE Erikoisalakohtaiset näkymät Palvelukohtaiset näkymät Perusterveydenhuollon näkymät Ammatilliset näkymät Kuva 4. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset, lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset, perusterveydenhuollon näkymät sekä erilaisia ammatillisia näkymiä (Liite 1). Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta, joka sitoo tiedon tiettyyn tieto ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Yleiset näkymät ovat lääketieteen erikoisalasta riippumatta yleisiä tietokokonaisuuksia, näitä ovat esimerkiksi henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoito, diagnoosit, lähete, hoitopalaute ja erilaiset todistukset. Yleisistä näkymistä henkilötietonäkymä ja erilaisten todistusten ja lausuntojen esitystapa on määrämuotoinen lomake ja riskitiedot ja lääkitystiedot kertyvät jatkuvasti ylläpidettyyn asiakirjaan.

16 Luvussa 7 on esimerkki lomakkeiden määrittelystä ja tarkemmat kuvaukset löytyvät osoitteesta www.hl7.fi (linkista dokumenttiarkisto). Henkilötiedot, riskitiedot ja lääkehoitoon liittyvät tiedot sisältävät kukin osaltaan ne tiedot, jotka ovat toiminnan kannalta tarpeellisia. Ne on tarkistettava jokaisen hoitojakson alkaessa. Vähimmäisvaatimukset henkilötietonäkymän tietosisällölle on määritelty kohdassa 6.1 potilaan perustiedot, riskitietonäkymän tietosisältö kohdassa 6.4 riskitiedot ja lääkehoitonäkymän kohdassa 6.10 lääkehoito. Lähete hoitopalaute määrittely (CDA R2) on tehty Kuntaliiton sanomasuosituksen pohjalta. Määrittelyä voidaan käyttää sekä arkistoon vietävinä asiakirjoina että sanomaliikenteessä. Lähetteen ja hoitopalautteen mukana voi kulkea henkilötiedot, riskitiedot, lääkitys ja diagnoosit. Poiketen alkuperäisestä sanomasuosituksesta määrittelyä voidaan hyödyntää myös sisäisenä lähetteenä organisaation sisällä. Lähetteeseen on lisätty lisäkenttä sisäinen lähete. Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät on määritelty HILMO erikoisala luokituksen karkeimman tason mukaan. Terveydenhuollossa toimivat henkilöt kirjaavat tietoja lääketieteen erikoisalakohtaisille näkymille. Eri ammattiryhmien kuten sairaanhoitajien hoitotyön yhteenveto tai ravitsemusterapeuttien yhteenveto tallennetaan erikoisalakohtaisille näkymille. Näille näkymille tallennetaan tietoja, joilla on pitkäaikaista merkitystä. Palvelukohtaiset näkymät käsittävät erilaisten palvelujen näkymiä kuten laboratorion, kliinisen fysiologian, patologian, radiologian tai kuntoutuksen näkymät. Näille näkymille tallennetaan esimerkiksi erilaisten laboratorio tai röntgentutkimusten pyynnöt, lähetteet, tulokset tai lausunnot. Erilliset perusterveydenhuollon näkymät käsittävät neuvolatoiminnan näkymän, johon kuuluvat äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymät sekä koulu ja opiskelijaterveydenhuollon näkymän. Perusterveydenhuollossa voidaan käyttää myös erikoisalakohtaisia näkymiä. Eri ammattiryhmille kuten ravitsemusterapeuteille ja psykologeille on määritelty omat näkymät. Sosiaalialan näkymät kuten lastensuojeluilmoitus määritellään jatkossa yhteistyössä kansallisen sosiaalialan tietoteknologiahankkeen kanssa. Terveydenhuollon eri ammattiryhmät esimerkiksi sairaanhoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, psykologit, ravitsemusterapeutit ja sosiaalityöntekijät kirjaavat tietojaan joko hoitokertomukseen tai ammattiryhmäkohtaisille näkymille. Kansallisen hoitotyön hankkeen mukaisesti hoitotyön henkilöstä kirjaa tiedot hoitokertomukseen. Kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmät tekevät tarvittaessa päivittäisiä merkintöjä moniammatilliseen hoitokertomukseen hyödyntäen oman alan valtakunnallista nimikkeistöä ja vapaamuotoista tekstiä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden hoitokertomukseen kirjaamisen yleisperiaatteista sovitaan kansallisesti vuonna 2007. Kuntoutus ja erityistyöntekijät kirjaavat muut kuin päivittäiset merkinnät ammatilliseen näkymään, josta käy ilmi potilaan, asiakkaan edistyminen asetettujen tavoitteiden suunnassa, hänen saamansa terapia, kuntoutus tai ohjaus, arvio niiden vaikutuksista ja tuloksista sekä jatkosuunnitelmat ja suositukset. Kirjaamisessa hyödynnetään alan valtakunnallista nimikkeistöä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden kirjaamisesta ammatilliseen näkymään sovitaan jatkossa kansallisesti. Ohjelmistoissa voi olla käytössä jopa useita satoja erilaisia näkymiä. Kaikkia näkymiä ei ole tarkoituksenmukaista sopia kansallisesti, vaan toiminnassa voidaan käyttää myös organisaatiokohtaisia näkymiä. Keskeisimmät ja suurimman tietomassan sisältävät näkymät on syytä määritellä kansalli

17 sesti, jotta eri ohjelmistot voivat poimia nämä tiedot omiin vastaaviin näkymiinsä. Osa näkymistä voi olla organisaatiokohtaisia suppeiden erikoisalojen näkymiä, joiden erottelua ei vaadita kansallisessa arkistoinnissa. Säilytettävään asiakirjaan jää talteen tieto sekä organisaatiokohtaisesta että kansallisesta näkymästä. HL 7 määrityksissä on mukana myös suppeat erikoisalat ja ohjelmistoissa suositellaan näiden koodien käyttöä. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OID koodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin näkymiin. Esimerkiksi gastroenterologia vastaa kansallisten näkymien sisätautien tai kirurgian näkymää tai allergologian näkymä voidaan yhteensovittaa sisätautien, lastentautien, korva nenä ja kurkkutautien, iho ja sukupuolitautien tai keuhkosairauksien näkymään riippuen lääketieteen erikoisalasta, jonka osa alueeksi suppea erikoisala siinä tilanteessa käsitetään. Ohjelmistot ymmärtävät näkymän sisältämät ydintiedot, vaikka näkymä olisikin niille vieras. Jos ohjelmistossa käytetään organisaatiokohtaista näkymää, on arkistoon siirrettävässä asiakirjassa oltava sekä vastaavuus kansalliseen näkymään että organisaatiokohtaisen näkymän oma tunniste. Jos organisaatiokohtaisen näkymän tietosisältö ei sovellu minkään kansallisen näkymän alle, on otettava yhteyttä Suomen Kuntaliittoon näkymä koodiston kehitystarpeesta. Erilaisten näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet alkaen tulotilanteesta ja päättyen hoidon loppuarvioon. Hoitoprosessilla tarkoitetaan saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoitotapahtumien muodostamaa suunnitelmallista toimintosarjaa (Stakes 1999), joka etenee hoito ongelmien määrittelystä hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Hoitoprosessiin liittyy Tulotilanne jossa hoidon tarve määritellään ja prosessin vaiheita ovat Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi. Hoitoprosessin vaihe kirjataan aina erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollon vuodeosastohoidossa. Perusterveydenhuollon käynnin tiedot kirjataan pääasiallisesti Hoidon suunnittelu ja toteutus vaiheiden alle. Kussakin hoitoprosessin vaiheessa tiedot voidaan kirjata otsikoiden alle hyödyntäen ydintietoja ja niille määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja koodistoja sekä vapaamuotoisena tekstinä. Tulotilanteella tarkoitetaan terveyden ja sairaanhoidon vastaanotolle, poliklinikalle tai laitoshoitopaikalle saapumisen syyn selvittämistä sekä tilanteeseen liittyvien tutkimusten ja selvitysten suorittamista (Hartikainen ym. 2000). Tulotilanteessa kirjataan tiedot hyödyntäen esimerkiksi seuraavia otsikoita hoidon syy, esitiedot, ongelmat, nykytila, lääkehoito, apuvälineet, terveyteen vaikuttavat tekijät, riskitiedot ja hoidon tarve. Hoidon suunnittelulla tarkoitetaan terveyden ja sairaanhoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden, potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa yhteistyössä suunnittelemaa potilaan hoitoa. Suunnitteluvaiheessa määritellään hoidon tavoitteet. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto 2004) Hoidon suunnittelu vaiheen alle kirjataan tiedot hyödyntäen esimerkiksi otsikoita tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito ja hoitotyön toiminnot. Hoidon toteutuksella tarkoitetaan hoidon toteuttamista tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoidon toteutus vaiheessa valitaan tavoitteiden saavuttamiseksi valitut keinot ja menetelmät. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto 2004) Hoidon toteutusvaiheessa prosessivaiheen alle kirjataan tiedot esimerkiksi hyödyntäen otsikoita tutkimukset, toimenpiteet, hoitotyön toiminnot, lääkehoito ja rokotukset. Hoidon arvioinnilla tarkoitetaan potilaan voinnissa tapahtuneiden muutosten ja toteutuneen hoidon arvioimista suhteessa hoidon suunnitelmassa asetettuihin päätavoitteisiin. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto 2004) Hoidon arviointivaiheessa hyödynnetään esimerkiksi otsikoita tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito ja hoidon tulos. Otsikon alle kirjataan esimerkiksi tutkimuksiin, toimenpiteisiin, lääkehoitoon, toimintakykyyn ja hoitotyön toimintoihin liittyvät muutokset.

18 Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään otsikoiden avulla asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Ne auttavat hahmottamaan mitä asioita tekstissä käsitellään. Otsikot on määritelty suhteellisen karkealla tasolla ja suurelta osin ne vastaavat ydintietokokonaisuuksien otsikoita (Liite 1). Otsikoinnit pyrkivät kertomustekstin karkean tason rakenteistamiseen. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä sekä hyödyntäen ydintietoja (ks. luku 6). Luvussa kuusi on esitetty asioita joita kirjataan ydintietoja vastaavien otsikoiden alle. Esitiedot (anamneesi) otsikon alle kirjataan hoidon syyhyn liittyviä esitietoja kuten pääasialliseen ongelmaan liittyviä oireita tai tutkimustuloksia sekä muita ongelman kannalta huomioon otettavia sairauksia tai lääkehoitoja. Konsultaatio otsikon alle kirjataan konsultaatiopyyntö ja vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä konsultaatioista. Kuntoutus otsikon alle kirjataan fysioterapian, toimintaterapian ja muun kuntouksen tarve eli arvio kuntoutuksesta, kuntoutuksen toiminnot ja tulokset hyödyntäen ammattikohtaisia luokituksia ja/tai vapaamuotoisena tekstinä. Kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmät käyttävät mahdollisimman laajasti oman alansa palvelunimikkeistöä kirjatessaan sähköiseen potilaskertomukseen. Näitä nimikkeistöjä ovat Fysioterapianimikkeistö, Toimintaterapianimikkeistö, jotka löytyvät koodistopalvelimelta ja Kuntoutusohjausnimikkeistö, Puheterapian palvelunimikkeistö, Terveydenhuollon Sosiaalityön luokitus, (Luokitusta päivitetään paraikaa: 2007 Terveyssosiaalityön nimikkeistö), Apuvälinepalveluluokitus, Jalkaterapianimikkeistö ja Ravitsemusterapianimikkeistö. Kuntaliiton luokitukset siirretään osaksi Toimenpideluokitusta ja sisällytetään lukuun R (Rehabilitation/Kuntoutus). Loppuarvio otsikon alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön kuvaus hoidon kulusta ja lopputuloksesta kuten diagnoosi, tehdyt toimenpiteet, hoidon tulos, jatkohoito ohjeet ja laaditut asiakirjat. Nykytila (status) otsikon alle kirjataan ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset, tutkimus ja mittaustulokset esimerkiksi potilasryhmäkohtaisten hoito ohjelmien mukaan. Preventio otsikon alle kirjataan esimerkiksi terveyskasvatukseen liittyvää ohjausta vapaamuotoisena tekstinä ja rokotus tiedot rakenteisena tietona. Terveystarkastus otsikon alle kirjataan terveystarkastuksiin liittyvää tietoa kuten tarvittavat tutkimukset, tarkastuksessa ilmenneet tai vaikuttaneet ongelmat, jatkotoimien tavoitteet ja tarve ja ohjeet. Erilaisia terveystarkastuksia voivat olla esimerkiksi työterveyshuollon työhönsijoitustarkastukset tai kouluunmenotarkastukset. Testaus ja arviointitulokset otsikon alle kirjataan eri erityistyöntekijöiden kuten psykologien tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset. Väliarvio otsikon alle kirjataan tärkeä lisätieto esitietoihin nähden, oleellinen tieto potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta kehityksestä, merkittävät tutkimustulokset ja johtopäätökset sekä hoitosuunnitelma. Organisaatiossa voi olla käytössä kansallista otsikointia tarkempia otsikoita. Näitä voi siirtää myös kansalliseen arkistoon, mutta tällöin ohjelmistoissa tulee määritellä, minkä kansallisen otsikon alle

19 ne sijoittuvat. Nämä otsikot eivät ole hyödynnettävissä muiden järjestelmien käyttäjille rakenteisina vaan vapaamuotoisena tekstinä. Ohjelmistokohtaisesti voidaan toteuttaa synonyymisanastoja, jolla samaa tarkoittavat otsikot voidaan yhdistää. Tämä helpottaa vastaavuuden määrittelyä kansalliseen otsikostoon. Tietojärjestelmiä varten kaikille otsikoille määritellään omat OID koodit, jotka toimivat apuna tiedon poimimisessa. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OID koodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin otsikoihin.

20 6 Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät termistöt Sähköisiin potilasasiakirjajärjestelmiin kirjataan vapaamuotoisen tekstin lisäksi yhdenmukaiset rakenteiset ydintiedot (Häyrinen ym. 2004). Ydintiedolla tarkoitetaan keskeisiä potilaan terveyden ja sairaanhoidon tietoja. Niillä kuvataan toteutunutta tai suunniteltua hoitoa. Ydintietojen kirjaaminen rakenteisessa muodossa edellyttää standardoitujen termistöjen (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset) käyttöä. Tieto on myös koodattava eli esitettävä ohjelmistojen ymmärtämässä muodossa yhtenäisellä tavalla. Termit ja koodistot kerätään valtakunnalliselle koodistopalvelimelle, jonka osoite on http://sty.stakes.fi/fi/koodistopalvelu. Kansallisia rakenteita, jotka pohjautuvat kansallisiin ja kansainvälisiin koodistoihin, tulee käyttää ensisijaisesti. Muista luokitustarpeista on hyvä olla yhteydessä koodistopalvelimen johtoryhmään. Sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan vain hoidon toteutuksen ja seurannan kannalta tarpeellinen tieto, kaikkia rakenteisten tietojen tietokenttiä ei tarvitse tallentaa jokaisen potilaan kohdalla. Ydintietoja voidaan kirjata narratiivisen, vapaamuotoisen potilaskertomustekstin joukkoon, tai ne voivat muodostaa potilaskertomusohjelmistossa ydintietokokonaisuuden ja olla omalla näkymällä (esimerkiksi lääkehoito tai diagnoosilista). Nämä erilliset osiot ovat osa virallista potilaskertomusta, eikä näitä tietoja tarvitse erikseen kirjata kertomustekstin joukkoon. Ohjelmistokohtaisesti ratkaistaan kuinka tietojen kirjaaminen on sujuvaa erillisosioiden ja kertomustekstin tuottamisen välillä. STM:n sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamista ohjaava työryhmä on eritellyt loppuraportissaan ydintietojen ja käytettävien luokitusten suhdetta (STM 2004a). Esimerkiksi ydintiedon toimintakyky esittämiseen on tällä hetkellä useita mahdollisia luokituksia. Ennen yhteisesti sovittuja luokituksia tämän ydintiedon osalta ensi vaiheen rakenteistaminen tarkoittaa että toimintakykyä koskevat tiedot kirjataan kyseisen otsikon alle. Jos organisaatiossa on käytössä toimintakyky luokitus, niin tieto voidaan kirjata hyödyntäen luokitusta. Tällöin tietoa käsitellään muissa organisaatioissa ja potilaskertomusohjelmistoissa tekstimuotoisena tietona. Ydintiedot rakenteistavat keskeisiä kertomustietoja jonkin yleisesti tunnustetun luokitus tai koodausjärjestelmän avulla. Myös potilaskertomuksen otsikot rakenteistavat potilaskertomusta, mutta eri tavalla kuin ydintiedot. Esimerkiksi diagnoosin rakenteistaminen ydintietona tarkoittaa sitä, että potilaskertomuksessa on selkeästi eroteltavissa diagnoositieto ja tiedon kohdalla on annettu tiedon esittämisessä käytettävä luokitus (ICD10 tai ICPC), luokituksen versio ja diagnoosin ilmaiseva koodi. Ohjelmisto tuottaa versiotiedot ja käytettävän luokituksen automaattisesti ja käyttäjän tehtäväksi jää koodin syöttö. Ydintiedoista esimerkiksi diagnoositieto voi esiintyä useamman hoitoprosessin vaiheen alla. Lähetteellä erikoissairaanhoitoon siirtyneen potilaan lähetediagnoosi voi siirtyä osaksi kertomustekstiä otsikon tulotilanne ja diagnoosi alle. Diagnoosin rakenteeseen kuuluu varmuusastetta ja pysyvyyttä kuvaavat attribuutit. Otsikoiden ja varmuusasteen ilmoittaman asiayhteyden avulla voidaan päätellä, mikä on kunkin diagnoosin merkitys potilaskertomuksen sisällä. Eri potilaskertomukset voivat käsitellä diagnoosia eri tavoilla, eikä sitä kaikissa vaiheissa välttämättä esitetä rakenteisessa muodossa. Tärkeintä on että pysyvät ja varmistetut diagnoosit kirjataan potilaskertomukseen rakenteisina. Tässä luvussa keskitytään tiedon pysyvän säilytysmuodon määrittelyyn, joten rakenteisen tiedon hyödyntäminen ohjelmistojen käyttöliittymissä ja niiden käytettävyyttä ei tässä määritellä. Tämä on asiakkaiden ja ohjelmistotoimittajien asia. Loppukäyttäjät voivat hyödyntää rakenteisuutta esimer

21 kiksi lääkitystietojen automaattisessa interaktiotarkastuksessa, ongelma tai tilannekohtaisten näyttöjen rakentamisessa tai päätöksenteontuessa. Taulukossa 1 on esitetty mitkä ydintiedot kirjataan rakenteisina luokitusten avulla ja mitkä pelkällä otsikkotasolla. Taulukko 1. Ydintietojen rakenteisen kirjaamisen tasot Ydintieto Ongelmat ja diagnoosit: Riskitiedot, diagnoosit ja hoidon syy Terveyteen vaikuttavat tekijät Rakenteinen ja luokitusten mukainen kirjaaminen tai niiden puuttuessa otsikkotason rakenteisuus Luokitusten mukaan Otsikkotason rakenteisuus (CDA määritys puuttuu), hyödyntäen AUDIT, Fagerström, liikkumisresepti Rakenteinen kirjaaminen Fysiologiset mittaukset Pituus, paino, verenpaine, syke, lämpö Hoitotyö Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Tutkimukset Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Toimenpiteet Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Lääkehoito Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Preventio: rokotus Rakenteisesti ja luokitusten mukaan (CDA määritys puuttuu) Lausunnot Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Toimintakyky Otsikkotason rakenteisuus Apuvälineet Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Palvelutapahtuman yhteenveto Otsikkotason rakenteisuus Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Elinluovutuskortti Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake Hoitotahto rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Suostumus Ohjelmistoissa rakenteista tietoa voidaan hyödyntää tiedon käsittelemisessä, tiedon jalostamisessa tai tietojen yhdistämisessä alkuperäisen tiedon kanssa. Esimerkiksi, jos rakenteisena esitetty diagnoositieto kirjataan tai se on valittuna potilaskertomusjärjestelmässä, voidaan tämän avulla käydä hakemassa Käypä hoito tietokannasta kyseiseen diagnoosiin liittyvät hoitosuositukset. Hoitosuositusten kuvailutiedoista voidaan puolestaan päätellä esimerkiksi, milloin hoitosuositusta on päivitetty ja se on syytä esittää korostettuna järjestelmän käyttäjälle. 6.1 Potilaan perustiedot Potilaan perustiedot käsittävät potilaan yksilöintitiedot ja yhteystiedot. Tietoja käytetään potilaan identifioimiseen sekä yhteydenpitoon potilaan kanssa. Potilaan yksilöintitiedot koostuvat potilaan etunimistä, sukunimestä, nimihistoriasta, henkilötunnuksesta, väliaikaisesta henkilötunnuksesta, syntymäajasta, kuolinajasta ja sukupuolesta. Tärkein yksilöivä tekijä on henkilötunnus. Suomessa asuvien henkilöiden perustiedot löytyvät väestötietojärjestelmästä. (VTJ2000 hanke 2001). Ohjelmistot voivat päivittää potilaan yksilöintitiedoista väestörekisterikeskuksesta nykyiset etunimet, nykyisen sukunimen, nimien muutokset, henkilötunnuksen, kuolinpäivän ja sukupuolen. Muil