KIRJALLINEN KYSYMYS 653/2012 vp Tapaturmavakuutuslain velvoite vakuutusyhtiön lääkärin hoidosta ja vakuutusyhtiölääkäreiden puolueettomuus Eduskunnan puhemiehelle Vakuutusyhtiöillä on tapaturmavakuutuslain 41 :n mukaan oikeus vaatia työntekijän vamman tai sairauden selvittämistä vakuutusyhtiön nimeämällä lääkärillä tai sen osoittamassa sairaalassa. Tätä vakuutusyhtiön vaatimusta on noudatettava, jos haluaa saada korvauksen. Tapaturmavakuutuslaki koskee vain lakisääteistä työntekijän tapaturmavakuutusta. Se ei koske vapaaehtoisia henkilövakuutuksia, joita puolestaan käsitellään vakuutussopimuslaissa. Vakuutussopimuslaki ei suoraan velvoita korvauksenhakijaa menemään vakuutusyhtiön määräämälle lääkärille hakemaan lausuntoa, vaan sen 69 :ssä mainitaan seuraavaa: "Korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys." Molemmissa tapauksissa käytäntö on kuitenkin yhtenevä. Pidempiaikaisen tai pysyvän haitan, vamman tai sairauden vuoksi työelämästä pois joutuva velvoitetaan vakuutusyhtiön toimesta tuomaan vakuutusyhtiön lääkärin lausunto, vaikka hoitava lääkäri olisi jo antanut lausunnot ja todennut potilaan kertomuksen todeksi fysikaalisin tutkimuksin. Vakuutusyhtiöt näyttäisivät tulkitsevan myös vakuutussopimuslakia siten, että "sellaiset asiakirjat ja tiedot" ovat yhtä kuin vakuutusyhtiön lääkärin lausunto. Kuitenkaan vakuutusyhtiöiden sopimusehdoissa ei lue velvoitetta mennä vakuutusyhtiön määräämälle lääkärille, vaan niissä mainitaan ainoastaan tarvittavan lausunnon luokka. Koska Suomen laissa näin voimallisesti ohjataan käyttämään vakuutusyhtiön lääkäreiden palveluja tapaturmatilanteissa, olisi mielestäni välttämätöntä, että myös vakuutusyhtiöiden lääkärit olisivat Valviran Terhikki-rekisterissä lueteltuina. Koska tapaturmaisesti loukkaantunut kansalainen velvoitetaan käyttämään vakuutusyhtiön lääkäreiden palveluja, tulisi valvontaviranomaisen varmistaa se, että vakuutusyhtiöiden lääkäreinä toimivat henkilöt ovat puolueettomia eli eivät esimerkiksi omista vakuutusyhtiöiden osakkeita. Mielestäni tilanne voidaan korjata joko siten, että tapaturmavakuutuksesta poistetaan velvoite mennä vakuutusyhtiön määräämälle lääkärille tai vakuutusyhtiön lääkäreiden tiedot julkistetaan Terhikki-rekisterissä, joka sisältää muun muassa osakeomistukset vakuutusyhtiöissä sekä vakuutusyhtiöiden maksamien palkkioiden määrät. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Aikooko hallitus poistaa tapaturmavakuutuslain pykälän, jossa korvauksen hakija velvoitetaan menemään vakuutusyhtiön määräämälle lääkärille, Versio 2.0
aikooko hallitus selventää vakuutussopimuslakia siten, että korvauksen hakijan todistukseksi riittää hoitavan lääkärin lausunto, mihin toimiin hallitus aikoo ryhtyä, jotta vakuutusyhtiöiden lääkärien tiedot julkaistaan Terhikki-rekisterissä ja miten hallitus on varmistanut, että vakuutusyhtiöiden lääkärien toiminta on puolueetonta? Helsingissä 6 päivänä syyskuuta 2012 Ville Vähämäki /ps 2
Ministerin vastaus KK 653/2012 vp Ville Vähämäki /ps Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Ville Vähämäen /ps näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 653/2012 vp: Aikooko hallitus poistaa tapaturmavakuutuslain pykälän, jossa korvauksen hakija velvoitetaan menemään vakuutusyhtiön määräämälle lääkärille, aikooko hallitus selventää vakuutussopimuslakia siten, että korvauksen hakijan todisteeksi riittää hoitavan lääkärin lausunto, mihin toimiin hallitus aikoo ryhtyä, jotta vakuutusyhtiöiden lääkärien tiedot julkaistaan Terhikki-rekisterissä ja miten hallitus on varmistanut, että vakuutusyhtiöiden lääkärien toiminta on puolueetonta? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Tapaturmavakuutuksessa ensisijainen korvauksen suorittamisen edellytys on, että tapaturman ja todetun vamman tai sairauden välillä on syy-seuraussuhde. Lääketieteellisen syy-yhteysarvioinnin tarkoitus on selvittää, onko tietty vamma tai sairaus seurausta tapaturmasta lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella. Koska lääketieteen menetelmin voidaan varsin harvoin todeta syy-yhteys varmaksi, on tapaturmavakuutusta koskevassa oikeuskäytännössä vamma tai sairaus yleensä katsottu tapaturman aiheuttamaksi, jos tapaturman ja vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen syyseuraussuhde. Syy-yhteyden vaatimus on tapaturmavakuutuksessa hyvin keskeinen, koska tapaturmavakuutusjärjestelmän tarkoituksena ei ole korvata tapaturmasta riippumattoman vamman tai sairauden hoitoa tai siitä johtuvaa ansionmenetystä, vaan vastuu tältä osin Suomessa kuuluu muulle sosiaalivakuutukselle. Tapaturmavakuutuslain 41 :n mukaan vakuutuslaitokselle on korvauksen saamista varten toimitettava lääkärin antama selvitys vammasta tai sairaudesta. Hoitavan lääkärin potilasasiakirjoihin tekemät merkinnät ovatkin keskeinen lääketieteellinen selvitys syy-yhteyttä ja korvausedellytyksiä arvioitaessa. Hoitavan lääkärin merkintöjen tulee sisältää työntekijää tutkittaessa tehdyt havainnot ja lääketieteellisten tutkimusten tulokset. Jos työntekijälle suoritetut tutkimukset tai kuvaukset hänen vammansa laadusta ovat asian ratkaisemiseksi riittämättömiä, vakuutuslaitoksen on hankittava asiassa lisäselvitystä, jotta henkilön oikeus korvaukseen voidaan ratkaista. Tapaturmavakuutuslakiin perustuvan etuuden toimeenpanossa vakuutuslaitos hoitaa julkista hallintotehtävää, ja sillä on lakiin perustuva velvollisuus selvittää, onko kysymys korvaukseen oikeuttavasta vahingosta ja mihin korvauksiin se oikeuttaa. Vakuutuslaitos ei voi ratkaista asiaa ilman sen huolellista selvittämistä. Korvaus puolestaan on lain mukaan myönnettävä, jos korvauksen myöntämiselle laissa säädetyt edellytykset täyttyvät, ja päinvastaisessa tilanteessa evättävä. Vakuutuslaitos voi hankkia lisäselvitystä työntekijää jo hoitaneilta tahoilta tai määrätä hänet 41 :n mukaisesti kustannuksellaan tutkimuksiin nimeämälleen lääkärille tai sen osoittamaan sairaalaan. Kun vakuutuslaitos määrää 3
Ministerin vastaus työntekijän tutkimuksiin, vakuutuslaitoksen tavoitteena on täyttää laissa sille säädetty selvittämisvelvollisuus, ja tilanteissa on usein kysymys siitä, että korvausoikeuden ratkaisemiseksi tarvitaan vielä esimerkiksi tietyn alan erikoislääkärin lausunto. Jos vakuutuslaitos ei saa asian ratkaisemiseksi tarvittavia selvityksiä, se ei voi käsitellä korvausasiaa ja käsittely keskeytyy. Lääketieteellisen selvityksen vakuutuslaitokselle korvausoikeuden selvittämiseksi toimittava lääkäri ei ole vakuutuslaitoksen palveluksessa, vaan vakuutuslaitoksen ulkopuolinen asiantuntija, joka myös laatii lausuntonsa terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 :n muotovaatimuksia noudattaen. Lausunnon johtopäätösten tulee perustua objektiivisesti havaittuihin ja kirjattuihin kliinisiin löydöksiin sekä lääketieteelliseen kokemusperäiseen tietoon esimerkiksi syy-yhteyksistä tai vammojen syntytavoista. Työtapaturma-asioissa vakuutuslaitoksen on hallintolain mukaan kuultava työntekijää selvityksestä, ellei kuuleminen ole ilmeisen tarpeetonta. Myös yksityisten vakuutusten osalta kysymys on korvausoikeuden selvittämisestä. Vaikka yksityisten vakuutusten osalta korvausoikeuden selvittäminen tapahtuu pääsääntöisesti korvauksen hakijan itse toimittamien selvitysten perusteella, voi vakuutusyhtiöllä myös yksityisten vakuutusten osalta olla oma-aloitteinen selvittämisvelvollisuus sopimusperusteisesti. Valvira ylläpitää terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 a :n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä (Terhikki) valvontatehtävien hoitamiseksi. Rekisterissä on terveydenhuollon ammattihenkilöiden henkilö- ja koulutustiedot, ammatinharjoittamiseen liittyvät oikeudet ja luvat sekä niiden rajoitukset ja peruutukset sekä Valviran ja aluehallintoviraston ratkaisut, joissa henkilön ammattitoiminnassa on todettu virheellisyyttä, laiminlyöntejä tai moitittavuutta. Keskusrekisterin julkisesta tietopalvelusta (JulkiTerhikki) jokainen voi tarkistaa terveydenhuollon ammattihenkilön ammattipätevyyden. Ammattihenkilölain 24 c :n mukaan Valvira voi luovuttaa julkisen tietoverkon välityksellä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteristä tiedon terveydenhuollon ammattihenkilön nimestä, rekisteröintinumerosta, syntymävuodesta ja ammattihenkilön ammattipätevyydestä sekä ammatinharjoittamisoikeuden rajoittamisesta. Terhikkiin ei rekisteröidä tietoja terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnantajista eikä sidonnaisuuksista eri toimijoihin, sillä Valviran valvontatoimivalta koskee terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa terveyden ja sairauden hoidossa. Myöskään Suomen Lääkäriliiton myöntämiä erityispätevyyksiä, kuten vakuutuslääketieteen erityispätevyys, ei rekisteröidä Terhikkiin, koska pätevyyksillä ei ole virallista asemaa Suomen terveydenhuollossa eivätkä ne tuota erityisoikeuksia tällaiselle lääkärille. Sosiaali- ja terveysministeriössä on yhdessä sosiaalivakuutuslaitosten, muutoksenhakuelinten, vakuutuslääkärien ja hoitavien lääkärien edustajien kanssa käyty keskusteluja vakuutuslääkärijärjestelmän läpinäkyvyyden ja luottamuksen parantamiseksi. Keskustelujen pohjalta ministeriö valmistelee muutokset vakuutusjärjestelmän kehittämiseksi ja etuudenhakijoiden aseman parantamiseksi korvausasioiden käsittelyssä ja muutoksenhaussa. Helsingissä 26 päivänä syyskuuta 2012 Sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko 4
Ministerns svar KK 653/2012 vp Ville Vähämäki /ps Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 653/2012 rd undertecknat av riksdagsledamot Ville Vähämäki /saf: Ämnar regeringen stryka den paragraf i lagen om olycksfallsförsäkring där den som ansöker om skadestånd åläggs att gå till en läkare som försäkringsbolaget har utsett, ämnar regeringen förtydliga lagen om försäkringsavtal så att ett utlåtande av den behandlande läkaren räcker som bevis för den som ansöker om skadestånd, vilka åtgärder ämnar regeringen vidta för att uppgifter om försäkringsbolagens läkare ska publiceras i registret Terhikki och hur har regeringen säkerställt att försäkringsbolagsläkarnas agerande är opartiskt? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Inom olycksfallsförsäkringen är det primära villkoret för att skadestånd ska betalas att det finns ett orsakssamband mellan ett olycksfall och en konstaterad skada eller sjukdom. Syftet med den medicinska bedömning som görs av orsakssambandet är att utifrån medicinsk kunskap och erfarenhet utreda om en viss skada eller sjukdom är en följd av ett olycksfall. Eftersom det med medicinska metoder rätt sällan går att konstatera ett säkert orsakssamband, har i rättspraxis som gäller olycksfallsförsäkring en skada eller sjukdom i allmänhet ansetts vara orsakad av ett olycksfall om det utifrån en medicinsk bedömning finns ett sannolikt orsakssamband mellan olycksfallet och skadan eller sjukdomen. Kravet på ett orsakssamband är mycket centralt inom olycksfallsförsäkringen, eftersom avsikten med olycksfallsförsäkringssystemet inte är att ersätta behandlingen av eller inkomstbortfall till följd av skador eller sjukdomar som inte beror på olycksfall, utan till denna del vilar ansvaret i Finland på annan socialförsäkring. För utbetalningen av skadestånd ska enligt 41 i lagen om olycksfallsförsäkring en läkares utredning om skadan eller sjukdomen lämnas till försäkringsanstalten. De anteckningar den behandlande läkaren gjort i journalhandlingarna är en central medicinsk utredning när orsakssambandet och förutsättningarna för ersättning bedöms. Den behandlande läkarens anteckningar ska innehålla de observationer som gjorts vid undersökningar av arbetstagaren och resultaten från medicinska undersökningar. Om de undersökningar eller den bilddiagnostik som arbetstagaren har genomgått avseende skadans art inte räcker till för att avgöra ärendet, ska försäkringsbolaget skaffa tilläggsutredningar i ärendet så att personens rätt till ersättning kan avgöras. Vid verkställandet av en förmån som grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring sköter försäkringsanstalten en offentlig förvaltningsuppgift och har en lagstadgad skyldighet att utreda om det är fråga om en skada som berättigar till ersättning och vilka ersättningar den ger rätt till. Försäkringsanstalten kan inte avgöra ärendet utan en noggrann utredning. Ersättning ska enligt lagen beviljas om de villkor som föreskrivs i lagen uppfylls och i en motsatt situation ska ersättningen förvägras. 5
Ministerns svar Försäkringsanstalten kan skaffa tilläggsutredningar från de vårdenheter där arbetstagaren redan har behandlats eller i enlighet med 41 på sin bekostnad förordna arbetstagaren till undersökningar hos en läkare som försäkringsanstalten har utsett eller på ett sjukhus som den anvisar. När en försäkringsanstalt förordnar en arbetstagare till undersökningar har försäkringsanstalten som mål att uppfylla den utredningsskyldighet som den ålagts i lag och i de aktuella fallen är det ofta fråga om att det ännu behövs ett utlåtande av en specialist inom en viss specialitet för att avgöra rätten till ersättning. Om försäkringsanstalten inte får de utredningar som behövs, kan den inte behandla ersättningsärendet och behandlingen avbryts. Den läkare som lämnar en medicinsk utredning till försäkringsanstalten för utredning av ersättningsrätten är inte anställd av försäkringsanstalten, utan en sakkunnig utanför försäkringsanstalten som skriver sitt utlåtande med iakttagande av formkraven i 23 i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Slutsatserna i utlåtandet ska grunda sig på objektivt observerade och antecknade kliniska fynd samt på empiriskt baserad kunskap om orsakssamband eller om hur skador uppkommer. I ärenden som gäller olycksfall i arbetet ska försäkringsanstalten enligt förvaltningslagen höra arbetstagaren om utredningen, om detta inte är uppenbart onödigt. Också när det gäller privata försäkringar handlar det om att utreda rätten till ersättning. Även om utredning av ersättningsrätten när det gäller privata försäkringar i huvudsak sker utifrån utredningar som den sökande själv har lämnat in, kan försäkringsbolaget också i dessa fall ha skyldighet att på eget initiativ utreda rätten till ersättning på basis av avtal. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Valvira för enligt 24 a i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (Terhikki) i syfte att sköta tillsynsuppgifterna. I registret finns i fråga om yrkesutbildade personer inom hälsooch sjukvården person- och utbildningsuppgifter, uppgifter om rätt att utöva yrke och tillstånd att utöva yrke samt begränsningar i och återtaganden av dessa samt avgöranden av Valvira och regionförvaltningsverket som innehåller konstateranden av felaktigheter, försummelser eller klandervärt beteende i personens yrkesutövning. I centralregistrets offentliga informationstjänst (JulkiTerhikki) kan var och en kontrollera en yrkesutbildad persons behörighet. Enligt 24 c i lagen om yrkesutbildade personer får Valvira genom ett allmänt datanät ur centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården lämna ut uppgifter om en yrkesutbildad persons namn, registernummer, födelseår, behörighet och begränsningar i personens rätt att utöva sitt yrke. I Terhikki registreras inte uppgifter om de yrkesutbildade personernas arbetsgivare eller bindningar till olika aktörer, eftersom Valviras tillsynsbehörighet gäller de yrkesutbildade personernas verksamhet inom hälso- och sjukvården. I Terhikki registreras inte heller de specialkompetenser som beviljas av Finlands Läkarförbund, såsom specialkompetens i försäkringsmedicin, eftersom specialkompetenserna inte har någon officiell ställning inom den finländska hälso- och sjukvården och inte ger sådana läkare några specialrättigheter. Vid social- och hälsovårdsministeriet har man tillsammans med företrädare för sjukförsäkringsinrättningarna, besvärsinstanserna, försäkringsläkarna och de behandlande läkarna fört diskussioner i syfte att förbättra insynen och tillförlitligheten i försäkringsläkarsystemet. På basis av diskussionerna bereder ministeriet förändringar för att utveckla försäkringssystemet och förbättra förmånssökandenas ställning vid behandlingen av och sökande av ändring i ersättningsärenden. Helsingfors den 26 september 2012 6 Social- och hälsovårdsminister Paula Risikko