Luentomateriaali Laskimotukos ja keuhkoembolia Mitä uutta? Julkaistu 30.3.2016 Perustuu 4.3.2016 päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen
Miksi tämä aihe? N. 1-2/1000 sairastuu vuosittain KE:an/SLT:een (Suomi:10000) KE:n taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan KE:n sairaalakuolleisuus on 6 15 % ja 3 kk kuolleisuus 18 % (Suomessa n. 1000) Oireinen krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH) kehittyy noin 3-4 %:lle sairastetun KE:n jälkeen kahdessa vuodessa (Suomessa n. 150) KTEPH:n oireita ovat suorituskyvyn heikentyminen, pitkittynyt yskänärsytys ja hengenahdistus
Keskeinen sanoma Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan. Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin. Kun kliininen todennäköisyys on pieni tai kohtalainen, viitealueella oleva D-dimeeritulos riittää tukoksen poissulkuun. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, kuvantamistutkimukset tehdään D-dimeeristä riippumatta. SLT:n diagnoosi perustuu kompressiokaikukuvaukseen ja KE TT-angiografiaan (KE-TT).
Keskeinen sanoma Komplisoitumaton SLT ja KE Oraaliseen antikoagulanttihoitoon on useita vaihtoehtoja. Kotihoito on mahdollista, kun yleistila on hyvä eikä kotihoitoa estäviä tekijöitä esiinny. Systeemisen trombolyysihoidon aihe on suuren riskin KE. Hepariinihoitoa suurempi vuotoriski on otettava huomioon. Tukokseen sairastuneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilöllisen keston määräävät SLT:n tai KE:n aiempi historia (ensimmäinen vai uusiutunut tukos) altistavat tekijät (ohimeneviä altisteita vai idiopaattinen tukos) sijainti ja laajuus (distaalinen vai proksimaalinen SLT tai KE) laboratoriokokein todettu tai muu tukosalttius (trombofilia, suku) verenvuotovaara.
Keskeinen sanoma Kun antikoagulaatiohoito päättyy, valikoiduille potilaille voidaan jatkohoidoksi harkita asetyylisalisyylihappoa (ASA). Suuri osa tukoksista on ehkäistävissä. Tukoksille altistavat leikkaukset, traumat, vuodelepoon johtavat sairaudet, raskaus, keisarileikkauksen ja synnytyksen jälkitila, hormonaalinen raskaudenehkäisy ja korvaushoito sekä syöpäsairaus ja perinnöllinen tukostaipumus, myös ilman osoitettua trombofiliaa. Tukosprofylaksi annetaan yksilöllisten pysyvien tai tilapäisten vaaratekijöiden mukaan altistetilanteissa. Profylaksia on syytä tehostaa, sillä se toteutuu erikoisalasta riippuen vain 45 70 %:lle potilaista, joilla on siihen aihe. Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi.
Mitä uutta päivityksessä? SLT:n ja KE:n riskin arvio, kotihoidon mahdollisuudet ja tukoksen uusiutumisen vaaratekijät esitellään tarkemmin. Uudet AK-vaihtoehdot ovat käytettävissä laskimotukoksen estoon elektiivisessä ortopediassa ja hoitoon komplisoitumattomissa tapauksissa. Hoitavien tahojen tulee olla selvillä AK-vaihtoehtojen valintaperusteista, lääkkeiden ominaisuuksista ja hoitojen aloituksen ja annossäädön periaatteista. Asetyylisalisyylihappoa voidaan käyttää AK-hoidon jälkeen tukoksen uusiutumisen estossa. Potilasohjaus on erittäin tärkeässä asemassa. Potilaiden tulee ymmärtää ja tiedostaa AK-lääkkeiden edut, riskit ja toimintatavat erityistilanteissa. Potilaskortti ja yhteystiedot ongelmia varten tulee olla potilaiden saatavilla.
Patofysiologia ja tukosprofylaksin tarpeellisuus SLT:n ja KE:n aiheuttaa sama dynaaminen patofysiologia. Noin puolet SLT-tapauksista aiheuttaa myös KE:n. Noin 70 prosentilla KE-potilaista on samanaikainen SLT. Yli 5 cm mittaisista pinnallisista laskimotukoksista noin 20 % etenee SLT:ksi. Valtaosa SLT:sta syntyy alaraajojen ja lantioalueen laskimoihin (ks. dia 10). Valtaosa SLT/KE:sta uusii ensikuukausina AK-hoidon lopettamisen jälkeen. SLT:lle altistavat suonen seinämän vaurio, veren hidastunut virtaus ja mekaaninen virtauseste sekä lisääntynyt tukosalttius (perinnöllinen tai hankinnainen).
Proksimaalinen ja distaalinen alaraajan SLT
Syvän laskimotukoksen (SLT) pysyvät vaaratekijät Tukoksen uusiutumisriskin arvioimiseksi sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta ohimenevä tai pysyvä altiste tai vaaratekijä vai oliko tukos idiopaattinen. Pysyviä SLT:n vaaratekijöitä ovat: aiemmin sairastettu SLT missä tahansa laskimossa ikä (40 ikävuoden jälkeen tukosriski 2 3 kertaistuu 10 ikävuotta kohden) tupakointi, ylipaino diabetes rasvamaksa, maksakirroosi uremia, nefroottinen oireyhtymä tulehdussairaus pysyvä mekaaninen este laskimopaluulle parantumaton syöpäsairaus perinnölliset ja hankinnaiset trombofiliat suvun poikkeava tukosalttius hematologiset sairaudet.
Syvän laskimotukoksen (SLT) ohimenevät vaaratekijät akuutti vuodelepoon johtava sairaus pitkä matka tai muu pitkään paikallaan istuminen muu immobilisaatio (esim. halvaus, selkäydinvamma, luunmurtumat (alaraajat) ja leikkauksen jälkitila, laaja kudostrauma, muu vamma) leikkaus ohimenevä mekaaninen este laskimopaluulle (tuumori, virtsaumpi, raskaus, raajaa ympäröivät kipsit, lastat tai tiukat sidokset) kuratiivinen syöpäsairaus, sädehoito, eräät solunsalpaajahoidot ja sytolyysi hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito, raskaus, lapsivuodeaika (6 viikkoa), tamoksifeeni- tai estrogeenilääkitys syövän liitännäishoitoina, androgeenit tai lisäaineet suorituskyvyn ja lihasmassan kasvattamiseksi keskuslaskimokatetri, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset toistuvat traumat, esim. kontaktiurheilulajeissa, erityisesti trombofiliapotilailla psykoosilääkkeistä erityisesti klotsapiini ja olantsapiini
Trombofilia Trombofilia määritellään ryhmäksi perinnöllisiä tai hankinnaisia tukoksille altistavia häiriöitä. Trombofiliaa selvittävien laboratoriotutkimuksien aiheita ovat: ensimmäinen tukos < 50-vuotiaana, ainakin jos tukos on idiopaattinen tai ilmaantunut raskauden tai e-pillereiden aikana tukos 50-vuotiaana, jos siihen liittyy seuraavia piirteitä: toistuva idiopaattinen tukos tukokset lähisukulaisilla anamneesissa lisäksi valtimotukoksia, toistuvia keskenmenoja tai sikiökuolemia tukos idiopaattisena tai epätyypillisessä paikassa (aivo-, maksa-, perna-, portti-, mesenteriaali- tai munuaislaskimo).
Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian diagnostinen strategia
Kliininen tila SLT:n todennäköisyyden arvioiminen esitietojen ja potilaan tilan perusteella Pisteet Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu < 6 kk aikana, palliaatio) 1 Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus 1 Vuodepotilaana yli 3 vrk tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana 1 Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää 1 Koko alaraajan turvotus 1 Säären ympärysmitta > 3 cm oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta) Kuoppautuva (pitting) -turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) 1 Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot 1 Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin SLT -2 3 pistettä tai enemmän = suuri todennäköisyys, riski noin 75 % 1 2 pistettä = kohtalainen todennäköisyys, riski noin 17 % 0 pistettä tai vähemmän = pieni todennäköisyys, riski noin 3 % 1
D-dimeeripitoisuus D-dimeeritesti sopii SLT:n ja KE:n sulkemiseen pois potilailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen A. Jos SLT:n tai KE:n todennäköisyys on suuri, tehdään kuvantamistutkimukset D-dimeeristä riippumatta. D-dimeeripitoisuutta ei voi käyttää SLT:n tai KE:n varmistajana. Positiivinen ennustearvo on vain 50 %. Kun yli 50-vuotiaan potilaan ikä jaetaan 100:lla, saadaan tukoksen poissulkeva D-dimeerin raja-arvo (mg/l). Esim. 60-vuotiaalla raja-arvo on 0,60 mg/l.
SLT:n kompressiokaikututkimus Alaraajojen kompressiokaikututkimus on primaarinen kuvantamismenetelmä. Tutkimus on luotettava polvitaivetason ja sitä proksimaalisempien oireisten SLT:en diagnostiikassa. Tutkimusta suositellaan koko alaraajan alueelle toistaen kompressio vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää sulkemaan pois tukoksen. Tutkimus on mahdollinen myös kahden pisteen menetelmällä. Jos tukoksen todennäköisyys on pieni, riittää yksi tutkimus. Muutoin tutkimus tulee uusia ensimmäisen negatiivisen tukoksen jälkeen 1 2 viikon kuluttua, jos D-dimeeri on positiivinen. Jos 2 perättäistä polvitaivelaskimoon ulottuvaa (kahdenkin pisteen) kaikututkimusta noin viikon välein kontrolloituina ovat normaaleja, tromboembolian vaara on ilmeisesti hyvin pieni B.
SLT:n hoito Alaraajan sitominen: jos turvotus on selvä, käytetään aluksi joustavaa kierresidosta. Varhainen mobilisaatio: AK-hoidon alun jälkeen potilas saa liikkua. Avohoitoon tulee pyrkiä SLT:ssa, kun potilaan yleistila on hyvä AK-hoito on aloitettu ja toteutuu kotona ei todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä tai vaikeita perussairauksia. Kotiutus: suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa AK-hoidon aloituksen jälkeen kotona A. Munuaisten vajaatoimintaa tai muuta vaikeaa perustautia sairastavan alkuhoito on turvallisinta toteuttaa sairaalassa A. Raskaana olevan potilaan SLT:n hoito aloitetaan sairaalassa. Hoitosukka: tarve ja hoidon kesto arvioidaan yksilöllisesti.
SLT:n trombolyysihoito ja kirurginen trombektomia Trombolyysi- eli liuotushoitoa harkitaan nivussiteen yläpuolelle ulottuvassa SLT:ssä silloin, kun tukos on vaikeaoireinen ja raaja on vahvasti turvoksissa ja oireet ovat kestäneet enintään 2 viikkoa eikä potilaalla ole suurentunutta vuotoriskiä. SLT:n trombolyysihoito annetaan paikallisesti. Systeemistä liuotushoitoa suositellaan vain poikkeustapauksissa, jos paikallishoitoa ei ole saatavilla. Kirurginen trombektomia on ensisijainen alaraajan massiivisessa kuoliouhan tukoksessa, koska katetriliuotuksen teho saavutetaan yleensä vasta vuorokauden kuluttua.
Laskimostenttaus ja alaonttolaskimosuodatin Laskimoahtaumaa (tavallisimmin iliacalaskimoa) voidaan laajentaa stenttauksella. Stentin asentamisen yhteydessä ja sen jälkeen käytetään tehokasta antikoagulaatiota ja yleensä asetyylisalisyylihappoa (ASA) tai muuta antitromboottista hoitoa. Alaonttolaskimosuodattimen asennus tilapäisesti tai pysyvästi edellyttää perusteellista harkintaa. Mahdollisia komplikaatioita ovat: trombin kertyminen suodattimeen suodattimen embolisaatio tai siirtyminen verivirran mukana suodattimen takertuminen laskimon seinämään lisääntynyt alttius saada SLT alaraajaan.
Keuhkoembolian hoito KE:n hoitolinja valitaan kliinisen kuvan ja kuolemanriskin perusteella Pienen riskin KE-potilaat voidaan hoitaa turvallisesti kotona A tai kotiuttaa lyhyen sairaalahoidon jälkeen. Avohoitoon tulee pyrkiä pienen riskin KE:ssa, kun potilaan yleistila on hyvä AK-hoito on aloitettu ja toteutuu kotona ei todeta komplikaatioita, verenvuodon riskiä tai vaikeita perussairauksia potilas on saanut yhteystiedot hoitoon liittyviä kysymyksiä tai huolenaiheita varten potilas on arvioitu kliinisesti malignin sairauden mahdollisuuden suhteen. Kohtalaisen riskin KE-potilailla näyttö kotihoidon turvallisuudesta on vähäinen A. KE:n avohoidon turvallisuuden arviointiin ja potilasvalintaan voidaan käyttää systemaattisia kriteeristöjä esim. PESI- tai spesiriskiluokituksia sekä HESTIA-kriteerejä.
Varhainen kuolemanvaara KE-potilaan kuolemanvaaran arviointi ja hoitolinjan valinta Verenkierto Oikean kammion kuormitus Hoito Suuri (> 15 %) Epävakaa, sokki Kyllä Liuotushoito Kohtalainen (3 15 %) 1 Vakaa Kyllä (kuvantaminen 2 tai biomerkkiaineet 3 /EKG) Sairaalahoito 4 Pieni (< 2 %) 1 Vakaa Ei Kotihoito 5 1 Suuren riskin potilaita lukuun ottamatta kuolemanvaaran arviointiin suositellaan lisäksi esimerkiksi PESI- tai spesi-riskiluokituksen käyttöä. 2 Kuvantaminen = TT-tutkimus tai sydämen ultraääni. 3 Biomerkkiaineet = troponiinit ja natriureettiset peptidit. 4 Kohtalaisen riskin KE-potilas voidaan kotiuttaa alkuvaiheen seurannan (1 2 vrk) jälkeen, jos potilaan vointi pysyy vakaana. 5 Potilas kotiutetaan joko päivystyspoliklinikasta tai alle 1 vrk:n seurannan jälkeen.
Keuhkoemboliapotilaan kuoleman riskin arviointi PESI- ja spesi-pisteytysten perusteella PESI-pisteytys PESI spesi Ikä 1/ikävuosi > 80 vuotta = 1 Miessukupuoli 10 Maligniteetti 30 1 Sydämen vajaatoiminta 10 Keuhkosairaus 10 Sydämen syke 110/min 20 1 Systolinen verenpaine < 100 mmhg 30 1 Hengitystaajuus 30/min 20 Lämpö < 36 C 20 Alentunut tajunnan taso, sekavuus 60 Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla 20 1 Ks. PESI- ja spesi-pisteytysten tulkinta, seuraava dia 1
PESI- ja spesi-pisteytysten tulkinta PESI: < 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuoleman riski 0 1,6 %) 66 85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7 3,5 %) 86 105 pistettä: luokka III, kohtalainen riski (3,2 7,5 %) 106 125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0 11,4 %) > 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0 24,5 %) spesi: 0 pistettä: pieni kuolemanriski (1,1 %) vähintään 1 piste: suuri kuolemanriski (8,9 %)
Hestia-kriteerit KE-potilas voi soveltua kotihoitoon, jos vastaus jokaiseen kysymykseen on EI Onko hemodynamiikka epävakaa (RR syst < 100 mmhg ja p > 100/min)? Onko liuotushoito tai embolektomia aiheellinen? Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai kohonnut vuotoriski? Tarvitseeko potilas happilisää, jotta saturoituu yli 90 % (tarve yli 24 h)? Onko KE diagnosoitu AK-hoidon aikana? Onko i.v.-kipulääkitys voimakkaan kivun vuoksi tarpeen yli 24 tuntia? Onko potilaalla lääketieteellinen tai sosiaalinen syy yli 24 tunnin sairaalahoitoon (infektio, maligniteetti, sosiaalisen turvaverkoston puute tms.)? Onko arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (GFRe) < 30 ml/min? Onko vakava maksan vajaatoiminta? Onko raskaana? Onko ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)?
SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito (AK) Vaihtoehdot ovat: varfariini, jonka rinnalla annostellaan pienimolekyylistä hepariinia vähintään 5 vuorokauden ajan, kunnes INR on vähintään vuorokauden tavoitealueella (yleensä 2,0 3,0) A dabigatraani, joka aloitetaan vähintään 5 vuorokauden pituisen LMWH-hoidon jälkeen A rivaroksabaani tai apiksabaani, jotka aloitetaan suurennetulla aloitusannoksella ilman LMWH-hoitoa A.
SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito (AK) Suorista antikoagulanteista ei ole tutkimusnäyttöä liuotushoidon saaneilla eikä komplisoiduilla potilailla. Erityistilanteissa hoito voidaan aloittaa fraktioimattomalla hepariinilla tai fondaparinuuksilla. Tukosalttiille potilaille (esim. syöpä tai vaikea trombofilia) voidaan antaa varfariinin sijaan pelkästään pienimolekyylistä hepariinia pitkäaikaisesti (3 12 kuukautta) tai pysyvästi B. Näillä potilailla suorista antikoagulanteista ei ole näyttöä. Raskaana olevan potilaan ja HIT-potilaan SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla tavalla. Heillä ei käytetä varfariinia tai suoria antikoagulantteja.
Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat Aihe Kesto Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on tilapäinen altistava tekijä (esim. leikkaus, trauma, immobilisaatio, hormonaalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito tai raskaus) Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää Ensimmäinen tukos potilaalla, jolla on jokin seuraavista pysyvistä vaaratekijöistä: aktiivinen syöpä fosfolipidivasta-aineita 3 kuukauden välein toistetuissa laboratoriomäärityksissä hyytymistekijä V:n tai protrombiinin (tekijä II) homotsygoottinen geenivirhe antitrombiinin tai proteiini C:n pysyvä vajaus proteiini S:n pysyvä vajaus ja laskimotukokset lähisuvussa kahden tai useamman trombofilian yhdistelmä yksilöllisen arvion mukaan, jos muu pysyväisluonteinen riskitekijä Ensimmäinen henkeä uhkaava tukos ilman altistavaa tekijää Ensimmäinen tukos ilman altistavaa tekijää epätavallisessa paikassa (esim. vatsan alueen laskimoissa, sinuslaskimotukos) Toistunut tukos ilman altistavaa tekijää 3 kk Vähintään 3 6 kk Pysyvä* Pysyvä* Pysyvä* Pysyvä* *Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän verenvuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti.
Antikoagulaatiohoidon päätyttyä ASA-lääkitystä harkitaan tapauskohtaisesti proksimaalisen SLT:n/KE:n jälkeen, jos sille ei ole vastaaiheita ainakin jos samanaikaisesti on valtimotukoksen vaaratekijöitä eikä vuotovaara ole suurentunut. Pieni ASA-annos (100 mg) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin, mutta antikoagulantin veroinen se ei ole. ASA:sta on todennäköisesti hyötyä SLT:n ja KE:n uusiutumisen estossa AK-hoidon päättymisen jälkeen idiopaattisen SLT:n tai KE:n sairastaneilla potilailla B. Statiinit saattavat estää SLT:n ja KE:n ilmaantumista ja uusimista C.
Antikoagulaatiohoito raskauden ja imetyksen aikana SLT:n ja KE:n riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa. Sen jälkeen riski pienenee merkittävästi B. Pienimolekyylinen hepariini (LMWH) on turvallinen. SLT:n hoidossa LMWH:a annetaan hoitoannoksella koko loppuraskauden ajan ja synnytyksen jälkeen vähintään 6 viikkoa. Hepariinihoito ei vaikuta synnytystapaan. Tärkeää on, ettei hoito- tai profylaksia-annosten väli ylitä synnytyksen yhteydessä 24 tuntia. Uudet antikoagulantit (suorat trombiinin ja hyytymistekijä Xa:n estäjät) eivät sovellu raskaus- eivätkä imetysajan käyttöön. Varfariinihoito ei sovellu raskauden aikana, mutta soveltuu imetysaikana. Trombolyysihoito on mahdollinen raskauden aikana. Pitkäaikaista LMWH:a seurataan kohdennetusti anti-fxaaktiivisuusmittauksin.
Tukoksen ehkäisy - tukosprofylaksi Tukosprofylaksin käyttöä on syytä tehostaa, sillä se toteutuu erikoisalasta riippuen vain 45 70 %:lle potilaista, joilla on siihen aihe. Jokaisen leikkaus- ja sairaalapotilaan tukos- ja verenvuotovaara arvioidaan yksilöllisesti, ja profylaksi suunnitellaan sen mukaan. Tukoksen estohoitona käytetään lääkkeellistä profylaksia mekaanista alaraajojen pumppuhoitoa lääkinnällistä hoitosukkaa tai näiden yhdistelmää. Jos tukosprofylaksista pidättäydytään, vaikka siihen on indikaatio, syy kirjataan sairauskertomukseen.
Lääkkeellinen tukosprofylaksi Lääkkeellisenä profylaksina käytetään ihon alle annettavaa pienimolekyylistä hepariinia (LMWH) tai fondaparinuuksia. Uudet suun kautta otettavat antikoagulantit dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani on hyväksytty SLT:n ja KE:n estoon ainoastaan lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen. Suorat antikoagulantit eivät suurentuneen vuotokomplikaatioriskin vuoksi sovellu sisätauti- tai keuhkopotilaan tukosprofylaksiin B. Dabigatraania ei ole tutkittu tässä käyttöaiheessa.
Seuranta ja potilasohjaus Erikoissairaanhoito linjaa pääsääntöisesti AK-hoidon keston ja seurannan tarpeen. Potilaan toipumisen varmistus ja AK-hoidon säännöllinen seuranta kuuluvat avohoitoon. Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. Potilaalle selvitetään: taudin ilmenemismuodot, muiden laskimoiden tukosmahdollisuus ja oirekuva taudin vaaratekijät, kuten trombofiliat ja niiden periytyvyys AK-hoidon haittavaikutukset, toteutus ja periaatteet esim. toimenpiteiden yhteydessä lääkinnällisen hoitosukan mahdollinen käyttö tukosprofylaksi.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Puheenjohtaja: Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus ja HUSLAB, Helsingin yliopisto Jäsenet: Elina Armstrong, dosentti, erikoislääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus Veli-Pekka Harjola, dosentti, ylilääkäri; HYKS Akuutti Risto Kaaja, professori; Turun yliopisto ja Satakunnan keskussairaala Hannu Manninen, professori; KYS:n radiologian yksikkö Tuula Meinander, LL, sisätauteihin ja kardiologiaan erikoistuva lääkäri; Keski-Suomen keskussairaala, Käypä hoito -toimittaja Pirjo Mustonen, dosentti, kehittäjäylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala; kokoava kirjoittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa Diojen asiasisältö Tuula Meinander ja Tiina Tala. Asiasisällön tarkistus Riitta Lassila Diojen muokkaus ja ulkoasu Tiina Tala ja Kirsi Tarnanen