SYNNYTYSPELON HOIDON KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS

SYNNYTYSPELON HOIDON KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS Riitta Lappi-Khabbal Pro gradu -työ Terveystaloustiede Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja -talouden laitos Kesäkuu 2007

KUOPION YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta, terveyshallinnon- ja talouden laitos, terveystaloustiede LAPPI-KHABBAL RIITTA: Synnytyspelon hoidon kustannusvaikuttavuus Opinnäytetutkielma, 64sivua, 6 liitettä (11 sivua) Ohjaajat: Professori Hannu Valtonen, TtM Anitta Ruuska Kesäkuu 2007 Avainsanat: raskaus, synnytyspelko, kustannusvaikuttavuus Raskaus ja synnytys ovat ainutlaatuisia ilmiöitä naisen elämässä. Myönteinen synnytyskokemus ja tilanteen hallinta voimaannuttavat naista. Synnytyspelosta johtuvien keisarileikkausten määrä on noussut viime vuosikymmenen aikana. Leikkauksista johtuvat kasvava komplikaatioriski, normaalisynnytykseen verrattuna huomattavat kustannukset ja lisäresurssien tarve aiheuttavat kustannuksia, jotka olisivat osin vältettävissä. Tutkielman tavoitteena on selvittää synnytyspelkoon liittyviä tekijöitä, synnytyspelon vaikutuksia synnytystapaan ja pelon hoidon kustannuksia sekä sen vaikuttavuutta. Tutkimusaineisto koostuu pääosin määrällisestä, mutta myös laadullisesta aineistosta, joka on koottu Oulun yliopistollisen keskussairaalan (OYS) synnytyspelkopoliklinikalla vuosien 2004 ja 2005 aikana käyneiden asiakkaiden potilaskansioista. Kontrolliryhmän kyselylomake jaettiin kaikille marras-joulukuussa 2005 OYS:ssa synnyttäneille. Varsinaiseen tutkimusryhmään kuului 147 naista ja kontrolliryhmään 116 naista. Sekä raskauden aikaisia että synnytyksen jälkeisiä tietoja kerättiin. Tutkimusmenetelmänä käytettiin regressioanalyysiä. Avoimia vastauksia on käytetty määrällisen analyysin tueksi. Tutkimustulosten perusteella synnytyspelkopoliklinikalle ohjautuneet naiset olivat valikoituneet yksinomaan pelkonsa takia eikä aikaisempien synnytysten lukumäärällä tai synnytykseen liittyvillä häiriöillä ollut vaikutusta. Synnytyspelkopoliklinikalla käynnin jälkeen mitattua pelkoa selittävät pelon taso raskauden alussa ja pelkäävien ryhmään kuuluminen. Normaalia synnytystä selittävät synnytysten useus ja pelon taso raskauden alussa. Ensisynnyttäjillä ja paljon raskauden alussa pelkäävillä oli huomattavasti suurempi riski päätyä epäsäännölliseen synnytykseen kuin monisynnyttäjillä ja vähemmän pelkäävillä. Tämän tuloksen perusteella tulisikin synnytyspelon hoidon kehittämisen lisäksi kiinnittää erityistä huomiota ensisynnyttäjiin, mikäli tavoitteena ovat mahdollisimman normaalit synnytykset. Äitiysneuvolatoiminnan kohdentaminen enemmän ensisynnyttäjiin olisi saatujen tulosten valossa perusteltua. Heidän erityishuomioiminen olisi arvioitava myös erikoissairaanhoidossa.

UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Social Sciences Department of Health Policy and Management, Health Economics LAPPI-KHABBAL, RIITTA: Cost-effectiveness of the treatment of fear of labour Master s thesis 64 pages, 6 appendices (11 pages) Advisors: Hannu Valtonen PhD, Anitta Ruuska MSc June 2007 Keywords: pregnancy, fear of labour, cost-effectiveness Pregnancy and childbirth are unique events in a woman's life. A positive labour experience and a feeling of control over childbirth typically empower the mother. Nonetheless, the number of cesarean sections has grown noticeably during the last decade. These are accompanied by an increased risk of complications, remarkably higher costs, and the need for additional resources compared to normal childbirth. The aim of this study was to identify factors related to the fear of labour, to find the relationship between the effects of fear and the method of childbirth, and to estimate the costs of treatment for the fear and determine its effectiveness. The data from this study are both quantitative and qualitative. Data were collected from patient records during outpatient visits from 2004-2005 at the University Hospital of Oulu (UHO) at the maternity clinic for pregnant women with severe fear of labour. Questionaires were delivered to a control group, defined as all parturients in UHO during November and December 2005. The amount of women was 116 in the control group and 147 in the study group. Both pre- and post-natal information was needed and collected. Regression analysis was applied as the research method. Some open answers were used as alternatives for quantitative analysis. The results demonstrated that women treated in this specialized maternity clinic were stratified only by their intense fear and neither the amount of childbirths nor the complications obtained during the previous labours affected their selection. The level of fear measured after the treatment was correlated with the level of fear at the beginning of the pregnancy and membership to the study group. The amount of labours and the level of fear at the beginning of the pregnancy correlated with a normal childbirth. Subjects without previous pregnancy experience, and those with a higher level of fear at the beginning of the pregnancy had a remarkably higher probability to end with an abnormal childbirth than those with multiple pregnancy experience, or with a lower level of fear at the beginning of pregnancy. These results suggest that the treatment of fear of labour should be performed, but more attention should be given to those without previous labour experience, particularly if the aim is for more normal childbirths. In conclusion, the current results support the notion that greater resource allocation in primary and special health care should be provided to mothers having their first baby.

SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 3 2 KUSTANNUS- JA HYÖTYVAIKUTUSTEN MITTAAMINEN JA ARVOTTAMINEN... 4 2.1 Kustannukset... 6 2.2 Vaikuttavuus... 9 2.3 Kustannus-vaikuttavuus ja päätöksentekösäännöt... 9 3.4 Epävarmuus kustannus-vaikuttavuusanalyysissä... 11 3 SYNNYTYSPELKO... 12 4 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET... 14 5 TUTKIMUSONGELMA... 17 6 TUTKIMUSAINEISTO- JA MENETELMÄT... 18 6.1 Aineiston keräys... 19 6.2 Tutkimusmenetelmät... 23 6.3 Aineiston muuttujat... 25 6.3.1 Sosiodemografiset muuttujat... 26 6.3.2 Raskauteen liittyvät muuttujat... 26 6.3.3 Synnytykseen liittyvät muuttujat... 27 6.3.4 Synnytyspelkoon liittyvät muuttujat... 27 6.4 Kustannusten mittaaminen... 30 6.5 Vaikuttavuuden mittaaminen... 31 7 TULOKSET... 33 7.1 Synnytyspelkoa selittävät tekijät... 33 7.2 Synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumiskriteerit... 35 7.3 Synnytyspelon hoidon vaikuttavuus... 36 7.4 Synnytyspelon hoidon kustannus-vaikuttavuus... 42 8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA... 43 8.1 Johtopäätökset... 43 8.2 Pohdinta... 46 LÄHTEET... 47 LIITTEET... 52

3 1 JOHDANTO Lähes 3 500 synnyttävää naista kärsii vuosittain voimakkaasta synnytyspelosta Suomessa. Määrä vastaa noin kuutta prosenttia kaikista synnyttäjistä. Synnytyspelosta alettiin keskustella laajasti mediassa 1990-luvulla ja siitä tuli jonkinlainen muoti-ilmiö. Tämä normaaliin raskauteen kuuluva ilmiö medikalisoitui eli sitä alettiin pitää sairaudenkaltaisena ilmiönä, mikä vaatii erikoissairaanhoidon osaamista ja hoitoa. Raja normaalin ja patologisen pelon välillä tulisi olla selvästi määritelty. Synnytyspelko on raskauteen ja synnytykseen liittyvien negatiivisten tunteiden joukko. Se liittyy lähes jokaisen naisen raskauden aikana läpikäymään tunneskaalaan, olipa sitten kyseessä iältään nuorempi tai vanhempi, ensi- tai monisynnyttäjä. Voimakas synnytyspelko aiheuttaa työstä poissaoloja, unettomuutta ja painajaisia, parisuhdeongelmia sekä saattaa jopa haitata raskauden ja synnytyksen kulkua (Saisto 2003, 4125). Mikäli synnytyspelot vaikeuttavat jokapäiväisestä elämästä selviytymistä eikä tilanne laukea äitiysneuvolassa käytyjen keskustelujen avulla, saa asiakas lähetteen lähimmälle synnytyspelkopoliklinikalle. Jokaisen synnytyssairaalan äitiyspoliklinikalla on vähintään yksi synnytyspelkoihin perehtynyt henkilö. Voimakasta synnytyspelkoa tulisi käsitellä synnytyssairaalan poliklinikalla viimeistään 30. raskausviikon tuntumassa. (Lääkärin käsikirja 2005). Kuopion Yliopistollisen sairaalan läheteohjeiden mukaan synnytystä pelkäävä nainen toivotaan saatavan hoitoon jo 20. raskausviikolla (KYS:n internet-sivut 2007). Äitiyshuollon vaikuttavuuden ja hyödyn mittaaminen on vaikeampaa kuin terveydenhuollon toiminnoissa yleensä johtuen sen ehkäisevästä toimintaluonteesta. Toisaalta arviointia vaikeuttaa hyödyn ja haittojen saajien monilukuisuus: äiti, hänen sikiönsä ja toisinaan hänen tulevien raskauksiensa sikiöt ja lapset, lapsen isä ja muut raskaana olevat naiset. Vaikutusten mittaus on erityisen vaativaa, koska vaikutukset kulkevat sukupolvien yli. Äitiysneuvolatoiminta muodostaa erikoissairaanhoidon äitiyshuollon kanssa toimintojen kokonaisuuden, joka on enemmän kuin osiensa summa. Huolimatta sen yksittäisten osien mahdollisesta vaikuttamattomuudesta, ei sitä ole uskallettu lähteä radikaalisti muuttamaan hyvien hoitotulosten takia. Raskauden aikana hyödyn mittareina terveyshyötyjen rinnalla kilpailevat myös muut tärkeät

4 ulottuvuudet, kuten vaikutus vanhemmuuteen sekä äidin, isän ja koko lähiyhteisön tyytyväisyys (Hemminki 2003, 1210). Terveystaloudellisissa tutkimuksissa halutaan yleensä verrata erilaista hoitoa saavien potilasryhmien välisiä eroja sekä hoidon vaikuttavuudessa että resurssien käytössä (Hujanen 2003,11). Taloudellista arviointiä ei ole tehty äitiyshuollon osalta Suomessa lainkaan. Tässä työssä en arvioi erilaisia synnytyspelon hoitomuotoja ja niiden vaikuttavuutta, vaan pyrin osoittamaan synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumisen kriteereitä ja käytetyn hoidon vaikuttavuutta verrattuna ns.valtasynnyttäjiin. Yritän selvittää, onko synnytyspelon hoito vain muoti-ilmiön hoitoa vai löytääkö se kohteensa ja auttaa voimakkaasta synnytyspelosta kärsiviä naisia. Synnytyspelko aiheuttaa erikoissairaanhoidossa huomattavia kustannuksia siihen liittyvien lisääntyneiden keisarileikkausten muodossa puhumattakaan sen vaikutuksista naisen elämänhallintaan. Kustannusvaikuttavuustutkimuksen avulla voidaan yrittää selvittää pelon hoidon vaikutuksia molempiin edellä mainittuihin asioihin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tarkastella synnytyspelkoon vaikuttavia tekijöitä ja pelkopoliklinikalle valikoitumiskriteereitä. Tutkimuksen tarkoitus on myös selvittää synnytyspelon vaikutuksia synnytystapaan sekä pelon hoidon kustannuksia ja sen vaikuttavuutta. Vaikuttavuutta mitataan tässä työssä synnytystavan ja synnytyspelon tason avulla. Tutkimuksesta saatua tietoa voidaan käyttää sekä pelkopoliklinikkatoiminnan että perusterveydenhuollon kanssa tehtävän yhteistyön kehittämiseen. 2 KUSTANNUS- JA HYÖTYVAIKUTUSTEN MITTAAMINEN JA ARVOTTAMINEN Taloudellisen arvioinnin lähtökohtina voidaan pitää kolmea periaatetta: resurssit ovat niukat ihmisten tarpeisiin nähden, resursseja voidaan käyttää vaihtoehtoisin tavoin ja yksilöillä on erilaiset tarpeet ja arvot. Nämä kaikki periaatteet tulisi ottaa huomioon taloudellista arviointia tehdessä. (Vintzileos & Beazoglou 2004, 1071)

5 Kansalaisten hyvinvoinnin takaamiseksi tulee pyrkiä käyttämään käytössä olevat resurssit mahdollisimman tehokkaasti. Tästä johtuen terveydenhuollon toimenpiteiden hyvyyden arviointi on välttämätöntä. Näkökulma voi olla joko taloudellinen tai eitaloudellinen. (Sintonen & Pekurinen 2006, 248 249.) Rahasta ja terveydestä yhtäaikaa puhuttaessa nousee herkästi suuria tunnekuohuja ja vedotaan esimerkiksi lääkärin etiikkaan. Tosiasia kuitenkin on, että ellei terveydenhuollossa toimita taloudellisemmin, se aiheuttaa eriarvoisuuden lisääntymistä vahvojen ja rikkaiden vaatiessa palveluja heikkojen ja pienituloisten kärsiessä. Priorisointia eli valikointia on tehtävä julkisin varoin kustannetun ennaltaehkäisyn ja hoidettavien sairauksien suhteen. Resursseja tulee kohdentaa entistä tehokkaammin ja kiihkeä teknologinen muutos vain korostaa uudelleenjakoseikkoja (Tuomala 1997, 133). Arviointi Toimenpiteen (-piteiden) hyvyyden arviointia Subjektiivinen arviointi Arviointitutkimus Taloudellinen Tavoitteen arviointi saavuttamis-i Kustannusanalyysi Ei-taloudellinen arviointi KHA KVA KUA KUVIO 1. Arviointityypit (Sintonen & Pekurinen 2006, 249) Kuviossa 1 havainnollistuu taloudellisen ja ei-taloudellisen arvioinnin välinen suhde. Tavoitteen saavuttamisanalyysi pitää hyvyyden kriteerinä toiminnan vaikuttavuutta ja kustannusanalyysi nimensä mukaisesti kustannuksia. Taloudellinen arviointi ottaa nämä molemmat yhtäaikaa huomioon pitäen hyvyyden kriteerinä tehokkuutta. Kustannushyötyanalyysi (KHA) operoi kustannuksilla ja rahamääräisiksi muutetuilla hyödyillä. Kustannus-vaikuttavuusanalyysi (KVA) ja kustannus-utilitteetianalyysi (KUA) mittaavat hyötyjä muissa määreissä kuin rahallisina eikä sen avulla voida kyseenalaistaa arvioitavan toimenpiteen tai ohjelman tavoitetta (toisin kuin KHA: ssa).

6 Tieteen alasta tai toiminnasta riippumatta taloudellinen arviointi sisältää seuraavat elementit: panokset ja tulokset sekä valinnat. Panokset ovat kustannuksia ja tulokset vaikutuksia. Ne liittyvät kiinteästi toisiinsa ja vaikuttavat päätöksentekoon. Taloudellinen evaluaatio vaatii toteutuakseen valinnan kriteerit, joiden avulla valitaan useista vaihtoehdoista sopivin. (Drummond, O Brien, Stoddart & Torrance 2003, 8) Terveysvaikutusten tutkimiseen liittyy monenlaisia ulkopuolisia seikkoja eikä prosessien kulkua voida rajata useinkaan riittävän tarkasti. Esimerkiksi lääketutkimuksissa lääkkeen vaikutukset riippuvat myös tutkittavan muista sairauksista, elinolosuhteista ja henkisestä tilasta. Niitä voidaan kuitenkin kontrolloida paremmin kuin kuntoutukseen tai terveyden edistämiseen liittyvissä prosesseissa, joihin potilaan motivaatio ja elämänhallinta olennaisesti vaikuttaa. (Valtonen 2007, 124 125) Myös synnytyspelon hoidossa on osoitettu hoitomyönteisyyden ja hyvän motivaation olevan olennainen onnistumistekijä (Saisto 2001, 59). 2.1 Kustannukset Terveydenhuollon kustannuksia voidaan laskea monella eri tavalla riippuen näkökulmasta, aikajänteestä ja valitusta arvottamistavasta. Kustannusvaikuttavuusanalyysin päätavoitteena on yhdistää tieto resurssien kulutuksesta terveydenhuollon päätöksentekoon. Tarkalla kustannusten laskemisella pyritään antamaan lisätietoa toimenpiteen tuomien terveyshyötyjen arvioimiseen. (Luce, Manning, Siegel & Lipscomb1996, 176.) Kustannukset voidaan jaotella monella eri tavalla: esimerkiksi kolmeen pääluokkaan; terveydenhuollon resurssien käytöstä johtuviin kustannuksiin, potilaiden ja heidän omaistensa kustannuksiin sekä muista sektoreista johtuviin kustannuksiin (Drummond ym. 2003, 52), suoriin ja tuottavuuskustannuksiin (Petitti 2000, 191 194) tai niillä voidaan viitata käytettyjen voimavarojen rahassa mitattuun arvoon (Sintonen ym. 2006, 33). Kustannukset voivat olla joko menoerä tai tulo riippuen näkökulmasta. Kustannus-vaikuttavuusanalyyseissä suositellaan käytettäväksi yhteiskunnallista kustannusten muodostumisen näkökulmaa: otetaan huomioon sekä hoitoa saavan että

7 sen maksajan näkökulma (Russell, Siegel, Daniels, Gold, Luce & Mandelblatt 1996, 5). Näin mukaan otetaan laajasti terveydenhoitosektorille, asiakkaalle ja hänen omaisilleen sekä koko yhteiskunnalle kohdistuvat kustannukset. Drummondin mukaan kustannusten laskennassa tulisi huomioida tutkimuksen näkökulma, tutkimuksessa vaihtoehtoisten hoitojen kustannukset (ei kannata turhaan huomioida kaikille yhteisiä (= samoja) kustannuksia), kustannusten selvittämisen laajuus (sama tulos voidaan saada vähemmälläkin tutkimisella) ja vähäisten kustannuserien merkitys (turha etsiä kaikkia pieniä osakustannuksia, jos niillä ei ole merkitystä lopputulokseen) (Drummond ym. 2003, 52 54). Yhtenäistä ja vakiintunutta käytäntöä ei ole kuitenkaan muodostunut tutkimuksiin sisällytettävistä kustannuksista ja niiden laajuudesta, joten jokaisen tutkimuksen yhteydessä on mainittava, mitä kustannuksia siinä on otettu huomioon. Kustannukset jaotellaan usein suoriin ja epäsuoriin kustannuksiin. Jälkimmäisiä kutsutaan myös tuottavuuskustannuksiksi, koska ne liittyvät sairauden aiheuttamaan työkyvyn ja kuoleman aiheuttamaan taloudellisen tuottavuuden alenemiseen. Näiden kustannusten laskeminen kustannus-vaikuttavuusanalyysin osoittajaan mukaan on kiistanalaista. Niiden muuntaminen rahalliseksi arvoksi on ongelmallista ja yleisesti ne mieluummin lasketaan vaikuttavuuteen (esimerkiksi laatupainotettujen vuosien kautta) kuin kustannuksiin. ( Luce ym. 1996, 191 ja Petitti 2000,193)

8 A Toimenpide + + + NIMITTÄJÄ Kustannukset OSOITTAJA Terveysvaikutukset E Muutokset terveydenhuollon resurssien käytössä F Muutokset eiterveydenhuollon resurssien käytössä G Muutokset epävirallisen hoitajan/omaishoitajan ajan käytössä H Muutokset potilaan (hoitoon) käyttämässä ajassa B Muutokset terveydentilassa C Potilaan arvottama terveyden hinta D Potilaan tuottavuuden muutos KUVIO 2. Terveydenhuollon toimenpiteiden taloudelliset vaikutukset: kustannusvaikuttavuussuhde (Luce ym. 1996, 177) Suorat kustannukset sisältävät tuotteiden, palvelujen ja muiden toimenpiteissä tarvittavien resurssien kustannukset kyseisellä hetkellä ja tulevaisuudessa. Ne voidaan jaotella vielä terveydenhuollon kustannuksiin (Kuvio 3. E), jotka sisältävät näytteiden, lääkkeiden, terveydenhoitohenkilöstön ja laitteiden kustannukset sekä eiterveydenhuollon kustannuksiin (Kuvio 3. F), joihin lasketaan rahallinen arvo esimerkiksi vanhemman työstäpoissaolosta lapsen sairauden takia tai sairaalaan meno kustannukset. Näihin arvotetaan myös omaishoitajan potilaan hoitamiseen käyttämä aika (Kuvio 3. G) sekä potilaan aika hänen etsiessä tai jonottaessa hoitoa (Kuvio 3. H). Toimenpiteen tarkoituksena on edistää muutoksia terveydentilassa, mikä taas arvottuu potilaan oman maksuhalukkuuden mukaan (Kuvio 3. C) ja mistä saattaa olla rahallisia menetyksiä esimerkiksi sairasloman tai työkyvyn alenemisen muodossa (Kuvio 3. D).

9 Tulonsiirrot, kuten sairaspäivärahat, eivät ole kustannuksia yhteiskunnalle, joten niitä ei tule laskea kustannus-vaikuttavuusanalyysiin mukaan silloin, kun se tehdään yhteiskunnan näkökulmasta (Luce ym. 1996, 183). 2.2 Vaikuttavuus Vaikuttavuuden mittaamisessa tulee ensin määritellä tavoite mihin pyritään. Kustannusvaikuttavuustutkimuksessa voi analyysin kohteena olla tilanne, jossa samaan tavoitteeseen päästään useilla eri keinoilla tai jossa yksi keino johtaakin useaan tavoitteeseen ja on päätettävä niistä paras. Vaikuttavuutta ei mitata rahamääräisesti, vaan ei-taloudellisilla mittareilla. Vaikuttavuuden mittaamisessa voidaan käyttää lopputulosta (esimerkiksi lisäelinvuodet) tai välitulosta (esimerkiksi havaitut tapaukset tai verenpaineen lasku elohopeamillimetreissä). (Drummond ym. 2003, 96,98) Mikäli tuloksena käytetään saavutettuja lisäelinvuosia, on huomioitava, että tulokseen vaikuttavat myös monet ei-terveydenhoidolliset toimenpiteet. Gold ym. kehottaakin käyttämään spesifimpiä vaikuttavuuden mittareita kuten sairastavuus sydänkohtauksen jälkeen tai korkean kolesterin aiheuttamat psyykkiset vaikutukset. Tiettyyn kustannusvaikuttavuusanalyysiin liittyviä lopputuloksia valitessa olisi hyvä käydä läpi seuraavat kysymykset: mitkä ovat mahdolliset erot ryhmien välillä toimenpiteen päävaikutusten suhteen?, mitkä ovat toimenpiteestä johtuvat mahdolliset sivu- tai odottamattomat vaikutukset? ja mitkä ovat lopputulokset kuluttajien, potilaiden, perheiden, lääkäreiden, päätöksentekijöiden ja koko yhteiskunnan näkökulmasta? ( Gold ym.1996, 84) 2.3 Kustannus-vaikuttavuus ja päätöksentekösäännöt Terveydenhuollon täydellinen taloudellinen arviointi tarkoittaa kahden tai useamman vaihtoehdon vertaamista keskenään samalla tarkastellen niistä muodostuvia kustannuksia ja hyötyjä. Kaikki muut taloudellisen arvioinnin mallit toimivat vain osittaisen arvioinnin menetelminä (Drummond ym. 2003,10).

10 Kustannus-vaikuttavuudesta voidaan puhua vain, jos analyysissä on huomioitu sekä kustannukset että vaikuttavuus. Esimerkiksi lääketieteessä uusi kustannus-vaikuttava hoito tarkoittaa pienemmillä kustannuksilla saatavaa vähintään yhtä vaikuttavaa hoitoa kuin ennen; vaikuttavampaa, mutta kalliimpaa hoitoa (lisähyödystä koituva lisämaksu suhteessa kannattaa); pienemmillä kustannuksilla saatavaa vähemmän vaikuttavaa hoitoa (lisähyödystä koituva lisämaksu ei suhteessa kannata) tai kustannuksia säästävää hoitoa paremmalla tai vähintään entisellä hoitotuloksella. (Petitti 2000, 186.) Vaikutuksia mitataan esimerkiksi lisäelinvuosina, sairaana elettyinä päivinä tai rutiinitutkimuksissa löytyneinä tapauksina. Tämän arviointitavan ongelmat liittyvät riittävän tieteelliseen koeasetelmaan. Kontrolloidun randomisoidun koeasetelman järjestäminen terveydenhuollon järjestelmiä ja toimintatapoja tutkittaessa onnistuu hyvin harvoin. Päättäjien mielenkiinto on kuitenkin yhä enemmän kohdistunut kustannus-vaikuttavuustutkimuksiin erilaisia interventioita suunniteltaessa (Övretveit 2003, 112 113). Kustannus-vaikuttavuusanalyysillä on rajalliset mahdollisuudet yksittäisen potilaan hoidosta päätettäessä. Sen merkittävin arvo on sen tuomissa mahdollisuuksissa terveydenhuollon resursseja allokoitaessa. Lisäksi on aina tuotava esiin tutkimuksessa käytetty näkökulma. Englantilaiset terveydenhuollon hyviä käytäntöjä kehittävät tutkimuslaitokset NHS (UK National Health Service) ja NICE (National Institute of Clinical Excellence) ovat sitä mieltä, että vain suoraan terveyteen liittyvät kustannukset huomioidaan kustannus-vaikuttavuusanalyysissä. Toisaalla työntekijöitä, työnantajia ja päättäjiä kiinnostavat myös muut yhteiskunnalliset kustannukset kuten työajan ja palkan menetys. Kustannus-vaikuttavuudesta tulisi puhua vain, jos intervention tuoma hyöty saavutetaan hyväksyttävillä kustannuksilla. (Garry 2005, 2-3, vrt. Petitti 2000,186.) Hyväksyttävät kustannukset riippuvat arvioijan näkökulmasta ja arvojärjestelmästä, jolloin toisaalla hyväksytyt kustannukset voivatkin tulla hylätyiksi toisaalla (Petitti 2000,186). Kustannus-vaikuttavuusanalyysi lasketaan kustannusten ja vaikutusten suhteena. Kahta tai useampaa toimenpidettä vertailtaessa (päätöksentekomallissa vaaditaan vähintään kaksi vaihtoehtoa) voidaan laskea myös ns. inkrementaalinen kustannus-

11 vaikuttavuussuhde (ICER), jolloin uuden ja vanhan hoidon kustannusten ero( C ) jaetaan uuden ja vanhan hoidon vaikuttavuuden erolla ( E ). (Petitti 2000,187.) ICER= C / E Analyyttinen päätöksentekomalli on käsitteellinen malli, jota käytetään suuressa osaa kustannus-vaikuttavuusanalyyseistä ja minkä avulla vertaillaan vaihtoehtoisten toimintamallien vaikuttavuutta. Päätöksentekomallin valmistuttua myös kustannukset ja lopputulokset on tunnistettu ja arvotettu sekä saatu estimoitua vaihtoehtojen kustannusvaikuttavuus. Tämä antaa työkaluja päätöksentekijöille, mutta taloudellisen arvioinnin tulosten tulkinta vaatii vielä moniulotteisten moraalisten ja eettisten asioiden pohtimista. (Petitti, 2000, 182.) Toisaalta eri vaihtoehtojen kustannusten ja vaikuttavuuden esittäminen ja vertaaminen suoraan koordinaatistolla on usein selkeämpi ja informatiivisempi erojen tulkitsemisessa ja erityisesti sitä kannattaa käyttää tieteellisten tulosten yleisölle esilletuomisessa. 3.4 Epävarmuus kustannus-vaikuttavuusanalyysissä Herkkyysanalyysin tekeminen kuuluu kiinteästi päätöksenteon analyysiin. Myös kustannus-vaikuttavuusanalyysissä se useimmiten tehdään. Sen tavoitteena on arvioida eri oletusten vaikutusta lopputulokseen. (Petitti 2000, 31.) Lopputuloksen pysyessä samana riippumatta oletusten vaihtelusta, voidaan lopputuloksen validiteettiin luottaa eli tuloksen epävarmuus on tutkittu. Herkkyysanalyysi auttaa myös havaitsemaan tärkeimmät analyysiin liittyvät oletukset, mikä taas on eduksi jatkotutkimuksissa. (Petitti 2000, 229.) Yhdensuuntainen herkkyysanalyysi tehdään vaihtelemalla yhden muuttujan arvoa kerrallaan toisten pysyessä ennallaan. Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä tulisi vaihdella myös hintojen ja hyötyjen diskonttokorkoa. (Petitti 2000, 300.) Analyysi voidaan tehdä myös muuttamalla useita muuttujia kerrallaan, mutta tuloksen tulkinta vaikeutuu sitä mukaa.

12 Herkkyysanalyysi tutkii ainoastaan parametreihin liittyvää epävarmuutta. Tutkimustulokseen liittyvää epävarmuutta saattavat lisätä myös monet muut seikat kuten potilaiden vaikutusten ja kustannusten suuri varianssi. 3 SYNNYTYSPELKO Lähes jokaisella raskaana olevalla naisella on jossain määrin raskauteen ja synnytykseen liittyviä pelkoja ja jännittyneisyyttä. Tämä on luonnollinen reaktio uudessa tilanteessa. Voimakkaalla synnytyspelolla tarkoitetaan foobista, suhteetonta ja joskus jopa epärealistista pelkoa, jonka vaikutus on haitallinen sekä naiselle itselleen että raskauden ja synnytyksen kululle. Se lisää ennenaikaisen synnytyksen, sikiön kasvun hidastuman ja hapenpuutteen riskiä sekä siten myös todennäköisyyttä päätyä päivystyskeisarileikkaukseen. (Saisto 2002, 642) Synnytyspelon taustan voidaan katsoa olevan biologinen (kivun pelko), psyykkinen (persoonallisuuteen, aiempiin traumaattisiin kokemuksiin tai tulevaan vanhemmuuteen liittyvä), sosiaalinen (tuen puute) tai sekundaarinen (syntynyt aiemman huonon synnytyskokemuksen pohjalta). Synnytyspelko voidaan nähdä ahdistusoireena tai foobisena pelkona, ehkä myös raskauden aikaisen hoitamattoman masennuksen yhtenä oireena. (Saisto 2003, 4125 ) Synnytyspelkoa on tutkittu paljon viimeisen viidentoista vuoden aikana ja pohjoismaisten tutkimusten mukaan noin 6-10 prosenttia raskaana olevista kärsii normaalista jännityksestä poikkeavasta synnytyspelosta (esim. Suonio 1993). Mitään yhtenäistä määritelmää synnytyspelolle ei ole. Kansainväliseen tautiluokitukseen (ICD 10) se otettiin omalla diagnoosinumerolla vuonna 1997. Synnytyspelon tutkiminen kattavien kliinisten aineistojen puuttuessa on ollut vaikeaa kansallisesti ja kansainvälistä vertailua vaikeuttaa huomattavat erot synnytyspelon hoidon järjestämisessä. Synnytyspelkodiagnoosin tallentaminen aloitettiin valtakunnalliseen sairaanhoitopiirien hoitoilmoitus- eli HILMO-rekisteriin vuonna 1997 (vrt. ICD-koodi). Ensimmäisenä vuonna pelkopotilaita tilastoitiin 179 kappaletta, vuonna 1998 heitä oli 305 ja vuonna 2005 lukumäärä oli viisinkertaistunut lähtötasostaan (n=922) (Gissler 2007,

13 sähköpostitiedonanto). Valtakunnalliseen syntymärekisteriin on kerätty äitien raskausja synnytysdiagnooseja vuodesta 2004 lähtien. Ensimmäisenä vuonna synnytyspelkodiagnooseja kirjattiin syntymärekisteriin 497 kappaletta ja vuonna 2005 507 kappaletta. HILMOn mukaan synnytyspelkodiagnosoituja oli samoina vuosina 2452 ja 2548 potilasta (Taulukko 1). Näiden lukujen tulkinnassa on otettava huomioon, että asiakkaalla voi olla yksi tai useita hoitojaksoja tai avohoidon käyntejä poliklinikoilla sairaanhoitopiirien sairaaloissa. Vuoden 1997 jälkeen synnytyspelkodiagnoosin saaneista äideistä on 68 82 prosenttia synnyttänyt keisarileikkauksella. Laskentatavasta riipuen synnytyspelkodiagnoosilla leikattujen frekvenssi oli vuonna 2004 3,7 prosenttia (kaikista leikatuista) tai 78,7 prosenttia (pelkodiagnoosin saaneista) ja vuonna 2005 4,3 tai 77,3 prosenttia. TAULUKKO 1. Synnytyspelkodiagnoosit, synnytykset ja synnytyspelon takia tehdyt sektiot Suomessa vuosina 2004 ja 2005 Synnytyspelko- Synnytykset Sektiot Sektiot pelkodiagnoosin dignoosi takia 2004 2005 2004 2005 2004 2005 2004 2005 Hoitoilmoitusrekisteri 2 452 2 548 Syntymärekisteri 446 520 56 878 56 963 9461* 9197* 351* 402* * luku sisältää sekä suunnitellusti, kiireellisesti että hätätilanteessa tehdyt sektiot Synnytyspelko johta tavallista useammin keisarileikkaukseen, johon liittyy suurentunut komplikaatioriski sekä äidin että lapsen kannalta. Leikkaus vaikuttaa seuraavien raskauksien suunnitteluun ja siitä toipuminen on äidille pitkällisempää kuin normaalin synnytyksen jälkeen. Kliinisesti ajateltuna useimmat seikat puoltavat alatiesynnytystä. Toisaalta vaikeiden ja psyykkisesti rasittavien pelkojen hoitaminen on aikaa vievää eikä se aina onnistu. Vaikeimmissa synnytyspelkotilanteissa tai jos pelkoa ei ehditä raskauden aikana hoitaa (esimerkiksi synnyttäjän hakeutuessa hoitoon pelon takia vasta loppuraskaudessa), voidaan tehdä keisarileikkaus. Toimenpide ei kuitenkaan hoida pelkoa, vaan siirtää ongelman seuraaviin mahdollisiin raskauksiin. Keisarileikkaukseen ei koskaan tulisikaan päätyä ilman synnytyspelon asianmukaista tutkimusta ja hoitoyritystä. Pelko on yleensä voimakkaimmillaan pari viikkoa ennen synnytystä. Joskus tässä vaiheessa tarvitaan intensiivistä päivystysluonteista hoitoa, jotta vältytään kiirehdityiltä keisarileikkauspäätöksiltä. (Saisto 2000, 1487)

14 Keisarileikkauksien määrää pidetään yhtenä synnytyspelon hoidon vaikuttavuuden mittarina. Pelkääjän itsensä kannalta pidän kuitenkin merkittävämpänä tuloksena synnytyspelon hoidon myönteistä vaikutusta naisen elämän- ja erityisesti pelkojen hallintaan, koska sillä voi olla merkitystä mahdollisiin seuraaviin raskauksiin ja välillisesti koko elämään. Tämä tavoite välittyy myös synnytyspelkopoliklinikoiden sähköisistä potilasohjeista, missä tavoitellaan turvallista odotusaikaa ja positiivisia muistoja synnytyksestä peloista huolimatta. Niissä varoitetaan myös sektiosta, koska sen jälkeiset raskaudet luokitellaan riskiraskauksiksi. Suonion tutkimusryhmä teki samoja johtopäätöksiä lähes ensimmäisessä suomalaisessa synnytyspelkotutkimuksessa vuonna 1993: Synnytystä pelkäävän äidin hoitaminen operatiivisesti ei välttämättä paranna äidin psyykkistä tilaa. Keskeisintä lienee, että äidillä on epärealistisia pelkoja, jotka haittaavat elämää...tulisi päästä eroon. (Suonio ym. 1993, 3133). Hoidon vaikuttavuuden tutkiminen naisen hyvinvoinnin kannalta vaatisi kuitenkin pitkäaikaista seurantaa ja erilaista mittaristoa, joten jätän sen jatkotutkimusehdotukseksi. 4 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET Tutkimukset synnytyspelon vaikutuksista raskauden ja synnytyksen lopputuloksiin ovat hyvin samansuuntaisia: mitä suurempi pelko sitä suurempi komplikaatioriski. Ruotsalaisessa tutkimuksessa tehtiin johtopäätös, että synnytyspelko saattaa lisätä riskiä kiireelliseen keisarileikkaukseen (kts. Ryding, Wijma & Wijma 1998). Englannissa on havaittu keisarileikkausten määrän dramaattinen nousu kymmenestä 22 prosenttiin kaikista synnytyksistä viimeisten 15 vuoden aikana. Nämä kaksi seikkaa ovat johtaneet moniin englantilaisiin tutkimuksiin, joissa tulokset eivät kuitenkaan ole olleet yhtä selvät kuin edellä mainitussa ruotsalaisessa tutkimuksessa. Tutkijat Johnson ja Slade eivät havainneet korrelaatiota synnytyspelon ja tavan välillä, vaan he pitivät kulttuurisia eroja mahdollisina sekoittavina tekijöinä. (Johnson & Slade 2002, 1220)

15 TAULUKKO 2. Keskeisimmät raskauteen ja synnytykseen liittyvät pelot eri tutkimusten mukaan Tutkija/tutkimusryhmä Keskeisimmät raskauteen ja synnytykseen liittyvät pelot Levin 1991 Raskaana olemiseen liittyvät pelot, synnyttämiseen liittyvät pelot ja sairaalassaoloon liittyvät pelot Suonio, Vartiainen, Laasanen & Saarikoski 1993 Oma huono synnytystekniikka, synnytyskipu, lapsen sairaus Ryding 1998 Pelko omasta osaamattomuudesta synnyttää, pelko lapsen vaurioitumisesta Geissbuehler & Eberhard 2002 Pelko lapsen terveydestä, kivun pelko, lääketieteellisiin toimenpiteisiin liittyvät pelot sekä kontrollin menettämisen pelko Melender 2002 Lapsen terveyteen liittyvät pelot, raskauden kulkuun liittyvät pelot ja synnytykseen liittyvät Huizink, Mulder, Robles de Medina, Visser & Buitelaar 2004 pelot Synnytyspelko, pelko lapsen henkisestä tai fyysisestä sairaudesta ja pelko liittyen omaan ulkonäköön Areskog, Kjessler ja Uddenberg tutkivat 1980-luvun alussa synnytyspelkoasiakkaiden seulomista. Heidän kehittämänsä mittarin avulla tulos oli yhtä hyvä kuin haastattelemalla tehty eli se löysi riskiäidit yhtä hyvin kuin henkilökohtaisten haastattelujen avulla. Stakesin Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa suosituksessa esitellään synnytyspelkokysely, joka on tehty Areskogin ym. mittarin pohjalta (Viisainen 1999). Tämä suositus on edelleen voimassa oleva ja ainut koko äitiyshuoltoa valtakunnallisesti ohjeistava asiantuntijaopas. Ensimmäisiä suomalaisia synnytyspelkotutkimuksia on Suonion ja hänen tutkimusryhmänsä tekemä Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen liittyvät pelot (1993). Tutkimuksen mukaan synnytykseen liittyvien kipupelkojen selittäjinä toimivat yleiset pelot kuten oma avuttomuus tai sairauden uhka. Tämän perusteella he esittivät synnytyspelkojen hälventämistä naisten yleisiin pelkoihin puuttumisella. Saiston väitöskirja lääketieteen alalta vuonna 2001 antoi samansuuntaisia tuloksia. Yleinen ahdistuneisuus, tyytymättömyys elämään ja kykenemättömyys kohdata uusia ja vaativia elämäntilanteita olivat yhteyksissä synnytyspelkoon. Synnytyspelkoa ja sektiovaatimuksia lisäsivät edellisen synnytyksen päättyminen hätäsektioon tai

16 imukuppisynnytykseen. Sosioekonomisista syistä työttömyys oli merkitsevä synnytyspelon selittäjä. Saiston mukaan tarpeettomia keisarileikkauksia voidaan välttää synnytyspelkoa hoitamalla. Erityisesti ensisynnyttäjät ja hoitoon motivoituneet saavat siitä apua. (Saisto 2001, 58 60) Melender esitti kehittämänsä raskauteen ja synnytykseen liittyviä pelkoja ja turvallisuutta kartoittavan mittariston ensimmäisen kerran väitöskirjassaan (Melender 2002). Se koostuu osioista, joiden kysymykset (n=109) liittyvät vastaajan taustaan, raskauteen ja synnytykseen liittyvään turvallisuudentunteen syntymiseen ja ilmenemiseen, raskauteen ja synnytykseen liittyvien pelkojen kohteisiin sekä raskauteen ja synnytykseen liittyvien pelkojen syntymiseen ja ilmenemiseen. Väitöskirjatyössä toteutetun faktorianalyysin perusteella mittaristosta on kehitetty toinen versio, joka on testausvaiheessa. Toinen versiokaan ei saa mittaristoa kliiniseen käyttöön sopivaksi sen pituuden takia. (Tsui, Pang, Melender, Xu, Lau & Leung 2007) Melender osoitti, että ensisynnyttäjät pelkäävät enemmän kuin aiemmin synnyttäneet. Turvallisuuden tunne oli suurempi naisilla, joilla ei ollut raskauteen liittyviä ongelmia. Sitä vahvistivat myös heidän saamansa tuki perheeltä ja sen ulkopuolelta samoin kuin positiivinen kokemus raskaudenaikaisesta hoidosta. (Melender 2002, 56 57) Saiston työryhmä tutki 176 naista, jotka oli lähetetty neuvolasta synnytyspelon vuoksi konsultaatioon. Heidät satunnaistettiin synnytyspelon tehostettuun ja tavanomaiseen hoitoon eikä ryhmien välillä todettu eroja. Tehostetun hoidon ryhmässä käytettiin kognitiivisen terapian menetelmiä. Tutkimukseen liittyi kolme käyntiä: kaksi ennen ja yksi synnytyksen jälkeen. Käyntien jälkeen 62 % leikkausta toivoneista päätti synnyttää alakautta, yhtä suuri osa kummassakin ryhmässä. Hyvin motivoituneista 27 % valitsi hoidon jälkeen keisarileikkauksen, huonosti motivoituneista 57 % (p = 0,001). Loglineaarinen malli osoitti, että keisarileikkaukseen päätyi useammin tavanomaisen hoidon ryhmän uudelleensynnyttäjä, joka oli huonosti motivoitunut hoitoon (p < 0,05). Molemmissa ryhmissä raskauteen liittyvä ahdistuneisuus oli suuri ensimmäisellä mittauskerralla. Tehostetun hoidon ryhmässä se väheni loppuraskautta kohti, mutta tavanomaisen hoidon ryhmässä se lisääntyi. Samoin kävi synnytykseen liittyville huolille. Molempien ryhmien naiset olivat yhtä tyytyväisiä synnytykseensä. Tutkimuksen päätavoite oli tutkia mahdollisuutta vaikuttaa keisarileikkaustoiveeseen, ja kognitiivisen psykoterapian menetelmät osoittautuivat tässä vaikuttaviksi.

17 Keisarileikkaus koetaan viimeiseksi keinoksi selvitä ahdistavasta tilanteesta, jos muuta hoitoa ei ole tarjolla. Tutkimuksen perusteella melko vähäisinkin keinoin (kaksi tapaamista) voidaan auttaa pelokkaita naisia suuntautumaan normaaliin synnytykseen. Suurin ongelma oli noin kolmasosan huono hoitomotivaatio, mikä saattaa johtua diagnosoimattomasta ja hoitamattomasta masennuksesta. Masentuneisuus on hyvin pysyvää ilman hoitoa. Siksi synnytyspelon lisäksi myös masennuksen tunnistamiseen jo alkuraskaudessa tulisi kiinnittää huomiota. (Saisto, Salmela-Aro, Nurmi, Könönen & Halmesmäki 2002, 643) Terveystaloustieteellinen tutkimus äitiyshuollon alueella on vielä alussa enkä löytänyt siitä esimerkkejä Suomessa. Synnytyspelkoon liittyviä tutkimuksia on tehty runsaasti Pohjoismaissa, mutta ne liittyvät useimmiten lääketieteen, psykologian tai hoitotieteen alueelle. Myös kansainvälisesti terveystaloustieteellinen tutkimus on aluillaan äitiyshuollon alueella, mutta naistentautien osalta sitä löytyy enemmän. Englannissa Glasgow n yliopistossa julkaistiin terveystaloustieteellinen tutkimus naistentautien alalta. Koeasetelma oli randomisoitu ja siinä verrattiin normaalin käytännön mukaista ja erikoissairaanhoitajan tekemää aikaistettua kotiutusta. Otos oli yhteensä hieman yli sata naista, jotka olivat tulleet gynekologiseen leikkaukseen. Erikoissairaanhoitaja teki tutkimusryhmän naisille yksilöllisen ohjaus- ja kotiutussuunnitelman (kotiutus 3. päivänä versus normaalikäytäntö 5. tai 6.päivänä). Naisten elämänlaatua arvioitiin SF-36 mittariston avulla sairaalassa ennen leikkausta ja kotona kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen. Tutkimusryhmän naiset saivat enemmän ohjausta, olivat tyytyväisempiä ja heidän hoitokustannuksensa olivat pienemmät kuin normaalikäytännön mukaan hoidetuilla. (Dawes, Docherty, Traynor, Gilmore, Jardine & Knill-Jones Robin 2007) 5 TUTKIMUSONGELMA Tutkimukseni tarkoituksena on tehdä kustannus-vaikuttavuusanalyysi synnytyspelkopotilaiden hoidosta. Analysoin sekä siihen liittyviä kustannuksia kolmen ryhmän että siitä saatavia vaikutuksia osin kahden ryhmän vertailuna. Tutkimusryhmät ovat

18 synnytyspelkodiagnoosin saaneet, mutta vain äitiyspoliklinikalla käyneet ja diagnosoidut, synnytyspelkopoliklinikalla hoidetut naiset sekä kontrolliryhmä, joka koostuu ilman erityisiä pelkoja (ja ilman pelkopoliklinikkakäyntejä) synnyttäneistä Tämän työn tutkimuskysymykset ovat: 1. Mitkä tekijät selittävät synnytyspelkoa? 2. Mitkä ovat synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumiskriteerit? 3. Mikä on synnytyspelon hoidon vaikutus synnytystapaan? 4. Mikä on synnytyspelon hoidon kustannusvaikuttavuus? 6 TUTKIMUSAINEISTO- JA MENETELMÄT Tämä tutkimus perustuu empiirisen aineiston tarkasteluun. Raskaanaolevat tai synnyttäneet naiset ovat itse täyttäneet kyselylomakkeet ja he ovat kuvanneet sekä tuntemuksiaan että ajatuksiaan avoimiin kysymyksiin vastatessaan. Aineisto muodostuu sekä laadullisista (avoimet kysymykset) että määrällisistä (esimerkiksi taustatiedot, kustannukset, synnytystapa) tiedoista. Tutkin niitä sekä yhdessä että erikseen. Määrällisen aineiston käsittelyyn liittyy oletusten asettaminen teorian pohjalta ja tutkimuksen tuloksena joko niiden hyväksyminen tai hylkääminen. Laadullisen aineiston tarkastelu etenee yleensä päinvastoin alkaen aineistosta päätyen sen analyysin jälkeen teoriaan (Eskola & Suoranta 1998, 19 20). Tarkastelen tässä työssäni laadullista aineistoa osittain määrällisen tavoin: olen valinnut tiettyjä hypoteeseja, joihin vastaan avoimien kysymysten avulla joko hyväksyen tai hyläten ne. Tieteellisessä keskustelussa laadullisen ja määrällisen tutkimuksen menetelmistä ja luonteesta ollaan menossa kohti suuntausta, jossa niitä ei enää dikotomisesti eroteta toisistaan (vrt. Töttö 2000, 2004).

19 Olen käyttänyt määrällistä ja laadullista aineistoa eri tarkastelunäkökulmien pohjana suhteessa tutkittavaan ilmiöön eli synnytyspelon hoitamiseen. Tämä on triangulatiivinen tutkimusasetelma ja sillä pyritään tutkimuksen luotettavuuden lisäämiseen ja mahdollisimman kokonaisvaltaisen kuvan saamiseen ilmiöstä. (Viinamäki 2007, 175 176) Aineistotriangulaation avulla olen syventänyt synnytyspelon hoidon vaikuttavuuden analyysiä. Klassisen kontrolloidun koeasetelman laatiminen on ihmistieteissä usein mahdotonta tai ainakin hyvin vaikeaa. Tämä aineisto on koottu potilasasiakirjoista ja kyselykaavakkeiden avulla. Ryhmiä ei ole randomisoitu, vaan mukaan on otettu kaikki tutkimuskriteerit täyttäneet asiakirjat ja täytetyt kyselylomakkeet. Ulkopuolisten tekijöiden vaikutusta lopputuloksiin en ole voinut satunnaistetun kokeen tapaan kontrolloida: en ole homogenisoinut ryhmiä enkä ole pystynyt vakioimaan kaikkia lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä. (vrt. Alasuutari 2001, 52 53) 6.1 Aineiston keräys Tutkimuskohteena oleva synnytyspelkopoliklinikka on toiminut Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS) naistentautien ja genetiikan tulosyksikössä äitiyspoliklinikalla vuodesta 1996 alkaen. Asiakkaat tulevat äitiyspoliklinikalle tai synnytyssaliin keskustelemaan lähetteellä äitiysneuvoloista. Asiakkaita on vuosittain noin 130 naista (osastonhoitaja Pirjo Härmä 2005, suullinen tiedonanto), mikä vastaa alle neljää prosenttia sairaalan kaikista synnyttäjistä (noin 3600 vuodessa). Raskaana olevat tulevat poliklinikalle yleensä yksin, joskus myös miehensä tai tukihenkilönsä kanssa. Synnytyspelkopoliklinikalla on kirjattu yleiset synnytyspelon hoidon tavoitteet seuraavasti: Synnytyspelon hoidon tavoitteena on auttaa raskaana olevaa niin, ettei pelko aiheuttaisi häiriöitä raskauden, synnytyksen tai lapsivuoteen aikana auttaa raskaana olevaa ymmärtämään pelkoaan ja sen syitä

20 auttaa naista synnyttämään normaalisti ja / tai kohtaamaan synnytys sellaisena kuin se tapahtuu (Synnytyspelkoasiakkaan hoito ennen synnytystä, OYS/naistentautien ja genetiikan työohje intranetissä 2007) Sain luvan tutkimukseni tekemiseen tulosyksikön hallinnosta. Tutkimusaineisto koostuu vain kirjallisesta materiaalista, joten sitä ei tarvinnut hyväksyttää sairaalan eettisellä toimikunnalla. Tutkimusryhmät muodostuvat naisista, jotka ovat kärsineet voimakkaasti erilaisista raskauteen tai synnytykseen liittyvistä peloista ja jotka ovat käyneet aikana 1.1.2004 31.10.2005 Oulun yliopistollisen sairaalan synnytyspelkopoliklinikalla (hoitosuhde alkanut 1.1.2004 tai sen jälkeen ja synnytys tapahtunut 31.10.05 mennessä). Tutkimusryhmän 1 ( Todetut ja hoidetut ) naiset ovat käyneet äitiysneuvolassa todetun pelon takia synnytyspelkopoliklinikalla vähintään kerran yhdistetyllä lääkärikätilökäynnillä. Tutkimusryhmä 2 ( Vain todetut ) muodostui tutkimusprosessin aikana aineistosta erottuessa joukko synnytyspelkodiagnoosin saaneita naisia, jotka eivät olleet käyneet varsinaisella synnytyspelkopoliklinikalla. Syynä oli joko oma haluttomuus, kiire lasketun (synnytys)ajan läheisyyden takia tai lääkärin toteama tilanne. Viimeksi mainittu tarkoittaa esimerkiksi äidin pakonomaista vaatimusta keisarileikkauksesta. Tässä ryhmässä on paljon puuttuvia pelkoon liittyviä muuttujia, koska he eivät olleet saaneet kyselylomakkeita. Halusin huomioida tämän ryhmän vertailun vuoksi. Pelon taso ja vaikuttavuus muun kuin synnytystavan suhteen jäävät heidän kohdallaan ilman analyysiä, mutta kustannukset ovat tiedossa. Tutkimusryhmään liittyvän aineiston hankinta tapahtui OYS:n sairauskertomusarkistosta hakuehdoilla: äitiyspoliklinikalla käyneet, aika (1.1.2004 31.10.2005) sekä diagnoosinumerot O99.8 (synnytyspelko) ja O99.3 (raskautta, synnytystä ja lapsivuoteutta komplisoivat psyykkiset häiriöt ja hermojärjestelmän sairaudet ). Nämä molemmat diagnoosit olivat käytössä synnytyspelkoasiakkailla. Ryhmään tuli valituksi, jos jompi kumpi diagnooseista oli mainittu ensimmäisenä tai toisena diagnoosina. Alkuperäinen tutkimuspotilaiden aikavalintakriteeri oli vuodet 2003 ja 2004, mutta kyselylomakkeet oli otettu käyttöön vuonna 2003 ja niiden käyttö oli silloin vielä melko satunnaista. Aikaa myöhäistämällä sain täydellisemmän otoksen. Otin potilaiden asiakirjat lainaksi tutkijanhuoneeseen, kopioin löytämäni esitieto- ja kyselykaavakkeet

21 sekä kirjasin synnytyspelkoon liittyvien käyntien lukumäärän ja synnytys- ja mahdollisen toimenpidediagnoosin. Kyseisillä kriteereillä löysin yhteensä 358 naista, joista yli kolmannes oli erilaisten virheiden takia poistettavia (lähes 80 prosenttia poistettavista oli muihin kuin synnytyspelkoon liittyviä sairauksia) ja loput 195 kaikki tutkimuskriteerit täyttäviä (Kuvio 3). Poissulkukriteerinä pidin psykiatrista diagnoosia, sillä eri tutkimusten (esim. Pedhazur 1982, Andersson- Sundström-Poromaa -Wulff- Åström ja Bixo 2004) mukaan raskauden aikainen depressio ja ahdistuneisuus lisäävät synnytyspelkoon liittyviä käyntejä ja suunniteltuja keisarileikkauksia. Kyselylomake synnyttäneille n=260 Valintakriteerinä synnytyspelko-diagnoosi n=358 Täytetyt lomakkeet n=117 Hylättyjä n= 163: - n= 12 kaksoiskirjauksia - n= 126 muu sairaus - n= 25 virhediagnooseja hylätty n=1 Kontrolliryhmä n=116 Tutkimusryhmä n=195 T1 = Todetut ja hoidetut n=147 T2= Vain todetut n=48 KUVIO 3. Kontrolli- ja tutkimusryhmien muodostuminen Tutkimusryhmään kuuluvista 195 asiakkaista 70:llä löytyi kaikki kolme täytettyä osiota eli esitietolomake, synnytyskeskustelukaavake ja oma kirjallinen palautesivu. 29 asiakkaalla oli täytetty vain keskustelukaavake ja palautesivu. Tutkimuksen ajankohtana synnytysklinikassa oli siirrytty uuteen ATK-ohjelmaan, johon käydyt synnytyspelkokeskustelut oli ainakin osin talletettu. Nämäkin tiedostot olivat käytettävissäni, joten tämä ei selitä suurta katoa. Systemaattisen tiedon hankintaan ja tallettamiseen puuttuvan

22 ohjeistuksen sekä uuteen ohjelmaan siirtymisen kitka yhdistettynä pelkokeskusteluja Kontrolliryhmäläiset olivat tutkimusaikana synnyttäneitä naisia, jotka eivät olleet kärsineet voimakkaista synnytyspeloista eivätkä käyneet pelkopoliklinikalla. Kyselylomakkeet jaettiin heille synnytysosastolla muun kotihoito-ohjeistuksen mukana ajalla 8.11 28.12.2005. Lomakkeita jaettiin yhteensä 260 (lukumäärä vastaa arvioitua kahden vuoden aikana pelkopoliklinikalla käyneiden määrää) ja niitä palautettiin 117. Jouduin hylkäämään yhden lomakkeista, koska vastaaja oli käynyt pelkopoliklinikalla raskautensa aikana. Kaavakkeiden ensimmäinen osa koski pelkoja ennen ja toinen jälkeen synnytyksen. Tein kontrolliryhmän kaavakkeet alkuperäistä, muutamia vuosia käytössä ollutta kyselykaavaketta soveltaen. Kontrolliaineiston hankintaan olisi mennyt melko pitkä aika, jos olisin suorittanut mittaukset erikseen raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Perusteluni yhden kaavakkeen jakamiselle olivat ajankäytölliset. Vastausprosentti oli matalahko (116/260 eli 45 %). Syinä siihen lienevät lyhyt hoitoaika synnytyksen jälkeen, motivaation ja mielenkiinnon puute lomakkeen täyttämiseen sekä muut mahdolliset samanaikaiset kyselyt. TAULUKKO 3. Ryhmien hoitokäytännöt Ryhmä Äitiysneuvola käyvien kätilöiden melko suureen lukumäärään lienevät suurimpina syinä aineistokatoon. Synnytyspelkopoliklinikka (lääkäri+kätilö) Pelkopoliklini-kan lääkäri Synnytyspelkokätilö Kontrolliryhmä KYLLÄ EI EI EI Tutkimusryhmä 1 KYLLÄ KYLLÄ MAHDOLLINEN MAHDOLLINEN ( Todetut ja hoidetut ) Tutkimusryhmä 2 ( Vain todetut ) KYLLÄ EI KYLLÄ MAHDOLLINEN Taulukossa 3 kuvaan eri ryhmien hoitokäytäntöjä. Kaikkien ryhmien äidit käyttivät myös äitiysneuvolan palveluja (tilastoihin perustuva oletus). Kyselylomakkeiden avoimet kysymykset liittyvät sekä raskaudenaikaisiin asioihin selvittäen pelon kohteita ja pelon lisääntymiseen vaikuttavia tekijöitä että synnytykseen ja palautteeseen synnytyksestä. Jälkimmäisten avulla pyrin kartoittamaan pelon

23 voimakkuutta ja sen muutosta kontrolliryhmässä raskauden aikana ja tutkimusryhmässä ennen pelkokäyntejä sekä molemmissa ryhmissä synnytyksen jälkeen. Aineisto on kerätty seuraavista lomakkeista: 1. Tutkimusryhmän esitietolomake, joka täytetään ennen pelkopoliklinikalle tuloa: kartoitus asiakkaan terveydentilasta, aikaisemmista raskauksista ja synnytyksistä sekä synnytyspelosta, siihen liittyvistä asioista ja pelon voimakkuudesta (LIITE 1). 2. Tutkimusryhmän synnytyskeskustelun yhteydessä ja synnytyksen jälkeen täytettävä lomake. Kätilö kirjaa siihen lyhyesti asiakkaan kanssa käymänsä keskustelun lähinnä pelon sisällöstä, asiakkaan toiveista ja mahdollisesta tehdystä synnytyssuunnitelmasta. Synnytyksen jälkeen asiakas täyttää henkilökohtaisesti pelon hoitoa ja synnytystä koskevan avoimen palauteosion (LIITE 2). Liitteet 1 ja 2 ovat OYS:n osastonhoitajan tekemiä mukaellen STM:n äitiyshuollon suositukset- oppaassa ollutta pelkokyselyä (Viisainen 1999). 3. Kontrolliryhmän kyselylomake synnytykseen liittyvistä peloista raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Tein tämän lomakkeen mukaellen edellä esiteltyjä liitteitä (LIITE 3). 6.2 Tutkimusmenetelmät Olen tallettanut määrällisen aineiston SPSS 14.0 -ohjelmaan. Aineiston kuvailemisessa olen käyttänyt frekvenssejä, prosentteja, keskiarvoja ja keskihajontoja. Tutkimus- ja kontrolliryhmien keskiarvojen testauksessa käytin riippumattomien otosten t-testiä sekä ristiintaulukointia. Pelon tason muuttuminen on yksi vaikuttavuuden mittari. Tässä tutkimusaineistossa pelon voimakkuutta kysyttiin 10-portaisella Visual Analysis Scale (VAS) -asteikolla ennen synnytyspelkokäyntiä (T1-ryhmässä, Todetut ja hoidetut ) ja raskauden aikana (kontrolliryhmässä). Mikäli lomakkeessa ei ollut viitteitä tai merkintöjä pelosta eikä sitä ollut myöskään asteikolle piirretty, tulkitsin pelon määrän nollaksi. Ennen synnytystä tai

24 pelkokäynnin jälkeen ei pelon voimakkuuttaa kysytty lainkaan, joten olen tulkinnut sen avoimiin kysymyksiin kirjoitettujen vastausten perusteella ja tehnyt siitä dikotomisen. Arvo 0 tarkoittaa, ettei pelkoa enää ole tai se on hallinnassa. Arvon 1 merkitsin, jos synnytyspelkopoliklinikalla käynti ei auttanut lainkaan tai pelko hallitsi naista vielä vähintään melko paljon. Synnytyspelon hoidon vaikuttavuutta en voinut laskea suoraan alku- ja loppupelkotason erotuksena johtuen niiden eriasteikollisuudesta. Jaoin avointen kysymysten vastaukset luokitellen ne Melenderin väitöskirjassaan luomiin kategorioihin (Melender 2002, IV, 105 106), arvioin tuloksia määrällisinä, lähinnä frekvensseinä ja vertasin niitä määrällisen tutkimusaineistoni tuloksiin. Käytän myös suoria lainauksia vastauksista havainnollistaakseni esimerkiksi hoidon vaikuttavuutta naisen omasta näkökulmasta. Käytän lineaarista regressiomallia selittämään raskaudenaikaista alkupelkoa (Y = selitettävän arvot) huomioiden aikaisemmissa tutkimuksissa havaitut siihen vaikuttavat tekijät (X i =selittävät muuttujat). Niitä ovat ikä, aikaisemmat raskaudet ja synnytykset sekä niihin liittyvät komplikaatiot ja kyseessä olevan raskauden ongelmat. Muita tässä aineistossa olevia regressioon ottamiani muuttujia ovat ryhmään kuuluminen, asuinkunta, perussairaudet ja raskaudenaikainen lääkitys. Mallin vakiotermi (β 0 ) kuvaa synnytyspelon ennusteen keskimääräistä tasoa, jota selittävät ominaisuudet muuttavat. Selittävien muuttujien kertoimet (β 1, β 2, jne ) kuvaavat ko. muuttujan vaikutusta pelon määrään. Yleinen regressiomalli esitetään seuraavasti: Y= β 0 + β 1 X 1 + β 2 X 2 + β p X p + ε, missä ε on jäännöstekijä, joka kertoo selittämättä jäävän satunnaisvaihtelun. (Uhari & Nieminen 2001,174) Raskauksien ja synnytysten määrät korreloivat niin voimakkaasti, etten laittanut niitä samaan regressioon. Päätin käyttää synnytysten monilukuisuutta kaikissa malleissa, koska sen tilastollinen merkitsevyys oli hieman parempi kuin raskauksien monilukuisuuden merkitsevyys. Laadullisesta aineistosta määrälliseksi muunnetut erilaiset pelot ja niiden lukumäärä korreloivat myös voimakkaasti alku- ja loppupelkomuuttujan kanssa ja käytin niitä ryhmien kuvailussa.

25 Tässä aineistossa synnytyspelko raskauden aikana on jatkuva muuttuja (asteikko 0-10) ja tällöin käytetään lineaarista regressiomallia. Mallin hyvyyden testaamiseen käytin RESET-testiä (mittaamaan lisäävätkö ennustetut arvot (Ŷ 2 ja Ŷ 3 ) mallin selitystä). SPSS ei hyväksynyt niitä kaikissa tapauksissa samaan malliin, joten tein johtopäätöksen vain malliin hyväksytyn arvon merkitsevyyden avulla. Hyväksyin mallin, mikäli kumpikaan niistä ei ollut merkitsevä tekijä (eivätkä F-testisuureet poikenneet suuresti toisistaan). Kaikissa muissa malleissa selitettävä muuttuja on luokitteluasteikollinen, joten niiden analysoimisessa olen käyttänyt logistista regressiomallia. Estimoiduista regressiokertoimista johdettu vedonlyöntisuhde eli Odds Ratio (OR) luku on usean muuttujan mallissa vakioitu OR-luku. Tällöin tarkastellaan yhden muuttujan vaikutusta kerrallaan ja muiden mallissa mukana olevien selittävien muuttujien vaikutus selitettävään on vakioitu. (Uhari & Nieminen 2001, 190) Ennen mallin rakentamista olen arvioinut mukaan otettavia selittäviä muuttujia teorian pohjalta. Tämän jälkeen regressioanalyysi vahvistaa (tai hylkää) teorian kannalta keskeisten tekijöiden painokertoimet selittäjinä. (Uhari & Nieminen 2001, 170 172 ja Metsämuuronen 2003, 577 578) Selittäjien multikollineaarisuutta arvioin VIF-testisuureiden avulla. Ne olivat pieniä (<5) eikä multikollineaarisuutta siis esiintynyt malleissa. Mallien hyvyyttä olen tarkastellut myös graafisesti residuaaleja tarkastelemalla: ne olivat riittävän normaalisti jakautuneita ja homoskedastisia. Mallien selitysasteet on ilmoitettu multippelikorrelaatiokertoimen neliönä lineaarisessa ja Nagelkerken arvolla logistisessa regressiomallissa. Mallien tulkinnassa ja arvioinnissa tulee ottaa huomioon, että muutamien taustamuuttujien (raskaudenaikainen lääkitys, häiriöt raskauden kulussa ja äidin perustauti) kohdalla puuttuvia havaintoja oli vajaa viidennes kaikista havainnoista. Myös alkupelko- ja loppupelkohavaintojen kohdalla niitä oli noin viidennes. 6.3 Aineiston muuttujat Aineiston keskeisimpien muuttujien kuvaukset ovat taulukkoina liitteessä 4 (Muuttujien kuvaus ryhmittäin), liitteessä 5 (Aineiston jatkuvien muuttujien kuvaus ryhmittäin) ja liitteessä 6 (Aineiston luokitteluasteikollisten muuttujien kuvaus ryhmittäin). Tutkimuksessa havaitut taustamuuttujat olen jakanut kolmeen luokkaan:

26 sosiodemografiset, raskauteen ja synnytykseen liittyvät muuttujat sekä erikseen synnytyspelkoon liittyvät muuttujat. 6.3.1 Sosiodemografiset muuttujat Sosiodemografisia muuttujia tässä aineistossa oli ainoastaan kaksi: ikä ja kotikunta. Kaikkien vastaajien keski-ikä oli hieman alle 30 vuotta. Kontrolliryhmäläiset (keskiarvo 28,1) olivat hieman tutkimusryhmäläisiä nuorempia (keskiarvot 29,1 ja 30,4). Yksisuuntaisen varianssianalyysin mukaan iän keskierot olivat tilastollisesti merkitseviä ryhmien välillä (p=0,009) ja erityisesti kontrolli- ja tutkimusryhmän 1 välillä (p=0,010). Lähes puolet (48,1 prosenttia) kaikista vastaajista oli oululaisia. Eri ryhmissä heidän osuutensa oli seuraava: lähes 40 prosenttia (kontrolliryhmä), vajaa 55 prosenttia ( Todetut ja hoidetut ) ja 50 prosenttia ( Vain todetut ). Pelkodiagnoosin saaneissa oli oululaisia keskimääräisesti enemmän kuin kontrolliryhmässä. 6.3.2 Raskauteen liittyvät muuttujat Tutkimuksessa mukana olevien naisten aikaisempien raskauksien lukumäärä vaihteli kahden ja neljän välillä. Kontrolliryhmässä raskauksia oli hieman yli kolme, tutkimusryhmässä 1 ( Todetut ja hoidetut ) vajaa kolme ja tutkimusryhmässä 2 ( Vain todetut ) hieman yli neljä. Ryhmien välisten keskiarvojen testauksessa havaitsin niiden eroavan toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (p=0,015). Vastaajilla oli vähän raskaudenaikaisia ongelmia: eniten niitä oli sikiöön tai äidin muihin kuin verenpaineeseen liittyviin fyysisiin ongelmiin liittyen (kumpiakin vajaa kymmenen prosenttia). Huomattavaa on myös, että kontrolliryhmäläisistä lähes puolet ilmoitti heillä olleen jotain erityista seurattavaa tai ongelmia kuluneen raskauden aikana. Ne eivät kuitenkaan näyttäneet vaikuttavan pelon tason nousuun. Kontrolliryhmän äitiyspoliklinikkakäyntien lukumäärä oli keskimäärin 1,3 kertaa raskauden aikana naista kohti. Tutkimusryhmän 1 äideistä kaikki kävivät

27 pelkopoliklinikan kombinaatiokäynnillä ja sen lisäksi reilut 40 prosenttia (n=61) heistä vielä erikseen lääkärin vastaanotolla ja vajaa seitsemän prosenttia (n=10) lisäkäynnillä kätilön vastaanotolla. Tutkimusryhmän 2 ( Vain todetut ) äideistä 96 prosenttia (n=46) kävi lääkärin vastaanotolla ja kuusi prosenttia (n=3) synnytyspelkokätilön vastaanotolla. 6.3.3 Synnytykseen liittyvät muuttujat Tutkimusaineisto koostuu lähes 75- prosenttisesti uudelleensynnyttäjistä, mikä on hieman enemmän kuin tuona aikana tilastollisesti OYS:ssa synnyttäneistä (65 prosenttia). Vastaajista vajaa kolmannes ilmoitti itsellä olleen jotain komplikaatioita edellisissä synnytyksissään. Eri ryhmien välillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä ero (p=0,000): kontrolliryhmässä alle kymmenellä prosentilla oli ollut komplikaatioita, kun taas tutkimusryhmäläisillä niitä oli ollut lähes 40 prosentilla ( Todetut ja hoidetut ) tai reilulla 40 prosentilla ( Vain todetut ). Aikaisempien synnytysten keskimääräinen lukumäärä vaihteli kahden ja kolmen välillä kontrolli- ja tutkimusryhmässä 1 ( Todetut ja hoidetut ). Tutkimusryhmässä 2 ( Vain todetut ) aikaisempia synnytyksiä oli keskimäärin yli kolme. Ryhmien välisten keskiarvojen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p=0.012). 6.3.4 Synnytyspelkoon liittyvät muuttujat Kontrolliryhmässä 15,7 prosenttia vastaajista ilmoitti suhtautuvansa synnytykseen täysin ilman pelkoa. 95 prosenttia kaikista vastanneista (n=263) pelkäsi synnytystä välillä 5 ja 6 (95 % CI 5,41-6,22). Synnytyspelon taso oli heillä raskauden aikana ennen synnytystä keskimäärin 5,82. Kontrolliryhmässä pelon keskiarvo oli 4,03 ja synnytyspelkopoliklinikan asiakkailla 7,89. Kontrolliryhmässä yhtä paljon tai enemmän kuin seitsemän (asteikolla 0-10) pelkääviä oli noin 20 prosenttia vastaajista, kun taas pelkääjistä sen verran pelkäsi lähes 80 prosenttia. Analysoin avoimista kysymyksistä nousevat synnytyspelon aiheet jakaen ne Melenderin tutkimusten (2002) mukaan viiteen faktoriin (Taulukko 4). Melender on tuottanut ne faktorianalyysin avulla omasta mittaristaan ja nämä viisi pääkomponenttia pystyivät selittämään lähes 64 prosenttia muuttujien varianssista. Omassa aineistossani

28 suoranaisesti keisarileikkaukseen liittyviä pelkoja tuli esiin hyvin vähän, mutta erilaisiin toimenpiteisiin, sairaalaan tai piikkeihin liittyviä enemmän ja yhdistin ne kaikki keisarileikkauspelkoon. Piikkipelko luokitellaan ns. yleiseksi peloksi, mikä ei liity synnyttämiseen. TAULUKKO 4. Synnytyspelon aiheet laadullisessa aineistossa (kts. Melender 2002, IV, 105) Pelon aihe (mainintoja yhteensä) Kontrolliryhmä (mainintoja, n=242) Synnytys (n=359) *en ehdi saamaan kipulääkitystä *pelko omien voimien riittävyydestä (n=128) Äidin ja lapsen hyvinvointi (n=262) *lapsi syntyy sairaana (syyllisyys tupakoinnista) *synnytyksestä palautuminen ei onnistu (n=104) Henkilökunta (n=50) *etten voi itse vaikuttaa asioiden kulkuun *lääkäri ei ole tarvittaessa paikalla (n=6) Perhe-elämä (n=5) *synnytyksen jälkeinen masennus (n=1) Keisarileikkaus (n=3) Piikkikammo (n=10) *piikki- ja leikkauskammo (n=2) *piikkikammo (n=1) Tutkimusryhmä (mainintoja n=547) *synnytyksen yllätyksellisyys * kipupaniikki =itkee vaan, ei pysty kuuntelemaan ja ottamaan vastaan ohjeita (n=331) *kohdunlaskeuman paheneminen *epilepsiakohtaukset *lapsi on kehitysvammainen (n=158) *arvokkuuden ja itsekunnioituksen menettäminen (alasti vieraiden edessä) *yhteistyön sujumattomuutta kätilön kanssa (n=44) *edellisen synnytyksen jälkeen huonontunut avioelämä, josta seurauksena ero (n=4) *leikkaamista (n=1) *piikkikammo (n=9) Kontrolliryhmässä pelon aiheet keskittyivät synnytykseen (53 prosenttia kaikista pelon aiheista) sekä äidin ja lapsen hyvinvointiin (42 prosenttia). Ainoastaan yksi äiti pelkäsi synnytyksen jälkeistä masennusta, mikä on Melenderin tutkimuksissa luokiteltu perheelämään liittyväksi peloksi. Tutkimusryhmässä synnytykseen liittyviä pelkoja oli 60 prosenttia sekä äidin ja lapsen hyvinvointiin liittyviä 29 prosenttia kaikista pelon aiheista. Kaikista henkilökuntaan liittyvistä peloista oli 88 prosenttia tutkimusryhmän mainitsemia. Määrällisessä aineistossa synnytyspelon aiheet keskittyivät kipuun ja pelkoon lapsen hyvinvoinnista (Taulukko 5.) Ryhmien välillä ei ollut eroa näiden pelkojen suhteen. Sen sijaan pelkääjät pelkäsivät tilastollisesti merkitsevästi enemmän toimenpiteitä, itselle kohdistuvia ongelmia synnytyksessä tai jotain muuta, minkä he itse kuvailivat. Viimeksi

29 mainitut pelot kohdistuivat muun muassa oman psyyken reaktioihin, yksin jäämiseen, synnytysmasennukseen tai aikaisemman huonon synnytyskokemuksen uusiutumiseen. TAULUKKO 5. Pelon aiheet määrällisessä aineistossa Kontrolliryhmä (n=115) Todetut ja hoidetut (n=147) Kivun pelko 60,0 % 71,2 % 0.06 Toimenpiteiden pelko 13,9 % 36,7 % 0,000 *** Pelko oman kontrollin menettämisestä 16,5 % 24,5 % 0,121 Riippuvuuden merkitsevyys Pelko lapsen puolesta 55,7 % 52,7 % 0,618 Pelko omasta puolesta 31,2 % 19,1 % 0,043 * Jokin muu pelko 17,4 % 53,2 % 0,000 *** eron Erilaisten synnytyspelkojen lukumäärien suhteen ryhmät olivat selvästi erilaisia: neljää tai useampaa eri pelkoa omaavia oli vain alle yhdeksän prosenttia, kun taas tutkimusryhmässä yli 25 prosenttia (Taulukko 6). Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p=0.000) ja kontolliryhmässä eri pelkojen keskimäärä oli vajaa kaksi, kun taas tukimusryhmässä 1 reilut kolme. TAULUKKO 6. Synnytyspelkojen lukumäärä eri ryhmissä Kaikki vastanneet(%) n=263 Kontrolliryhmä (%) n=116 Ei lainkaan pelkoa 6,8 15,7 0 Yksi pelko mainittu 23,2 25,2 20,9 Kaksi pelkoa mainittu 32,7 31,0 33,1 Kolme pelkoa mainittu 18,3 19,1 18,0 Neljä pelkoa mainittu 12.5 7,0 17,3 Viisi pelkoa mainittu 3,8 0,9 6,15 Kuusi pelkoa mainittu 2,7 0,9 4,3 Yhteensä 100 100 100 T 1 ( Todetut ja hoidetut ) (%) n=147

30 6.4 Kustannusten mittaaminen Tässä tutkimuksessa on käytetty organisaation määrittelemiä suoria terveydenhuollon kustannuksia. Kyseessä on kuntalaskutushinnat, jotka on laskettu keskimääräisten hoitoon kohdistuneiden kustannusten avulla. Kustannustiedot olen saanut klinikan hallinnosta ja ne ovat vuonna 2005 Oulun yliopistollisen sairaalan hintoja. Naistentautien ja synnytysklinikassa oli käytössä ns.hoitopakettihinnat, jotka on muodostettu laskemalla synnytystavasta ja siihen keskimääräisesti sisältyvistä hoitopäivistä koostuvat kustannukset yhteen. Synnytyspelkopoliklinikkakäynti muodostuu sekä lääkärikäynnistä (sisältäen esimerkiksi ultraäänitutkimuksen, lantiokuvauksen ja gynekologisen tutkimuksen sekä synnytyspelkokeskustelun) että kätilön kanssa käytävästä keskustelusta ja mahdollisesta synnytyssalivierailusta, joihin varataan yhteensä kahdesta kolmeen tuntia vastaanottoaikaa. Käynti on hinnoiteltu yhteensä 166 euroksi. Vain tällainen kombinaatiokäynti ja siihen liittyvät mahdolliset lisäkäynnit on tässä työssä määritelty synnytyspelon hoitokäynneiksi. Tutkimusryhmä T2 ( Vain todetut ) kuuluvat asiakkaat kävivät vain joko lääkärin tai kätilön luona ja käynnin hinta oli 115 euroa. Kaikissa ryhmissä mahdolliset lisäkäynnit olivat 115 euroa. Tutkimusryhmässä 1 ( Todetut ja hoidetut ) kolme naista oli käynyt myös yleissairaalapsykiatrian poliklinikalla keskusteluissa erikoislääkärin tai terapeutin luona yhteensä kymmenen kertaa. Heidän laskutushintansa on käsitelty aineistossa manuaalisesti, koska ne olivat yksilöllisesti määriteltyjä (aikaan sidottuja). Kustannukset olivat yhteensä 1267 euroa. Kahdelle tämän ryhmän äidille tehtiin myös anestesialääkärin konsultaatio, mutta niistä ei aiheutunut lisäkustannuksia (ns. sisäinen konsultaatio). Synnytykset on jaettu seuraaviin ryhmiin (suluissa niiden hinnat): normaali ensi- tai uudelleensynnytys (1449/1060 ), komplisoitunut alatiesynnytys (1656 ), ennalta sovittu keisarileikkaus (1600 ) ja päivystysleikkaus (2541 ). Komplisoituneella alatiesynnytyksellä tarkoitan esimerkiksi pitkittynyttä synnytystä, imukuppisynnytystä tai epänormaalia verenvuotoa synnytyksen yhteydessä.

31 6.5 Vaikuttavuuden mittaaminen Arvioin synnytyspelon hoidon vaikuttavuutta suhteessa klinikan kirjaamiin hoidon tavoitteisiin eli pelon hallitsemiseen ja synnytystapaan (normaalisynnytykseen). Tutkin vaikuttavuutta pelon suhteen kahden ryhmän eli kontrolli- ja T1-ryhmän ( Todetut ja hoidetut ) välillä. Synnytyspelon voimakkuus oli raskauden aikana kaikilla vastanneilla (n=213) keskimäärin 5,82 (95 % CI 5,41-6,22). Kolmogorov-Smirnovin testin mukaan jakauma ei ole normaalinen (p=0,000). Verratessani havaintoja graafisesti normaalijakaumaan tein kuitenkin päätelmän, että poikkeama on niin vähäinen, että voin pitää sitä normaalisti jakautuneena. Melkein puolet kaikista vastanneista pelkäsi synnytystä enemmän kuin kuusi asteikolla 0-10 (Taulukko 7). TAULUKKO 7. Synnytyspelon voimakkuus ennen pelkopoliklinikalla käyntiä raskauden aikana koko aineistossa (0= ei pelkoa, 10= paljon pelkoa) Pelon taso Lukumäärä %-osuus %-osuus vastanneista Kumulatiinen %-osuus 0 16 5,1 7,5 7,5 1 3 1,0 1,4 8,9 2 18 5,8 8,5 17,4 3 17 5,5 8,0 25,4 4 20 6,4 9,4 34,7 5 16 5,1 7,5 42,3 6 19 6,1 8,9 51,2 7 19 6,1 8,9 60,1 8 44 14,1 20,7 80,8 9 20 6,4 9,4 90,1 10 21 6,8 9,9 100,0 Yhteensä 213 68,5 100,0 Puuttuvia 98 31,5 Kaikki yht. 311 100,0 Loppupelko kuvaa pelon voimakkuutta neuvolan perhevalmennuksen (kontrolliryhmä) tai sen ja synnytyspelkopoliklinikalla käynnin (tutkimusryhmä 1, Todetut ja hoidetut ) jälkeen, synnytyksen jälkeen arvioituna. Vajaa 15 prosenttia kaikista vastaajista pelkäsi edelleen vähintään melkoisesti (Taulukko 8).

32 TAULUKKO 8. Synnytyspelon voimakkuus pelkopoliklinikalla käynnin jälkeen, synnytyksen jälkeen arvioituna koko aineistossa Loppupelon taso Lukumäärä %-osuus %-osuus vastanneista Kumulatiivinen %-osuus 0 175 56,3 86,2 86,2 1 28 9,0 13,8 100,0 Yhteensä 203 65,3 100,0 Puuttuvia 108 34,7 Kaikki yht. 311 100,0 0=ei pelkoa tai se on hallinnassa, 1=pelko ei ole lievittynyt, paheni synnytyksen lähentyessä Taulukossa 9 on esimerkkejä naisten kirjoittamista palautteista synnytyksen jälkeen ja niiden tulkinnasta liittyen loppupelon voimakkuuden tasoon. TAULUKKO 9. Loppupelon voimakkuuden tulkinta avoimista vastauksista Loppupelko synnytyksen jälkeen arvioituna Ei lainkaan, hyvin vähän tai hallinnassa (arvo 0) Pelkoa melkoisesti tai runsaasti, ei lieventynyt tai paheni (arvo 1) Kontrolliryhmä *rauhoituin erittäin paljon kun suhtautuminen oli niin asiallista ja asiantuntevaa *koin pelkoni niin luonnolliseksi ja pärjäsin pelkojeni kanssa *keskustelin mieltäni painavista asioista. Keskustelut käytiin parilla lauseella...huoli jäi kuitenkin kytemään sisimpääni. Mitä jos..., mitä jos... Tutkimusryhmä 1 ( Todetut ja hoidetut ) *keskustelu auttoi paljon, pelko väheni huomattavasti *auttoi keskittymään tulevaan koitokseen, kuntiesi, että ongelmani tiedettiin synnyttämään tullessa *en koe että sypestä (synnytyspelkopoliklinikasta) oli minulle kovin suurta hyötyä. Apua tuli enemmän äitipolilta (äitiyspoliklinikalta) *keskustelun jälkeen oli hiukan helpottuneempi olo, mutta lasketun ajan lähestyessä pelot tulivat takaisin Arvioin vaikuttavuutta myös synnytystavan suhteen, koska normaalisynnytystä pidetään yhtenä OYS:n synnytyspelon hoidon kirjattuna tavoitteena.

33 7 TULOKSET 7.1 Synnytyspelkoa selittävät tekijät Raskauden aikana (kontrolliryhmässä) ennen synnytyspelkopoliklinikkakäyntiä (T1 Todetut ja hoidetut -ryhmässä) ollutta alkupelon tasoa kysyttiin lomakkeessa VASasteikolla 0-10. Lineaarisen regressiomallin avulla analysoin siihen vaikuttavat tilastollisesti merkitsevät tekijät (taulukko 10). Taulukko 10. Alkupelon tasoa selittäjät tekijät (lineaarinen regressiomalli) Malli 1 (kaikki selittäjät) Malli 2 (valikoidut selittäjät) Muuttujien Vakio 4,068*** VIF 4,117*** VIF kertoimet Ryhmä 3,934*** 1,335 4,026*** 1,115 Ikä - 0.006 1,251-0,007 1,193 Synnytysten useus 0,343 1,304 0,263 1,161 Aik.komplikaatiot 1,426 0,225 Perustauti - 0,103 1,902 Säänn.lääkitys - 0,136 1,928 p 0,556 0,802 Selitysaste (adj.r 2 ) 41 % 43 % N 209 209 Ryhmä 0=kontrolliryhmä, 1= Todetut ja hoidetut ; synnytysten useus 0= uudelleen synnyttäjä, 1= ensisynnyttäjä; aikaisemmat komplikaatiot 0=ei, 1=kyllä; häiriö raskauden aikana 0=ei, 1=kyllä; perustauti 0=ei, 1=kyllä; säännöllinen lääkitys raskauden aikana 0=ei, 1=kyllä Selitin alkupelon tasoa laittamalla ensin kaikki teoreettisesti sitä selittävät muuttujat regressiomalliin. Näitä ovat esimerkiksi äidin ikä, aikaisempien synnytysten lukumäärä ja komplikaatiot edellisissä synnytyksissä. Tässä mallissa mikään niistä ei noussut merkitseväksi selittäjäksi, vaan yksinomaan ryhmään kuuluminen oli tilastollisesti merkitsevä selittäjä. Tämä ilmiö toistui erilaisissa malleissa samansuuntaisena. Lineaarisen regressiomallin tulkinta on, että pelon vakiotaso on hieman yli neljä yksikköä ja pelkoryhmään kuuluminen lisää sitä neljällä (selitettävän muuttujan) yksiköllä eli pelkoryhmään kuuluvat pelkäsivät keskimäärin neljä yksikköä enemmän kuin kontrolliryhmään kuuluvat. Muiden selittäjien vaikutukset ovat hyvin pienet eivätkä tilastollisesti merkitseviä. (Taulukko 10).

34 TAULUKKO 11. Loppupelkoa selittäjät tekijät (logistinen regressiomalli): 0 = pelkoa ei enää ole tai se on hallinnassa, 1 = synnytyspelkopoliklinikalla käynti ei auttanut lainkaan tai pelko hallitsee vielä on vähintään melko paljon Malli 1 (kaikki selittäjät) Malli 2 (valikoidut selittäjät) Malli 3 (merkitsevät selittäjät) Riskisuhde (OR) RESETtesti Ryhmä 0,136**(-) 0,108** (-) 0,126** (-) Ikä 1,068 1,057 Synnytysten useus 1,651 Aik.komplikaatiot 0,364 Häiriö rask.aikana 1,578 Perustauti 1,269 Säänn.lääk. 1,517 Alkupelko 1,812*** 1,786*** (+) 1,756*** (+) (+) df 7 4 4 p 0,827 0,831 0,994 Selitysaste 30 % 25 % 24 % Ennustettavuus 89 % 89 % 88 % N 164 168 169 Ryhmä 0=kontrolliryhmä, 1= Todetut ja hoidetut ; synnytysten useus 0= uudelleen synnyttäjä, 1= ensisynnyttäjä; aikaisemmat komplikaatiot 0=ei, 1=kyllä; häiriö raskauden aikana 0=ei, 1=kyllä; perustauti 0=ei, 1=kyllä; säännöllinen lääkitys raskauden aikana 0=ei, 1=kyllä. OR-luvun jälkeen on sulkuihin merkitty tilastollisesti merkitsevien regressiokertoimien (Β) etumerkit. Loppupelon selittäjiksi otin ensin kaikki teoreettiset tekijät. Tein kolme eri mallia ja tilastollisesti merkitseviksi selittäjiksi jäivät ryhmään kuuluminen ja alkupelon taso. Pelkoryhmään kuuluminen pienentää todennäköisyyttä kuulua korkean loppupelon ryhmään 83 prosentilla. Tämän oudon ilmiön selitys liittyy loogisesti ryhmien alku - ja loppupelon tason laskuun: tutkimusryhmän huomattavasti korkeampi alkupelko laski samalle loppupelon tasolle kontrolliryhmän kanssa. Alkupelon nouseminen yhdellä yksiköllä kasvattaa todennäköisyyttä joutua loppupelkoisten joukkoon 75 prosenttia. Tärkeimmiksi synnytyspelon lisääjiksi Melender on väitöskirjassaan luokitellut alla olevassa taulukossa näkyvät viisi tekijää. Otin ne myös oman laadullisen aineistoni luokitteleviksi tekijöiksi (Taulukko 12).

35 TAULUKKO 12. Synnytyspelkoa lisäävät tekijät (kts. Melender 2002, IV, 106) Synnytyspelkoa lisäävät tekijät (yht. mainintoja,n kpl) Kielteinen mieliala (n=29) Kielteiset kertomukset (n=39) Hälyyttävä tieto (n=7) Sairaus (n=7) Lapseen liittyvät ongelmat (n=11) Kontrolliryhmä (yht. mainintoja, n=59) *huoli siitä, ettei kaikki voi mennä hyvin, koska takana niin monta ongelmatonta synnytystä (n=15) *internetin keskustelupalsta *muiden synnyttäneiden kertomukset (n=25) *trisomiaseula oli positiivinen, joka myöhemmin ilmeni vääräksi (n=6) *raskaudenaikaiset rytmihäiriöt *miehen suvussa Down-lapsia (n=6) *tuttavapiirissä syntynyt sydänsairas lapsi (n=7) Tutkimusryhmä (yht. mainintoja, n=34) *se, etten ole varma jaksanko olla äiti *vastenmielisyys x-sairaalaa ja siellä ollutta lääkäriä kohtaan (n=14) *internetin chat-sivut lisäävät ahdistusta (n=14) *vasta neljän tunnin synnytysalissa olon jälkeen selvisi, että vauva on väärin päin (n=1) *miehen psyykkinen sairastuminen...ei voi jättää lapsia miehen kanssa esim.yöksi (n=1) *synnyttäjän äidillä traumaattinen synnytys, siskolla pitkittynyt synnytys (n=4) Merkittävimmät synnytyspelkoa lisäävät tekijät kummassakin ryhmässä olivat kielteiset kertomukset (esimerkiksi raskauteen, synnytykseen tai vauvanhoitoon liittyviä toisten kertomuksia tai median kautta tulleita) ja kielteinen mieliala (esimerkiksi pessimistinen luonne, pelokkuus, huono omatunto jostain raskauden aikaisesta teosta). Kontrolliryhmässä 25 prosenttia kaikista maininnoista liittyi kielteisiin kertomuksiin ja 42 prosenttia kielteiseen mielialaan. Tutkimusryhmässä ( Todetut ja hoidetut ) näiden molempien osuus pelkoa lisäävänä tekijänä oli 41 prosenttia. Kontrolliryhmässä oli lueteltu enemmän pelkoa lisääviä tekijöitä kuin tutkimusryhmässä, vaikka pelon aiheiden määrä oli ryhmissä päinvastainen. 7.2 Synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumiskriteerit Raskaudenaikaista ennen pelkopoliklinikan hoitoa koettua pelkoa selittää edellä kuvatun lineaarisen regressiomallin (Taulukko 10) mukaan vain ryhmään kuuluminen. OYS:n synnytyspelkopoliklinikalle valikoidutaan siis vain korkean pelon tason mukaan. Kontrolliryhmän ja tutkimusryhmän 1 ( Todetut ja hoidetut ) välillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä ero alkupelon tason suhteen (p=0,000). T1-ryhmän naisten pelko oli

36 keskimääräisesti miltei neljän yksikön verran suurempi (7,89 versus 4,03). Ryhmien väliset erot näkyvät hyvin myös alla olevassa kuviossa (Kuvio 4.). 45 Ikä 40 35 30 25 20 15 45 40 35 30 25 20 T1 "Todetut ja hoidetut Kontrolliryhmä Tutkimus-/kontrolliryhmä 15 0 2 4 6 8 Pelon taso ennen hoitoa ja raskauden aikana 10 KUVIO 4. Alkupelon tason jakautuminen eri ryhmissä Pelkällä ryhmään kuulumisella poliklinikalle valikoitumista selittävä malli ei kuitenkaan ole kaiken selittävä: reilu viidennes kontrolliryhmän äideistä koki voimakasta synnytyspelkoa (>= 7) ilman, että he valikoituivat pelkopoliklinikalle. Sama ilmiö esiintyi myös toisin päin, sillä viidennes pelkopoliklinikan äideistä pelkäsi vain normaalisti (<7). Pohdittavaksi jää, miten nämä äidit löytäisivät jatkossa oikeaan ryhmään. 7.3 Synnytyspelon hoidon vaikuttavuus Ennen synnytystä (kontrolliryhmä) tai pelkopoliklinikkakäyntiä ( Todetut ja hoidetut ) oli kontrolliryhmän pelon keskiarvo 4,03 ja tutkimusryhmässä 1 8,02 eli alkupelon tason ero ryhmien välillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (p=0,000). Synnytyspelon hoidon jälkeen 85,7 % ja kontrolliryhmässä 86,4 % naisista piti pelkoaan hävinneenä, hyvin vähäisenä tai hallinnassa olevana (tason keskiarvo kummallakin 0,14 asteikolla 0-1). Pearsonin χ2 -testin mukaan ryhmien välillä ei ole eroa pelossa hoidon jälkeen

37 juuri ennen synnytystä (p=0,895). Molempien ryhmien pelon tason muutos oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (p=0,000). Yksi synnytyspelon hoidon tavoitteista näyttäisi toteutuvan hyvin; asiakkaat olivat kokeneet pelkonsa vähentyneen tai ainakin saaneensa sen hallintaan. Synnytyspelko vaikuttaaa myös synnytystapaan. Synnytystavassa (normaali/komplisoitunut synnytys) ryhmien välillä oli tilastollisesti erittäin merkitsevä ero (p=0,000). Kontrolliryhmäläiset synnyttivät 85-prosenttisesti normaalisti, kun taas pelkäävien äitien synnytykset olivat normaaleita vain 60-prosenttisesti T1-ryhmässä ( Todetut ja hoidetut ) ja 40-prosenttisesti T2-ryhmässä ( Vain todetut ). Keskiarvo 1=normaali synnytys, 2=epänormaali synnytys 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Kontrolliryhmä T1 "Todetut ja hoidetut" Tutkimus/kontrolliryhmä T2 "Vain todetut" KUVIO 5. Synnytystavan ja ryhmän välinen suhde Synnytyspelon takia keisarileikattiin ennalta sovitusti lähes 13 prosenttia ensimmäisen ja lähes 40 prosenttia toisen tutkimusryhmän naisista. OYS:n sektiofrekvenssi vastasi valtakunnallista keskiarvoa (15 17 %) vuonna 2004. Tutkimusaineistossa se oli huomattavan pieni (3,5 %) kontrolliryhmässä. Synnytyspelkopotilaiden sektiofrekvenssi OYS:ssa oli kuitenkin paljon pienempi kuin syntymärekisterissä vuonna 2004 (13 41 versus 77 prosenttia) (Taulukko 13).

38 TAULUKKO 13. Synnytystapa (prosentteina) eri tilastoissa Synnytystapa Syntymärekisteri 2004 (n=56 878) OYS 2004 (n=3856) Tutkimusaineisto (n=311) Kontrolliryhmä (n=116 ) Todetut ja hoidetut T1 (n=147 ) Vain todetut T2 (n=48) 76,3 77,9 67,2 85,3 60,3 41,0 7,5 8,0 9,6 11,2 9,6 5,1 Normaali alatiesynnytys Komplisoitunut alatiesynnytys Keisarileikkaus yht. 16,1 14,1 18,1 3,5 30,2 53,9 Keisarileikkaus -pelkodg Keisarileikkaus päivystyksenä 78.7-0 0 13,5 41,0* 8,9 7,5 5,1 2,6 7,7 2,6 - ei tilastoitu, * luku laskettu vain ennalta sovituista leikkauksista Alla esitettyyn taulukkoon14 kokosin erilaiset synnytystavan selitysmallit. Mallit olen testannut samalla tavalla kuin edellisetkin regressiomallit aloittaen kaikki teoreettisesti mahdolliset muuttujan mukaan ottaen. Mallien loppupäätelmä oli kaikissa samansuuntainen tilastollisesti merkitsevien tekijöiden suhteen. Synnytystapaa selittävät parhaiten ikä, synnytysten monilukuisuus ja alkupelon taso. Iän kasvaessa todennäköisyys kuulua normaalisynnyttäneiden ryhmään pienenee kymmenellä prosentilla (OR= 0,896). Vanhemmilla synnyttäjillä on siis suurentunut riski päätyä komplisoituneeseen synnytykseen. Ensisynnyttäjien todennäköisyys päästä normaalisti synnyttäneiden ryhmään oli 85 prosenttia pienempi kuin monisynnyttäjillä. Eli ensisynnyttäjien vaara komplisoituneeseen synnytykseen on huomattava. Raskauden alussa mitatun alkupelon noustessa yhdellä yksiköllä todennäköisyys päätyä normaalisynnytykseen pieneni 25 prosentilla. Mitä enemmän nainen pelkää raskauden alussa sitä suuremmalla todennäköisyydellä hänen synnytyksensä päättyy joko leikkaukseen tai vaikeaan alatiesynnytykseen (Kuvio 6).

39 TAULUKKO 14. Synnytystapaa selittävät tekijät (logistinen regressiomalli): 0 = epänormaali synnytys, 1 = normaali synnytys Malli 1 (kaikki selittäjät) Malli 2 (valikoidut selittäjät) Malli 3 (merkitsevät selittäjät) Riskisuhde (OR) Ryhmä,370,381 - Ikä,900**,904**,896** (-) Synnytysten useus,080*** (-),103*** (-),147*** (-) Aik.kompl.,401,423 - Häiriö,405 - - Perustauti 1,417 - - Lääkitys 2,294 - - Alkupelko,864,501* (-),751*** (-) Loppupelko,546 - - RESETtesti df 9 6 3 p 0,471 0,346 0,412 Selitysaste 36 % 35 % 30 % Ennustettavuus 82 % 78 % 78 % N 164 205 212 Ryhmä 0=kontrolliryhmä, 1= Todetut ja hoidetut ; synnytysten useus 0= uudelleen synnyttäjä, 1= ensisynnyttäjä; aikaisemmat komplikaatiot 0=ei, 1=kyllä; häiriö raskauden aikana 0=ei, 1=kyllä; perustauti 0=ei, 1=kyllä; säännöllinen lääkitys raskauden aikana 0=ei, 1=kyllä; alkupelko 0-10; loppupelko 0=ei, 1=kyllä. OR-luvun jälkeen on sulkuihin merkitty tilastollisesti merkitsevien regressiokertoimien (Β) etumerkit. Pelkästään alkupelko huomioonottaen sain sen ja synnytystavan välisen yhteyden selkeasti esiin allaolevaan kuvioon (Kuvio 6). Pelon ollessa matala myös synnytystapa on normaali, mutta pelon noustessa synnytystapa epänormaalistuu (1=komplisoitunut alatiesynnytys, 2= ennalta sovittu sektio, 3= ennalta sovittu sektio synnytyspelon takia ja 4= päivystyssektio).

40 2 Synnytystapa, 0=normaali synnytys 1,5 1 0,5 0 0 1 2 3 4 5 Pelon taso ennen pelonhoitoa ja raskauden aikana; 0=ei pelkoa,10=erittäin voimakas pelko 6 7 8 9 10 KUVIO 6. Alkupelon ja synnytystavan välinen yhteys Synnytyspelon hoidon positiivinen vaikuttavuus ilmei seuraavissa naisten kuvauksissa omista kokemuksistaan: Mahdollisten seuraavien synnytysten kohdalla todennäköisesti pelkään taas, mutta tiedän, että selviän siitä. Synnytykseen lähti mun mieheni mukaan (kätilön ansiosta). Oli turvallista lähteä synnyttämään kun oli läpikäynyt edellisen (synnytyksen) synnytyspelkopoliklinikalla. Koin että minua ymmärrettiin ja otettiin tosissaan...kun synnyttämisen aika tuli oli kätilö lukenut toiveeni tarkkaan ja kuunteli toiveitani hyvin. Toi turvallisuutta synnytykseen kun hän tiesi tilanteeni tarkkaan. Oli mahtavaa kun hän kävi vielä osastolla kuuntelemassa ja juttelemassa synnytyksestä. Koin, että synnytyspelkokeskustelusta oli minulle paljon apua minulle. Ensimmäinen huono synnytyskokemus muuttui positiiviseksi ja myönteiseksi asenteeksi synnytystä kohtaan. Oma itseluottamus omaan jaksamiseen kasvoi...omasta mielestä synnytys sujui hyvin imukupista huolimatta.

41 Luotin, että tulen saamaan jotain kivun lievitystä, joka auttaa. Ja se auttoi myös, että tiesin, että täällä tiedetään minun pelko...nyt tiedän, että synnytyskipujakin voi hallita ja synnytyksen aikana pystyy ajattelemaan järkevästi. Joskus onnistunut lopputulos oli ennalta sovittu keisarileikkaus:...minut otettiin todesta pelkoineni. Synnytyspelko loppui, kun luvattiin sektio, vapauduin nauttiman loppuraskaudesta ja hyvin meni loppuun saakka. (edellinen synnytys oli päättynyt hätäkeisarileikkaukseen). Yllä olevissa kuvauksissa tulee ilmi hoidon vaikuttavuus tietoisuutena omien voimarojen kestävyydestä synnytyksessä, miehen sitoutumisena tilanteeseen, luottamus henkilökuntaan ja omaan itseensä synnyttäjänä. Nämä kaikki voimaannuttavat naista (ja parisuhdetta) ja vaikuttavat naisen hyvinvointia kohentavasti myös pidemmällä aikavälillä. Kaikkien äitien kokemukset eivät olleet yhtä positiivisia eikä synnytyspelon hoidolla päästy positiiviseen vaikuttavuuteen: (Synnytyspelkokeskustelut) olivat hyödyllisiä. Tosin ehdin käymään vain kahdesti...olisi ollut parempi, jos olisi ollut useampia käyntejä ja aloitettu aikaisemmin. Nyt en edelleenkään tiedä oikein itsekään mikä synnytyksessä kammottaa. Tämä tulee estämään kohdallani toisen raskauden. Keskustelussa pitäisi keskittyä synnytyspelon pois saantiin mutta ei sillä että pelko saataisiin myös sektioon. Ettei käy niin että synnytyspelko jää ja lisäksi tulee myös sektio pelko, silloin tilanne alkaa olla jo mahdoton. Turhia toiveita lupaava, kipu oli järkyttävä vaikka muuta annettiin ymmärtää. Näiden synnyttäneiden omissa arvioissa pelkoa ja siihen liittyviä asioita ei saatu hallintaan, vaan pelko oli jopa lisääntynyt. Epäluottamus henkilökuntaan kasvoi liian helppojen lupausten rikkouduttua. Tällaiset kokemukset synnyttävät todennäköisesti

42 uuden synnytyspelkokierteen seuraavan raskauden yhteydessä. Luottamuspula henkilökuntaa kohtaan kasvattaa turvattomuuden tunnetta. Melenderin tutkimuksessa yksi viidestä tärkeimmästä pelon kohteesta oli henkilökuntaan liittyvät pelot, joten niitä ei voi vähätellä eikä pitää vain mielipideasioina (Melender 2002, IV, 105). 7.4 Synnytyspelon hoidon kustannus-vaikuttavuus Kokonaiskustannukset koostuivat raskaudenaikaisista synnytyspelkopoliklinikkakäynneistä ja synnytykseen liittyvistä kustannuksista. Kontrolliryhmän keskimääräiset kokonaiskustannukset olivat 1256,94, synnytyspelon hoitoa saaneiden asiakkaiden 1661,82 ja muiden pelkodiagnosoitujen 1611,08 (LIITE 4). Ryhmien väliset erot sekä poliklinikkakäyntien että synnytys- ja kokonaiskustannusten osalta olivat tilastollisesti erittäin merkitsevät (p=0,000). Aineiston mukaan tutkimusryhmän 2 ( Vain todetut ) kustannukset jäivät alle tutkimusryhmän 1 ( Todetut ja hoidetut ), vaikka sektiofrekvenssi heidän kohdallaan oli huomattavasti suurempi. He kävivät ensikäynnillään äitiyspoliklinikalla keskimääräisesti selvästi tutkimusryhmää 1 myöhemmässä raskauden vaiheessa (36.raskausviikko versus 32.raskausviikko). He eivät myöskään käyneet yhdistetyllä lääkäri-kätilökäynnillä, vaan useimmiten vain lääkärillä (1,23 versus 0,59 lääkärikäyntiä). Empiirinen havainto oli, että heillä oli usein vain yksi lääkärillä käynti, minkä yhteydessä suoraan päätettiin leikkauksesta. Pienemmät kokonaiskustannukset selittyvät siis harvemmilla poliklinikkakäynneillä. Vertasin OYS:n käyttämiä pakettihintoja myös Stakesin julkaisemiin terveydenhuollon yksikköhintoihin (Hujanen 2003). OYS:n hinnoista vain normaalisynnytyksen hinta vastasi valtakunnallista keskitasoa muiden hintojen jäädessä 0,5 0,6 -kertaisiksi valtakunnallisista keskiarvoista. Ne olivat tosin laskettu diagnooseihin perustuvan hinnoittelun (DRG= diagnosis related groups) mukaan. Mikäli kaikki synnytyspelkodiagnoosin saaneet olisi hoidettu ja heidän synnytystapansa olisivat noudatelleet tutkimusryhmän 1 ( Todetut ja hoidetut ) frekvenssejä (kts. taulukko 13) olisivat kustannukset olleet seuraavat:

43 Nykyiset tutkimusryhmän 2 ( Vain todetut ) synnytyskustannukset olivat yhteensä 66 653, ja heidän siirtyminen hoidettujen ryhmään nostaisi kustannukset 69 244 euroon eli lisäkustannuksia tulisi 2 591. Mikäli sama ilmiö lasketaan Stakesin hinnoilla (vuoden 2005 hinnoiksi muutettuna) olisivat kustannukset seuraavat: nykyiset kustannukset 95 925 ja hoidettujen ryhmässä 94 535 eli säästöä syntyisi 1390. Käytännössä kustannusten erot olisivat synnytyskustannusten suhteen joka tapauksessa hyvin pienet. Pelkästään synnytyskustannusten perusteella ei siis kaikkia pelkodignosoituja kannattaisikaan hoitaa. Komplikaatioriskien välttämiselle, nopeammalle synnytyksestä toipumiselle eikä naisen hyvinvoinnin parantamiselle ole olemassa arvioitua hintaa. Niiden arvottaminen ei-rahamääräisinä yksikköinä tuo kuitenkin eittämättä runsaasti lisäarvoa synnytyspelon hoidon vaikuttavuudelle. 8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA 8.1 Johtopäätökset Synnytyspelkoa selittävät tekijät ovat hyvin monaisia ja niitä on tutkittu paljon eri tieteiden alalla. Omassa työssäni raskaudenaikaista pelkoa ei selittänyt tilastollisesti mikään yksittäinen seikka, vaan se selittyi ryhmään kuulumisella. Se nousi suurimmaksi selittäjäksi myös synnytyspelkopoliklinikalle valikoitumiselle eli hoitoon hakeutuneet olivat voimakkaasta pelosta kärsiviä. Tämä on mielestäni osoitus äitiysneuvoloiden ja erikoissairaanhoidon hyvästä yhteistyöstä ja hoitoketjun toimivuudesta. Hoidon jälkeistä pelkoa selittävät eniten ryhmään kuuluminen ja alkupelon taso. Syyt, miksi erilaiset taustatekijät eivät nousseet merkitseviksi, liittyvät todennäköisesti osin puuttuviin havaintoihin, sillä myös tutkimusryhmässä 1 ( Todetut ja hoidetut ) niitä oli melkoisesti. Monissa tutkimuksissa on tullut esille erilaisten taustatekijöiden kuten parisuhteen (Melender 2002), työllisyyden (Saisto 2001) ja masentuneisuuden (Saisto 2001) vaikutus synnytyspelkoihin. Ehdottaisinkin niiden tarkempaa kartoittamista jo riittävän varhaisessa vaiheessa neuvolassa.

44 OYS:n yleiset synnytyspelon hoidon kirjatut tavoitteet auttoivat minua vahvistamaan vaikuttavuuden mittariksi myös synnytystavan. Monien synnytyssairaaloiden ohjeistuksissa kerrottiin synnytyspelosta ja siihen liittyvästä hoidosta, mutta hoidon tavoitteita ei mainittu lainkaan. Yksilölliseen hoitosuunnitelmaan kuuluvat myös yksilölliset tavoitteet, mutta niitä ei ollut yleensä kirjattu myöskään kätilön kanssa käydyn keskustelun yhteydessä. Potilasasiakirjoissa niihin viittasivat vain potilaan omat toiveet. Joidenkin ulkomaisten tutkimusten mukaan synnytyspelko lisää päivystystoimenpiteitä, mutta omien tulosteni mukaan ennalta sovittujen sektioiden määrä lisääntyy pelon myötä. Tämä käy ilmi myös valtakunnallisissa rekistereissä. Pelon hallintaan tulisikin saada tukea mahdollisimman aikaisin raskauden aikana, sillä myös tässä aineistossa ilmeni myöhäisessä raskauden vaiheessa poliklinikalle tulleiden motivoitumattomuus ja pakonomainen vaatimus sektiosta. Synnytyspelon hoitomahdollisuudet vähenevät synnytyksen lähestyessä. Käytännössä tuskin voidaan täysin välttyä synnytyspelosta johtuvista keisarileikkauksista, mutta pelon tehokkaalla hoidolla voidaan vaikuttaa leikkausten määrään. Esimerkiksi Vaasan keskussairaalassa tehtiin vain kaksi keisarileikkausta synnytyspelon takia vuonna 2006. Vaikuttavuuden arviointia pelon tasoista ennen ja jälkeen hoidon oli tällä aineistolla mahdotonta tehdä johtuen siitä, ettei pelon tasoa hoidon jälkeen pyydetty arvioimaan. Oma tulkintani siitä perustui naisten kirjoittamiin vastauksiin enkä pystynyt arvoimaan sitä kuin dikotomisesti kyllä-ei asteikolla. Synnytyspelon hoidon vaikuttavuuden tutkimisessa tulisikin huomiota kiinnittää kyselylomakkeiden ja haastattelujen sisältöön. Hoidon arviointia tulisi tehdä myös useammassa eri vaiheessa prosessinomaisesti sekä raskauden aikana että synnytyksen jälkeen. Erityisen tärkeänä pitäisin myös keskusteluissa ilmenevien naisen tunteiden ja omien ilmaisujen kirjaamista. Myös pro gradu työn laadullisen aineiston vaikuttavuuden arviointi oli hankalaa: lähes puolelta synnytyspelkoasiakkaista puuttui hoidon jälkiarviointitiedot. Myöhemmin, esimerkiksi puoli vuotta synnytyksestä, pyydetty arviointi voisi antaa tietoa hoidon pitkäaikaisvaikutuksista. Pelon tason arvioiminen myös seuraavissa mahdollisissa raskauksissa toisi lisätietoa hoidon vaikuttavuudesta. Olisi mielenkiintoista tehdä kohorttitutkimus raskauden ja synnytyksen vaikutuksista naisen hyvinvointiin esimerkiksi kymmenen vuoden ajanjaksolla.

45 Havaitsin synnytyspelon tason merkitsevän laskun sekä tutkimus- että kontrolliryhmässä alku- ja loppupelkoa verratessani. Se oli huomattavampaa tutkimusryhmässä, koska siinä alkupelko oli korkeammalla tasolla kuin kontrolliryhmässä loppupelon laskiessa samalle tasolle molemmissa ryhmissä. Pelon tason laskuun vaikuttavat myös neuvolan ohjaus, lähipiirin tuki ja naisen henkinen kypsyminen äitiyteen. Kustannustietojen kerääminen tapahtui tässä työssä hyvin yleisellä tasolla pakettihintoja hyväksikäyttäen. Näillä tiedoilla ei päästä käsiksi todellisiin kustannuksiin enkä ole tässä työssäni ottanut huomioon myöskään potilaille kohdistuneita kustannuksia. Syvällisempään analyysiin tarvittaisiin myös enemmän tutkijan aika- ja taitoresursseja. Verratessani työni tuloksia muihin tutkimuksiin havaitsin sekä yhtäläisyyksiä että eroavuuksia. Melenderin (ja useiden muidenkin) tutkimusten mukaan ensisynnyttäjät pelkäävät enemmän kuin uudelleensynnyttäjät, mikä ei tässä työssä noussut merkitseväksi selittäjäksi. Siihen saattaa vaikuttaa myös aineistoni uudelleensynnyttäjäpainotteisuus. Toisena huomiona usein ilmenneisiin synnytyspelkoon vaikuttaviin tekijöihin oli iän merkitys. Myös esimerkiksi Stakesin tilastoissa synnytyspelkoa havaitaan enemmän vanhemmilla synnyttäjillä (Gissler 2001, 46). Melenderin väitöskirjassa ei ikä noussut merkitseväksi tekijäksi eikä näin tapahtunut myöskään tässä pro gradu työssäni. Huomattava havainto aiempiin tutkimustuloksiin verrattuna on, että Suonion ym. tutkimuksessa (1993) yli 26 prosenttia äideistä piti synnytykseen liittyvien pelkojensa yhtenä tärkeimmistä syistä tiedon puutetta. Omassa aineistossani tietoon viittaavat maininnat olivat vain yksittäisiä ja ne liittyvät tiettyihin tilanteisiin ( synnytyksenaikainen uutispimento ). Naisten tiedon lisääntymisen näyttäisi johtaneen päinvastaiseen tilanteeseen: tieto lisäsi pelkoa, ei pitäisi lukea ja hankkia tietoa siitä, mikä voi mennä pieleen. Työssäni ilmeni myös ensisynnyttäjien suurentunut riski komplisoituneisiin synnytyksiin. Nykyinen neuvolaseurantajärjestelmä huomioi ensisynnyttäjiä hiukan eri lailla kuin uudelleensynnyttäjiä, mutta palveluihin voisi kohdistaa enemmän resursseja. Kaikille kaikkea yhtä paljon on hyvä periaate, mutta rajallisten resurssien oikea kohdentaminen on äitiyshuollossakin järkevää. Tämä on huomioitava myös erikoissairaanhoidossa.

46 Pelon hoidon ja sen vaikuttavuuden tutkimiseksi tulisi kehittää käytäntöön soveltuvia riittävän laajasti taustatietoja ja synnytyspelkoa kartoittavia mittareita. Niistä saatujen tietojen säännöllinen arviointi kehittäisi toiminnan laatua. Synnytyspelon hoitoon osallistuvien tulisi keskustella yhteisistä tavoitteista ja periaatteista. Näin varmistettaisiin pelkopoliklinikalle tulevan naisen hoitoprosessin eteneminen samansuuntaisesti riippumatta hoidon toteuttajasta. Näiden periaatteiden ja niihin liittyvien arvojen kirjaaminen toisi myös asiakkaille tietoa hoidon tavoitteista jo etukäteen. 8.2 Pohdinta Työssäni on paljon heikkouksia johtuen omasta itsepäisestä halustani hyödyntää olemassa olevaa mittaristoa. Esimerkiksi synnytyspelosta aiheutuvia psyykkisiä muuttujia tai sen aiheuttamaa kokonaishaittaa olisi ollut hyvä mitata siihen liittyvillä kysymyksillä. Myös toisen kyselyn ajankohta olisi kannattanut olla myöhempi: tilanteen kartoittaminen juuri ennen synnytystä eikä vasta sen jälkeen, kun pahimmat pelot ovat jo unohtuneet synnytyksen myötä. Äitiyshuollon substanssi on minulle kätilökoulutukseni vuoksi tuttu. Terveystaloustieteen käsitteet ja teoria ovat ehkä edellisen takia jääneet heikommalle työni kokonaisuudessa. Olen kuitenkin tietoisesti pyrkinyt ulkoistamaan itseäni pelon hoidon prosessista ja etsimään vastauksia tutkimuskysymyksiini avoimin mielin. Olisin mielelläni pyrkinyt parempaan aineistotriangulaatioon ja tutustumaan laadullisen aineiston sisällön analyysiin. Halusin kuitenkin rajata työn ajallisesti ja sisällöllisesti pro gradu työn vaatimusten mukaisesti. Määrällisen ja laadullisen aineiston yhdistäminen on tuonut työhöni lisää syvyyttä ja vaikuttaa sen reliabiliteettia lisäävästi. Kokemattomuuteni määrällisten aineistojen käsittelystä viivästytti työni valmistumista. Tilastolliset tutkimusmenetelmät tuntuivat hallitsevan minua enkä minä niitä. Koko tutkimusprosessi antoi kuitenkin uskoa, että mahdottomuuskin voi kääntyä mahdollisuudeksi. Olen saanut kurkistaa tutkijan yksinäiseen ja hiljaiseen maailmaan.

47 LÄHTEET Alasuutari Pertti 2001: Johdatus yhteiskuntatutkimukseen. Gaudeamus, Helsinki. Andersson Liselott, Sundström-Poromaa Inger, Wulff Marianne, Åström Monica & Bixo Marie 2004: Implications of Antenatal Depression and Anxiety for Obstetric Outcome. Obstetrics and Gynecology 104(3), 467-476. Löytyy myös osoitteesta: http://www.greenjournal.org/cgi/reprint/104/3/467 (luettu 20.6.2006). Areskog B, Kjessler B, Uddenberg N 1982. Identification of women with significant fear of childbirth during late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 13(2):98-107. Löytyy myös osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids= 7056508&dopt=Citation (luettu 20.6.2006). Blau A, Welkowitz J &Cohen J 1984. Maternal attitudes to pregnancy instrument. Arch Gen Psychiatry 10:324-331. Dawes Heather A., Docherty Teresa, Traynor Isabel, Gilmore David H., Jardine Alan G. and Knill-Jones Robin 2007. Specialist nurse supported discharge in gynaecology: A randomised comparison and economic evaluation. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology Volume 130, Issue 2, February 2007, Pages 262-270. Löytyy myös osoitteesta: http://www.sciencedirect.com (luettu 6.5.2007). Drummond Michael F., O Brien Bernie, Stoddart Greg L.,& Torrance George W. 2003: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press, Biddles Ltd, Guildford and King s Lynn. Eskola Jari & Suoranta Juha 1998: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino, Jyväskylä. Folland Sherman, Goodman Allen C., Stano Miro 2004: The Economics of Health and Health Care. Pearson Education International. Garber A.M, Weinstein M.C, Torrance G. W & Kamlet M.S 1996: Theoretical Foundations of Cost-Effectiveness Analysis. Teoksessa Cost-effectiveness in Health and Medecine. Gold Marthe R., Siegel Joanna E., Russel Louise B. & Weinstein Milton C. (toim.). Oxford University Press, USA. Garry Ray 2005: Health economics of hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. xx, No. xxx, pp. 1 15. Löytyy myös osoitteesta: http://www.sciencedirect.com (luettu 17.10.2006). Gissler Mika 2001: Synnytyspelko hoitoilmoitusrekisterin diagnoosina. Suomen Kätilölehti 2, 46 48. Geissbuehler V & Eberhard J 2002: Fear of childbirth during pregnancy. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 23 (4), 229 235.

48 Gold M.R., Patrick D.L, Torrance G.W, Fryback D.G, Hadorn D.C, Kamlet M.S, Daniels N. & Weinstein M.C. 1996. Identifying and Valuing Outcomes. Teoksessa Cost-effectiveness in Health and Medecine. Gold Marthe R., Siegel Joanna E., Russel Louise B. & Weinstein Milton C. (toim.). Oxford University Press, USA. Hemminki Elina 2003: Raskauksien hoidon vaikuttavuus. Lääkärilehti 58(10):1209 1211. Löytyy myös osoitteesta: http://www.laakarilehti.fi/sisallys/index.html?nr=10,yr=2003 (luettu 10.1.2007). Huizink Anja C., Mulder Eduard J.H., Robles de Medina Pascale G., Visser Garard H.A.& Buitelaar Jan K. 2004: Early Human Development 79, 81-91. Löytyy myös osoitteesta: http://www.sciencedirect.com (luettu 17.7.2006). Hujanen Timo 2003: Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2001. Aiheita 1-2003. Stakes. Löytyy myös osoitteesta: http://www.stakes.fi/verkkojulkaisut/muut/aiheita1-2003.pdf (luettu 5.12.2006). Johnson Rebecca & Slade Pauline 2002: Does fear of childbirth during pregnancy predict emergency caesarean section? British Journal of Obstetrics and Gynaecology 109, 1213-1221). Löytyy myös osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=retrieve&dopt=abst ractplus&list_uids=12452457&query_hl=2&itool=pubmed_docsum (luettu 17.7.2006). Kumar R & Robson KM 1984: A Prospective study of emotional disorders in childbearing women. British Journal of Psychiatry 144,35-47. Levin Jeffrey S. The Factor Structure of the Pregnancy Anxiety Scale. Journal of Health and Social Behaviour, Vol. 32, no. 4 (Dec., 1991), 368-381. Löytyy myös osoitteesta: http://www.jstor.org/cgibin/jstor/printpage/00221465/di976114/97p01397/0.pdf?backcontext=page&dowhat=a crobat&config=jstor&userid=c1a7f27e@uku.fi/01cc993341d18a1066ea306b8&0.pdf (luettu 19.9.2005). Luce, Manning, Siegel & Lipscomb1996: Estimating Costs in Cost-Effectiveness Analysis. Teoksessa Cost-effectiveness in Health and Medecine. Gold Marthe R., Siegel Joanna E., Russel Louise B. & Weinstein Milton C. (toim.). Oxford University Press, USA. Macones GA, Goldie SJ, Peipert JF. Cost-effectiveness analysis: an introductory guide for clinicians. Obstet Gynecol Surv. 1999: 54(10):663-72. Löytyy myös osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd= Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=10511966 (luettu 16.8.2006). Melender Hanna-Leena. 2001. Feelings of Fear and Security Associated with Pregnancy and Childbirth: Experiences Reported Before and After Childbirth. Turun Yliopiston Julkaisuja Annales Universitatis Turkuensis, Sarja - Ser. D Osa - Tom. 501.University of Turku, Department of Nursing Science.

49 Metsämuuronen Jari 2003: Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. International Methelp ky, Jyväskylä. Mitton C, Jarrell JF 2003: Economic evaluation in obstetrics and gynaecology: principles and practice. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada 25(3):219-23. Löytyy myös osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids= 12610674&dopt=Abstract (luettu 16.8.2006). Nystedt Astrid, Högberg Ulf & Lundman Berit 2006: Some Swedish women s experiences of prolonged labour. Midwifery 22, 56 65. Löytyy myös osoitteesta: www.elsevier.com/locate/midw??? (luettu 10.1.2007). Petitti Diana B. 2000: Meta-analysis, Decision analysis, and Cost-Effectiveness Analysis. Oxford University Press, USA. Pohjoismaiset synnytystilastot 2005, Suomen taulukot /Stakes http://www.stakes.fi/fi/tilastot/aiheittain/lisaantyminen/synnyttajat/index.htm (luettu 7.5.2007) Rissanen Pekka 1996: Effectiveness, costs and cost-effectiveness of hip and knee replacaments. Stakes, Research reports 64. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä. Russell, Siegel, Daniels, Gold, Luce & Mandelblatt 1996: Cost-Effectiveness Analysis as a Guide to Resource Allocation in Health: Roles and Limitations. Teoksessa Costeffectiveness in Health and Medecine. Gold Marthe R., Siegel Joanna E., Russel Louise B. & Weinstein Milton C. (toim.). Oxford University Press, USA. Ryding EL, Wijma K & Wijma B 1998: Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency caesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 77, 542 547. Ryding E 1998: Vad är kvinnor rädda för inför förlossningen? Kirjassa: Sjögren B, toim. Förlossningsrädsla. Studentlitteratur, Lund. Saisto Terhi 2000: Synnytyspelot ja niiden hoitaminen. Duodecim 116(14):1483 1488 Saisto Terhi 2001: Obstetric, Psychosocial, and Pain-Related Background, and Treatment of Fear of Childbirth. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Löytyy myös osoitteesta: http://ethesis.helsinki.fi/julkaisut/laa/kliin/vk/saisto/obstetri.pdf Saisto Terhi, Salmela-Aro Katariina, Nurmi Jari-Erik, Könönen ja Halmesmäki Erja 2002: Synnytyspelkoa kannattaa hoitaa. Duodecim 118(6):642 643. Saisto Terhi 2003: Synnytyspelko mitä se on? Lääkärilehti 58(41), 4125 4128. Sintonen Harri, Pekurinen Markku & Linnakko Eero 2006: Terveystaloustiede. WSOY, Porvoo.

50 Smith WJ, Blackmore CC 1998: Economic analyses in obstetrics and gynecology: a methodologic evaluation of the literature. Obstet Gynecol 91(3), 472 478. Löytyy myös osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd= Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=9491880 (luettu 16.8.2006). Subak Leslee L, Caughey Aaron B, Washington,A Eugene 2003: Cost-effectiveness analyses in obstetrics & gynecology. Evaluation of methodologic quality and trends. Journal of Reproductive Medicine 47(8), 631-639. Löytyy myös osoitteesta: http://www.nelliportaali.fi/v/1bdfb3rd7usqsa18lcjbk9kl9me24734jhc1qb4 VDPPILXE36E-14914?func=quick-3&shortformat=002&set_number=006400&set_entry=000008&format=999 (luettu 16.8.2006). Suonio Sakari, Vartiainen Heikki, Laasanen Tuula & Saarikoski Seppo 1993: Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen liittyvät pelot. Suomen lääkärilehti 48(32), 3133. Tsui, M.H., Pang, M.W., Melender, H-L., Xu, L., Lau, T.K. & Leung, T.N. 2007: Maternal Fear Associated with Pregnancy and Childbirth in Hong Kong Chinese Women. Women & Health 44(4), 79-92. Tuomala Matti 1997: Julkistalous. Gaudeamus,Tampere. Töttö Pertti 2000: Pirullisen positivismin paluu. Laadullisen ja määrällisen tarkastelua. Vastapaino, Jyväskylä. Töttö Pertti 2004: Syvällistä ja pinnallista. Teoria, empiria ja kausaalisuus sosiaalitutkimuksessa. Vastapaino, Saarijärvi. Uhari Matti ja Nieminen Pentti 2001: Epidemiologia ja biostatistiikka. Duodecim, Jyväskylä. Valtonen Hannu 2007: Mitä taloustieteelle on olemassa? Teoksessa Realismin haaste sosiaalitieteissä. Kuusela Pekka ja Niiranen Vuokko (toim.). UNIpress, Suomi. Van den Bergh B. 1990: The influence of maternal emotions during pregnancy on fetal and neonatal behaviour. Journal of Pre-Peri-Natal Psychology 5, 119-130. Viinamäki Leena 2007: Triangulatiivisen tutkimusasetelman soveltamismahdollisuudet. Teoksessa Polkuja soveltavaan yhteiskuntatieteelliseen tutkimukseen. Viinamäki Leena ja Saari Erkki (toim.). Tammi, Jyväskylä. Viisainen Kirsi (toim.) 1999. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä ; Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa, suositukset 1999.Stakes Oppaita 34, Jyväskylä. Vintzileos Anthony M., Beazoglou Tryfon 2004: Design, execution, interpretation, and reporting of economic evaluation studies in obstetrics. American Journal of Obstetrics and Gynecology 191:1070-1076. Löytyy myös osoitteesta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids= 15507923&dopt=Citation (luettu 15.8.2006).

51 Väestörekisterikeskus: Kuntaluettelo-Kommunkatalogen. Löytyy myös osoitteesta: http://www.vaestorekisterikeskus.fi/vrk/files.nsf/files/f6f063d90e790dd8c22571680 02002ED/$file/Kunnat.htm (luettu 22.3.2006). Övretveit John. 2003: Evaluating Health Interventions. Open University Press, Biddles Ltd. JULKAISEMATTOMAT LÄHTEET Pirjo Härmä, osastonhoitaja, Oulun yliopistollisen sairaala: suullinen tiedonanto 22.9.2005 synnytyspelkopoliklinikalla käyneiden määrästä.. Gissler Mika, kehittämispäällikkö, Stakes: 30.4.2007 sähköpostitse saatuja tilastotietoja vuosien 2004 ja 2005 pelkodiagnooseista. Kuopion yliopistollisen sairaalan internetsivut: www.psshp.fi/index.asp?link=2000.2200&language=1 Naistentautien ja synnytysklinikka. Linkkejä: Läheteohjeet. Neuvolaseurannan perusteella lähetettävät äidit, synnytyspelko. Lääkärin käsikirja (osa Lääkärin tietokantoja, jotka julkaistaan sähköisessä muodossa www.terveysportti.fi > Lääkärin tietokannat) (luettu 1.10.2006)

52 LIITTEET LIITE1 Synnytyspelkopoliklinikan esitietolomake HYVÄ ASIAKKAAMME Pyrimme toiminnallamme tukemaan Sinua tulevassa synnytyksessäsi synnytystavasta riippumatta. Poliklinikkakäynnillä tapaat sekä kätilön että lääkärin, jotka ovat perehtyneet erityisesti synnytystä pelkäävien äitien hoitoon. Hoito ja mahdolliset jatkokäynnit toteutetaan yksilöllisesti Sinun tarpeittesi mukaan. Hoitosi suunnittelua varten pyydämme, että pohdit ja kirjaat oheisessa lomakkeessa esitettyjä asioita. Pyydämme, että tuot lomakkeen mukanasi poliklinikkakäynnille. Varaa aikaa keskustelukäynnille 2-3 tuntia. TERVETULOA! Synnytyspelkopoliklinikan kätilöt Pelkäätkö jotain seuraavista asioista? Kipua Toimenpiteitä Itsekontrollin pettämistä Että lapsesi vammautuu tai kuolee Että itse vammaudut tai kuolet Muuta, mitä Voitko kuvailla pelkoasi tarkemmin? Onko mielessäsi asioita, jotka ovat vaikuttaneet pelkosi lisääntymiseen? Pelon voimakkuus Arvioi kokemasi pelon voimakkuutta oheista jana-asteikkoa apuna käyttäen: ( merkitse x ko. kohtaan) 0 2 4 6 8 10 0 = ei pelkoa 10 = paljon pelkoa

53 Hoitosi suunnittelua varten pyydämme Sinua vastaamaan seuraaviin kysymyksiin: Nimi: Henkilötunnus: Äitiysneuvola: Saako keskusteluyhteenvedosta lähettää kopion äitiysneuvolaasi? Kyllä Ei Onko Sinulla todettu jokin sairaus? Kyllä Ei Jos on, niin mikä / mitkä? Onko Sinulla jatkuva lääkitys? Kyllä Ei Jos on, niin mikä? Nykyraskaus Laskettu aika: Miten olet voinut raskauden aikana? Aikaisemmat synnytykset Kuvaile aikaisempaa/ aikaisempia synnytyksiäsi: (jatka tarvittaessa kääntöpuolelle)

54 LIITE 2 Synnytyspelkopoliklinikan synnytyskeskustelu- ja synnytyspalautelomake SYNNYTYSPELKO Pvm Nimitarra Laskettu aika Kuka lähettänyt Kätilö Mitä pelkää Keskustelu Synnyttäjän toiveet

55 Synnyttäjän ajatuksia vuodeosastolla ennen kotiin lähtöä (synnyttäjä itse täyttää) 1. Palaute synnytyspelkokeskustelusta: 2. Palaute synnytyksestä: Vuodeosaston huomioitavaksi: Ota kopio tästä lomakkeesta ja lähetä se äit.pkl:n tai synnytysosaston ko sype- kätilölle. Jos paperi on täyttämättä, mielellään kommentti miksi: synnyttäjä ei halunnut, unohtui tms.

56 LIITE 3 Kontrolliryhmän synnytyspelkokyselylomake HYVÄ SYNNYTTÄNYT ÄITI 4.10.2005 Olen Kuopion yliopiston terveyshallinnon ja talouden laitoksen maisteriopiskelija ja teen opintoihini liittyvää tutkimusta synnytykseen liittyvistä peloista, pelkojen lievittämisestä ja pelon aiheista. Tutkimus toteutetaan kyselynä. Pyydän Sinua ystävällisesti vastaamaan tämän lomakkeen kysymyksiin. Antamasi tiedot eivät tule kenenkään ulkopuolisen tietoon ja vastauksesi käsitellään täysin luottamuksellisesti. Tutkimustuloksia raportoidessani yksittäisiä vastaajia ei voida tunnistaa. Tämän kaavakkeen alkuosan kysymykset koskevat aikaa ENNEN synnytystäsi. Pyydän, että palaat mielessäsi aikaan ENNEN synnytystä ja vastaat kaavakkeessa esitettyihin kysymyksiin tästä näkökulmasta. Loppuosassa kaavaketta kysytään palautettasi synnytyksen JÄLKEISIIN ajatuksiin pohjaten. Voit käyttää myös paperin kääntöpuolta vastaustasi varten. Riitta Lappi-Khabbal Kätilö, apulaisosastonhoitaja Terveystieteen opiskelija, terveystaloustiede (pääaine) puh. 040-591 5581 e-mail: lappikha@hytti.uku.fi

57 Pyydän Sinua vastaamaan ensin seuraaviin taustakysymyksiin: Nimi: Henkilötunnus: Onko Sinulla todettu jokin sairaus? Kyllä Ei Jos on, niin mikä / mitkä Onko Sinulla jatkuva lääkitys? Kyllä Ei Jos on, niin mikä? Monesko raskaus/ synnytys Sinulla oli? / Miten voit raskauden aikana? Aikaisemmat synnytykset (ennen tätä synnytystäsi): kuvaile aikaisempaa/ aikaisempia synnytyksiäsi: Pelkäsitkö ennen synnytystä jotain seuraavista asioista? (merkitse rastilla, jos vastauksesi on kyllä) Kipua Toimenpiteitä Itsekontrollin pettämistä Että lapsesi vammautuu tai kuolee Että itse vammaudut tai kuolet Muuta, mitä

58 Voitko kuvailla pelkoasi tarkemmin? Onko mielessäsi asioita, jotka vaikuttivat pelkosi lisääntymiseen? Raskauden aikana tuntemasi pelon voimakkuus Arvioi kokemaasi pelon voimakkuutta oheista jana-asteikkoa apuna käyttäen: ( merkitse X ko. kohtaan) 0 2 4 6 8 10 0 = ei pelkoa 10 = paljon pelkoa Millaisia toiveita Sinulla oli synnytyksen suhteen? Tarkista vielä, että olet täyttänyt tämän kaavakkeen ajatellen mietteitäsi ennen synnytystä.

59 Synnytyksen jälkeisiä mietteitäsi pelkoihin liittyen: 1. Vastaa yhteen seuraavista kolmesta vaihtoehdosta: a) Oliko synnytyksesi normaali alatiesynnytys? Liittyikö siihen jotain ongelmia? Mitä? b) Tehtiinkö Sinulle sovitusti keisarileikkaus? Mistä syystä? Liittyikö siihen ongelmia? c) Tehtiinkö Sinulle keisarileikkaus yllättäen? Mistä syystä? Liittyikö siihen ongelmia? 2. Vastaa molempiin allaoleviin kysymyksiin: a) Kävitkö neuvolassa keskusteluja raskauteen tai synnytykseen liittyvistä peloistasi? Kerro niistä ja anna palautetta. b) Palaute synnytyksestä: Jätä kaavake palautelaatikkoon ennen kotiinlähtöäsi. Kiitos vastauksestasi ja hyvää jatkoa!

60 LIITE 4 Muuttujien kuvaus ryhmittäin Muuttujat Kontrolliryhmä Tutkimusryhmä 1 ( Todetut ja hoidetut ) Tutkimusryhmä 2 ( Vain todetut ) N Keskiarvo Keskihajonta N Keskiarvo Keskihajonta N Keskiarvo Pelkojen lukumäärä (0-6) 115 1,83 1,244 139 2,68 1,378 9 2,00 1,00 Ikä 1.1.2004 (tutkimusryhmissä) ja 1.12.2005(kontrolliryhmässä) 115 28,19 5,759 Keskihajonta 147 30,46 5,753 48 29,91 6,916 Raskauksien lukumäärä 114 3,39 2,676 146 2,95 2,147 47 4,19 4,147 Synnytysten lukumäärä 116 2,90 2,357 146 2,39 1,707 47 3,45 3,147 Pelon taso ennen hoitoa/raskauden aikana (0-10) Pelon taso hoidon jälkeen/ennen synnytystä (0-1) Raskausviikot käyntikerralla Pelkokäynnin (lääkäri+kätilö) Synnytyslääkärikäyntien lukumäärä ensimmäisellä hinta 116 4,03 2,642 110 0,14,345 116 0 0 116 0 0 116 93 8,02 1,622 4 6,50 2,646 91 0,14 0,352 2 0,00 0,00 145 32,14 5,055 44 36,00 3,362 147 1 0 48 0 0 0 0 147 0,59 0,866 48 1,23 0,592 Synnytyslääkärikäynnin hinta 116 0 0 147 115 0 48 115 0 Kätilökäyntien lukumäärä 116 0 0 147 0,15 0,953 48 0.06 0,245 Kätilökäynnin hinta 116 0 0 147 115 0 48 115 0 Psykiatrian klinikan poliklinikkakäyntien määrä 116 0 0 147 0,007 0,506 48 0 0 Psykiatrian klinikan käyntihinta 116 0 0 147 126,4 48 0 0 Poliklinikkakäyntien kustannukset yhteensä 116 149,70 219,364 147 259,87 187,414 48 148,54 62,577 Synnytyskustannukset 116 1256,94 308,217 147 1401,95 408,540 48 1462,54 337,127 Kaikki kustannukset yhteensä 116 1406,64 388,158 147 1661,82 470,830 48 1611,08 347,214

61 LIITE 5. Aineiston jatkuvien muuttujien kuvaus ryhmittäin. Muuttuja N Keskiarvo Keskihajonta Minimi Maksimi Ikä Kontrolliryhmä Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 Yhteensä 115 147 48 310 28,19 30,46 29,91 29,53 5,759 5,753 6,916 6,021 15 19 16 15 42 44 49 49 Raskauksien lkm Kontrolliryhmä Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 Yhteensä 114 146 47 307 3,39 2,95 4,19 3,30 2,676 2,147 4,147 2,756 1 1 1 1 14 14 18 18 Synnytysten lkm Kontrolliryhmä Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 Yhteensä 116 146 47 309 2,90 2,39 3,45 2,74 2,357 1,707 3,147 2,251 1 1 1 1 11 11 14 14 Äitiyspoliklinikkakäyntien lkm Kontrolliryhmä 116 1,30 1,908 0 11 Lääkärillä käyntien lkm Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 147 48 0,59 1,23 0,866 0,592 0 0 4 3 Kätilökäyntien lkm Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 147 48 0,15 0,06 0,953 0,245 0 0 11 1 Raskausviikot ens.käynnillä Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 Synnytyspelon taso raskauden aikana Kontrolliryhmä Tutkimusryhmä 1 Tutkimusryhmä 2 Yhteensä 145 44 116 93 4 213 32,14 36,00 4,03 8,02 6,50 5,82 5,055 3,362 2,642 1,622 2,646 2,987 14 25 0 3 4 0 39 41 10 10 10 10

62 LIITE 6. Aineiston luokitteluasteikollisten muuttujien kuvaus ryhmittäin. Muuttuja Kontrolliryhmä % n=116 Kotikunta Oulu 38,8 (n=45) 244 10,3 (n=12) 255 6,9 (n=8) Tutkimusryhmä 1 % n=147 53,7 (n=79) 8,2 (n=12) 8,8 (n=13) Tutkimusryhmä 2 % n=48 50 (n=24) 8,3 (n=4) 6,3 (n=3) Raskauksien lukuisuus Ensimmäinen Useampi 25,9 (n=30) 72,4 (n=84) 17,7 (n=26) 81,6 (n=120) 22,9 (n=11) 75,0 (n=36) Synnytysten lukuisuus Ensimmäinen Useampi 35,3 (n=41) 64,7 (n=75) 28,6 (n=42) 70,7 (n=104) 27,0 (n=13) 72,3 (n=34) Komplikaatioiden esiintyminen ed.rask. Ei Kyllä 91,4 (n=106) 8,6 (n=10) 60,5 (n=89) 38.8 (n=57) 56,3 (n=27) 43,8 (n=21) Ongelmia tämän raskauden aikana Ei Kyllä 54,3 (n=63) 45,7 (n=53) 53,1 (n=78) 15,6 (n=23) 56,3 (n=27) 43,8 (n=21) Äidillä perustauti Ei Kyllä 82,8 (n=96) 17,2 (n=20) 53,7 (n=79) 16,3 (n=24) 10,4 (n=5) 6,3 (n=3) Raskaudenaikainen lääkitys Ei Kyllä 86,2 (n=100) 13,8 (n=16) 61,2 (n=90) 8,2 (n=12) 12,5 (n=6) 2,1 (n=1) Tämä synnytys Normaali Komplisoitunut (Leikkaus pelon takia) 85,3 (n=99) 14,7 (n=17) 0 61,9 (n=91) 38,1 (n=56) 12,9 (n=19) 39,6 (n=19) 60,4 (n=29) 37,5 (n=18) Pelko synnytystä Ei Kyllä ennen 86,4 (n=95) 13,6 (n=15) 85,7 (n=78) 14,3 (n=13) - - ei kysytty