Palliatiivinen hoito TARJA KORHONEN Onnistuuko oireiden hoito suun kautta otettavin lääkkein? Oireenmukaisessa hoidossa tulee suosia suun kautta annettavaa lääkitystä, koska se on potilaalle yleensä helpoin. Parantumattomasti sairailla esiintyy kuitenkin usein oireita, jotka voivat estää lääkityksen suun kautta ainakin sairauden viime vaiheissa. Tässä kirjoituksessa käydään läpi suun kautta annettavan oireenmukaisen hoidon hyötyjä, onnistumismahdollisuuksia ja esteitä. Duodecim 2005;121:215 19 Palliatiivisen hoidon keskeinen pyrkimys on oireiden mahdollisimman hyvä hallinta siinä vaiheessa, kun sairaus itsessään ei ole enää parannettavissa. Oireiden hallinta luo myös perustan potilaan kokonaisvaltaiselle hoidolle, koska psyykkisiin, sosiaalisiin ja hengellisiin asioihin puuttuminen ei ole mahdollista, jos potilas on fyysisten oireidensa kuormittama. Oirelääkitys tulisi antaa yksinkertaisinta, potilasta vähiten häiritsevää ja tehokkainta reittiä (Hänninen 2003). WHO ja European Association of Palliative Care (EAPC) kehottavat suosituksissaan pyrkimään suun kautta annettavaan kipulääkitykseen (WHO 1990, Hanks ym. 2001). Tämä lääkitysmuoto on yksinkertainen, edullinen ja toteutettavissa helposti kotona. Yleensä suun kautta otettavien lääkkeiden teho alkaa jonkin verran hitaammin, pitoisuus on huipussaan myöhemmin ja vaikutus kestää kauemmin kuin parenteraalisen lääkityksen, mutta hyvään lopputulokseen päästään säännöllisellä ympärivuorokautisella toteutettavalla lääkehoidolla, jota tarvittava lisälääkitys täydentää. Parantumattomasti sairaiden oirehoito on haastavaa. Valtaosa potilaista on iäkkäitä ja useilla on entuudestaan lääkityksiä vaativia muita sairauksia. Lääkkeiden eliminoituminen voi olla hidastunutta esimerkiksi maksan ja munuaisten toiminnan heikentymisen vuoksi. Polyfarmasia on tavallista jo ennen kuin varsinaista oirelääkitystä ryhdytään suunnittelemaan, mikä altistaa lääkeaineinteraktioille. Yksinkertaista ohjetta»tietty oire tietty lääke» ei ole olemassa, vaan hoito on suunniteltava jokaiselle potilaalle yksilöllisesti. Haastavaksi oirehoidon tekee myös se, että yhden oireen lääkitseminen saattaa aiheuttaa haittavaikutuksenaan muiden oireiden pahentumisen tai uuden oireen ilmaantumisen. Oirelääkitystä arvioitaessa tuleekin aina punnita hyödyt ja mahdolliset haitat ennen aloitusta ja toistuvasti lääkityksen aikana. Onnistuneen oirehoidon perusedellytykset Tärkeä seikka oirehoidon onnistumisen kannalta on se, että oireen syy pyritään selvittämään mahdollisimman tarkkaan hoitoa suunniteltaessa. Toinen tärkeä asia on, että hoitosuunnitelma selitetään potilaalle ja omaisille ja hoito-ohjeet annetaan mielellään myös kirjallisina. Potilas otetaan mukaan hoitosuunnitelman tekoon, jos se on mahdollista. Hoidon tulee olla aina yksilöllisesti suunniteltu, koska kaikki potilaan oireet liittyvät usein toisiinsa tavalla tai toisella eikä yleispätevää ohjetta tietyn oireen hoi- 215
kittävien lääkeaineinteraktioiden vaara tässä potilasryhmässä on siis ilmeinen. Entisen lääkityksen tarkistaminen ja tarpeellisuuden huolellinen arviointi on paikallaan, sillä mm. verenpaine- ja diabeteslääkitys saattavat käydä potilaan laih tuessa ylimitoitetuiksi, mikä altistaa potilaan vaaratilanteille. Hyvän oirehoidon perusperiaatteet tulee hallita kaikilla terveydenhuollon tasoilla, koska lähestulkoon jokainen lääkäri hoitaa uransa aikana vähintään joitakin parantumattomasti sairaita potilaita. Hankalammissa tilanteissa erityispoliklinikoiden apua on tietysti lupa ja syytäkin käyttää, mutta esimerkiksi syöpäkivun hoidon ja opiaattilääkityksen aloituksen sekä antoreitin muuttamisen pääperiaatteet on tarpeen tuntea. Syöpäkipulääkityksen toteuttamista on käsitelty laajemmin muun muassa Paijan (2004) artikkelissa tässä lehdessä. toon ole olemassa. Yhdessä potilaan kanssa arvioidaan myös ne tavoitteet, joihin tähdätään. Syöpäkivun hoidon alussa tavoitteet voidaan asettaa porrasteisiksi (Leino 1999). Koska öitä valvottava kipu kuluttaa potilaan ja omaisten voimavaroja, on kivuton yöuni ensimmäinen tavoite. Toisena tavoitteena voisi olla kivuttomuus päivälläkin levossa. Sen sijaan kolmas tavoite, kivuttomuus liikkuessakin, on vaikeampi saavuttaa ja vaatii yksilöllisiä ratkaisuja. Oireiden lievittymistä tai muuttumista on syytä arvioida jatkuvasti, sillä sairauden edetessä oirekuva yleensä muuttuu. Lääkityksen perusperiaatteita ovat yksinkertaisuus ja ehkäisevyys. Oirehoitoa ei tule rajoittaa pelkästään lääkkeisiin. Myös lääkkeettömät keinot, kuten fysikaaliset hoidot ja psyykkinen tuki, ovat hyvin merkittäviä. Jos oireet eivät aloitetusta hoidosta huolimatta lievity, on syytä palata pohtimaan oireen aiheuttajaa: onko jotain jäänyt huomaamatta, tai onko liiallisten haittavaikutusten taustalla esimerkiksi polyfarmasiasta johtuva lääke aineinteraktio? Faisingerin ym. (1995) sadan potilaan aineistossa lääkkeiden määrä potilaiden tullessa palliatiivisen hoidon yksikköön oli keskimäärin 6,7 ja sairaalassaoloaikana 10,5. Mer- Lääkittävien oireiden esiintyvyys Kipu on se oire, johon kiinnitetään usein eniten huomiota, mutta kipua vähättelemättä monet muutkin oireet ja etenkin niiden yhtäaikainen esiintyminen häiritsevät jokapäiväistä elämää ja hankaloittavat kotihoidon onnistumista. Toisaalta fyysisten oireiden lisäksi myös psyykkiset oireet ovat tavallisia, ja oirehoito vaatiikin varsin kokonaisvaltaista otetta. Suurin osa oireita kartoittavista selvityksistä palliatiivisen hoidon potilailla on tehty levinnyttä syöpää sairastavilla. Näistä selvityksistä pääosa on painottunut fyysisten oireiden arviointiin, mutta osassa myös psyykkisten oireiden esiintymistä on ar vioitu. Taulukossa 1 on esitetty yleisimmät oireet ja niiden esiintyvyys suuressa yhdysvaltalaisessa syövänhoitokeskuksessa. Vainion ym. (1996) tutkimuksessa selvitettiin oireiden esiintymistä levinnyttä loppuvaiheen syöpää sairastavilla syöpätyypeittäin ja useissa eri palliatiivisen hoidon keskuksissa. Kohtalaisesta vaikeaksi luokiteltavaa kipua esiintyi 51 %:lla; osuus vaihteli mahasyöpäpotilaiden 43 %:sta gynekologista syöpää sairastavien 80 %:iin. Myös pahoinvointia esiintyi tässä tutkimuksessa eniten gynekologista syöpää sairastavilla (42 %) ja hengenahdistusta eniten 216 T. Korhonen
TAULUKKO 1. Yleisimmät oireet levinnyttä syöpää sairastavilla (Portenoy 1994). Fyysiset oireet % Psyykkiset oireet % Uupumus 73 Huolestuneisuus 72 Kipu 63 Surullisuus 67 Uneliaisuus 60 Hermostuneisuus 62 Suun kuivuminen 55 Univaikeudet 53 Pahoinvointi 45 Ärtymys 47 Anoreksia 45 Keskittymisvaikeudet 40 keuhkosyöpäpotilailla (46 %). Oireiden esiintymisessä todettiin selkeitä eroja syövän primaarilähtökohdan mukaan. Palliatiivisen hoidon kohderyhmään kuuluvat myös esimerkiksi ALS-potilaat ja loppuvaiheen AIDSia sairastavat, joiden oirekirjosta on myös tehty jonkin verran selvityksiä. Kipua, nielemisvaikeuksia, unettomuutta, väsymystä ja hengenahdistusta esiintyy yleisesti myös näillä potilailla. ALS-potilaiden oirehoitoa käsitellään toisaalla tässä numerossa. Suun kautta annettavan lääkityksen esteet Kun suun kautta otettava lääkitys ei onnistu, joudutaan harkitsemaan vaihtoehtoisia antoreittejä. Esteitä suun kautta otettavalle lääkitykselle ovat nielemisvaikeudet, maha-suolikanavan tukokset, pahoinvointi, oksentelu ja sekavuus tai muu yhteistyökyvyn puute. Samoin tilanteissa, joissa opiaattikipulääkkeen annos kasvaa niin suureksi, että se aiheuttaa huomattavia haittavaikutuksia, on antoreittiä syytä muuttaa. Lähes 7 000 potilaan aineistossa St Christopherin hoitokodissa nielemisvaikeuksia esiintyi 23 %:lla, mutta myöhemmin tehdyssä 800 potilaan tutkimuksessa osuus oli 12 % (Twycross ja Lack 1986, Sykes ym. 1988). Nielemisvaikeuksia on arvioitu esiintyvän 60 %:lla ALS-potilaista, mutta taudin etenevästä luonteesta huolimatta näyttäisi olevan harhaa, että aspiraatio olisi näillä potilailla yleinen kuolinsyy. Yleensä nielemistapahtuma hidastuu ikääntyessä ja samalla alttius nielemisen häiriöille lisääntyy. Nielemisvaikeuksien esiintyvyys vaihtelee huomattavasti aiheuttajan ja taudin levinneisyyden mukaan. Nielemisvaikeuksien syitä edenneissä sairauksissa on lueteltu taulukossa 2. Jos nielemisvaikeus TAULUKKO 2. Edenneeseen sairauteen liittyvän nielemisvaikeuden aiheuttajat (Regnard 2004). Tautiprosessit Tukkiva massa suussa, nielussa tai ruokatorvessa Suun, nielun tai ruokatorven infiltraatio tai fibroosi, joka heikentää liikkuvuutta, ja mahdollinen hermovaurio Ulkopuolinen painauma (esim. välikarsinan kasvain) Kasvaimen perineuraalinen leviäminen Ylemmän motoneuronin vaurio (aivokasvain tai -infarkti) Alemman motoneuronin vaurio (motoneuronisairaus, MS-tauti, aivohermohalvaus) Motorisen tai sensorisen aivohermon halvaus (kallonpohjan kasvain, metastasointi aivokalvoihin, aivorunkoetäpesäke tai -infarkti) Pikkuaivovaurio (infarkti, leikkaus, kasvain, paraneoplastinen) Neuropatia (paraneoplastinen) Neuromuskulaarinen toimintahäiriö (parkinsonismi, Huntingtonin tauti) Aivokuorivaurio (aivoinfarkti, kasvain, dementia) Hoidot Leikkaus (rakenteiden, motoriikan ja tuntoaistin katoaminen, fibroosi, fistelit) Sädehoito (fibroosi, vähentynyt syljeneritys, limakalvoärsytys) Solunsalpaajahoito (limakalvoärsytys) Lääkkeet, jotka aiheuttavat motiliteettihäiriöitä tai suun kuivumista (esim. neuroleptit, metoklopramidi, antikolinergit) Edenneeseen sairauteen liittyvät syyt Suun kuivuus Suun, nielun tai ruokatorven limakalvotulehdus (kandidiaasi, aftat, herpes simplex, herpes zoster, sytomegalovirus) Hampaiden reikiintyminen Huomattava heikkous Hyperkalsemia (harvinainen) Muut samanaikaiset sairaudet Hyvänlaatuiset striktuurat Refluksitauti (palleatyrä, gastrinen staasi) Toiminnallinen dyspepsia Kipu (limakalvo, pehmytkudos, hammas, luusto) Aivovaurio (trauma, tulehdus, hapenpuute) Nielemistä heikentävät tekijät Korkea ikä Riittämätön syömiseen varattu aika Hampaiden puuttuminen Ympäristö Avustavan henkilöstön riittämättömyys Väsymys Luopuminen (masennus, pelko) Suun kuivuminen (ahdistuneisuus) Onnistuuko oireiden hoito suun kautta otettavin lääkkein? 217
on lievä, saattaa nestemäisten, veteen liukenevien tai murskattujen tablettien otto nesteeseen tai kiisseliin sekoitettuna onnistua. Tällöin on kuitenkin syytä muistaa, ettei pitkän ajan kuluessa hitaasti lääkeainetta vapauttavia eli ns. slow release -valmisteita saa murskata. Suolistotukoksia esiintyy useimmin levinnyttä vatsan tai lantion alueen syöpää sairastavilla. Esiintyvyys on suurin munasarjasyöpäpotilailla, se on vaihdellut 5,5 %:sta jopa 42 %:iin eri tutkimuksissa. Muissa levinneissä syövissä suolistotukoksia on raportoitu esiintyneen 3 15 %:lla. Suolistotukoksen yhteydessä oirelääkitys suositellaan annettavaksi yleensä ihon alle jatkuvana infuusiona (Hanks ym. 2001), jolloin samaan infuusioon voidaan yhdistää myös muut oirelääkkeet. Toisaalta jos potilaalla on ennestään laskimoyhteys, voidaan käyttää vaihtoehtoisesti tätä reittiä. Osa edellä mainituista suun kautta otettavan lääkityksen esteistä on väistyviä ja hoidettavissa, jolloin tilanteen korjaannuttua on mahdollista palata entiseen lääkityksen annostelumuotoon. Miten oireenmukainen hoito suun kautta otettavin lääkkein onnistuu? Onnistunut oirehoito lievittää riittävästi kipua ja muita oireita aiheuttamatta liiaksi haittavaikutuksia. Eri antoreittien vaikutuksesta oireiden Y D I N A S I A T Oirehoidossa tulee suosia potilaalle helpointa ja vähiten häiritsevää annostelumuotoa, yleensä suun kautta annettavaa. Esteitä suun kautta otettavalle lääkitykselle voivat olla nielemisvaikeudet, maha-suolikanavan tukokset, pahoinvointi, sekavuus ja lääkityksen aiheuttamat liialliset sivuvaikutukset. Suun kautta annettavalle lääkitykselle vaihtoehtona voidaan käyttää transdermaalista tai ihonalaista annostelureittiä, kivuliaita injektioita tulee välttää. Oireiden muuttumista on syytä arvioida jatkuvasti sairauden edetessä. lievenemiseen on hyvin vähän satunnaistettuja tutkimuksia. Useimmissa kivun tai muiden oireiden hoidon onnistumista kuvaavissa tutkimuksissa lääkityksen antoreittiä ei ole ilmoitettu tarkasti. Luotettavaa tietoa suun kautta annettavan oirelääkityksen onnistumisesta ei siten ole. On kuitenkin arvioitu, että 80 90 % syöpäkivuista olisi hoidettavissa suun kautta otettavin lääkkein (Walsh 1984). Chernyn ym. (2001) mukaan 10 30 % oraalista morfiinia syöpäkipuun saavista ei tule asian mukaisesti hoidetuksi, koska hoidosta aiheutuu liiaksi haittavaikutuksia, kivunlievitys jää riittämättömäksi tai kipu on riittämättömästi hoidettu mutta potilaalle koituu silti haittavaikutuksia. Coyle ym. (1990) arvioivat oireiden esiintymistä ja oirehoidon toteutumista 90 potilaan aineistossa neljän viimeisen elinviikon osalta. Potilaista 54 % ilmoitti kärsivänsä kivusta neljä viikkoa ennen kuolemaansa ja 34 % viikkoa ennen kuolemaa, joten kivun esiintyvyys näytti vähentyvän. Toisaalta potilaiden yleinen heikkous, uneliaisuus ja sekavuus lisääntyivät elämän lopun lähestyessä. Potilaista 59 % tarvitsi enemmän kuin yhden oirelääkityksen antoreitin. Vaikka oraalinen reitti oli pääasiallinen 64 %:lla neljä viikkoa ennen kuolemaa, sitä voitiin käyttää tässä aineistossa ainoastaan 21 %:lla viimeisenä elinpäivänä. Tuolloin lääkkeet annettiin useimmiten ruiskeena lihakseen tai ihon alle. Zechin ym. (1995) laajassa prospektiivisessa kymmenen vuoden kestoisessa tutkimuksessa arvioitiin 2 118 potilaan syöpäkivun hoidon onnistumista 140 478 hoitopäivänä WHO:n ohjeiden mukaisesti. Koko hoitojakson aikana 82 % kipulääkityksestä annettiin pääasiallisesti enteraalista reittiä; parenteraalista annostelua tarvittiin pääasiallisena 9 %:ssa hoitopäivistä, spinaalista 2 %:ssa ja jotakin muuta reittiä 6 %:ssa. Sairauden edetessä lääkityksen antoreittiin tuli muutoksia siten, että enteraalista lääkitystä alkuun 218 T. Korhonen
saaneiden määrä väheni 87 %:sta 69 %:iin hoidon loppuvaiheessa ja edelleen 49 %:iin juuri ennen kuolemaa. Potilaista 56 % sai kivun hoitoon morfiinia. Kipu vaati lääkeannoksen asteittaista suurentamista kuolemaan saakka puolella potilaista, mutta puolella annos pysyi samana tai väheni. Koko hoitojakson aikana kipu lieventyi hyvin 76 %: lla, tyydyttävästi 12 %:lla ja heikosti 12 %:lla. Muita kivun lisäksi esiintyneitä oireita hoidettiin liitännäislääkityksin, ja ne lievittyivät selvästi ensimmäisen viikon aikana oirehoidon aloituksesta neuropsykiatrisia oireita lukuun ottamatta. Viimeksi mainitut olivat pääasiallisin oire 23 %:lla potilaista kaikilta hoitopäiviltä laskettuina, ja ne lisääntyivät 38 %:iin ennen kuolemaa. Kaikkiaan tämä tutkimus kuten vastaavat aikaisemmatkin korostaa WHO:n ohjeiden soveltuvuutta niin pitkäaikaisempaan oirehoitoon kuin saattohoitoon. Jos suun kautta annettava oirelääkitys ei onnistu Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys (EAPC) pitää transdermaalista fentanyyliä tehokkaana vaihtoehtona suun kautta otettavalle kipulääkitykselle stabiloituneissa kiputilanteissa (Hanks ym. 2001). Kuten pitkävaikutteisen opiaatin rinnalla aina, tällöinkin tarvitaan myös nopeavaikutteista kipulääkitystä, jonka antoreitti täytyy erikseen harkita, kun lääkitys suun kautta on estynyt. Lääkitystä vaativia oireita on kuitenkin kivun lisäksi useimmiten myös muita, ja parenteraalisista lääkitysmuodoista EAPC suosittaa vaihtoehdoksi suun kautta annolle ihonalaista reittiä. Tätä kautta voidaan antaa myös esimerkiksi pahoinvointilääkityksiä ja anksiolyyttejä. Ihonalaisen infuusiopumpun annoksia ja suun kautta otetun lääkityksen ekvianalgeettisia annoksia parenteraaliseksi muutettaessa on käsitelty Pöyhiän ja Olkkolan (1992) artikkelissa tässä lehdessä ja Syöpäkivun hoito -oppaassa (Suomen kivuntutkimusyhdistys 2004). Lopuksi Suuri osa potilaista saa riittävän lievityksen oireisiinsa suun kautta otettavilla lääkkeillä lähes viimeisiin elinpäiviinsä saakka. Kun näitä lääkkeitä ei voida käyttää, on etsittävä aktiivisesti muita oireenlievitysmenetelmiä ja lääkityksen antoreittejä ja arvioitava hoitovastetta säännöllisesti. Oireenmukaista hoitoa koskevia tietoja ja taitoja on syytä ylläpitää ja kehittää ja muistaa konsultaatiomahdollisuudet erityistilanteissa. Kirjallisuutta Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, ym. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. JCO 2001;19:2542 54. Coyle N, Adelhardt J, Foley KM, Portenoy RK. Character of terminal illness in the advanced cancer patient: pain and other symptoms during the last four weeks of life. J Pain Symptom Manage 1990;5:83 93. Hanks GW, de Conno F, Cherny N, ym. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;84:587 93. Hänninen J, toim. Saattohoitopotilaan oireiden hoito. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003. Leino Timo. Syöpäkipupotilaan kivunhoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 1999;54:29 36. Paija O. Koskeeko syöpäpotilaan kipu lääkäriä? Duodecim 2004;120:665 71. Portenoy R. The Memorial symptom assesment scale: an instrument for the evaluation of symptom prevalence, characteristics and distress. Eur J Cancer 1994;30A:1326 36. Pöyhiä R, Olkkola KT. Lääkkeiden ihon alle annettava kestoinfuusio terminaalivaiheen oireiden hoidossa. Duodecim 1992;108:58. Regnard C. Dysphagia, dyspepsia and hiccup. Oxford textbook of palliative medicine. 3. painos. Oxford: Oxford University Press, 2004. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Syöpäkivun hoito-opas 2004. Sykes NP, Baines M, Carter RL. Clinical and pathological study of dysphagia conservatively managed in patients with advanced malignant disease. Lancet 1988;2:726 8. Twycross RG. Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Vainio A, Auvinen A, ym. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. J Pain Symptom Manage 1996;12:3 10. Walsh TD. Oral morphine in chronic cancer pain. Pain 1984;18:1 11. WHO Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee. Geneve: World Health Organ Tech Rep Ser 1990;804:1 75. Zech DFJ, Grond S, Lynch J, ym. Validation of World Health Organisation guidelines for cancer pain relief. A 10-year prospective study. Pain 1995;63:65 76. TARJA KORHONEN, erikoislääkäri, osastonlääkäri tarja.korhonen@pshp.fi TAYS, palliatiivinen yksikkö PL 2000, 33521 Tampere Onnistuuko oireiden hoito suun kautta otettavin lääkkein? 219