5155 Katsausartikkeli Tämä artikkelin sähköinen versio on laajempi kuin painetussa lehdessä sivuilla 5155 61 julkaistu versio. Olkanivelen sijoiltaanmeno ja siitä johtuva nivelen instabiliteetti JARKKO PAJARINEN OLIVER MICHELSSON JAN-MAGNUS BJÖRKENHEIM Olkanivel on ihmisen nivelistä rakenteellisesti väljin, ja nivelen tapaturmainen sijoiltaanmeno on melko yleistä. Nivelen sijoilleen asettamiseksi suositellaan nykyään verrattain passiivisia menetelmiä, jotka säästävät nivelen kudoksia. Ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen aloitetaan varovainen mobilisaatio välttäen liikkeitä, jotka saattavat johtaa tilan uusimiseen. Nivelen instabiliteetin hoito perustuu kiertäjäkalvosimen lihasten vahvistamiseen ja tarvittaessa leikkaushoitoon, jonka tarkoituksena on palauttaa nivelen anatomia ja asentotunto. Olkanivel (glenohumeraalinivel) koostuu olkaluusta ja lapaluusta, joiden nivelpintojen kokoero on huomattava. Lapaluun litteähkön ja noin 30 40 astetta eteenpäin kallistuvan nivelpinnan (glenoideum) pinta-ala on ainoastaan noin neljäsosa olkaluun puolipallon muotoisen nivelpinnan pinta-alasta (kuva 1). Tämä mahdollistaa olkaluun suhteellisen vapaan kiertymisen ja liukumisen lapaluun nivelpintaan nähden. Olkanivelen liikerata on ihmisen nivelten liikeradoista laajin. Nivel on kuitenkin instabiili, ja sen vakaus perustuukin suurelta osin nivelkapselin ja olkaniveltä vakauttavien lihasten koordinaatioon. Olkanivelen kapseli toimii sekä niveltä mekaanisesti vakauttavana että nivelen asentoa aistivana rakenteena. Nivelkapseli kiinnittyy lapaluun kaulan alueelle ja nivelpinnan reunaa kiertävään rustorenkaaseen (labrum glenoidale). Tämä rakenne laajentaa lapaluun nivelpinnan pinta-alaa, ja lisää samalla nivelpinnan syvyyden noin kaksinkertaiseksi (1) (kuva 2). Olkaluussa kapseli kiinnittyy anatomiseen kaulaan. Kapselissa on kolme nivelsidettä (glenohumeraaliset ligamentit) (2), joiden merkitys nivelen vakauden säätelijöinä on ymmärretty vasta viime vuosina. Nivelsiteet muodostavat rustorenkaan kanssa ns. labroligamentaarisen kompleksin, joka saattaa vaurioitua tapaturmassa tai pitkäaikaisen ylikuormituksen seurauksena, esim. heittolajien harrastajilla. Ylin glenohumeraaliside (superior glenohumeral ligament, SHGL) kulkee nivelkuopan yläosasta, korppilisäkkeen tyvestä pienemmän olkakyhmyn yläpuolelle (kuva 2). Se estää olkaluun siirtymistä alaspäin, mutta Kuva 1. Olkanivel muodostuu olkaluun (A) ja lapaluun (B) nivelpinnoista, joiden kokoero on huomattava. Nivelen rakenne mahdollistaa laajan liikeradan, altistaen kuitenkin myös nivelen instabiliteetille. Kuva 2. Kaavio olkanivelestä ja lapaluun nivelpinnasta lateraalisuunnasta katsottuna. Lapaluun nivelpinnan ympäri kiertää rustoinen rengas (A), labrum glenoidale, joka on normaalisti tukevasti kiinni nivelpinnan reunassa. Rustorengas laajentaa lapaluun nivelpintaa ja samalla syventää sitä. Labrumiin kiinnittyvät olkanivelen kapseli ja nivelsiteet (glenohumeraaliset ligamentit, B).
5156 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 51 52/2003 VSK 58 yhdessä korakohumeraalisiteen kanssa se rajoittaa myös olkaluun eteen ja taakse suuntautuvaa liikettä ja vakauttaa hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään jännettä (3). Keskimmäinen nivelside (medial glenohumeral ligament, MGHL) kulkee rustorenkaasta pieneen olkakyhmyyn, ja se vakauttaa olkaluun eteen ja taakse suuntautuvaa liikkumista kun olkavarsi on lievästi loitonnettu. Alin nivelside (inferior glenohumeral ligament, IGHL) on olkanivelen vakauden kannalta tärkein. Rakenteeltaan se eroaa muista nivelsiteistä siten, että se on kuin riippumatto, jonka päällä olkaluu lepää. Siteen eri osat kiristyvät ja löystyvät olkanivelen eri asennoissa (4). Anatomiset vaihtelut nivelsiteiden rakenteissa ovat hyvin yleisiä (5). Kapselin ja nivelsiteiden eräs tärkeimmistä toiminnoista on aistia olkanivelen asentoa, eli toimia ns. proprioseptisina rakenteina. Ligamenttien aistima nivelen asento välittyy olkaniveltä vakauttaville lihaksille (6). Niistä tärkeimmät eli kiertäjäkalvosimen lihakset vastaavat suurelta osin olkanivelen liikkeistä. Kiertäjäkalvosimeen kuuluvat ylempi lapalihas (m. supraspinatus), lavanaluslihas (m. subscapularis), alempi lapalihas (m. infraspinatus) ja pieni liereälihas (m. teres minor). Näiden lihasten jännitys ja rentoutuminen tapahtuu osittain nivelkapselista välittyvän asentotunnon kautta, ja ne toimivat ns. dynaamisina stabilaattoreina, eli säätelevät olkanivelen vakautta yläraajan liikkeen yhteydessä. Olkanivelen tapaturmaisia sijoiltaanmenoja sattuu vuosittainen noin 15 20/100 000. (7). Miehillä ilmaantuvuuden huippu ajoittuu 20. ja 30. ikävuoden väliin, ja tapaturmat ovat verrattain suurienergiaisia ja liittyvät usein urheiluun tai harrastuksiin. Naisilla ilmaantuvuus on suurimmillaan selvästi vanhemmassa ikäluokassa eli yli 60-vuotiailla, ja vammamekanismi on usein pienienergiainen, kuten kaatuminen samalla tasolla. Kuva 3. Olkanivelen tyypillisin, eli eteen ja alas suuntautuva sijoiltaanmeno AP-röntgenkuvassa. Kuva 4. Kaavio Bankartin vauriosta, jossa rustoinen rengas (labrum glenoidale) on irronnut lapaluun luisen nivelpinnan reunasta. TAPATURMAINEN OLKANIVELEN SIJOILTAANMENO Olkaluun tapaturmainen sijoiltaanmeno suuntautuu tyypillisesti eteen, johtuen ainakin osittain lapaluun nivelpinnan asennosta ja olkanivelen rakenteesta. Eteen suuntautuvassa sijoiltaanmenossa olkaluu siirtyy kokonaisuudessaan lapaluun nivelpinnan etupuolelle ja siirtyy samalla vartalon keskilinjaa kohden ja alaspäin. Lapaluun nivelpinnan etureunan alaosa koskettaa tällöin olkaluun ison olkakyhmyn tyveä (kuva 3). Tyypillisin vammamekanismi on kaatuminen loitonnetun yläraajan varaan, mutta myös voimakkaat kouristukset, esim. epileptisen kohtauksen yhteydessä, voivat aiheuttaa sijoiltaanmenon (8). Taakse suuntautuva olkanivelen sijoiltaanmeno on huomattavasti harvinaisempi kuin eteen suuntautuva. Se syntyy tyypillisesti tilanteissa joissa yläraaja on nostettuna eteen ylös ja raajaan kohdistuu edestäpäin voima, jolloin olkaluu siirtyy kokonaisuudessaan lapaluun nivelpinnan taakse. Taakse suuntautuva sijoiltaanmeno voi syntyä myös kouristuskohtausten yhteydessä, jopa siten että se on molemminpuolinen (9). Olkaluun sijoiltaanmeno voi myös suuntautua suoraan alas, jolloin olkaluun pää tunkeutuu nivelkapselin läpi lapaluun nivelpinnan alapuolelle. Tällöin syntyy yläraajan täydellisen loitonnuksen tila, eli ns. luxatio erecta (10). Tämä tila on sijoiltaanmenoista harvinaisin. Se syntyy, kun suoraan sivulle ojennettuun yläraajaan kohdistuu alas suuntautuva voima, ja saattaa myös esiintyä molemminpuolisena (11). OLKANIVELEN VAURIOT SIJOILTAANMENOSSA Olkanivelen kapseli vaurioituu yleensä olkaluun eteen suuntautuvassa sijoiltaanmenossa. Tyypillisin vauriokohta on rustorenkaan ja glenoideumin luisen osan välillä (12), jolloin syntyvää vammaa kutsutaan Bankartin vaurioksi tilan alkuperäisen kuvaajan mukaan (kuva 4). Taakse suuntautuneessa ja varsinkin luxatio
5157 Kuva 5. Ison olkakyhmyn pirstalemurtuma, joka liittyy olkanivelen sijoiltaanmenoon (A). Kappale on vetäytynyt olkalisäkkeen alle olkanivelen paikalleen asettamisen jälkeen (B), ja tila vaatii leikkauksen, jossa kappale asetetaan paikoilleen ja kiinnitetään esim. metallilangoilla (C). Tyypillisin olkanivelen sijoiltaanmeno suuntautuu eteen. Nuorilla sijoiltaanmenon aiheuttaa yleensä suurienergiainen tapaturma, mutta vanhuksilla sen voi aiheuttaa vähäinenkin voima. erecta -tilanteessa nivelkapseli vaurioituu yleensä siitä suunnasta, johon olkaluu on siirtynyt. Kiertäjäkalvosimen vauriot sijoiltaanmenoissa ovat nuorilla verrattain harvinaisia, mutta yli 50-vuotiailla lähes sääntö. Yli 40-vuotiailla edellä mainittu klassinen Bankartin vaurio olkanivelen eteen suuntautuvassa sijoiltaanmenossa on harvinainen. Tämän ikäryhmän potilailla todetaan sen sijaan usein lavanaluslihaksen jänteen repeämä tai irtoaminen kiinnityskohdastaan (13,14). Vaurio saattaa yhdessä nivelkapselin etuosan repeämän kanssa altistaa nivelen instabiliteetille. SIJOILTAANMENON LISÄVAMMAT Merkittävät ihovauriot ja avovammat ovat harvinaisia olkaluun sijoiltaanmenossa, johtuen ennen kaikkea tyypillisten vammamekanismien pienienergiaisuudesta ja hartialihaksen suojaavasta vaikutuksesta. Olkaluun ison olkakyhmyn murtuma (kuva 5), joka on verrattain yleinen eteen suuntautuvaan sijoiltaanmenoon liittyvä vamma, syntyy kun lapaluun nivelpinnan etureuna osuu olkakyhmyn tyveen. Sen sijaan olkaluun yläosan pirstaleinen murtuma sijoiltaanmenojen yhteydessä on huomattavasti harvinaisempi. Myös lapaluun nivelpinta saattaa murtua, mutta useimmin kyseessä on kuitenkin nivelpinnan etureunan rustorenkaan (labrum glenoidale) mukana revennyt luinen kappale, eli ns. luinen Bankartin vaurio. Tyypillisin muutos, joka syntyy olkanivelen alueelle sijoiltaanmenon seurauksena, on lapaluun nivelpinnan reunan aiheuttama kompressiomurtuma olkaluun yläosaan lähelle ison olkakyhmyn tyveä (kuva 6), eli ns. Hill-Sachs vaurio. Kainalohermon (n. axillaris) vaurio olkanivelen sijoiltaanmenon yhteydessä on verrattain yleinen (15),
5158 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 51 52/2003 VSK 58 Kuva 6. Toistuvien humerusluksaatioiden aiheuttama painauma humeruksen caputissa, eli ns. Hill-Sachs vaurio (A). Kuva 7. Olkanivelen aksillaariprojektio, jossa näkyy olkanivelen eteen suuntautunut sijoiltaanmeno. Myös taakse suuntautunut sijoiltaanmeno on tästä projektiosta helppo havaita. mutta se aiheuttaa harvoin pysyviä ja vaikeita oireita (16). Hartiapunoksen (plexus brachialis) venyminen on sen sijaan harvinainen, mutta vakavampi sijoiltaanmenoon liittyvä lisävamma (17,18). Verisuonivauriot ovat hyvin harvinaisia (19), mutta saattavat olla kohtalokkaita (20). POTILAAN TUTKIMINEN JA DIAGNOOSI Olkapäänsä tapaturmaisesti loukannut potilas tutkitaan ylävartalo riisuttuna. Jo tarkastelemalla ja tunnustelemalla saadaan usein olkanivelen eteen suuntautuneesta sijoiltaanmenosta ensimmäiset viitteet, jos olkalisäkkeen alla sijaitseva nivelkuoppa on tyhjä. Myös luxatio erecta on kliinisesti helposti tunnistettavissa, koska raaja on ojentuneena ylös. Sen sijaan taakse suuntautunut sijoiltaanmeno on kliinisesti erittäin vaikea todeta. Raajan hermojen ja verenkierron tila selvitetään tutkimalla kaikkien päähermojen toiminta. Lisäksi tulee selvittää kainalohermon toiminta, joka todetaan olkaluun yläosan ihotuntoa kokeilemalla ja toteamalla hartialihaksen tahdonalainen jännittyminen. Olkapää kannattaa kuvata ennen toimenpiteisiin ryhtymistä, vaikka diagnoosista olisikin vahva epäily kliinisen tutkimuksen perusteella. Röntgenkuvissa tulisi näkyä AP-, lateraalinen ja aksillaarinen projektio (kuva 7). Aksillaarinen projektio helpottaa myös taakse suuntauneen sijoiltaanmenon havaitsemista, mikä on hyvin vaikeaa käytettäessä olkapään standardiprojektioita (21). Tietokonetomografiakuvaus on aiheellinen akuutissa tilanteessa, kun epäillään lapaluun nivelpinnan murtumaa tai Bankartin vauriota, mutta sillä ei pystytä tutkimaan sijoiltaanmenoon liittyviä mahdollisia pehmytkudosvaurioita. Kaikukuvaus ei akuutissa tilanteessa ole aiheellista, ja mikäli halutaan selvittää liittyykö vammaan kiertäjäkalvosimen vaurio, tulee potilaalle tehdä mieluiten olkanivelen magneettikuvaus varjoaineen kera, joka osoittaa myös kapselin vaurion. Rutiiniluonteisesti ei alkuvaiheessa kuitenkaan tulisi tehdä magneettikuvausta, vaan sen käyttö tulee rajata niihin potilaisiin, joiden kliininen status viittaa em. vaurioihin. SIJOILTAANMENON HOITO Vanhimmat eteen suuntautuneen olkanivelen sijoiltaanmenon paikalleen asettamisen menetelmät ovat tunnettuja jo antiikin ajoilta, ja suurimmalle osalle lääkärikuntaa lienee ns. Hippokrateen menetelmä tuttu. Vaikka tämä menetelmä on edelleen käyttökelpoinen, suositellaan nykyisin kuitenkin ainakin aluksi passiivisempia menetelmiä, jotka usein ovat hyvin tuloksellisia ja aiheuttavat vähemmän lisävammoja. Olkanivelen akuutin sijoiltaanmenon hoito on aina kiireellistä. Eteen suuntautuneen sijoiltaanmenon paikalleen asettamiseksi on olemassa useita menetelmiä (22,23,24). Paikalleen asettamisen lähtökohta, menetelmästä riippumatta, on lihasjännityksen täydellinen laukaiseminen. Se mahdollistaa olkaluun siirtymisen takaisin oikealle paikalleen lapaluun nivelpinnan edestä, johon se usein on kiilautunut lihasten jännityksen johdosta. Lihasjännityksen täydellisen laukaisemisen edellytyksenä on potilaan kivuttomuus. Paikalleen asettamista ei pitäisi aloittaa, ellei asianmukaista suonenesisäistä kipu-
5159 Kuva 8. Olkanivelen saamiseksi takaisin paikoilleen potilas on päinmakuulla ja hänen vammautunut yläraajansa riippuu vapaasti alustan laidan yli (A). Samalla huolehditaan asianmukaisesta kipulääkityksestä. Jos olkanivel ei spontaanisti mene sijoilleen potilaan ollessa kuvan 8 osoittamassa asennossa, manipuloidaan yläraajaa painamalla sitä lattiaa kohti ja suorittamalla rotaatioliikkeitä (B ja C). lääkettä ja lihasrelaksanttia ole mahdollista antaa potilaalle valvotusti. Olkanivelen tutkimisen ja sijoiltaanmenon varmistumisen jälkeen potilas asetetaan kuvan 8 A mukaisesti päinmakuulle, jolloin sijoiltaanmennyt raaja riippuu vapaasti hoitopöydän laidan yli. Samalla huolehditaan kipulääkityksestä. Lihaksikkaiden potilaiden ranteeseen voidaan kiinnittää 2 3 kg:n paino. Mikäli olkanivel ei tällä menetelmällä mene paikoilleen 20 30 minuutissa, suoritetaan nivelen manipulaatio, jossa yläraajaa painetaan alaspäin, samalla kiertäen kevyesti olkavartta, ja omalla vartalolla tuetaan potilasta siten, ettei alustalta putoamisen pelko lisää potilaan lihasjännitystä (kuvat 8 B ja C). Mikäli olkanivelen sijoilleen asettaminen ei tälläkään menetelmällä onnistu, voidaan lisälääkityksen turvin vielä yrittää Hippokrateen menetelmää (kuva 9), kuitenkin välttäen liiallisen voiman käyttöä. Jos Hippokrateen menetelmäkään ei tuota tulosta, tulee potilas lähettää sellaiseen yksikköön, jossa olkanivel voidaan asettaa sijoilleen yleisanestesiassa. Tällöin saadaan aikaan täydellinen lihasrelaksaatio ja toimenpide Kuva 9. Eteen sijoiltaanmenneen olkanivelen paikoilleen asettaminen ns. Hippokrateen menetelmällä, jossa raajaa vedetään eteen ja alaspäin, samalla olkaluun päätä painaen vastakkaiseen suuntaan kainalon kautta viedyn paksun pyyhkeen avulla. Menetelmässä ei saa käyttää liian suurta voimaa siihen liittyvän hermovaurion riskin johdosta.
5160 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 51 52/2003 VSK 58 Kuva 10. Havahtumistestissä potilaan vaakatasoon loitonnettu olkavarsi viedään ulkokiertoon samalla painaen olkaluun päätä eteen, jolloin nivelkapselin etu-alaosa kiristyy. Mikäli vamma on vaurioittanut etukapselia, saattaa potilas aistia epätäydellisen sijoiltaanmenon. Välttääkseen tämän epämiellyttävän tunteen potilas saattaa jopa riuhtaista itsensä irti tutkijan otteesta. Nivelen sijoiltaanmenon hoito perustuu hyvään kipu- ja lihasrelaksaatiolääkitykseen, jolloin nivel on usein helppo saada sijoilleen ilman voimankäyttöä. on valtaosassa tapauksista erittäin helppo. Jos olkanivel ei maltillista voimaa käyttäen mene sijoilleen yleisanestesiassakaan, on leikkaushoito aiheellinen, sillä nivelpintojen väliin kiilautuneet kudokset estävät tällöin todennäköisesti nivelen sijoilleen asettumisen (25). Myös olkaluun murtuma voi estää sijoilleen asettumisen (26), ja mikäli toimenpiteeseen on ryhdytty ilman röntgenkuvaa, tulisi se viimeistään tässä vaiheessa ottaa. Jos olkaluussa tai lapaluussa todetaan sijoiltaanmenoon liittyvä murtuma, on varminta lähettää potilas kirurgiseen yksikköön mahdollista leikkausta varten (taulukko 1). Näin on syytä myös menetellä, mikäli potilaalla todetaan tai epäillään luxatio erecta tai taaksepäin suuntautunut sijoiltaanmeno. Taulukko 1. Kirurgiseen yksikköön päivystyksenä lähettämisen aiheet olkanivelen sijoiltaanmenon yhteydessä. Luxatio erecta tai taakse suuntautunut sijoiltaanmeno tai niiden epäily Eteenpäin suuntautunut sijoiltaanmeno jota ei saada riiputtamalla tai ns. Hippokrateen menetelmällä sijoilleen Avovamma Sijoiltaanmenoon liittyvä murtuma Hermo- tai verisuonivamma tai niiden epäily JÄLKIHOITO JA KUNTOUTUS Olkanivelen kapselin tai kiertäjäkalvosimen vauriot, jotka syntyvät edellä kuvatulla tavalla, aiheuttavat yleensä puutteellisesti parantuessaan olkanivelen eteen suuntautuvan instabiliteetin. Tämän ehkäisemiseksi ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkihoitoon tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Aikaisemmin olkanivel immobilisoitiin kantositeellä tai vastaavalla useaksi viikoksi. Nykyisin olkanivel pyritään mobilisoimaan verrattain aikaisin, välttäen kuitenkin liikeratoja, jotka estävät kapselivaurion paranemista. Taulukossa 2 on kuvattuna Töölön sairaalassa noudatettu sijoilleen asettamisen jälkeinen hoito ja tarvittavat jatkotutkimukset. Viime vuosina on nuorilla potilailla saatu tapaturmaisen sijoiltaanmenon aiheuttaman instabiliteetin ehkäisyssä hyviä tuloksia varhaisella olkanivelen tähystyksellä ja nivelkapselin korjauksella. Tutkimustieto hoitomenetelmästä on kuitenkin toistaiseksi niin vähäistä, ettei sitä voi suositella rutiinimaiseksi hoidoksi, vaan varhaisvaiheen operatiiviset hoidot tulisi kohdentaa niihin potilaisiin, joilla kliinisen kuvan perusteella epäillään vaikeaa kapselivauriota (27). Kiertäjäkalvosimen repeämä on pyrittävä sulkemaan pois niissä tapauksissa, joissa olkanivelen loitonnusliike ei palaudu toivotulla tavalla, tai liike jää kivuliaaksi ja/tai heikkovoimaiseksi. VIIVÄSTYNYT TILA Alkoholisteilla, psyykkisesti sairailla ja dementoituneilla potilailla voi olkanivelen sijoiltaanmenon diagnostiikka viivästyä jopa usealla kuukaudella, koska hoitoon ei hakeuduta ajoissa. Taakse suuntautuneen sijoiltaanmenon diagnoosi saattaa viiväs-
5161 Taulukko 2. Töölön sairaalassa noudatettava ohje olkanivelen sijoiltaanmenon reposition jälkeisestä immobilisaatiosta ja jatkotutkimuksista. Potilas Immobilisaatio Suositeltavat jatkotutkimukset Ensimmäinen 1 vko: Jos nivel stabiili 1 viikon kohdalla tapaturmainen Olkanivel ei tarvetta jatkotutkimuksiin luksaatio riippumatta immobilisoituna potilaan iästä sisäkierrossa Jos nivel on instabiili kantositeessä, ranteen yhden viikon jälkeen ja kyynärnivelen magneettikuvaus tai tähystys liikuttelu vapaasti kapselivaurion korjaus 1 6 vko: Olkanivelen liikkeet sallittu vapaasti, pois lukien ulkokierto, joka rajoitetaan neutraaliasentoon 1 6 vko eteenpäin: Vapaa mobilisaatio ja kuormitus Alle 40-vuotiaan Kuten edellä Magneettikuvaus varjoaineella ja toistuva luksaatio todennäköisen kapselivaurion korjaus Yli 40-vuotiaan Kuten edellä Magneettikuvaus varjoaineella ja toistuva luksaatio todennäköisen kiertäjäkalvosinvaurion korjaus 1 kyynärvarsi osoittaa suoraan eteenpäin kun kyynärnivel on 90 asteen fleksiossa tyä myös alkuvaiheen puutteellisen diagnostiikan johdosta. Mikäli tila on kivulias ja olkanivelen toimintakyvyn parantuminen olisi toivottavaa, tulee viivästyneissäkin tapauksissa pyrkiä saamaan nivel sijoilleen. Edellä kuvatut menetelmät eivät kuitenkaan ole käyttökelpoisia viivästyneen tilan hoitoon, ja nämä potilaat tulisikin lähettää kirurgiseen yksikköön leikkausta varten. Viivästyneen tilan leikkaushoidossa joudutaan usein irrottamaan koko kiertäjäkalvosin, jotta nivel saadaan paikoilleen. Tämän jälkeen jänteet kiinnitetään mahdollisen korjauksen ja kiristyksen jälkeen takaisin olkaluuhun. Usein tarvitaan myös luusiirteitä korvaamaan olkaluussa tapahtuneita muutoksia. Vaikka olkanivelen toimintakyky yleensä paraneekin toimenpiteen jälkeen, se palautuu vain harvoin täysin normaaliksi. Jatkuvasti sijoiltaan menevä olkanivel voi myös aiheuttaa yläraajan hermojen venytystä tai puristusta. OLKANIVELEN INSTABILITEETTI Tapaturmainen nivelen sijoiltaanmeno aiheuttaa yleensä nuorilla nivelkapselin vaurion ja vanhemmilla kiertäjäkalvosimen vaurion. Jos olkanivelen kapseliin eteen suuntautuneen sijoiltaanmenon yhteydessä mahdollisesti syntynyt kapselivaurio paranee virheellisesti tai puutteellisesti, saattaa niveleen kehittyä instabiliteetti. Tämä muoto voidaan usein selvästi erottaa olkanivelen rakenteellisesta instabiliteetista. Sen syynä ei ole nivelen rakenteiden vaurioituminen vaan pikemmin nivelkapselin löysyys, jolloin olkaluu pääsee usein liikkumaan epänormaalilla tavalla myös muihin suuntiin. Yliliikkuvuutta on yleensä näillä potilailla myös muissa nivelissä, mutta olkanivel on usein ainoa, joka aiheuttaa oireita. INSTABILITEETIN OIREET Yleisin tapaturmaisen sijoiltaanmenon aiheuttama instabiliteetti on olkanivelen toistuva epätäydellinen sijoiltaanmeno eli subluksaatio. Siinä olkaluu siirtyy epänormaalilla tavalla eteenpäin lapaluun nivelpintaan nähden, mutta ei mene täydellisesti sijoiltaan. Pahimmillaan olkanivelen instabiliteetti aiheuttaa kuitenkin toistuvia sijoiltaanmenoja. Mikäli oireet ovat vaikeita, oppii osa potilaista välttämään tilanteita, jotka aiheuttavat joko täydellisen tai epätäydellisen sijoiltaanmenon. Potilaat saattavat myös oppia painamaan sijoiltaanmenneen nivelen omatoimisesti takaisin paikoilleen. Toistuvaan epätäydelliseen tai täydelliseen sijoiltaanmenoon liittyy harvemmin varsinaista kipua, ja potilas kuvaa tavallisesti tilan pikemminkin epämiellyttäväksi. Myös leposärky on harvinaista, ja mikäli sitä esiintyy, tulisi epäillä olkanivelen muuta patologiaa. Lievä olkanivelen instabiliteetti saattaa kuitenkin aiheuttaa ahtautta olkalisäkkeen alla, olkaluun päästessä liikkumaan myös epänormaalisti ylöspäin, jolloin tilanne saattaa muistuttaa läheisesti toista olkanivelen kiputilaa, eli ahdasolkaoireyhtymää. INSTABIILIN OLKANIVELEN TUTKIMINEN Olkanivelen instabiliteetista kärsivän potilaan esitiedoista saadaan usein selville tapaturman osuus nivelen oireiluun. Tyypillisimmillään kyseessä on nuorehko miespotilas, jolle olkanivelen tapaturmaisen sijoiltaanmenon jälkeen on ilmaantunut edellä kuvattuja oireita. Nämä tiedot johtavat usein jo alustavaan diagnoosiin. Tunnustelemalla olkanivelen tai hartian seudusta ei yleensä löydy poikkeavuuksia tai kipupisteitä eikä tarkastelemallakaan usein todeta lihasten surkastumista tai muuta poikkeavaa. Liikerata olkanivelessä on usein normaali, joskin sijoiltaanmenon pelko saattaa estää esim. ulkokierron liikeradan tarkan toteamisen. Olkanivelen liikerytmi, eli ns. humeroskapulaarinen rytmi, on yleensä normaali. Olkanivelen toiminnan tutkiminen ei yleensä vahvista potilaan oireiden ja esitietojen perusteella herännyttä epäilyä olkanivelen instabiliteetista. Tällöin tulee potilaalle suorittaa muutamia erityisiä tutkimuksia, jotka on kehitetty juuri olkanivelen instabiliteetin todentamiseksi. Avoterveydenhuollossa toimivien lääkäreiden on hyvä osata muutama perustutkimus, joiden avulla diagnoosi voidaan varmistaa. Ns. havahtumistestissä, eli apprehension-testissä, tutkija vie potilaan
5161 a S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 51 52/2003 VSK 58 90 asteeseen loitonnetun olkavarren ulkokiertoon (kuva 10), jolloin olkanivelen etukapselin alaosa kiristyy. Mikäli kapselissa tai rustoisessa renkaassa on aikaisemman sijoiltaanmenon aiheuttama vaurio tai sen jälkitila, tulee potilaalle usein epämiellyttävä tuntemus tai kipua, kun olkaluu siirtyy epänormaalisti eteenpäin. Jos havahtumistesti on positiivinen voidaan tutkimista jatkaa ns. relokaatiotestillä, jossa tutkija painaa omalla kädellään potilaan olkaluuta taaksepäin kuvan 11 osoittamalla tavalla. Mikäli havahtumistestin aikana ilmaantunut epämiellyttävä tunne tai kipu katoaa relokaatiotestillä voidaan olettaa, että löydöksen syynä on olkanivelen instabiliteetti. Olkanivelen instabiliteetista voidaan myös saada hyvä käsitys suorittamalla ns. vetolaatikkokoe, jossa tutkijan toinen käsi fiksoi lapaluun olkalisäkkeen, ja toisella kädellä tutkija suorittaa olkaluun yläosan eteen ja taaksepäin suuntautuvan manipulaation. Mikäli nivel on instabiili, voidaan usein tuntea olkaluun siirtyminen lapaluun nivelpinnan reunalle ja nivelpinnat liukuvat toisiaan vasten. Normaalissa tilanteessa olkaluuta ei saada lapaluuhun nähden juurikaan liikkumaan, vaan olka- ja lapaluu liikkuvat kokonaisuutena tutkijan käsissä. OLKANIVELEN INSTABILITEETIN HOITO Vaikean instabiliteetin eli tilan, jossa olkanivel menee toistuvasti ja tiheästi sijoiltaan, hoito on operatiivinen. Konservatiivinen hoito tulee kyseeseen niissä tapauksissa, joissa oireet ovat lieviä eli olkanivel menee epätäydellisesti sijoiltaan tietyissä liikkeissä, mutta täydellinen sijoiltaanmeno on harvinaista. Tällöin aloitetaan kuntoutus, joka pääasiallisesti perustuu kiertäjäkalvosimen lihasten vahvistamiseen. Tärkeimmässä asemassa ovat lavanaluslihaksen (m. subscapularis) ja alemman lapalihaksen (m. infraspinatus) vahvistaminen, sillä nämä lihakset säätelevät olkaluun eteen ja taaksepäin suuntautuvaa liikettä. Lihaksia voidaan vahvistaa olkavarren kiertoliikeharjoitteilla, esim. kuminauhalla tai käsipainolla. Olkanivelen tapaturman jälkeisen instabiliteetin leikkaushoito tulee kyseeseen, jos nivelen oireilua ei saada hallintaan oikein toteutetulla Kuva 11. Relokaatiotesti suoritetaan, jos havahtumistesti on positiivinen. Tutkija painaa potilaan olkaluuta taaksepäin, jolloin havahtumistestin aikana ilmaantunut kipu katoaa, mikäli kivun syynä on olkaluun epänormaali siirtyminen eteenpäin eli instabiliteetti. Sijoiltaanmenon jälkihoidossa pyritään varhaiseen mobilisaatioon, kuitenkin varoen liikkeitä, jotka altistavat nivelen uudelle sijoiltaanmenolle. kuntoutuksella. Leikkausmenetelmiä on kirjallisuudessa kuvattu yli sata, mutta viime aikoina ovat tähystysmenetelmät kehittyneet huomattavasti, ja valtaosa leikkauksista pystytäänkin nykyään suorittamaan ilman nivelen laajamittaista avausta. Tähystysmenetelmien eduiksi voidaan laskea mm. hyvä näkyvyys etukapselin alueelle, vähäisempi haavakipu ja leikkaushaavaan mahdollisesti liittyvien komplikaatioiden vähäisyys. Pitkäaikaistulokset ovat myös olleet hyvin vertailukelpoisia aikaisempien menetelmien kanssa, joskaan eivät satunnaistetuissa vertailevissa tutkimuksissa aina parempia (28). Sekä avoin että tähystysleikkaus ovat kuitenkin teknisesti verrattain vaativa toimenpiteitä, joten instabiliteetin hoito kannattaa keskittää tietyille asiaan perehtyneille ortopedeille. Uusintaleikkaukset vaativat lisäksi erityisosaamista, ja jo kertaalleen operatiivisesti hoidettujen potilaiden uusiutuneen instabiliteetin hoito tulisikin keskittää ainoastaan muutamaan harvaan yksikköön, joissa lukumääräisesti voidaan näissäkin leikkauksissa saavuttaa tyydyttävä taso. Leikkauksen tarkoituksena, menetelmästä riippumatta, on palauttaa anatomiset olosuhteet etukapselin alueelle. Nivelsiteiden välittämä asentotunto eli proprioseptiikka normaalistuu ja olkanivelen toimintaa säätelevien kiertäjäkalvosimen lihasten toiminnan parantuessa myös olkanivelen stabiliteetti paranee.
5161 b KIRJALLISUUTTA 1 Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ. Normal and abnormal mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. J Bone Joint Surg (A) 1988;70:227 32. 2 Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg (A) 1981;63(8):1208 17. 3 O Brien SJ, Schwartz RS, Warren RF, Torzilli PA. Capsular restraints to anterior-posterior motion of the abducted shoulder: a biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:298 308. 4 O Brien S, Neves M, Arnoczky S ym. The anatomy and histology of the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 1990;18:449 56. 5 Steinbeck J, Liljeqvist U, Jerosch J. The anatomy of the glenohumeral ligamentous complex and its contribution to anterior shoulder stability. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(2):122 6. 6 Jerosch J, Steinbeck J, Clahsen H, Schmitz-Nahrath M, Grosse-Hackmann A. Function of the glenohumeral ligaments in active stabilisation of the shoulder joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy 1993;1(3 4):152 8. 7 Kroner K, Lind T, Jensen J. The epidemiology of shoulder dislocations. Arch Orthop Trauma Surg 1989;108(5):288 90. 8 Ribbans WJ. Bilateral anterior dislocation of the shoulder following a grand-mal convulsion. Brit J Clin Practice 1989;43(5):181 2. 9 Elberger ST, Brody G. Bilateral posterior shoulder dislocations. Am J Emerg Med 1995;13(3):331 2. 10 Mallon WJ, Bassett FH 3rd, Goldner RD. Luxatio erecta: the inferior glenohumeral dislocation. J Orthop Trauma 1990;4(1):19 24. 11 Tsuchida T, Yang K, Kimura Y, Taniwaki M, Ishikagi S, Itoi E. Luxatio erecta of bilateral shoulders. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(6):595 7. 12 Hara H, Ito N, Iwasaki K. Strength of the glenoid labrum and adjacent shoulder capsule. J Shoulder Elbow Surg 1996;5(4):263 8. 13 Neviaser RJ, Neviaser TJ, Neviaser JS. Concurrent rupture of the rotator cuff and anterior dislocation of the shoulder in the older patient. J Bone Joint Surg (A) 1988;70(9):1308 11. 14 Pevny T, Hunter RE, Freeman JR. Primary traumatic anterior shoulder dislocation in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 1998;14(3):289 94. 15 Gates JD, Knox JB. Axillary nerve injuries secondary to anterior dislocation of the shoulder. J Trauma Inj Inf Critical Care 1995;39(3):581 3. 16 Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. The incidence of nerve injury in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional recovery. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg (B) 1999;81(4):679 85. 17 Wang KC, Hsu KY, Shih CH. Brachial plexus injury with erect dislocation of the shoulder. Orthop Review 1992;21(11):1345 7. 18 Guven O, Akbar Z, Yalcin S, Gundes H. Concomitant rotator cuff tear and brachial plexus injury in association with anterior shoulder dislocation: unhappy triad of the shoulder. J Orthop Trauma 1994;8(5):429 30. 19 Maweja S, Sakalihasan N, van Damme H, Limet R. Axillary artery injury secondary to anterior shoulder dislocation: report of two cases. Acta Chir Bel 2002;102(3):187 91. 20 Lodding P, Angreas U. Fatal axillary artery injury following anterior dislocation of the shoulder. Ann Chir Gynaecol 1988;77(3):125 7. 21 Espag MP, Back DL, Baroni M, Bennett AR, Peckham TJ. Diagnosing shoulder dislocations: time for a change of view. Ann Royal Coll Surg Engl 2002;84(5):334 7. 22 Yuen MC, Yap PG, Chan YT, Tung WK. An easy method to reduce anterior shoulder dislocation: the Spaso technique. Emerg Med J 2001;18(5):370 2. 23 Kuah DE. An alternative slump reduction technique of anterior shoulder dislocations: a 3-year prospective study. Clin J Sports Med 2000;10(3):158 61. 24 Ceroni D, Sadri H, Leuenberger A. Anteroinferior shoulder dislocation: an auto-reduction method without analgesia. J Orthop Traum 1997;11(6)399 404. 25 Mihata T, Doi M, Abe M. Irreducible acute anterior dislocation of the shoulder caused by interposed fragment of the anterior glenoid rim. J Orthop Sci 2000;5(4):404 6. 26 Wong-Chung J, Quinlan W. Fractured coracoid process preventing closed reduction of anterior dislocation of the shoulder. Injury 1989;20(5):296 7. 27 Robinson CM, Kelly M, Wakefield AE. Redislocation of the shoulder during the first six weeks after a primary anterior dislocation: risk factors and results of treatment. J Bone Joint Surg (A) 2002;84(9):1552 9. 28 Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shouder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 2002;18(7):755 63. Kirjoittajat JARKKO PAJARINEN LT, erikoislääkäri, kliininen opettaja Hyks, Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian yksikkö jarkko.pajarinen@hus.fi OLIVER MICHELSSON LL, sairaalalääkäri Hyks, Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian yksikkö JAN-MAGNUS BJÖRKENHEIM Dosentti, apulaisylilääkäri Hyks, Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian yksikkö English summary Dislocation of the shoulder and subsequent joint instability Dislocation of the shoulder is relatively frequent, partly because of the structural instability of the joint. The oldest techniques to achieve reposition of the joint are known from the antique era. However, more passive techniques are currently recommended as these are often equally effective but may be less traumatic. The aim of the treatment of the first traumatic shoulder dislocation is to avoid unnecessary immobilisation. However, movements that might predispose to recurrent dislocation must be avoided. Deficient healing of the joint capsule can lead to subsequent shoulder instability or recurrent dislocations. In cases of subsequent instability, treatment is based on effective rehabilitation. Operative treatment is used to reestablish the anatomy and proprioception of the joint, which restores shoulder joint stability. JARKKO PAJARINEN MD, PhD Orthopaedic surgeon, clinical lecturer E-mail: jarkko.pajarinen@hus.fi OLIVER MICHELSSON MD, Doctor in training JAN-MAGNUS BJÖRKENHEIM MD, PhD Deputy chief orthopaedic surgeon, senior lecturer Helsinki University Central Hospital Department of Orthopeadics and Traumatology