Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 2-3/2010 Manuaali 2-3/2010 1
2-3 10 www.omt.org Sisältö Manuaali Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n jäsenlehti Julkaisija Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry Osoite Hallituskatu 11 C, 33200 Tampere Puhelin: (03) 273 1320, Fax: (03) 273 1321 Sähköposti: omt-somty@omt.org Internet: www.omt.org Päätoimittaja Miika Väisänen miikavaisanen@msn.com, 044-337 9168 Toimituskunta Mikael Allenius mikael.allenius@fysiosporttis.fi, 040-582 5656 Teija Muikku teitsu@kolumbus.fi, 040-749 5718 3 Pääkirjoitus Miika Väisänen 4 Kinectic Control Tutkittua tietoa ja kliinisiä käytäntöjä Kari Niemi 10 Fysioterapeutti osana golftiimiä Martti Alanko 15 Puheenjohtajan palsta Olli Aranko 16 Does The Efficacy of Manual Therapy Depend on Its Specifity? Eira Karvonen 18 Esittelyssä Lorimer Moseley Huippututkija ja luennoitsija, syksyn odotettu vieras saapuu Suomeen Jouni Peltola 21 SOMTY tiedotteita 26 SOMTY kurssikalenteri 2010 27 SOMTY kurssikalenteri 2011 28 OMT -koulutuksen suorittaneet fysioterapeutit ja lääkärit Jukka Nordström jukkanordstrom@yahoo.com, 050-531 0631 Ulla Parviainen ulla.parviainen@diacor.fi, 044-303 4596 Jouni Peltola jouni.peltola@mehilainen.fi, 050-525 4462 Jari Rautiainen jari.rautiainen@jyvaskylanfysioterapia.fi 040-064 1068 Taitto Pintoresco Jakotie 3a A, 00660 Helsinki Sähköposti: kimmo.tahtinen@pintoresco.fi Puhelin: 0400-903 091 Ilmoitusmyynti Miika Väisänen miikavaisanen@msn.com, 044-337 9168 Tarja Salonen somty.sihteeri@omt.org, (03) 273 1320 Kirjapaino Satakunnan Painotuote Oy, Ratastie 6, 32800 Kokemäki Puhelin: (02) 5232 500, Fax: (02) 5232 511 www.omt.org www.omt.org www.omt.org Kannessa Swing Kannen kuva www.pintoresco.fi/kimmo Tähtinen Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 2-3/2010 Manuaali 2-3/2010 1 2 Manuaali 2-3/2010
Pääkirjoitus Kimmo Tähtinen HOLE IN ONE! Ja sitten mennään klubille samppanjalle. Tuohan on arkipäivää golfissa. Näinhän se menee? Todellisuudessa sen hole in onen taitaa varsin vaatimaton joukko golffareista saavuttaa koskaan. Todennäköisempää taitaa olla lottovoitto, jos ei nyt ihan seitsemän oikein, niin ainakin kuusi oikein. Ja siellä väylällä taitavat lyöntiluvut olla jotain ihan muuta kuin yksi! Golfin harrastajamäärät ovat kasvaneet viimeisten kahden vuosikymmenen aikana mukavasti. Golfliiton vuosikertomuksen mukaan vuonna 2009 seuroihin kuuluvia jäseniä oli 137 282. Vuonna 1985 jäsenmäärä oli 6700. Harrastajamäärän kasvua voivat monet lajiliitot vain kadehtia. Siinä on jo melkoinen joukko potentiaalisia tuki- ja liikuntaelinongelmista kärsiviä ihmisiä. Ja todennäköisesti harrastajamäärä vain kasvaa. Kuinka hyvin me fysioterapeutit tunnemme lajin erityispiirteitä ja vaatimuksia tuki- ja liikuntaelimiin kohdistuen? Tiedämmekö swinglyönnin vaatimukset eri nivelten osalta ja miten jonkin nivelen liikerajoitus vaikuttaa seuraavaan liikkuvaan nivelalueeseen? Miten keskivartalon hallinnan ongelma vaikuttaa lyöntien pituuteen ja suuntaan? Entä sitten kun nivel ei liikukaan parhaalla mahdollisella laajuudellaan, mutta pelaaja laittaa lyöntiin hiukan lisää voimaa kompensoidakseen liikevajauksen? Oman ymmärrykseni mukaan edellisestä ei voi seurata mitään hyvää pelillisesti, saatikka tuki- ja liikuntaelimistön terveyden suhteen. Lisääntyneen harrastajamäärän myötä ja tietysti golfia itsekin harrastavien fysioterapeuttien aktiivisuuden myötä SOMTY ja PGA ovat aloittaneet yhteistyön koulutusten muodossa. Vuoden 2009 lopussa oli jo ensimmäinen koulutustapahtuma Suomessa. Mark Comerford piti tuolloin Golf Matrix -koulutuksen. Yhteistyöstä on luettavissa tarkemmin tämän numeron artikkelissa. Mielestäni yhteistyön kehittäminen on hyvä asia, lajituntemuksen lisääntyminen ei voi olla huono asia. Ainakin sen avulla voimme auttaa vastaanotollemme nilkuttavaa golffaria paremmin. Oma kokemukseni golfista valitettavasti rajoittuu yhteen lyöntiin. Ja siinäkin kohteena oli vain käpy. Näillä lajikokemuspohjilla olenkin suunnitellut ja haaveillut liittyväni lajin harrastajiin jokin päivä. Swingaillen ja puttaillen syksyn alkua kaikille. lajituntemuksen lisääntyminen ei voi olla huono asia. Miika Väisänen, päätoimittaja Manuaali 2-3/2010 3
Kinetic Control Tutkittua tietoa ja kliinisiä käytäntöjä Huojentuneet tutor-kokelaat (Kari Niemi, Patrik Pedersen, Michal Hadala) loppukokeen jälkeen yhdessä Sarah Mottramin kanssa. Kinetic Control on Sarah Mottramin ja Mark Comerfordin luoma systemaattinen lähestymistapa mekaanisten toiminnanhäiriöiden korjaamiseksi tuki- ja liikuntaelinongelmissa. Kinetic Control- ryhmään kuuluu tällä hetkellä yhteensä seitsemäntoista fysioterapeuttia ympäri maailmaa. Tässä artikkelissa tuon esille muutamia ajatuksia ja asioita Kinetic Control-systeemistä, mihin perehdyin Kinetic Control tutor-koulutuksen aikana vuosina 2009 ja 2010, valmistuen Kinetic Control Accredited Tutoriksi kesäkuun 11. päivä Valenciassa, Espanjassa. Pääpaino artikkelissa on valottaa motorisen kontrollin harjoittelun ajatuksia, ei niinkään voimaharjoitteluun liittyviä, jotka myös kuuluvat Kinetic Control-systeemiin riippuen esim. potilaan kuvaamasta oireesta, ja löydetystä toiminnanhäiriöstä joko alhaisella kuormitustasolla ja/tai suuremmilla kuormitustasoilla. 4 Manuaali 2-3/2010
Kinetic control On osoitettu, että kipu vaikuttaa häiritsevän enemmän hitaiden motoristen yksiköiden toimintaa kuin nopeiden motoristen yksiköiden toimintaa. Kipu ei kuitenkaan näytä häiritsevän esim. urheilijoitten kykyä tuottaa voimaa ja nopeutta, mikäli kipu pystytään työntämään pois mielestä. Hodges ja Moseley 2003 sekä Hodges 2005 tutkimuksissaan toteavat, että normaalisti ilman kipua ihmiset kykenevät käyttämään monia eri strategioita liikkuessaan ja toimiessaan. Kiputilanteissa eri strategioitten määrät ja variaatiot näyttävät kuitenkin vähenevän, joka näkyy pelkistettynä liiallisena pinnallisten suurien lihasten aktivoitumisena syvien tukilihasten kustannuksella. Virheellisistä ja häiriintyneistä strategioista käytetään monia eri nimityksiä: korvaavat liikemallit, kompensatoriset liikemallit, lihasepätasapaino ylivenyneiden, inhibitoituneiden stabiloivien ja yliaktiivisten, kireiden mobilisoivien lihasten välillä, liikekontrollin häiriöt ja co-kontraktio rigiditeetti. Kroonisessa ja toistuvassa muskuloskeletaalisessa kivussa ilmenevät toiminnanhäiriöt ovat korjattavissa motorisen kontrollin harjoitteilla (O Sullivan 2005). Jos harjoitteissa käytetään varsinkin pelkästään voimaharjoittelun periaatartikkeli Kinetic Control- kurssien lisäksi konseptiin kuuluu omana osionaan Performance Stability-kurssit. Performance Stability-kursseilla analysoidaan testien perusteella kehon stabiliteettia ja suorituskykyisyyttä alhaisilla ja suuremmilla kuormitustasoilla (low load ja high load). Testien perusteella arvioidaan mahdollisia kehon heikkoja alueita, stabiliteettihäiriön paikkaa ja suuntaa. Lisäksi testien perusteella tehdään yhteenveto vammautumisriskistä kehon eri osissa ja suorituskykyyn liittyvistä mahdollista heikoista osa-alueista. Kinetic Control-kurssit ovat kehittyneet ja saaneet vaikutteita monista eri lähestymistavoista ja konsepteista, joita on yhdistetty Kinetic Controlin omiin ajatuksiin asento- ja liikehäiriöiden tunnistamiseksi ja korjaamiseksi. Kinetic Controlin mekaanisten liikehäiriöiden kurssit pohjautuvat mahdollisimman paljon tutkittuun tietoon ja myös hyväksi todettuihin kliinisiin käytäntöihin. Ajatuksena on tunnistaa ja tutkia asento- ja liikehäiriöt, luoda alaluokat mekaanisille toiminnanhäiriöille ja näiden pohjalta korjata asento- ja liikehäiriöt yksilöllisesti yhdistäen harjoitteet, manuaaliterapia ja muut tarvittavat toimenpiteet. Asento- ja liikekontrollin paranemisen myötä lievitetään ja poistetaan kipua sekä korjataan kehon kuormitusolosuhteita suoden ärsyyntyneelle ja/tai vaurioituneelle kudokselle mahdollisuus parantua. Kliininen päättely Kliinisen päättelyn pohjana ovat kymmenen kysymystä, joihin tutkimisen perusteella tulee pystyä vastaamaan. Vastausten pohjalta kyetään suunnittelemaan yksilöllinen kuntoutusohjelma yhdistäen mekaaniset asento- ja liikehäiriöt potilaan kuvaamaan oireeseen ja toiminnanhaittaan. Oleellisin asia tutkimisprosessin aikana on löytää kontrolloimattoman, hallitsemattoman liikkeen paikka ja suunta. Viime aikoina on tullut lisää tutkimuksia, jotka liittävät häiriintyneen, hallitsemattomaan liikkeen ja lihastoiminnanhäiriöt oireisiin, toiminnanhäiriöön ja toiminnanhaittaan (Falla ym. 2004, Ludewig & Cook 2000, Luomajoki ym. 2008, Falla ym 2008, Hungerford ym. 2003). Lisäksi mietitään kipumekanismit oireitten taustalla, arvioidaan - mikäli mahdollista mitkä kudokset tai rakenteet on kivuliaat, ärsyyntyneet, vaurioituneet sekä analysoida kipuun ja toiminnanhäiriöitten vaikuttavia persoonallisia ja ympäristöön liittyviä seikkoja. Lihasten fysiologisia näkökulmia motorisen kontrollin harjoitteluun ja voimaharjoitteluun Lihakset voidaan karkeasti jakaa kahteen ryhmään lihassolujen motoristen yksiköiden perusteella, hitaat alhaisen syttymiskynnyksen omaavat tyyppi I-lihassolut ja nopeat korkean syttymiskynnyksen omaavat tyyppi II-lihassolut. Kaikissa ihmisen lihaksissa on näitä kumpaakin lihassolutyyppiä. Jakauma riippuu mm. siitä, mistä lihaksesta on kysymys, iästä, geneettisistä tekijöistä, immobilisaatiosta, harjoittelutaustasta jne. Toiminnallisesti hitaat, tyyppi I-lihassolut omaavat alhaisen syttymis-/aktivoitumiskynnyksen, supistumisnopeus on hidas ja pystyvät tuottamaan voimaa pitkiä aikoja väsymystä vastustaen. Nopeat, tyyppi II-lihassolut taas omaavat korkean syttymis-/aktivoitumiskynnyksen, supistuvat nopeasti ja suurella voimalla sekä väsyvät helposti. Tutkimukset ovat osoittaneet, että normaalissa arkielämässä pääpaino on hitaiden motoristen yksiöiden toiminnassa, motorisessa kontrollissa. Monesti, karkeasti arvioiden 80 %:lla potilaista oireet ilmenevätkin arkisissa, päivittäisissä toiminnoissa, joten on ymmärrettävää, että korjaavat toimenpiteet harjoittelun osalta kohdennetaan motorisen kontrollin harjoitteisiin. Motorisen kontrollin ja voimaharjoittelun vaikutukset lihaksistoon ovat erilaiset. Motorisen kontrollin harjoitteet vaikuttavat pääasiassa keskushermoston ja perifeerisen hermoston kykyyn toimia yhdessä. Afferentti, proprioseptinen lihaskäämien kautta tuleva palaute keskushermostolle vaikuttaa merkittävästi lihaksiston kykyyn toimia alhaisella lihasvoimatasolla (alle 25-30 % lihaksen maksimivoimantuotosta) yhdessä monien psykososiaalisten tekijöiden kanssa. Voimaharjoittelu taas pääasiassa vaikuttaa pitkällä aikajänteellä lihaksen rakenteeseen lihassolujen kokoa kasvattavasti. Unohtaa ei kuitenkaan sovi, että molempien tekijöiden motorisen kontrollin ja voiman tulee toimia yhdessä esim. urheilusuorituksessa optimaalisen suorituskyvyn saavuttamiseksi. Kivun vaikutukset lihastoimintaan yleisellä tasolla Manuaali 2-3/2010 5
artikkeli Liite 1 Kinetic control normaali hengitys fasilitointistrategiat lihasspesifi alhainen lihastyön tunne ei huijausta ei kivun ei väsymystä ei co-kontraktio rigiditeettiä alhainen kuorma hidas supistus jatkuva pito rauhallinen liike lisesti. Lisäksi harjoitteet tehdään rauhallisella liikenopeudella ja kuormitustason on oltava niin alhainen, että väsymystä ei harjoitteiden aikana esiinny. Tärkeätä on myös muistaa hengittää mahdollisimman normaalisti oikeanlaisen lihasaktivaation takaamiseksi. Tarvittaessa lisätään proprioseptiivisiä ärsykkeitä helpottamaan harjoitteita esim. peiliä, sanallista ja manuaalista ohjausta, teippausta. www.kineticcontrol.com proprioseptiikka Periaatteet hitaiden motoristen yksiköiden fasilitoimiseksi. Väärät ja huonot asento- ja liikemallit aiheuttavat usein kipua ja patologiaa, eikä päinvastoin. teita, voi tämä jopa pahentaa tai ylläpitää olemassa olevaa lihastoiminnanhäiriötä. Lihasharjoittelu ymmärrys Usein kysytään, mitä motorisen kontrollin harjoittelu on, ja mihin se perustuu, koska monesti harjoitteet eivät ole lainkaan toiminnallisia. Motorisen kontrollin harjoittelun tarkoitus on parantaa lihaksen kykyä aktivoitua alhaisella lihasvoimatasolla ja kynnyksellä, herättää normaalit proprioseptiiviset vasteet lihasten hitaissa motorisissa yksiköissä. Toimintakyvyn paraneminen tapahtuu epäsuorasti lihaksen parantuneen aktivoitumisherkkyyden ja aktivoitumisjärjestyksen kautta. Motorisen kontrollin harjoittelussa eteneminen tapahtuukin keventäen progressiivisesti kuormitusta, kun taas voimaharjoittelussa päinvastoin lisätään kuormitusta asteittain harjoitteluvaikutuksen aikaansaamiseksi. Ajatellaan myös niin, että motorisen kontrollin harjoittelu on hyvin lihasspesifistä (joko syvät ja/tai pinnalliset stabiloivat lihakset), rekrytointispesifistä (hitaat tietoisuus neutraali harjoittelualue motoriset yksiköt) ja keskushermoston ohjauksessa olevaa. Voimaharjoittelu taas on ei-lihasspesifiä, koska kaikki lihakset aktivoituvat (syvät ja pinnalliset stabiloivat lihakset ja pinnalliset mobilisoivat lihakset). Lisäksi lihasten rekrytoituminen on ei-spesifiä, koska sekä hitaat että nopeat motoriset yksiköt aktivoituvat ja harjoittelun tarkoituksena on kasvattaa lihaksen kokoa, voimaa ja kestävyyttä. Kinetic Control-systeemissä harjoittelu esim. keskivartalon alueella jaotellaan neljään eri osa-alueeseen: syvien stabiloivien lihasten motorisen kontrolli harjoitteet, pinnallisten stabiloivien lihasten motorisen kontrollin harjoitteet, pinnallisten stabiloivien lihasten voimaharjoittelu/suurella syttymiskynnyksellä tapahtuvaan rotaatiosuuntaisiin harjoitteisiin ja perinteiseen sagittaalitasossa tapahtuvaan voimaharjoitteluun. Miten sitten kohdistaa harjoittelu motorisen kontrollin alueelle? Jotta pääasiassa hitaat motoriset yksiköt aktivoituisivat, niin harjoitteet on tehtävä kivuttomasti, aloitettava lihasaktivaatio ja liike rauhal- Lihasluokittelusta ja lihastoiminnanhäiriöistä Lihakset luokitellaan kolmeen eri luokkaan: syvät stabiloivat lihakset, pinnalliset stabiloivat lihakset ja pinnalliset mobilisoivat lihakset. Jaottelu on karkea, mutta toimii käytännön kliinisessä työssä ajatusta ohjaavasti. Jotta lihaksella on pelkästään tiettyjä ominaisuuksia ja piirteitä, tulisi lihaksen täyttää kriteerit anatomisesti, biomekaanisesti ja neurofysiologisesti. Lisäksi luokittelussa huomioidaan mitä lihastoimintahäiriöitä kivussa ja patologiassa tapahtuu. Tällä alueella tutkittavaa on vielä melkoisesti, ennen kuin tiedämme kohtalaisella varmuudella eri lihasten ominaisuudet ja piirteet. On lihaksia, joilla on hyvinkin spesifi rooli esim. transversus abdominis, vastus medialis oblique syvinä stabiloivina lihaksina, obliques abdominis externus pinnallisena stabiloivana lihaksena sekä esim. hamstringit, rectus abdominis pinnallisina mobilisoivina lihaksina. Kivussa ja patologiassa tapahtuvat toiminnanhäiriöt ovatkin näiden lihasten osalta hyvin spesifejä. Toisaalta on myös lihaksia, joilla on kaikkia kolmeen luokkaan kuuluvia ominaisuuksia, esim. infraspinatus, lantionpohjan lihakset ja gluteus maximus. Näiden lihasten toimnnanhäiriöt voivat vaihdella hyvinkin paljon tilanteesta riippuen aina inhibitiosta yliaktiivisuuteen. Syvien stabiloivien lihasten tehtävä on kontrolloida ja ohjata nivelen transalatorisia liikkeitä, aktivoitua ennen liikkeen alkamista feedforward palautejärjestelmän kautta ja olla aktiivisia joka liikesuuntaan koko liikkeen ajan. Kipu, patologia, turvotus ja 6 Manuaali 2-3/2010
Toiminnallisissa liikkeissä suhteellisesti jäykempi nivel tai lihas pyrkii vastustamaan liikettä, mutta toimintakyvyn ylläpitämiseksi liike kompensoidaan muilta nivelalueilta. inflammaatio vaikuttavat näihin lihaksiin niin, että lihasten aktivoituminen viivästyy (esim. transversus abdominis Hodges & Richardson 1996, 1997, Hodges ym 1999, trapeziuksen yläosa Wadsworth & Bullock- Saxton 1997), poikkipinta-ala pienenee (esim. lumbaalinen multifidus Stokes yml 1992, Hides yml 1994 1996, Kader ym 2000, psoas Cooper ym 1992, Dangaria & Naesh 1998, Kader ym 2000), translatorisen liikkeen kontrolli häiriintyy (esim. olkapääkivussa Sahrmann 2000, niskakivussa Singer et al 1993) ja aktivoitumistapa ja järjestys muuttuvat alhaisen aktivoitumiskynnyksen toiminnoissa (esim. niskakivussa ja cervikogeenisessa päänsäryssä Jull 2000, Silverman ym1991, Watson & Trott 1993, Jull ym 1999). Pinnallisilla stabiloivilla lihaksilla tulee olla kykyä supistua koko liikeradalla, kontrolloida ja ohjata liikettä eksentrisesti varsinkin rotaatiosuuntaan. Niillä tulee olla myös herkkyyttä aktivoitua alhaisella lihasvoimatasolla ja kynnyksellä. Näillä lihaksilla, niin kuin myös pinnallisilla mobilisoivilla lihaksilla, on normaalisti feedforward palautejärjestelmä, mutta tämä on liikesuuntaspesifi, ei siis jokaisessa liikesuunnassa, niin kuin syvillä stabiloivilla lihaksilla. Esimerkkinä voidaan mainita subscapulariksen ohjaava, jarruttava ja liikuttava vaikutus olkavarren liikkeissä sekä gluteus mediuksen samat ominaisuudet lonkan ja lumbopelvisen liikkeen hallinnassa. Pinnallisten mobilisoivien lihasten tehtävä on pääasiassa sagittaalitasossa tapahtuvaa, liikettä, nopeutta ja voimaa aikaansaavaa toimintaa. Kyseiset lihakset toimivat myös stabiloivina lihaksina suurissa kuormitustilanteissa kuormaa vastaanottavina rakenteina esim. urheilussa. Kipu ja patologia on nähtävissä näiden lihasten toiminnanhäiriönä niin, että lihasten pituuksissa ja toiminnallisessa pituudessa tapahtuu muutoksia, kuin myös lihasten välisessä herkkyydessä aktivoitua ja aktivoitumisjärjestyksen muutoksina. Yksinkertaistaen voisi todeta, että kivussa ja toiminnanhäiriöissä pinnallisten stabiloivien lihasten herkkyys aktivoitua heikkenee, kun taas pinnalliset mobilisoivat lihakset aktivoituvat liian herkästi alhaisen aktivoitumiskynnyksen toiminnoissa ja harjoitteissa. Tämä on todettu tapahtuvan esim. niska- ja olkapääkipuisilla niskalihasten ja lavan lihasten tiimoilta (Silverman ym. 1991, Watson & Trott 1993, Jull ym. 1999, Scovazzo ym. 1991, Rue ym. 1994, Ludewig & Cook 2000). Väärät ja huonot asento- ja liikemallit aiheuttavat usein kipua ja patologiaa, eikä päinvastoin. Asento- ja liikemallihäiriöt liittyvät pinnallisten lihasten toiminnanhäiriöihin, jotka monesti edeltävät ja myötävaikuttavat kivuliaan toiminnanhäiriön syntymiseen, poislukien esim. trauman aiheuttamat kivut ja toiminnanhäiriöt. Syvien stabiloivien lihasten toiminnanhäiriö ilmenee vasta kun kivuliasta patologiaa on olemassa tai ennakoidaan tulevaa kipua. Näiden lihasten toiminnanhäiriö vaatii siis kivun tai aiemmin alueella olleen kivun, joka on poistunut, mutta syvien lihasten toiminta on silti jäänyt puutteelliseksi. Syvien lihasten toiminnanhäiriö, viivästynyt aktivaatio ja huono tahdonlainen alhaisen kynnyksen aktivoituminen, onkin yksi merkittävä uusiutuvien kipujen selittäjä. Hides ym. 1996 ja 2001 totesivat lumbaalisen multifiduksen toiminnanhäiriön ja selkäkivun uusiutumisen välillä merkittävän yhteyden. Kolme vuoden seurannassa potilailla, joilla multifidukseen kohdistuvaa harjoittelua ei ollut, selkäkipu uusiutui 85 %:lla ja multifidusten poikkipinta-alojen välillä oli eroa. Harjoitteluryhmässä taas selkäkipu uusiutui 35 %:lla ja multifiduksen poikkipinta-alat molemmin puolin olivat symmetriset. O Sullivan 1997 totesi spesifin alhaisen aktivoitumiskynnyksen motorisen kontrollin harjoittelun tehokkuuden huippu-urheilijoiden paluussa takaisin kipua edeltävälle tasolle. Tsao ja Hodges (2007, 2008) ovat todenneet, että toiminnallisilla harjoitteilla ja keskivartalon voimaharjoitteilla ei kyetä palauttamaan transversus abdominiksen aktivoitumisviivettä alaselkäkipuisilla ainakaan lyhyellä ajanjaksolla. Stabiliteettitoiminnanhäiriö On luonnollista, että vuosien kuluessa meille ilmaantuu liikerajoituksia eri tekijöistä johtuen (miten käytämme kehoamme, degeneratiiviset muutokset, kehon liiallinen tai liian vähäinen kuormittaminen, väärä kuormittaminen, psyko-sosiaaliset tekijät). Liikerajoitukset voivat olla peräisin nivelperäisestä tai myofasciaalista rakenteista ja/tai herkistyneestä/ärsyyntyneestä neurodynamiikasta. Jotta toimintamme ei rajoittuisi, niin liikerajoitusta kompensoidaksemme liikettä lisätään muilta alueilta. Jos tämä kompensaatio on hallittua, syvät ja pinnalliset stabiloivat lihakset toimivat yhteistyössä keskenään, ongelmia ei ole. Jos kompensaatio ei ole hallittua, niin tällöin riski kivulle ja patologialle on olemassa. Kuten aiemmin totesin, on pinnallisten lihasten toiminnanhäiriö riski kivulle ja patologialle. Näiden lihasten toiminnanhäiriössä yksi olennainen asia on suhteellinen liikkuvuus-suhteellinen jäykkyys (relative stiffness-relative flexibility, Sahrmann 1997). Toiminnallisissa liikkeissä suhteellisesti jäykempi nivel tai lihas pyrkii vastustamaan liikettä, mutta toimintakyvyn ylläpitämiseksi liike kompensoidaan muilta nivelalueilta. Kun kompensaatiosta tulee epänormaalia stabiloivien lihasten toiminnanhäiriön ja passiivisten rakenteiden löysyyden vuoksi, nämä eivät enää tehokkaasti pysty ohjaamaan sekä jarruttamaan liikettä. Tämä stabiliteettidysfunktio ilmenee syvien stabiloivien tai pinnallisten stabiloivien lihasten huonona alhaisen aktivoitumiskynnyksen kontrollina kehon toiminnallisissa liikeradoissa ja/tai nivelperäisessä translatorisessa liikkeessä. Eli kipu ja patologia syntyvät alueelle, jossa on liiallista ja/tai hallitsematonta liikettä ja tiettyyn suuntaan tai suuntiin. Olennainen osa, ellei tärkein potilaan tutkimisessa onkin löytää kontrolloimattoman liikkeen paikka ja suunta, joka on yhteydessä potilaan kuvaamaan oireeseen ja toiminnanhaittaan. Nivelen liikerajoitus on harvoin kivun syyllinen normaalissa toiminnallisessä liikkeessä tai kuormituksessa, mutta epänormaali liike tai kuormitus voi aiheuttaa kipua, esimerkiksi nivelen ääriliikeradalla tapahtuva mobilisaatio tai venytys. Myös tulehtunut, degeneratiivinen jäykkä nivel aiheuttaa kipua. Kuitenkin liikerajoitus Manuaali 2-3/2010 7
artikkeli Kinetic control Tavoite on kuitenkin, että potilas kykenee aktivoimaan lihasta makuuasennossa, joka on proprioseptiivisesti haastavampaa kuin pystyasennossa tehtävät harjoitteet. on yleensä syyllinen kompensatoriseen liikkuvuuteen, joka hallitsemattomana aiheuttaa kipua ja patologiaa. Stabiliteettitoiminnanhäiriöitä tutkittaessa määritetään siis liikehäiriön paikka ja suunta sekä onko toiminnanhäiriö nivelperäinen, translatorinen tai myofasciaalinen, koko liikeradan ongelma. Esimerkkinä ensimmäisestä on lannerangassa L5 liiallinen anteriorinen translaatio ja jälkimmäisestä koko lannerangan kontrolloimaton liike fleksioon. Liikerajoitus ensimmäisessä tapauksessa voi olla L5 translatorinen liike posterioriseen suuntaan ja jälkimmäisessä lonkkanivelten liikerajoitus fleksioon. Liikehäiriö voi olla vain yhdellä alueella ja yhteen liikesuuntaan. Komplisoituneissa, pitkittyneissä toiminnanhäiriöissä liikehäiriöalueita voi olla useita ja useaan liikesuuntaan. Tällöin onkin päätettävä, mikä on primaari liikehäiriö ja mikä sekundaarinen, tämä ohjaa kuntoutuksen suunnittelua. Motorisen kontrollin harjoittelu ja periaatteet Ennen harjoitteiden aloittamista tehdään perusteellinen testaus. Testauksen perusteella suunnitellaan mitä harjoitteita annetaan, kuinka paljon ja kuinka useasti harjoitteita tehdään. Kinetic Control-systeemissä käytetään omaa luokittelusysteemiä, joka ohjaa harjoitteiden suunnittelua, täytäntöönpanoa, muuntelua ja helpottaa progression suunnittelua. Lyhyesti sanottuna ajatusmalli perustuu siihen pystyykö potilas läpaisemään eri testit ja millä tavalla hän ne kykenee läpäisemään ennaltamäärätyt kriteerit täyttäen. Testauskategorioita ja harjoiteluokkia on neljä: liikesuunnan testaus, translaation kontrolli/syvien stabiloivien lihasten testaus, koko liikeradan testaus (pinnalliset stabiloivat lihakset) sekä hallittu elastisuuden testaus (pinnalliset mobilisoivat lihakset). Liikesuunnan harjoitteet Näissä harjoitteissa pidetään kontrolloimaton, hallitsematon liikealue keskiasennossa ja liikutetaan joko häiriintyneen alueen ylä- tai alapuolelta yleensä samaan liikesuuntaan kuin liikehäiriö on. Esimerkiksi lannerangan fleksiosuuntaisessa toiminnanhäiriössä voidaan tehdä seisten eteenkallistusta pitämällä lanneranka neutraaliasennossa ja liikuttamalla lonkkanivelistä fleksiosuuntaan. Tämä vaatii sekä syvien että pinnallisten stabiloivien lihasten aktivoitumista. Samalla rauhoitetaan ärtynyt alue ja annetaan mahdollisuus kivuliaalle alueelle parantua. Eli samalla hoidetaan kipua, kudosta ja normalisoidaan lihastoimintaa. Perusperiaate on tehdä harjoitteet joka päivä kerran tai kaksi kertaa päivässä, kuin myös muut harjoitteet, joista jäljempänä. Toistoja tehdään 20-30 kertaa tai 1-2 minuutin ajan, hallitusti, keskittyen, rauhallisella rytmillä, ilman kipua ja väsymystä sekä kevyellä kuormitustasolla. Näin potilas saa tunteen ryhdistä, liikkeestä, liikkeen hallinnasta ja tarvittavasta lihastyön määrästä. Liikettä voidaan fasilitoida käyttäen peiliä, manuaalista ohjausta, teippausta jne. Syvät stabiloivat lihakset - translaation kontrolli Näillä harjoitteilla korjataan syvien stabiloivien lihasten tooninen, alhaisen aktivoitumiskynnyksen toiminta, mikä parantaa lihaksen reflektoorista jänteyttä kontrolloidakseen nivelen häiriintynyttä translatorista liikettä nivelen keskialueella ja keskialueelta poispäin. Harjoitteet pyritään tekemään vaihtelevissa asennoissa sekä makuulla että seisten, riippuen siitä missä asennossa potilas pystyy parhaiten aktivoimaan lihasta. Tavoite on kuitenkin, että potilas kykenee aktivoimaan lihasta makuuasennossa, joka on proprioseptiivisesti haastavampaa kuin pystyasennossa tehtävät harjoitteet. Tässä yhteydessä mainittakoon, että mikäli liikettä käytetään syvien stabiloivien lihasten harjoittamiseen, niin silloin käytetään fasilitaatiota aktivoitumisen aikaansaamiseksi ja käytetään pinnallisia stabiloivia lihaksia, pinnallisten stabiloivien lihasten dominointi. Eli fasilitoinnissa voidaan käyttää apuna liikettä, pinnallisten lihasten kevyttä aktivaatiota, fasciarakenteiden venytystä tai muiden syvien stabiloivien lihasten aktivaatiota. Harjoitteet tehdään 10x10 sekunnin jaksoissa, ilman kipua, väsymystä ja mahdollisimman normaalisti hengittäen. Hengitys on tärkeätä oikean aktivoitumisen onnistumiseksi, mikäli hengitystä pidätetään, aktivoinnista tulee helposti co-kontraktio, mikä ei ole tarkoituksenmukaista. Kontrollin parantuessa harjoitteita voidaan tehdä haastavammiksi erilaisten välineiden, kuten tasapainolaudan/-tyynyn kanssa, jolloin haastetaan lihaksen ja hermoston proprioseptiivisia ominaisuuksia pienellä liikeradalla, pienellä voimalla ja lähellä liikkeen keskialuetta. Pinnallisten stabiloivien lihasten harjoitteet koko liikeradalla Harjoitteissa pinnalliset stabiloivat lihakset koulutetaan toimimaan koko nivelen liikeradalla konsentrisella, isometrisellä ja eksentrisellä lihastyöllä. Lihasten pitää pystyä aktivoitumaan koko liikeradalla täyteen supistumiseen saakka, pitämään asento isometrisesti sekä kontrolloimaan myös liiallista nivelen ulkoradan liikettä (eksentrinen, jarruttava työ). Varsinkin tehokas rotaatiosuuntainen lihastyö on tärkeätä, jossa korostuu etenkin jarruttavan, eksentrisen lihastyön merkitys. Ennen näihin harjoitteisiin siirtymistä on potilaalla kuitenkin oltava ainakin keskinkertainen liikesuunnan hallinta. Harjoite tehdään 10x10sekunnin jaksoissa, ilman väsymystä ja kipua. Harjoitteet tehdään sekä avoimen, että suljetun ketjun periaatteella. Pinnallisten mobilisoivien lihasten hallittu liikkuvuus koko liikeradalla Nämä kahden nivelen yli menevät lihakset ovat kivussa ja toiminnanhäiriössä yliaktiivisia ja kireitä, jonka vuoksi liike täytyy kompensoitua muualta kineettisessä ketjussa toimintakyvyn ylläpitämiseksi. 8 Manuaali 2-3/2010
Liite 2 artikkeli Kontrolloimaton translatorinen liike Syvien stabiloivien lihasten inhibitio tai häiriintynyt aktivoituminen Syvät stabiloivat lihakset Kontrolloimaton liikerata Häiriintynyt liikeradan kontrolli tai huono pinnallisten stabiloivien lihasten aktivoituminen Pinnalliset stabiloivat lihakset Nivelperäinen liikerajoitus Manuaalinen nivelperäisen liikkuvuuden tutkiminen ja käsittely Kinetic Control-systeemin yhteenveto. Harjoitteilla pyritään inhiboimaan tai lisäämään elastisuutta hallitusti, jotta mahdollisia kompensatorisia mekanismeja ei tarvita. Potilaan itsensä tekemänä nämä harjoitteet jätetään kuitenkin viimeiseksi kunnes kivulias, ärsyyntynyt kudos on saanut aikaa parantua. Harjoitteita valittaessa on kireyden ja yliaktiivisuuden syy ensin selvitettävä. Onko kyseessä kontraktiili vai sidekudoksinen kireys, vai neuraalikudoksen ärsyyntymisestä/herkistymisestä johtuva kireys ja yliaktiivisuus. Kontrolloimaton liikesuunnan hallinta Myosfasciaalinen liikerajoitus Pinnallisten mobilisoivien lihasten elastisuus +/- neurodynamiikan vaikutus Esimerkkejä harjoitteista: Hallitun liikkuvuuden harjoitteet voidaan jakaa kolmeen eri venytystapaan : pitkät, jatkuvat venytykset; autogeeninen inhibitoorinen venytys; resiprokaalinen inhibitoorinen venytys. Sidekudoksisessa (fascia, kapseli, arpikudos) kireydessä käytetään pitkiä 30sekunnin-2minuutin venytyksiä, 2-3 sarjana. Liikkuvuuden parantumiseen aikaa menee viikkoja tai kuukausia. Autogeeninen inhibitoorinen venytys sopii parhaiten kontraktiilille kudokselle, joka on atrofioitunut ja kireä (esim. immobilisaation jälkeinen venytys). Venytykset perustuvat autogeeniselle inhibitiolle, jota kontrolloi golgin jänne-elin. Lihassupistus on voimakas 7-10 sekuntia, jonka jälkeen rentoutetaan lihas ja venytetään 7-10 sekuntia. Tämä toistetaan 3-5 kertaa. Resiprokaalinen inhibitoorinen venytystekniikka on käyttökelpoinen yliaktiiviselle, hypertrofioituneelle kontraktiilille kudokselle. Supistus on submaksimaalinen ja venytysaika 20-30 sekuntia, 3-5 kertaa toistettuna. Harjoitus on samalla myös proksimaalista stabiliteettia parantava, bonuksena lisääntynyt elastisuus. Esimerkkinä on istuen suoritettava takareiden venytys kyseistä tekniikkaa käyttäen. Potilas, joko itse aktiivisesti tai terapeutin tekemänä ojentaa polvea siihen saakka kunnes proksimaalinen lumbopelvisen alueen stabiliteetti menetetään. Liike pysäytetään, korjataan lumbopelvinen asento keskiasentoonsa ja pidetään 20-30 sekuntia. Tämä toistetaan 3-5 kertaa. Kahdessa viimemainitussa kehitystä havaitaan jo päivissä tai muutamissa viikoissa. Käytännössä potilaalle annetaan 2-4 harjoitetta kerrallaan, maksimissaan 4-6 harjoitetta. Alkuvaiheessa harjoitteet voivat koostua esimerkiksi yhdestä syvien stabiloivien lihasten harjoitteesta, kahdesta liikesuunnan harjoitteesta ja yhdestä primaarista pinnallisen stabiloivan lihaksen harjoitteesta. Tilanteen edetessä ja kiputilan helpottuessa voidaan antaa kaksi liikesuunnan harjoitetta, yksi pinnallisten stabiloivien lihasten harjoite ja yksi pinnallisten mobilisoivien lihasten kontrolloitu liikkuvuuden harjoite. Harjoitteiden määrä ja laatu vaihtelee näin ollen tilanne- ja potilaskohtaisesti. Yleistäen voi sanoa, että yhdessä-kolmessa viikossa harjoitteissa ja lihastoimintamalleissa tapahtuu etenemistä ja harjaantumista, riippuen esim. kinesteettisestä kehon hahmottamisesta, motivaatiotekijöistä ja asento- ja liikehäiriöiden määrästä sekä vaikeusasteesta. Lopuksi Mielestäni Kinetic Control-systeemi on erinomainen työkalu kaikille fysioterapeuteille ja kuntoutusalan ammattilaisille, jotka toimivat tuki- ja liikuntaelinongelmaisten potilaiden kanssa. Yhdistämällä Kinetic Control-systeemi manuaalisiin taitoihin ja yhteistyöhön eri tahojen kanssa luodaan oivat puitteet tehokkaalle ja tulokselliselle kuntoutukselle. Artikkelissa käytetyt lähteet ovat Kinetic Control-kurssimateriaaleista ja tutkimuskohtaiset lähteet löytyvät Kinetic Control-nettisivulta osoitteesta www.kineticcontrol.com, references Kari Niemi ft OMT, KCAT kari.niemi@omt.org Manuaali 2-3/2010 9
artikkeli Fysioterapeutti osana golftiimiä Kiinnostuin golfista 1990-luvun lopulla, kun tuttavapiiristäni yhä useampi jo harrasti lajia. Alkuvuosina pärjäsin lähinnä vanhan mailapelikokemukseni turvin; osuin palloon mitä ihmeellisimmästä asennoista, mutta tulokset eivät olleet päätä huimaavia. Pikkuhiljaa mielenkiintoni lajiin, ja lajin vaatimuksiin kehon toimintaa ajatellen lisääntyi. Myös vastaanotolleni tuntui tulevan entistä enemmän golfia pelaavia asiakkaita. Toiset heistä olivat aloittelijoita ja toiset jo pidemmälle ehtineitä harrastajia, mukana oli myös lajiin vakavasti suhtautuvia kilpapelaajia. Kollegani Matti Lindholm (naprapaatti, ft) Helppiksestä oli työskennellyt golffareiden kanssa jo pidempään. Hänen ammatillinen kiinnostuksensa lajiin ja toimintansa lajin parissa on ollut hyvin innostavaa ja yhteistyö antoisaa. Mielenkiintoni lajia kohtaan on entisestään kasvanut päästyäni osallistumaan viime vuosina golfia ja kehon toimintaa linkittäviin koulutuksiin. Keväällä 2008 olin mukana Mark Comerfordin pitämässä Golf-Matrix -koulutuksessa. Mark on kehittänyt testipatterin, jonka avulla tutkitaan golfin pelaajan fyysistä toimintakykyä. Tutkimuksessa käydään läpi swingiin olennaisesti liittyvät nivelalueet ja erotellaan mahdolliset liikerajoitukset ja liikkeen kontrollin häiriöt. Nämä ongelmat linkitetään swingiin ja sitä kautta pallon lentorataan. Toisaalta ongelmat linkitetään TULE-oireisiin ja kiputiloihin. Ruotsalainen biomekaniikka-asiantuntija John Hällström piti koulutussarjan Helsingissä keväällä 2009. Ensimmäisenä aihealueena oli 3D-swingianalyysin linkitys kehon toimintaan. Koulutussarjan toisessa osassa käytiin läpi fysiikkaharjoitteita pohjautuen ensimmäisen koulutussession analyyseihin. Koulutuksen kolmannessa osassa otettiin mukaan vielä mentaalipuolen vaikutus swingiin. Suomen PGA kutsui joulukuussa 2009 Pierre Johanssonin kertomaan omasta toiminnastaan golffareiden fysiikkavalmennuksen parissa. Pierre on peruskoulutukseltaan fysioterapeutti ja hän on vastannut pitkään fysiikkavalmennuksesta Ruotsin olympiakomiteassa. Viime vuosina hän on suuntautunut vahvasti golfiin, toimien nykyisin useiden European Tourin pelaajien fysiikkavalmentajana. Hän on ollut kehittämässä MAQ (Muscle Action Quality) -testiä, jossa yksinkertaisilla testeillä haetaan kehon toiminnan häiriöitä, ja harjoitteet ohjataan löydösten mukaisesti. Pierren ohjaamat liikkeet ovat pääasiassa vapailla painoilla, kepillä tai kehon omaa vastusta vastaan tehtäviä harjoituksia. TPI (Titleist Performance Institute) on kehittänyt USA:ssa suurta suosiota saaneen fyysisen suorituskyvyn tutkimuspatterin, joka jaottelee 12 erilaista swingtyyppiä (swingtypes or -faults). Laajojen tutkimusten perusteella on löydetty selkeä yhteys tiettyjen testitulosten ja swingtyyppien välillä. Perusajatus on se, että swingtyyppi ei ennusta tulosta fysiikkatesteistä, mutta fysiikkatestien tulos ennustaa swingtyyppiä. TPI ylläpitää myös laajaa golfspesifiä sivustoa www.mytpi.com Kokemuksiani toiminnasta golffareiden parissa Aloitin fysiikkavalmentajana yhteistyön kahden nuoren golffarin, Emily Penttilän ja Maiju Uusi-Simolan kanssa syksyllä 2008. Tehtäväni oli ohjata Suomen maajoukkuevalmennusryhmään kuuluneiden tyttöjen fysiikkaharjoittelua. Tytöt olivat vuosia harjoitelleet golfia paljon ja suunnitelmallisesti fysiikkaharjoittelun jäädessä kuitenkin vähemmälle huomiolle. Maijulla oli ongelmana toistuvia rinta- ja lannerangan oireiluja, ja Emilyllä hartia- ja interscapulaarialueen oireilua. Alkutesteissä pakara-alueen lihasaktivaatio todettiin puutteelliseksi molemmilla tytöillä. Myös keskivartalon lihastuki oli tytöillä heikkoa, minkä seurauksena 10 Manuaali 2-3/2010
Kimmo Tähtinen Manuaali 2-3/2010 11
artikkeli Fysioterapeutti osana golftiimiä kuvat: Kimmo Tähtinen Reverse pivot, paino vasemmalla, vasen käsi koukussa jolloin swingin laajuus katoaa. Tehot ja liikkeenhallinta vaikeaa. Mahdollisuus saada käsiongelmia. Ylävartalon kierto vajaa. Mikäli rintarangan liikkuvuus vajaa tulee siis swingin olla omien liikerajoitteiden puitteissa. Lantio kiertyy ja rintaranka, kädet ja maila seuraavat liikeketjuna. Maijulla rintarangan alaosa ja lanneranka kuormittuivat, sen sijaan Emilyllä kuormittui hartia-alue. Harjoitteissa lähdettiin liikkeelle Comerfordin mukaisista syvän lihaksiston low load -harjoituksista. Parin viikon harjoittelun jälkeen otettiin globaalit harjoitteet mukaan edeten pikkuhiljaa high load -harjoitteisiin. Pidimme yhteisiä harjoitussessioita parin viikon välein, missä tarkistettiin edellisten harjoitteiden sujuminen ja tarpeen mukaan lisättiin tai muutettiin harjoitteita. Vuoden 2009 alussa harjoitusten karkea jaottelu oli: low load -harjoitteet arkiaskareitten yhteydessä sekä fysiikkaharjoitteissa painotus toiminnallisiin harjoitteisiin ja yleisten liiketaitojen parantamiseen. Tytöt harjoittelivat tunnollisesti ja kehitys oli varsin hyvää. Molemmat tytöt totesivat harjoittelun vaikuttaneen oleellisesti lyöntiin ja kehon tuntemukseen lyönnin aikana. Lisäksi he totesivat lyönnin helpottuneen sekä hankalammista paikoista että huonoista lyöntiasennoista. Molemmat heistä ovat pystyneet tekemään tekniikkaharjoituksia täysipainoisesti eli vammat eivät ole estäneet heidän harjoitteluaan. Ryhmien ohjausta Olen toiminut vuodesta 2009 alkaen Talmassa ja Talissa golfvalmentajien apuna eritasoisten ja eri-ikäisten ryhmien fysiikkavalmennuksessa. Tavoitteena on ollut kartoittaa testien avulla kunkin pelaajan kehon toimintaa. Testien perusteella olen luonut harjoitusohjelman, jonka toteutusta ja vaikutuksia seurataan uusintatestillä n. 6-8 viikon kuluttua. Ääripäinä ryhmissä ovat olleet Talin seniorit ja Jouko Mikkolan valmentamat juniorit Talmassa. Senioreiden harjoitteet ovat olleet lähinnä liikkuvuutta, kehon hallintaa ja tasapainoa kehittäviä. Sen sijaan junioreilla harjoituksissa on ollut vahvasti mukana myös perusliikkumisen taidot ja liiketaitoharjoittelu. Yhteisenä piirteenä kaikissa ryhmissä on ollut se, että pelaajat ovat asenteiltaan positiivisia ja innostuneita lajista sekä sen myötä valmiita panostamaan myös kehonsa huoltoon. Yksilöllistä ohjausta ja hoitoa Useimmiten kivut ohjaavat pelaajan fysioterapeutin vastaanotolle. Näissä tilanteissa normaalit hoitokeinomme, mobilisoinnit, manipuloinnit ym., toimivat hyvin. Monilla asiakkailla esim. liikerajoitus tai liikehallinnan ongelmat muokkaavat lyöntiä tai ongelmat voivat aiheuttaa vain swingin muuttumisen tai ohjata swingin kehitystä. Kuitenkin jatkuessaan pitkään, ongelmat voivat aiheuttaa myös kipua ylikuormittuvilla alueilla. Näissä tapauksissa mahdollisimman varhaisella puuttumisella säästyttäisiin monilta harmeilta. Varhainen puuttuminen vaatisi golfvalmentajan ja fysioterapeutin hyvää yhteistyötä. Yhteistyöajatuksia Suomen PGA:n kanssa Koulutustilaisuuksien yhteydessä olemme päässeet pohtimaan yhdessä PGA:n valmentajien kanssa fysioterapeuttien ja valmentajien yhteistyön mahdollisuuksia, tarpeita ja muotoja. Totesimme yhteistyön mahdollisuudet moninaisiksi ja kaikkia osapuolia hyödyttäväksi. Koen fysioterapeutin roolin tässä yhteistyössä kaksitahoisena. Akuuttitilanteissa fysioterapeutti on oireen ja ongelman hoitaja ja spesifien harjoitteiden antaja. Toisaalta fysioterapeutin roolina voi olla myös fysiikkaharjoittelussa golfvalmentajan tukena toimiminen, ja yksilöllisten harjoitusohjelmien laatiminen ja ohjaaminen. Suomen PGA:n koulutuspäällikkö Jouko Mikkola hahmottelee PGA:n tavoitteen fysioterapeuttien ja PGA:n yhteistyölle: Suomen PGA:n tavoite on luoda jäsenilleen (pelaajille ja valmentajille) maanlaajuinen fysioterapeuttien yhteistyöverkosto. Tämän verkoston avulla jäsenet löytäisivät omalta alueeltaan golfiin perehtyneet fysioterapeutit akuuttiongelmissa tai pitkäkestoisen yhteistyön merkeissä. Toimiakseen tuloksellisesti golffareiden parissa fysioterapeutin tulee tuntea 12 Manuaali 2-3/2010
Laajasti läpi ja liikevoima vetää kehon ylös hyvään loppuasentoon. Hyvä taspainoinen loppuasento. perusteet erityyppisistä golfswingeistä ja golfspesifistä harjoittelusta. Tämän vuoksi olemme yhdessä Suomen PGA:n kanssa kehitelleet fysioterapeuteille suunnatun koulutuksen, jossa käydään läpi swingtyyppejä, golfspesifiä fysiikkaharjoittelua, pohjautuen artikkelin alussa mainittuihin koulutuksiin, sekä tyypillisiä akuutti- ja rasitusvammoja. Koulutusten kautta on tarkoitus luoda Suomen PGA:n kotisivuille lista golf-sertifioiduista fysioterapeuteista. Fysioterapeuteille suunnatut koulutukset aloitetaan syksyllä 2010. Niistä saa lisätietoa allekirjoittaneelta osoitteesta martti. alanko@helppis.fi Martti Alanko, ft OMT OMT-Fysioterapia Helppis Oy Palkkatilankatu 1, 00240 Helsinki www.helppis.fi, martti.alanko@helppis.fi Suositeltavia sivustoja: www.mytpi.com www.pga.fi www.performance-stability.com Suomen PGA Suomen PGA ry - Professional Golfers Association - eli Golfammattilaisten järjestö, on perustettu vuonna 1985 ja kuuluu Euroopan PGA:n jäsenmaihin. PGA:n jäsenistö koostuu pääasiassa golfopettajista ja -valmentajista sekä ammattilaispelaajista. Tarkoitus PGA:n tarkoitus on valvoa jäsentensä etuja ja kehittää ammattilaisgolfiin liittyvää kotimaista sekä kansainvälistä toimintaa. Tarkoituksensa toteuttamiseksi yhdistys harjoittaa ammatillista valistus-, tiedotus- ja koulutustoimintaa pyrkii yhteistyöhön muiden maiden vastaavien järjestöjen kanssa pyrkii yhteistyöhön Suomen Golfliitto ry:n ja muiden suomalaisten alan järjestöjen kanssa järjestää golfkilpailuja ja muita golftapahtumia edistää jäsenien välistä hyvää yhteydenpitoa edistää kiinnostusta golfurheiluun kehittää ja vahvistaa yhdistyksen yleistä kansainvälistä osallistumista, tähtäimenä erityisesti eurooppalainen yhteistyö, jossa huomio ensisijaisesti koulutus-, kilpailu- ja työkysymyksissä Harjoituskuvia seuraavalla sivulla Manuaali 2-3/2010 13
artikkeli Fysioterapeutti osana golftiimiä Sivutaivutus korreloi rotaation kanssa. Liikehallintaa haetaan linjauksen säilyttämisellä liikkeen aikana Kimmo Tähtinen Matti Lindholm Matti Lindholm Matti Lindholm Matti Lindholm Rintarangan rotaatiossa liikeakselin säilyminen näkyy pään asennon hallintana. Pää pysyy paikallaan eikä lantioon tule sivusuuntaista liikettä 14 Manuaali 2-3/2010
Hyvä somtyn:n jäsen Olli Aranko Puheenjohtajan Palsta Toivottavasti olette kaikki voineet nauttia helteisestä kesästä ja saaneet paljon voimia tulevalle syksylle ja talvelle. Kurssitoiminta on jälleen pyörähtänyt käyntiin täydellä teholla ja jotain uuttakin on luvassa. Kari Niemi sai kesällä opettajaoikeudet Kinetic Control in kursseihin ja hän aloittaa kyseisten kurssien pitämisen suomeksi. Materiaali tulee edelleen olemaan englanninkielinen, mutta Karin opetuksen myötä kielitaito ei enää ole sellainen kynnys kuin ehkä aiemmin. Lisää tietoa noista kursseista on lehden artikkelissa. Useiden toiveiden mukaisesti olemme Tiina Lahtinen-Suopankin johdolla suunnitelleet tuki- ja liikuntaelin vaivojen fysioterapian opintokokonaisuuden, joka sopii yksityissektorilla työskenteleville fysioterapeuteille esim. Kelan ja sairaanhoitopiirien kilpailutuksissa vaatimaksi täydennyskoulutukseksi. Opinnot sisältävät harjoitustyön ja seminaarit jakautuvat vuoden ajalle. Opinnot on suunniteltu siten että niihin voi hakea rahoitusta esimerkiksi oppisopimuskeskuksesta. Tarkempaa tietoa tämän lehden artikkelissa. OMT-fysioterapeuteille on 2011 elokuussa tulossa kansainvälinen Kaltenborn-Evjenth konseptin mukainen manipulaatio-kurssi Varalaan, jossa kouluttajina mm. Markku Paatelma ja Tuija Mänttäri. Ulkomaalaisten kurssilaisten joukkoon on varattu kiintiö kotimaisille kollegoille. Tiina Lahtinen-Suopanki myönsi julkaisuoikeuden Raajojen nivelten manuaalinen mobilisointi kirjaan SOMTY:lle ja nyt tuo manuaalisen terapian suomenkielinen perusteos on jälleen saatavilla. Kirjaa myydään opintopäivien ja Varalan kurssien yhteydessä hintaan 13 (sis. alv 9 %). Oppilaitoksille ja työpaikoille voi tehdä ryhmätilauksia toimistostamme. Syysopintopäivien aihe tänä vuonna on kroonisten vaivojen erityispiirteet ja ennaltaehkäisyn mahdollisuudet kuntoutuksessa. Paikka on tuo tuttu Tampere-talo ja ajankohta 19. 20.11.2010. Tarkempi ohjelma on lehdessä ja Internet sivuillamme. Opintopäivien yhteydessä järjestämme jäsenille kurssipäivän, jossa luennoi Markku Paatelma. Lisäksi Sean Gibbons pitää prekurssin. Gibbons on tämän vuoden ulkomainen luennoitsijamme ja työpajojen vetäjä opintopäivillä. Hänen kursseistaan ja toiminnastaan voit lukea osoitteesta http://www.smarterehab.com/. Ensi vuodelle on jo sovittu sveitsiläisen Richard Weissmann in pitämä TOP 30 dry needling kurssi, niille jotka ovat kiinnostuneita akupunktioneulojen käytöstä hoidoissa. Tarkempaa tietoa tulevissa lehden numeroissa ja verkkosivuillamme lähiaikoina sekä DGSA:n sivuilta http://www.dgs. eu.com/en/home.html. Mikäli vain sopiva Gibbons on tämän vuoden ulkomainen luennoitsijamme ja työpajojen vetäjä opintopäivillä. ajankohta löytyisi, on professori Mariano Rockabado luvannut tulla Suomeen pitämään kurssin leukanivel ongelmista. Suomen Fysioterapeutit ry, jonka jäsenyhdistys SOMTY on, suunnittelee organisaatiouudistusta tehostaakseen toimintaansa ja mahdollistaakseen nopean reagoinnin fysioterapiaa koskevissa valtakunnallisissa ja alueellisissa asioissa. Merkittävin muutos organisaatiossa olisi suora jäsenyys yksittäiselle fysioterapeutille Suomen Fysioterapeutteihin. Nykyisinhän liittoon kuulutaan jonkin jäsenyhdistyksen kautta. Henkilökohtaisesti tuen kyseistä muutosta vahvasti. Toiminnan voimme uudessakin organisaatiossa kehittää sitten juuri sellaiseksi kuin me fysioterapeutit itse sen haluamme. Edustajiston määrää on tarkoitus pienentää, mutta alueellinen edustavuus turvataan vaalipiirien avulla. Lisää asiasta tämän lehden artikkelissa. Oikein hyvää syksyä kaikille! Manuaali 2-3/2010 15
tiin rotaationaalisten ja pitkävipuvartisten mobilisointi- ja manipulointitekniikoiden riskeistä. Näyttää siltä, että ainoat turvalliset tekniikat ovat K-E- konseptissa. (John Krauss, Freddy Kaltenborn, Frans van den Berg, Markku Paatelma, Jouko Heiskanen). Suomalaista omt-koulutusta edustivat ansiokkaasti omilla esityksillään Markku Paatelma ja Jouko Heiskanen. Molemmat korostivat ortopedisen manuaalisen terapian spesifisyyden merkitystä ja mahartikkeli Does The Efficacy of Manual Therapy Depend on Its Specifity? Ortopedisen manuaalisen terapian spesifisyyden ja vaikuttavuuden yhteyttä pohdittiin kansainvälisessä kongressissa Italian Parmassa 10.-11.4.2010 ja kongressin jatkoksi K-E I (Kaltenborn- Evienth International)- seminaarissa 12.-14.4. Kysymyksiä tarkasteltiin manuaalisen terapian eri koulukuntien näkökulmasta ja tutkimustietoon tukeutuen. Kivun lievitys on yksi manuaalisen terapian tärkeistä tavoitteista, jossa terapian spesifisyyden aste on yhteydessä kivun kestoon, syihin ja seurauksiin. Pitkittyneeseen kipuun liittyy usein autonomisen hermoston ja keskushermoston muutoksia, jolloin lähestyminen ja terapia on erilaista ja epäspesifimpää kuin varhaisvaiheen (alle 3kk) kivun hoidossa. (Frans van den Berg, Peter O`Sullivan). Tutkittaessa nivelten hypomobiliteettia on selvitettävä onko kyseessä autonomisen hermoston aikaansaama lihasten suojaspasmi vai niveltä ympäröivien kudosten elastisiteettivajaus tai nivelen sisäisten rakenteiden aiheuttama nivelen liikevajaus. Näissä ns. nivelperäisissä (extra- tai intra-articulaarinen) toimintahäiriöissä käsittelyt tulisi olla spesifejä. Sekundääristen suojaspasmien rentouttamiseen voidaan käyttää erilaisia hyvinkin epäspesifejä menetelmiä huomioiden kivun ja liikevajauksen akuuttisuus tai kroonisuus sekä henkilöiden persoonallisuuserot. Kroonisen epäspesifin selkäkivunkin fysioterapiaan tarvitaan aikaisempia käytänteitä spesifimpiä luokituksia terapian vaikuttavuutta lisäämää. Pitkittyneessä selkäkivussa on usein kyse selän liik- Luennoitsijat pyrkivät löytämään esityksissään vastauksia kysymyksiin 1. Tarvitaanko spesifisyyttä? 2. Milloin tarvitaan spesifisyyttä? 3. Onko fysioterapeuteilla riittävästi osaamista spesifisyyden toteuttamiseen? 4. Milloin ja millaiset manuaaliset käsittelyt ovat riittävän turvallisia? keiden hallinnan puutteesta, mutta sen lisäksi mukana on yksilöllisesti erilaisia neurofysiologisia, psykososiaalisia ja kognitiivisia tekijöitä, jotka vaikuttavat kivun kokemiseen ja pitkittymiseen. (Peter O`Sullivan). Hannu Luomajoki esitti tutkimustuloksia selän asennon ja liikkeen hallintaan liittyvien testien luotettavuudesta. Tutkimisstrategian ja terapiamenetelmien valinta edellyttää myös turvallisuustekijöiden huomioimista. Keskustelua käy- 16 Manuaali 2-3/2010
Heikosti tehty asiakkaan tutkiminen ja lähtötilan selvittäminen johtavat tehottomaan tai väärään terapiavalintaan. Dianne Andreotti, Italia, John Krause, USA,Olaf Evjenth, Norja, Bill Vicenzino,Australia, Kate Hasswell, Uusi-Seelanti, Freddy Kaltenborn, Norja. Rotaationaalisia tai pitkävipuvartisia mobilisointi- ja manipulointitekniikoita ei pidä käyttää. dollisuuksia myös fysioterapeuttisessa tutkimisessa ja erotusdiagnostiikassa. Huonosti valitut, heikosti suoritetut tai väärään aikaan toteutetut luotettavatkin kliiniset testit ovat tehottomia ja voivat olla tutkittavalle jopa haitallisia. Heikosti tehty asiakkaan tutkiminen ja lähtötilan selvittäminen johtavat tehottomaan tai väärään terapiavalintaan. Esitysten jälkeisiin paneeleihin kuulijat saivat esittää kirjallisesti kysymyksiään. Näissä painottui käsitteiden selkiyttämisen ja yhdenmukaistamisen tarve. Edelleen esiintyy kirjavuutta ja sekavuutta mobilisointi ja manipulointikäsitteiden käytössä. Myös nivelsegmenttien väliseen instabiliteettikäsitteeseen toivottiin konsensusta. Kliinisesti havaitun instabiliteetin käsitteeksi esitettiin kliinistä tai toiminnallista instabiliteettia tai epäoptimaalista stabiliteettia erottelemaan käsite lääketieteellisen spondylolyysin tai listeesin yhteydessä käytetystä instabiliteetista. Kaltenborn-Evienth International seminaariin osallistui kyseisen konseptin opettajia ja jäsenmaiden edustajia yhteensä n 70. Jochen Schomacher, joka oli edeltäneen kongressin tiedekomitean jäsen, toimi tämän jatkotapahtuman puheenjohtajana. Jochen oli jo etukäteen lähettänyt tärkeitä omt-sisältöön ja koulutukseen liittyviä kysymyksiä osallistujille pohdittaviksi. Pitkään keskusteltiin kliinisen päättelyn ja tutkimisen mallista. Käytetäänkö hypoteettis- deduktiivista /- induktiivista vai systemaattisen järjestelmällisesti etenevää mallia? Johtopäätöksenä oli, että tutkimisen etenemistapa riippuu terapeutin kokemuksesta ja taidoista. Kokenut ekspertti kykenee etenemään hypoteettis-deduktiivisesti/induktiivisesti kun taas kokemattomampi etenee tietyn mallin mukaan järjestelmällisesti alusta loppuun ja tekee johtopäätökset vasta tutkimisen lopussa. Spesifisyyskeskustelukin jatkui edelleen ja tässä nostettiin tärkeäksi aiheeksi koulutuksen sisältö ja opettajien taidot. Jatkossa K-E konseptin opettajille määritellään tarkemmin kelpoisuuskriteerit niin, että koulutusten laatu on tältä osin varmistettu. Edelleen omt-koulutukseen (K- E) tullaan määrittelemää ns. ydinsisältö ja ydinosaamisen tavoitteet ja tasot koulutuksen laadun varmistamiseksi kansainvälisesti samalle tasolle. SOMTY on Suomen osalta tämän työn jo pitkälle tehnytkin. Frans van den Berg, joka on ensimmäisiä Kaltenbornin oppipoikia, on ehtinyt pitkän manuaalisen terapian uransa aikana perehtyä muihin manuaalisen terapian koulukuntiin (esim. Maitland, kiropraktiikka, osteopatia, McKenzie, Mulligan ). Hän kiteytti puheenvuorossaan edellisten päivien spesifisyyskeskustelun sanomalla, että parhaiten toimivat manuaaliset tekniikat ovat Kaltenbornin ja Evjenthin kehittämiä joskin esim. neurofysiologiset tutkimukset ovat tuoneet niiden toimivuuteen ja perusteisiin uusia selityksiä. Hyvä fysioterapeutti osaa arvioida milloin spesifejä nivelkäsittelyjä tarvitaan ja milloin lähdetään etenemään muilla terapiakeinoilla. Yhteenvetona spesifisyysteemaan voisi päivien esitysten ja keskustelujen perusteella sanoa, että spesifisyys lisää omt:n vaikuttavuutta ja toiminta on tarvittaessa niin spesifiä kuin mitä on terapeutin osaaminen; kliinisen päättelyn taidot, manuaaliset taidot ja vuorovaikutustaidot. Manuaalisten taitojen oppiminen pitäisi alkaa jo fysioterapeuttien peruskoulutuksessa, jotta riittävän hyvä osaaminen saavutetaan jatkokoulutuksessa. Eri maiden omt-koulutukselle (K-E) pitää laatia yhteiset ydinsisällöt, tavoitetasot ja opettajille kelpoisuuskriteerit. Rotaationaalisia tai pitkävipuvartisia mobilisointija manipulointitekniikoita ei pidä käyttää. Päivien parasta antia olivat yhteiset, avoimet keskustelut, joissa uskallettiin tuoda esille ortopedisen manuaalisen terapian vahvuuksien lisäksi myös heikkoudet ja kehittämisen haasteet. Mielenkiintoiset keskustelut ja pohdinnat jatkuvat Espanjan Zaracozassa tämän vuoden marraskuussa. Eira Karvonen Manuaali 2-3/2010 17