Laskimokirurgian uudet hoidot

Elina Eskelinen ja Jukka Saarinen VERISUONIKIRURGIA Laskimokirurgian uudet hoidot Laskimoiden vajaatoiminnan nykyaikainen diagnostiikka ja kirurgiset hoidot tukeutuvat laskimoiden väridopplerkaikututkimukseen. Pintalaskimoiden poistoleikkauksen rinnalle on kehitetty uusia mini-invasiivisia menetelmiä, jotka perustuvat vajaatoimintaisen laskimon tuhoamiseen laskimonsisäisesti. Vaahtohoidosta, laserista ja lämpötaajuusablaatiosta on julkaistu runsaasti kliinisiä tutkimuksia, systemoituja katsauksia ja meta-analyysejä. Niiden perusteella kyseiset toimenpiteet ovat 2 3 vuoden aikavälillä teholtaan ja turvallisuudeltaan vähintään tavanomaisen avoleikkauksen veroisia. Vertailevia tutkimuksia näistä uusista hoidoista on tehty vasta vähän, ja erityisesti kustannusvaikuttavuus ja optimaalisen hoidon valinta eriasteisessa laskimoiden vajaatoiminnassa on vielä selvittämättä. Syvien laskimoiden vajaatoiminnan hoidon kulmakivi on edelleen puristussukkahoito yhdistettynä mahdolliseen vajaatoimintaisten pintalaskimoiden saneeraukseen. Leikkaushoidon rinnalle on kehitetty uusia, vahvasti kaikukuvaukseen tukeutuvia suonensisäisiä hoitomuotoja. Nämä uudet hoidot voidaan toteuttaa polikliinisesti ilman leikkaussaliresursseja ja sairaalaseurantaa. Täsmädiagnostiikka Pintalaskimoiden vajaatoiminnan standarditutkimuksena pidetään kolmoiskuvausta. Dupleksikaikututkimuksessa nähdään laskimoiden anatomia, dopplerilla mitataan ta- kaisinvirtaus, ja lisäksi värien avulla nähdään veren virtaussuunnat (Cavezzi ym. 2006, Coleridge-Smith ym. 2006). Dupleksitutkimukseen kuuluu olennaisesti molempien pintalaskimorunkojen (vena saphena magna ja parva) sekä syvien ja yhdyslaskimoiden tutkiminen. Takaisinvirtauk sen lisäksi mitataan hoidon kohteeksi suunniteltujen laskimoiden läpimitat eri tasoilta, arvioidaan suonten mutkaisuutta ja suhdetta ihoon ja muihin rakenteisiin sekä suljetaan pois tukokset ja anatomiset poikkeavuudet. Tutkimus suoritetaan pystyasennossa paino ei-tutkittavalla jalalla (kuva 1). Retrogradinen virtaus provosoidaan vapauttamalla kädellä tai verenpainemansetilla aikaansaatu pohjepuristus. Yli puolen sekunnin refluksia pidetään merkittävänä. Useat vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että jatkuva-aaltoisella kynädopplerilla suoritettu laskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikka on riittämätöntä ja johtaa merkittävällä osalla potilaista virheelliseen tai puutteelliseen toimenpidesuunnitelmaan. Lisäksi laskimoiden vajaatoiminnan uusien hoitomuotojen suunnittelu ei ole mahdollista tämän tutkimuksen avulla (Cavezzi ym. 2006, Coleridge-Smith ym. 2006). Makrisin ym. (2006) isossa, 342 peräkkäisen potilaan aineistossa, tuli esiin, että laskimoiden vajaatoimintaa ei kyetä luotettavasti arvioimaan kliinisesti ilman kaikututkimusta. Löydös oli yhteneväinen eriasteisessa vajaatoiminnassa ja jalkojen laskimoiden uusiutuneessa vajaatoiminnassa. Adamin ym. (2003) 555 peräkkäisen säärihaavapotilaan aineistossa 407 Duodecim 2009;125:407 14

VERISUONIKIRURGIA Alaraajojen vajaatoimintaisten pintalaskimoiden poistoleikkausta pidetään laskimokirurgian kultaisena standardina (Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus 2003). Jos laskimoiden vajaatoiminta on hyvin laaja-alaista ja hoidon kohteeksi aiotut laskimot ovat kookkaita, leikkaus on ensisijainen ratkaisu (taulukko 1). Erittäin kookkaat (yli 15 mm:n läpimittaiset) laskimorungot hoidetaan ensisijaisesti avoimella kirurgisella nyhtäisyllä eli strippauksella poistamalla pintalaskimorunko retrogradisesti. Tumesenssipuudutusta (ks. kohta Katetrihoidot) voidaan käyttää avokirurgiassakin päärungon strippauk sen ja sivuhaarapoistojen yhteydessä. Avoleikkaukseen liittyvät tyyppikomplikaatioina haavainfektio, verenpurkaumat ja hermovaurio. Lisäksi epäillään, että nivus- tai polvitaipeen kirurginen käsittely voi aiheuttaa osalle leikatuista uudissuonimuodostusta. Näiden komplikaatioiden ja lyhyemmän toipumisajan vuoksi kaikukuvausohjauksisten laskimonsisäisten toimenpiteiden käyttö on viime vuosina lisääntynyt huomattavasti (Lehtola ja Schröder 2006). Kuva 1. Väridopplertutkimuksessa provosoidaan laskimovirtaus sydäntä kohti täyttämällä pohjemansetti. Refluksi provosoidaan tyhjentämällä mansetti momentaanisesti. Kuva: Jukka Saarinen. merkittävällä osalla potilaista oli todettavissa pintalaskimoiden vajaatoiminnan lisäksi refluksi syvien laskimoiden alueella paikallisena tai laaja-alaisena. Toimenpiteiden suunnittelun kannalta Adam ym. pitivät dupleksitutkimusta välttämättömänä säärihaavapotilailla. Polikliininen laskimokirurgia Katetrihoidot Laskimonsisäisillä katetrihoidoilla tarkoitetaan laskimon käsittelyä lämpötaajuusablaatiolla tai laserilla. Niissä hoidettavaan suoneen aiheutetaan seinämävaurio lämmön tai laserenergian avulla. Katetrihoitojen perusidea on eliminoida pinnallinen laskimopäärunko mutta välttää kirurgiseen nyhtäisyyn liittyvät riskit ja komplikaatiot (Albäck ym. 2007, Fronek 2008). Käyttöaiheet. Katetrihoitoja voidaan käyttää vena saphena magnan ja parvan hoitoon. Avoleikkauksen ja vaahtohoidon välialueelle kokonsa puolesta asettuvat laskimorungot soveltuvat hyvin tähän hoitoon. Tyypillisen katetrihoidolla käsiteltävän suonen maksimiläpimitta on 7 12 mm. Katetrihoitojen optimaalisista käyttöaiheista ei ole kuitenkaan täsmällistä tietoa (Albäck ym. 2007). Anatomisina Taulukko 1. Hoitovaihtoehdot laskimoiden vajaatoiminnassa. Menetelmä Ensisijainen soveltuvuus Olosuhteet Avoin leikkaus (strippaus) Suuri päärunko, laajentunut junktio, laaja varikoosi Leikkaussali, yleensä spinaalipuudutus tai yleisanestesia Vaahtohoito Uusiutumat, kapea päärunko, sivuhaarat Poliklinikka, ei seurantaa, ei puudutustarvetta 408 Katetrihoito (laser, lämpötaajuushoito) Keskikokoinen tai suuri päärunko Poliklinikka tai leikkaussali, tumesenssipuudutus valtaosalle E. Eskelinen ja J. Saarinen

Kuva 2. Tumesenssipuudutus vena saphena parvan laseroinnin yhteydessä. Laimeaa keittosuola-puuduteliuosta ruiskutetaan kaikuohjauksessa hoidettavan laskimon ympärille. Kuva: Andrea Del Corso. vasta-aiheina katetrihoidoille pidetään suonen runsasta mutkittelua ja hyvin pinnallista sijaintia ihoon nähden, eikä näitä menetelmiä käytetä sivuhaarojen hoitoon. Sivuhaarat tulee eliminoida vaahtohoidolla, kirurgisella poistolla tai vain odottamalla muutaman kuukauden ajan, koska osalla potilaista sivuhaarasto redusoituu merkittävästi päärungon käsittelyn jälkeen (Myers ym. 2006, Vuylsteke ym. 2006). Hoidon toteutus. Valtaosassa tapauksista katetrihoito voidaan toteuttaa polikliinisesti. Tällöin potilas saa tarvittaessa sedatoivaa lääkitystä toimenpiteen aikana ja hoidettava alue puudutetaan paikallisesti yleis- tai spinaalianeste siaa ei useinkaan tarvita (Albäck ym. 2007). Toimenpiteessä hoidettava makaa vaakaasennossa ja kohdesuoni (vena saphena magna tai parva) paikannetaan dupleksitutkimuksella. Tavallisimmin magnan refluksia hoidetaan punktoimalla laskimo reiden alaosasta mediaalisesti tai säären yläosasta mediaalisesti, ja parvan refluksissa sisäänmenokohta on yleensä pohkeen keskikolmanneksessa tai alempana. Punktion jälkeen ohjainvaijeri viedään kaikuohjauksessa hoidettavan suonen alueelle ja mittakatetri ujutetaan sitä pitkin paikoilleen. Ohjainvaijerin tilalle mittakatetrin sisään viedään hoitokatetri, jonka kärkiosassa on tekniikan mukaisesti hieman erilainen hoitokärki. Tässä vaiheessa varmistetaan kaikukuvauksella, että kärkiosa sijaitsee juuri halutusti magnan alueella noin 2 cm safenofemoraalisen junktion alapuolella tai parvassa vastaavasti safenopopliteaalisen junktion alapuolella. Tavoitteena on säilyttää riittävä turvamarginaali syvään laskimoon. Ennen lämpö- tai laserenergian kohdistamista hoidettavaan laskimoon ympäristö käsitellään tumesenssipuudutuksella. Puudutukseen käytetään keittosuolan, adrenaliinin ja puudutusaineen yhdistelmää (kuva 2). Tumesenssin tarkoituksena on tuottaa puudutusvaikutus hoidettavalle alueelle ja komprimoida laskimoa, jolloin siinä oleva veritilavuus pienenee ja seinämät lähenevät toisiaan. Tumesenssipuudutuksella pyritään parantamaan hoidon tehoa puudutusvaikutuksen lisäksi. Lisäksi suonta ympäröivä nestevaippa toimii alueen jäähdyttäjänä ja vähentää palovamman syntymisen todennäköisyyttä. Jalan kohoasentoa voidaan lisätä. Katetrihoito toteutetaan antamalla joko erillisiä energiapulsseja tietyin välein tai antamalla jatkuvaa energiaa ja samalla vetämällä katetria tasaisesti alaspäin kohdelaskimossa. Uusissa lämpötaajuushoidoissa käytetään pitkää hoitokärkeä ja käsitellään usean senttimetrin pituinen alue yhden energiapulssin aikana. Potilas saa heti kävellä ja rasittaa jalkaansa. Hoitosukkaa käytetään jälkihoidossa 1 3 viikon ajan (Myers ym. 2006, Fronek 2008). Päärungon hoidon jälkeen voidaan samassa toimenpiteessä hoitaa sivuhaarojen vajaatoimintaa tai jättää täydentävä hoito myöhemmäksi. Sekä vaahtohoito että sivuhaarojen kirurginen poisto voidaan yhdistää katetrihoitoon. Hoidon toteutukseen vaikuttavat vajaatoiminnan laajuus, hoidon tavoitteet ja käytettävä anestesia. Ratkaisut ovat yksilöllisiä (Mekako ym. 2006, Myers ym. 2006, Vuylsteke ym. 2006, Albäck ym. 2007, Rasmussen ym. 2007). Tulokset. Sekä laskimonsisäisestä laserhoidosta että lämpötaajuusablaatiosta on julkaistu useita systemoituja katsauksia sekä tuore meta-analyysi, jossa on vertailtu kaikkien uusien hoitomuotojen laserin, lämpötaajuushoidon ja vaahtohoidon tuloksia (Mundy ym. 409 Laskimokirurgian uudet hoidot

VERISUONIKIRURGIA 2005, Albäck ym. 2007, Luebke ym. 2008, van den Bos ym. 2008). Nykykäsityksen mukaan katetrihoidot ovat tehokkaita ja kirurgiseen hoitoon rinnastettavia laskimopäärungon eliminaation suhteen. Laserhoidolla kohdelaskimon pysyvä tukkeutuminen on saavutettu kolmivuotisseurannoissa jopa yli 90 %:lla ja lämpötaajuushoidossa on päästy noin 85 %:iin (Merchant ym. 2005, van den Bos ym. 2008). Seurantatutkimusten mukaan katetrihoidon jälkeen on lisäksi varsin tavallista, että noin vuoden kuluttua kohdelaskimon todetaan kutistuneen ja arpeutuneen lähes olemattomaksi. Tähänastisissa seurannoissa ei ole havaittu uudislaskimojen muodostusta junktioalueelle jätetyssä laskimo-osuudessa (Myers ym. 2006). Katetrihoidoille on tyypillistä, että hoidettavan laskimon ympäristössä esiintyy mustelmia, kuumoitusta ja arkuutta hoidon jälkeen. Todennäköisesti käytetyllä energiamäärällä, tumesenssipuudutuksella ja suonen sijainnilla (etäisyys ihoon) on merkitystä näiden oireiden kannalta. Vakavat komplikaatiot, kuten syvä laskimotukos, hermovaurio ja palovamma, ovat erittäin harvinaisia (Disselhoff ym. 2005, Mekako ym. 2006, Myers ym. 2006, Vuylsteke ym. 2006, Albäck ym. 2007) Satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia eri hoitomuodoista on edelleen niukasti. On kuitenkin havaittu, että toipuminen katetrihoidoista on useimmiten, mutta ei aina, nopeampaa kirurgiseen hoitoon verrattuna (Vuylsteke ym. 2006, Rasmussen ym. 2007, Luebke ym. 2008). Lyhyempi toipumisaika vähentää sairausloman tarvetta ja saattaa vähentää katetrihoidon kokonaiskustannuksia (Vuylsteke ym. 2006). Kaikuohjauksinen vaahtoskleroterapia Kuva 3. Vaahdon valmistus käyttäen sklerosanttia (3-prosenttinen etoksiskleroli) 1 ml ja ilmaa 2 ml. 10 15 sekoituskerran jälkeen syntyy noin 4 ml vaahtoa. Kuva: Jukka Saarinen. 410 Tavanomainen skleroterapia on toteutettu liuosmuotoisella kovetteella eli sklerosantilla, jota on ruiskutettu näkökontrollissa hoidettavan laskimon sisään. Näitä aineita ei pidä kuitenkaan enää käyttää merkittävän aksiaalisen pintarefluksin hoitoon suuren uusimistaajuuden (20 70 %) vuoksi (Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta: Käypä hoito suositus 2003, Soumian ja Davies 2004). Uutena menettelynä skleroterapiassa on vaahdotetun, mikrokuplia sisältävän seoksen käyttö. Vaahto muodostuu siten, että liuosmainen kovete sekoitetaan 2 4-kertaiseen tilavuuteen ilmaa esimerkiksi kahden toisiinsa yhdistetyn ruiskun avulla, jolloin syntyy epästabiili mikrokuplaseos (kuva 3) (ns. Tessarin menetelmä, Tessari ym. 2001). Syntyvä vaahto ruiskutetaan kohteena olevaan laskimoon kaikuohjauksessa. Kaksoisdopplerkaikukuvauksella myös seurataan vaahdon leviämistä ja sen vaikutuksia laskimoihin (vasospasmi). Sklerosantit. Vaahtoskleroterapiassa yleisimmin käytössä olevat sklerosantit ovat ns. detergoivia liuoksia. Eniten käytettyjä ovat polidokanoli ja natriumtetradekyylisulfaatti (Lehtola ja Schröder 2006). Laskimoon ruiskutettuina ne aiheuttavat suoneen voimakkaan spasmin, tuhoavat endoteelin sitoutumalla proteiineihin ja aiheuttavat suonen tuhoutumisen kemiallisen tulehduksen ja fibroosin kautta. Varikoosinen laskimon seinämä on tervettä seinämää herkempi painumaan kokoon ja siten alttiimpi halutulle endoteelivauriolle. Tutkimustieto ruiskutettavan vaahdon optimaalisesta kerta- tai kokonaistilavuudesta on kirjavaa, ja käytännöt vaihtelevat. Eurooppalainen konsensuskokous suosittaa vaahdon enimmäismääräksi kymmentä millilitraa yhdellä kerralla hoidettavaa jalkaa kohden (Breu E. Eskelinen ja J. Saarinen

Taulukko 2. Suositus polidokanolin pitoisuudesta (Rabe 2008). 0,5 % 1 % 2 % 3 % Vena saphena magna + ++ ++ Vena saphena parva + ++ + Residiivikohjut (+) ++ ++ + Sivuhaarat (+) ++ Taulukko 3. Vaahdon määrä punktiota kohti (Rabe 2008). Keskimääräinen (ml) Enimmäismäärä (ml) Vena saphena magna 2 4 6 Vena saphena parva 2 4 4 Residiivikohjut 4 8 ym. 2008). Suositus polidokanolin konsentraatioista ja punktiomääristä on nähtävissä taulukoissa 2 ja 3. Vaahtoskleroterapian käyttöaiheet ovat samat kuin kirurgisen hoidon (Soumian ja Davies 2004). Hoitoon soveltuvat aksiaaliset pintalaskimorungot ja niiden sivuhaarat. Erittäin suuria laskimoita hoidettaessa tulokset heikkenevät; suositeltavaksi hoidettavan laskimon läpimitaksi onkin esitetty alle 8 10 mm:ä (Rabe 2008). Erityisaiheita skleroterapialle ovat uusiutumat leikkaushoidon jälkeen, laskimoanomaliat ja monisairaiden potilaiden laskimoiden vajaatoiminnan hoito (Lehtola ja Schröder 2006). Hoidon ehdottomia vasta-aiheita ovat sairastettu syvä laskimotukos, allergia sklerosantille, punktiokohdan infektio, hyytymishäiriöt, kriittinen alaraajaiskemia, raskaus, hoitamaton syöpä tai muu vakava systeemisairaus, tiedossa oleva avoin foramen ovale ja liikuntakyvyttömyys (Rabe 2008). Suhteellisiksi vasta-aiheiksi katsotaan poikkimitaltaan hyvin suuret suonet, potilaan kyvyttömyys pitää hoitosukkaa ja vaikea lihavuus (Lehtola ja Schröder 2006). Vaahtohoito annetaan polikliinisesti. Refluksi kartoitetaan pystyasennossa, jolloin tehdään tarvittavat merkinnät ihoon. Potilaan ollessa makuulla kanyloidaan kaikuohjauksessa kohdelaskimo. Pinnallinen päärunko kanyloidaan hoidettavan alueen laajuuden mukaan yhdeltä tai usealta tasolta, ja keittosuolaruiskutuksella ja kaikukuvauksella varmistetaan kanyylin sijainti laskimon sisällä. Vaahto ruiskutetaan hitaasti laskimoon, ja kaikukuvauksella seurataan sen leviämistä tarvittaessa aina junktiotasolle saakka polvitaipeeseen tai nivuseen. Edetessään laskimon sisällä vaahtopilari aiheuttaa voimakkaan spasmireaktion. Vaahtoa pääsee junktioiden ja perforanttien kautta syviin laskimoihin. Toimenpiteen aikana tulee tarkkailla syviä laskimoita ja varmistaa, että normaali virtaus ja kimmoisuus niissä säilyvät. Potilasta pyydetään koukistamaan jalkaterää, jolloin vaahtokuplat huuhtoutuvat syvistä laskimoista. Toimenpiteen lopussa alaraajaan puetaan sukka 1 3 viikoksi. Toimenpiteen jälkeen potilaan tulee heti kävellä, eikä pidempää sairaalaseurantaa tarvita. Hoitotulos on syytä tarkistaa kliinisesti ja kaikukuvauksella muutaman viikon kuluessa, ja tarvittaessa hoitoa täydennetään uudella vaahdotuksella. Tulokset. Toimenpiteen (1 3 ruiskutuskertaa) välitön onnistumisosuus on noin 90 % (Lehtola ja Schröder 2006, Jia ym. 2007). Hoidetun laskimon uudelleen avautuminen vaahtoskleroterapian jälkeen on harvinaista lyhyessä seurannassa (Lehtola ja Schröder 2006, Saarinen ym. 2006). Muutaman vuoden seurannan perusteella uusimistaajuus on 20 33 % (Belcaro ym. 2003, Jia ym. 2007). Pitkäaikaistuloksia on kuitenkin julkaistu vasta hyvin vähän, ja näytön aste hoidon tehokkuudesta pitkässä seurannassa on heikko 411 Laskimokirurgian uudet hoidot

VERISUONIKIRURGIA 412 YDINASIAT 88Dupleksitutkimus on laskimoiden vajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon suunnittelun kulmakivi. 88Vaahtoskleroterapia ja suonensisäiset katetrihoidot ovat tehokkaita ja turvallisia 2 3 vuoden seurannan perusteella. 88Eri hoitomenetelmien tehokkuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta pintalaskimoiden eriasteisessa vajaatoiminnassa ei ole täsmällistä tietoa. 88Vain harvat potilaat hyötyvät syvien laskimoiden rekonstruktioista. (Saarinen ym. 2006). Skleroterapian tulosten vertailua vaikeuttaa hoitotulosten yhtenäisten luokittelukriteerien puute. Vakavien komplikaatioiden määrä vaahtoskleroterapian jälkeen on pieni. Tuoreehkon katsausartikkelin mukaan syvän laskimotukoksen esiintyvyys on 0 6 %, ihonekroosin 0 3 % ja keuhkoembolian 0 3 % ( Jia ym. 2007). Yksittäisinä tapauksina on kuvattu anafylaksiaa, aivoinfarkti, epileptinen kohtaus ja sydäninfarkti. Lievänä haittavaikutuksena esiintyy yleensä ohimenevää hyperpigmentaatiota (10 30 %:lla), hoidetun suonen tukkotulehdusta ja telangiektasiamuodostusta. Kaikuohjauksessa tehtävä vaahtoskleroterapia voidaan toteuttaa vastaanottohuoneessa. Tämä uusi hoitomuoto on potilaalle helppo, koska toimenpiteestä toipuu nopeasti ja sairausloman tarve on vähäinen. Menetelmän soveltuvuudesta alaraajan laskimoiden erityyppisiin vajaatoimintatiloihin ei ole tietoa. Vaahtoruiskutushoidon asianmukainen toteutus edellyttää potilaiden pidempiaikaista seurantaa ja tarvittaessa lisäruiskutuksia. Syvät rekonstruktiot Arviolta 30 %:lla laskimoiden kroonista vajaatoimintaa potevista on todettavissa syvien laskimoiden vajaatoiminta (Labropoulos ja Leon 2005). Suurin osa heistä saa riittävän avun konservatiivisesta puristussukkahoidosta tai vajaatoimintaisten pintalaskimoiden saneerauksesta (Lehtola ym. 2008, Rosales ym. 2008). Dupleksilla tutkituista, laskimoiden vaajatoiminnasta johtuvaa säärihaavaa sairastavista 51 53 %:lla on yksinomaan pinnallisten ja 5 15 %:lla syvien laskimoiden vajaatoiminta ja 32 44 %:lla molempien laskimotyyppien vajaatoiminta (Lehtola ym. 2008). Syvien laskimoiden kirurginen hoito saattaa tulla kysymykseen, kun optimaalisesta kompressiohoidosta ja viallisten pintalaskimoiden saneerauksesta huolimatta laskimoperäinen säärihaava ei parane tai vajaatoiminnan oireet pysyvät erittäin vaikeina (Kistner 2008, Rosales ym. 2008). Kirurgisella hoidolla pyritään korjaamaan syvien laskimoiden takaisinvirtausta muokkaamalla viallisia läppiä niin sanotulla läppäplastialla tai transpositiolla eli liittämällä takaisinvirtauksinen laskimorunko terveen laskimon pitävän läpän alle (Kistner 2008) tai läpällisen laskimosiirteen avulla (Raju ym. 1996). Näistä läppäplastia näyttää lupaavimmalta (Kistner 2008, Rosales ym. 2008). Muiden menetelmien tulokset vaihtelevat lähinnä keskusten koon mukaan (Lehtola ym. 2008). Syvien rekonstruktioiden pitkäaikaistuloksista on edelleen vähän tietoa, ja suurin osa tehdyistä tutkimuksista on ainakin kymmenen vuotta vanhoja (Kistner ym. 1995, Raju ym. 1996, Kistner 2008). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa on raportoitu tulokset 38:n syvälaskimorekonstruktiolla hoidetun potilaan seurannasta (Lehtola ym. 2008). Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,5 vuotta. Kokonaistulokset olivat heikot, sillä kliinisesti onnistuneen tuloksen tutkijoiden määritelmän mukaan saavutti koko ryhmässä neljän vuoden kuluttua 23 % potilaista ja ehjä iho ilman säärihaavaa (parantunut haava tai ei haavaa) saavutettiin 54 %:lla. Parhaat tulokset saatiin valvuloplastialla ja primaaria vajaatoimintaa sairastavilla. Lopuksi Laskimoiden vajaatoiminnan hoito perustuu laskimovian aiheuttaman toiminnallisen hai- E. Eskelinen ja J. Saarinen

tan tai ihomuutosten lisäksi kaikututkimukseen, jonka avulla nykyaikainen hoito myös suunnitellaan. Leikkaushoidon rinnalle on kehitetty uusia, kaikukuvauksen käyttöön vahvasti pohjautuvia suonensisäisiä hoitomuotoja. Täsmällistä tietoa näiden keskinäisestä paremmuudesta ei vielä ole käytettävissä, ja myös niiden kustannusvaikuttavuus erityisesti julkisen terveydenhuollon tarpeisiin on vielä selvittämättä. Satunnaistetulle hoitotutkimukselle on siis selkeä tarve. Eri hoitomuotoja vertaileva satunnaistettu etenevä tutkimus onkin jo käynnistetty Helsingin ja Uudenmaan sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiireissä. ELINA MIRJAMI ESKELINEN, LT, erikoislääkäri JUKKA SAARINEN, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, toimialue II, verisuonikirurgia PL 2000, 33521 Tampere Sidonnaisuudet: ELINA ESKELISELLÄ ei ole ilmoitettavia sidonnaisuuksia. JUKKA SAARINEN on toiminut toistuvasti luennoitsijana lääketeollisuuden (GlaxoSmithKline) tilaisuuksissa sekä osallistunut lääketeollisuuden tukemana (WL-Medical OY) kansainvälisiin lääketieteellisiin kongresseihin. Summary Novel therapies of venous surgery Modern diagnostics and surgical treatments of venous insufficiency rely on colour doppler sonography of veins. Alongside the surgical excision of superficial veins, new mini-invasive procedures have been developed that are based upon intravenously destructing the functionally impaired vein. In a 2 to 3-year follow-up observation, foam therapy, laser and radio frequency obliteration at least match up to the traditional open operation in respect of efficiency and safety. Compression stocking therapy combined with the possible removal of functionally impaired superficial veins remains as the cornerstone of the treatment of deep venous insufficiency. 413 Laskimokirurgian uudet hoidot

Kirjallisuutta Adam DJ, Naik J, Hartstone T, Bello M, London NJM. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a singlevisit assessment clinic. Eur J Vasc Endovas Surg 2003;25:462 8. Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [pävitetty 2.4.2003]. www.kaypahoito.fi Albäck A, Saarinen J, Malmivaara A, Kuukasjärvi P. Laskimonsisäinen laser suonikohjutaudin hoidossa. Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus. Suom Lääkäril 2007;62:3519 27. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of the lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sclerotherapy: meta-analysis and meta-regression of case series and randomized clinical trials. J Vasc Surg 2009; 49:230 9. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006. Tegernsee, Saksa. Vasa 2008;37:1 32. Belcaro G, Cesarone MR, DiRenzo A, ym. Foam sclerotherapy, surgery, sclerotherapy, and combined treatment for varicose veins: a 10 year, prospective, randomized, controlled trial (VEDICO trial). Angiology 2003;54:307 15. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, ym. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Psrt II. Anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:288 99. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83 92. Disselhoff B, der Kinderen DJ, Moll FL. Is there recanalization of the great saphenous vein 2 years after endovenous laser treatment? J Endovasc Ther 2005;12:731 8. Jia X, Burr J, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2007;94:925 36. Kistner RL. Indications for deep vein reconstruction. Kirjassa: Wittens C, toim. EVC, minimally invasive venous surgery. Turin: Edizioni Minerva Medica 2008, s. 57 65. Kistner RL, Eklöf B, Masuda EM. Deep venous valve reconstruction. Cardiovasc Surg 1995;2:129 40. Labropoulos N, Leon LR. Duplex evaluation of venous insufficiency. Semin Vasc Surg 2005;18:5 9. Lehtola A, Oinonen A, Sugano N, Albäck A, Lepäntalo M. Deep venous reconstructions: long-term outcome in patients with primary or post-thrombotic deep venous incompetence. Eur J Endovasc Surg 2008;35:487 93. Lehtola A, Schröder T. Vähemmän on enemmän laskimokirurgiassakin laskimonsisäiset hoidot tulevat. Suom Lääkäril 2006;61:2615 9. Luebke T, Gawenda M, Heckenkamp J, Brunkwall J. Meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration of the great saphenous vein in primary varicosis. J Endovasc Ther 2008;15:213 23. Makris SA, Karkos CD, Awad S, London NJM. An all-comers venous duplex scan policy for patients with lower limb varicose veins attending a one-stop vascular clinic: Is it justified? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:718 24. Mekako A, Hatfield J, Bryce J, Heng M, Lee D, McCollum LP, Chetter I. Combined endovenous laser therapy and ambulatory phlebectomy: Refinement of a new technique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:725 9. Merchant R. Endovenous thermal ablation in the management of varicose veins. Kirjassa: Fronek H, toim. The fundamentals of phlebology: Venous disease for clinicians. 2. painos. Lontoo: Royal Society of Medicine Press 2008, s. 53 60. Merchant RF, Pichot O, Closure study group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005;42:502 9. Mundy L, Merlin TL, Fitridge RA, Hiller JE. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins. Br J Surg 2005;92:1189 94. Myers K, Fris R, Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med J Aust 2006;185:199 202. Rabe E. Foam sclerotherapy: the future? Kirjassa: Wittens C, toim. EVC, Minimally invasive venous surgery. Turin: Edizioni Minerva Medica 2008, s. 15 27. Raju S, Fredericks R, Neglen P, Bass J. Durability of venous valve reconstruction techniques for primary and post- thrombotic reflux. J Vasc Surg 1996;23:357 67. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, Blemings A, Lawaetz B, Eklof B. Randomized trial comparing endovenous laser ablation of the great saphenous vein with high ligation and stripping in patients with varicose veins: short-term results. J Vasc Surg 2007;46:308 15. Rosales A, Jorgensen JJ, Slagsvold CE, Stranden E, Risum O, Kroese AJ. Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:466 72. Saarinen J, Kuukasjärvi P, Albäck A, Malmivaara A. Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2006;61:2621 6. Soumian S, Davies A. Endovenous management of varicose veins. Review article. Phlebology 2004;19:163 9. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg 2001;27:58 60. Vuylsteke M, van den Bussche D, Audenaert EA, Lissens P. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins. Phlebology 2006;21:80 7. 414