MIKROBILÄÄKESUOSITUS 2016

1 VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI 25.5.2016 SATAKUNNANSAIRAANHOITOPIIRI MIKROBILÄÄKESUOSITUS 2016 Sisällys I. SEPSIKSEN ALOITUSHOITO... 3 II NEUTROPEENISEN POTILAAN SEPSIS, EMPIIRINEN HOITO III. SEPSIKSEN HOITO KUN AIHEUTTAJA TIEDOSSA... 7 IV. ERÄIDEN INFEKTIOIDEN ALOITUSHOITO AIKUISILLA... 10 1. IHON JA PEHMYTKUDOSTEN INFEKTIOT... 10 2. HENGITYSTEIDEN JA SUUN INFEKTIOT... 12 3. SUOLISTOINFEKTIOT... 14 4. UROGENITAALI-INFEKTIOT,... 15 5. ENDOKARDIITTI... 17 6. TUKI-JA LIIKUNTAELINTEN JA THORAXKIRURGISET INFEKTIOT... 17 7. KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT... 20 8. MAHASUOLIKANAVAN KIRURGISET INFEKTIOT... 21 9. MUUT INFEKTIOT... 23 V. ENDOKARDIITTIPROFYLAKSI... 25 VI. ANTIBIOOTTIEN OMINAISUUDET JA KÄYTTÖ SAIRAALASSA... 26 VIITTEET... 34

2 MIKROBILÄÄKESUOSITUS Mikrobilääkesuositukset ovat osa toimenpiteitä, joilla pyritään ohjaamaan mikrobilääkkeiden käyttöä siten, että se olisi vaikuttavaa, näyttöön perustuvaa ja kustannus-hyötynäkökohdat huomioivaa. Mikrobilääkkeiden oikealla käytöllä pyritään myös estämään bakteerien resistenssitilanteen heikkeneminen sairaanhoitopiirin alueella. VSSHP:n Sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö on laatinut VSSHP:n sairaaloille mikrobilääkesuosituksen. Vastaava suositus on jo aiemmin ollut käytössä Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Suosituksen laadinnassa on pyritty pohjautumaan näyttöön perustuvaan tietoon, jos sellaista on käytettävissä. Satakunnan sairaanhoitopiirin ohjeeseen on tehty joitakin täydennyksiä ja lisäyksiä. Antibioottia valittaessa on tärkeää huomioida paikallinen resistenssitilanne, jonka takia kansainväliset suositukset eivät suoraan sovellu käytettäviksi Suomessa, vaan johtavat tarpeettoman laajakirjoiseen antibioottien käyttöön. Suosituksessa on seuraavia rajoituksia: 1. Suositus ei koske lasten mikrobilääkehoitoa. 2. Immunosupressiivisten potilaiden suhteen suositellaan varhaista infektiolääkärin konsultaatiota. Satakunnan ohjeeseen on lisätty kohta II neutropeenisen potilaan empiirinen hoito. 3. Suositukset ovat ohjeellisia eivätkä pyri esittämään tyhjentäviä vaihtoehtoja. Annosmäärät on ilmoitettu aikuispotilaille, joiden maksan ja munuaisten toiminta ei ole häiriintynyt. Ohjeen mikrobilääkkeiden annostelusta munuaisen vajaatoimintapotilaalle löytyvät Terveysportista Renbase- ja maksanvajaatoiminnassa Heparbase- portaaleista. Huomioi, että useiden antibioottien osalta annoksen pienennys tehdään vasta latausannoksen jälkeen. 4. Ohjeet koskevat mikrobilääkityksen aloitusta, ei yleensä jatkohoidon modifiointia tai hoidon kestoa. Jatkohoito on tarkistettava herkkyysvastausten ja kliinisen tilan mukaan. Hoidon kesto riippuu komplikaatioiden luonteesta ja hoitovasteesta. 5. Käytännön syistä muuhun hoitoon kuin mikrobilääkkeisiin otetaan kantaa vain suppeasti. Opas on tarkoitettu yleiseksi ohjeeksi antibioottien käytöstä sairaalassa. Opas ei korvaa infektiolääkärin konsultaatiota vaikeissa tai harvinaisissa infektioissa. Määrävälein päivitettävä suositus löytyy Satakunnan sairaanhoitopiirin infektioyksikön ammattilaisohjeista, mutta se palvelee parhaiten paperisena taskupainoksena. Opasta voi tilata monistuskeskuksesta. Raija Uusitalo-Seppälä Ylilääkäri Infektioyksikkö, SataDiag Tuomas Nieminen Osaston ylilääkäri Infektioyksikkö, SataDiag

3 Huomioitavia asioita ennen antibiootin aloitusta 1) Allergiat: Kysy potilaalta antibioottiallergioista ja tarkista ja täydennä Effican riskitiedot. Konsultoi infektiolääkäriä herkästi tilanteissa, joissa potilaalla on ollut aiemmin antibiootin aiheuttama anafylaktinen reaktio. Anamnestinen tieto allergiasta on usein väärä. 2) Mieti mikä on infektiofokus 3) Ota potilaasta infektiofokuksesta riippuen kattavat mikrobiologiset näytteet ennen antibiootin aloitusta (esimerkiksi virtsaviljely, veriviljelyt, bakteeriviljely infektiofokuksesta) 4) Mieti infektiofokuksen todennäköinen mikrobietiologia ja suhteuta tieto paikalliseen resistenssitilanteeseen. 5) Mieti, onko harkitsemallasi antibiootilla yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Käytä Sfinxin interaktiotietokantaa: http://www.terveysportti.fi/terveysportti/interaktio.sfinxpharao.koti 6) Suhteuta antibioottivalinta potilaan munuaisfunktioon ja maksatilanteeseen. Terveysportin Renbase ja Heparbase-tietokanta. Huomioi, että useiden antibioottien osalta annoksen pienennys tehdään vasta latausannoksen jälkeen. 7) Kysy potilaalta viimeaikaisesta matkailusta (matkailu ja ulkomainen sairaanhoito viimeisen puolen vuoden kuluessa). Matkailuun liittyvissä infektioissa konsultoi herkästi infektiolääkäriä jo varhaisvaiheessa. Muista malarian mahdollisuus. 8) Huomioi mahdollinen aikaisempi resistentin bakteerin kantajuus (esimerkiksi MRSA tai ESBL). Infektioyksikkö pitää huolta potilaiden ajankohtaisista riskitietomerkinnöistä (kantajuus tai altistuminen). Jos et saa selvää riskitiedoista, kysy. 9) Potilaan ylipaino on huomioitava erityisesti vaikeiden infektioiden hoidossa, jolloin esim. beetalaktaamiantibioottien annoksia voidaan joutua nostamaan. Lihavien potilaiden antibioottiannostelusta ei ole julkaistu suosituksia, mutta on viitteitä siitä, että he saavat usein riittämättömiä annoksia, kun käytetään standardiannoksia. Konsultoi tarvittaessa antibioottiannostelusta infektiolääkäriä. 10) On tavallista, että CRP nousee seuraavana hoitopäivänä, vaikka lääkitys olisi tehokas. Kuume ja leukosytoosi laskevat usein nopeammin kuin CRP. Hoitotehoa voidaan CRP:n perustella arvioida vasta noin kolmantena - neljäntenä hoitopäivänä. Antibiootteja ei pidä vaihtaa laajakirjoisempiin liian nopeasti, elleivät potilaan kliininen tila tai mikrobiologisten tulosten vastaukset sitä vaadi. 11) Kirjaa aina sairaskertomukseen, miksi aloitat antibiootin (tee työdiagnoosi) ja jos diagnoosi muuttuu tai tarkentuu, kirjaa se sairaskertomukseen

4 I. SEPSIKSEN ALOITUSHOITO (EI NEUTROPEENINEN POTILAS) 1, 2 Modifioi hoitoa veriviljelytuloksen mukaan heti kun vastaus saatu. Ks. myös Sepsiksen Käypä Hoito suositus 3 On oleellista tunnistaa vakava, tehohoitoa vaativa infektio, johon viittaavat: o tiheä hengitystaajuus (> 20/min) o hypotonia (systolinen verenpaine < 90 mmhg) o takykardia (p > 120/min) o hapettumisongelma (happisaturaatio huoneilmalla < 90 % sairaalahoitoon, lisähapellakin < 90 % tehostetun hoidon tarve) o hypotermia (< 36 C) o tajunnantason lasku tai sekavuus o alentunut Glascow coma scale -arvo (GCS < 13) o niukkeneva diureesi (< 200 ml viimeisen 4 tunnin aikana) o leukopenia (B-leuk < 3.0 x 109/l) o trombosytopenia (B-tromb < 100 150 x 109/l) o astrupissa todettu selvästi negatiivinen BE (< -2) o laktatemia (> 2 mmol/l) Näissä tiloissa on tärkeää toimia ripeästi ja käynnistää tehokas nestehoito ja tukitoimet ja konsultoida tarvittaessa tehon lääkäriä. Vakavien infektioiden antimikrobihoito aloitetaan välittömästi mikrobiologisten näytteiden oton jälkeen Jos oireet ovat kehittyneet hitaasti, on harvoin kiire ja on tärkeämpää tehdä kunnolliset tutkimukset ennen antibioottihoitoon ryntäämistä. 1. Avohoitolähtöinen sepsis, ei immunosupressiota, eikä tietoa resistentin mikrobin kantajuudesta: Kefuroksiimi 1,5 g X3 4 iv. (JOS BMI yli 30:1,5 g X4 iv) Moniresistentin bakteerin kantajilla konsultoi herkästi infektiolääkäriä, päivystystilanteessa: a. Jos potilas ESBL-kantaja: Aiemman herkkyysmäärityksen mukaan joko Ertapeneemi 1 g X1 tai Meronem 1g X3 iv. b. Jos potilas on MRSA-kantaja ja infektio sopii Staf. aureuksen aiheuttamaksi liitä kefuroksiimiin vankomysiini 1 g x 2 iv, mikäli ei munuaisen vajaatoimintaa 2. Virtsatielähtöinen sepsis: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. (ESBL-kantaja, katso edellä) 3. Vakavia perussairauksia tai ollut hiljattain sairaala/tehohoidossa: Piperasilliinitatsobaktaami 4g x 3 iv.. 4. Intra-abdominaalinen sepsis: Kefuroksiimi 1,5 g X3-4 iv. + Metronidatsoli 500 mg X3 iv (avohoitoalkuinen) TAI piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. TAI mero- tai imipeneemi 1-2 g x 3 iv. (Katso tarkemmin mahasuolikanavan infektiot) 5. Selluliitti, nekrotisoiva faskiitti, toksinen shokkisyndrooma: imi- tai meropeneemi 1-2 g x 3 iv. + klindamysiini 600 900 mg x 3 iv. 6. Meningiitti: 4 1. Kortisoni: 15 minuuttia ennen antibiootin alkua annetaan deksametasoni 10 mg iv. Sen jälkeen 10 mg 4 iv. (0.15 mg/kg 4), 4 vuorokauden ajan.

5 2. Antibioottihoito: a) Keftriaksoni 2 g x 2 iv. (+ vankomysiini 1 g x 2 iv., jos epäily resistentistä pneumokokista (hiljattain matkaillut) tai neurokirurgiesti leikattu) b) Jos riskitekijöitä Listerian suhteen (ikä > 50, alkoholismi, immunosuppressio), alkuhoitona keftriaksoni 2 g 2 iv. ja vankomysiini 1 g 2 iv. ja ampisilliini 2 g 6 iv. c) Antibiootti aiheuttajan mukaan: ei tietoa aiheuttajasta: keftriaksoni 2 g x 1-2 iv. + vankomysiini 1 g x 2 iv. meningiitti vanhuksilla, immuunipuutteisilla: ks. Listeria. gramnegatiivinen kokkibakteeri = yleensä meningokokki: keftriaksoni 2 g x 2 iv. grampositiivinen kokkibakteeri = yleensä pneumokokki: keftriaksoni 2 g x 2 iv. (+ vankomysiini 1g x 2 iv., jos matkailutausta) grampositiivinen sauvabakteeri = yleensä Listeria: ampisilliini 2 g x 6 iv. + gentamysiini 1.5 mg / kg x 3 iv. gramnegatiivinen sauva = yleensä E.coli: keftriaksoni 2 g x 2 iv. Huom.! Antibioottiprofylaksi ks. kohta aivokalvontulehdus. II NEUTROPEENISEN POTILAAN KUUME, EMPIIRINEN HOITO Konsultoi infektiolääkäriä ja/tai hematologia. BAKTEERILÄÄKKET: 1. Neutropeniapotilaan kuume, ei tietoa resistentin mikrobin kantajuudesta: Keftriaksoni 2 g x 1 iv (yli 100 kg painaville kefriaksoni 2 g x 2) JA yksi seuraavista tobramysiini 4 mg/kg X 1 tai amikasiini 500 mg x 2 tai siprofloksasiini 400 mg x 2 iv TAI Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x 3 iv. (+- siprofloksasiini 400 mg x 2 iv.) (Pip-tatso erityisesti, jos on suolioireita) Jos suolioireinen ja penisilliiniallergia: meropeneemi 1 g x 3 iv. (> 100 kg painaville 1,5 g x 3 iv.) Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan liittää moksifloksasiini 400 mg x 1 po. 2. Neutropenia ja kliininen epäily vaikeasta sepsiksestä: Meropeneemi 1 g x 3 iv. (pitkä >3 tunnin infuusio suositeltava) (> 100 kg painaville 1,5g x 3 iv.) ja amikasiini (Biklin) 500 mg x 2 iv. Keuhkoinfektioepäilyssä voidaan lisäksi yhdistää moksifloksasiini 400 mg x 1 per os TAI Keftatsidiimi 2 g x 3 iv (pitkä > 3 tunnin infuusio suositeltava) + amikasiini (Biklin) 500 mg x 2 iv. Vankomysiini (ja linetsolidi tai daptomysiini) aloitetaan yleensä vain suunnattuun hoitoon tai MRSA-kantajille. Konsultoi infektiolääkäriä.

6 MRSA:n tai ESBL:n kantajan sepsisepäilyssä on MRSA:n tai ESBL:n mahdollisuus taudinaiheuttajana otettava huomioon primaarivalinnassa. a. Jos potilas ESBL-kantaja: Meropeneemi 1g X3 iv. b. Jos potilas on MRSA-kantaja ja infektio sopii Staf. aureuksen aiheuttamaksi liitä muuhun hoitoon vankomysiini 1 g x 2 iv, mikäli ei munuaisen vajaatoimintaa SIENILÄÄKKEET JA NEUTROPEENINEN KUUME Mikäli potilaalla on aiemmin todettu syvä sieni- infektio, aloitetaan empiirinen sienilääke aina yhtä aikaa bakteeriantibioottien kanssa. Muussa tapauksessa se aloitetaan, mikäli 4-5 vuorokauden kuluessa bakteeriantibiooteille ei ole tullut vastetta tai herää muista syistä epäily sieni-infektiosta. Tarkista lääkkeiden interaktiot! Konsultoi infektiolääkäriä ja/tai hematologia. Empiirinen sienilääkitys neutropeenisessä kuumeessa voi olla: kaspofungiini (Cancidas 1 vrk:n annos 70 mg x 1 iv., jatkoon 50 x1 mg iv. < 80 kg:lle ja 70 mg x1 iv. > 80 kg.lle) tai anidulafungiini (Ecalta 1 vrk:n annos 200 mg iv. jatkoon 100 x1 mg iv.) tai tai mikafungiini (Mycamine 100 x1 mg x1 iv.) Jos on syytä epäillä aspergillusinfektiota, suositellaan valittavaksi: Vorikonatsoli (Vifend ) 1 vrk:n annos 6 mg/kg x2 iv. tai 400 mg x 2 po., jatkoon 4 mg/kg x2 iv. tai 200 mg x 2 po.). Huomioi interaktiot! tai lipidipohjainen (Ambisome 3-5 mg/kg/vrk iv.) Vain infektiolääkärin konsultaation perusteella VIRUSLÄÄKKEET JA NEUTROPEENINEN KUUME Suun ja nielun herpesinfektioissa: o Valasikloviiri 500 mg- 1 g x 2 po. TAI asikloviiri 200 mg x 5 po. o Vaikeassa tilanteessa tai jos imeytyminen heikentynyttä --> asikloviiri (5 ) 10 mg/kg/iv. joka 8. tunti. Herpes zoster: o Asikloviiri 800 mg x 5 po. tai 10 mg/kg iv. joka 8. tunti o Valasikloviiri 1 g x 3 po.

7 Influenssaepidemian aikana herkästi influenssalääkkeen liittäminen kliinisen epäilyn perusteella (influenssa NhO ja tarvittaessa Respiratoristen virusten NhO näyte). Influenssalääkkeiden teho on sitä parempi, mitä nopeammin hoito aloitetaan. o Oseltamiviiri (Tamiflu ) 75 mg 1 x 2 po. Tehohoitopotilaille 150 mg X 2 po. o Tsanamiviiri (Relenza ) -inhalaatiot 2 x 2. Ei sovellu astmaatikoille (bronkospasmin vaara). Herkästi infektiolääkärin konsultaatio jos osastoepidemiaepäily tai sen uhka III. SEPSIKSEN HOITO KUN AIHEUTTAJA TIEDOSSA (korjaa antibioottivalinta herkkyysmääritysten valmistuttua!) A, B ja C-streptokokki G-penisilliini 2-4 milj.iu x 6 iv. tai kefuroksiimi 1.5 g x 4 iv. Vaikeissa A-streptokokkitapauksissa (toksinen shokkisyndrooma, nekrotisoiva faskiitti) mukaan myös klindamysiini 600 900 mg x 4 iv. ja harkitse myös iv-immunoglobuliinia: kokonaisannos 2 mg/kg siten, että ensimmäisenä päivänä annos on 1 mg/kg ja toisena sekä kolmantena päivänä 0.5 mg/kg. Candida Konsultoi infektiolääkäriä. Candida albicans: flukonatsoli alkuannos 400 800 mg x 1 iv., sitten 400 mg x 1 iv. Jos laji ei ole tiedossa tai on muu kuin C. albicans tai C. parapsilosis, käytetään ekinokandiinia iv. Candida glabrata -sepsiksessä aina ekinokandiini ( kaspofungiini 70 g i.v alkuannos, jatko 50 g X1 iv jos paino alle 80 kg, 70 g X1, jos paino yli 80 kg TAI anidulafungiini alkuannos 200 mg, jatko 100 mg X1 iv TAI mikafungiini 100 mg X1 iv) Infektiofokuksen ja sentraalisten kanyylien saneeraus on tärkeää. Persistoivan kandidemian toteamiseksi on tärkeää ottaa veriviljelyjä hoidon aikana päivittäin, kunnes ne osoittautuvat negatiivisiksi. UKG ja silmäpohjantutkimus ovat suositeltavia. CPE (karbapenemaasia tuottava enterobakteeri) Ks. herkkyysmääritystulos. Lisäresistenssin estämiseksi on hoidettava aina kahdella herkkyysmäärityksen mukaisesti tehoavalla antibiootilla yhtä aikaa. Infektiolääkärin konsultaatio on aina tarpeen. Hoidettava aina kosketusvarotoimin. Sairaalahygieenisesti erittäin merkittävä löydös. Escherichia coli (herkkä kanta) kefuroksiimi 1.5 mg x 3-4 iv. (Jos BMI yli 30 1,5 g X4 iv.) Toista lääkettä tarvitaan hyvin harvoin, ei turhaa kombinaatiolääkitystä! Enterokokit Ensisijaisesti ampisilliini 2 g x 4 iv. Jos kanta on ampisilliiniresistentti, vankomysiini 1g x 2 iv (15 mg (/kg X 2 iv.=, jatko pitoisuusmäärityksien mukaan. Vrt vankomysiini-ohje.

8 ESBL-kanta (E.coli, Klebsiella tai muu enterobakteeri, jolla on ESBL-ominaisuus) Mero- tai imipeneemi 1g x 3 iv. TAI ertapeneemi 1g x 1 iv. Hoidetaan kosketusvarotoimin. Listeria 5 ampisilliini 2 g x 6 iv. + hoidon alussa gentamysiini 1.5 mg/kg x 3 iv. Muista tartuntatauti-ilmoitus ja konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta. Meningokokki Hoidetaan ensimmäisen vuorokauden ajan kosketusvarotoimin ja pisaraeristyksessä. Keftriaksoni 2g x 2 iv. (sepsis ja meningiitti, huom annostelu) Nielukantajuuden lopettamiseksi kerta-annos siprofloksasiinia 750 mg po. Huom! Antibioottiprofylaksi meningokokkimeningiitin ja sepsiksen lähikontakteille: Aikuisille ja > 12-v lapsille siprofloksasiini 750 mg kerta-annos po. Raskaana oleville keftraksoni 250 mg kerta-annos im. < 12-v lapsille, < 20 kg: siprofloksasiini 250 mg kertaannos < 12-v lapsille, > 20 kg : siprofloksasiini 500 mg kerta-annos. Ks. THL:n suositus estolääkityksestä ja rokotteen käytöstä meningokokkitapausten yhteydessä: http://www.julkari.fi/handle/10024/104486 Muista tartuntatuti-ilmoitus. Konsultoi infektiolääkäriä, infektioyksikkö voi virka-aikana auttaa lähikontaktien jäljityksessä. MRSA Vankomysiini 1g x 2 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 iv./po. Jos vankomysiini ei esim. nefrotoksisuuden tai allergian vuoksi käy, linetsolidi, daptomysiini tai keftaroliini yhdessä rifampisiinin kanssa. Antibioottihoito tarkistetaan heti kun herkkyysmääritys on valmistunut. Hoidetaan kahdella herkkyysmäärityksen mukaisesti tehoavalla antibiootilla yhtä aikaa. Hoidetaan kosketusvarotoimin. Konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta ja mahdollisesta kontaktien jäljityksestä. Pneumokokki G-penisilliini 4 milj. IU x 6 iv. Jos pneumokokin penisilliiniherkkyys on alentunut, keftriaksoni 2 g x 1 iv. tai vankomysiini 1 g x 2 iv. Pseudomonas Resistenssin estämiseksi hoidetaan kahdella herkkyysmäärityksen mukaisesti tehoavalla antibiootilla yhtä aikaa. Yleensä beetalaktaamiantibiootti + aminoglykosidi. Beetalaktaamiantibioottina piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. tai imi- tai meropeneemi 1g x 3 iv. tai keftatsidiimi 2 g x 3 iv. Aminoglykosidina tobramysiini 3 7 mg/kg x 1 iv., tai amikasiini 15 mg/kg x 1 Konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta. Karbapeneemeille resistentti pseudomonas hoidetaan kosketusvarotoimin. Staphylococcus aureus Kloksasilliini 2 g x 6 iv. (oksasilliinille herkkä stafylokokki). Jos syviä infektiofokuksia tai epäily niistä, liitetään mukaan rifampisiini 600 mg x 1 po. (jos Marevan-hoito tai muita merkittäviä interaktioita, rifampisiinin tilalle klindamysiini tai levofloksasiini po. herkkyysmäärityksen mukaisesti) Etsi aina primaarifokusta ja mahdollisia syviä fokuksia. Endokardiitti on yleinen. Huomioi riittävän pitkä hoito ja konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta.

Staphylococcus epidermidis tai muu koagulaasinegatiivinen staphylokokki Vankomysiini 1g x 2 iv. + rifampisiini 600mg x 1 po. tai daptomysiini 6 mg /kg x 1 iv.+ rifampisiini 600 mg x 1 iv./po tai keftaroliini 600 mg x 2 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 iv./po. Mikäli kyseessä on oksasilliinille herkkä kanta, hoito kuten S. aureus- kohdassa. 9

10 IV. ERÄIDEN INFEKTIOIDEN ALOITUSHOITO AIKUISILLA 1. IHON JA PEHMYTKUDOSTEN INFEKTIOT DIABEETIKON JALKA Ks. JALKAINFEKTIO VALTIMOVERENKIERRON VAJAUKSESSA (ASO, diabetes) ERYSIPELAS, RUUSU G-penisilliini 2 milj. IU x 4-6 iv. tai prokaiinipenisilliini 1.2 milj 1.5 milj. IU x 1 im. Penisilliiniallergisille tai jos on syytä epäillä stafylokokki-infektiota klindamysiini 300-600 mg x 3 iv./ po. tai kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. Mikäli ruusu toistuu tiheästi, on harkittava pitkäkestoista ehkäisevää mikrobilääkitystä: V- penisilliini 1 2 milj. IU/vrk po. tai klindamysiini 150-300 mg x 1 po. tai penisilliinibentsatiini (erityislupavalmiste) 1.2 2.4 milj. IU, kolmen - neljän viikon välein im. IMPETIGO Aiheuttaja: yleensä Staphylococcus aureus, joskus -hemolyyttinen streptokokki. Hoito: Paikallishoito. Systeeminen antibioottihoito laaja-alaisissa tai hiusten ja parran alueen impetigossa: kefaleksiini tai klindamysiini. PARONYKIUM Klindamysiini tai kefaleksiini po. POSTOPERATIIVINEN HAAVAINFEKTIO (ei koske tekonivelinfektioita) Huom: Kirurginen revisio ja dreneeraus ensisijaista. Avauksen yhteydessä otetaan bakteeriviljelynäyte (Pu-BaktVi1, 3491) ja veriviljelyt ennen antibiootin aloittamista. Huom! Jos potilaalla on vierasesine (esim. lonkaproteesi) haavan alla, ota aina huomioon tekonivelinfektion mahdollisuus. Tällöin tekonivelen alueelta on saatava leikkaussaliolosuhteissa punktionäytteenä bakteeriviljely ennen antibioottien aloittamista. Hoito: - aiheuttaja tuntematon tai Staphylococcus aureus: kloksasilliini 2 g x 4 iv. tai kefaleksiini 500 mg x 3-4 po. - koagulaasinegatiiviset stafylokokit esim. Staphylococcus epidermidis: herkkyysmäärityksen mukaan 2 lääkkeen kombinaatio seuraavista: kefaleksiini, klindamysiini, rifampisiini, fusidiini tai linetsolidi po., tai vankomysiini iv. - -hemolyyttinen streptokokki: penisilliini tai kefuroksiimi. - Propionibakteeri: klindamysiini 300 600 mg x 3 4 po. tai iv. PUREMAHAAVA 6 Varhainen antibioottihoito: Varhainen antibioottihoito 3 5 päivän ajaksi (profylaksi) jos alle 8 tunnin ikäinen haava suuren riskin puremissa: a) kun purema on kohtalaisen vaikea tai vaikea b) kun vaurio saattaa yltää luuhun tai niveleen c) käsien puremissa d) immuunipuutteisilla (alkoholin suurkulutus, pernan puutos, perussairaus ja systeemilääkitykset) e) raajojen veren- tai imunestekierron häiriöissä (diabetes, ASO) f) pureman ollessa lähellä tekoniveltä

11 g) pureman ollessa lähellä genitaaleja h) kissan, koiran tai ihmisen puremissa. Profylaksina amoksisilliini-klavulaanihappo 500 mg 3 tai doksisykliinin 150 mg 1 tai 100 mg 2/vrk ja metronidatsolin (500 mg 3/vrk) yhdistelmä. Penisilliiniallergikoilla, lapsilla ja raskaana olevilla voidaan avohoidossa joutua käyttämään atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä, useille antibiooteille allergisilla moksifloksasiinia tai levofloksasiinin ja metronidatsolin yhdistelmää. Puremahaavainfektion hoito: a) Lievä: amoksisilliini-klavulaanihappo. 500 mg x 3 po. b) Septinen: kefuroksiimi 750mg - 1.5 g x 3 iv.+ metronidatsoli 500 mg x 3 iv. tai piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. c) Ihmisen puremissa moksifloksasiini 400 mg x 1 po. tai imipeneemi 1 g x 3 iv. Muista tetanustehoste ja arvioi tetanusimmunoglobuliinin tarve. Jos villi tai poikkeavasti käyttäytyvä eläin, huomioi rabies, ks. Muut infektiot, Rabies. Ks. VSSHP:n ohje Ohje eläimen puremien hoidosta ja rabieksen ennaltaehkäisystä. Katso myös sairaanhoitopiirin ohje RABIES JA ELÄIMEN PUREMA SELLULIITTI 7, 8 Akuutti, kuumeinen infektio joka ulottuu syvemmälle kudoksiin kuin erysipelas. Aiheuttajana huomioitava anaerobit, beetahemolyyttinen streptokokki, S. aureus tai sekainfektio. Lievässä infektiossa kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 iv. Septinen: kefuroksiimi 1.5 g x 3 4 iv. + klindamysiini 600 mg x 3 4 iv. Kaasukuolio Diffuusisti leviävä, yli 90 %:ssa tapauksista anaerobisen Clostridium perfringens bakteerin aiheuttama vakava pehmytkudosinfektio, jossa on kaasun muodostusta kudoksiin (ihon krepitointi). Aiheuttajina on usein myös muita anaerobeja ja/tai aerobeja. Kudoksen gramvärjäyksessä runsaasti grampositiivisia sauvabakteereita (Clostridium) joko yksin tai muiden bakteerien kanssa. Nekrotisoiva faskiitti Syvissä faskioissa leviävä selluliitti infektio, joka leviää nopeasti ja aiheuttaa kudosnekroosia. Fournierin gangreena tarkoittaa kivespussien ja/tai välilihan alueelta alkanutta nekrotisoivaa faskiittia. Nekrotisoivan faskiitin tavallisia aiheuttajia ovat A-ryhmän streptokokit. Kyseessä voi olla myös Staphylococcus aureus tai sekainfektio. Hoito Nopea kirurginen, tarpeeksi laaja revisio. Revision yhteydessä otetaan näyte bakteerivärjäykseen (BaktVf, 1159), joka tutkitaan päivystyksellisesti (ilmoita laboratorioon epäilystä), sekä bakteeriviljelyyn (Pu-BaktVi1, 3491), muista myös veriviljelyt. Potilaat, joilla on yleisiä toksisia oireita tai joilla infektion eteneminen jatkuu, pitää ensimmäisen revision ja mikrobilääkehoidon aloituksen jälkeen lähettää ylipainehappihoitoon. Empiirinen antibioottihoito Aloitushoitona karbapeneemi (meropeneemi 2 g x 3 tai imipeneemi 1 g x 3 4 iv.) + klindamysiini 600 mg x 4 iv. Vaikeissa A-streptokokkitapauksissa (toksinen shokkisyndrooma, nekrotisoiva faskiitti) G-penisilliini 4 milj.iu x 6 iv. + klindamysiini 600 mg x 4 iv. ja harkitse myös iv-immunoglobuliinihoitoa: kokonaisannos 2 g/kg siten, että ensimmäisenä päivänä annos on 1 g/kg iv. ja toisena sekä kolmantena päivänä 0.5 g/kg iv.

12 VYÖRUUSU Asikloviiri 800 mg 5 7 po. tai valasikloviiri 1 g 3 7 po. Hoidetaan pisaraeristyksessä kosketusvarotoimin AIKUISEN VESIROKKO (myös profylaksi) A) AIKUISEN VESIROKON HOITO - voi olla erittäin raju tauti (disseminoitunut keuhkoihin, suoleen, sisäelimiin) - on erittäin tarttuva, hoidetaan ilmaeristyksessä kosketusvarotoimin - parhaat tulokset välittömällä hoidolla, joten HOIDA AINA! Hoidosta huolimatta immuniteetti syntyy. Asykloviiri 10 mg/kg x 3 iv. (immuunipuutteiset tai raju tauti) TAI Valasikloviiri 1 g x 3 seitsemän vrk ajan Raskaus on lääkitykselle vain relatiivinen vasta-aihe (sikiövaurioita ei ole kuvattu), vesirokko on paljon suurempi vaara. Käytä raskaana oleville asykloviiria (800 mg x 5 po.) tai 10 mg/kg x 3 iv. B) VESIROKON PROFYLAKSI POTILAAN AIKUISILLA LÄHIKONTAKTEILLA tai immunosuprimoiduilla lapsilla, jotka eivät ole vesirokkoa sairastaneet Tarkista vesirokkoanamneesi mielellään äidiltä. Vaihtoehdot aktiivisuusjärjestyksessä. (Konsultoi infektiolääkäriä, lasten suhteen pediatria): a) seuraa ja aloita hoito heti ensi oireissa (resepti mukaan, sopii immuniteetiltaan terveille) b) aloita vesirokon ehkäisevä hoito 7. - 10. päivänä indeksipotilaan ensioireista - jos kliinistä tautia ei kehity, myöhemmin vesirokkovasta-ainetutkimus ja tarvittaessa rokote, jos immuniteettia ei syntynyt c) vesirokkorokote voi estää taudin, jos se annetaan 4 vrk sisällä indeksipotilaan oireista d) Jos altistunut on suuren riskin potilas ja/tai rokotukselle on vasta-aihe (esim. immuunipuutos tai raskaus) voidaan antaa varicella-zosterimmunoglobuliinia 96 tunnin sisällä altistuksesta e) Huom.! Immunosuprimoidut lapset pitää suojata konsultoi aina! 2. HENGITYSTEIDEN JA SUUN INFEKTIOT DIFTERIA (kurkkumätä) 9 Aiheuttajat: Corynebacterium diphteriae. Difteriaepäilyssä ota yhteyttä infektiolääkäriin. Difteria on yleisvaarallinen tartuntatauti, joista on tehtävä lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A. Epäily: Difteriaa on epäiltävä henkilöllä, joka on palannut hyperendeemiseltä alueelta (esim. Venäjä) vähemmän kuin 7 vrk aikaisemmin ja on sairastunut vaikeaan tonsilliittiin /pharyngiittiin sekä niillä pahaan tonsilliittiin sairastuneilla, joilla on selvä sylkikontakti henkilöön, joka on edeltäneen 3 viikon kuluessa palannut maasta, jossa difteria hyperendeeminen: Hoidetaan sairaalassa pisaraeristyksessä omassa huoneessa.

13 Diagnostiikka, hoito ja ilmoittaminen Ks. THL:n ohje Toimenpideohje torjuntatoimista kurkkumätätapausten yhteydessä http://www.julkari.fi/handle/10024/97626 EPIGLOTTIITTI Aih: Haemophilus influenzae. Hoidettava sairaalassa intubaatiovalmiudessa. Kosketuseristys 24 h antibioottihoidon alusta lukien. Hoito: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. Tarvittaessa iv-kortisoni. HAMMASINFEKTIOT, SUUN BAKTEERI-INFEKTIOT 10 - V-penisilliini 1 milj. IU x 3 4 + metronidatsoli 400 mg x 3.po.. - Toissijaisesti kefaleksiini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3 po. tai klindamysiini 300 mg x 4 po. - Immuunipuutteisilla tai muuten kohonneen riskin potilailla amoksisilliini 500 mg x 3 + metronidatsoli 400 mg x 3 po. tai amoksisilliini-klavulaanihappo 500 mg x 3. Vaihtoehtona myös klindamysiini 300 mg x 4 po. - Invasiivisissa tai septisissä infektioissa G-penisilliini iv. tai imi- tai meropeneemi 1 g x 3 iv. KEUHKOABSESSI, EMPYEEMA Puntkiotyhjennys tai dreneeraus tärkeää hoitovasteen nopeuttamiseksi. Märkänäytteestä bakteeri-, sieni- ja tuberkuloosinäytteet. Kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. + klindamysiini 600 mg x 3 iv. Hoidon tarkennus bakteeriviljelytulosten perusteella. Thorax-kirurgin konsultaatio herkästi tarvittaessa. PNEUMONIA 11 Keuhkokuumeen mikrobilääkehoidossa tulee aina huomioida paikallinen resistenssitilanne. Avohoidon pneumoniassa mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista. Ellei potilaan tila parane 2 4 päivän kuluessa, suositellaan niiden kattamista mikrobilääkityksellä, jolloin hoitoon liitetään makrolidi tai doksisykliini. A. Avohoidossa alkanut keuhkokuume a) Lievä taudinkuva: amoksisilliini 1g x 3 tai 750 mg x 3-4 po. b) Epäily keuhkoklamydiasta tai mykoplasmasta: doksisykliini 100 mg x 2 po. c) Jos potilas on saanut muuta antibioottihoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana tai on tehnyt ulkomaanmatkan tai hänellä on vaikea perussairaus (legionellaepäily), moksifloksasiini 400 mg x 1 tai levofloksasiini 750 mg x 1 po. d) Vakavampi taudinkuva, huonontunut yleistila tai tarvitsee lisähappea/ respiraattorihoitoa: kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 iv. tai perusterveille, joilla lobaaripneumonia G-penisilliini 2 milj IU x 6 iv. tai moksifloksasiini 400 mg x 1 iv./po. tai levofloksasiini 500 mg x 2 tai 750 mg x 1 iv./po. B. Sairaalaperäinen keuhkokuume 12 a) Lievä taudinkuva: keftraksoni 2 g x 1 iv., tai keftatsidiimi 2g x 3 iv. + siprofloksasiini 200 400 mg x 2 iv. b) Yleistila huonontunut tai tarvitsee lisähappea tai respiraattorihoitoa: piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. tai imi-/meropeneemi 1g x 3 iv. c) Pseudomonas-epäily: keftatsidiimi 2 g x 3 + (genta-/tobramysiini 5-7 mg/kg x 1 iv. tai siprofloksasiini 200 400 mg x 2 iv). tai imi-/meropeneemi 1g x 3 iv. d) Aspiraatio: kefuroksiimi 1.5 g x 3 + metronidatsoli 500 mg x 3 iv. tai piperasilliinitatsobaktaami tai klindamysiini yhdessä siprofloksasiinin kanssa tai imi- /meropeneemi.

14 e) Candida albicans -pneumonia: flukonatsoli alkuannos 400mg iv., sitten 200 400 mg x 1iv. f) MRSA-pneumonia: kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv. + vankomysiini 1g x 2 iv. tai linetsolidi 600 mg x 2 iv. tai keftaroliini iv. C. Immuunipuutteisen pneumonia Infektiolääkärin konsultaatio. Bronkoskopia ja infektio-bal-tutkimus. 3. SUOLISTOINFEKTIOT CLOSTRIDIUM DIFFICILE 13 Potilas hoidetaan kosketusvarotoimin omassa huoneessaan. Huom! Käsien saippua-vesipesu käsihuuhteen lisäksi sekä siivousohjeet. Potilaalle on syytä antaa potilasohje. Lievässä tapauksessa pyritään ripulin laukaissut antibioottihoito lopettamaan, eikä hoitoa välttämättä tarvita. Oireisessa tapauksessa ensisijainen hoito on metronidatsoli 10 vrk:n ajan annoksella 400 500 mg x 3 po. Huom! Metronidatsolilla yhteisvaikutus varfariinin (Marevan ) kanssa. Vankomysiiniä käytetään, mikäli potilasta ei esim. aiemman yliherkkyysreaktion tai haitallisen yhteisvaikutusriskin vuoksi voida hoitaa metronidatsolilla tai jos oirekuva on vaikea tai jos hoito ei 3-4 vuorokaudessa tehoa. Hypevirulentin Clostridiumin hoidossa peroraalinen vankomysiini saattaa olla tehokkaampi. Vankomysiiniä annetaan 10 vrk:n ajan annoksella 125 mg x 4 po. Vankomysiini ei imeydy lainkaan mahasuolikanavasta,po vankomysiiniä voi käyttää raskauden aikana. Huom! Suoneen annosteltu vankomysiini ei tehoa C. difficile ripuliin. Komplisoiuneessa taudinkuvassa (esim ileus) voidaan käyttää yhdistelmää vankomysiini 125-250 mg po/nml/peg-letkuun ja metronidatsoli 500 mg X3 iv. Konsultoi infektiolääkäriä ja gastrokirurgia. Vankomysiinin annostelu nenämahaletkuun tai PEG-letkuun: 500 mg vankomysiiniinfuusiokuiva-ainetta liuotetaan 10 ml steriiliä vettä. Annostelu 2,5 ml x 4. Lääkkeenannon jälkeen syöttöletku huuhdellaan vedellä. Laimennosliuos säilyy 24 h jääkaapissa. Erityisryhmissä (kuten hematologiset potilaat, elinsiirtopotilaat, vakavasti immunosuprimoidut) voidaan hoidoksi harkita infektiolääkärin konsultaation perusteella fidaksomisiinia 200 mg x 2 po. Tavoitteena on ehkäistä ripulin uusiutumista. HOITO UUSIUTUVASSA tapauksessa. Katso sairaanhoitoiirin erillinen ohje. 1. uusiutuma hoidetaan infektion vaikeusasteen mukaan metronidatsolilla tai vankomysiinilla samoin kuin primaari infektio 10 vrk 2. uusiutuma hoidetaan infektiolääkärin konsultaation perusteella joko a) pitkällä vankomysiinihoidolla: vankomysiini 125 mg kapselit 1 x 4 kaksi viikkoa, 1kaps x 2 yhden viikon ajan, 1 kaps x 1 yhden viikon ajan, 1 kapseli joka toinen päivä yhden viikon ajan ja 1 kaps joka kolmas päivä kahden viikon ajan TAI

15 b) vankomysiini-pulssihoidolla, jossa 10 vrk:n vankomysiinihoidon (1 kaps x 4) jälkeen annetaan 1 kapseli joka kolmas päivä kolmen viikon ajan TAI c) Fidaksomisiini 200 mg x 2 po. 10 vrk (erityisryhmien potilaat) 3. uusiutumassa aloita vankomysiini 125 mg x 4 po. ja konsultoi infektiolääkäriä. Harkitaan paksunsuolen bakteerikannan palautusta/ulosteensiirtoa ja muita hoitovaihtoehtoja. EHEC Epäiltävä veriripulitapauksissa. Näytteinä F-EHEC-Vi (4103) ja F-EHEC-Tox (1845). Löytyy myös BaktNhO (13904) tutkimuksesta. Hoidossa on tärkeää huolehtia neste- ja elektrolyyttitasapainosta, ravitsemuksesta, vakavan anemian, verenpaineen ja munuaisten vajaatoiminnan hoidosta. Antibioottihoitoa ei suositella, koska tutkimuksissa antibioottihoito on liitetty huonompaan kliiniseen ennusteeseen. EHEC on yleisvaarallinen tartuntatauti, joista on tehtävä lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A ja ilmoitettava epäilyistä tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. THL:n ohje Toimenpideohje EHEC-tartuntojen ehkäisemiseksi 14. KAMPYLOBAKTEERI Diagnoosihetkellä oireinen kampyloinfektio hoidetaan makrolidilla esim. roksitromysiini 150 mg 2 10. Erytromysiini tai roksitromysiini sopivat myös raskaana oleville. Fluorokinoloneille on kehittynyt runsaasti resistenssiä. SALMONELLA Salmonellaenteriittiä ei pääsääntöisesti hoideta antibiootein paitsi jos oireet ovat vaikeat. Diagnoosihetkellä keskivaikeaoireinen salmonella-ripuli (muut kuin lavantauti) hoidetaan siprofloksasiinilla 750 mg 2, 5 vrk:n ajan. Yli 4 viikkoa kestänyt salmonellakantajuus hoidetaan 2 3 viikon kuurilla siprofloksasiinia 750 mg 2. Viallinen sappirakko voi selittää pitkän kantajuuden. Oireeton salmonellan kantajuus on huomioitava tietyissä riskiammateissa työskentelevällä henkilöllä: ks. THL:n toimenpideohje salmonellatartuntojen ehkäisemiseksi http://www.julkari.fi/handle/10024/103048 15 SHIGELLA Sekä oireiset että oireettomat shigellainfektiot hoidetaan siprofloksasiinilla 500 mg 2 po., hoitoaika 5 7 vrk. Septinen infektio hoidetaan kahden viikon hoidolla. YERSINIA Oireista yersiniaripulia hoidetaan fluorokinoloneilla normaalein hoitoannoksin 7 10 pv. 4. UROGENITAALI-INFEKTIOT 16, 17 GENITAALIHERPES Jo pelkän kliinisen epäilyn perusteella on syytä aloittaa lääkitys: asikloviiri 200 mg 5, valasikloviiri 500 mg 2 tai famsikloviiri 250 mg 3, 5 10 vrk ajan po. Parenteraalisen hoidon (asikloviiri 5 mg/kg x 3 iv. x 5-7 vrk) aiheita ovat erittäin raju taudinkuva, päänsärkyä aiheuttava meningeaalinen ärsytys, neonataaliherpes.

16 Uusiutuvassa herpeksessä asikloviiri 200 mg 5 tai valasikloviiri 500 mg 2 po., lievittää oireita ja lyhentää oireisen vaiheen kestoa. Estohoitoa (yli kuusi kuukautta) harkitaan, jos uusintaepisodeja kuusi tai enemmän vuoden aikana. Estohoitona asikloviiri 400 mg x 2 tai valasikloviiri 500 mg x 1 tai famsikloviiri 250 mg x 2. GONORREA Hoito: Ensisijainen lääkitys on keftriaksoni 500 mg kerta-annos im.. Siprofloksasiini 500 mg kerta-annos po. on käypä hoito ainoastaan, mikäli bakteerin on todettu olevan sille herkkä. Gonorrea on ilmoitettava tartuntatauti; tippuritapauksista on tehtävä lääkärin tartuntatautiilmoitus A. Tippurin tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet ovat potilaalle maksuttomia. Ellei lääkitystä voida antaa hoitopaikasta, tulee potilaalle antaa resepti, jossa on merkintä Tartuntatautilain mukainen maksuton lääke ja hoitavan yksikön yhteystiedot laskutusta varten. Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilain mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä että ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. KESTOKATETRIPOTILAAN HOITO Suosi mieluummin kertakatetrointia tai rakkopistokatetria. Resistenttien bakteerikantojen kehittymisen välttämiseksi ei rutiininomaista antibioottiprofylaksi. Ei rutiininomaista virtsaviljelyä. Oireetonta bakteriuriaa ei hoideta. Kestokatetripotilaalla metenamiini ei ole hyödyllinen. Oireinen virtsainfektio: ks. kystiitti. SUKUPUOLIKLAMYDIA Hoito: atsitromysiini (ensisijainen) 1 g x 1 kerta-annos po. tai doksisykliini 100 mg 2 po. 10 vrk tai tetrasykliini 500 mg 3 po. 10 vrk tai lymesykliini 300 mg 2 po. 10 vrk. Klamydian tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet ovat potilaalle maksuttomia. Ellei lääkitystä voida antaa hoitopaikasta, tulee potilaalle antaa resepti, jossa on merkintä Tartuntatautilain mukainen maksuton lääke ja hoitavan yksikön yhteystiedot laskutusta varten. Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilain mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä että ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. SYFILIS Primaari- ja sekundaarikuppa: prokaiinipenisilliini 1.2 milj. IU x 1 lihakseen 10 vuorokauden ajan tai bentsatiinipenisilliini 2.4 milj. IU kerta-annoksena im. Penisilliiniallergisille keftriaksoni 1 g x 1 lihakseen 10 vuorokauden ajan. Keskushermo-oireita epäiltäessä tulee aina konsultoida erikoissairaanhoitoa. Latentin kupan hoito: prokaiinipenisilliini 1,2 milj. IU x 1 im. 21 vuorokauden ajan tai bentsatiinipenisilliiniä 2,4 milj. IU im. viikon välein kolmesti. Penisilliiniallergisille keftriaksoni 1 g x 1 lihakseen 21 vuorokauden ajan. Tertiäärivaiheen (neurosyfiliksen) tai silmäoireisen varhaisvaiheen kupan hoitoon käytetään G-penisilliiniä 24 milj. IU vuorokaudessa 2 viikon ajan. Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä: yhdynnöistä pidättyminen hoidon ajan ja kondomin käyttö ensimmäiseen serologiseen seurantatutkimukseen asti Hoidonjälkeinen serologinen seuranta: Kupan hoitovastetta tulee seurata kardiolipiinivastaaineilla (S-KardAb). Kardiolipiinivasta-aineet tarkistetaan 1, 3, 6 (ja 12) kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. Primaari- ja sekundaarivaiheen kupan onnistuneen hoidon jälkeen kardiolipiiniarvo laskee yleensä vähintään kuudesosaan hoitoa edeltäneestä arvosta kuuden kuukauden kuluessa. Myöhäisvaiheen kuppaa hoidettaessa kardiolipiiniarvot ovat jo

17 diagnosointivaiheessa usein matalia, eikä selkeää laskua havaita asianmukaisen hoidon jälkeen. Syfilis on yleisvaarallinen tartuntatauti, joista on tehtävä lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A. Syfiliksen tutkimus ja hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet ovat potilaalle maksuttomia. Lääkitys annetaan hoitopaikasta. Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilain mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä että yleisvaarallista tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon. VIRTSATIEINFEKTIO 18 A. Akuutti kystiitti Trimetopriimi 160 mg x 2, 3 vrk, nitrofurantoiini 75 mg x 2, 3 vrk, pivmesillinaami 400 mg x 2, 3 vrk. B. Toistuva virtsatieinfektio Estolääkitykseen suhtaudutaan yleensä pidättyvästi. Vaihtoehtoina trimetopriimi 100 mg tai nitrofurantoiini 50-75 mg. Karpalomehu saattaa olla yhtä tehokas kuin trimetopriimi. C. Pyelonefriitti Kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. tai fluorokinoloni po., jatkohoitona fluorokinoloni, ensimmäisen polven kefalosporiini tai sulfatrimetopriimi po. ESBL-kantajan pyelonefriitti (empiirinen hoito): meropeneemi 1 g x 3 iv. tai ertapeneemi 1 g x 1 iv. 5. ENDOKARDIITTI 19 Ennen antibioottihoidon aloitusta otettava 4-6 veriviljelyt. NATIIVILÄPÄN ENDOKARDIITTI Empiirinen hoito ennen mikrobiologisia vastauksia: Keftriaksoni 2 G X 1 iv. + gentamysiini 3 mg/kg X1 iv. TEKOLÄPPÄENDOKARDIITTI Empiirinen hoito ennen veriviljelyvastuastakeftriaksoni 2 g X 1 iv + vankomysiini 1 g x 2 (+ gentamysiini 3 mg/kg iv.iv. huomioi munuaistoksisuus) Veriviljelyvastausten tultua suuntaa hoitoa (katso kohta III) ja konsultoi infektiolääkäriä jatkohoidosta. 6. TUKI-JA LIIKUNTAELINTEN JA THORAXKIRURGISET INFEKTIOT ARTRIITTI A. NATIIVINIVEL Steriilisti otettu nivelnestenäyte bakteeriviljelyyn mielellään ennen antibiootin aloitusta: Pu-BaktVi1 (3491), Sy-Kide-O ( 2055) ja ( erityisesti jos antibioottihoito on aloitettu ) -BaktNhO (4381). Harkinnan mukaan Tbc-Vr ja viljely Empiirinen hoito ennen viljelyvastauksen tuloa: kefuroksiimi 1.5 g x 3 4 iv. 1. Viljely negatiivinen: Kefuroksiimi 1.5 g x 3-4 iv. tai antibioottihoidon lopetus (esim jos todetaan kideartriitti) 2. Staphylococcus aureus: Kloksasilliini 2 g x 4-6 iv., + rifampisiini 600 mg x 1 po. 3. Staphylococcus epidermidis ym. koagulaasinegatiiviset stafylokokit (ks. herkkyysmääritystulos): vankomysiini 1 g x 2 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. Jatkoon herkkyysmäärityksen perusteella valitut kaksi bakteerilääkettä po.. Konsultoi infektiolääkäriä.

18 B. TEKONIVEL 20, 21, 22 Ennen antibioottihoidon aloitusta on tärkeää ottaa veriviljelyt ja nivelnestenäyte leikkaussaliolosuhteissa (Pu-BaktVi1, 3491, BaktNhO 4381 ja Sy-Kide-O 2055). Antibioottihoidon valinta riippuu ko. mikrobin mikrobilääkeherkkyydestä: Konsultoi aina ortopedia ja vastusten tultua infektiolääkäriä. Empiirinen lääkevalinta (näytteenoton jälkeen) voi olla kefuroksiimi iv. Infektion aiheuttaja Iv-antibioottihoito Peroraalinen hoito Koagulaasinegatiiviset vankomysiini stafylokokit Herkkyysmäärityksen mukaisesti: esim. rifampisiini + toinen antibiootti (fluorokinoloni, fusidiinihappo tms.) S.aureus (metisilliiniherkkä) oksasilliini + rifampisiini Streptokokki G-penisilliini penisilliini tai amoksisilliini Enterokokit ampisilliini tai vankomysiini amoksisilliini (tai linetsolidi) Gramnegatiiviset enterobakteerit Pseudomonas sp. Aiheuttaja ei tiedossa kefuroksiimi tai karbapeneemit +/- aminoglykosidit karbapeneemit yhdessä aminoglykosidin tai fluorokinolonin kanssa vankomysiini + karbapeneemi tai vankomysiini + rifampisiini tai vankomysiini + fluorokinoloni kefaleksiini tai fluorokinoloni fluorokinoloni rifampisiini + fluorokinoloni Antibioottihoidon kesto riippuu mahdollisesta kirurgisesta hoidosta. Kaksivaiheisessa revisiossa tekonivel poistetaan, jonka jälkeen annetaan antibioottihoitoa 6 viikon ajan. Kahden viikon antibioottitauon jälkeen otetaan uudet nivelnestenäytteet. Jos niissä ei ole kasvua, asennetaan uusi tekonivel. Jos revisioleikkauksessa tekonivel jätetään paikalleen, suositellaan 6 viikon iv-antibioottihoitoa. Jos tehdään tekonivelen vaihto, neljän viikon ivantibioottihoito voi riittää. Iv. -antibioottihoidon jälkeen annetaan peroraalista antibioottihoitoa. Jos tekonivel on jätetty paikalleen, po-antibioottihoidon kesto min. 3 6 kuukautta. Jos on tehty tekonivelen revisio, min. 6 viikon ajan. Jos kirurgista hoitoa ei voida antaa, aloitetaan peroraalinen supressiohoito antibiooteilla. Supressiohoidon kestosta infektiolääkärin ja ortopedin konsultaatio. DIABEETIKON JALKAINFEKTIO: Ks. jalkainfektio EPIDURAALIABSESSI Absessista on otettava mikrobiologiset näytteet mikrobilääkehoidon suuntaamisen helpottamiseksi. Antibiootteina esim. kloksasilliini 2 g x 6 iv. + levofloksasiini 500 mg x 2 po. / iv. tai vankomysiini + levofloksasiini. Jos aiheuttajaksi osoittautuu Staphylococcus aureus, levofloksasiinin tilalle rifampisiini 600 mg x 1 po. JALKAINFEKTIO VALTIMOVERENKIERRON VAJAUKSESSA (ASO, diabetes) 23 Bakteeriviljelynäyte olisi otettava kyrettinäytteenä haavan pohjalta tai osteiitin kyseessä ollen reviision yhteydessä luusta (Pu-BaktVi1). Pelkkä bakteerikasvu haavasta ei ole riittävä merkki infektiosta eikä sinänsä hidasta haavan paranemista., ratkaisevaa on kliininen arvio siitä, onko

19 haavassa tai sen ympäröivässä kudoksessa infektio. Antibioottihoitoa ei suositella jos haava ei ole kliinisesti infektoitunut. Antibioottihoidon indikaatioita usein ovat: bakteerikasvuna haavasta Staphylococcus aureus tai β-hemolyyttinen streptokokki. Antibioottihoidon aloitusta arvioitaessa on myös huomioitava osteiitin mahdollisuus kliinisesti sondilla (probe-to-bone test) ja kuvantamisen avulla (korteksin eroosio tai periosteaalinen reaktio) tai MRI-löydös. Pehmytkudoshaavauman alla olevassa luussa havaittua osteiittisuspektia löydöstä on pidettävä osteiittina, ellei toisin osoiteta. Lievissä infektioissa grampositiivisiin kokkibakteereihin tehoava antibioottihoito on useimmiten riittävä. Vaikeissa infektioissa hoito aloitetaan parenteraalisesti ja laajakirjoisesti. Empiirisen hoidon ei tarvitse kattaa Pseudomonasta ellei erityistä riskiä Pseudomonasinfektiolle ole (Pseudomonaksen aiheuttama osteiitti). Antibioottihoitoa jatketaan kunnes kliinisesti haavan infektio on parantunut. Tämä ei edellytä että haava on kiinni. Lievissä pehmytkudosinfektioissa hoitoaika on tavallisesti 2 viikkoa, vaikeammissa infektioissa 3 viikkoa. Osteiitin hoitoaika on pidempi. Infektion vaikeusaste Lievä Todennäköiset patogeenit S.aureus, streptokokit Keskivaikea S.aureus, streptokokit, enterobakteerit Vaikea kuten ed. + Pseudomonas Antibioottivalinta kefaleksiini 500 mg x 3 po. tai klindamysiini 300 x 3 4 po. tai amoksisilliini-klavulaanihappo 500 mg x 3 po. kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. tai fluorokinoloni po./ iv mero-/imipeneemi 1g x 3 iv. tai piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. tai fluorokinoloni + klindamysiini Huom. voidaan usein hoitaa po.- lääkityksellä alkuhoito aina ivlääkityksellä MEDIASTINIITTI Thoraxin CT, veriviljelyt ja infektiolääkärin ja thorax-kirurgin konsultaatio hoidon alussa ovat tärkeät. Empiirinen aloitushoito: 1. Ruokatorven repeämä: Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv. (+/- flukonatsoli 400 mg x 1 iv.) 2. Postoperatiivinen mediastiniitti: vankomysiini 1 g x 2 iv. + meropeneemi / imipeneemi 1g x 3 iv. OSTEIITTI Ennen antibioottihoidon aloitusta luusta on pyrittävä saamaan biopsianäyte bakteeriviljelyyn. Aiheuttajat: Staphylococcus aureus, ns. koagulaasinegatiiviset stafylokokit (esim. Staphylococcus epidermidis), streptokokit, joskus Pseudomonas, E.coli. (Ks. myös Jalkainfektio valtimoverenkierron vajauksessa). 1. Bakteeriviljely negatiivinen: kloksasilliini 2 g x 4 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. 2. Staphylococcus aureus: kloksasilliini 2 g x 4 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. 3. Staphylococcus epidermidis ym. koagulaasinegatiivinen stafylokokki (tarkista herkkyysmääritystulos): Jos kloksasilliinille herkkä: kloksasilliini 2 g x 4 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. Jos kloksasilliinille resistentti: vankomysiini iv. + rifampisiini 600 mg x 1

20 po. tai herkkyysmäärityksen mukainen kahden bakteerilääkkeen kombinaatio. 4. E.coli: kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv. tai siprofloksasiini 200 mg x 2 iv. 5. Pseudomonas: keftatsidiimi 2g x 3 iv. + siprofloksasiini 200 mg x 2 iv. Jos käytät rifampisiinia, muista tarkastaa lääkeaineinteraktiot SPONDYLIITTI Konsultoi infektiolääkäriä hoidosta ja tutkimuksista Ennen antibioottihoidon aloitusta nikamasta on otettava mikrobiologiset näytteet sekä PAD ellei aiheuttaja ole selvillä veriviljelyiden perusteella. Huom: jos hoitovaste puuttuu, huomioi myös tuberkuloosi. Jos alaraaja- tai cauda-oireita, huomioi epiduraaliabsessin mahdollisuus (rangan CT tai MRI ja kirurgin konsultaatio). Antibioottihoidosta katso Osteiitti. 7. KESKUSHERMOSTOINFEKTIOT AIVOABSESSI Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ja muut stafylokokit, streptokokit, gramnegatiiviset sauvabakteerit, sekainfektio. Postoperatiivinen: stafylokokit, anaerobit, sekainfektio. Ennen antibioottihoidon aloitusta absessista on otettava mikrobiologiset näytteet ellei aiheuttaja ole selvillä veriviljelytulosten perusteella: 1. Aiheuttaja tuntematon: keftriaksoni 2 g x 1-2 iv. + metronidatsoli 500 mg x 3 iv. tai meropeneemi 1g x 3 iv. + vankomysiini 1 g x 2 iv. 2. Staphylococcus aureus: kloksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. 3. Staphylococcus epidermidis ym.: Jos kloksasilliinille herkkä: kloksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po. Jos kloksasilliinille resistentti: vankomysiini 1 g x 2 iv. (krea:n mukaan) + rifampisiini 600 mg x 1 po. AIVOKALVONTULEHDUS Meningiitti: 24 1. Kortisoni: 15 minuuttia ennen antibiootin alkua annetaan deksametasoni 10 mg iv. Sen jälkeen 10 mg 4 iv. (0.15 mg/kg 4), 4 vuorokauden ajan. 2. Antibioottihoito: d) Keftriaksoni 2 g x 2 iv. (+ vankomysiini 1 g x 2 iv., jos epäily resistentistä pneumokokista (hiljattain matkaillut) tai neurokirurgiesti leikattu) e) Jos riskitekijöitä Listerian suhteen (ikä > 50, alkoholismi, immunosuppressio), alkuhoitona keftriaksoni 2 g 2 iv. ja vankomysiini 1 g 2 iv. ja ampisilliini 2 g 6 iv. f) Antibiootti aiheuttajan mukaan: ei tietoa aiheuttajasta: keftriaksoni 2 g x 1-2 iv. + vankomysiini 1 g x 2 iv. meningiitti vanhuksilla, immuunipuutteisilla: ks. Listeria. gramnegatiivinen kokkibakteeri = yleensä meningokokki: keftriaksoni 2 g x 2 iv. grampositiivinen kokkibakteeri = yleensä pneumokokki: keftriaksoni 2 g x 2 iv. (+ vankomysiini 1g x 2 iv. jos matkailutausta) grampositiivinen sauvabakteeri = yleensä Listeria: ampisilliini 2 g x 6 iv. + gentamysiini 1.5 mg / kg x 3 iv. gramnegatiivinen sauva = yleensä E.coli: keftriaksoni 2 g x 2 iv.

21 PROFYLAKSIA meningokokkimeningiitin ja sepsiksen lähikontakteille: Aikuisille ja > 12-v lapsille siprofloksasiini 750 mg kerta-annos po. Raskaana oleville atsitromysiini 500 mg kertaannos po. < 12-v lapsille, < 20 kg: siprofloksasiini 250 mg kerta-annos < 12-v lapsille, > 20 kg: siprofloksasiini 500 mg kerta-annos. Ks. THL:n ohje Suositus estolääkityksestä ja rokotteen käytöstä meningokokkitapausten yhteydessä 25 ENKEFALIITTI Aiheuttajia mm. Herpes simplex, varicella zoster, muut virustaudit (enterovirus ja muut virukset), mykoplasma, puutiaisaivokuume (Kumlingen tauti). Poissuljettava bakteerimeningiitin mahdollisuus. Empiirinen aloitushoito. asikloviiri 10 mg /kg x 3 iv. + keftriaksoni 2 g x 1-2 iv. + doksisykliini 100 mg x 2 iv. Ota likvoria varaputkeen mahdollisia myöhempiä tutkimuksia varten. Konsultoi infektiolääkäriä. KESKUSHERMOSTON SHUNTTI-INFEKTIO Harkitse shuntin vaihtoa/poistoa. Tarkista likvorin tai poistetun shuntin bakteeriviljelyn herkkyysmäärityksen tulos. Empiirinen hoito: vankomysiini 1 g x 2 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po./iv. tai mikäli todettu mikrobi on oksasilliinille herkkä stafylokokki, kloksasilliini 2 g x 6 iv. + rifampisiini 600 mg x 1 po/iv. Konsultoi neurokirurgia ja/tai infektiolääkäriä. 8. PD-peritoniitti ja MAHASUOLIKANAVAN KIRURGISET INFEKTIOT 26 (linjaukset sovittu yhdessä gastrokirurgien kanssa) PD-PERITONIITTI (Linjaus yhdessä nefrologien kanssa) Huom! Tutki ennen hoidon aloitusta veriviljelyt x 2, PD-nesteen solut (Pd-leuk), leukosyyttien erittely (Pd-diffi), bakteerivärjäys ja -viljely. Jos katetrin juuressa on viitteitä infektiosta, pyydä erikseen tavalliset bakteeri- ja sieniviljelyt myös siitä. Hepariinia lisätään 1000 KY/pussi niin kauan kuin ulostuleva neste on sameaa. Empiirinen hoito, jos aiheuttajaa ei tiedetä: Kefalotiini + aminoglykosidi; joko gentamysiini tai tobramysiini. Kefalotiini 1000 mg laimennetaan 5 ml Aqua. Ensimmäiseen pussiin aloitusannoksena 1000 mg (5 ml), seuraaviin pusseihin 500 mg (2.5 ml). Laimennos säilyy jääkaapissa 24 h. Ellei Kefliniä ole saatavissa, vaihtoehtona on kefuroksiimi 750 mg laimennetaan 7.5 ml Aqua. Ensimmäiseen pussiin aloitusannoksena 400 mg (4 ml). Seuraaviin pusseihin 200 mg (2 ml). Laimennos säilyy jääkaapissa 24 h. Gensumycin/Tomycin 40 mg yhteen pussiin/vrk (pitkään vaihtoon.) Aminoglykosidin ja kefalosporiinin saa laittaa samaan pussiin. Aminoglykosidin 0-pitoisuutta seurataan 1-2 vuorokauden välein eikä pitoisuutta 2 mg/l saisi ylittää (tarvittaessa annosväliä pidennetään/annosta pienennetään). Konsultoi tarvittaessa nefrologia ja infektiolääkäriä.