Nilkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatiot

Mikko Ovaska, Rami Madanat, Tatu Mäkinen ja Jan Lindahl KATSAUS Nilkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatiot Nilkkamurtuma on yleisin sairaalahoitoa vaativa murtuma työikäisessä väestössä. Stabiilit nilkkamurtumat hoidetaan kipsillä tai ortoosilla, mutta instabiilit murtumat vaativat leikkaushoidon. Nilkkamurtuman leikkaushoitoon liittyy paljon ongelmia, joista yleisimpiä ovat haavakomplikaatiot. Yksi vaikeimmin hoidettavista komplikaatioista on leikkauksen jälkeinen syvä infektio. Väestön ikääntyessä vanhusten nilkkamurtu mien ilmaantuvuus lisääntyy voimakkaasti. Komplikaatioiden ehkäisy riskitekijät huomioimalla on oleellista ongelmien minimoimiseksi. Suomessa hoidetaan vuosittain noin 5 000 sairaalahoitoa vaativaa nilkkamurtumaa (1). Nilkkamurtuma onkin yleisin sairaalahoitoa vaativa murtuma työikäisillä ihmisillä (1). Nilkkamurtuman saa tyypillisesti keskimäärin 45-vuotias mies tai 58-vuotias nainen, ja yleisin vammamekanismi on kaatuminen samalla tasolla (2). Viime vuosina erityisesti ikääntyneiden naisten bi- ja trimalleolaaristen murtumien ilmaantuvuus on lisääntynyt voimakkaasti (2, 3). Nilkkamurtumaan liittyvä pehmytkudosvamma, nilkan anatomia ja verenkierrolliset tekijät altistavat leikkauksen jälkeisille ongelmille. Komplikaatioita onkin kuvattu jopa joka viidennellä leikkauksella hoidetulla nilkkamurtumapotilaalla (4). Toipuminen nilkkamurtumaleikkauksesta on hidasta, ja vaikka paraneminen olisi edennyt ilman komplikaatioita, on monella potilaalla vaivaa nilkassa vielä vuoden kuluttua leikkauksesta (5). Leikkaushoidon periaatteet Nilkkanivel on sääriluun, pohjeluun ja telaluun muodostama sarananivel, jossa tapahtuu fysiologista kierto- ja sivuttaissuunnan liikettä nilkan dorsi- ja plantaarifleksion aikana. Nilkkamurtuman hoitomenetelmän valinta perustuu nilkan nivelhaarukan stabiliteettiin ja kongruenssiin (6). Oleellista on nilkan nivelhaarukan muodon palauttaminen, koska pieninkin virheasento johtaa nivelen kuormitusolosuhteiden muutoksiin, mikä saattaa altistaa nivelrikolle ja huonolle toiminnalliselle lopputulokselle (4). Jos murtunut nilkka on stabiili ja nivelhaarukka pysyy kipsin avulla kon gruenttina, voidaan murtuma hoitaa konservatiivisesti ilman leikkaushoitoa (6). Instabiilit nilkkamurtumat sitä vastoin leikataan (6). Nilkkamurtuman leikkaushoidossa kiinnitetään murtuneet kehräsluut tukevasti anatomiseen paikkaansa yleensä levyjen ja ruuvien avulla (4). Syndesmoosi on neliosainen vahva ligamenttirakenne, joka sitoo sääri- ja pohjeluun toisiinsa tukevoittaen nilkan nivelhaarukan. Syndesmoosin tukevuus pitää arvioida jokaisessa nilkkamurtumaleikkauksessa murtumatyypistä riippumatta kehräsluiden kiinnityksen jälkeen. Jos syndesmoosi osoittautuu läpivalaisun avulla tehdyssä testauksessa vaurioituneeksi ja aiheuttaa nilkkanivelen instabiliteetin, tukevoitetaan vaurioitunut rakenne useimmiten yhdellä pohjeluun kautta sääriluuhun asemoidulla syndesmoosiruuvilla (7). Yleisimmät komplikaatiot voidaan luokitella syntyajankohdan mukaan leikkausta edeltäviin, perioperatiivisiin, aikaisiin leikkauksen jälkeisiin ja myöhäisiin leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin (KUVA 1) (4). Suurin osa nilkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatioista saa alkunsa joko leik- 1451 Duodecim 2015;131:1451 9

KATSAUS Suboptimaalinen mikrobilääkeprofylaksi Iatrogeeninen hermovaurio Haavan aukeaminen Puutteellinen diagnostiikka Väärä hoitomenetelmä Ruuvi nivelessä Puutteellinen murtuman kiinnitys Haavan reunanekroosi Pinnallinen infektio Syvä infektio Trombi Murtuman luutumattomuus Jäykkyys Implanttiin liittyvä kipu Virheasentoon luutunut murtuma Väärä leikkauksen ajoitus Reduktion epäonnistuminen Asennon pettäminen Leikkausta edeltävä Leikkauksenaikainen Varhainen leikkauksenjälkeinen Myöhäinen leikkauksenjälkeinen KUVA 1. Nilkkamurtuman leikkaushoidon yleisimmät komplikaatiot ja niihin johtavat tekijät. 1452 kaushetkellä tai välittömästi leikkauksen jälkeen. Yleisimpiä komplikaatioita ovat leikkaushaavan ongelmat, joista vaikeahoitoisin on implantin pintaan ulottuva syvä infektio (4, 8). Tuoreen suomalaisen väitöskirjatutkimuksen mukaan syvän infektion osuus kaikista nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeisistä komplikaatioista on jopa 38 % (4). Toinen merkittävä syy ongelmille on tekninen virhe itse leikkauksessa (4). Leikkaustekniset virheet mikä menee pieleen? Leikkaustekniset virheet liittyvät pehmytkudosten käsittelyyn, implanttien valintaan ja käyttöön, murtuman reduktioon sekä syndesmoosin tukevuuden arvioon ja kiinnittämiseen (4). Iatrogeeninen kudos- tai hermovaurio. Sijoiltaan mennyt nilkkamurtuma tulee reponoida viivyttelemättä, koska luksaatiossa oleva nilkkanivel johtaa nopeasti iho-ongelmiin ja lisääntyneeseen infektioriskiin (9). Nilkan kehräsluut sijaitsevat välittömästi ihon alla, joten pienikin ihonekroosi altistaa luun pinnalla olevat implantit ulkopuolisille patogeeneille. Nilkkamurtuman leikkaushoidossa kirurgisen kudoskäsittelyn tuleekin olla erityisen hellävaraista, eikä leikkaushaavaa saa sulkea liian kireästi (4). Pohjehermon pintahaara kulkee nilkan ulkosyrjällä pohjeluun takapuolelta pohjeluun yli kohti nilkan etuosaa. Noin 15 %:lla ihmisistä pohjehermon pintahaara kulkee pohjeluun yli normaalia distaalisemmin, vain 5 7 cm ulkokehräsluun kärjestä proksimaalisuuntaan (10). Tällöin hermo saattaa vaurioitua, kun ulkokehräsluun murtumaa korjataan lateraalisen avauksen kautta. Jopa 15 %:lla potilaista onkin kuvattu nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen kipua tai tunnottomuutta pohjehermon pintahaaran hermottamalla alueella jalkaterän päällä (KUVA 2) (10). Nilkkamurtuman leikkaushoidossa käytetään nykyään yhä enemmän posterolateraalista avausta. Pohjeihohermo (n. suralis) kulkee ihonalaiskudoksessa posterolateraalisen avauksen kohdalla, ja hermovaurion välttämiseksi hermo pitää tunnistaa ja suojata tätä avausta käytettäessä. Pohjeihohermon vaurioituminen saattaa aiheuttaa kivuliaan neurooman tai jalkaterän ulkosyrjän puutumisen (11). Implantin valinta. Heikkolaatuisessa luussa sekä ylipainoisilla potilailla ja diabeetikoilla normaalit levyt ja ruuvit eivät välttämättä tukevoita murtumaa riittävästi, ja murtuman M. Ovaska ym.

KUVA 2. Noin 15 %:lla potilaista on pohjehermon pintahaaran distaalisemmin kulkeva anatominen variantti, joka on vaarassa, kun ulkokehräsluun murtumaa korjataan lateraalisen avauksen kautta. asento voi pettää (4). Näissä potilasryhmissä nilkkamurtuman kiinnitykseen tarvitaankin ajoittain tukevampia kiinnityslaitteita, kuten luun pintaan asennettuja lukkolevyjä tai luun sisään asetettuja nauloja (4, 12). Nilkan alueella etenkin lukkolevyjen käyttöön näyttää kuitenkin liittyvän lisääntynyt leikkauksen jälkeisen syvän infektion riski (KUVA 3) (13). Virheasento. Noin 2 %:lle nilkkamurtumapotilaista joudutaan suorittamaan korjausleikkaus, kun on havaittu virheasento välittömästi leikkauksen jälkeen otetuissa röntgenkuvissa (14). Yleisimmät syyt uusintaleikkaustarpeelle ovat syndesmoosin reduktion epäonnistuminen, lyhyeksi jäänyt pohjeluu ja sisäkehräsluun kiertovirheasento (KUVA 4) (14). Lähes puolella (46 %) uusintaleikkaukseen päätyneistä potilaista havaitaan röntgenkuvissa kaksi erillistä virheasentoa. Tyypillisin yhdistelmä on lyhyeksi jäänyt pohjeluu ja syndesmoosin reduktion epäonnistuminen (KUVA 5) (14). Tämä ei ole yllättävää, koska syndesmoosia ei saada asetetuksi anatomisesti paikalleen, jos pohjeluuta ei ole palautettu oikean mittaiseksi (4). Koska nilkkanivelen nivelrikon yleisin syy on murtuman jälkeinen pohjeluun lyhentymisestä johtuva telaluun virheasento, tulee pohjeluun pituus arvioida erittäin huolellisesti leikkauksen aikana leikkaussalissa otetuista läpivalaisukuvista (4, 15) Syndesmoosin arvioon ja kiinnitykseen liittyvät ongelmat. Distaalisen sääri-pohjeluunivelen anatominen reduktio on yksi olennaisimmista tekijöistä nilkkamurtuman KUVA 3. Huonolaatuisessa luussa normaalit ruuvit eivät pidä, jolloin murtuman asento saattaa pettää. Vanhuksilla, diabeetikoilla ja ylipainoisilla potilailla tarvitaan ajoittain lukkolevyjä tukevan murtumakiinnityksen saavuttamiseksi. 1453

KATSAUS KUVA 4. Yleisimmät syyt välittömälle uusintaleikkaustarpeelle ovat syndesmoosin reduktion epäonnistuminen (vasemmalla), lyhyeksi jäänyt pohjeluu (keskellä) ja sisäkehräsluun kiertovirheasento (oikealla). KUVA 5. Lyhyeksi jäänyt pohjeluu yhdessä syndesmoosin reduktion epäonnistumisen kanssa on tyypillisin uusintaleikkaustarpeeseen johtava virheasentojen yhdistelmä. 1454 hoidon lopputuloksen kannalta (4). Tuoreiden tietokonetomografiaan (TT) perustuvien tutkimusten perusteella syndesmoosin tukevuuden ja distaalisen sääri-pohjeluunivelen reduktion arviointi leikkaustilanteessa ei kuitenkaan ole täysin yksiselitteistä (16, 17). Nivelen normaali anatomia vaihtelee suuresti eri potilailla, ja osalla potilaista pohjeluu saattaa sijaita hyvinkin etupainotteisesti sääriluun muodostamassa pohjeluulovessa (incisura fibularis tibiae) (18, 19). Sääri-pohjeluunivelen virheasennon riski on erityisen suuri niillä potilailla, joilla nivel on litteä normaalin hieman koveran muodon sijaan (KUVA 6) (18). Viimeaikaisten tutkimusten perusteella Weberin luokittelun B-tyypin nilkkamurtumissa syndesmoosin tukevoittaminen ruuvilla saattaa olla merkityksetöntä hoidon lopputuloksen kannalta (20). Koska pohjeluun pystyy syndesmoosiruuvilla asettamaan jopa epäanatomiseen kohtaan sääri-pohjeluunivelessä, tulee välttää syndesmoosiruuvien asentamista nilkkamurtumapotilaille vain varmuudeksi (4). Leikkauksenaikaisella molempien nilkkojen TT:llä pystytään kontrolloimaan syndesmoosiruuviin laittamiseen liittyvät virheet (21). Jos TT:hen ei ole mahdollisuutta, voi distaalisen sääri-pohjeluunivelen tarvittaessa asettaa paikoilleen näkökontrollissa (17). Syvä leikkauksen jälkeinen infektio Murtumakirurgiassa infektioriski lisääntyy implantteja käytettäessä (22). Oikein ajoitet- M. Ovaska ym.

KUVA 6. Distaalisen sääri-pohjeluunivelen muoto saattaa vaihdella hyvin paljon eri potilailla. Reduktion epäonnistumisen riski on erityisen suuri niillä potilailla, joilla sääriluun muodostama lovi (incisura) on tasainen (oikealla) normaalin hieman koveran (vasemmalla) muodon sijaan. A B KUVA 7. Nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeinen syvä infektio tulee tyypillisesti ulkokehräsluun päällä olevaan leikkaushaavaan. tu, 60 minuutin kuluessa ennen viiltoa annettu mikrobilääkeprofylaksi vähentää kuitenkin merkittävästi infektioiden esiintyvyyttä (4). Nilkan alueen infektiot jaetaan pinnallisiin ja syviin, mutta koska nilkan alueella ei ole syvempiä kudoksia pintakerroksista rajaavaa kalvoa, johtaa pinnallinen iho-ongelma hyvin nopeasti myös syvempien kudosten ja implantin infektoitumiseen (4). Nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeinen infektio syntyy yleisimmin nilkan ulkokehräsluun päällä olevaan leikkaushaavaan (KUVA 7) (23). Syvän infektion ilmaantuvuus on 1,4 6,8 %, mutta erityisryhmillä kuten diabeetikoilla on kuvattu syviä infektioita jopa 19 %:lla (4). Yleisin patogeeni akuuteissa infektioissa on Staphylococcus aureus, ja myöhäisempien infektioiden yleisin taudinaiheuttaja on Staphylococcus epidermidis (24). Useat eri tekijät altistavat nilkkamurtumapotilasta syvälle leikkauksen jälkeiselle infektiolle (TAULUKKO). Infektoitunut nilkkamurtuma lisää hoidon kustannuksia ja hoitoon kuluvia resursseja jopa 300 % (8, 25). Implanttien pintaan muodostuva biofilmi vaikeuttaa infektoiden hoitoa ja vaatii usein implantin poiston (22, 26). Infektoituneen nilkkamurtuman hoitoon on tavanomaisesti kuulunut laaja infektoituneen kudoksen puhdistusleikkaus, pitkäkestoinen suonensisäinen mikrobilääkehoito ja infektoituneen fiksaatiomateriaalin poisto (4). Jos nilkkamurtuma kuitenkin infektoituu varhaisessa leikkauksenjälkeisessä vaiheessa, ei tukevasti kiinni olevia implantteja pidä poistaa 1455

KATSAUS 1456 ennen kuin murtuman luutuminen on varmistettu TT:llä (4). Yli 20 % syvän infektion saaneista potilaista tarvitsee kielekerekonstruktioleikkauksen pehmytkudospuutoksen korjaamiseksi (KUVA 8) (23). Onnistuneesta kielekeleikkauksesta huolimatta po- Tupakointi ja huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes altistavat leikkauksenjälkeisille infektioille tilaiden elämänlaatu heikkenee merkittävästi, ja yli neljännekselle syvän infektion saaneista potilaista jää pysyvä toimintakykyä heikentävä haitta (23, 24). Liian aikaisessa vaiheessa ennen murtuman luutumista poistettu implantti yhdessä tupakoinnin kanssa on merkittävin syy infektoituneen nilkkamurtuman hoidon epäonnistumiselle (24). Pysyvien ongelmien välttämiseksi infektioille altistavien riskitekijöiden tunnistaminen ja ongelmien ehkäisy onkin erityisen tärkeää suunniteltaessa nilkkamurtuman leikkaushoitoa. TAULUKKO. Nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeisen syvän infektion riskitekijät (4). Vammaan liittyvät tekijät Murtumatyyppi Pehmytkudosvamma Avomurtuma Potilaskohtaiset tekijät Ikä Diabetes Lihavuus Valtimonkovettumistauti Neuropatia Alkoholismi Tupakointi Hoitomyöntyvyyden puute Leikkaukseen liittyvät tekijät Aiemmat nilkan alueen leikkaukset Leikkauksen ajoitus Väärään aikaan annettu mikrobilääkeprofylaksi Implantin valinta Leikkauksen kesto Leikkauksen jälkeisen kipsauksen viivästyminen Leikkauksen jälkeinen immobilisaatio Komplikaatioiden välttäminen Ennen leikkausta. Nilkkamurtuman oikea hoitomenetelmä pitää arvioida huolellisesti nilkkanivelen stabiliteettiin ja kongruenssiin perustuen (6). Jos murtuma todetaan instabiiliksi ja päädytään leikkaushoitoon, tulee komplikaatioille altistavat riskitekijät arvioida ja huomioida. Potilaskohtaisiin riskitekijöihin voidaan harvoin vaikuttaa, mutta niihin voidaan yrittää puuttua. Tupakointi altistaa nilkkamurtuman luutumattomuudelle, lisää syvän infektion riskiä viisinkertaiseksi ja on yksi merkittävimmistä nilkkainfektion hoidon epäonnistumiselle altistavista tekijöistä (4). Tupakoinnilla on osoitettu olevan annosvastesuhde leikkaushaavan ongelmiin, joten jokaista potilasta tulisi kannustaa tupakoinnin lopettamiseen tai edes väliaikaiseen keskeyttämiseen (27). Tupakoinnin lisäksi huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes on yksi tärkeimmistä nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeisille infektioille altistavista tekijöistä (4). Perioperatiivisen veren glukoosipitoisuuden optimointiin on syytä kiinnittää huomiota, koska normoglykemia vähentää merkittävästi diabetekseen liittyviä leikkaushaavaongelmia (28). Leikkauksen aikana. Leikkaushoito ja murtumakappaleiden kiinnitys sisäisillä kiinnityslaitteilla suoritetaan siinä vaiheessa, kun iho- ja turvotustilanne sen sallii (9). Jopa joka viidennelle potilaalle leikkausta edeltävä mikrobilääkeprofylaksi annetaan väärässä aikaikkunassa (9). Profylaksin oikea-aikaista antamista voidaan kuitenkin helposti tarkentaa tarkistuslistan käytöllä. Tarkistuslistan avulla myös tarvittava leikkausvälineistö saadaan sujuvasti paikalle ja leikkaus nopeutuu, minkä tiedetään vähentävän leikkauksen jälkeisen infektion riskiä (9). Leikkauksessa on syytä kiinnittää huomioita oikeaoppiseen kirurgiseen kudoskäsittelyyn erityisesti leikkaushaavan reunoja varoen. Murtuma tulee asettaa paikalleen anatomiseen asentoon, ja nivelhaarukka täytyy saada kongruentiksi. Nilkkamurtuman paikalleen asettaminen aloitetaan yleensä lateraalipuolelta, koska pohjeluun pituuden palauttaminen M. Ovaska ym.

A B C KUVA 8. Paikallinen lyhyen pohjeluulihaksen (m. fibularis brevis) kieleke on yleisin nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeisen infektion aiheuttaman kudospuutoksen peittona käytetty kieleke. A) Leikkauksen aikana. B) Yhdeksän päivää leikkauksen jälkeen. C) Seurantakäynnillä 22 kuukautta leikkauksen jälkeen (4). oikeaan mittaan on oleellista nilkkahaarukan kongruenssin saavuttamiseksi (4). Pohjeluun pituutta arvioitaessa referenssinä käytetään pohjeluun takapintaa. Sisäkehräsluuta paikalleen asetettaessa asennon arvio tehdään sitä vastoin nilkkanivelen etureunan perusteella. Takakolmion fiksaatiossa käytetään yhä enemmän nilkan takapuolelle asennettuja tukevia levyjä, erityisesti jos telaluu pyrkii murtuman takia posterioriseen virheasentoon (29). Murtuman kiinnityksen jälkeen syndesmoosin tukevuus pitää arvioida läpivalaisukontrollissa, ja sääri-pohjeluunivelen reduktio suoritetaan joko avoimesti näkökontrollissa tai vaihtoehtoisesti arviossa käytetään leikkauksenaikaista TT:tä (16, 17, 30). Koska sääri-pohjeluunivelen anatomia vaihtelee eri potilailla, voi syndesmoosin reduktion arviossa käyttää apuna leikkaussalissa otettua terveen nilkan röntgenkuvaa tai TT:tä (18,19). Turhien syndesmoosiruuvien käyttöä tulee välttää (14, 20). Tukevan kiinnityksen saavuttamiseksi lukkolevyjen käyttöä pitäisi harkita ainakin ylipainoisille ja diabeetikoille sekä potilaille, joiden luuaines on heikkoa (4). Luun sisään asennettujen kiinnityslaitteiden käyttöä kannattaa harkita suuren infektioriskin potilaille (12). Leikkauksen jälkeen mahdollisimman aikaisessa vaiheessa asetetusta kipsistä saattaa olla hyötyä infektioiden estossa (9). Kipsin infektioilta suojaava vaikutus perustuu todennäköisimmin leikkauksen jälkeisen turvotuksen estoon sekä siihen, etteivät ulkoiset taudinaiheuttajat pääse kontaminoimaan leikkaushaavaa ensimmäisten vuorokausien aikana. Leikkaushaavat tulisikin tarkistaa ensimmäisen kerran aikaisintaan 48 tunnin kuluttua leikkauksesta (4). Nilkan mobilisaatiosta ensimmäisten viikkojen aikana ei ole hyötyä nilkkamurtumapotilaille, vaan aikainen mobilisaatio näyttää jopa lisäävän syvän infektion riskiä (31). Siksi ainakin suuren infektioriskin potilaiden nilkkamurtumat kannattaa immobilisoida kipsiin KUVA 9. Hoitoon myöntymätön potilas, joka ei noudattanut varausohjeita vaan kaatui humalassa neljä viikkoa nilkkamurtuman leikkaushoidon jälkeen. Kiinnitys on pettänyt ja nilkka luksoitunut virheasentoon. 1457

KATSAUS YDINASIAT 88 Nilkkamurtuma on yleisin sairaalahoitoa vaativa murtuma työikäisessä väestössä. 88 Leikkauksen yhteydessä asetetun implantin pintaan ulottuva syvä infektio on merkittävin nilkkamurtumaleikkauksen jälkeinen komplikaatio. 88 Tupakointi on yksi tärkeimmistä komplikaatioille altistavista tekijöistä. 88 Leikkaushoidon tekniset virheet liittyvät nilkan nivelhaarukan anatomian puutteelliseen palauttamiseen. vähintään haavan paranemisvaiheen ajaksi, mieluiten jopa kuudeksi viikoksi (4). Kaikille potilaille pyritään heti alusta alkaen sallimaan varaaminen täydellä painolla kivun mukaan, kunhan leikkauksella on saavutettu riittävän tukeva murtuman kiinnitys (32). Varaamattomuutta tai kevennettyjä varauksia on kuitenkin syytä harkita ylipainoisille, diabeetikoille, potilaille, joiden luuaines on heikkoa sekä hoitoon myöntymättömille potilaille, koska näissä potilasryhmissä liian aikainen varaaminen altistaa asennon pettämiselle (KUVA 9) (4, 6). Jos leikkauksella hoidettu nilkkamurtuma infektoituu, saadaan tilanne parhaiten hallintaan paikassa, jossa hoitotiimin muodostavat yhdessä ortopedi, plastiikkakirurgi, verisuonikirurgi ja infektiolääkäri. Infektoituneen nilkkamurtuman hoidossa oleellista on hyvä toimintasuunnitelma, jonka perustana on infektoituneen nilkkamurtuman luutumisaste (4). Lopuksi ovat hyvin yleisiä. Komplikaatioille altistavat tekijät pitää tunnistaa ajoissa, ja potilaskohtaiset tekijät kuten diabetes, tupakointi, alkoholin suurkulutus sekä murtuneen nilkan pehmytkudoksiin liittyvät ongelmat on huomioitava ennen leikkaushoitoa. Huolellisella leikkaussuunnitelmalla voidaan vähentää inhimillisistä virheistä ja leikkauksen kestosta aiheutuvia infektioille altistavia riskejä. Syvien infektioiden varhainen hoito on tärkeää, ja infektoituneen nilkkamurtuman hoito vaatii usein moniammatillista erityisosaamista. Murtuman luutuminen tulee varmistaa TT:llä ennen kuin tukevasti kiinni oleva osteosynteesi poistetaan infektoituneesta nilkkamurtumasta. Nilkkamurtuman leikkaushoidon tyypillisimpien teknisten virheiden ja sudenkuoppien ymmärtäminen on tärkeää onnistuneen lopputuloksen kannalta. MIKKO OVASKA, LT, vt. osastonlääkäri JAN LINDAHL, LL, osastonylilääkäri Ortopedian ja traumatologian klinikka HYKS Töölön sairaala RAMI MADANAT, LT, FEBOT, erikoislääkäri Ortopedian ja traumatologian klinikka HYKS Peijaksen sairaala ja Department of Orthopaedic Surgery Massachusetts General Hospital ja Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA SIDONNAISUUDET Mikko Ovaska: Apuraha (Eemil Aaltonen Säätiö, HUS EVO, Orion Farmos Säätiö, Ortopedian ja Traumatologian Tutkimussäätiö, Suomen Lääketieteen Säätiö), palkkio artikkelin käsikirjoituksesta (Duodecim-lehti), luentopalkkio (Acumed, DePuy Synthes) Rami Madanat: Ei sidonnaisuuksia Tatu Mäkinen: Ei sidonnaisuuksia Jan Lindahl: Luentopalkkio (DePuy Synthes), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (DePuy Synthes) 1458 TATU MÄKINEN, LT, Dosentti, FEBOT, erikoislääkäri Ortopedian ja traumatologian klinikka HYKS Peijaksen sairaala ja Division of Orthopaedic Surgery Mount Sinai Hospital ja University of Toronto Toronto, Ontario, Canada M. Ovaska ym.

KIRJALLISUUTTA 1. Somersalo A, Paloneva J, Kautiainen H, Lönnroos E, Heinänen M, Kiviranta I. Incidence of fractures requiring inpatient care. Acta Orthop 2014;85:525 30. 2. Thur CK, Edgren G, Jansson KÅ, Wretenberg P. Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004: a population-based study of 91,410 Swedish inpatients. Acta Orthop 2012;83:276 81. 3. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen M. Stabilizing incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people Finnish statistics in 1970-2006 and prediction for the future. Bone 2008;43:340 2. 4. Ovaska MT. Complications in ankle fracture surgery. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2014. 5. Hong CC, Nashi N, Prosad Roy S, Tan KJ. Impact of trimalleolar ankle fractures: how do patients fare post-operatively? Foot Ankle Surg 2014;20:48 51. 6. Pakarinen H, Laine HJ, Ristiniemi J. Milloin nilkkamurtuman voi hoitaa ilman leikkausta? Duodecim 2012;128:1770 6. 7. van den Bekerom MP. Diagnosing syndesmotic instability in ankle fractures. World J Orthop 2011;2:51 6. 8. Hirvensalo E, Pajarinen J, Majola A, Salo J, Palonen R, Böstman O. Nilkkamurtumien diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvät potilasvahingot: potilasvakuutuskeskuksen korvaamat tapaukset vuosilta 2002 2007. Suom Lääkäril 2009;64:3101 6. 9. Ovaska MT, Mäkinen TJ, Madanat R, ym. Risk factors for deep surgical site infection following operative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 2013;95:348 53. 10. Halm JA, Schepers T. Damage to the superficial peroneal nerve in operative treatment of fibula fractures: straight to the bone? Case report and review of the literature. J Foot Ankle Surg 2012;51:684 6. 11. Jowett AJ, Sheikh FT, Carare RO, Goodwin MI. Location of the sural nerve during posterolateral approach to the ankle. Foot Ankle Int 2010;31:880 3. 12. Bugler KE, Watson CD, Hardie AR, ym. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibular nail: development of a technique. J Bone Joint Surg Br 2012;94:1107 12. 13. Schepers T, Van Lieshout EM, De Vries MR, Van der Elst M. Increased rates of wound complications with locking plates in distal fibular fractures. Injury 2011;42:1125 9. 14. Ovaska MT, Mäkinen TJ, Madanat R, Kiljunen V, Lindahl J. A comprehensive analysis of patients with malreduced ankle fractures undergoing re-operation. Int Orthop 2014;38:83 8. 15. van Wensen RJ, van den Bekerom MP, Marti RK, van Heerwaarden RJ. Reconstructive osteotomy of fibular malunion: review of the literature. Strategies Trauma Limb Reconstr 2011;6:51 7. 16. Franke J, von Recum J, Suda AJ, Grützner PA, Wendl K. Intraoperative threedimensional imaging in the treatment of acute unstable syndesmotic injuries. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1386 90. 17. Miller AN, Carroll EA, Parker RJ, Boraiah S, Helfet DL, Lorich DG. Direct visualization for syndesmotic stabilization of ankle fractures. Foot Ankle Int 2009;30:419 26. 18. Elgafy H, Semaan HB, Blessinger B, Wassef A, Ebraheim NA. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol 2010;39:559 64. 19. Lepojärvi S, Pakarinen H, Savola O, Haapea M, Sequeiros RB, Niinimäki J. Posterior translation of the fibula may indicate malreduction: CT study of normal variation in uninjured ankles. J Orthop Trauma 2014;28:205 9. 20. Kortekangas TH, Pakarinen HJ, Savola O, ym. Syndesmotic fixation in supination-external rotation ankle fractures: a prospective randomized study. Foot Ankle Int 2014;35:988 95. 21. Mukhopadhyay S, Metcalfe A, Guha AR, ym. Malreduction of syndesmosis: are we considering the anatomical variation? Injury 2011;42:1073 6. 22. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury 2006;37(Suppl 2):S59 66. 23. Ovaska MT, Madanat R, Tukiainen E, Pulliainen L, Sintonen H, Mäkinen TJ. Flap reconstruction for soft-tissue defects with exposed hardware following deep infection after internal fixation of ankle fractures. Injury 2014;45:2029 34. 24. Ovaska MT, Mäkinen TJ, Madanat R, Vahlberg T, Hirvensalo E, Lindahl J. Predictors of poor outcomes following deep infection after internal fixation of ankle fractures. Injury 2013;44:1002 6. 25. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control 2009;37:387 97. 26. Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004;350:1422 9. 27. Kean J. The effects of smoking on the wound healing process. J Wound Care 2010;19:5 8. 28. Rizvi AA, Chillag SA, Chillag KJ. Perioperative management of diabetes and hyperglycemia in patients undergoing orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:426 35. 29. Irwin TA, Lien J, Kadakia AR. Posterior malleolus fracture. J Am Acad Orthop Surg 2013;21:32 40. 30. Pakarinen H, Flinkkilä T, Ohtonen P, ym. Intraoperative assessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination-external rotation injuries of the ankle: sensitivity, specificity, and reliability of two clinical tests. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2057 61. 31. Keene DJ, Williamson E, Bruce J, Willett K, Lamb SE. Early ankle movement versus immobilization in the postoperative management of ankle fracture in adults: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2014;44:690 701. 32. Black JD, Bhavikatti M, Al-Hadithy N, Hakmi A, Kitson J. Early weight-bearing in operatively fixed ankle fractures: a systematic review. Foot (Edinb) 2013;23:78 85. Summary Complications in ankle fracture surgery Ankle fractures are among the most frequently encountered surgically treated fractures. The operative treatment can be associated with several complications such as malreduction and infection. Reinforcing the surgical armamentarium with meticulous preoperative planning together with recognition of common surgical errors are valuable adjuncts in reducing these complications. Furthermore, it is crucial to recognize and address modifiable risk factors for infection so as to minimize this potentially devastating complication. When a deep infection does occur, it is best managed by a multidisciplinary musculosceletal infection team. 1459