Katsaus seksuaalisen fetisismin, sadomasokismin ja transvestisuuden diagnostiikkaan Aino Mattila, LT, psykiatrian erikoislääkäri

LIITE 1 Katsaus seksuaalisen fetisismin, sadomasokismin ja transvestisuuden diagnostiikkaan Aino Mattila, LT, psykiatrian erikoislääkäri Johdanto WHO:n kansainvälisen tautiluokituksen ICD:n (International Classification of Diseases) kehitys lähti 1900-luvun alussa tarpeesta luoda kansainvälisesti vertailukelpoinen kuolemansyiden luokittelujärjestelmä (World Health Organization, internet-lähde). Myöhemmin yhtenäistä luokittelusysteemiä on katsottu tarvittavan, jotta tutkimus ja hoitojen kehitys olisi kansallisesti ja kansainvälisesti vertailukelpoista. 1960-luvun alussa WHO aloitti laajan projektin kehittääkseen mielenterveyden häiriöiden diagnostiikkaa ja luokittelua; ICD-10- version mielenterveyden häiriöiden luokitteluosuus perustuu tähän jo edellisten versioiden aikana aloitettuun kansainväliseen tutkimus- ja asiantuntijatyöhön (World Health Organization 1992). ICD:n mielenterveysosio on kehittynyt rinnakkain ja vuorovaikutuksessa Amerikan psykiatriyhdistyksen luokittelujärjestelmän DSM:n (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kanssa (American Psychiatric Association 1994). Diagnostiset luokittelujärjestelmät ovat aina oman aikansa tuotteita. Uusi tutkimustieto, yhteiskunnalliset muutokset ja käytännön kokemukset luokitusten toimivuudesta pitävät ne jatkuvan muutoksen tilassa. Norman Sartorius (World Health Organization 1992) toteaa ICD-10 mielenterveysluokituksen alkusanoissa: A classification is a way of seeing the world at a point in time. There is no doubt that scientific progress and experience with the use of these guidelines will ultimately require their revision and updating. Psykiatria on lääketieteen erikoisala, jonka sisällä on perinteisesti ollut suuria koulukuntaeroja eikä biomedisiinisen sairausmallin sovittaminen ihmisen käyttäytymisen kuvailuun ole ollut ongelmatonta (Jablensky 1999). Erilaisten koulukuntien vaikutus näkyy myös mielenterveyden häiriöiden luokittelussa. Tämän katsauksen tavoitteena on selvittää, kuinka paljon tarkastelun kohteena olevista ilmiöistä on julkaistu lääketieteellistä tutkimusta ja kuinka perusteltuja diagnoosit ovat ICD-10-tautiluokituksessa. Kirjallisuushaku Aluksi tehtiin Medline-haku vuodesta 1950 syksyyn 2010. Medlinen tarjoama hakupuu (Psychiatry and Psychology Mental Disorders Sexual and Gender Disorders Sexual Dysfunctions, Psychological Paraphilias Fetishism (Psychiatric), Masochism, Sadism, Transvestism) tuotti 1382 ihmisiin rajattua osumaa. Hakua laajennettiin ottamalla mukaan yksittäiset hakusanat fetishism / fetish / fetishistic / fetishist / transvestism / transvestitism / transvestic / transvestistic / transvestite / fetish / sadism / sadistic / sadist / sadomasochism / sadomasochistic / sadomasochist / sado-masochism / sado-masochistic / sado-masochist / masochism / masochistic / masochist. Näin osumien määrä nousi yhteensä 1808:aan. Osumia tarkastelemalla voitiin todeta niiden sisältävän artikkeleita,

joissa oli käytetty em. sanoja muussa kuin seksuaaliseen toimintaan liittyvässä merkityksessä. Tämän vuoksi hakua rajattiin termeillä erot$ / sex$, jolloin osumia jäi julkaisukieltä rajoittamatta 836. Transvestisuudesta tehtiin erillinen Medline-haku, jotta saataisiin esiin koettuun sukupuoliidentiteettiin (gender) liittyvä transvestisuus. Hakusanoina ihmisiin rajatussa haussa käytettiin seuraavia: transvestite / transvestism / transvestitism / transvestic / transvetitistic ja gender / Gender Identity. Näin saatiin 199 osumaa, joista osa päällekkäisiä edellisen haun kanssa. Seuraavaksi katsottiin, oliko hakutulosten joukossa näyttöön perustuvan lääketieteen (evidence based medicine) katsauksia tai Cochrane-katsauksia. Näitä ei löytynyt yhtään. Parhaimmiksi, tuoreimmiksi ja kattavimmiksi osoittautuivat DSM-5-päivitysprojektin yhteydessä tuotetut katsaukset (Blanchard 2010; Kafka 2010; Krueger 2010a; Krueger 2010b). Esiintyvyys ja diagnoosien käyttö Kattavaa tutkimustietoa ICD- tai DSM-kriteerit täyttävien parafilioiden esiintyvyydestä väestössä ei ole (Kafka 2010; Krueger 2010b). Valtaosa tutkimuksista on tehty keskenään huonosti vertailukelpoisilla metodeilla ja yleensä pienillä, valikoiduilla aineistoilla (potilaat, oikeuspsykiatriset potilaat, yhdistysten/järjestöjen jäsenet); tapausselostusten osuus on lisäksi suhteellisen suuri. Suurin osa diagnostisia kriteerejä käyttävistä tutkimuksista nojautuu DSM:ään. Esinekohtainen seksuaalihäiriö eli fetisismi (F65.0) Fetisismistä löytyy erittäin vähän lääketieteelliseen tutkimukseen perustuvaa tietoa (Kafka 2010). Kafka (2010) päättelee katsauksessaan, että fetisismi psykiatrisena diagnoosina on erittäin vähän käytetty. Chalkley ja Powell (1983) tekivät yhden harvoista suureen potilasaineistoon kohdistuneista tutkimuksista: he analysoivat ICD-7- tai ICD-8- järjestelmän mukaan tehtyjen fetisismi-diagnoosien esiintyvyyden suuren Lontoolaisen opetussairaalan poistorekisterissä vuosien 1958 ja 1978 välillä. He identifioivat kaikkiaan 64 potilasta, joista 58:lle löytyi potilaskertomus; näistä 10 arvioitiin väärin diagnosoiduiksi ja vain 48 kohdalla ICD-kriteerien täyttyvän. Kirjoittajia hämmästytti fetisismi-diagnoosin äärimmäisen vähäinen käyttö. Sen lisäksi he eivät saneet vahvistusta fetisseihin liittyvälle seksuaalisuuden rajoittuneisuudelle, vaan totesivat fetisismiin liittyvien psyykkisten ongelmien painottuvan enemmänkin siihen, että fetissit koettiin henkilökohtaisesti tai sosiaalisesti vaikeiksi hyväksyä. Chalkley ja Powell (1983) eivät myöskään pystyneet otoksensa perusteella hahmottamaan yleistettävää fetisististä syndroomaa. Vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (fetisistinen transvestisuus, F65.1) ja kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (kaksoisroolinen transvestisuus, F64.1) ICD-10:ssä on kaksi erillistä diagnoosia transvestisuudelle. Niiden oleellisin ero on, että

toisessa seksuaalinen kiihottuminen on kiinteässä yhteydessä vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pukeutumiseen (fetisistinen transvestisuus) ja toisesta sen tulee puuttua (kaksoisroolinen transvestisuus). DSM-IV-luokittelussa fetisistinen transvestisuus katsotaan pelkästään heteroseksuaalisten miesten häiriöksi; ICD-10:ssä ei ole sukupuolijakoa eikä se ota kantaa seksuaaliseen suuntautumiseen. Kaksoisroolinen transvestisuus on sijoitettu kategoriaan F64 Sukupuoli-identiteetin häiriöt. Diagnostinen kahtiajako on sikäli keinotekoinen, että varsinkin uudemmassa kirjallisuudessa transvestisuus nähdään dimensionaalisena ilmiönä, jossa sukupuoli-identiteettiin ja seksuaalisuuteen liittyvät aspektit vaihtelevat mm. ajan funktiona (Docter ja Prince 1997; Docter ja Fleming 2001; Blanchard 2010). Transvestisuudesta löytyy yksi varsinainen väestötutkimus. Siinä raportoidaan fetisistisen transvestisuuden esiintymisestä Ruotsissa: 2 450 satunnaisesti valitun 18-60-vuotiaan ruotsalaisen joukossa 2.8% miehistä ja 0.4% naisista ilmoitti ainakin yhdestä transvestisen fetisismin episodista elämässään (Langström ja Zucker 2005). Lawrence (2009) arvioi katsauksessaan, että 2-3% miehistä olisi ainakin satunnaisesti harrastanut eroottista ristiinpukeutumista. Kaksoisroolisesta transvestisuudesta ei löydy lääketieteellisiä väestötutkimuksia. Seksuaalinen sadismi ja masokismi, sadomasokismi (F65.5) Ylivoimaisesti eniten Medline-haussa löytyi artikkeleita seksuaalisesta sadismismista; näistä enemmistö oli (lähinnä yhdysvaltalaisia) oikeuspsykiatrisia potilastutkimuksia, minkä myös Krueger (2010b) toteaa katsauksessaan. Seksuaalisesta masokismista julkaisuja oli huomattavasti vähemmän ja nämäkin lähinnä oikeuspsykiatrisia (Krueger 2010a). Arvioita diagnostiset kriteerit täyttävän seksuaalisen sadomasokismin esiintymisestä väestössä ei ole. Yhdysvaltalainen avohoitotutkimus National Ambulatory Medical Care Survey kerää dataa poliklinikoilla ja avohoidossa toimivilta lääkäreiltä. Vuoteen 2008 mennessä tiedossa oli diagnoosit 25 150 180 psykiatrin, 18 306 540 urologin, 333 873 400 yleis-, perhe- tai sisätautilääkärin ja 69 435 650 obstetrikon tai gynekologin vastaanotolle tehdystä potilaskäynnistä; yhtään käyntiä ei ollut tilastoitu seksuaalisesta sadismista johtuvaksi (Krueger 2010b). Seksuaalisuuteen muuten liittyvistä sadomasokistista piirteiden osalta Krueger (2010b) viittaa vanhaan seksologiseen tutkimukseen: Kinsey ym. raportoivat 1953, että 26% sekä naisista että miehistä ilmoitti purruksi tulemisen olevan eroottisesti kiihottavaa. Krueger (2010b) pyrkii tekemään eron oikeuspsykiatrisena häiriönä diagnosoidun seksuaalisen sadismin ja yhteiseen suostumukseen perustuvan sadomasokistisen seksin välillä. Kun seksuaalisiin väkivaltarikoksiin syyllistyneistä osalle (joskaan ei kaikille) voidaan asettaa DSM-kriteerien mukainen seksuaalisen sadismin diagnoosi, S/M-elämäntavan harjoittajat eivät kuulu samaan diagnostiseen ryhmään (Krueger 2010b). Päinvastoin, heidän mahdollisesti tarvitsemansa mielenterveyspalvelut voisivat paremminkin tähdätä oman seksuaalisuuden hyväksymiseen (Krueger 2010b). Pääpiirteittäin sama koskee seksuaalista masokismia (Krueger 2010a).

Diagnoosien käyttö Suomessa Kirjoittajalla oli mahdollisuus tehdä tilastohaku tarkastelun kohteena olevien diagnoosien esiintymisestä Tampereen mielenterveyskeskuksessa vuosina 1996-1999. Neljän vuoden ajalta oli siis käytössä tiedot suomalaisittain suuren kaupungin koko psykiatrisesta avohoidosta. Tarkastelun kohteena olevia diagnooseja ei ollut asetettu kertaakaan. Mikäli F64.1-, F65.0-, F65.1 ja F65-5-diagnoosit olisivat käytännön mielenterveystyössä tarpeellisia, niitä olisi luonnollisesti asetettu ainakin muutamia kertoja neljän vuoden aikana. Ei ole mitään syytä epäillä, että Tampere eroaisi Suomen muista kaupungeista tässä suhteessa. Kymmenen vuoden ajalta (1996-2005) oli tiedot diagnooseista Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian vastuualueella. Tämä haku kattoi paitsi Tampereen, myös TAYS:iin tulleet ympäristökuntien asukkaat. Tarkasteluaikana löytyi vain yksi henkilö, jolle oli asetettu diagnoosi F64.1 Kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu. Tämä diagnoosi oli asetettu TAYS:n TRANS-poliklinikalla, jonka tehtävänä on diagnosoida sukupuolen korjaushoitoihin hakeutuvat. Mikäli sukupuoli-identiteetti nähtäisiin dimensionaalisena ilmiönä, ja tämä heijastuisi myös diagnoosivalikoimassa, tätä yhtäkään erillistä transvestisuus-diagnoosia ei olisi tarvittu. Käytössä oli myös diagnoositiedot yleissairaalapsykiatrian poliklinikan konsultaatiokäynneistä TAYS:n somatiikan osastoilla. Mitään akuuttia kriisiä, itsetuhoisuutta, fyysistä vammaa tai muuta sairautta ei ollut diagnosoitu tarkastelun kohteena oleviin ilmiöihin liittyväksi. Myöskään TAYS:n psykiatrisilla osastoilla ei ollut asetettu F64.1-, F65.0-, F65.1- tai F65.5-diagnooseja. Diagnoosien rakenteen analyysi F65-kategoria Sukupuoliset kohdehäiriöt pitää sisällään kolme pääkriteeriä: G1. Jatkuvia, pakottavia seksuaalisia haluja ja fantasioita, joihin liittyvät kohteet ja toiminnat ovat epätavallisia. G2. Henkilö joko toimii halujensa mukaan tai ne aiheuttavat huomattavaa kärsimystä. G3. Häiriö on kestänyt ainakin kuusi kuukautta. Ensimmäisen pääkriteerin (G1) vaatimus kohteiden ja toimintojen epätavallisuudesta on erittäin tulkinnanvarainen. Se jättää epätavallisuuden arvioimisen täysin diagnoosin asettajan harkinnan varaan. Tilastollisesti tavallisuudesta poikkeava ei kuitenkaan tarkoita samaa kuin häiriö. Ihmisen seksuaalisuus on alue, jota yhteisöt pyrkivät kontrolloimaan eri tavoin. Samalla epätavalliseksi, tuomittavaksi ja/tai sairaaksi miellettävät seksuaalisuuden muodot vaihtuvat jatkuvasti sekä ajassa että eri kulttuurien välillä (Moser ja Kleinplatz 2005; Kontula 2009; Bhugra ym. 2010). Toisen pääkriteerin (G2) edellytys siitä, että henkilö toimii halujensa mukaan, on järkevä ainoastaan, jos ensimmäinen pääkriteeri on validi; muutenhan se kuvaa normaalia seksuaalisuutta, jossa halu johtaa toimintaan. Ihmisen kokema kärsimys voi puolestaan liittyä

enemmän siihen, että oma seksuaalisuus on määritelty poikkeavaksi kuin että se sellaisenaan aiheuttaisi kärsimystä (Chalkley ja Powell 1983; Kontula 2009). Kolmannen pääkriteerin (G3) edellyttämä kuuden kuukauden vähimmäiskesto vaikuttaa varsin sattumanvaraiselta. Fedoroff (2008) kysyy katsauksessaan sadomasokismista, miksi kestoksi on määritelty kuusi kuukautta; hän kysyy myös, miten jatkuvuus ja pakottavuus määritellään. Pääkriteerejä voi kritisoida myös niiden ylisisällyttävyyden vuoksi. Lievimmillään sukupuolisen kohdehäiriön pääkriteerit täyttyvät, jos 1) henkilöllä on haluja ja fantasioita (joiden jatkuvuus ja pakottavuus pitäisi jollain tavoin määritellä), 2) nämä halut tuottavat hänelle kärsimystä (jonka huomattavuus on jälleen vaikeasti mitattava asia), ja 3) tämä asiaintila on kestänyt vähintään kuusi kuukautta. Ihmisen ei siis tarvitse toimia halujensa mukaisesti täyttääkseen sukupuolisten kohdehäiriöiden pääkriteerit. Alaluokat pitävät sisällään hyvin vähän lisäkriteerejä. Esinekohtainen seksuaalihäiriö eli fetisismi (F65.0) sisältää pääkriteerien lisäksi vain yhden lisäkriteerin (B): B. Fetissi (jokin eloton esine) on seksuaalisen kiihotuksen tärkein tekijä ja oleellinen sukupuolisen vasteen syntymiseksi. Vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (F65.1) sisältää kaksi sivukriteeriä (B,C): B. Henkilö pukeutuu vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pääasiassa saavuttaakseen sukupuolista kiihotusta ja näyttääkseen vastakkaiseen sukupuoleen kuuluvalta sekä saadakseen tuntumaa siihen, miltä tuntuisi kuulua vastakkaiseen sukupuoleen. C. Vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pukeutuminen on kiinteässä yhteydessä sukupuoliseen kiihottumiseen. Orgasmin jälkeen ja seksuaalisen kiihotuksen vähetessä henkilö haluaa riisuutua vastakkaisen sukupuolen vaatetuksesta. Sadomasokismi (F65.5) pitää sisällään niin ikään kaksi sivukriteeriä (B, C), joista ensimmäinen on vielä jaettu kolmeen vaihtoehtoon: B. Seksuaalisessa toiminnassa on ensisijaista joko kohteena (masokismi) tai tuottajana (sadismi) ollen jokin seuraavista: (1) kipu (2) nöyryytys (3) sitominen C. Sadomasokistinen toiminta on tärkein kiihotuksen lähde tai välttämätöntä seksuaalisen tyydytyksen saavuttamiseksi. F65.0 ja F65.5 painottavat tärkeyttä, välttämättömyyttä tai oleellisuutta. Itse asiassa diagnoosit kuvaavat tavallista seksuaalista toimintaa, mutta olettaen, että niissä erikseen mainitut eroottisesti kiihottavat elementit ovat patologisia. F65.1 puolestaan vain kuvailee vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pukeutumista ja siihen liittyvän seksuaalisen kiihottumisen vaiheita; jälleen sillä oletuksella, että vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin liittyvät eroottinen lataus on patologista. Kaksoisroolisen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halun (F64.1) diagnoosi käsittää kokonaisuudessaan kolme kriteeriä: A. Henkilö pitää toisen sukupuolen vaatteita kokeakseen väliaikaisesti toisen sukupuolen jäsenyyttä.

B. Pukeutumiseen ei liity seksuaalisia vaikuttimia. C. Henkilö ei halua pysyvästi vaihtaa sukupuoltaan. Tässä diagnoosissa ei ole minkäänlaista mainintaa toiminnan mahdollisesta kärsimystä aiheuttavasta luonteesta tai toimintakyvyn ongelmista. Aikakriteeri väliaikaisesti on hyvin väljä ja voi tarkoittaa yhtä tunneissa laskettavaa kertaa tai toistuvia viikkojen jaksoja. Jälleen diagnoosin perimmäinen oletus on, että toisen sukupuolen vaatteisiin pukeutuminen ja toisen sukupuolen jäsenyyteen eläytyminen on sinänsä patologista. Seksuaaliseen toimintaan liittyvät ilmiöt saattavat myös aiheuttaa kärsimystä pakonomaisuuden tai hallitsemattomuuden vuoksi. Pakonomainen seksuaalisuus (compulsive sexual behaviour, CSB) on ilmiö, jonka tutkimus on viime vuosina lisääntynyt (Raymond ym. 2002; Kuzma ja Black 2008). Ihmisillä, joiden seksuaalisuus on kärsimystä tuottavan kompulsiivista, on todettu olevan muitakin mielenterveyden häiriöitä; lisäksi osalla on diagnosoitavissa yksittäisiä tai useita parafilioita (Kuzma ja Black 2008). Valistunut arvaus on, että ei ole niinkään kysymys parafilioista sinänsä, vaan pakonomaisesta tai hallitsemattomasta seksuaalisuudesta niissä tapauksissa, joissa ihminen joko itse hakeutuu hoidon piiriin tai hänet arvioidaan oikeuspsykiatrisessa laitoksessa. Pakonomaisuuden tai hallitsemattoman impulsiivisuuden vuoksi kärsimystä ja toimintakyvyn heikkenemistä aiheuttava seksuaalisuus voitaisiin siis huomioida jonkin muun diagnostisen kategorian alla. ICD-10:ssä tällainen voisi olla F63 Käytös- ja hillitsemishäiriöt. Pohdinta Lääketieteellisen tutkimustiedon valossa seksuaalisen fetisismin, sadomasokismin ja transvestisuuden sisällyttämiselle tautiluokitukseen on vähän perusteita. Näistä ilmiöistä on viimeisen 60 vuoden aikana julkaistu hämmästyttävän vähän hyvätasoista tutkimusta tai tutkimusta ylipäätän, minkä voi osaltaan arvella johtuvan siitä, ettei käytännön psykiatriassa ole ollut tarvetta syventää tietämystä näistä parafilioista. Tätä johtopäätöstä tukee se vähä tieto, jota avohoidosta on käytettävissä (Krueger 2010b, tiedot Tampereelta 1996-2005): diagnooseja ei aseteta. Tässä katsauksessa tarkasteltuja parafilioita ja transvestisuutta ei psykiatriassa pidetä mielisairauksina ja ICD-10:ssä ne luokitellaan aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöiksi. Niiden perusteella ei Suomessa voi määrätä ihmistä tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon eikä käytännössä katsoa syyntakeettomaksi rikokseen. Vaikka luokittelujärjestelmä on ammattilaisten apuväline, terveydenhuollon ulkopuolella se voidaan kuitenkin nostaa tarkoitettua korkeamman auktoriteetin asemaan. Jablensky (1999) kirjoittaa: largely unintended or unexpected by their authors, DSM-IV and ICD-10 are being perceived outside the clinical context as documents conferring scientific credibility to the definition of mental illness and legitimacy to the practice of psychiatry. Samalla lääketieteelle on annettu asema yhteiskunnallisena portinvartijana, joka määrittelee terveen ja sairaan käyttäytymisen erot (Kontula 2009). Maallikkokäytössä tehdään diagnooseista helposti vääriä tulkintoja, joilla paitsi stigmatisoidaan ihmisiä, saatetaan myös perustella ihmisen elämään vaikuttavia terveydenhuollon ulkopuolisia lainopillisia päätöksiä (Wright 2010). Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tässä katsauksessa tarkasteltujen diagnoosien pois-

taminen Suomen ICD-10-luokituksesta on pienempi paha kuin niiden säilyttäminen siinä. Lopuksi vielä yksilöityjä perusteluja diagnoosien poistamisen puolesta: Parafilia-diagnoosit (F65.0, F65.1, F65.5) 1) metodologisesti hyvätasoisia tutkimuksia diagnoosien reliabiliteetista ei ole tehty 2) ilmiöiden esiintymistä väestössä ei ole riittävästi tutkittu 3) diagnoosit ovat rakenteeltaan puutteellisia ja ylisisällyttäviä 4) diagnooseja ei käytännössä aseteta juuri lainkaan 5) diagnooseja voidaan käyttää asiantuntemattomasti leimaamaan ihmisiä sairaiksi, millä aiheutetaan kärsimystä 6) mikäli seksuaalisiin toimiin liittyy erityistä kärsimystä tai toimintakyvyn laskua, on olemassa muita diagnostisia kategorioita tämän luokitteluun Kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (F64.1) Viitteet 1) diagnoosi on huonosti muotoiltu ja ylisisällyttävä 2) diagnoosikriteereissä ei mainita mitään psyykkisestä kärsimyksestä tai toimintakyvyn laskusta, ts. pelkkä kriteereissä määritelty toiminta oikeuttaa diagnoosin asettamiseen 3) diagnoosikriteereissä ei ole minkäänlaista ohjetta keston tai voimakkuuden määrittelyyn lukuun ottamatta sanaa väliaikaisesti 4) erilaiset sukupuolikokemuksen ilmaisemisen variaatiot voidaan ilmaista yhdellä diagnoosilla, jos F64-ryhmä uudistetaan eikä tuolloinkaan transvestisuutta sinänsä tarvitse diagnosoida, ellei se johda yhteydenottoon terveydenhuoltoon (esim. osana sukupuolen korjausarviota). American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association, 1994. Bhugra, D., Popelyuk, D., McMullen, I. Paraphilias across cultures: contexts and controversies. Journal of Sex Research (2010) 47:242-256. Blanchard, R. The DSM diagnostic criteria for transvestic fetishism. Archives of Sexual Behavior (2010) 39:363-372. Chalkley, A. J., Powell, G. E. The clinical description of forty-eight cases of sexual fetishism. British Journal of Psychiatry (1983) 142:292-295. Docter, R. F., Fleming, J. S. Measures of transgender behavior. Archives of Sexual Behavior (2001) 30:255-271. Docter, R. F., Prince, V. Transvestism: a survey of 1032 cross-dressers. Archives of Sexual Behavior (1997) 26:589-605. Fedoroff, J. P. Sadism, sadomasochism, sex, and violence. Canadian Journal of Psychiatry-Revue Canadienne De Psychiatrie (2008) 53:637-646. Jablensky, A. The nature of psychiatric classification: issues beyond ICD-10 and DSM-IV. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (1999) 33:137-144. Kafka, M. P. The DSM diagnostic criteria for fetishism. Archives of Sexual Behavior (2010) 39:357-362. Kontula, O. Between sexual desire and reality - The evolution of sex in Finland. Väestöliitto - The Family Federation of Finland, 2009.

Krueger, R. B. The DSM diagnostic criteria for sexual masochism. Archives of Sexual Behavior (2010a) 39:346-356. Krueger, R. B. The DSM diagnostic criteria for sexual sadism. Archives of Sexual Behavior (2010b) 39:325-345. Kuzma, J. M., Black, D. W. Epidemiology, prevalence, and natural history of compulsive sexual behavior. Psychiatric Clinics of North America (2008) 31:603-611. Langström, N., Zucker, K. J. Transvestic fetishism in the general population: Prevalence and correlates. Journal of Sex & Marital Therapy (2005) 31:87-95. Lawrence, A. A. Erotic target location errors: an underappreciated paraphilic dimension. Journal of Sex Research (2009) 46:194-215. Moser, C., Kleinplatz, P. J. DSM-IV-TR and the paraphilias - an argument for removal. Journal of Psychology & Human Sexuality (2005) 17:91 109. World Health Organization. History of the development of the ICD, WHO International Cassification of Diseases (ICD). http://www.who.int/classifications/icd/en/ (haettu 3.10.2010) World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, 1992. Raymond, N. C., Grant, J. E., Kim, S. W., ym. Treatment of compulsive sexual behaviour with naltrexone and serotonin reuptake inhibitors: two case studies. International Clinical Psychopharmacology (2002) 17:201-205. Wright, S. Depathologizing consensual sexual sadism, sexual masochism, transvestic fetishism, and fetishism, Archives of Sexual Behavior, 2010. DOI: 10.1007/s10508-010-9651-y

LIITE 2 Lääketieteellisiä näkökulmia ICD-10 luokan F64 Sukupuoli-identiteetin häiriöt diagnostiikkaan Aino Mattila, LT, psykiatrian erikoislääkäri Zuckerin ja Bradleyn (1) mukaan sukupuoli-identiteetillä tarkoitetaan ihmisen peruskäsitystä siitä, että hän on joko mies tai nainen, mihin liittyy sekä tietoisuus kuulumisesta jompaankumpaan sukupuoleen että kyseiseen tietoon liittyvä tunne-elämys. Egan ja Perry (2) esittävät laajemman määritelmän; heidän mukaansa sukupuoli-identitetti on monitahoinen (multidimensional) käsite, joka pitää sisällään useita aspekteja. Ensimmäinen on yksilön tietoisuus siitä, mihin sukupuolikategoriaan hän kuuluu. Toinen on omaan sukupuoliryhmään liittyvän yhteensopivuuden (compatibility) tunne. Kolmas aspekti on koettu paine sukupuolisen yhdenmukaisuuden suuntaan, ja neljäs asenteet sukupuoliryhmiä kohtaan. Ihmisiä, jotka kokevat sukupuoli-identiteettinsä kehonsa kanssa yhteen sopimattomaksi, jotka toivovat saavansa elää (yleensä) syntymässä määritettyyn sukupuoleensa nähden vastakkaisen sukupuolen psykososiaalisessa roolissa ja jotka toivovat ruumiillisten hoitojen avulla voivansa korjata fyysisiä ominaisuuksiaan tähän suuntaan, alettiin lääketieteellisessä kirjallisuudessa kutsua transseksuaaleiksi 1940-luvulla (3). Ensimmäisen kerran transseksuaalisuus tuli diagnoosiksi DSM-luokitukseen (kolmanteen versioon, DSM-III) pian sen jälkeen, kun Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association 1979 julkaisi ensimmäisen kerran transseksuaalisuuden tutkimus- ja hoitoohjeet (4). Ohjeiden julkaisemisen syynä oli siihenastisista kirjavista hoitokäytännöistä noussut huoli niiden puolesta, jotka todennäköisesti eivät olleet transseksuaaleja, vaan kärsivät jostain mielenterveyden häiriöstä; samalla oltiin vakuuttuneita siitä, että transseksuaalisuuden diagnosointi olisi psykiatrien tehtävä (4). Nykyään tätä transseksuaalisuuden sijaan transsukupuolisuudeksi kutsuttua ilmiötä pidetään äärimuotona sukupuolikokemusten monimuotoisuuden kentässä. Samalla terminologia on muuttunut siten, että sukupuoli-identiteettihäiriön (gender identity disorder, GID) sijaan on alettu puhua sukupuoli-identiteettivariaatioista (gender identity variants, GIV) (5), joskin suomenkielinen termi on vasta muotoutumassa ja saattaa muiden ilmaisemana olla toisenlainen kuin kirjoittajan tässä esityksessä käyttämä. Ajatustavan muutos Vielä kymmenisen vuotta sitten alan johtavat tutkijat kehottivat terveydenhuollon ammattilaisia suhtautumaan hyvin varovaisesti ihmisiin, jotka kutsuivat itseään transgendereiksi (engl. tuolloin transgenderists) ja jotka toivoivat vain osittaisia ruumiillisia muutoksia, koska heitä varten ei ollut samanlaisia hoito-ohjelmia kuin transskupuolisille (3). Nykyään ajatustapa on muuttunut siten, että dikotominen lähestymistapa sukupuoliidentiteettiin, sukupuolirooliin ja sukupuoliristiriitaan nähdään diagnostiikan kannalta ongelmaksi (4). On päädytty ajattelemaan, että kaikki sukupuolivariantit ihmiset eivät täytä dikotomisen diagnoosin kriteerejä. Siksi DSM-luokituksen uudistushankkeessa on hahmoteltu diagnoosiehdotus, joka ottaa huomioon muutkin mahdollisuudet kuin dikotomisen mies/naisjaon (6). Dikotomisesta lähestymistavasta on siis siirrytty dimensionaaliseen. Sukupuolivariaatioiden esiintyvyys

Suurin osa lääketieteellisessä kirjallisuudessa mainituista esiintyvyysluvuista perustuu hoitoon hakeutuneiden tai sukupuolensa virallisesti muuttaneiden määriin (7). Diagnoosi on samalla yllä mainituista syistä ollut dikotominen (joko DSM- tai ICD-luokituksen mukainen). Koska julkaistut insidenssi- ja prevalenssiluvut perustuvat hoitoihin hakeutuneiden ja diagnoosin saaneiden määriin eri maissa, eivät ne kerro transsukupuolisuuden todellisesta prevalenssista. Tavanomaisten epidemiologian lakien mukaan luvut edustanevat jäävuoren huippua. Suomessa vuosina 2003-2005 ilmaantuvuus oli 0,38-0,57 /100 000 ihmistä/vuosi TAYS:n ja HYKS:n potilastietojen perusteella arvioituna (7). Luku vaikuttaa olevan kasvussa, koska kumpaankin erityisyksikköön tutkimuksiin hakeutuvien määrä lisääntyy vuosi vuodelta. Koska käytännössä diagnostiikka on perustunut dikotomiseen sukupuolijaotteluun, ei luotettavaa väestötietoa erilaisten sukupuolivariaatioiden esiintyvyydestä ole. Tuoreen suomalaisen kaksostutkimuksen (n = 9532, nuoria aikuisia, 2/3 naisia) mukaan peräti 6% ilmoitti joskus kokeneensa, että kuuluu toiseen sukupuoleen ja/tai haluaisi toisen sukupuolen kehon (8). Kahdessa edellisessä kappaleessa ilmoitetut luvut ovat metodologisista syistä vain suuntaa-antavia. Ne herättävät kuitenkin kysymyksen, voisivatko dikotomiseen sukupuolikäsitykseen nähden epätavalliset sukupuoli-identiteetit eli sukupuolivariaatiot olla väestössä huomattavasti yleisempiä kuin on osattu olettaa. Hoitoon hakeutuvien määrää tämän perusteella ei kuitenkaan voi vielä arvioida. Amsterdamissa nimittäin vuosina 2007-2008 lääketieteellistä hoitoa sukupuoliristiriitaan hakevista vain 10% toivoi osittaista hoitoa (4). Sukupuolivariaatioiden etiologia Meyer-Bahlburg (5) toteaa, ettei normaalista sukupuoli-identiteetin kehityksestä ole olemassa vakiintunutta, yksityiskohtaista teoriaa - puhumattakaan neuroanatomisesta tai neurofysiologisesta mallista. Jos siis haluttaisiin tehdä kaikenkattava lääketieteellinen esitys eriasteisten sukupuolikokemusten etiologiasta, siihen ei tutkimustiedon puutteellisuuden vuoksi ole vielä mahdollisuuksia. Hormonivaikutukset ennen syntymää ovat vuosia olleet tutkimuksen kohteena ja sikiöaikaisen testosteronitason vaihtelun on ainakin joidenkin tutkimusten mukaan todettu liittyvän epätyypilliseen sukupuolikokemukseen (9). Uusien aivotutkimusten (10-13) perusteella on ajateltu, että sukupuoli-identiteetin variaatioissa voisi olla kysymys keskushermostoon rajoittuvasta intersukupuolisuuden muodosta (5). Geneettisten tekijöiden on myös arveltu selittävän transsukupuolisuutta (9, 14, 15), joskin tulokset ovat olleet osin ristiriitaisia (16). Lapsilla ja nuorilla tehtyjen kaksostutkimusten tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että sukupuolikäyttäytymisessä olisi ympäristövaikutuksen lisäksi geneettinen komponentti (17). Sukupuoli-identiteetin kehittymisen arvellaan olevan monimutkainen prosessi, johon eivät vaikuta pelkästään biologiset, vaan myös psykososiaaliset tekijät, kuten varhainen vuorovaikutus ja kasvuympäristö (3, 5, 18). Epäsuorasti tähän viittaavat myös niiden intersukupuolisten kokemukset, jotka ovat ongelmattomasti kasvaneet kromosomistonsa suhteen vastakkaisen sukupuolen rooliin (19, 20). Yhden etiologisen lisähaasteen muodostavat ne tilanteet, joissa lapsena ja nuorena ristiriidattomaksi koettu sukupuoliidentiteetti vasta keski-iässä vakiintuu sukupuolivariantiksi; tällöin nykyisiä teorioita neurobiologisista ja geneettisiä tekijöistä on vaikeampi soveltaa (5). Mielenterveyden häiriö vai tarvittaessa lääketieteellistä interventiota vaativa tila?

Pelkästään tähän saakka kertyneen etiologisen tiedon perusteella ei transsukupuolisuutta tai muita sukupuolivariaatioita ole mahdollista yksiselitteisesti luokitella sen paremmin mielenterveyden häiriöiksi kuin etiologialtaan somaattisiksi tiloiksi (5). Sukupuoliidentiteetin variaatioita on myös esitetty normaalin vaihteluksi samaan tapaan kuin seksuaalisen suuntautumisen variaatioita (21). Homoseksuaalisuuden status tautiluokituksessa mielenterveyden häiriönä on poistettu (21). Sen sijaan ICD-10:ssä on luokka F661. Itseä häiritsevä sukupuolinen suuntautuminen [pitäisi tosin olla seksuaalinen suuntautuminen]. Tämä on jaettu neljään alaluokkaan: F66.10 heteroseksuaalinen, F66.11 homoseksuaalinen, F66.12 biseksuaalinen ja F66.19 muu tai määrittämätön. Tässä on ajatuksena, että mikä tahansa seksuaalisen suuntautumisen variaatio, myös heteroseksuaalinen, saattaa tuntua henkilöstä itsestään häiritsevältä, vaikka seksuaalisen suuntautumisen variaatioita sinänsä ei pidetä patologisina. Analogia sukupuoli-identiteetin variaatioiden suhteen on ilmeinen: ihmisillä saattaa olla vaihtelevia ja eriasteisia käsityksiä omasta sukupuolestaan, mutta vain osa kokee tilanteen kokonaisuudessaan niin häiritseväksi, että hakeutuu terveydenhuollon piiriin. Etiologisten teorioiden suhteen tilanne on samantapainen monien psykiatristen häiriöiden kanssa. Nykyään tutkitaan sekä perimän että ympäristön yhteisvaikutuksia mielenterveyden häiriöiden puhkeamiseen (22, 23). Vaikka monien vakavien mielenterveyden häiriöiden etiologia selittyy pitkälti geneettisillä ja neurobiologisilla tekijöillä, se ei poista sitä, että niiden hoito on ensisijaisesti psykiatrista (joskus henkilön tahdosta riippumatta). Mielenterveyden häiriöiden ja sukupuolivariaatioiden perustavanlaatuinen ero on kuitenkin tämä: kärsimystä aiheuttavan transsukupuolisuuden hoito ei ole psykiatrista, vaan somaattista. Transsukupuolisuus on ICD-luokituksen mielenterveysosiossa (24) ja DSM-luokituksessa, joka käsittää pelkästään mielenterveyden häiriöiden diagnoosit (25, 26). Lähtökohtana on historiallisesti ollut se, että fyysisen sukupuolen ja psykologisen sukupuolen välinen ristiriita viittaisi nimenomaan psykiatriseen häiriöön (4). Se, että nykyinen lääketieteellinen tieto ei pysty tyhjentävästi selittämään sukupuoli-identiteetin variaatioiden etiologiaa, ei tarkoita sitä, että diagnoosin täytyisi edelleen pysyä ICD-tautiluokituksen luvussa V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. Asia voidaan nähdä myös niin päin, että perusteita diagnoosin säilyttämiselle ko. luokassa pelkästään historiallisista syistä ei ole. Tähän tulisi vaikuttaa mm. sen, että sukupuolen korjaushoidoilla ei ole mitään tekemistä tavanomaisen psykiatrisen hoidon kanssa. Nykyisten hoitojärjestelmien kautta tulleita havaintoja Vain dikotomiseen diagnostiikkaan perustuvalle kärsimystä aiheuttavalle transsukupuolisuudelle on olemassa vakiintuneita hoito-ohjelmia, joiden vaikuttavuudesta on jonkin verran seurantatutkimuksiakin (esim. 3, 27, 28). Dimensionaalisen ajattelutavan mukaisista hoito-ohjelmista ei tiettävästi ole vielä lääketieteellisiä julkaisuja. Varsin tavallista on, että varsinkin naisesta mieheksi transsukupuoliset saavat riittävän avun hoitokokonaisuudesta, johon ei kuulu ulkoisten sukuelinten korjausleikkauksia. TAYS:ssa tutkituista naisesta mieheksi transsukupuolisista yli puolet näyttää jättävän sukuelinkirurgia-option käyttämättä. Miehestä naiseksi transsukupuolisten kohdalla tämä on harvinaisempaa osittain sen vuoksi, että sukuelinten korjaus on heillä toimenpidekokonaisuutena helpompi. Osa kuitenkin haluaa pelkästään orkiektomian tai ei leikkauksia lainkaan. Nämä kliiniset havainnot ovat samansuuntaisia muutamien ulkomailla julkaistujen kanssa (4, 29, 30). Hollantilaisella klinikalla yli 20 vuoden seurantaaikana ainoastaan 39% naisesta mieheksi transsukupuolisista hakeutui falloplastiaan samalla kun 24% miehestä naiseksi transsukupuolisista tyytyi hormonihoitoon ilman

sukuelinkirurgiaa (29). Tämän klinikan käytäntönä oli ollut torjua hoidosta muut kuin dikotomisen diagnoosin kriteerit täyttävät ihmiset. Kun klinikan toimintatapaa muutettiin muutkin sukupuoli-identiteetin variaatiot huomioiviksi, tutkittavat alkoivat avoimemmin kertoa ei-dikotomisista kokemuksistaan (29). Johnson ja Wassersug (30) raportoivat biologisista miehistä, jotka olivat toivoneet pelkästään kastraatiota ja joiden oli ollut vaikea saada asianmukaisia tutkimuksia tai hoitoa järjestelmän perustuessa dikotomiseen diagnostiikkaan. Osa näistä miehistä oli käynyt läpi sukupuolen korjauksen naisesta mieheksi, mutta eli kuitenkin miehen sosiaalisessa roolissa, osa oli hankkinut kastraation ei-ammattilaisilta tai kastroinut itse itsensä. Joidenkin yksittäisten henkilöiden kohdalla on somaattisten sairauksien vuoksi jouduttu pidättäytymään hormonihoidostakin, jolloin he sukupuolen virallisen vahvistuksen halutessaan ovat käyneet läpi ainoastaan sterilisaatiotoimenpiteen (yleensä lain vaatima hedelmättömyys saadaan aikaan hormoneilla eikä sterilisaatiota tarvita). Näin ollen nykyinenkään suomalainen hoitosysteemi ei ole vaatinut transsukupuolisia käymään läpi mitään somaattisia hoitoja, joita he eivät ole halunneet, lukuun ottamatta täysin eilääketieteellisistä syistä lakiin kirjattua lisääntymiskyvyttömyyden vaatimusta (31). Osittaistenkin hoitojen aloittamisen kannalta on tähän asti kuitenkin ollut oleellista, että henkilö täyttää F64.0-diagnoosin kriteerit, ja identifioituu vastakkaiseen sukupuoleen. Kun diagnoosi on voitu asettaa, asiakas valitsee itselleen yksilöllisen hoitopolun. Käytännön työssä on välillä syntynyt vaikutelma, että joillakin tutkittavilla on ollut tarve kertoa dikotomiseen diagnoosiin sopiva elämäntarina, vaikka heidän todellinen kokemuksensa olisi ollut toisenlainen; osa on tämän jossain vaiheessa myöntänytkin. Samansuuntaista tietoa on saatu myös sidosryhmien kautta. Lisääntyvässä määrin tutkimuksiin hakeutuu myös ihmisiä, jotka avoimesti kertovat olevansa transgendereitä. Käytännössä tutkimuksiin sekä Suomessa että muualla maailmassa - siis tarjoutuu ihmisiä, jotka eivät koe sukupuoli-identiteettiään dikotomisesti. Osa saa toivomansa osittaiset hoidot tavalla tai toisella, ja on niihin tyytyväinen. Näin ollen on viitteitä siitä, että dimensionaaliseen diagnostiikkaan liittyvä osittainen sukupuolen korjaus olisi joillekin sopiva hoitomuoto, vaikka tieteellistä tutkimusta tästä ei vielä juurikaan ole. Hyvin vähäisen kokemuksen perusteella on tosin todettava, että katumistakin on esiintynyt; tämä saattaa liittyä tutkimustiedon vähyydestä johtuneisiin erotusdiagnostisiin ongelmiin. Diagnoosien rakenne ICD-10:ssä ICD-10-tautiluokituksessa (32, 33) on luvussa V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt luokka F64 Sukupuoli-identiteetin häiriöt, joka kuuluu ryhmään F60-F69 Aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöt. Lähtökohtana tähän lukuun kuulumisessa on, että kyseessä on mielenterveyden häiriö ja tässä tapauksessa vielä tarkemmin, että ihmisen identiteetti on häiriintynyt. F64-ryhmän diagnooseissa ei mainita mitään kärsimyksestä ja/tai toimintakyvyn heikkenemisestä, joiden yleensä katsotaan määrittävän mielenterveyden häiriöitä. Ainoa jonkinlaiseen negatiiviseen kokemukseen viittaava maininta on, että transsukupuolisuuteen liittyy tavallisesti tunne oman anatomisen sukupuolen epämiellyttävyydestä tai epäasianmukaisuudesta. Varsinainen edellytys diagnoosille tämä ei ole. Muutoin tämän luokan diagnoosit ovat puhtaasti kuvailevia. F64.1 Transsukupuolisuus, diagnostiset kriteerit: A. Halu elää ja tulla hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen edustajana. Tavallisesti tähän liittyy toive saada kirurgista ja hormonaalista hoitoa oman ruumiin muuttamiseksi mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu sukupuoli. B. Transseksuaalisen identiteetin kokemus on kestänyt vähintään kaksi vuotta.

C. Kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön, esimerkiksi skitsofrenian oire tai kromosomipoikkeavuus. Vaikka diagnoosi on hyvin niukka, se on kuitenkin selkeästi dikotominen puhuessaan vastakkaisesta sukupuolesta. Minkäänlaista voimakkuuden tai aste-erojen määrittelyä diagnoosissa ei ole. Edes ehdotonta toivetta ruumiillisista hoidoista ei edellytetä. Itse asiassa diagnoosiksi riittäisi A-kriteerissä mainittu halu ja transseksuaalisen identiteetin kokemuksen vähintään kahden vuoden kesto. Kliinisessä työssä päänvaivaa on itse asiassa aiheuttanut se, miten transseksuaalisen identiteetin kokemus määritellään. Tähän asti se on tulkittu vastakkaiseen sukupuoleen identifioitumiseksi A-kohtaa mukaillen. C-kohdan vaatimus siitä, että kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön oire sisältää konnotaation siitä, että kyseessä todellakin ajatellaan olevan mielenterveyden häiriön. Intersukupuolisten ristiriitaiset identiteettikokemukset diagnoosi myös sulkee pois, vaikka käytännössä osa intersukupuolisista toivoo sukupuolen korjausta (34). Muista tämän luokan diagnooseista F64.1 Kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu ehdotetaan poistettavaksi ICD-10:stä (ks. kirjelmä ja liite 1). F64.2 Lapsuuden sukupuoli-identiteetin häiriö lienee Suomessa tuskin lainkaan käytetty, koska meillä ei ole vielä vakiintuneita tutkimus- ja hoito-ohjelmia alaikäisille. F64.8 Muu sukupuoli-identiteetin häiriö: tälle diagnoosille ei ole diagnostisia kriteerejä, mutta tätä on välillä ehdotettu ns. transgender-diagnoosiksi ja on pari kertaa siinä tarkoituksessa asetettukin. F64.9 Määrittämätön sukupuoli-identiteetin häiriö: TAYS:ssa tätä on käytetty diagnostisen vaiheen alussa sähköisen potilastietojärjestelmän vaatiessa nelimerkkistä diagnoosikoodia. Diagnoosin tarkentuessa koodia muutetaan, ellei käy niin, ettei muuta diagnoosia ole annettavissa. DSM-IV-luokituksen (26) diagnoosi 302.6 Tarkemmin määrittämätön sukupuoli-identiteetin häiriö antaa jonkinlaisia viitteitä käytöstä, vaikka onkin varsin heterogeeninen: Tämä luokka on tarkoitettu niille sukupuoli-identiteetin häiriöille, joita ei voi luokitella spesifiseksi sukupuoli-identiteetin häiriöksi. Esimerkkejä: 1. Kaksineuvoisuustilat (esim. androgeeniresistenssioireyhtymä tai synnynnäinen lisämunuaishyperplasia) ja niihin liittyvä sukupuolidysforia. 2. Hetkellinen stressiin liittyvä vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutuminen. 3. Itsepintainen halu kastraatioon tai siittimen poistoon ilman halua saada vastakkaisen sukupuolen ominaispiirteitä. Maissa, joissa DSM-luokitus on käytössä, tämä diagnoosi ei käytännössä ole johtanut osittaisiin sukupuolen korjaushoitoihin, koska hoitomallit ovat kuitenkin perustuneet dikotomiseen ajatteluun; diagnoosia on lisäksi pidetty liian sekavana (30). Diagnoosiehdotus DSM-luokituksen viidenteen versioon American Psychiatric Association (APA) työstää parhaillaan uutta versiota DSMluokituksesta. Viimeisimmän tiedon mukaan DSM-5 julkaistaan toukokuussa 2013. Sukupuolivariaatioihin liittyviä diagnooseja on työstetty asiantuntijaryhmissä jo useamman vuoden ajan, ja sekä ehdotuksia että niiden kritiikkiä on julkaistu mm. kansainvälisissä tieteellisissä julkaisuissa (4, 21, 35) ja APA:n DSM-5-internetsivuilla (6). Vastikään, 5.10.2010, APA julkaisi kirjeen, jossa selostetaan, kuinka DSM-5-diagnoosiehdotuksia tullaan seuraavaksi testaamaan kaksivaiheisesti kenttätutkimuksilla (36). Ensimmäisen vaiheen tulosten perusteella diagnoosiehdotuksia tarkistetaan ja annetaan uudelleen

julkisesti kommentoitaviksi. Tämän jälkeen vuosina 2011-2012 seuraa uusi kenttätutkimusvaihe valikoitujen kriteerien testaamiseksi. Nykyisen diagnoosin 302.85 Gender identity disorder in adolescents or adults nimi on muotoiltu seuraavanlaiseksi: Gender incongruence (in adolescents or adults). Alla on kirjoittajan oma käännös englanninkielisestä diagnoosiehdotuksesta. Jo sana incongruence on hankala, koska sitä on esitetty käännettäväksi joko yhteensopimattomuudeksi tai ristiriidaksi. Toinen ongelmallinen termi on the other gender. Aiemmissa versioissa tämä oli the other sex, mikä käännettiin vastakkaiseksi sukupuoleksi. Kirjoittajan valinta on käyttää termiä toinen sukupuoli. (Ainoastaan ristiriidan ja yhteensopimattomuuden välinen kauttaviiva on kirjoittajan, muut APA:n.) A. Vähintään 6 kk kestänyt huomattava ristiriita/yhteensopimattomuus määrätyn sukupuolen ja koetun/ilmaistun sukupuolen välillä, mikä ilmenee kahdella tai useammalla seuraavista tavoista: 1. huomattava ristiriita/yhteensopimattomuus oman koetun/ilmaistun sukupuolen ja primäärien ja/tai sekundääristen sukupuolitunnusmerkkien välillä 2. huomattavasta koettuun/ilmaistuun sukupuoleen liittyvästä yhteensopimattomuudesta/ristiriidasta johtuva voimakas halu päästä eroon omista primääreistä ja/tai sekundäärisistä sukupuolitunnusmerkeistä (tai varhaismurrosikäisten kohdalla toive estää odotettavissa olevien sekundääristen sukupuolitunnusmerkkien kehitys) 3. voimakas halu saada toisen sukupuolen primäärejä ja /tai sekundäärisiä sukupuolitunnusmerkkejä 4. voimakas halu kuulua toiseen sukupuoleen (tai johonkin vaihtoehtoiseen sukupuoleen, joka poikkeaa määrätystä sukupuolesta) 5. voimakas halu tulla kohdatuksi toisen (tai jonkin vaihtoehtoisen määrätystä sukupuolesta poikkeavan) sukupuolen edustajana 6. vahva vakaumus siitä, että itsellä on toiselle (tai jollekin vaihtoehtoiselle määritetystä sukupuolesta poikkeavalle) sukupuolelle tyypilliset tunteet ja reaktiot Lisäksi diagnoosissa on lisämääritys siihen, onko henkilö intersukupuolinen vai ei. DSM-5-työryhmä toteaa, että kahden kriteerin minimivaatimus on alustava ja perustuu yhdellä potilas-verrokki-aineistolla tehtyyn tutkimukseen (6, 20, 37). Työryhmä toteaa myös, että diagnoosin kriteerejä tarkistetaan tulevan kenttätutkimuksen avulla (6). Mahdollisia vaikutuksia kliiniseen työhön, tutkimukseen ja hoidon piiriin tulleiden asemaan Koska Suomessa tutkimus- ja hoitojärjestelmä on rakennettu dikotomisen ajattelun mukaiseksi, ei muunlaisia systemaattisia tutkimus- ja hoito-ohjelmia ole rakennettu. Ei siis ole tiedossa, kuinka moni todella hyötyisi osittaisesta sukupuolen korjauksesta sellaisissa tapauksissa, joissa henkilö jo lähtökohtaisesti kokee sukupuoli-identiteettinsä eidikotomisesti. Mikäli diagnoosivalikoima ottaisi huomioon dimensionaalisen näkökohdan, olisi luontevampaa huomioida myös toiveet osittaisesta sukupuolen korjauksesta silloin, kun F64.0-diagnoosin kriteerit eivät täyty. Pelkällä diagnostiikan muutoksella ei luonnollisestikaan rakenneta hoito-ohjelmia; ne vaativat sekä käytännön perehtymistä että tutkimusta. Joka tapauksessa tertiääritason tutkimuspakoilla (HYKS ja TAYS) on jo erikoissairaanhoitolain mukaan velvollisuus kehittää toimintaansa ja tehdä tutkimusta.

Vaikka transsukupuolisuuden ja tähän asti kertyneiden tietojen mukaan oletettavasti myös muiden sukupuolivariaatioiden hoito ei ole ensisijaisesti psykiatrista vaan somaattista, on HYKS:iin ja TAYS:iin perustettu STM:n asetuksen mukaisesti moniammatilliset työryhmät, joiden toiminnasta vastaa psykiatrian erikoislääkäri. Tämä osaltaan vahvistaa sitä ajatusta, että kyseessä on mielenterveysongelma, vaikka psykiatrialla on sukupuoli-identiteetin määrittelyssä lähinnä erotusdiagnostinen osuus. Kliinisenä tuntumana on myös, että hoitosuunnitelman toteutumista saattaa haitata sen psykiatrinen status ja asiakkaiden mieltäminen mielenterveyspotilaiksi. Jos diagnoosi siirrettäisiin pois mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöistä, voisi tulevaisuudessa olla ehkä mahdollista muuttaa asetusta siten, että työryhmien rakennetta ja vastuuerikoisalaa pohdittaisiin uudelleen. Diagnoosin paikan ja sisällön muutos ei toki tule ratkaisemaan kaikkia käytännön ongelmia, joita sukupuolivariantit ihmiset kohtaavat terveydenhuollossa ja muualla yhteiskunnassa. Monet ongelmat johtuvat tietämättömyydestä, mihin voidaan vaikuttaa mm. koulutuksella. Koska sukupuolivariantit ihmiset kohtaavat monenlaista syrjintää (38), yksi keino syrjinnän ja stigmatisoinnin vähentämiseksi olisi kuitenkin diagnoosin siirtäminen neutraalille alueelle ICD:ssä. Sukupuolivariaatioiden kaltaisiin diagnooseihin liittyvät päätökset eivät voi nojautua pelkästään lääketieteellisiin tutkimuksiin. Kuten Meyer-Bahlburg (5) katsauksessaan toteaa: It is clear that the decision on the DSM- or ICD-categorization of GIVs cannot be achieved on a purely scientific basis. Instead, scientific issues need to be considered in combination with the service needs of persons with GIVs and the psychosocial implications of DSM formulations for such persons, when one works towards a consensus among stakeholders regarding a pragmatic compromise. Johtopäätöksenä todettakoon, että 1) F64-luokka tulisi siirtää pois luvusta V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ja 2) diagnoosin sisältöä olisi muokattava uusin kansainvälinen kehitys huomioiden dimensionaaliseksi. Viitteet 1. Zucker KJ, Bradley SJ. Gender Identity and Psychosexual Disorders. Focus 2005 2005;3:598-617. 2. Egan SK, Perry DG. Gender identity: A multidimensional analysis with implications for psychosocial adjustment. Developmental Psychology. 2001;37:451-463. 3. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: A review of etiology, diagnosis and treatment. Journal of Psychosomatic Research. 1999;46:315-333. 4. Cohen-Kettenis PT, Pfäfflin F. The DSM Diagnostic Criteria for Gender Identity Disorder in Adolescents and Adults. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:499-513. 5. Meyer-Bahlburg HFL. From Mental Disorder to Iatrogenic Hypogonadism: Dilemmas in Conceptualizing Gender Identity Variants as Psychiatric Conditions. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:461-476. 6. Gender Incongruence (in Adolescents or Adults). http://www.dsm5.org/proposedrevisions/pages/proposedrevision.aspx?rid=482# 7. Mattila A. Sukupuolen korjaushoidot kohentavat transsukupuolisten potilaiden psykososiaalista toimintakykyä. Suomen Lääkärilehti. 2008;63:163-168. 8. Ålgars M, Santtila P, Sandnabba NK. Conflicted Gender Identity, Body Dissatisfaction, and Disordered Eating in Adult Men and Women. Sex Roles. 2010;63:118-125. 9. Veale JF, Clarke DE, Lomax TC. Biological and psychosocial correlates of adult gender-variant identities: A review. Personality and Individual Differences. 2010;48:357-366. 10. Kruijver FPM, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2000;85:2034-2041. 11. Garcia-Falgueras A, Swaab DF. A sex difference in the hypothalamic uncinate nucleus: relationship to gender identity. Brain. 2008;131:3132-3146. 12. Luders E, Sanchez FJ, Gaser C, et al. Regional gray matter variation in male-to-female transsexualism. Neuroimage. 2009;46:904-907.

13. Berglund H, Lindstrom P, Dhejne-Helmy C, Savic I. Male-to-female transsexuals show sex-atypical hypothalamus activation when smelling odorous steroids. Cerebral Cortex. 2008;18:1900-1908. 14. Hare L, Bernard P, Sanchez FJ, et al. Androgen Receptor Repeat Length Polymorphism Associated with Male-to-Female Transsexualism. Biological Psychiatry. 2009;65:93-96. 15. Bentz EK, Hefler LA, Kaufmann U, Huber JC, Kolbus A, Tempfer CB. A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism. Fertility and Sterility. 2008;90:56-59. 16. Ujike H, Otani K, Nakatsuka M, et al. Association study of gender identity disorder and sex hormonerelated genes. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2009;33:1241-1244. 17. van Beijsterveldt CEM, Hudziak JJ, Boomsma DI. Genetic and environmental influences on crossgender behavior and relation to behavior problems: A study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Archives of Sexual Behavior. 2006;35:647-658. 18. Levine SB, Solomon A. Meanings and Political Implications of Psychopathology in a Gender Identity Clinic: A Report of 10 Cases. Journal of Sex & Marital Therapy. 2009;35:40-57. 19. Allen L. Disorders of Sexual Development. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2009;36:25-45. 20. Singh D, Deogracias JJ, Johnson LL, et al. The Gender Identity/Gender Dysphoria Questionnaire for Adolescents and Adults: Further Validity Evidence. Journal of Sex Research. 2010;47:49-58. 21. Drescher J. Queer Diagnoses: Parallels and Contrasts in the History of Homosexuality, Gender Variance, and the Diagnostic and Statistical Manual. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:427-460. 22. Eichler EE, Flint J, Gibson G, et al. VIEWPOINT Missing heritability and strategies for finding the underlying causes of complex disease. Nature Reviews Genetics. 2010;11:446-450. 23. van Os J, Rutten BPF, Poulton R. Gene-Environment Interactions in Schizophrenia: Review of Epidemiological Findings and Future Directions. Schizophrenia Bulletin. 2008;34:1066-1082. 24. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2007. WHO; 2007. http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. 25. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 ed. Washington: American Psychiatric Association; 1994. 26. DSM-IV Diagnostiset kriteerit: Suomen Psykiatriyhdistys ry. American Psychiatric Associationin luvalla; 1997. 27. Smith YLS, Van Goozen SHM, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Sex reassignment: outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals. Psychological Medicine. 2005;35:89-99. 28. Pimenoff V. On the Care of Transsexuals in Finland. International Journal of Transgenderism. 2006;9:23-33. 29. Hage JJ, Karim RB. Ought GIDNOS Get Nought? Treatment Options for Nontranssexual Gender Dysphoria. Plastic & Reconstructive Surgery. 2000;105:1222. 30. Johnson TW, Wassersug RJ. Gender Identity Disorder Outside the Binary: When Gender Identity Disorder-Not Otherwise Specified Is Not Good Enough. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:597-598. 31. Laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta 28.6.2002/563. FINLEX - Valtion säädöstietopankki. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020563. 32. Tautiluokitus ICD-10. 2. painos: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus; 1999. 33. Tautiluokitus ICD-10. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. http://91.202.112.142/codeserver/code-action.do?action=list&key=58&status=1. 34. Warne GL, Raza J. Disorders of sex development (DSDs), their presentation and management in different cultures. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders. 2008;9:227-236. 35. Zucker KJ. Reports from the DSM-V Work Group on Sexual and Gender Identity Disorders. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:217-220. 36. APA Announces Start of Field Trials for DSM-5. http://www.dsm5.org/documents/apa-announces- Start-of-Field-Trials-for-DSM-5-.pdf. 37. Deogracias JJ, Johnson LL, Meyer-Bahlburg HFL, Kessler SJ, Schober JM, Zucker KJ. The gender identity/gender dysphoria questionnaire for adolescents and adults. Journal of Sex Research. 2007;44:370-379. 38. Pitts MK, Couch M, Mulcare H, Croy S, Mitchell A. Transgender People in Australia and New Zealand: Health, Well-being and Access to Health Services. Feminism & Psychology. Nov 2009;19(4):475-495.

LIITE 3 Gender Incongruence (in children) Nykyisen diagnoosin 302.6 Gender Identity Disorder in Children nimi on muotoiltu seuraavaksi: Gender Incongruence (in children): A. A marked incongruence between one s experienced/expressed gender and assigned gender, of at least 6 months duration, as manifested by at least 6* of the following indicators (including A1): [2, 3, 4] 1. a strong desire to be of the other gender or an insistence that he or she is the other gender [5] 2. in boys, a strong preference for cross-dressing or simulating female attire; in girls, a strong preference for wearing only typical masculine clothing and a strong resistance to the wearing of typical feminine clothing [6] 3. a strong preference for cross-gender roles in make-believe or fantasy play [7] 4. a strong preference for the toys, games, or activities typical of the other gender [8] 5. a strong preference for playmates of the other gender [9] 6. in boys, a strong rejection of typically masculine toys, games, and activities and a strong avoidance of rough-and-tumble play; in girls, a strong rejection of typically feminine toys, games, and activities [10] 7. a strong dislike of one s sexual anatomy [11] 8. a strong desire for the primary and/or secondary sex characteristics that match one s experienced gender [12] [13, 15] Subtypes With a disorder of sex development [14] Without a disorder of sex development [19] http://www.dsm5.org/proposedrevisions/pages/proposedrevision.aspx?rid=192

LIITE 4 Otteita YK:n yleismaailmallisesta ihmisoikeuksien julistuksesta Artikla 1: Kaikki ihmiset syntyvät vapaina ja tasavertaisina arvoltaan ja oikeuksiltaan. Artikla 2: Jokainen on oikeutettu kaikkiin tässä julistuksessa esitettyihin oikeuksiin ja vapauksiin ilman minkäänlaista rotuun, väriin, sukupuoleen, kieleen, uskontoon, poliittiseen tai muuhun mielipiteeseen, kansalliseen tai yhteiskunnalliseen alkuperään, omaisuuteen, syntyperään tai muuhun tekijään perustuvaa erotusta. Artikla 3: Kullakin yksilöllä on oikeus elämään, vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen. Artikla 5: Ketään ei saa kiduttaa eikä kohdella tai rangaista julmasti, epäinhimillisesti tai alentavasti. Artikla 7: Kaikki ovat tasavertaisia lain edessä ja oikeutetut erotuksetta yhtäläiseen lain suojaan. Kaikilla on oikeus tasavertaiseen suojaan tätä julistusta loukkaavaa syrjintää vastaan sekä kaikkea sellaiseen syrjintään tähtäävää yllytystä vastaan. Artikla 12: Älköön mielivaltaisesti puututtako kenenkään yksityiselämään, perheeseen, kotiin tai kirjeenvaihtoon älköönkä loukattako kenenkään kunniaa ja mainetta. Jokaisella on oikeus lain suojaan sellaista puuttumista tai loukkausta vastaan.

LIITE 5 Seksuaalioikeuksien julistus (WAS) Seksuaalisuus on olennainen osa jokaisen ihmisyksilön persoonallisuudesta. Sen täysi kehittyminen riippuu siitä miten inhimilliset perustarpeet tyydyttyvät. Näitä ovat kaipuu ja halu kontaktiin, läheiseen suhteeseen, tunneilmaisuun, mielihyvään, hellyyteen ja rakkauteen. Seksuaalisuus rakentuu yksilön ja sosiaalisten rakenteiden välisessä vuorovaikutuksessa. Seksuaalisuuden täysi kehittyminen on välttämätöntä yksilölliselle, ihmisten väliselle ja yhteiskunnalliselle hyvinvoinnille. Seksuaalioikeudet ovat yleismaailmallisia ihmisoikeuksia, jotka perustuvat kaikille ihmisyksilöille luonnostaan kuuluvaan vapauteen, arvoon ja tasavertaisuuteen. Koska terveys on perustava ihmisoikeus, tulee myös seksuaaliterveyden olla perusoikeus. Voidaksemme varmistaa sen, että ihmiset ja yhteiskunnat kehittävät tervettä seksuaalisuutta, seuraavat seksuaalioikeudet tulee hyväksyä ja niitä tulee edistää, kunnioittaa ja puolustaa kaikissa yhteiskunnissa ja kaikin keinoin. Seksuaaliterveys on tuloksena elinympäristöstä, joka tunnustaa, kunnioittaa ja toteuttaa näitä seksuaalioikeuksia. 1. Oikeus seksuaaliseen vapauteen: Seksuaalinen vapaus sisältää yksilöiden oikeuden ilmaista seksuaalisuuttaan täydesti. Se kuitenkin sulkee pois seksuaalisen väkivallan, hyväksikäytön ja seksuaalisen riiston. 2. Oikeus seksuaaliseen itsemääräämisoikeuteen, seksuaaliseen loukkaamattomuuteen ja fyysiseen turvallisuuteen: Tämä oikeus sisältää kyvyn tehdä itsenäisiä päätöksiä omasta seksuaalielämästä oman henkilökohtaisen ja yhteisön etiikan mukaisesti. Siihen sisältyy myös oman kehon hallinta ja nautinto vapaana kidutuksesta, silpomisesta ja mistä hyvänsä väkivallasta. 3. Oikeus seksuaaliseen yksityisyyteen: Tähän sisältyy oikeus tehdä yksilöllisiä päätöksiä ja käyttäytyä yksilöllisesti läheisissä suhteissa silloin kun ne eivät häiritse muiden seksuaalisia oikeuksia. 4. Oikeus seksuaaliseen oikeudenmukaisuuteen: Tämä tarkoittaa vapautta kaikesta syrjinnästä sukupuolen, seksuaalisen suuntautumisen, iän, ihonvärin, sosiaaliluokan, uskonnon ja fyysisen tai psyykkisen vamman vuoksi. 5. Oikeus seksuaaliseen mielihyvään: Seksuaalinen mielihyvä, mukaan lukien sooloseksi, on ruumiillisen, henkisen, älyllisen ja hengellisen hyvinvoinnin lähde. 6. Oikeus seksuaalisten tunteiden ilmaisuun: Seksuaalinen ilmaisu on enemmän kuin eroottista mielihyvää ja seksuaalista toimintaa. Yksilöillä on oikeus ilmaista seksuaalisuuttaan kommunikoimalla, koskettamalla, ilmaisemalla tunteita ja rakastamalla. 7. Oikeus vapaaseen seksuaaliseen liittymiseen: Tämä tarkoittaa mahdollisuutta mennä naimisiin tai olla menemättä, mahdollisuutta erota ja mahdollisuutta solmia muunlaisia vastuullisia seksuaalisia suhteita. 8. Oikeus tehdä vapaita ja vastuullisia ehkäisyvalintoja: Tämä sisältää oikeuden päättää hankkiiko lapsia vaiko ei, oikeuden päättää lasten lukumäärästä ja ajoituksesta sekä täyden käyttöoikeuden syntyvyyden säännöstelyn menetelmiin. 9. Oikeus seksuaalisuutta koskevaan tieteellisesti perusteltuun tietoon: Tämä oikeus tarkoittaa sitä, että tieto seksuaalisuudesta tulisi tuottaa riippumattoman ja eettisen

tutkimuksen avulla, ja että tätä tietoa jaetaan sopivilla tavoilla yhteiskunnan kaikille tahoille. 10. Oikeus monipuoliseen seksuaalikasvatukseen ja valistukseen: Tämä on elämän pituinen prosessi syntymästä läpi elämänkaaren ja sen tulisi koskea yhteiskunnan kaikkia instituutioita. 11. Oikeus seksuaaliterveyspalveluihin: Seksuaaliterveyspalveluiden tulisi olla käytettävissä kaikkien seksuaalisuuteen liittyviin huolenaiheiden, ongelmien ja toimintahäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi. Seksuaalioikeudet ovat perustavaa laatua olevia ja yleismaailmallisia ihmisoikeuksia WAS - World Association for Sexology - Seksologian maailmanjärjestö Hong Kong 1999