Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 10.6.2013 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Lapsuusiässä alkavat epilepsiat ovat etiologialtaan, oireiltaan ja ennusteeltaan monimuotoinen neurologinen sairausryhmä, jossa hyvän hoidon edellytyksenä on mahdollisimman tarkka diagnoosi. Epilepsiadiagnoosi perustuu kohtausanamneesiin, jota täydennetään EEG- ja kuvantamistutkimuksilla. Epilepsian esiintyvyys alle 16-vuotiailla suomalaisilla on noin 3/1 000. Epilepsiaoireyhtymän tunnistaminen auttaa hoidon valinnassa ja lisätutkimusten tarpeen ja epilepsian ennusteen arvioinnissa. Lääkehoidon valinta riippuu epilepsiatyypistä. Hoidon tavoitteena on kohtauksettomuus ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Lapsuusiän vaikeahoitoisissa epilepsioissa tulee arvioida epilepsiakirurgian mahdollisuudet. Hoidossa on huomioitava kohtausten lisäksi muut lapsen kasvuun, kehitykseen ja toimintakykyyn vaikuttavat seikat. Kuumekouristuksia esiintyy 7 vuoden ikään mennessä 2 5 %:lla lapsista. Kuumekouristuksen estoon ei suositella jatkuvaa epilepsialääkitystä. 2 Tavoitteet Tavoitteena on antaa tutkimusnäyttöön perustuvat suositukset lasten ja nuorten epilepsioiden ja kuumekouristusten diagnostiikasta sekä hoidosta. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu kaikille lasten epilepsioita ja kuumekouristuksia hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. Aiheen rajaus Suositus käsittelee kuumekouristuksia ja alle 16-vuotiaiden lasten ja nuorten epilepsioita. Yli 16-vuotiaiden epilepsian diagnostiikkaa ja hoitoa käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Epilepsiat (aikuiset). Suosituksen ulkopuolelle on jätetty alle kuukauden ikäisten kohtausoireet, koska niiden etiologia, ennuste ja hoito ovat oleellisesti erilaiset kuin muissa ikäryhmissä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
eteneviin aivosairauksiin (esim. neuronaalisiin seroidilipofuskinooseihin eli NCL-tauteihin) liittyvät epilepsiat, koska niissä muut neurologiset oireet ovat hallitsevampia [1] kohtausoireiden akuutin vaiheen diagnostiikka ja hoito, jota käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) [2]. Määritelmät ja kliiniset oireet Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, joka johtuu poikkeavasta, liiallisesta tai synkronisesta hermosolujen sähköisestä toiminnasta laajuudeltaan vaihtelevalla anatomisella aivoalueella [3 5]. Kohtausten kesto vaihtelee yleensä muutamista sekunneista muutamiin minuutteihin, mutta pitkittynyt kohtaus voi kestää tunteja tai jopa vuorokausia, ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) [2]. Epileptisen kohtauksen kliinisiä oireita ovat [6] tajunnan osittainen tai täydellinen häiriintyminen tahdosta riippumattomat motoriset oireet, kuten rytminen nykiminen, jäykistyminen, yksittäiset lihasnykäykset ja lihasvelttous automatismit, esimerkiksi nieleskely, hypistely ja stereotyyppinen liikehdintä itsestään syntyvät aistielämykset (näkö-, kuulo-, tunto-, maku- ja hajuaistimukset) affektiiviset ilmiöt (esim. pelko) paikalliset inhibitoriset oireet, kuten kyvyttömyys puhua tai ylläpitää raajan asentoa. Epilepsian ensimmäinen havaittu oire alle kouluikäisellä lapsella voi olla myös kehityksen hidastuminen tai puheen taantuminen. Epilepsia on aivojen sairaus, jossa potilaalla on pitkäkestoinen taipumus saada epileptisiä kohtauksia ja johon saattaa liittyä myös muita neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia [4]. Epilepsiadiagnoosi lapsilla edellyttää, että potilas on saanut vähintään kaksi epileptistä kohtausta ilman erityisiä altistavia tekijöitä tai että hän on saanut yhden epileptisen kohtauksen ja hänellä on lisäksi muita epilepsiadiagnoosia tukevia löydöksiä. Epilepsiaoireyhtymä on epilepsiaan liittyvien oireiden (esim. kohtaustyyppi) ja tutkimuslöydösten (esim. EEG) muodostama kokonaisuus, joka samaa oireyhtymää sairastavilla on samanlainen, vaikka sen etiologia voi olla erilainen [3]. Lapsuusiän vaikea epilepsia on tila, jossa asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta esiintyy merkittäviä arkielämää haittaavia epilepsiaan liittyviä oireita, kuten toistuvia tai tapaturmavaaraa aiheuttavia kohtauksia tai kehityksen hidastumista tai taantumista. Kuumekouristukset ovat kuumeen yhteydessä yleensä ½ 6 vuoden iässä esiintyviä kohtauksia, joiden oireina ovat tajuttomuus ja lihasten jäykistyminen, nykinä tai velttous [6]. Kuumekouristuksia kutsutaan yksinkertaisiksi, jos ne ovat symmetrisiä ja kestävät alle 15 minuuttia. Monimuotoisissa kuumekouristuksissa kohtaus kestää yli 15 minuuttia tai on epäsymmetrinen tai saman kuumepäivän aikana toistuva. Luokittelu Epilepsiat ovat etiologialtaan, alkamisiältään, oireiltaan ja ennusteeltaan monimuotoisia neurologisia sairauksia. Epilepsian luokittelu perustuu kohtausten yleistyneisyyden asteeseen ja epilepsian etiologiaan [3, 6]. Luokittelu voi olla etenkin alkuvaiheessa vaikeaa, jos potilaalla esimerkiksi on pelkästään toonis-kloonisia kohtauksia ja EEG-löydös ja aivojen kuvantamislöydös ovat normaaleja. Paikallisalkuiset ja yleistyneet kohtaukset ja epilepsiat: Paikallisalkuiset kohtaukset sopivat toisen aivopuoliskon tietyn anatomisen aivoalueen aktivoitumisen aiheuttamiksi. * Paikallisalkuiset kohtaukset voivat kuitenkin toissijaisesti yleistyä. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Yleistyneissä kohtauksissa kohtauksen kliiniset piirteet ja EEG-löydös ilmentävät molempien aivopuoliskojen tai niiden osien yhtäaikaista aktivoitumista. Osassa epilepsioista esiintyy sekä paikallisalkuisia että yleistyneitä kohtauksia. Epilepsian syiksi [5] luetaan geneettiset syyt * yhden tai usean geenin aiheuttamat syyt * familiaaliset epilepsiat, vaikka suuri osa geeneistä on toistaiseksi tuntemattomia rakenteellis-aineenvaihdunnalliset syyt * synnynnäiset syyt, esimerkiksi aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö * hankinnaiset syyt, esimerkiksi perinataaliset vauriot * muihin neurologisiin sairauksiin liittyvät syyt, esimerkiksi aineenvaihduntasairaudet tuntemattomat syyt * arviointihetkellä tuntemattomat syyt. Taustalla voi kuitenkin olla toistaiseksi tunnistamaton geneettinen tai rakenteellinen syy. Tällöin epilepsian etiologia tulisi pyrkiä arvioimaan säännöllisesti uudelleen. Aiemmin käytettiin jakoa idiopaattisiin (itsestään syntyviin), symptomaattisiin (aivojen rakenteen tai aineenvaihdunnan muutoksiin liittyviin) ja kryptogeenisiin (tuntemattomista syistä johtuviin) epilepsioihin. Geneettisiä epilepsioita on ennen sekä idiopaattisiksi että symptomaattisiksi kutsuttujen epilepsioiden joukossa. Epilepsiaoireyhtymässä epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvät eri potilailla samankaltaisina etiologiasta riippumatta [7]. Keskeisimpiä tekijöitä oireyhtymän määrittämisessä ovat kohtaustyyppi, oireiden alkamisikä, EEG-löydös ja sukuanamneesi. Oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole aina mahdollinen. * Väestöpohjaisissa tutkimuksissa vain kolmasosa kaikista epilepsiadiagnooseista oli oireyhtymätasoisia [8, 9]. * Niilläkin potilailla, joilla ei päästä oireyhtymädiagnoosiin, epilepsiatyypin määrittäminen on hoidon suunnittelun kannalta tärkeää. Epidemiologia Epilepsia Suomalaisessa tutkimuksessa epilepsian ilmaantuvuudeksi alle 16-vuotiailla todettiin 0,65/1 000/v [10]. Ilmaantuvuus on alle 15-vuotiailla eri tutkimusten mukaan 0,41 8,4/1 000/v ja mediaani 0,82/1 000/v [11]. Kumulatiivinen ilmaantuvuus alle 15-vuotiailla on 0,13 0,62 % [12, 13]. Aktiivisen epilepsian (ainakin yksi epileptinen kohtaus viimeisten viiden vuoden aikana) esiintyvyydeksi alle 16-vuotiailla on kahdessa suomalaisessa tutkimuksessa todettu 2,3 ja 3,9/1 000 [8, 14]. Pitkäaikaisseurannassa (40 vuotta) lapsena idiopaattiseen epilepsiaan sairastuneista 92 % on tullut kohtauksettomiksi ja 86 % on voinut lopettaa lääkityksen. Kryptogeenisen epilepsian ryhmässä vastaavat luvut ovat olleet 68 % ja 57 % ja symptomaattisessa 45 % ja 19 % [14]. Lapsena epilepsiaan sairastuneiden kuolleisuus on suurempi kuin muun lapsiväestön, paitsi osassa geneettisen etiologian ryhmästä [15 17]. Suomalaisessa noin 40 vuoden seurantatutkimuksessa lapsena epilepsiaan sairastuneiden kuolleisuus oli kolminkertainen muuhun väestöön verrattuna [18]. Kuumekouristukset Kuumekouristuksia saa 7 vuoden ikään mennessä 2 5 % lapsista [19, 20]. Yksinkertaisia kuumekouristuksia saaneilla lapsilla epilepsian ilmaantuvuus ei ole normaaliväestöä suurempi [19, 21]. Monimuotoisen kuumekouristuksen saaneella lapsuusiän epilepsiariski on 4 6 % [19, 21]. Väestöpohjaisissa tutkimuksissa on todettu, että kuumekouristuksia saaneet lapset menestyvät ikätovereidensa kaltaisesti [19, 22]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Lapset, joilla on esiintynyt monimuotoisia kuumekouristuksia, eivät ole psykologisissa testeissä mitatun älyllisen kehityksensä, käyttäytymisensä tai koulumenestyksensä osalta eronneet 10-vuotiaina ikätovereistaan [22]. Hoidon porrastus Lapsi, jolla epäillään epilepsiaa (ks. kohta Määritelmät ja kliiniset oireet), tulee lähettää erikoissairaanhoitoon tilanteen mukaan päivystys- tai kiireellisenä potilaana. Epäselvissä tilanteissa suositellaan erikoissairaanhoidon puhelinkonsultaatiota. Epilepsiadiagnoosin tekee ja hoidosta vastaa lastenneurologi tai riittävän asiantunteva lastenlääkäri tai kehitysvammalääkäri. Osa seurantakäynneistä voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa tai kehitysvammahuollossa yhteistyössä hoidosta vastaavan erikoislääkärin kanssa. Vaikeassa epilepsiassa on epilepsiadiagnoosin tarkistamiseksi ja hoitomahdollisuuksien arvioimiseksi harkittava potilaan lähettämistä erikoissairaanhoidon yksikköön, jossa on vaikeaan epilepsiaan perehtynyt lastenneurologi ja mahdollisuus video- EEG-rekisteröintiin. Epilepsian invasiivinen diagnostiikka (kallonsisäiset video-eeg-rekisteröinnit), päätökset epilepsialeikkauksista ja epilepsiakirurgia on Suomessa keskitetty kahteen keskukseen (HYKS ja KYS; sosiaali- ja terveysministeriön asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä 6.4.2011/336). Hoitovastuu siirretään yleensä aikuisneurologille, kun potilas on 15 18-vuotias. Aikuisneurologin tulisi aloittaa 15 vuotta täyttäneiden hoito, jotta sen jatkuvuus varmistuisi. Epilepsioiden diagnostiikka Tarkka diagnoosi eli kohtaustyyppien, etiologian ja mahdollisen epilepsiaoireyhtymän tunnistaminen on hyvän hoidon perusta. Diagnoosi perustuu anamneesiin ja lääkärintutkimukseen, jota täydennetään EEGrekisteröinnillä ja tarvittaessa video-eeg- [7], kuvantamis- [23] C ja laboratoriotutkimuksilla. Anamneesissa on tärkeää selvittää tarkasti kohtausoireiden tyyppi ja kohtauksen kulku. EEG:n tulee sisältää uni-, vilkkuvaloprovokaatio- ja hyperventilaatiojaksoja. * Poikkeava EEG-löydös ei yksin todista, että lapsella olisi epilepsia, eikä normaali löydös sulje pois epilepsiaa [24]. Video-EEG-tutkimus on tarpeen epäselvissä tilanteissa erotusdiagnostiikan ja epilepsialuokituksen varmistamiseksi. * Diagnostisia ongelmia aiheuttavat useimmiten imeväisten ja kehitys- ja liikuntavammaisten kohtaukset. * Vaikeassa epilepsiassa video-eeg:tä tarvitaan epilepsiadiagnoosin tarkistamiseksi ja leikkaushoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi. Aivojen rakenteellisten muutosten tunnistamiseksi pään kuvantaminen on tarpeen [23] C. Magneettikuvaus on tarkempi kuin tietokonetomografia [23, 25, 26], eikä se aiheuta sädealtistusta. Aivojen kuvantaminen ei liene välttämätöntä tyypillisissä geneettisissä epilepsioissa, esimerkiksi lapsuusiän poissaoloepilepsioissa. * Diagnoosin on tällöin oltava varma, koska osassa geneettisiksi tulkituista epilepsioista on todettu rakenteellisia aivomuutoksia [25, 26]. Hoidon tavoitteet, toteutus ja seuranta Hoidon tavoitteena ovat kohtauksettomuus, epilepsian aiheuttamien kognitiivisten ongelmien estäminen ilman merkittäviä haittavaikutuksia ja mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Ensimmäisen paikallisalkuisen tai yleistyneen toonis-kloonisen kohtauksen uusiutumisriski lapsilla on ensimmäisen puolen 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 vuoden seuranta-aikana 22 55 % ja kahteen vuoteen mennessä 37 69 % [27 30] C. Rakenteellis-aineenvaihdunnallinen etiologia saattaa liittyä lisääntyneeseen kohtausten uusiutumisriskiin [27]. Epilepsian lääkehoito aloitetaan useimmiten toisen kohtauksen jälkeen. Ensimmäisen kohtauksen jälkeen säännöllistä lääkitystä voidaan harkita, jos ensimmäinen kohtaus on pitkittynyt, koska se suurentaa seuraavan kohtauksen pitkittymisen riskiä [28], tai jos todetaan uusiutumisriskiä suurentavia muita tekijöitä. Ensimmäisen kohtauksen pitkittyminen (yli 30 min) ei kuitenkaan suurentane seuraavan kohtauksen uusiutumisriskiä [28]. Lääkityksen aloittaminen heti ensimmäisen tai vasta toisen kohtauksen jälkeen ei näytä vaikuttavan todennäköisyyteen saavuttaa kahden vuoden kohtauksettomuus [31, 32] B. Lääkkeen valinta riippuu epilepsiatyypistä, ja annos lasketaan potilaan painon mukaan. Lääkehoidon aloittamisen perusteista on tärkeää keskustella aina potilaan ja hänen huoltajansa kanssa. Epilepsiadiagnoosin jälkeen perheelle järjestetään hoidonohjaus, jossa käydään läpi lääkehoidon toteuttaminen, hoidon mahdolliset haittavaikutukset, hoitovasteen seuranta, epilepsian vaikutukset jokapäiväiseen elämään ja koulunkäyntiin sekä mahdolliset rajoitukset ammatinvalintaan ja ajokykyyn. Lisäksi tarkistetaan sosiaaliturva. * Nuoren (yli 12-vuotiaan) kanssa tulee keskustella myös kahden kesken, koska se tukee hänen vastuullisuutensa ja itsenäistymisensä kehitystä ja mahdollistaa luottamuksellisen keskustelun. Jo yksittäinen epileptinen kohtaus johtaa EU-direktiivin 2009/113/ETY mukaan moottoriajoneuvon kuljettamista koskeviin rajoituksiin [33] (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Epilepsiat (aikuiset)). Ennen lääkehoidon aloittamista määritetään perusverenkuva ja ALAT sekä seerumin natriumpitoisuus potilailta, joille aloitetaan okskarbatsepiinilääkitys. Seurantaverinäytteet on suositeltavaa ottaa noin 4 6 viikkoa hoidon aloituksen jälkeen ja sen jälkeen tarvittaessa haittavaikutuksia epäiltäessä, lääkemuutosten yhteydessä ja monilääkehoidossa. Lääkepitoisuuksien määrittäminen saattaa olla tarpeen, jos * lääkitys ei tehoa * epäillään lääkeaineiden yhteisvaikutuksia tai potilaan hoitomyöntyvyyttä * käytetään fenytoiinia (nonlineaarinen kinetiikka). Laboratorionäytteiden rutiininomainen seuranta ei ole tarpeen [34] C. Laboratoriotutkimuksia tärkeämpää on havaita seurannassa kliiniset oireet ja arvioida lapsen kehitystä ja kasvua. Lääkehoitoa on yleensä syytä jatkaa vähintään niin kauan, että potilas on ollut kaksi vuotta kohtaukseton [35] B. Tietyissä epilepsioissa, kuten nuoruusiän myoklonusepilepsiassa, kohtaukset kuitenkin uusiutuvat valtaosalla potilaista, jos lääkitys lopetetaan. Hoitoa on siten syytä jatkaa useimmiten pitkäaikaisesti, jopa läpi elämän [6]. Lapsuusiän hyvänlaatuisissa epilepsioissa hoidon kestoksi saattaa riittää yksi kohtaukseton vuosi [36] D. Lääkityksen lopettamisvaiheessa EEG-rekisteröinti ei yleensä ole tarpeen. Yleistyneet 3 Hz:n ja epäsäännölliset yleistyneet piikki-hidasaaltopurkaukset saattavat kuitenkin liittyä kohtausten suurentuneeseen uusiutumisriskiin [37] C. Epilepsiakohtausten uusiutumisriski lääkehoidon lopetuksen jälkeen on lapsilla 6 39 % [38 42] C. Uusiutumisriskin suuruuteen vaikuttaa epilepsian etiologia [41]. Uusiutunut epilepsia osoittautuu pienellä osalla (1 7 %) vaikeahoitoiseksi [40, 41]. Epilepsialääkitys lopetetaan asteittain. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Epilepsian uusiutumisriski ei lapsilla riippune lääkityksen lopettamisvaiheen kestosta, jos se on vähintään 6 viikkoa [43] C. Imeväis- ja leikki-iässä alkavat epilepsiat Infantiilispasmioireyhtymä (Westin oireyhtymä) Tyypillinen kohtaus on infantiilispasmisarja, jonka aikana lapsi jäykistyy toistuvasti 0,5 1 sekunnin ajaksi koukistus- tai ojennusasentoon. Spasmit voivat symptomaattisessa ryhmässä olla vähäoireisia tai epäsymmetrisiä [44]. Lisäoireena on usein kehityksen pysähtyminen tai taantuminen, joka voidaan huomata jo ennen kohtausoireita. Tyypillinen alkamisikä on 6 kuukautta (vaihteluväli 2 12 kuukautta). EEG:ssä tavallisin muttei välttämätön löydös on hypsarytmia [44]. Etiologia on symptomaattinen 70 80 %:lla ja idiopaattinen 20 30 %:lla [45]. Nykyisillä hoidoilla (ACTH ja vigabatriini) spasmit loppuvat lähes kaikilta idiopaattisessa ryhmässä ja noin puolelta symptomaattisessa [45]. Normaali tai lähes normaali kehitys jatkuu niillä idiopaattisen ryhmän lapsilla, joilla spasmit saadaan loppumaan kokonaan, ja myös osalla hoitoon hyvin reagoineista symptomaattisen ryhmän lapsista [44, 45]. Ne lapset, joiden spasmit jatkuvat vielä yhden vuoden iässä, osoittautuvat yleensä seurannassa vaikeasti kehitysvammaisiksi [44, 45]. Hoidon tehokas aloitus alle kuukauden kuluessa spasmien ilmaantumisesta saattaa parantaa kehitysennustetta [46]. Hoito Alkututkimusten aikana voidaan antaa pyridoksiinia (B 6 -vitamiini, esim. 150 mg/vrk suun kautta), joka saattaa lopettaa infantiilispasmit joillakuilla potilailla [47 50] D. Hoito aloitetaan joko ACTH:lla (synteettinen pitkävaikutteinen tetrakosaktidi) [51 56] C tai vigabatriinilla [53] C. ACTH saattaa olla tehokkaampi kuin prednisoni [55, 56] C. ACTH saattaa olla vigabatriinia tehokkaampi muusta syystä kuin tuberoosiskleroosista johtuvissa infantiilispasmeissa [55 58] C. Vigabatriinia suositellaan ensisijaiseksi, jos etiologia on tuberoosiskleroosi [52] C. Hoidon aloitukseen ACTH:lla saattaa liittyä parempi kehitysennuste 14 kuukauden ja 4 vuoden iässä kuin hoidon aloitukseen vigabatriinilla niillä lapsilla, joilla infantiilispasmien etiologia on tuntematon [57, 59, 60] C. Sekä ACTH että vigabatriini soveltuvat toissijaiseksi lääkkeeksi niille lapsille, joiden kohtausoireet eivät lopu ensin aloitetulla hoidolla 2 3 viikossa. Seuranta ACTH-hoidon aikana ja jälkeen: ACTH-hoitoon näyttää liittyvän suurentunut kuolemanvaara ja muita vakavia haittavaikutuksia, kuten verenpaineen nousu, vaikea infektio, elektrolyyttihäiriö ja lisämunuaisakselin toimintahäiriö [45, 61 63]. Verenpaineen ja elektrolyyttitasapainon seuranta ja infektioiden huolellinen hoito ovat ACTH-hoidon aikana tärkeitä. Hydrokortisonikorvaushoito voi olla tarpeen ACTH-hoidon loputtua [63], kunnes lisämunuaisten toiminta on normaalistunut [64]. Seuranta vigabatriinihoidon aikana ja jälkeen: Vigabatriinihoito ilmeisesti aiheuttaa konsentrisen näkökenttäpuutoksen lähes puolelle aikuispotilaista [65 68] B. * Vigabatriinin käyttöön liittyviä näkökenttäpuutoksia esiintyy myös lapsipotilailla [69]. * Imeväisiässä vigabatriinin aiheuttama näkökenttäpuutoksen riski saattaa olla pienempi kuin aikuisilla [65 68] B, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu. Kaikkien vigabatriinia saavien lasten 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 näkökenttiä tulee hoidon aikana seurata niillä menetelmillä, joiden käyttö on lapsen iän ja kehitystason pohjalta mahdollista, ja hoidon päätyttyä sellaisessa iässä (yleensä 7 10 vuotta), jolloin lapsen yhteistyökyky on riittävä luotettavan tuloksen saamiseksi. Imeväisiällä annettuun vigabatriinihoitoon saattaa liittyä magneettikuvauksessa esiin tulevia ohimeneviä signaalimuutoksia [70 72] C. * Useimmat lapset ovat oireettomia, joten rutiininomainen kuvaus hoidon aikana ei ole aiheellista. * Pienelle osalle lapsista tulee liikehäiriötyyppisiä oireita (yleensä dystonia). Oireisilla tulee harkita MRI-kuvausta ja vigabatriinihoidon lopettamista. Luotettavat näytöt ACTH:n [56, 57, 62, 73] D ja vigabatriinin [54] C tehokkaimmista annoksista ja hoidon tarvittavasta kestosta puuttuvat. ACTH-hoitoon [45, 61 63] D ja vigabatriinihoitoon [65 68] B, [69] liittyvien vakavien haittavaikutusten vaaran vuoksi on pyrittävä käyttämään pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen aikaa. ACTH-hoidon kesto on eri tutkimuksissa yleensä ollut 2 6 viikkoa [6]. ACTHannos voi olla esimerkiksi 0,5 mg lihakseen joka toinen päivä [57] kahden viikon ajan, minkä jälkeen hoito lopetetaan asteittainen noin kahden viikon kuluessa. Näyttö vigabatriinin tehosta on saatu annoksella 100 150 mg/kg/vrk [54] C. Vigabatriinihoidon kesto on raportoitu vain yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa [59], jossa sitä jatkettiin hoitoon reagoineilla lapsilla 14 kuukauden ikään asti. Spasmit voivat pysyä poissa 13 150 kuukauden seuranta-ajan 3 6 kuukautta kestäneen vigabatriinihoidon jälkeen niillä lapsilla, joilla infantiilispasmien etiologia on tuntematon tai hypoksis-iskeeminen aivovaurio [74]. Hoitoon reagoineille (rakenteellis-aineenvaihdunnallisen) etiologiaryhmän lapsille voidaan harkita epilepsialääkityksen jatkamista esimerkiksi valproaatilla [75 77] D ACTH:n ja vigabatriinin käytön lopettamisen jälkeen, ellei valproaatille ole vasta-aihetta. Ensisijaisille lääkkeille resistentin infantiilispasmioireyhtymän hoito: Valproaatti saattaa lopettaa spasmit tai vähentää niitä sekä vastadiagnosoiduilla että ACTH:lle resistenteillä infantiilispasmioireyhtymää sairastavilla lapsilla [75 77] D. Topiramaatti [78, 79] D ja lamotrigiini [80 83] D saattavat lopettaa spasmit muille hoidoille resistentissä infantiilispasmioireyhtymässä. Nitratsepaami saattaa vähentää infantiilispasmeja [84] D. Imeväisiän hyvänlaatuinen paikallinen epilepsia (benign familial or nonfamilial infantile seizures) Potilaalla on paikallisalkuisia kohtauksia, jotka esiintyvät usein ryöppyinä [6]. Tyypillinen alkamisikä on 4 7 kuukautta. EEG on kohtausten välillä yleensä normaali. Etiologia on geneettinen: osan potilaista lähisukulaisilla on ollut samanlaisia kohtauksia ensimmäisen ikävuotensa aikana. Hoito on samanlaista kuin muissa paikallisalkuisissa epilepsioissa (ks. kohta Paikallisalkuiset epilepsiat). Kohtaustaipumus häviää viimeistään 2 vuoden ikään mennessä. Dravet n oireyhtymä (imeväisiän vaikea myokloninen epilepsia, severe myoclonic epilepsy of infancy, SMEI) Kohtaukset alkavat ensimmäisen ikävuoden aikana kuumeiden ja infektioiden yhteydessä. Kohtaustyyppejä [6] ovat pitkittyneet, toispuoliset ja puolta vaihtavat toonis-klooniset kohtaukset ensimmäisen ikävuoden aikana myöhemmin useimmilla potilailla esiintyvät myokloniset kohtaukset ja epätyy- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
pilliset poissaolokohtaukset. Pitkittyneet status epilepticukset ovat tavallisia kuumeen yhteydessä. EEG on normaali ensimmäisten ikävuosien aikana. Etiologia on 80 %:lla potilaista natriumkanavageenin SCN1A:n virhe. Kohtaukset ovat vaikeahoitoisia ja kehitys hidastuu lähes kaikilla potilailla. Hoito Hoito aloitetaan yleensä valproaatilla [85]. Stiripentolin, valproaatin ja klobatsaamin yhdistelmä vähentää tehokkaasti kohtauksia [86] B. Topiramaatti voi vähentää kohtauksia [87 89] D. Ketogeeninen dieetti ilmeisesti vähentää kohtauksia lasten epilepsian hoidossa [90] B. Lamotrigiini [91] D ja karbamatsepiini [92, 93] D taas saattavat lisätä kohtauksia. Levetirasetaamin tehosta ei ole näyttöä [94]. Myoklonis-astaattinen epilepsia eli Doosen epilepsiaoireyhtymä Kohtaustyyppejä [6] ovat toonis-klooniset kohtaukset myokloniset kohtaukset atoniset kohtaukset epätyypilliset poissaolokohtaukset. Tavallisin alkamisikä on 2 5 vuotta. EEG:ssä havaitaan 2 4 Hz:n piikki-hidasaaltopurkauksia ja normaali taustatoiminta. Etiologia on tuntematon ja ennuste vaihteleva. Osalla potilaista kohtaukset ovat lääkeresistenttejä ja kehitys hidastuu. Hoito Luotettavia tutkimuksia ei ole, mutta valproaatista [95, 96] D, etosuksimidista [96] D, klonatsepaamista [96] D, nitratsepaamista [96] D, topiramaatista [97, 98] D, ACTH:sta [96] D, lamotrigiinista [99] D ja ketogeenisesta ruokavaliosta [90] B saattaa olla hyötyä. Karbamatsepiini saattaa lisätä kohtauksia [100] D. Lennox Gastaut n oireyhtymä (LGS) Tyypillisiä kohtausoireita [6] ovat tooniset kohtaukset epätyypilliset poissaolokohtaukset atoniset kohtaukset lysähtämiskohtaukset Kohtaukset alkavat 2 8 vuoden iässä. EEG:ssä havaitaan hitaita (alle 3 Hz) piikki-hidasaaltopurkauksia ja hidastunut taustatoiminta. Potilaan kehitys taantuu. Hoito Valproaatista on kokemusperäisesti ja avoimien tutkimusten perusteella [95] hyötyä [101] D. Lamotrigiinista [102] C, topiramaatista [103] C ja felbamaatista [104] C saattaa olla lisälääkkeinä hyötyä ainakin motoristen kohtausten (atoniset, tooniset tai lysähtämiset ja toonis-klooniset) osalta. Lamotrigiinin on epäilty aiheuttavan myoklonisen statuksen LGS-potilaalle [105]. Felbamaatin käyttöä rajoittaa aplastisen anemian riski [106]. Rufinamidi saattaa vähentää epätyypillisiä poissaolokohtauksia ja lysähtämiskohtauksia Lennox Gastaut n oireyhtymässä, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä asiasta ei ole [107, 108] D. Vigabatriinista voi olla hyötyä [109] D, mutta se saattaa myös pahentaa myoklonisia kohtauksia [110, 111]. Vigabatriinin käyttöä rajoittaa näkökenttäpuutosten riski [65 68] B, [69]. Nitratsepaamista [112] D, klobatsaamista [113] C ja klonatsepaamista [114] D voi olla hyötyä, mutta vaarana on toonisten kohtausten paheneminen atyyppistä poissaolokohtausstatusta hoidettaessa [115 117]. Ketogeenisesta ruokavaliosta saattaa olla hyötyä [90] B. Suonensisäisestä immunoglobuliinista saattaa olla hyötyä, mutta näyttö asiasta on puutteellista eikä hyvää vastetta voida en- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 nustaa [118 120] D. ACTH:sta voi olla hyötyä LGS:n hoidossa [121 123] D. CSWS-oireyhtymä (continuous spike and wave during slow wave sleep) Kyseessä on kohtausoireiltaan monimuotoinen epilepsia, johon ei liity toonisia kohtauksia [6]. Neuropsykologiset toiminnot taantuvat joko epilepsiaan liittyneenä tai itsenäisesti. Potilaan motoriset taidot heikentyvät. Epilepsia alkaa 2 kuukauden 8 vuoden iässä ja CSWS 1 2 vuotta epilepsian alkamisen jälkeen. EEG:ssä havaitaan jatkuvaa piikki-hidasaaltotoimintaa hidasaaltounen aikana. Hoito Valproaatista, etosuksimidista, prednisonista ja bentsodiatsepiineista [124 131] D sekä levetirasetaamista [94, 132] D saattaa olla hyötyä, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu. Hoidon tehoa tulee arvioida kohtausoireiden lisäksi kognitiivisten ja motoristen oireiden sekä unenaikaisen EEG:n seurannalla. Landau Kleffnerin oireyhtymä Kyseessä on hankinnainen afasia, tyypillisimmin verbaalinen auditiivinen agnosia [6]. Epileptisiä kohtauksia esiintyy 70 80 %:lla potilaista. Tauti alkaa 3 8 vuoden iässä. EEG:ssä on poikkeava löydös, usein CSWS. Hoito Suonensisäisen immunoglobuliinin [133] D, ACTH:n ja kortikosteroidien [134 137] D tai epilepsialääkkeiden [137] D käytöstä saattaa olla hyötyä. Paikallisalkuiset epilepsiat Lapsuusiän hyvänlaatuinen epilepsia, jossa esiintyy keskitemporaalisia piikkejä (ns. rolandinen epilepsia, benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes) Potilaalla on toispuolisia kasvojen, suun alueen, kielen ja kurkunpään puutumisja nykinäkohtauksia. Osalla potilaista on myös öisiä tajuttomuus-kouristuskohtauksia. Osuus paikallisalkuisista lapsuusiässä alkavista epilepsioista on noin 8 % [8, 138]. Kohtausten esiintyminen rajoittuu useimmilla 3 16 vuoden ikään. EEG:ssä havaitaan normaali taustarytmi ja keskitemporaalisia piikki-hidasaaltoja joko yksittäisinä tai ryppäinä 1,5 3 Hz:n taajuudella. Piikki-hidasaallot lisääntyvät kaikissa univaiheissa. Aivojen rakennekuvauksissa potilailla ei havaita poikkeavuuksia, eikä heillä ole muita merkittäviä neurologisia oireita. Osalla rolandista epilepsiaa sairastavista on neuropsykologisia erityisvaikeuksia [139, 140]. Alkamisiän, EEG:n ja kuvantamislöydösten osalta tyypillisissä tapauksissa ennuste on kohtausten kannalta erittäin hyvä: vain noin 1 %:lla esiintyy kohtausoireita 16. ikävuoden jälkeen. Lapsuusiän hyvänlaatuiset takaraivolohkoepilepsiat (Panayiotopouloksen ja Gastaut n oireyhtymät) Panayiotopouloksen oireyhtymä (early onset benign childhood seizures with occipital spikes) [6]: Kohtaukset alkavat usein autonomisina (esim. ihon kalpeus, punoitus tai syanoosi, pupillien koon vaihtelu, ruumiin lämmönsäätelyn häiriöt, sydämen rytmin ja hengityksen epäsäännöllisyys) ja niihin liittyy pahoinvointia ja usein oksentamista, mutta tajunta voi säilyä normaalina. * Vajaa puolet kohtauksista pitkittyy autonomiseksi status epilepticukseksi. Kohtauksen edetessä tajunta usein häiriintyy ja katse tai pää voi devioida, ja noin puolet kohtauksista päättyy joko hemikonvulsiivisena tai toonis-kloonisena. * Motoristen oireiden sijasta saattaa esiintyä pelkkä tajuttomuus ja velttous ( iktaalinen synkopee ). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Kaksi kolmasosaa kohtauksista alkaa yöllä. Yleisin alkamisikä on noin 5 vuotta. EEG:ssä havaitaan normaali taustarytmi. Oksipitaalisia piikkejä voi esiintyä, mutta EEG:ssä saatetaan havaita multifokaalisia piikkejä, joita uni aktivoi, mutta löydös voi olla myös normaali. Silmien sulkeminen voi aktivoida etenkin oksipitaalisia piikkejä. Ennuste on erittäin hyvä: useimmat potilaat saavat vain 1 3 kohtausta elämänsä aikana ja saavuttavat remission 1 2 vuoden kuluessa ensimmäisestä kohtauksesta. Gastaut n oireyhtymä (late onset childhood occipital epilepsy) [6]: Visuaaliset hallusinaatiot ja näköhäiriöt (hetkellinen sokeus tai näkökenttäpuutos) ovat yleisimpiä kohtausoireita. * Tajunta säilyy useimmissa kohtauksissa, mutta se voi häiriintyä, jos kohtaus pitkittyy tai yleistyy. Ei-visuaalisina oireina esiintyy katseen deviaatiota, okulokloonisia kohtauksia ja silmien räpyttelyä. Yleistymistä toonis-kloonisiksi, hemikonvulsiivisiksi tai tajunnanhämärtymiskohtauksiksi esiintyy 13 43 %:lla potilaista. Kohtauksia esiintyy useita päivässä. Niiden kesto on lyhyt mutta vaihtelu suurta (1 sekunnista 3 minuuttiin). Yleisin alkamisikä noin 8 vuotta. EEG:ssä havaitaan normaali taustarytmi ja oksipitaalisia piikkejä, etenkin kun silmät suljetaan tai peitetään. Joskus piikit esiintyvät vain unessa. Ennuste on epävarma, mutta kohtauksettomaksi tulemisen todennäköisyydeksi on arvioitu noin 60 %. Rakenteellis-aineenvaihdunnalliset ja tuntemattomasta syystä johtuvat paikallisalkuiset epilepsiat Yli puolet lapsuus- ja nuoruusiässä alkavista paikallisalkuisista epilepsioista on rakenteellis-aineenvaihdunnallisia ja tuntemattomasta syystä johtuvia paikallisalkuisia epilepsioita. Kohtausoireiden tyyppi määräytyy sen perusteella, miltä aivoalueelta ne ovat peräisin. Rakenteellis-aineenvaihdunnallisissa ja tuntemattomasta syystä johtuvissa epilepsioissa diagnoosi perustuu kliinisiin piirteisiin, jotka sopivat kohtausten paikallisalkuisuuteen sekä EEG:hen ja kuvantamislöydöksiin. Kohtaukset voivat alkaa missä iässä tahansa, myös ensimmäisen ikävuoden aikana. Paikallisalkuisten epilepsioiden hoito Paikallisalkuisissa epilepsioissa lääkehoidon periaatteet ovat samat iästä ja etiologiasta riippumatta. Geneettisissä, paikallisalkuisissa epilepsiaoireyhtymissä lääkehoitoa ei aina tarvita, etenkään jos kohtauksia esiintyy harvoin eivätkä ne yleisty tajuttomuus-kouristuskohtauksiksi [141]. Tyypillisessä rolandisessa epilepsiassa lääkehoidon (jos sitä tarvitaan) kestoksi saattaa riittää yksi kohtaukseton vuosi [36] D. Paikallisalkuisten epilepsioiden hoidossa ensisijainen lääke on karbamatsepiini [142, 143] C tai okskarbatsepiini [144, 145] C. Vaihtoehtoisia monoterapialääkkeitä ovat valproaatti [146 148] C, lamotrigiini [149] C, topiramaatti [150] C, klobatsaami [151] C ja levetirasetaami [152, 153] D. Paikallisalkuisten epilepsioiden lisälääkkeinä voidaan käyttää lamotrigiinia [154, 155] B, levetirasetaamia [156, 157] A, topiramaattia [158, 159] C, okskarbatsepiinia [160, 161] C, gabapentiinia [162, 163] D ja perampaneelia [164 166] A. Imeväisiässä ja erityistilanteissa (esim. yliherkkyydet tai muiden lääkkeiden tehon puute) voidaan käyttää fenytoiinia [142, 143] C, fenobarbitaalia [142] tai vigabatriinia [167]. Vigabatriinia käytettäessä on otettava huomioon näkökenttäpuutoksen riski [65 68] B, [69]. Lääkkeen valinta edellyttää aina yksilöllisten tekijöiden huomioimista ja hoidon te- 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 hon ja mahdollisten haittavaikutusten suhteen arviointia. Kehityksen ja mahdollisten neurologisten oireiden huomioiminen on tärkeää myös hyvänlaatuisiksi diagnosoiduissa lapsuusiän epilepsioissa. Yleistyneet geneettiset epilepsiat Yleistyneet geneettiset epilepsiat muodostavat lapsuus- ja nuoruusiässä oireyhtymäjatkumon, johon kuuluvat lapsuusiän poissaoloepilepsia ja muut yleistyneet, vaihtelevasti ilmenevät epilepsiat: nuoruusiän poissaoloepilepsia, nuoruusiän myoklonusepilepsia ja epilepsia, jossa esiintyy ainoastaan yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia. Lääkehoidon periaatteet ovat samat niissäkin yleistyneissä epilepsioissa, jotka eivät sovi näihin oireyhtymiin. Lapsuus- ja nuoruusiän poissaoloepilepsiat Lapsuusiän poissaoloepilepsia [6]: Potilaalla on lyhyitä (4 20 sekuntia) ja tiheästi (kymmeniä päivässä) esiintyviä poissaolokohtauksia, joihin kuuluu yhtäkkinen lyhyt tajunnanhäiriö. Vajaalla kolmasosalla esiintyy yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia nuoruusiän aikana. Sairaus alkaa 4. ja 10. ikävuoden välillä, useimmiten 5 7 vuoden iässä. Potilaista 60 70 % on tyttöjä. Neurologinen kehitys on normaalia. Nuoruusiän poissaoloepilepsia [6]: Poissaolokohtauksia esiintyy harvemmin kuin lapsuusiän poissaoloepilepsiassa. Yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia esiintyy 75 %:lla potilaista, ja kolmasosalla niitä esiintyy jo ennen poissaolokohtauksia. Pienellä osalla esiintyy myoklonisia nykäyksiä. * Osalla potilaista, varsinkin nuoruusiän poissaoloepilepsiassa, sairaus osoittautuukin seurannassa nuoruusiän myoklonusepilepsiaksi [168, 169]. Sairaus alkaa 10. ja 17. ikävuoden välillä, useimmiten 10 12 vuoden iässä. Esiintyy yhtä usein tytöillä kuin pojilla. Neurologinen kehitys on normaalia. Tyypilliset poissaolokohtaukset ovat lyhyitä epileptisiä kohtauksia, joita luonnehtii yhtäkkinen selkeä tajunnanhäiriö. Kohtausten aikana EEG:ssä havaitaan rytmisiä 3 Hz:n piikki- tai monipiikkihidasaaltopurkauksia (enintään 3 piikkiä). Tyypilliset poissaolokohtaukset saadaan hoitamattomilla potilailla melkein aina esiin hyperventilaatiolla. Kohtausten välillä taustatoiminta on EEG:ssä normaalia. Hoito Etosuksimidi ja valproaatti lienevät yhtä tehokkaita lapsuusiän poissaolokohtausten hoidossa [170] B. Aloituslääkkeeksi suositellaan lapsuusiän poissaoloepilepsiaan ensisijaisesti etosuksimidia, koska valproaatilla lienee enemmän haittavaikutuksia [170]. Jos lapsella on ollut tajuttomuus-kouristuskohtauksia, aloitetaan valproaatilla. Ellei ensin aloitettu lääke tehoa, se voidaan vaihtaa toiseen. Jos kohtaukset jatkuvat, voidaan käyttää yhdistelmälääkitystä. Lisälääkkeenä voidaan käyttää lapsuusiän poissaoloepilepsiassa lamotrigiinia [171] tai klonatsepaamia [172], ja nuoruusiän poissaoloepilepsiassa levetirasetaamia [173, 174] tai topiramaattia [175]. Levetirasetaamin tehosta lapsuusiän poissaoloepilepsiassa ei ole näyttöä [176] C. Sama koskee topiramaattia [175, 177, 178] D, [179]. Karbamatsepiini, fenytoiini, okskarbatsepiini, vigabatriini, gabapentiini ja pregabaliini voivat lisätä kohtauksia [180]. Nuoruusiän myoklonusepilepsia Yleisin kohtaustyyppi ovat etenkin aamuisin esiintyvät myokloniset nykäykset, jotka ovat yhtäkkisiä, lyhyitä, molemminpuolisia, yläraajoihin painottuvia lihasnykäyksiä. Yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia esiintyy valtaosalla potilaista [6]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Yleistyneet toonis-klooniset kohtaukset ilmaantuvat keskimäärin kolmen vuoden kuluessa myoklonisten nykäysten alkamisesta ja esiintyvät usein aamulla herätessä. Yleistyneet kohtaukset voivat alkaa myoklonisilla nykäyksillä. Poissaolokohtauksia esiintyy 15 30 %:lla potilaista. Kohtaukset alkavat 8. ja 24. ikävuoden välillä ja saavuttavat huippunsa 12 18 vuoden iässä. EEG:ssä tyypillisiä kohtaustenvälisiä löydöksiä ovat paroksysmaaliset, yleistyneet, molemminpuoliset ja symmetriset 4 6 Hz:n monipiikki-hidasaaltopurkaukset [6]. Paikallisia EEG-muutoksia esiintyy kolmasosalla potilaista [181]. Diagnoosi viivästyy usein monimuotoisen taudinkuvan vuoksi [181, 182]. Hoito Ensisijaisena lääkkeenä käytetään valproaattia [101, 181, 183] D. Levetirasetaami saattaa olla tehokas ainoana lääkkeenä [184, 185] D. Lisälääkkeenä voidaan käyttää lamotrigiinia [186] C, topiramaattia [178] B tai levetirasetaamia [174, 187] A. Lamotrigiini saattaa lisätä myoklonioita [188, 189]. Karbamatsepiini, fenytoiini, okskarbatsepiini, vigabatriini, gabapentiini ja pregabaliini voivat lisätä kohtauksia [190] D, [180]. Topiramaatti saattaa olla yhtä tehokas kuin valproaatti yleistyneen epilepsian ainoana lääkkeenä [191] C, mutta sillä voi olla enemmän sivuvaikutuksia [191]. Unverricht Lundborgin tauti (EPM1) Sairauden aiheuttaa EPM1-geenivirhe, ja siinä esiintyy toonis-kloonisten ja myoklonisten kohtausten lisäksi muita neurologisia oireita ja löydöksiä [6]. Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja DNA-tutkimukseen. Sairaus alkaa 6 15 vuoden iässä [192]. EEG:ssä todetaan yleistyneet 3 5 Hz:n piikki-monipiikki-hidasaaltopurkaukset ja selkeä vilkkuvaloherkkyys. Taustatoiminta on yleensä normaalia hitaampi [193]. Kohtausten lääkehoito nuoruusiässä on useimmiten samanlaista kuin nuoruusiän myoklonusepilepsiassa. Epilepsian kirurginen hoito Kirurgisen hoidon mahdollisuudet tulisi selvittää lapsen kehitystasosta riippumatta, jos epilepsia on osoittautunut vaikeaksi (ks. kohta Määritelmät ja kliiniset oireet) [194 197]. Sama koskee imeväisikäisiä ja infantiilispasmioireyhtymää, Lennox Gastaut n, CSWS- ja Landau Kleffnerin oireyhtymiä sekä tuberoosiskleroosia sairastavia lapsia [198]. Sama koskee lisäksi niitä lapsia, joiden magneettikuvauslöydös on tulkittu normaaliksi [199] tai joilla ei ole paikantavaa EEG-löydöstä [129], ellei ole tiedossa leikkaushoidon poissulkevaa etiologiaa tai geneettistä epilepsiaoireyhtymää. Lääkkeisiin reagoimattomuuden selvittämiseen voi imeväisiässä riittää muutama kuukausi [195]. Ohimolohkoepilepsian leikkaushoito: Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella aikuispotilaista ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito [200] B. Ohimolohkoepilepsian leikkaushoito lapsuusiässä saattaa lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista, mutta luotettava tieto asiasta puuttuu [201 206] D. * Pitkäaikaistulokset (vähintään viiden vuoden seuranta) ovat samansuuntaisia kuin tulokset vuoden seurannan jälkeen [207]. Ohimolohkon ulkopuolisen epilepsian leikkaushoito: Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lapsuusiässä saattaa lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista, kun seuranta-aika on vähintään 12 kuukautta, mutta luotettava tieto asiasta puuttuu [199, 208 210] D. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Vähintään viiden vuoden seurannassa kohtauksettomia on alle puolet (27 48 %) näistä potilaista [207]. Aivopuoliskon poistoa (hemisfärektomia) tai hermoyhteyksien katkaisuleikkausta (hemisfärotomia) voidaan harkita potilaille, joilla on useita aivolohkoja käsittävä toispuolinen epilepsiaa aiheuttava alue ja toispuolihalvaus jo ennen leikkausta [194, 195, 211]. Yli puolet potilaista (61 %) on kohtauksettomia vähintään 5 vuotta leikkauksen jälkeen [207]. Niillä potilailla, joilla vaikeaa epilepsiaa aiheuttavaa aivoaluetta ei ole mahdollista poistaa eikä eristää, kohtauksia voidaan yrittää lievittää aivokurkiaisen halkaisulla [212] tai pehmytkalvon alaisella transsektiolla [195]. Aivokurkiaisen halkaisu lopettaa vaikeammat kohtaukset (tooniset tai atoniset kohtaukset, joihin liittyy tapaturmavaara) noin kolmasosalla potilaista [207]. Niillä lapsilla, joilla leikkausmahdollisuuden selvittelyn tuloksena on soveltumattomuus leikkaushoitoon, voidaan yrittää lievittää kohtauksia vagushermostimulaatiolla (VNS). Vagusstimulaattorihoito saattaa vähentää kohtauksia lisähoitona lasten vaikeassa epilepsiassa [213, 214] C. Syväaivostimulaatiosta (deep brain stimulation, DBS) ei ole lapsilla tutkimustietoa. Oikein valituilla potilailla eivät neurologiset tai kognitiiviset ongelmat yleensä lisäänny merkittävästi leikkaushoidon jälkeen [211, 212, 215, 216]. Lapsuusiässä tehty epilepsiakirurgia parantaa sosiaalista hyvinvointia nuoressa aikuisiässä ja elämänlaatua niillä potilailla, joiden kohtaukset ovat pysyneet poissa leikkauksen jälkeen verrattuna edelleen kohtauksia saaviin lapsuusiällä leikattuihin ja leikkaamattomiin potilaisiin [197]. Epilepsian ruokavaliohoito Ketogeenisessa ruokavaliossa hiilihydraattien ja proteiinien saantia on rajoitettu ja energia tulee pääasiassa rasvoista, jolloin aivot käyttävät energianlähteenä glukoosin sijasta ketoaineita [217]. Ruokavaliohoidon vaikutusmekanismia ei tunneta tarkkaan [218]. Ruokavalion toteuttaminen on aikaa vievää ja vaatii tiivistä yhteistyötä ruokavalioon perehtyneen ravitsemusterapeutin kanssa. Ketogeenisesta ruokavaliosta saattaa olla hyötyä erityyppisten epilepsioiden hoidossa [90] B. Ketogeenista ruokavaliota voidaan harkita vaikean epilepsian hoidossa, jos epilepsialääkkeillä ei saada vastetta tai haittavaikutuksia esiintyy runsaasti eikä kirurgisen hoidon mahdollisuuksia ole. Vaihtoehtona ketogeeniselle ruokavaliolle voidaan harkita mukailtua Atkinsin dieettiä [219]. Kuumekouristusten hoito ja estohoito Kuumekouristusten ensihoito toteutetaan samoilla periaatteilla kuin epileptisen kohtauksen (ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) [2]). Akuuttitilanteessa suljetaan pois vakavat infektiot ja potilas lähetetään tarvittaessa sairaalatutkimuksiin. Jatkohoito toteutetaan neuvomalla vanhemmille joko midatsolaamin bukkaalinen tai diatsepaamin rektaalinen käyttö (ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) [2]). Kouristuskohtausten lääkehoidon vaihtoehdot ovat * bukkaalinen midatsolami 0,25 mg/kg (laskimonsisäistä valmistetta käytettäessä 0,4 0,5 mg/kg) * intranasaalinen midatsolaami 0,2 mg/ kg * rektaalinen diatsepaami 0,5 0,75 mg/ kg. Bukkaalinen midatsolaami on ilmeisesti tehokas pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa [220, 221] B, (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) [2]. Kuume hoidetaan kuten muillakin lapsilla. Parasetamolista, ibuprofeenista tai diklofenaakista [222 225] A ei ole apua kuumekouristusten estossa. Kuumetta ei tule alentaa fysikaalisin keinoin (kylmät pyyhkeet tai kylvyt). Kuumekouristusten estolääkitystä ei tule käyttää. Kuumekouristusten estoon käytetyllä jaksoittaisella diatsepaamilääkityksellä [226] tai jatkuvalla profylaktisella epilepsialääkityksellä [227] ei ole osoitettu voitavan estää epilepsian kehittymistä. Jatkuva fenobarbitaali- [228] A tai valproaattilääkitys [229] C ehkäisee kuumekouristuksia, mutta haittavaikutustensa takia (fenobarbitaali [227, 230] C ja valproaatti [231] C ) niitä ei tule käyttää. Kuumeen aikana annettu diatsepaami ei estä kuumekouristuksia [228] B. Jatkotutkimuksia ei tarvita, jos 1/2 6 vuoden ikäisellä lapsella esiintyy ainoastaan kuumeen aikana tajuttomuus-kouristuskohtauksia, joista lapsi toipuu normaalisti. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN LASTENNEUROLOGINEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: KAI ERIKSSON, lastenneurologian dosentti, ylilääkäri TAYS:n lastenneurologian yksikkö Jäsenet: EIJA GAILY, lastenneurologian dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala TANJA LAUKKALA, psykiatrian ylilääkäri Sotilaslääketieteen keskus, Käypä hoito -toimittaja ELINA LIUKKONEN, LKT, lastenneurologian erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala HEIKKI RANTALA, professori; Oulun yliopisto, Kliinisen lääketieteen laitos, lastentaudit Oulun yliopistollinen sairaala, lapset ja nuoret PÄIVI VIEIRA, LT, lastenneurologian erikoislääkäri OYS:n lasten ja nuorten klinikka Asiantuntijat: HANNU HEISKALA, ylilääkäri, lastenneurologia HUS/HYKS:n naisten- ja lastentautien tulosyksikkö, lastenneurologian klinikkaryhmä MATTI SILLANPÄÄ, professori Turun yliopisto KIrjallisuutta 1. Gaily E. Duodecim 2006;122:1917-21 2. Epileptinen kohtaus (pitkittynyt). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 3. Engel J Jr ym. Epilepsia 2001;42:796-803 4. Fisher RS ym. Epilepsia 2005;46:470-2 5. Berg AT ym. Epilepsia 2010;51:676-85 6. International League Against Epilepsy, http://www. ilae.org 7. Eriksson K ym. Duodecim 2005;121:505-12 8. Eriksson KJ ym. Epilepsia 1997;38:1275-82 9. Manford M ym. Arch Neurol 1992;49:801-8 10. Sillanpää M ym. Epilepsy Res 2006;71:206-15 11. Kotsopoulos IA ym. Epilepsia 2002;43:1402-9 12. Kurtz Z ym. BMJ 1998;316:339-42 13. Beilmann A ym. Brain Dev 1999;21:166-74 14. Sillanpää M ym. N Engl J Med 1998;338:1715-22 15. Callenbach PM ym. Pediatrics 2001;107:1259-63 16. Camfield CS ym. Lancet 2002;359:1891-5 17. Berg AT ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:1147-52 18. Sillanpää M ym. N Engl J Med 2010;363:2522-9 19. Nelson KB ym. Pediatrics 1978;61:720-7 20. Sillanpää M ym. Pediatr Neurol 2008;38:391-4 21. Verity CM ym. BMJ 1991;303:1373-6 22. Verity CM ym. N Engl J Med 1998;338:1723-8 23. Berg AT ym. Pediatrics 2000;106:527-32 24. Eeg-Olofsson O ym. Neuropadiatrie 1971;2:375-404 25. Shevell MI ym. Pediatr Neurol 1996;14:31-5 26. Gelisse P ym. Epilepsia 2003;44:372-8 27. Arthur TM ym. Epilepsia 2008;49:1950-4 28. Hirtz D ym. Neurology 2003;60:166-75 29. Stroink H ym. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:595-600 30. Shinnar S ym. Pediatrics 1996;98:216-25 31. Leone MA ym. Neurology 2006;67:2227-9 32. Wiebe S ym. Epilepsia 2008;49 Suppl 1:50-7 33. Epilepsiat (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008 34. Camfield C ym. Neurology 1986;36:838-41 35. Sirven JI ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001902 36. Braathen G ym. Epilepsia 1996;37:822-32 37. Andersson T ym. Epilepsia 1997;38:225-32 38. Berg AT ym. Neurology 1994;44:601-8 39. Berg AT ym. Ann Neurol 2011;70:566-73 40. Camfield P ym. Neurology 2005;64:973-5 41. Sillanpää M ym. Epilepsy Behav 2006;8:713-9 42. Ramos-Lizana J ym. Eur J Paediatr Neurol 2010;14:116-24 43. Tennison M ym. N Engl J Med 1994;330:1407-10 44. Gaily E ym. Dev Med Child Neurol 2001;43:658-67 45. Granström ML ym. Epilepsia 1999;40:950-7 46. Kivity S ym. Epilepsia 2004;45:255-62 47. Pietz J ym. Epilepsia 1993;34:757-63 48. Ohtsuka Y ym. Brain Dev 1987;9:418-21 49. Blennow G ym. Neuropediatrics 1986;17:7-10 50. Takuma Y. Epilepsia 1998;39 Suppl 5:42-5 51. Hancock E ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD001770 52. Chiron C ym. Epilepsy Res 1997;26:389-95 53. Appleton RE ym. Epilepsia 1999;40:1627-33 54. Elterman RD ym. Neurology 2001;57:1416-21 55. Hrachovy RA ym. J Pediatr 1983;103:641-5 56. Baram TZ ym. Pediatrics 1996;97:375-9 57. Lux AL ym. Lancet 2004;364:1773-8 58. Vigevano F ym. Epilep- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Ksia 1997;38:1270-4 59. Lux AL ym. Lancet Neurol 2005;4:712-7 60. Darke K ym. Arch Dis Child 2010;95:382-6 61. Riikonen R ym. Arch Dis Child 1980;55:664-72 62. Hrachovy RA ym. J Pediatr 1994;124:803-6 63. Perheentupa J ym. Arch Dis Child 1986;61:750-3 64. Heiskala H ym. Brain Dev 1996;18:456-60 65. Kälviäinen R ym. Neurology 1999;53:922-6 66. Maguire MJ ym. Epilepsia 2010;51:2423-31 67. Gaily E ym. Epilepsia 2009;50:206-16 68. Wohlrab G ym. Epilepsia 2009;50:2006-8 69. Vanhatalo S ym. Epilepsia 2002;43:748-56 70. Pearl PL ym. Epilepsia 2009;50:184-94 71. Wheless JW ym. Epilepsia 2009;50:195-205 72. Dracopoulos A ym. Epilepsia 2010;51:1297-304 73. Yanagaki S ym. Brain Dev 1999;21:461-7 74. Capovilla G ym. Epilepsia 2003;44:1085-8 75. Siemes H ym. Epilepsia 1988;29:553-60 76. Prats JM ym. Dev Med Child Neurol 1991;33:617-25 77. Dyken PR ym. Pediatr Neurol 1985;1:34-7 78. Glauser TA ym. Epilepsia 1998;39:1324-8 79. Glauser TA ym. Epilepsia 2000;41 Suppl 1:S91-4 80. Cianchetti C ym. Epilepsy Res 2002;51:199-200 81. Mikati MA ym. J Pediatr 2002;141:31-5 82. Veggiotti P ym. Lancet 1994;344:1375-6 83. Schlumberger E ym. Epilepsia 1994;35:359-67 84. Dreifuss F ym. Arch Neurol 1986;43:1107-10 85. Chiron C ym. Epilepsia 2011;52 Suppl 2:72-5 86. Chiron C ym. Lancet 2000;356:1638-42 87. Nieto-Barrera M ym. Seizure 2000;9:590-4 88. Coppola G ym. Epilepsy Res 2002;49:45-8 89. Kröll-Seger J ym. Neuropediatrics 2006;37:325-9 90. Levy RG ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD001903 91. Guerrini R ym. Epilepsia 1998;39:508-12 92. Horn CS ym. Pediatr Neurol 1986;2:340-5 93. Wakai S ym. Eur J Pediatr 1996;155:724 94. Chhun S ym. Seizure 2011;20:320-5 95. Jeavons PM ym. Dev Med Child Neurol 1977;19:9-25 96. Oguni H ym. Neuropediatrics 2002;33:122-32 97. Mikaeloff Y ym. Epilepsy Res 2003;53:225-32 98. Jayawant S ym. J Postgrad Med 2003;49:202-5; discussion 205-6 99. Kilaru S ym. Epilepsia 2007;48:1703-7 100. Kaminska A ym. Epilepsy Res 1999;36:15-29 101. Covanis A ym. Epilepsia 1982;23:693-720 102. Motte J ym. N Engl J Med 1997;337:1807-12 103. Sachdeo RC ym. Neurology 1999;52:1882-7 104. The Felbamate Study Group in Lennox-Gastaut Syndrome. N Engl J Med 1993;328:29-33 105. Guerrini R ym. Brain Dev 1999;21:420-4 106. Pennell PB ym. Neurology 1995;45:456-60 107. Glauser T ym. Neurology 2008;70:1950-8 108. Kluger G ym. Acta Neurol Scand 2010;122:202-8 109. Feucht M ym. Epilepsia 1994;35:993-8 110. Lortie A ym. Neurology 1993;43:S24-7 111. Coppola G ym. Brain Dev 1997;19:459-63 112. Chamberlain MC. J Child Neurol 1996;11:31-4 113. Conry JA ym. Epilepsia 2009;50:1158-66 114. Dumermuth G ym. Acta Neurol Scand Suppl 1973;53:26-8 115. DiMario FJ Jr ym. Pediatr Neurol 1988;4:249-51 116. Livingston JH ym. Arch Dis Child 1987;62:41-4 117. Tassinari CA ym. Epilepsia 1972;13:421-35 118. Illum N ym. Neuropediatrics 1990;21:87-90 119. van Engelen BG ym. Eur J Pediatr 1994;153:762-9 120. Mikati MA ym. Epilepsy Behav 2010;17:90-4 121. O Regan ME ym. Dev Med Child Neurol 1998;40:82-9 122. You SJ ym. Eur J Paediatr Neurol 2008;12:314-20 123. Sinclair DB. Pediatr Neurol 2003;28:194-8 124. Inutsuka M ym. Brain Dev 2006;28:281-6 125. Kramer U ym. Epilepsia 2009;50:1517-24 126. Buzatu M ym. Epilepsia 2009;50 Suppl 7:68-72 127. Liukkonen E ym. Epilepsia 2010;51:2023-32 128. Ohtsuka Y ym. Epilepsia 1992;33:158-64 129. Yasuhara A ym. Epilepsia 1991;32:59-62 130. De Negri M ym. Brain Dev 1995;17:330-3 131. Yan Liu X ym. Pediatr Neurol 2000;22:371-9 132. von Stülpnagel C ym. Epilepsy Behav 2010;17:193-8 133. Mikati MA ym. Pediatr Neurol 2002;26:298-300 134. Lerman P ym. Dev Med Child Neurol 1991;33:257-60 135. Tsuru T ym. Pediatr Neurol 2000;22:145-7 136. Li M ym. Brain Dev 1996;18:197-200 137. Marescaux C ym. Epilepsia 1990;31:768-77 138. Kramer U ym. Pediatr Neurol 1998;18:46-50 139. Goldberg-Stern H ym. Seizure 2010;19:12-6 140. Neri ML ym. Epilepsy Behav 2012;24:403-7 141. Loiseau P ym. Epilepsia 1988;29:229-35 142. de Silva M ym. Lancet 1996;347:709-13 143. Tudur Smith C ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001911 144. Guerreiro MM ym. Epilepsy Res 1997;27:205-13 145. Franzoni E ym. Seizure 2006;15:292-8 146. Verity CM ym. Dev Med Child Neurol 1995;37:97-108 147. Marson AG ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001030 148. Jedrzejczak J ym. Eur J Neurol 2008;15:66-72 149. Nieto-Barrera M ym. Epilepsy Res 2001;46:145-55 150. Wheless JW ym. J Child Neurol 2004;19:135-41 151. Clobazam has equivalent efficacy to carbamazepine and phenytoin as monotherapy for childhood epilepsy. Epilepsia 1998;39:952-9 152. Perry S ym. J Child Neurol 2008;23:515-9 153. Coppola G ym. Brain Dev 2007;29:281-4 154. Duchowny M ym. Neurology 1999;53:1724-31 155. Ramaratnam S ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001909 156. Piña-Garza JE ym. Epilepsia 2009;50:1141-9 157. Mbizvo GK ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD001901 158. Elterman RD ym. Neurology 1999;52:1338-44 159. Jette NJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001417 160. Piña-Garza JE ym. Neurology 2005;65:1370-5 161. Gaily E ym. J Child Neurol 1997;12:496-8 162. Appleton R ym. Epilepsia 1999;40:1147-54 163. Marson AG ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD001415 164. French JA ym. Neurology 2012;79:589-96 165. French JA ym. Epilepsia 2013;54:117-25 166. Krauss GL ym. Neurology 2012;78:1408-15 167. Zamponi N ym. Arch Neurol 1999;56:605-7 168. Wirrell EC ym. Neurology 1996;47:912-8 169. Reutens DC ym. Neurology 1995;45:1469-76 170. Glauser TA ym. N Engl J Med 2010;362:790-9 171. Besag FM ym. J Pediatr 1995;127:991-7 172. Naito H ym. Acta Neurol Scand 1987;76:58-63 173. Di Bonaventura C ym. Epileptic Disord 2005;7:231-5 174. Berkovic SF ym. Neurology 2007;69:1751-60 175. Montouris GD ym. Epilepsia 2000;41 Suppl 1:S77-81 176. Fattore C ym. Epilepsia 2011;52:802-9 177. Cross JH. Seizure 2002;11:406-10 178. Biton V ym. Neurology 1999;52:1330-7 179. Piña-Garza JE ym. Acta Neurol Scand 2011;123:54-9 180. Glauser T ym. Epilepsia 2006;47:1094-120 181. Panayiotopoulos CP ym. Epilepsia 1994;35:285-96 182. Grünewald RA ym. Arch Neurol 1993;50:594-8 183. Delgado-Escueta AV ym. Neurology 1984;34:285-94 184. Verrotti A ym. Dev Med Child Neurol 2008;50:29-32 185. Sharpe DV ym. Seizure 2008;17:64-8 186. Trevathan E ym. Pediatrics 2006;118:e371-8 187. Noachtar S ym. Neurology 2008;70:607-16 188. Crespel A ym. Neurology 2005;65:762-4 189. Buchanan N. Seizure 1996;5:149-51 190. Genton P ym. Neurology 2000;55:1106-9 191. Marson AG ym. Lancet 2007;369:1016-26 192. Koskiniemi M ym. Acta Neurol Scand 1974;50:307-32 193. Koskiniemi M ym. Acta Neurol Scand 1974;50:333-59 194. Granström ML ym. Duodecim 2000;116:2011-3 195. Cross JH. Epilepsia 2002;43 Suppl 3:65-70 196. Immonen A ym. Duodecim 2008;124(20):2383-91 197. Gaily E. Suomen Lääkärilehti 2011;66:892 198. Jansen FE ym. Epilepsia 2007;48:1477-84 199. Ansari SF ym. Childs Nerv Syst 2010;26:945-51 200. Wiebe S ym. N Engl J Med 2001;345:311-8 201. Keene DL ym. Childs Nerv Syst 1997;13:530-5 202. Sinclair DB ym. Pediatr Neurosurg 2003;38:195-205 203. Jarrar RG ym. Neurology 2002;59:1635-7 204. Sotero de Menezes MA ym. J Child Neurol 2001;16:585-90 205. Terra-Bustamante VC ym. Seizure 2005;14:274-81 206. Benifla M ym. Neurosurgery 2006;59:1203-13; discussion 1213-4 207. Téllez-Zenteno JF ym. Brain 2005;128:1188-98 208. Sinclair DB ym. Pediatr Neurol 2004;30:177-85 209. Kral T ym. Childs Nerv Syst 2001;17:595-601 210. Paolicchi JM ym. Neurology 2000;54:642-7 211. Pulsifer MB ym. Epilepsia 2004;45:243-54 212. Gaily E ym. Duodecim 1999;115:1995-2003 213. Klinkenberg S ym. Dev Med Child Neurol 2012;54:855-61 214. Englot DJ ym. J Neurosurg 2011;115:1248-55 215. Korkman M ym. Pediatr Neurol 2005;33:173-8 216. Téllez- Zenteno JF ym. Brain 2007;130:334-45 217. Wheless JW. J Child Neurol 1995;10:419-23 218. Schwartzkroin PA. Epilepsy Res 1999;37:171-80 219. Kossoff EH ym. Epilepsia 2006;47:421-4 220. Appleton R ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD001905 221. Talukdar B ym. Brain Dev 2009;31:744-9 222. Strengell T ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:799-804 223. Uhari M ym. J Pediatr 1995;126:991-5 224. Schnaiderman D ym. Eur J Pediatr 1993;152:747-9 225. van Stuijvenberg M ym. Pediatrics 1998;102:E51 226. Knudsen FU ym. Arch Dis Child 1996;74:13-8 227. Farwell JR ym. N Engl J Med 1990;322:364-9 228. Rantala H ym. J Pediatr 1997;131:922-5 229. Mamelle N ym. Neuropediatrics 1984;15:37-42 230. Wolf SM ym. Pediatrics 1978;61:728-31 231. Bryant AE 3rd ym. Neurology 1996;46:465-9 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä