Pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seuranta

Näin hoidan Timo Sane Pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seuranta Glukokortikoideja käytetään, koska ne hillitsevät tehokkaasti tulehdusta ja vaimentavat liiallista immuunivastetta. Toivottujen vaikutusten ohella glukokortikoideilla on haittavaikutuksia, kuten painonnousu, diabeteksen kehittyminen ja osteoporoosi. Ne myös jarruttavat lisämunuaisen kuorikerroksen toimintaa. Glukokortikoidihoidon seurannassa on pyrittävä ennakoimaan ja myös ehkäisemään hoidon haittavaikutuksien ilmaantumista. Glukokortikoidilääkityksen lopettamisessa on puolestaan otettava huomioon elimistön oman kortisolituotannon lamaantuminen ja elpyminen, jotka vaihtelevat yksilöllisesti. Korvattaessa lisämunuaisen kuorikerroksen puutteellista kortisolineritystä tavoitteena on jäljitellä plasman fysiologista kortisolipitoisuutta ja välttää pitkällä aikavälillä liian suuria glukokortikoidiannoksia. Duodecim 2008;124:651 7 V uonna 2008 tulee kuluneeksi 60 vuotta siitä, kun Kendallin ja hänen työtoveriensa syntetisoima kortisoni otettiin yleiseen kliiniseen käyttöön. Kortisoni mullisti monen taudin hoidon ja sitä pidettiin ihmelääkkeenä. Ajan kuluessa glukokortikoidien merkitys tulehdusten, immunologisten sairauksien ja elinsiirtojen hoidossa ei ole vähentynyt. Kortisonin käytön ensi vuosina hoidon havaittiin johtavan lisämunuaisen kuorikerroksen surkastumiseen kohtalokkain seurauksin (Fraser ym. 1952). Glukokortikoidien laaja käyttö paljasti pian haittavaikutukset, jotka voivat heikentää potilaan elämänlaatua ja aiheuttaa lääkehoidon tarvetta. Vuonna 2006 yli 86000 suomalaista sai lääketilaston mukaan sairausvakuutuksesta glukokortikoidihoidon lääkekorvauksia, joten tämän hoidon seuranta koskettaa hyvin monia lääkäreitä. Aihetta on viimeksi käsitelty tämän lehden sivuilla runsaat kymmenen vuotta sitten (Kauppinen-Mäkelin 1995). Viime vuosikymmen aikana glukokortikoidilääkityksen suurimmat muutokset ovat korvaushoidossa käytettyjen annosten pienentyminen ja luun aktiivinen suojaaminen glukokortikoidihoidon haitoilta. Synteettisten glukokortikoidien erot Tärkein lisämunuaisen kuorikerroksen tuottama glukokortikoidi on kortisoli eli hydrokortisoni (Stewart 2007). Sen vaikutusaika verenkierrossa on vain pari tuntia, mutta kudostasolla vaikutus on pitempi. Lyhyen vaikutusajan vuoksi hydrokortisonia käytetään lähes yksinomaan korvaushoitoon. Farmakologisessa hoidossa käytetään pitkävaikutteisempia synteettisiä glukokortikoideja, joiden mineralokortikoidinen vaikutus on pienempi kuin hydrokortisonin tai puuttuu kokonaan (taulukko 1). Prednisoni pelkistyy maksassa biologisesti vaikuttavaksi prednisoloniksi (Stewart 2007). Tämän muuntoreaktion voimakkuus vaihtelee yksilöllisesti, ja siksi vakavasti sairaille on suositeltavaa antaa suoraan prednisolonia. Deksametasoni ja beetametasoni ovat selvästi muita glukokortikoideja pitkävai- 651

Taulukko 1. Synteettisten glukokortikoidien ominaisuudet ja suhteellinen teho verrattuna hydrokortisoniin, jonka tehoa on kuvattu suhdeluvulla 1. Lääke Ekvivalentti annos (mg) Biologinen vaikutus (h) Tulehdusta estävä vaikutus Suolaa retentoiva vaikutus Kortisoli (Hydrokortisoni) 20 8 12 1 1 Prednisoni ja prednisoloni 5 12 36 3,5 0,75 Metyyliprednisoloni 4 12 36 4 0,25 Triamsinoloni 4 12 36 5 0 Deksametasoni 0,75 36 72 30 0 Beetametasoni 0,75 36 72 30 0 kutteisempia, eivätkä ne häiritse tavallisia seerumin kortisolipitoisuuden määritysmenetelmiä kuten prednisoni ja sen johdokset. Farmakologisen glukokortikoidihoidon seuranta Farmakologiseen glukokortikoidihoitoon liittyy haittavaikutuksia, jotka joko ilmenevät potilaan ulkonäössä tai ovat seurantakokein havaittavissa (taulukko 2). Päinvastoin kuin endogeenisessa Cushingin oireyhtymässä glukokortikoidihoito ei aiheuta hyperandrogenismia, vaikka se voikin aiheuttaa tai pahentaa aknea. Osa glukokortikoidien vaikutuksista, kuten ruokahalun kasvu, unihäiriöt ja psyykkiset vaikutukset, ilmenevät nopeasti. Sen sijaan lihaskato, ulkonäön muutokset ja osteoporoosi edellyttävät yleensä useamman kuukauden hoitoa. Infektiot. Glukokortikoidit vaimentavat immuunipuolustusta infektioita vastaan. Pitkäaikainen ja erityisesti suuriannoksinen glukokortikoidihoito lisää toimenpiteisiin liittyvää infektioriskiä, altistaa sieni- ja muille opportunisti-infektioille, aktivoi piilevän infektion, kuten tuberkuloosin, lisää infektion esimerkiksi vyöruusun laajuutta ja voi naamioida alkuvaiheessa infektion kliinistä kulkua (Aucott 1994). Glukokortikoidihoitoa saavan seurannassa infektion mahdollisuus on potilaan voinnin muuttuessa pidettävä mielessä, ja sen selvittely sekä hoito on käynnistettävä ripeästi. Glukoosiaineenvaihdunta. Glukokortikoidit stimuloivat maksassa glukoosin uudismuodostusta ja glykogeenin kertymistä maksaan lisäämällä glukoosin uudismuodostuksessa tarvittavien substraattien tarjontaa maksaan. Ne myös vähentävät kudosten insuliiniherkkyyttä ja glukoosinkäyttöä (Hopkins ja Leinung 2005, Stewart 2007). Glukokortikoidien plasman glukoosipitoisuutta suurentava vaikutus riippuu annoksesta, ja se tulee esille muutaman viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. Diabeteksen esiintyminen suvussa tai raskausdiabetes lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä glukokortikoidihoidon aikana. Plasman glukoosiarvojen kasvu näkyy ensisijaisesti päiväaikaan ja alkuillasta. Hoidon haitallista vaikutusta päivän glukoosiarvoihin voidaan vähentää ottamalla puolet vuorokausiannoksesta illalla, koska glukokortikoidin suurentava vaikutus verenglukoosin paastoarvoon on yleensä vähäinen. Pelkästään paastoarvon seuranta ei riitä. Glukokortikoidihoidon aiheuttaman diabeteksen hoito kohdistetaan erityisesti aterianjälkeisiin glukoosiarvoihin käyttämällä insuliinivaikutusta tehostavia lääkkeitä (metformiini ja glitatsonit) ja tarvittaessa aamulla pistettävää NPH-insuliiniia, sekoiteinsuliinia tai ennen aterioita pistettävää ateriainsuliinia. (Diabeteksen Käypä hoito suositus 2007). Pitkävaikutteiset sulfonyyliureat ja iltaan painottuva insuliinihoito voivat johtaa yölliseen hypoglykemiaan, ja niitä tulee välttää glukokortikoidin aiheuttaman diabeteksen hoidossa. Luusto. Glukokortikoidilääkitys on tärkeä sekundaarisen osteoporoosin syy ja voi johtaa osteoporoottiseen murtumaan. Glukokortikoidit 652 T. Sane

Taulukko 2. Farmakologisen glukokortikoidihoidon haittavaikutusten seuranta. Haittavaikutus Infektioherkkyys Diabetes Osteoporoosi Reisiluun pään osteonekroosi Ulkustauti Hypertensio ja suolatasapaino Unihäiriöt, mielialamuutokset Painonnousu Ulkonäkö, akne, lihaskato Hypogonadismi Kaihi, glaukooma Kasvun hidastuminen Seurantatutkimus Anamneesi, kliininen tutkimus Verenlukoosin päiväarvot, HbA 1c Luun mineraalitiheys Anamneesi, magneettikuvaus Anamneesi, hemoglobiiniarvo Elektrolyytit, kliininen tutkimus Anamneesi Punnitseminen Kliininen tutkimus Testosteronipitoisuus, kuukautiskierto Silmälääkärin tutkimus Kasvukäyrä vähentävät kalsiumin imeytymistä ja heikentävät luuta rakentavien osteoblastien toimintaa, mutta niiden vaikutuksesta luun hajoamiseen ei ole yhtenäistä käsitystä (Saag 2005). Miehillä ne vähentävät epäsuorasti osteoblastien toimintaa pienentämällä kivesten testosteronintuotantoa, minkä vuoksi vuosia kestävässä hoidossa seerumin testosteronin seuranta on paikallaan. Glukokortikoidit pienentävät luun mineraalitiheyttä eniten hoidon ensimmäisten 6 12 kuukauden aikana, minkä jälkeen luuntiheyden pieneneminen tasaantuu. Luun kunnon heikentyminen kohdistuu ensisijaisesti nikamien hohkaluuhun, vähemmän reisiluun kaulan putkiluuhun (Saag 2005). Luun kannalta ehdottomasti turvallista glukokortikoidiannosta ei ole, ja jopa 2,5 mg prednisonia vuorokaudessa pienentää osteoblastien toimintaa kuvastavan osteokalsiinin pitoisuutta. Kaikki glukokortikoidihoitoa saavat potilaat kuuluvat osteoporoosin riskiryhmään, ja luun mineraalitiheys on aiheellista tutkia ennen hoidon aloittamista ja myöhemmin uudestaan, jos hoito kestää yli puoli vuotta. Kalsiumia ja D-vitamiinia kannattaa määrätä lähes kaikille. Osteopeeniset luuntiheysarvot ovat jo aihe aloittaa luuta suojaava hoito bisfosfonaateilla, jos glukokortikoidihoito kestää yli kolme kuukautta ja glukokortikoidin vuorokausiannos on vähintään 5 mg prednisonia tai vastaava määrä muuta glukokortikoidia (Osteoporoosi: Käypä hoito suositus 2006). Miehillä korvaava testosteronihoito estää glukokortikoidien luustovaikutuksia. Osteonekroosi. Glukokortikoidihoidon harvinainen haittavaikutus on reisiluun pään osteonekroosi, joka voi ilmetä jo muutaman kuukauden kuluessa lääkityksen aloittamisesta tai vasta vuosien kuluttua. Mekanismiksi on aiemmin esitetty glukokortikoidien haitallista vaikutusta reisiluun pään mikroverenkiertoon, mutta myös osteosyyttien apoptoosia on arveltu osteonekroosin syyksi (Stewart 2007). Oireena on vähitellen toiseen tai kumpaankin lonkkaan paikantuva kipu, jota kuormitus pahentaa. Tila diagnosoidaan varhaisvaiheessa lonkan magneettikuvauksella. Hoitona on ensisijaisesti kuormituksen vähentäminen ja glukokortikoidin käytön lopettaminen, jos se on mahdollista. Bisfosfonaateista on osoitettu olevan hyötyä, mutta muutosten edetessä joudutaan usein turvautumaan ortopedisiin toimenpiteisiin. Paino. Glukokortikoidit lisäävät ruokahalua ja aiheuttavat siten painonnousua. Lisäksi glukokortikoidit lisäävät rasvasolujen erilaistumista ja stimuloivat niiden kasvua. Vaikutus on voimakkain viskeraalisessa rasvassa, mikä ilmenee vyötärölihavuutena ja myös maksan rasvoittumisena. Glukokortikoidien paikalliset metaboliset vaikutukset vaihtelevat rasvakudoksen sijainnin mukaan (Stewart 2007). Potilaalle on kerrottava painonnousun mahdollisuudesta, ja hoitoa aloitettaessa on käytävä läpi painonhallinnan keinoja. Vastaanottokäyntien yhteydessä painoa ja vyötärömittaa on syytä seurata tiiviisti, sillä kertyneistä kiloista eroon pääsy myöhemmin on aina vaikeampaa kuin lihomisen ehkäisy. Ruoansulatuskanava. Glukokortikoidit lisäävät ulkustaudin ja ruoansulatuskanavan yläosan verenvuodon vaaran noin kaksinkertaiseksi, mutta tämä riski on ainakin osin selittynyt samanaikaisella tulehduskipulääkkeiden käytöllä (Piper ym. 1991). Mahan limakalvoa suojaavan lääkehoidon rutiininomainen aloittaminen ei ole aiheellista. Jos potilaalla on ollut tai hoidon aikana kehittyy dyspeptisiä ylävatsaoireita tai hän käyttää tulehduskipulääkkeitä, aloitetaan mahaa suojaava lääkitys protonipumpun estäjillä. Pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seuranta 653

Verenpaine. Glukokortikoidien mineralokortikoidinen vaikutus aiheuttaa veden ja suolan kertymistä, mikä ilmenee turvotuksina, verenpaineen nousuna ja hypokalemiana (Hopkins ja Leinung 2005). Lisäksi glukokortikoidit herkistävät verisuonia katekoliamiinien vaikutukselle. Hypertension kehittyminen on kuitenkin harvinaisempaa glukokortikoidien käytön yhteydessä kuin Cushingin oireyhtymässä. Tämä selittyy käytettyjen glukokortikoidivalmisteiden pienemmällä suolaa keräävällä vaikutuksella verrattuna kortisolin vaikutukseen. Verenpaine mitataan ja plasman elektrolyytit tutkitaan vastaanottokäyntien yhteydessä. Suuria glukokortikoidiannoksia käytettäessä aloitetaan ehkäisevästi kaliumkloriditablettilääkitys ja tarvittaessa käytetään hypokalemian hoitoon spironolaktonia 50 100 mg/vrk. Mieliala. Glukokortikoidit vaikuttavat suurina määrinä keskushermostoon, mikä ilmenee nukahtamishäiriöinä, muistin heikentymisenä, mielialan voimakkaina vaihteluina, euforiana, depressiona ja jopa psykoosina. Psyykkisten oireiden ilmaantuminen ei ole ennakoitavissa, ja ne voivat ilmetä jo hoidon alkupäivinä. Psyykkiset reaktiot saattavat toistua hoitoa uusittaessa. Cushingin oireyhtymää sairastavista joka toisella on psyykkisiä oireita (Stewart 2007). Psyykkiset ongelmat selviävät kyselemällä, ja potilaille kannattaa hoidon alussa kirjoittaa ainakin varalle nukahtamislääkkeitä. Lihakset. Glukokortikoidit lisäävät lihasten hajoamista ja vähentävät lihasten proteiinisynteesiä, mikä pienentää lihasmassaa ja huonontaa lihaskuntoa (Stewart 2007). Lihaskato kohdistuu erityisesti proksimaalisiin lihaksiin, ja se ilmenee histologisesti tyypin 2 lihassäikeiden atrofiana. Kyykystä ylös nousu ilman tukea ja olkavarsien koholla pito ovat yksinkertaisia keinoja arvioida potilaan tyvilihasten voimaa. Näkö. Glukokortikoidit vaikuttavat harvoin näköön. Ne suurentavat kuitenkin silmänpainetta ja voivat tuoda esille glaukooman erityisesti potilailla, joilla siihen on perinnöllistä alttiutta. Pitkäkestoinen hoito saattaa aiheuttaa kaihen ja mykiön takakapselin samentuman, jotka voivat heikentää näköä. Suurimmalle osalle glukokortikoidihoitoa saavista näön systemaattinen seuranta ei ole tarpeen, mutta hoitoon liittyvän glaukooman ja kaihen mahdollisuus kannattaa pitää mielessä. Farmakologisen glukokortikoidihoidon aiheuttama kortisolituotannon lama Pitkäkestoinen glukokortikoidihoito lamaa kuorikerroksen toimintaa jarruttamalla kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) ja kortikotropiinin (ACTH) eritystä ja edelleen sekundaarisesti lisämunuaisen kuorikerroksen kortisolineritystä (Hopkins ja Leinung 2005). Aldosteronin eritys on vain vähän ACTH:n säätelemää, joten farmakologinen glukokortikoidihoito ei vaikuta lisämunuaisen kuorikerroksen aldosteronineritykseen. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin (HPA) toiminnan vaimentuminen riippuu käytetystä glukokortikoidista, lääkkeen antotavasta ja hoidon kestosta. Pitkävaikutteinen glukokortikoidi jarruttaa HPA-akselia enemmän kuin lyhytvaikutteinen, aamuannos vähemmän kuin ilta-annos ja käyttö vuoropäivin vähemmän kuin jokapäiväinen käyttö. Kortisolituotannon laman synnyssä ja siitä toipumisessa on kuitenkin suuria yksilöllisiä eroja (Hopkins ja Leinung 2005, Stewart 2007). Toipumista voidaan edistää käyttämällä pienintä vaikuttavaa annosta. HPA-akselin kliinisesti merkittävä lama on todennäköinen, jos potilas on saanut yli kuukauden ajan yli 10 mg prednisonia tai prednisolonia vuorokaudessa. Jo tätä lyhyempikin hoitoaika voi vaimentaa HPA-akselia, jos prednisonin tai prednisolonin annos on yli 20 mg/vrk. Inhaloitavat glukokortikoidit voivat jarruttaa merkittävästi HPA-akselin toimintaa aikuisilla, jos flutikasonin annos on yli 800 μg/vrk ja budenosidin tai beklometasonin annos on yli 1 600 μg/vrk (Lipworth 1999). Oman kortisolituotannon hiipumisella ei ole kliinistä merkitystä niin kauan kuin potilas saa säännöllisesti glukokortikoidia. Merkitystä HPA-akselin lamalla on infektion tai leikkauksen aiheuttamassa stressitilanteessa, jolloin elimistö ei kykene lisäämään kortisolituotantoa, ja silloin, kun glukokortikoidihoito keskeytetään tahattomasti ja äkillisesti. Aamulla mitattu see- 654 T. Sane

rumin kortisolipitoisuus antaa kohtalaisen hyvän käsityksen HPA-akselin toiminnasta, kunhan näyte otetaan 24 tunnin kuluttua edellisestä glukokortikoidiannoksesta. Inhaloitavan glukokortikoidin käyttö kannattaa keskeyttää kaksi vuorokautta ennen näytteenottoa. Farmakologisen glukokortikoidihoidon lopettaminen Farmakologisen glukokortikoidihoidon lopettamisesta ei ole riittävää tutkimustietoa, jonka perusteella jotain lopettamistapaa voisi pitää muita parempana (Hopkins ja Leinung 2005). Glukokortikoidihoitoa lopetettaessa pyritään ensin normaalia kortisolituotantoa vastaavaan annokseen (5 7,5 mg prednisonia tai prednisolonia vuorokaudessa). Tästä eteenpäin voidaan mielestäni toimia kahdella tavalla glukokortikoidihoidon keston mukaan. Viikkoja tai muutamia kuukausia kestäneessä hoidossa yksinkertaisinta on siirtyä käyttämään glukokortikoidia, joka toinen päivä kaksi viikkoa. Jos potilaan vointi vuoropäiväkäytön aikana pysyy hyvänä, hoito voidaan lopettaa kokonaan. Jos potilas kokee vointinsa huonontuvan vuoropäiväkäytön aikana, mitataan seerumin kortisolipitoisuus aamulla 48 tunnin kuluttua edellisestä lääkeannoksesta. Kortisoliarvon mukaan hoito lopetetaan tai siirrytään hydrokortisonin käyttöön taulukon 3 mukaisesti. Jos glukokortikoidilääkitys on kestänyt kuukausia, siirrytään ensin hydrokortisonin käyttöön annoksella 10 + 5 mg ja Taulukko 3. Glukokortikoidihoidon lopettamiseen liittyvä vieroitus hydrokortisonia käyttäen. Raja-arvot eivät sovellu käytettäväksi kriittisesti sairaalla. Seerumin kortisolin aamuarvo (nmol/l) y d i n a s i a t Vieroitushoidon tarve Yli 300 Ei tarvetta 200 300 5 mg hydrokortisonia aamulla 100 200 10 mg hydrokortisonia aamulla ja tarvittaessa 5 mg iltapäivällä alle 100 Normaali korvaushoito10 + 5 mg tai 10 + 2,5 + 2,5 mg seerumin kortisolimääritystä hyväksi käyttäen annosta pienennetään myöhemmin taulukon 3 mukaisesti. Seerumin kortisolipitoisuuden tarkistus ja annoksen muutos sen mukaan tehdään 2 4 kuukauden välien, kunnes HPA-akseli on täysin elpynyt. Jos seerumin kortisolin aamuarvo on yli 300 nmol/l, ACTH-stimulaatiokokeen tulos on useimmiten normaali. Jos aamuarvo on tätä pienempi, HPA-akselin normaali toiminta varmistetaan lyhyellä ACTH-stimulaatiokokeella. Osoituksena normaalista vasteesta tässä kokeessa seerumin kortisolipitoisuuden huippuarvo on yli 500 nmol/l. Estrogeeni lisää kortisolia kuljettavan valkuaisen pitoisuutta verenkierrossa. Siten estrogeenivalmisteita käyttävillä naisilla on käytettävä vähintään 100 nmo/l suurempia raja-arvoja (taulukko 3). Fysiologinen kortisolinkorvaushoito Perusta. Normaalisti seerumin kortisolipitoisuus on suurimmillaan aamulla ja pienimmillään keskiyöllä. Ottamalla hydrokortisonia kaksi tai kolme kertaa vuorokaudessa pyritään jäljittelemään elimistön omaa kortisolintuotantoa. Aamuyöllä tapahtuvaa kortisolipitoisuuden kasvua ei kui- Glukokortikoidihoidon haittavaikutukset ovat yksinkertaisin keinoin todettavissa ja osin ehkäistävissä. Pitkäaikainen glukokortikoidilääkitys lamaa aivolisäkkeen ja lisämunuaisen kuorikerroksen toimintaa, mikä on otettava huomioon hoitoa lopetettaessa. Aivolisäkkeen tai lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnan hoidossa käytetään nykyään pienempiä glukokortikoidiannoksia kuin aiemmin. Pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seuranta 655

tenkaan korvaushoidossa ole mahdollista jäljitellä, ellei potilas herää aamuyöstä ottamaan hydrokortisonitablettia. Illalla myöhään hydrokortisonia ei kannata ottaa, koska se suurentaa kortisolipitoisuutta epäfysiologisesti keskiyöllä ja vaikeuttaa potilaan nukahtamista. Toteutus. Korvaushoidossa käytetyt hydrokortisoniannokset ovat viime vuosina selvästi pienentyneet aiemmista, koska uusimpien tutkimusten mukaan terve henkilö tuottaa kortisolia vuorokaudessa vain 5 7 mg/m 2 (Crown ja Lightman 2005). Normaalipainoisen aikuisen tarvitsema hydrokortisonimäärä vaihtelee välillä 15 20 mg/vrk. Nykyisin markkinoilla olevan pienimmän hydrokortisonitabletin vahvuus on 10 mg, joten tabletti joudutaan jakamaan kahtia tai jopa neljänneksiin. Tarvittaisiinkin 5 mg:n tablettivahvuus, jotta korvaushoito olisi nykyistä helpommin toteutettavissa. Hydrokortisonin asemesta voidaan mm. diabeetikoiden ja lisämunuaisen synnynnäistä hyperplasiaa sairastavien korvaushoidossa käyttää pitkävaikutteisia glukokortikoideja (Kauppinen-Mäkelin 1995). Suositeltavinta on ottaa hydrokortisonia ensin kahdesti päivässä (10 mg aamulla tyhjään vatsaan ja 5 mg iltapäivällä). Jos potilas kokee väsymystä myöhemmin iltapäivällä tai alkuillasta, siirrytään ottamaan lääkettä kolmasti vuorokaudessa joko jakamalla iltapäivän hydrokortisoniannos kahteen ottokertaan (10 mg + 2,5 mg klo 12 13 + 2,5 mg klo 18) tai lisäämällä iltapäivän loppuun ylimääräinen 5 mg:n annos (10 mg + 5mg + 5mg). Jos potilas ei vieläkään tunne voivansa hyvin, tarkistetaan ennen annostelun suurentamista seerumin kortisolipitoisuus 3 4 tunnin kuluttua aamuannoksesta ja myöhemmin iltapäivällä. Aamulla tyhjään vatsaan otettu 10 mg:n kertaannos suurentaa kortisolipitoisuuden viitealueen yläpuolelle runsaan 30 minuutin kuluttua, ja pitoisuus on viitealueella vielä noin neljän tunnin kuluttua (Mah ym. 2004). Vuorokausivirtsan vapaan kortisolin tutkimisesta ei ole hyötyä optimaalisen annoksen määrittämisessä. Kehitteillä on hitaasti imeytyvä hydrokortisonivalmiste, jota käyttämällä korvaushoito voidaan toteuttaa yhdellä päiväannoksella. Glukokortikoidin annosta lisätään stressitilanteessa suhteessa stressin asteeseen, mutta lisäys leikkauksen yhteydessä rajoitetaan lähinnä leikkauspäivään ja ensimmäisiin sen jälkeisiin päiviin (Kauppinen-Mäkelin ja Sane 2003). Seuranta. Kortisolikorvaushoidon tavoitteena on potilaan hyvä vointi. Väsymys, alikuntoisuus ja laihtuminen kielivät liian pienestä korvausannoksesta. Lihominen, vyötäröympäryksen suurentuminen ja turvotukset viittaavat liian suureen annokseen. Hyponatremia voi olla vihje liian pienestä glukokortikoidiannoksesta, mutta samanaikainen hyponatremia ja hyperkalemia puolestaan viittaavat mineralokortikoidin puutteeseen Addisonin tautia sairastavalla. Luuston kunto kannattaa tutkia potilailta, jotka vuosikausien ajan ovat käyttäneet nykykäsityksen mukaan liian suuria hydrokortisoniannoksia. Aivolisäkkeen tai lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoimintaa sairastavien ennustetta on yleensä pidetty hyvänä. Tuoreiden tutkimusten mukaan näiden potilasryhmien kuolleisuus on suurempi kuin muun väestön ja elämänlaatu huonompi (Bergthorsdottir ym. 2006). Lisääntyneen kuolleisuuden syynä voivat olla toisaalta liian suurten annosten aiheuttamat epäedulliset metaboliset seuraukset (Agha ym. 2004) ja toisaalta puutteellinen korvaushoito infektioiden ja muiden vakavien sairauksien aikana (Bergthorsdottir ym. 2006). Lopuksi Farmakologisen glukokortikoidihoidon haittavaikutusten seurantaan ei tarvita kovin paljon kokeita. Anamneesi ja kliininen tutkimus ovat tässäkin asiassa lääkärin tärkeimmät työkalut. Niitä täydennetään laboratoriokokeilla ja muilla tutkimuksilla, jos hoito kestää useita kuukausia ja siinä tarvitaan suuria glukokortikoidiannoksia. Lääkitystä lopetettaessa on otettava huomioon aivolisäke-lisämunuaisakselin melko hidas elpyminen glukokortikoidin aiheuttamasta lamasta. Pysyvässä kortisolinkorvaushoidossa käytetään aiempaa pienempiä hydrokortisonimääriä. Optimaalisella korvaushoidolla voidaan parantaa potilaiden elämänlaatua ja mahdollisesti myös ennustetta. 656 T. Sane

Kirjallisuutta Agha A, Liew A, Finucane F, ym. Conventional glucocorticoid replacement overtreats adult hypopituitary patients with partial ACTH deficiency. Clin Endocrinol 2004;60:688 93. Aucott JN. Glucocorticoids and infection. Endocrinol Metab Clin N Am 1994;23:655 66. Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachricsson M, Oden A, Johansson G. Premature mortality in patients with Addison s disease: a populationbased study. J Clinical Endocrinol Metab 2006;91:4849 53. Crown A, Lightman S. Why is the management of glucocorticoid deficiency still controversial: a review of the literature. Clin Endocrinol 2005;63:483 92. Diabeteksen Käypä hoito suositus [verkkoversio]. Suomen lääkäriseura Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen sisätautilääkärien asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 29.10.2007]. www.kaypahoito.fi Fraser CG, Preuss FS, Bigford WD. Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. JAMA 1952;149:1542 3. Hopkins RL, Leinung MC. Exogenous Cushing s syndrome and glucocorticoid withdrawal. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;34:371 84. Kauppinen-Mäkelin R. Steroidihoidon toteutus. Duodecim 1995;111:725 31. Kauppinen-Mäkelin R, Sane T. Glukokortikoidihoito stressitilanteissa. Suom Lääkäril 2003;58:1895 97. Lipworth B J. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999,159:816 22. Mah PM, Jenkins RC, Rostami-Hodjegan A, ym. Weight related dosing, timing and monitoring hydrocortisone replacement therapy in patients with adrenal insufficiency. Clin Endocrinol 2004;61:367 75. Osteoporoosi [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 10.11.2006]. www.kaypahoito.fi Piper JM, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Corticosteroid use and peptic ulcer disease: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991;114:735 40. Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis. Endocrinol Metab Clin N Am 2005;32:135 57. Stewart P. The adrenal cortex. Kirjassa: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, toim. Williams textbook of endocrinology. 11. painos. Philadelphia: Saunders Elsevier 2007, s. 445 503. TIMO SANE, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n endokrinologian klinikka PL 340, 00029 HUS Pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon seuranta 657