Transseksuaalien hoito. Aila Tiitinen, Sinikka Suominen ja Matti Holi

Katsaus Transseksuaalien hoito Aila Tiitinen, Sinikka Suominen ja Matti Holi Suomessa on arvioitu olevan 200 300 transseksuaalia. He kokevat sukupuolensa vastakkaiseksi biologiseen sukupuoleensa nähden. He tarvitsevat monia terveydenhuollon palveluja, huolellista diagnostiikkaa, hormoni- ja leikkaushoitoja sekä erilaisia tukipalveluja. Vuoden 2003 alussa tuli voimaan laki, jossa säädetään transseksuaalisen henkilön sukupuolen vahvistamisesta tietyin edellytyksin eli oikeudesta saada viranomaisen päätös kuulumisesta vastakkaiseen sukupuoleen biologiseen sukupuoleensa nähden. Tähän liittyvässä ministeriön asetuksessa annetaan ohjeet sukupuolen muuttamiseen tähtäävän tutkimuksen ja hoidon järjestämisestä. HYKS:aan ja TAYS:aan on perustettu työryhmät tätä hoitoa varten. Varsinaisen hoitoprosessin jälkeen hormonihoidon seuranta ja mahdollinen muu seuranta toteutetaan avosektorilla. Yli viisikymmentä vuotta on kulunut siitä, kun lääketieteellisessä kirjallisuudessa kuvattiin ensimmäinen sukupuolenkorjaushoito. Samaan aikaan yhdysvaltalainen endokrinologi ja seksologi Harry Benjamin (1953) julkaisi ensimmäiset artikkelit transseksuaalisuudesta. Nykyisin hänen mukaansa nimetty yhdistys julkaisee ja päivittää säännöllisin väliajoin hoitosuositusta (Walker ym. 1985, www. symposium.com/ijt//soc_2001/index.htm). Euroopan neuvoston yleiskokous antoi v. 1989 jäsenmaille suosituksen turvata lainsäädännöllä transseksuaalin oikeudet. Suomessa Stakes asetti työryhmän suunnittelemaan transseksuaalien hoidon järjestämistä. Valmistelutyön jälkeen laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta (563/2002) ja siihen liittyvä asetus (1053/2002) valmistuivat, ja ne astuivat voimaan tämän vuoden alusta. Laissa säädetään transseksuaalisen henkilön sukupuolen vahvistamisesta. Samanaikaisesti kumottiin kastroimislaki. Asetuksessa annetaan tarkempia ohjeita tutkimuksen ja hoidon järjestämisestä. Transseksuaalisuuden määritelmä ja esiintyvyys Transseksuaalisuus on äärimuoto koetun sukupuolen ja sen ruumiillisen ja sosiaalisten ilmenemismuotojen välisestä ristiriidasta (Pimenoff 1993). Transseksuaali on normaaleista kromosomaalisista, hormonaalisista ja anatomisista sukupuoliominaisuuksistaan huolimatta vakuuttunut siitä, että hän kuuluu vastakkaiseen sukupuoleen. Transseksuaalisuuden syytä ei tunneta (Cohen-Kettenis ja Gooren 1999), ja toistaiseksi kaikki esitetyt kehityspsykologiset ja biologiset selitysyritykset on jouduttu hylkäämään. Sukupuoli-identiteetin häiriöiden yleisyyttä ei tiedetä tarkkaan; luvut vaihtelevat maittain, ajankohdittain ja tutkimustavan mukaan. Tuoreimmat arviot Hollannista esittävät transseksuaalisuuden yleisyydeksi siellä 1:11 900 miehillä ja 1:30 400 naisilla. Ruotsissa sukupuolenvaihtohalun vuoksi tutkimuksiin hakeutuvien vuotuinen insidenssi on 0,17:100 000. Siellä ei insidenssi ole muuttunut 20 vuoden aikana Duodecim 2003;119:2045 50 2045

(Landen ym. 1996a). Miesten ja naisten välisen suhteen prevalenssiksi on aiemmin todettu 3:1, mutta insidenssiluvuissa sukupuolien välillä ei ole todettu juuri eroja (Landen ym. 1996b). Diagnostiikka Maailman terveysjärjestön tautiluokitus ICD-10 määrittää transseksuaalisuudelle (F64.0) seuraavat kriteerit: 1) Halu elää ja tulla hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen edustajana. Tavallisesti tähän liittyy toive saada kirurgista ja hormonaalista hoitoa oman ruumiin muuttamiseksi mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu sukupuoli. 2) Transseksuaalisen identiteetin kokemus on kestänyt vähintään kaksi vuotta. 3) Kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön esimerkiksi skitsofrenian oire tai kromosomipoikkeavuus. Diagnostiset tutkimukset tehdään laajan työryhmän yhteistyönä. HUS:ssä psykiatriseen työryhmään kuuluu psykiatri, psykiatrinen erikoissairaanhoitaja, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Diagnostisissa selvittelyissä pyritään sulkemaan pois psykiatriset sairaudet, jotka voivat aiheuttaa sukupuolenvaihtohalua. Tällaisia ovat eräät psykoosit ja transvestismi. Lisäksi arvioidaan psykiatriset sairaudet, jotka voivat haitata raskasta sukupuolenkorjausprosessia, kuten vaikeat persoonallisuushäiriöt ja hoitamaton päihdeongelma. Psykiatri tekee normaalin yksityiskohtaisen psykiatrisen haastattelun lisäksi strukturoidut diagnostiset haastattelut (SCID I ja SCID II) ja oirekyselyn (SCL-90). Erikoissairaanhoitaja kartoittaa tiheillä käynneillä potilaan elämäntilannetta sekä informoi ja tukee häntä. Psykologi tekee kliinisen haastattelun ohella laajan persoonallisuustutkimuksen ja laajan kognitiivisen suorituskyvyn kartoituksen. Tutkimukseen on varattava riittävästi aikaa, jotta potilaan tilanteesta, persoonallisuudesta ja muusta psykiatrisesta problematiikasta saadaan seurannassa realistinen kuva ja tulevia hoitovaihtoehtoja voidaan turvallisesti arvioida. Potilasta informoidaan alusta asti erilaisista hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. Osa potilaista ei halua biologisia ja juridisia toimenpiteitä, osalle riittää etunimen vaihto, osa haluaa hormonihoidon muttei leikkauksia, ja osa haluaa»koko paketin» eli hormonihoidon, oikeudellisen sukupuolenkorjauksen ja kaikki mahdolliset leikkaukset. Tutkimuksesta ja hoidosta vastaava työryhmä Sukupuoli-identiteetin häiriöt tulee tutkia ja hoitaa moniammatillisessa transseksuaalisuuteen perehtyneessä työryhmässä. Asetuksen 1053/ 2002 mukaisesti sukupuolen muuttamiseen tähtäävä tutkimus ja hoito keskitetään HYKS:aan ja TAYS:aan. Työryhmän toiminnasta vastaa psykiatrian erikoislääkäri. Ryhmän käytettävissä tulee olla endokrinologiaan perehtyneitä gynekologian ja sisätautien erikoislääkäreitä sekä sukupuolielinkirurgiaan perehtynyt plastiikkakirurgian erikoislääkäri Helsingissä, jonne on keskitetty sukupuolielinkirurgia kohdun ja munasarjojen poistoa lukuun ottamatta. Sekä Helsingin että Tampereen työryhmä käyttävät diagnostiikan ja hoitovaihtoehtojen arvioinnin tukena psykologin tekemiä tutkimuksia. Hoidon aloitus Kun potilaalla epäillään sukupuoli-identiteetin häiriötä, hänet tulee ohjata jatkotutkimuksiin joko HYKS:n psykiatrian poliklinikkaan tai TaYS:n yleissairaalapsykiatrian poliklinikkaan. Tiiviin ja vähintään kuusi kuukautta kestävän diagnostisen vaiheen päätteeksi potilas ja häntä tutkiva työryhmä laativat yhdessä kirjallisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman, joka voi sisältää erilaisia aiemmin mainittuja vaihtoehtoja. Tavallisin vaihtoehto on eteneminen niin sanottuun tosielämän kokeeseen, jonka aikana psykiatrinen seuranta on harvaa. Kokeen loppuvaiheessa alkaa uusi tiivis psykiatrinen tutkimusjakso, jossa arvioidaan kokeen onnistumista ja jonka päätteeksi tehdään päätökset juridisen sukupuolen korjauksesta ja mahdollisista kirurgisista toimenpiteistä. Tämän jälkeen psykiatrista seurantaa ja tukea jatketaan harvakseltaan, kunnes leikkaukset ovat ohi. Tosielämän kokeella tarkoitetaan tilannetta, jossa ihminen siirtyy kokonaan elämään toivomansa sukupuolen mukaisessa roolissa. Koska 2046 A. Tiitinen, ym.

Lähete 1. Tutkimusjakso (vähintään 6 kk) Tosielämän koe (vähintään 12 kk) 2. Tutkimusjakso Psykiatrinen anamneesi ja elämäntilanteen selvittely Psykiatrinen diagnostiikka Potilaan informointi Psykologiset tutkimukset Somaattiset selvittelyt Gynekologin konsultaatio Potilas elää toivomansa sukupuolen roolissa Hormonihoito Harva psykiatrinen seuranta Lausunto etunimen muutoksesta Mahdollinen foniatrin konsultaatio äänestä Tosielämän kokeen arviointi Psykiatrinen diagnostiikka Psykologiset tutkimukset Konsultaatiolausunto toiseen sukupuolenmuutosyksikköön Juridinen sukupuolenmuutos Kirurgiset toimenpiteet (sisältävät sukupuolirauhasten poiston) Kuva. Sukupuolen muuttamisen vaiheet ja niiden ajoitus Suomessa. sukupuoleen kuulumisella on merkittäviä henkilökohtaisia ja yhteisöllisiä seurauksia, ratkaisua sukupuolen muutoksesta ei tule tehdä vailla selvää tietoa ja ymmärrystä prosessin vaikutuksesta perheeseen, ystävyyssuhteisiin, ammatilliseen kehitykseen sekä taloudellisiin ja laillisiin seurauksiin. Potilasta hoitava työryhmä selvittää potilaalle sukupuolenkorjausprosessin mahdollisia ennustettavia seurauksia jo ennen tosielämän kokeeseen siirtymistä. Elämä toivotussa sukupuoliroolissa voi olla hyvin erilaista kuin ennen koetta oletettiin. Tosielämän kokeen onnistumista arvioitaessa keskeisiä asioita ovat 1) miten potilaan tyytyväisyys elämäänsä on muuttunut, 2) kuinka hänen ystävyys- ja perhesuhteensa sekä muu sosiaalinen elämänsä ovat kehittyneet ja 3) millainen hänen ammatillinen kehityksensä on ollut. Kokeen onnistumista arvioidaan yhteistyössä potilaan kanssa. Todistukset etunimen ja sosiaaliturvatunnuksen vaihtoa varten Tutkimuksen ja hoidon edetessä potilas siirtyy elämään täysin kokemansa sukupuolen roolissa. Tosielämän kokeen alkuvaiheissa potilas voi niin toivoessaan vaihtaa etunimensä toista sukupuolta vastaavaksi. Tätä varten kirjoitetaan lyhyt vapaamuotoinen psykiatrin lausunto maistraatille. Transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta annetun lain mukaan juridisen sukupuolen muuttamiseen tarvitaan kahden psykiatrin lausunto. Käytännössä tämä tarkoittaa, että esimerkiksi Helsingin työryhmässä tutkittu transseksuaali käy Tampereen työryhmän psykiatrin arviossa saadakseen lausunnon juridista sukupuolen muutosta varten. Lausunnossa pitää olla perusteltu kannanotto siihen, että henkilö 1) kokee pysyvästi kuuluvansa vastakkaiseen sukupuoleen, 2) elää tämän sukupuolen mukaisessa sukupuoliroolissa ja 3) hänet on steriloitu tai hän on muusta syystä lisääntymiskyvytön. Henkilön tulee olla täysi-ikäinen, ja hänellä pitää olla Suomen kansalaisuus tai asuinpaikka Suomessa. Avioliitossa tai rekisteröidyssä parisuhteessa oleva voidaan vahvistaa kuuluvaksi vastakkaiseen sukupuoleen vain, jos toinen osapuoli antaa tähän suostumuksen, tällöin avioliitto muuttuu ilman eri toimenpidettä rekisteröidyksi parisuhteeksi tai rekisteröity parisuhde avioliitoksi. Hormonihoito Transseksuaalien hormonihoidolla tarkoitetaan hoitoa vastakkaisen sukupuolen hormoneilla. Tavoitteena on estää omien sukupuolirauhasten toiminta (hävittää genotyypin mukaisen sukupuolen ilmiasun piirteitä) ja samalla saada aikaan vastakkaisen sukupuolen ulkoiset piirteet. Useat hormonihoidon vaikutukset häviävät jopa useiden vuosien jälkeen mutta eivät täydellisesti (esim. hedelmällisyys). Hormonihoidon aloittava lääkäri voi olla endokrinologiaan perehtynyt gynekologi tai sisätautilääkäri. Hormonihoito aloitetaan siinä klinikassa, jossa diagnoosikin Transseksuaalien hoito 2047

tehdään. Tämä edellyttää käyntiä tutkimusvaiheessa ja toista käyntiä silloin, kun hormonihoito psykiatrian lausunnon perusteella voidaan aloittaa. Joissakin tilanteissa on myös mahdollista yhdistää nämä käynnit. Ennen hormonihoidon aloitusta selvitetään esitiedot ja tehdään kliininen tutkimus, joka sisältää gynekologisen tai andrologisen tutkimuksen. Mukaan voidaan liittää konsultaatioita (esim. sisätautilääkäri, kirurgi). Ennen hoidon aloitusta määritetään laboratoriotutkimuksin perusverenkuva, maksan ja munuaisten toiminta, verenglukoosin paastoarvo ja harkinnan mukaan karyotyyppi. Hormonimääritykset tehdään anamneesin mukaan. Niiden kohteita ovat tyreotropiini ja prolaktiini, mahdollisesti luteinisoiva hormoni ja follikkelia stimuloiva hormoni sekä testosteroni, estradioli ja sukupuolihormoneja sitova globuliini. Lipidimääritykset tehdään ennen testosteronihoidon aloitusta. Tutkimuksiin saattaa sisältyä myös kuvantamistutkimuksia, esimerkiksi munasarjojen kaikukuvaus. Vielä tässä vaiheessa on tärkeätä antaa tietoa hoidon mahdollisuuksista, toteutuksesta, seurannasta ja riskeistä. Erityisen tärkeää on kertoa, mitä hoidolla ei voida saavuttaa. On muistettava, että biologisen sukupuolen mukaisen ilmiasun (esim. kasvojen luusto, lantion malli, karvoitus) hävittäminen hormonihoidolla jää aina vajavaiseksi. Naisesta mieheksi Naisesta mieheksi haluavan hoitona käytetään testosteronia, joka voidaan antaa ruiskeina, tabletteina, geelinä tai laastarin avulla. Tablettien ongelma on niiden heikompi teho, jolloin tarvitaan isoja annoksia. Laastarit ovat melko suuria, ja ne pitää vaihtaa päivittäin. Geelihoito on juuri tullut kliiniseen käyttöön. Testosteronipistokset täytyy antaa syvälle lihakseen, mutta pistotekniikka voidaan opettaa potilaalle tai hänen läheiselleen. Hoidon teho nähdään pian mutta maksimivaikutus aikaisintaan kahden vuoden kuluttua. Kuukautisvuodot jäävät pois 1 2 kuukauden kuluessa, ääni madaltuu 2 3 kuukaudessa, karvoitus lisääntyy, miehinen hiustenlähtö voi alkaa, kehon rasvajakauma muuttuu ja klitoris kasvaa. Mielialamuutoksia saattaa esiintyä useammanlaisia. Kastroiminen ei yleensä aiheellista hormonihoidon muuttamista; enintään pistosten väliaikaa pidennetään. Miehestä naiseksi Miehestä naiseksi haluavan hoito aloitetaan usein sekä estrogeenilla että antiandrogeenilla. Estrogeenia voidaan antaa tabletti-, laastari- tai geelimuodossa, ja hoidossa käytetään ns. luonnollisia estrogeeneja (estradioli). Estrogeeni saa muutamassa kuukaudessa aikaan erektioiden ja siemensyöksyjen pois jäämisen, mutta kivesten koko ei pienene. Rintojen kasvu alkaa vähitellen, ja rasvakudosta saattaa kertyä lantiolle. Jotta karvoitus saataisiin vähenemään ja hiusten kasvu paremmaksi, aloitetaan antiandrogeenihoito syproteroniasetaatilla. Sen teho riippuu paljon lähtötilanteesta. Antiandrogeenin lisääminen vähentää estrogeeniannoksen tarvetta, koska se myös estää kiveksen toimintaa ja omaa testosteronintuottoa. Finasteridista, joka estää testosteronin muuttumisen potentimpaan karvatupessa vaikuttavaan muotoon, ei ole riittävästi kokemusta transseksuaalien hoidossa. Kastroimisen jälkeen lääkitystä voidaan usein muokata eli vähentää estrogeeniannoksia ja ehkä lopettaa antiandrogeenin käyttö. Estrogeeni- ja testosteronihoito ovat täysin korvattavia viimeistään sukupuolirauhasten poiston jälkeen. Antiandrogeeneilla on vain peruskorvattavuus (50 %). B-lausunto hoidon täydestä korvattavuudesta voidaan kirjoittaa jo ennen kastroimista tunnuksella 121 (sukupuolirauhasten vajaatoiminta). Edellytyksenä on kuitenkin, että hoitoa on annettu riittävän pitkään (vähintään yhden vuoden ajan) ja diagnoosi on tosielämän kokeen aikana varmistunut. Leikkaushoidot Biologisen sukupuolen ilmiasun muuttamiseen tarvitaan hormonihoidon lisäksi useita erilaisia kirurgisia toimenpiteitä, joiden ajoitus mietitään hoitosuunnitelman mukaisesti. Potilaan sopeutumista hänen kokemaansa sukupuolirooliin voidaan lisätä oikein ajoitetulla ulkoisten suku- 2048 A. Tiitinen, ym.

puolitunnusmerkkien poistamisella, kuten rintarauhasten poistolla, ääniterapialla tai partakarvojen poistolla. Naisesta mieheksi haluavan hoidossa ensimmäinen leikkaus on yleensä rintarauhasten poisto. Se pyritään tekemään gynekomastialeikkauksen tapaan nänninpihan alareunan myötäisestä viillosta. Kuitenkin useimmat potilaat ovat jo vuosien ajan sitoneet rintansa vartaloa vasten tiukalla sidoksella tai vyöllä, joten rintojen muoto on muuttunut ja iho on venynyt ja riippuva. Tästä syystä joudutaan usein hyväksymään varsin näkyvät arvet. Transseksuaalipotilaan rintarauhasen poisto vaatii plastiikkakirurgista erityisosaamista. Suosituksen näihin kirurgisiin hoitoihin antaa yleensä psykiatrian erikoislääkäri, ja päätös niiden ajoituksesta voidaan tehdä moniammatillisessa työryhmässä. Sukupuolielinkirurgiassa tehdään elimistöön korjaantumattomia muutoksia. Lähetteen sukupuolielinleikkaukseen tulee olla kahden sukupuoli-identiteetin häiriöiden arvioon ja hoitoon perehtyneen psykiatrian erikoislääkärin allekirjoittama. Tässä vaiheessa ei edellytetä toiselta psykiatrilta potilaan henkilökohtaista tapaamista, vaan paperikonsultaatio riittää. Naisesta mieheksi haluavan sukupuolielinleikkaus aloitetaan kohdun ja munasarjojen poistolla. Tämä tehdään yleensä tähystysleikkauksena ja voidaan toteuttaa missä tahansa gynekologisessa yksikössä, kunhan asianmukainen lausunto on kirjoitettu. Varsinainen sukupuolenkorjausleikkaus tehdään HYKS:n plastiikkakirurgian klinikassa. Potilas ja plastiikkakirurgi valitsevat sopivan leikkaustyypin potilaan toiveiden ja ruumiinrakenteen mukaisten toteutusmahdollisuuksien mukaan mahdolliset komplikaatiot ja haittavaikutukset punniten. Peniksen rakentaminen eli falloplastia voidaan tehdä usealla eri tekniikalla. Ideaalinen lopputulos olisi luonnollinen ulkonäkö, mahdollisuus virtsata seisaallaan, erogeeninen tunto ja yhdyntämahdollisuus, mutta usein joudutaan tyytymään jonkinlaiseen kompromissiin. Tutkimuksissa on yhdenmukaisesti todettu, että sukupuolen korjaamiseen tähtäävät toimenpiteet ovat tuloksekkaita. Edellytyksinä ovat oikeassa paikassa tehty huolellinen diagnostiikka, hyvä hoitosuunnitelma ja taitava kirurgia. Tavallisimmin käytetyt tekniikat ovat metaidoioplastia, jolloin hormonihoidon hypertrofioimasta klitoriksesta muotoillaan mikropenis (Hage 1996), lähikudosten varrellinen ihorasvakudoskieleke tai mikrokirurginen etäkieleke (Cheng ym. 1995). Potilaan niin toivoessa pyritään myös rakentamaan peniksen kärkeen ulottuva virtsaputki. Naisen lyhyttä virtsaputkea voidaan jatkaa neopeniksen tyveen esimerkiksi sisempiä häpyhuulia apuna käyttäen. Virtsaputken rakentamiseen liittyy kuitenkin huomattava jälkiongelmien fistelien, striktuuroiden ja tulehdusten riski, jonka vuoksi kaikki potilaat eivät sitä toivo. Yleensä sukupuolielinten korjauksen yhteydessä tehdään myös emättimen poisto ja muodostetaan suuria häpyhuulia apuna käyttäen kivespussi. Klitoris voidaan jättää paikalleen, mutta yleensä sen iho-osa poistetaan ja se upotetaan neopeniksen alle. Kivesproteesit asetetaan tavallisesti noin vuoden kuluttua primaarileikkauksesta. Jos valittu falloplastiamenetelmä on aikaansaanut riittävän ihotunnon peniksen kärkeen, on teoriassa mahdollista asentaa erektioproteesi 1 2 vuoden kuluttua. Miehestä naiseksi haluavan kirurgisiin toimenpiteisiin kuuluvat kivesten ja siittimen poisto ja samalla tehtävä vaginoplastia. Nykyään käytetyin vaginoplastiamenetelmä on poistetun siittimen ihon invertoiminen lantionpohjaan tehtyyn neovaginaonkaloon, tarvittaessa ihosiirrettä apuna käyttäen (Krege ym. 2001). Glansin dorsaalinen erogeenisesti tunnokas osa säästetään hermo-verisuonipedikkelinsä varassa, ja siitä muodostetaan uusi klitoris. Kivespussien ihosta muodostetaan ulommat häpyhuulet. Vaginoplastian jälkihoito on vaativaa ja edellyttää potilaalta omatoimista elinikäistä säännöllistä laajentamista. Nämä leikkaukset on keskitetty HYKS:n plastiikkakirurgian klinikkaan. Muitakin korjaavia leikkauksia voidaan suunnitella, mutta käytännössä ne toteutetaan nykyisin yksityispuolella potilaan maksukyvyn mukaan. Tällaisia ovat rintojen suurentaminen, Transseksuaalien hoito 2049

kilpiruston resektio, äänihuuliplastiat, rasvaimutoimenpiteet, rinoplastia, kasvoluiden osteotomiat, kasvojenkohotusleikkaukset ja silmäluomiplastiat. Seuranta Leikkaushoidon jälkeen suunnitellaan hormonihoidon pysyvä toteutus sekä seuranta. Seurannassa on erityisesti muistettava hoidon mahdolliset haitat ja riskit. Testosteronihoidon haitoista tärkeimpiä ovat akne, lipidimuutokset ja verisuonisairauksien vaaran lisääntyminen (Goh ym. 1995). Estrogeenihoidon haittoja taas ovat turvotus, painonnousu sekä veritulppien ja verisuonisairauksien riskin lisääntyminen (Asscheman ym. 1989, van Kesteren ym. 1997, Michel ym. 2001). Estrogeenihoidon aiheuttama rintasyöpäriski on muistettava. Harvinaisina on kuvattu prolaktinoomaa estrogeenihoidon aikana, eturauhassyöpää, neovaginan syöpää, maksan toiminnan häiriöitä ja maksakasvaimia. Verisuonisairauksien vaaraa voidaan vähentää vaikuttamalla muihin riskitekijöihin: ruokavalioon, ylipainoon, tupakointiin, verenpaineeseen ja lipidimuutoksiin. Seurannassa minimivaatimuksena on vuosittainen lääkärintarkastus, joka sisältää kliinisen tutkimuksen, painon ja verenpaineen mittauksen sekä rintojen, vatsan ja pikkulantion palpaation. Mammografiaseulonta suoritetaan tavanomaisten kunnallisten seulontakäytäntöjen mukaan tai silloin, kun rintojen tunnustelussa todetaan poikkeavaa. Laboratoriotutkimuksin seurataan hemoglobiinipitoisuutta, maksa-arvoja 1 3 vuoden välein, verenglukoosin paastoarvoa, prolaktiinipitoisuutta (estrogeenihoidon ensimmäisten vuosien aikana 1 2 vuoden välein) ja lipidejä (testosteronihoidon aikana muutaman vuoden välein lähtötilanteen mukaan). Lopuksi Tutkimuksissa on yhdenmukaisesti todettu, että sukupuolen korjaamiseen tähtäävät toimenpiteet ovat tuloksekkaita (Lancet 1991). Edellytyksinä ovat oikeassa paikassa tehty huolellinen diagnostiikka, hyvä hoitosuunnitelma ja taitava kirurgia. Näiden edellytysten täyttyessä hoitoon tyytymättömiä on vain noin 10 % ja päätöstään katuu vain 1 1,5 % (Michel ym. 2001). On hyvä muistaa, että kaikkien potilaiden ei tarvitse käydä läpi koko hoitoprosessia, vaan voidaan tehdä yksilöllinen kuntoutussuunnitelma. Näissä tilanteissa hoidon arviointi on usein erittäin monimutkaista ja hoitojen aloittamiseen täytyy suhtautua erityisen varovasti. Kirjallisuutta Asscheman H, Gooren LJG, Eklund PLE. Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism 1989;38:869 73. Benjamin H. Transvestism and transsexualism. Int J Sexol 1953;7:12 4. Cheng KX, Hwang WY, Eid AE, Wang SL, Chang TS, Fu KD. Analysis of 136 cases of reconstructed penis using various methods. Plast Reconstr Surg 1995;95:1070 80. Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res 1999;46:315 33. Goh HH, Loke DFM, Ratnam SS. The impact of long-term testosterone replacement therapy on lipid and lipoprotein profiles in women. Maturitas 1995;21:65 70. Hage JJ. Metaidoioplasty: an alternative phalloplasty technique in transsexuals. Plast Reconstr Surg 1996;97:161 7. Krege S, Bex A, Lummen G, Rubben H. Male-to-female transsexualism: a technique, results and long-term follow-up in 66 patients. Br J Urol Int 2001;88:396 402. Lancet. Transsexualism (pääkirjoitus). Lancet 1991;338:603 4. Landen M, Wålinder J, Lundström B. Incidence and sex ratio of transsexualism in Sweden. Acta Psychiatr Scand 1996(a);93:261 3. Landen M, Wålinder J, Lundström B. Prevalence, incidence and sex ratio of transsexualism. Acta Psychiatr Scand 1996(b);93:221 3. Michel A, Mormont C, Legros JJ. A psycho-endocrinological overview of transsexualism. Eur J Endocrinol 2001;145:365 76. Pimenoff V. Transseksuaalisuus. Duodecim 1993;109:368 75. Van Kesteren PJM, Asscheman H, Megens JAJ, Gooren LJG. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol 1997;47:337 42. Walker PA, Berger JC, Green R, Laub DR, Reynolds CL, Wolman L. Standards of care: the hormonal and surgical sex reassignemnt of gender dysphoric persons. Arch Sex Behav 1985;14:79 90. AILA TIITINEN, dosentti, osastonylilääkäri aila.tiitinen@hus.fi HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 SINIKKA SUOMINEN, LKT, erikoislääkäri HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka PL 266, 00029 HUS MATTI HOLI, LL (väit.), erikoislääkäri HYKS:n psykiatrian klinikka PL 321, 00029 HUS 2050