Hakemus säännöllisen kotihoidon palveluntuottajaksi



Samankaltaiset tiedostot
Hakemus ja kriiteerit palvelusetelituottajaksi

Liite 1 Säännöllisen kotihoidon palvelusetelituottajien hyväksymisperusteet

1 (6) LAHDEN KAUPUNKI. Hakemus säännöllisen tai tilapäisen kotihoidon palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

HAKEMUS PALVELUSETELITUOTTAJAKSI

Hakemus säännöllisen ja tilapäisen kotihoidon sekä omaishoidon lyhytaikaishoidon palvelusetelituottajaksi.

1. Palveluntuottajaa koskevat yleiset sopimusehdot

Hakeudumme palvelutuottajaksi seuraavissa palvelusetelipalveluissa:

OPAS PALVELUSETELITUOTTAJALLE

Hakemus omaishoidon tuen vapaan ja henkilökohtaisen avun palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

HAKEMUS PALVELUNTUOTTAJAKSI PALVELUSETELILLÄ TUOTETTAVAAN

Hakemus siivouspalvelusetelin ja muun kotona asumista tukevan palvelun palvelusetelin tuottajaksi (rintamaveteraanien ja omaishoidon palvelusetelit)

HAKEMUS OMAISHOIDON VAPAAN PALVELUSETELITUOTTAJAKSI KOTIIN ANNETTAVA PALVELU

POHJOIS-KARJALA PALVELUSETELITUOTTAJAKSI HAKEUTUMINEN

Kotiin annettavaa lomitusta myönnetään 18 tuntia kuukaudessa 3 x 6 tunnin jaksoissa.

Yksikkömme tarjoaa: päivätoimintaa. Yksikössämme näitä paikkoja on yhteensä Päivätoiminta on tarkoitettu seuraaville asiakasryhmille:

Hakemus kotihoidon palvelusetelituottajaksi

Tampereen kaupunki Ikäihmisten palvelut Hakemus vanhusten palveluasumisen palvelusetelituottajaksi

Joutsan kunta. Hakemus kotihoidon palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

HAKEMUS KOTIHOIDON PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

HAKEMUS kotihoidon palvelusetelituottajaksi

Hakemus säännöllisen ja tilapäisen kotihoidon palvelusetelituottajaksi

Hakemus kotihoidon palvelusetelituottajaksi säännölliseen kotihoitoon ja palvelutaloon sekä hyväksymiskriteerit

1 (5) LAHDEN KAUPUNKI. Hakemus kotiin toimitetun aterian palvelusetelituottajaksi. Palveluntuottajaa koskevat tiedot

1 Hakemus rintamaveteraaneille kotiin vietävien avopalvelujen palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit. Palveluntuottajaa koskevat tiedot

Hakemus kotihoidon tukipalvelujen eli kotisiivouksen, rintamaveteraanien avopalveluiden sekä omaishoidon vapaapäivien palvelusetelituottajaksi

Hakemus palveluntuottajaksi palvelusetelillä tuotettavaan mielenterveyskuntoutujien tukiasumiseen

Hakemus palveluntuottajaksi palvelusetelillä tuotettavaan tehostettuun palveluasumiseen ja OMH lakisääteisten vapaapäivien järjestämiseen

HAKEMUS JA KRITEERIT PALVELUSETELITUOTTAJAKSI

HAKEMUS omaishoitajan lakisääteisen vapaan palvelusetelituottajaksi kotiin annettava palvelu

HAKEMUS JA PÄÄTÖS VAMMAISPALVELUIDEN JA KEHITYSVAMMAHUOLLON PALVELUSETELITUOTTAJAKSI.

Ilmoitus kotiin vietävien aterioiden tuottajasta

Hakemus vammaispalveluiden henkilökohtaisen avun palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ja hyväksymiskriteerit

Kalajoen kaupunki 1 (6) Hyvinvointipalvelut Hakemus kotihoidon ja omaishoidon Kalajoki palvelusetelipalvelun tuottajaksi

Hakemus säännöllisen ja tilapäisen kotihoidon, sekä omaishoidon tuen palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ja hyväksymiskriteerit

Hakemus Ikaalisten sosiaali- ja terveyskeskuksen lääkinnällisen kuntoutuksen terapiapalvelujen palvelusetelintuottajaksi 16.1.

HAKEMUS SÄÄNNÖLLISEN JA TILAPÄISEN KOTIHOIDON SEKÄ OMAISHOIDON TUEN PAL- VELUSETELIPALVELUJEN TUOTTAJAKSI JA HYVÄKSYMISKRITEERIT

KOTIHOIDON JA HENKILÖKOHTAISEN AVUN OSTOPALVELUT

POHJOIS-KARJALA PALVELUSETELITUOTTAJAKSI HAKEUTUMINEN 205/21.211/2016

VANHUSTEN PALVELUJEN YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIVA-ASUMISPALVELUN PALVELUSETELI

HAKEMUS PALVELUNTUOTTAJAKSI PALVELUSETELILLÄ TUOTETTAVAAN TILAPÄISEEN KOTIPALVELUUN JA SIIVOUSPALVELUIHIN

Palveluntuottaja pystyy aloittamaan uuden asiakkaan palvelun seuraavana päivänä ja viimeistään kahden vuorokauden sisällä palvelun tilaamisesta.

Palvelusetelituottajan hakemus Sivu 1/5

Hakemukseen tulee liittää seuraavat liitteet, jotka saavat olla enintään 3 kk vanhoja: Pvm, jolloin annettu/ laadittu

HAKEMUS PALVELUSETELITUOTTAJAKSI LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELUUN JA VAIKEAVAMMAISTEN HENKILÖKOHTAISENA APUNA ANNETTAVIIN PALVELUIHIN

HAKEMUS TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN PALVELUSETELITUOTTAJAKSI

Loviisan kaupunki 1 (5) Hakemus vammaispalveluiden henkilökohtaisen avun palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ja hyväksymiskriteerit

Hakemus säännöllisen tai tilapäisen kotihoidon palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

Hakemus säännöllisen ja tilapäisen kotihoidon tuottajaksi ja hyväksymiskriteerit

HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

HAKEMUS PALVELUNTUOTTAJAKSI PALVELUSETELILLÄ TUOTETTAVAAN

Kaupunki maksaa palveluntuottajalle palvelusetelin arvon suuruisen osuuden palvelusta. Asiakkaat maksavat omavastuuosuuden palveluntuottajalle.

HAKEMUS VANHUSTEN TAVALLISEN JA TEHOSTETUN PALVELUASUMISEN PALVE- LUSETELITUOTTAJAKSI

Hakemus lääkinnällisen kuntoutuksen terapiapalvelujen palvelusetelituottajaksi alkaen

Yksikkömme tarjoaa lasten toimintaterapiaa á 45 min. hintakatto 72

OPAS PALVELUSETELITUOTTAJALLE

Hyväksymishakemus perusterveydenhuollon palvelusetelituottajaksi

NURMEKSEN KAUPUNGIN PALVELUSETELI

Tilapäisen kotihoidon palvelusetelin sääntökirja

SOPIMUSLUONNOS LÄÄKKEIDEN KONEELLISESTA ANNOSPUSSIJAKELUSTA 1. SOPIJAOSAPUOLET JA YHDYSHENKILÖT

Hakemus vanhushuollon palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ja hyväksymiskriteerit

HAKEMUS AVOIMEN VARHAISKASVATUSTOIMINNAN PALVELUNTUOTTAJAKSI

Lyhyet psykoterapiajaksot aikuisille ja heidän perheilleen - palveluseteli

Hakemus ikäihmisten päivätoiminnan palvelusetelituottajaksi

OHJE PALVELUNTUOTTAJALLE TEHOSTETUN ASUMISPALVELUN PALVELUSETELI. Mikä on palveluseteli?

HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

Hakemus säännöllisen tai tilapäisen kotihoidon palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

Tällä hakemuksella yksityinen perhepäivähoitaja hakeutuu Jyväskylän kaupungin palvelusetelituottajaksi.

Virtain kaupunki HAKEMUS PALVELUSETELITUOTTAJAKSI. Uusi hakemus Muutoshakemus Veteraanien kotiin vietävät avopalvelut PALVELUNTUOTTAJAN TIEDOT

HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI Ympärivuorokautisen palveluasumisen palveluseteli (vanhuspalvelut)

Kaupunki ei sitoudu osoittamaan asiakkaita palveluntuottajille.

Paikka ja päiväys. Allekirjoitus ja nimenselvennys

PALVELUSETELIN MYÖNTÄMISEN PERUSTEET JJR-KUNNISSA ALKAEN

Hakemus vanhusten tehostetun palveluasumisen palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

NuVa-kuntayhtymän Nurmeksen sosiaalipalvelujen palveluseteli

Hakemus omaishoidon tuen vapaan palvelusetelituottajaksi Palvelumuoto: Lyhytaikainen tehostettu palveluasuminen

Kalajoen kaupunki 1 (7) Hyvinvointipalvelut Kalajoentie Kalajoki

PALVELUSETELIN SÄÄNTÖKIRJA TILAPÄINEN KOTIHOITO

Hakemus omaishoidon tuen vapaan palvelusetelituottajaksi vuodelle 2013 Palvelumuoto: Hoitaja kotiin ja päivätoiminta

Asukkaan sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään Oulun kaupungin sosiaali- ja terveystoimessa, ellei toisin sovita.

HAKEMUS JA SOPIMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

Palveluntuottajan nimi. Puhelinnumero/faksinumero

Opas palvelusetelituottajille Ptky Karviainen

Hakemus omaishoidon tuen vapaan ja henkilökohtaisen avun palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

Palveluntuottajaa koskevat tiedot:

HAKEMUS PALVELUSETELILLÄ HANKITTAVAN PALVELUN TUOTTAJAKSI

HAKEMUS PALVELUSETELIPALVELUN TUOTTAJAKSI

Palveluntuottajan nimi. Puhelinnumero/faksinumero

HAKEMUS PALVELUSETELIN PALVELUNTUOTTAJAKSI

Tilapäisen kotihoidon sääntökirja

OSTOPALVELUSOPIMUS. Asiakas Kittilän kunta ja Mikeva Oy (myyjä) ovat sopineet Mikeva Haukiputaan asumispalvelun tuottamisesta seuraavaa:

Hakemus säännöllisen ja tilapäisen kotihoidon, omaishoidon tuen sekä henkilökohtaisen avun palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ja hyväksymiskriteerit

Palveluntuottajan nimi: Yhteyshenkilö: Sähköpostiosoite:

KOTIHOIDON PALVELUSETELI

Palveluntuottajan nimi. Puhelinnumero/faksinumero. Osoite, puhelinnumero,sähköpostiosoite

Hakemus palveluntuottajaksi palvelusetelillä tuotettavaan tehostettuun palveluasumiseen ja OMH lakisääteisten vapaapäivien järjestämiseen

Kunta ei sitoudu osoittamaan asiakkaita palveluntuottajalle.

HELSINGIN KAUPUNKI 1 (6) SOSIAALI- JA TERVEYSVIRASTO Perhe- ja sosiaalipalvelut Lapsiperheiden hyvinvointi ja terveys

Hakemus lapsiperheiden tilapäisen kotipalvelun palvelusetelituottajaksi ja hyväksymiskriteerit

SOPIMUS PALVELUSETELIYRITTÄJÄN PALVELUTOIMINNAN EHDOISTA

Transkriptio:

Hakemus säännöllisen kotihoidon palveluntuottajaksi Palvelun tuottaja Y-tunnus Toimintayksikön nimi Toimintayksikön postiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin Toiminnasta vastaavan henkilön nimi ja ammatti Puhelin Postiosoite Postinumero Postitoimipaikka Sähköpostiosoite WWW osoite Yksikkömme tarjoaa (rastita) Arkisin Viikon- Klo 7-18 Klo 18-22 Klo 22-07 loppuisin Kotihoitoa Kotisairaanhoitoa Kotihoitoa, sis. kotipalvelu ja kotisairaanhoito Kaikki alla mainitut ehdot täyttävä palveluntuottaja voidaan hyväksyä palvelusetelituottajaksi. Hyväksymisestä lähetetään tuottajalle ilmoitus. Hyväksytyt palvelutuottajat merkitään kuntayhtymä Kaksineuvoisen palvelusetelituottajien rekisteriin. 1

1. Palveluyksikköä koskevat yleiset sopimusehdot 1.1 Palveluntuottaja täyttää yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta annetussa laissa (603/1996) asetetut vaatimukset ja merkitty asianomaiseen aluehallintaviranomaisen ylläpitämään rekisteriin tai saanut aluehallintaviranomaisen toimiluvan. 1.2 Palveluntuottaja täyttää yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) asetetut vaatimukset ja merkitty asianomaiseen aluehallintaviranomaisen ylläpitämään rekisteriin tai saanut aluehallintaviranomaisen toimiluvan. 1.3 Palveluyksiköllä on vastuuvakuutus. 1.4 Mikäli palveluyksikkö tarjoaa kotisairaanhoitoa, sillä on oltava potilasvakuutus. 1.5 Palveluntuottaja sitoutuu maksamaan veronsa ja lakisääteiset vakuutusmaksunsa ja huolehtii muista yhteiskunta- ja työnantajavelvoitteistaan moitteettomasti. 2. Henkilöstö ja osaaminen Henkilökunnalta edellytetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (28.6.1994/559) mukaista oikeutta harjoittaa terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan ammattia tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen (608/2005) mukaista oikeutta käyttää lähihoitajan, perushoitajan tai apuhoitajannimikettä tai sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetun lain (29.4.2005/272) mukaista lähihoitajan tai mainitun lain siirtymäsäännösten mukaista vastaavaa pätevyyttä. Sijaisilla tulee olla riittävä sosiaali- ja/tai terveysalan koulutus. Palvelu- ja hoitosuunnitelmassa määriteltäviä sairaanhoidollisia toimenpiteitä suorittavalta henkilöstöltä edellytetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (339/1993 muutoksineen) mukaista oikeutta harjoittaa terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan ammattia. Toiminnan tulee perustua ikäihmisten palvelujen laatusuosituksiin. Henkilökunnan osaaminen tulee olla asiakkaiden hoidontarpeen edellyttämällä tasolla. 2.1 Toimintayksikön palvelujen vastuuhenkilöllä on sosiaali- ja/tai terveysalan korkeakoulututkinto tai vastaava tutkinto, riittävä johtamistaito ja vähintään vuoden työkokemus vastaavista tehtävistä mikäli yksikössä on kolme työntekijää tai enemmän. 2.2 Palveluntuottaja huolehtii henkilöstönsä ammattitaidon säilymisestä ja kehittämisestä ja riittävästä täydennyskoulutuksesta. 2

2.3 Henkilöstöllä on riittävästi tietoa ikääntyneiden sairauksista, ikääntymisen vaikutuksista toimintakykyyn ja toimintakykyä ylläpitävistä työtavoista. 2.4 Palveluntuottaja sitoutuu yhteistyöhön omaisten kanssa. 2.5 Palveluntuottajalla on lääkehoitosuunnitelma ja asianmukaiset lääkeluvat. 2.6 Palveluntuottaja pystyy aloittamaan uuden kotihoidon asiakkaan palvelun seuraavana päivänä tai kahden päivän sisällä palvelujen tilaamisesta. 3. Palvelun sisällön vaatimukset Palveluntuottajan tulee huolehtia palvelusetelin myöntämispäätökseen liitetyn palvelu- ja hoitosuunnitelman mukaisista palveluista vähintään saman sisältöisenä ja samassa laajuudessa kuin kuntayhtymä kaksineuvoisen oma kotihoito tuottaa palvelun. Kotihoidon palvelut toteutetaan siten, että tarvitessaan sekä kotipalvelua että kotisairaanhoitoa asiakas saa molemmat palvelut samalla asiakaskäynnillä. että tuottaja nimeää asiakkaalle vastuuhoitajan, joka on pääasiassa vastuussa asiakkaan hoidosta. että kuntouttavan työotteen mukaisesti asiakas voi käyttää omia voimavarojaan auttamistilanteissa ja kotitöiden suorittamisessa ja siten säilyttää toimintakykynsä mahdollisimman hyvänä. Palveluntuottajan tulee täyttää kaikki tuottamansa palvelun sisältöä koskevat vaatimukset. Palvelun sisältökuvaukset löytyvät säännöllisen kotihoidon palvelusetelin sääntökirjasta. 3.1 Annettava palvelu vastaa säännöllisen kotihoidon palvelusetelin sääntökirjassa avatun palvelukuvauksen mukaista palvelua. 4. Muut palvelun sisältöä koskevat vaatimukset 4.1 Asiakkaalle on nimetty vastuuhoitaja heti asiakkaaksi tulon jälkeen ja asiakas sekä omainen/läheinen ovat tietoisia kuka vastuuhoitaja on. 4.2 Kotihoidon palvelu- ja hoitosuunnitelman ajantasaisuus tarkistetaan ja arvioidaan vähintään kuuden kuukauden välein ja aina asiakkaan hoidon tarpeen muuttuessa. Tässä yhteydessä arvioidaan myös asiakkaan palvelusetelitarve. 4.3 Palveluntuottaja huolehtii asiakkaan/ hänen asioidenhoitajan kanssa siitä, että kotihoidon asiakas saa hänelle kuuluvat julkiset etuudet (esim. Kelan hoitotuki, asumistuki). 3

5. Vaadittavat raportointi ja valvonta Vaadittavat raportit toimitetaan annetun aikataulun mukaisesti. 5.1 Palveluntuottajan tulee oma-aloitteisesti ilmoittaa kuntayhtymälle olennaisista toiminnan ja palvelun muutoksista. 5.2 Palveluntuottaja tekee asiakkailleen asiakaspalautekyselyt vähintään joka toinen vuosi ja luovuttaa tiedot tuloksista kuntayhtymälle. 5.3 Palveluntuottajan tulee raportoida neljännesvuosittain palvelusetelillä tuotettuja palvelua koskevista valituksista, kanteluista, hoitovahinkoilmoituksista ja reklamaatioihin johtuneista syistä sekä niiden seurauksena tehdyistä toimenpiteistä. 5.4 Palveluntuottajan tulee toimittaa kuntayhtymän pyytämiä tietoja. 6. Asiakastietojen käsittely ja dokumentointi sekä arkistointi Palvelusetelituottajaksi hyväksyminen on hallintopäätös ja kuntayhtymä Kaksineuvoinen toimii palvelujen osalta henkilötietolaissa tarkoitettuna rekisterinpitäjänä. Palveluntuottaja huolehtii ja vastaa rekisterinpidosta kuntayhtymän lukuun. Syntyvät asiakirjat ovat kuntayhtymä Kaksineuvoisen asiakirjoja, vaikka palveluntuottaja ne laatii, säilyttää ja arkistoi. Palveluntuottajan tulee noudattaa asiakirjojen säilyttämisessä, hävittämisessä ja arkistoinnissa vastaavia kunnallista toimintaa koskevia säännöksiä ja ohjeita. Asiakirjat tulee toimittaa viimeistään asiakkaan palvelujen päättyessä kuntayhtymä Kaksineuvoiseen kahden viikon kuluessa. 6.1 Palveluntuottajalla on kirjalliset ohjeet asiakirjojen dokumentoinnista, potilasasiakirjojen ja sosiaalihuollon asiakirjojen laadinnasta, säilyttämisestä sekä salassapidosta. 6.2 Palveluntuottajalla on rekisterinpidosta vastaavaksi nimetty henkilö. 6.3 Palveluntuottaja sitoutuu noudattamaan laissa säädettyjä salassapitoa, vaitiolovelvollisuutta sekä tietosuojasta ja tietoturvasta annettuja säännöksiä. Tuottajalla on tietosuoja-asioista vastaava henkilö. 6.4 Palveluntuottaja sitoutuu antamaan tiedot näiden palvelujen piiriin kuuluvasta toiminnastaan, sen muutoksista ja kehittämissuunnitelmista. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen sitoutuu pitämään salassa liike- ja ammattisalaisuudet. 6.5 Palveluntuottaja huolehtii, että asiakas- ja potilastietoihin liitetyt asiakirjat toimitetaan kuntayhtymä Kaksineuvoiseen. 6.6 Palveluntuottajalla on käytössään asiakaspalautejärjestelmä. 4

7. Maksukäytäntö Palveluntuottaja tekee asiakkaan tai hänen laillisen edustajan kanssa sopimuksen palvelujen hinnasta ja sisällöstä. Sisällössä on eritelty palveluseteliin kuuluva palvelu, palveluntuottajan ja asiakkaan vastuut ja velvollisuudet. Asiakkaan omavastuu merkitään asiakkaan sopimukseen. Palvelutuottaja laskuttaa asiakasta setelin arvon ylittävältä osalta. Kuntayhtymä Kaksineuvoinen päättää palvelusetelin arvon ja sen muutokset. Palveluntuottaja laskuttaa jälkikäteen kuntayhtymä Kaksinevoista asiakkaalle annetusta palveluista palvelusetelipäätöksen mukaisesti. Laskutusjakso on yksi kuukausi. Palvelusetelilaskutus tulee toimittaa kuntayhtymään kuukauden 5. päivään mennessä. Laskun liitteenä tulee olla asiakkaan kuittauksella varustetut työraportit asiakkaan saamasta palvelusetelillä järjestetyistä palvelusta. Laskutuksen tulee olla eriteltynä asiakkaittain. Viivästyskorko on korkolain mukainen. Y-tunnus on 2071277-7 Laskutusosoite: Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Taloustoimisto narintie 2 62200 Kauhava Verkkolaskuosoite: Ovt tunnus 003720712777 verkkolaskuosoite TE003720712777 Verkkolaskuoperaattorimme on Tieto Oyj, välittäjätunnus 003701011385 Laskutus- ja toimituslisiä, käsittelymaksuja tai muita erillisiä lisiä ei hyväksytä. Mikäli palvelu on arvonlisälain 130 :n mukaista verotonta terveydenhuoltopalvelua, laskuissa tulee olla maininta: veroton ALV 130 a :ssä tarkoitettu myynti. Kotipalvelujen ja niiden tukipalvelujen myynnit voivat 5

olla sosiaalihuoltopalveluina arvonlisäverottomia. Arvonlisäverolain (1501/1993) 37 :n mukaan arvonlisäveroa ei suoriteta sosiaalihuoltona tapahtuvasta palvelujen ja tavaroiden myynnistä. Lisäksi tuottaja toimittaa kuntayhtymään asiakkaan poissaolojen alkamis- ja päättymispäivät tilastointia varten. Nämä tulee toimittaa kuntayhtymään joka kuukauden 5. päivään mennessä. Mikäli tuottaja aikoo irtisanoa sopimuksen, tulee tuottajan ilmoittaa siitä päätöksen tehneelle viranhaltijalle, vähintään 3 kk ennen sopimuksen irtisanomista. Palveluntuottajan tulee asiakkaan ja tuottajan välisessä sopimuksessa sopia mm. rahaasioiden hoidosta ja asiakkaan avainten hallinnasta. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Allekirjoituksella sitoudumme tässä lomakkeessa mainittujen tietojen oikeellisuuteen ja hyväksymiskriteereiden noudattamiseen sekä sitoudumme noudattamaan liitteiden mukaista ohjeistusta. Kuntayhtymä Kaksineuvoisella on oikeus peruuttaa hyväksyminen ja poistaa palveluntuottaja hyväksyttyjen palveluntuottajien listalta irtisanomisaikaa noudattamatta, mikäli kuntayhtymä hallinnollisin päätöksin lopettaa palvelujen järjestämisen palveluseteleillä tai muuttaa palvelusetelin käytölle asetettuja ehtoja tai jos palveluntuottaja ei täytä tässä lomakkeessa ja sen liitteissä mainittuja ehtoja, kriteerejä ja ohjeita. Näissä tapauksissa hyväksyminen peruutetaan ja palveluntuottaja poistetaan hyväksyttyjen palveluntuottajien listalta. Paikka ja päiväys Allekirjoitus ja nimenselvennys 6

Hakemuksen liitteet (eivät yli 2 kk vanhempia): Liite Ennakkoperintärekisteriote Veroviraston todistus maksetuista veroista ja sosiaaliturvamaksuista Vakuutusyhtiön todistus suoritetuista eläkevakuutusmaksuista Kopio vastuuvakuutuksesta ja/tai potilasvahinkovakuutuksesta Henkilöstöluettelo vakansseineen/nimikkeineen ja koulutustietoineen Kopio AVI:n toimiluvasta tai ilmoituksesta yksityisten sosiaali- ja terveyspalvelujen rekisteriin merkitsemisestä Palveluhinnasto Omavalvontasuunnitelma Esite palvelutoiminnasta pvm. jolloin annettu/laadittu Hakemus toimitetaan allekirjoituksin varustettuna kahtena kappaleena seuraavaan ositteeseen: Kuntayhtymä Kaksineuvoinen / hakemus kotihoidon palvelusetelituottajaksi Nikolaintie 6 a 2, 62200 Kauhava 7