Tieteessä kättä pidempää Mauri Aalto LT, prosessori, ylilääkäri Tampereen yliopisto, Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja THL mauri.aalto@uta.fi Tiina Kaarne LL, työterveyshuollon erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Kela, Etelä-Suomen alue Milloin alkoholi aiheuttaa työkyvyttömyyden? Suurin osa alkoholia runsaasti käyttävistä on työelämässä. Kliinikon näkökulmasta alkoholin aiheuttama työkyvyttömyys voi olla sellaista, joka oikeuttaa sosiaalivakuutusetuuden saamiseen tai sellaista, joka ei siihen oikeuta. Alkoholiriippuvuus ei oikeuta työkyvyttömyyteen liittyviin sosiaalivakuutusetuuksiin, mutta jotkut alkoholin aiheuttamat sairaudet oikeuttavat niihin. Alkoholinkäytön yksityiskohtainen selvittäminen on usein tärkeä osa työkyvyn arviota. Vertaisarvioitu Runsas alkoholinkäyttö on yleistä työssäkäyvillä (1). Alkoholiriippuvaisista noin 60 % on työelämässä, ja muilla alkoholia runsaasti käyttävillä tämä osuus on vielä suurempi (2). Yli 21 alkoholiannosta viikossa juovilla työkyvyttömyyseläkeriski on noin kaksinkertainen verrattuna vähemmän juoviin (3). Sosiaalivakuutus tarkoittaa niitä lakisääteisiä toimenpiteitä, joiden tarkoitus on turvata yksilön toimeentulo. Työkyvyttömyyteen liittyvien etuuksien saamisen edellytyksenä on sairauspäivärahan osalta, että potilas on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään omaa työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä. Kuntoutustuen ja työkyvyttömyyseläkkeen osalta potilaan pitää olla kykenemätön tekemään mitä tahansa työtä, jota hänen voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Sairauden käsitettä tulkitaan olemassa olevan vakuutuslääketieteellisen käytännön pohjalta. Kliinikon näkökulmasta alkoholin aiheuttama työkyvyttömyys voi olla sellaista, joka oikeuttaa sosiaalivakuutusetuuden saamiseen tai sellaista, joka ei siihen oikeuta (4). Tämän katsauksen tarkoitus on esitellä nykyisiä työkyvyttömyysetuuksien myöntämisen käytäntöjä silloin kun aiheuttajana on alkoholi. Alkoholiriippuvuus Alkoholiriippuvuus (ICD-tautiluokituksen koodi F10.2) tai sitä lievempi alkoholin haitallinen käyttö (F10.1) eivät oikeuta työkyvyttömyyteen liittyvään sosiaalivakuutusetuuteen. Alkoholiriippuvuuden diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 1. Nämä diagnoosit eivät kuitenkaan ole este etuudelle, jos jokin muu sairaus aiheuttaa työkyvyttömyyttä. Etuutta voidaan joissakin tilanteissa myöntää, vaikka alkoholinkäyttö olisi syytekijä työkyvyttömyyttä aiheuttavalle sairaudelle. Päihtymys ja vieroitusoireet Alkoholin aiheuttama päihtymystila (F10.0) aiheuttaa työkyvyttömyyden, mutta ei oikeuta sairauspäivärahaan. Päihtymystila ei ole kuitenkaan este etuuksille, jos jokin muu sairaus aiheuttaa työkyvyttömyyttä. Alkoholin vieroitusoireisiin liittyvä työkyvyttömyys voi olla sairauspäivärahan peruste, mutta työkyvyttömyysaika ei yleensä kestä yli 10 arkipäivää, joka on sairauspäivärahan omavastuuaika. Sairauspäivärahan edellytys on tautiluokituksen mukainen diagnoosi (F10.3), jonka kriteerit esitetään taulukossa 2. Vähäiset krapulaoireet eivät riitä diagnoosiin ja sairausloma kirjoitetaan yleensä vain niissä tapauksissa, joissa lääkitys on vieroitushoidossa tarpeellinen. Sairauspäivärahan aikana toteutetun vieroitushoidon tulee sisältää riittävän seurannan ja tuen, joka avohoidossa voi tarkoittaa jopa päivittäisiä käyntejä ja alkometrillä varmistettua raittiutta. Jos vieroitus toteutetaan avohoidossa, on hyvä kirjoittaa A-todistukseen lisäselvityksenä Valvottu vieroitushoito. Delirium tremensiin (F10.4) liittyy vieroitusoireiden lisäksi sekavuustila, ja se vaatii yleensä sairaalahoitoa. Delirium tremens oikeuttaa sairauspäivärahaan. Alkoholihallusinoosi Harvinainen ja joskus tunnistamatta jäävä alkoholin aiheuttama psykoottinen häiriö (F10.5) poikkeaa delirium tremensistä siinä, että se voi esiintyä ilman merkittäviä vieroitusoireita. Psykoottiset oireet ovat usein kuuloharhoja tai har- 397
Kirjallisuutta 1 Kaarne T, Aalto M, Kuokkanen M, Seppä K. Drinking habits and prevalence of heavy drinking among occupational health care patients. Scand J Prim Health Care 2009;27:53 7. 2 Halme JT, Seppä K, Alho H ym. Hazardous drinking: prevalence and associations in the Finnish general population. Alcohol Clin Exp Res 2008;32:1615 22. 3 Harkonmäki K, Koskenvuo M, Forma P. Tahdon asia? Näkökulmia työssä jatkamiseen ja terveyteen. Kuntien eläkevakuutuksen raportteja. Helsinki: Kuntien eläkevakuutus 2008. 4 Kaarne T, Aalto M. Alkoholi ja työelämä. Duodecim 2009;125:905 11. 5 Telakivi T, Rapeli P, Kaarne T, Hillbom M. Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö. Suom Lääkäril 2010;65:2510 3. 6 Niemelä A, Leppämäki S, Aalto M ym. ADHD ja päihteet. Suom Lääkäril 2010;65:1213 7. 7 Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5. painos. Arlington: American Psychiatric Association 2013. 8 Pirttimäki R. Kelan työkyvyttömyyseläkkeet milloin eläke, milloin muu etuus. Suom Lääkäril 2005;60:2907 12. 9 Aalto M, Alho H, Halme JT, Seppä K. AUDIT and its abbreviated versions in detecting heavy and binge drinking in a general population survey. Drug Alcohol Depend 2009;103:25 9. 10 Niemelä O. Alkoholin riskikäytön laboratoriomittarit. Suom Lääkäril 2013;68:1885 90. 11 Huttunen M. Alkoholismi oma vika vai vakava sairaus? Suom Lääkäril 2012;67:3092 3. 12 Alho H, Aalto M. Alkoholiriippuvuuden lääkehoito muun hoidon tukena. Suom Lääkäril 2013;68:1899 905. Alkoholiriippuvuus ei yksin oikeuta työkyvyttömyyteen liittyvään sosiaalivakuutusetuuteen. haluuloja, jotka monilla häviävät nopeasti juomisen loppumisen jälkeen. Tässä häiriössä psykoottiset oireet voivat uusiutua vähäisenkin alkoholinkäytön seurauksena, ja tämän takia tilaan ei aina liity vieroitusoireita. Potilas voi olla hyvin tietoinen oireidensa sairausluonteesta ja vähäisten oireiden takia se ei aina aiheuta työkyvyttömyyttä. Jotkut potilaat ovat työkyvyttömiä ja ovat oikeutettuja etuuksiin. Alkoholin aiheuttamat muut sairaudet Joidenkin laskelmien mukaan alkoholi aiheuttaa yli 60 erityyppistä sairautta. Sosiaalivakuutusetuutta voidaan myöntää, vaikka alkoholinkäyttö olisi työkyvyttömyyttä aiheuttavan sairauden syy. Joidenkin sairauksien kohdalla etuuksien myöntämisen näkökulmasta ajankohtaisella alkoholinkäytöllä ei ole merkitystä. Esimerkkejä tällaisista sairauksista ovat alkoholin aiheuttamat tapaturmat sekä maksa- ja haimasairaudet. Joskus ajankohtainen alkoholinkäyttö vaikuttaa työkyvyn arviointiin ja mahdollisuuteen saada etuuksia. Näin on joissakin neurologisissa ja psykiatrisissa häiriöissä, kuten muistihäiriöissä ja masennustiloissa, joissa ajankohtainen alkoholinkäyttö saattaa selittää kokonaan tai merkittävältä osin oireet. Näissä tilanteissa raittiuden myötä oireet voivat loppua kokonaan tai lievittyvät siinä määrin, että potilas on työkykyinen. Työkykyarviota tekevän lääkärin tehtävänä on ratkaista, tarvitaanko ennen työkyvyn tarkempaa arviota raitis jakso, kuinka pitkä sen tulisi olla ja kuinka sen toteutuminen varmennetaan ja dokumentoidaan. Jos potilas on alkoholiriippuvainen, tulisi työkykyarviota varten tehtävää neuropsykologista tutkimusta edeltää riittävän pitkä, vähintään kahden kuukauden pituinen, todistetusti raitis jakso (5). Sama ohje soveltuu alkoholin haitalliseen tai muuhun runsaaseen käyttöön. ADHD-oireiden arvioinnissa on suositeltu vähintään kolmen kuukauden päihteettömyyttä (6). Monien psykiatristen häiriöiden, kuten psykoosien tai mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden, osalta on suositeltu yleensä vähintään yhden kuukauden raitista jaksoa ennen kuin tehdään lopullinen diagnoosi ja johtopäätökset siitä, onko häiriö alkoholin aiheuttama (7). Pysyvä työkyvyttömyys Kuten edellä on todettu, alkoholiriippuvuus tai haitallinen käyttö yksinään eivät aiheuta etuuksiin oikeuttavaa työkyvyttömyyttä. Alkoholinkäyttö aiheuttaa pysyvän työkyvyttömyyden silloin, kun potilaalla on jo alkoholin aiheuttama elimellinen komplikaatio tai psykiatrinen häiriö, ja kun nämä tilat heikentävät työkykyä pysyvästi. Hoidon toteutumattomuus on ongelma työkyvyttömyyden ja erityisesti pysyvän työkyvyttömyyden arvioimisen kannalta. Pitkäaikaisen tai pysyvän työkyvyttömyyden toteaminen voi edellyttää asianmukaisia hoito- ja kuntoutusyrityksiä. Etuuksien saamisen edellytyksenä on asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma, joka tulee laatia heti kun se vain on mahdollista (8). Tämä voi tarkoittaa myös potilaan alkoholiongelman hoitoa. Joissakin tilanteissa alkoholiriippuvuus ja siihen liittyvä moniongelmaisuus on oikeuttanut työkyvyttömyyseläkkeeseen. Näissä tilanteissa potilaalla on ollut vaikea-asteinen pitkään jatkunut alkoholiriippuvuus, jonka osoituksena ovat useat hoitoyritykset. Muina ongelmina on todettu sosiaalinen syrjäytyneisyys ja pitkä poissaolo työelämästä. Lisäksi potilaat ovat olleet melko lähellä vanhuuseläkeikää. Taulukko 1. Alkoholiriippuvuuden diagnostiset kriteerit (F10.2). Vähintään kolme kriteeriä on esiintynyt yhtäaikaisesti viimeksi kuluneen vuoden aikana vähintään kuukauden ajan tai toistuvasti lyhyempinä jaksoina. 1. Esiintyy voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää alkoholia 2. Kyky hallita juomisen aloittamista, lopettamista tai käytettyjä määriä on heikentynyt 3. Esiintyy vieroitusoireyhtymiä alkoholinkäytön vähentyessä tai lopetuksen yhteydessä 4. Kyky sietää alkoholia (toleranssi) on kasvanut 5. Keskittyminen alkoholinkäyttöön niin, että muut mielihyvän lähteet ja kiinnostuksen kohteet jäävät sivuun ja aika kuluu alkoholinkäyttöön ja sen vaikutuksista toipumiseen 6. Alkoholinkäyttö jatkuu haitoista huolimatta 398
Sidonnaisuudet Mauri Aalto: luentopalkkiot (Lundbeck, Professio Finland), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck). Tiina Kaarne: luentopalkkiot (Lundbeck), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck). Taulukko 2. Alkoholin aiheuttamien vieroitusoireiden diagnostiset kriteerit (F10.3). A. Selvä näyttö toistuvan, pitkäaikaisen ja/tai suuriannoksisen alkoholinkäytön lopettamisesta tai vähentämisestä B. Vähintään kolme seuraavista oireista: Kielen, silmäluomien tai käsien vapina ojennustilassa Hikoilu Pahoinvointi, röyhtäily tai oksentelu Sydämentykytys tai korkea verenpaine Psykomotorinen kiihtymys Päänsärky Unettomuus Huonovointisuus tai heikkous Ohimeneviä näkö-, tunto- tai kuuloharhoja tai aistihairahduksia Grand mal -tyyppisiä kouristuksia. Jos vieroitusoireisiin liittyy sekavuustila, diagnoosina on delirium tremens (F10.4). Alkoholinkäytön selvittäminen Alkoholiriippuvuuden tai haitallisen käytön diagnosointi ja vaikeusasteen arviointi ovat tärkeä osa työkyvyn arviointiin vaikuttavien tekijöiden selvittämistä, ja ne mahdollistavat asianmukaisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimisen. Näiden diagnoosien selvittämisen rinnalla erityisesti ajankohtaisen alkoholinkäytön selvittäminen on tärkeä osa työkykyarviota. Alkoholinkäytön osuutta oireisiin tai sairauksiin ei voida aina yksiselitteisesti todentaa tai sulkea pois. Potilaan huolellisella tutkimisella voidaan kuitenkin useimmissa tapauksissa selvittää alkoholin käyttömäärät ja ajallinen yhteys oireisiin. Keskeinen menetelmä on alkoholinkäytöstä kysyminen, jolla selvitetään käyttöhistoria ja ajankohtaisesti käytetyt määrät, alkoholihaitat ja aiemmat päihdehoidot (taulukko 3). Alkoholin käyttömäärien ja siihen liittyvien haittojen selvittäminen voi olla haastavaa, mutta tähän liittyviä vaikeuksia liioitellaan usein. Apuna käyttömäärien ja haittojen selvittämisessä on hyvä käyttää AUDIT-kyselyä, jonka tarkkuus ja herkkyys alkoholin ongelmakäytön tunnistamisessa on noin 80 % (9). Laboratoriokokeilla vastaava luku on pienempi, mutta niihin ei liity omaan ilmoitukseen liittyvää vähättelyn mahdollisuutta. Tärkeimmät alkoholinkäytöstä kertovat testit ovat hengitysilman alkoholipitoisuus (alkometri) ja CDT-mittaus (carbohydrate deficient transferrin eli niukkahiilihydraattinen transferriini) (10). Alkometritulos kertoo viime hetkien juomisesta ja CDTarvo heijastelee edeltävien viikkojen juomista. Muutamien edellisten päivien alkoholinkäytön toteamiseen on kliiniseen käyttöön tuloillaan etyyli glukuronidimääritys (10). Siinä mitataan alkoholin aineenvaihduntatuotetta, joka voidaan havaita useiden vuorokausien ajan sen jälkeenkin, kun alkoholi on jo poistutunut elimistöstä. Sairauskertomusten läpikäyminen täydentää edellä olevia tutkimuksia, ja niiden tilaaminen muista hoitopaikoista on usein välttämätöntä. Läheisten ja potilaan tapaaminen yhdessä antaa usein tietoa, joka muuten ei ole saatavissa. Taulukko 3. Alkoholinkäyttöä ja haittoja selvittäviä kysymyksiä potilaalle. Millaisia vaiheita alkoholinkäytössäsi on ollut? Milloin olet aloittanut alkoholinkäytön? Kuinka paljon tavallisesti juo? Kuinka usein juot? Milloin olet juonut viimeksi? Kuinka monena päivänä olet juonut viimeisen neljän viikon aikana? Saadakseni käsityksen sietokyvystäsi alkoholiin, voitko kertoa kuinka paljon juot suurimmillaan kerralla? Sammuitko? Mitä haittoja alkoholi on sinulle aiheuttanut? Onko alkoholi koskaan ollut mielestäsi sinulle ongelma? Voitko halutessasi lopettaa juomisen? Oletko ollut päihteiden takia tutkimuksissa tai hoidossa? Toimeentulon turvaaminen Entä jos potilas ei ole oikeutettu sosiaalivakuutusetuuksiin, mutta ei kykene alkoholiongelman takia työhön? Potilas voi osallistua päihdekuntoutukseen ja saada kuntoutusrahaa. Se on tarkoitettu turvaamaan toimeentulo kuntoutukseen osallistumisen ajalta. Päihdehuoltolain mukaiseen yksilökuntoutukseen kuntoutusrahan myöntämien edellyttää, että kuntoutus toteutetaan Kelan hyväksymässä laitoksessa. On olemassa henkilöitä, jotka saavat työttömyyspäivärahaa tai työmarkkinatukea, mutta tosiasiallisesti eivät kykene työhön päihdeongelmansa takia. Joko heillä ei ole etuuksiin oikeuttavia alkoholin aiheuttamaa tai muuta sairautta, tai heitä ei ole kyetty asianmukaisesti tutkimaan. 399
Etyyliglukuronidimääritys kertoo alkoholinkäytöstä useita vuorokausia sen jälkeen, kun alkoholi on jo poistutunut elimistöstä. Lopuksi Edellä olevat kannanotot perustuvat käsitykseemme siitä, kuinka vakuutuslääketieteellisessä käytännössä lainsäädäntöä tällä hetkellä tulkitaan. Tässä artikkelissa emme ota kantaa siihen, pitäisikö tulkintoja tai itse lainsäädäntöä muuttaa, mutta aika ajoin asia on tuotu esiin (11). Nykykäytännön taustalla on tunnistettavissa ajatus, että alkoholinkäytön lopettaminen on hoitotoimenpide. Tämä näkyy Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan sairauspäivärahan epäämiseen liittyvissä ratkaisuissa, joissa esimerkiksi perusteena on ollut, että muistiongelmien vaikutusta työkykyyn ei voida luotettavasti arvioida alkoholinkäytön jatkuessa. Tästä näkökulmasta potilas ei ole siis toteuttanut hoitoa ja lopettanut alkoholinkäyttöä. Tämä näkökulma poikkeaa päihderiippuvuutta hoitavien kliinikkojen näkökulmasta, jossa mahdollinen alkoholinkäytön lopettaminen tai merkittävä vähentäminen on hoitotoimenpiteitä seuraava hoidon tulos (12). English summary www.laakarilehti.fi in english When does alcohol cause incapacity for work? 400
English summary Mauri Aalto Professor, Chief Physician University of Tampere Southern Ostrobothnia Hospital District, Psychiatry National Institute for Health and Welfare mauri.aalto@uta.fi Tiina Kaarne M.D., Specialist in Occupational Medicine Social Insurance Institution (Kela) When does alcohol cause incapacity for work? Most heavy drinkers are working. In Finland, drinking more than 21 drinks (250 grams ethanol) per week doubles the risk for disability pension compared to those who drink less. There are two types of incapacity for work caused by alcohol. One confers entitlement to social insurance benefits related to incapacity and one does not. This division is based on the current medical insurance practices. In Finland alcohol dependence, harmful drinking or intoxication itself does not entitle a person to sick leave benefits. On the other hand having these does not preclude receiving benefits if there is another disease causing incapacity for work. Withdrawal syndrome, delirium tremens and alcohol psychoses all confer entitlement to benefits as do somatic alcohol related diseases. Asking about patients alcohol use, as well as administration of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), alcometer testing, CDT (carbohydrate deficient transferrin) and EtG (ethyl glucuronide) measurement are often an essential part of proper evaluation of incapacity for work. There is discussion as to how long the patient should be sober before diagnostic conclusions are made. 400a