Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 2-3/2012
2-3 12 www.omt.org Sisältö Manuaali Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n jäsenlehti Julkaisija Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry Osoite Hallituskatu 11 C, 33200 Tampere Puhelin: (03) 273 1320, Fax: (03) 273 1321 Sähköposti: omt-somty@omt.org Internet: www.omt.org Päätoimittaja Pipa Haikonen pipa.haikonen@gmail.com Taitto Pintoresco Puhelin: 0400-903 091 Sähköposti: kimmo.tahtinen@pintoresco.fi www.pintoresco.fi Ilmoitusmyynti Pipa Haikonen pipa.haikonen@gmail.com Tarja Salonen somty.sihteeri@omt.org, (03) 273 1320 3 Pääkirjoitus Pipa Haikonen 4 Paul Hodges, Core stability, exercise & motor control for low back pain: what should you be doing now? Markku Paatelma 8 Mekaanisen alaselkäkivun selätys Kinetic Control-systeemillä - fleksio-rotaatiosuuntaisessa liikekontrollihäiriössä Kari Niemi 17 Puheenjohtajan palsta Sanna Garam 18 C1-2 Rangan kliinisen tutkimisen ja hoidon peruskurssi portti rangan manuaaliseen terapiaan Mikael Falck 20 Haastattelussa Pieter Westerhuis Pipa Haikonen 22 Fibrolyysikurssin esittely Markku Paatelma 23 SOMTY:n ja SMLY:n Syysopintopäivät 2012 ohjelma 24 Suomen Fysioterapeutit jäsenhakemus 26 Kurssikalenteri 2012 27 Kurssikalenteri 2013 28 OMT-Asiantuntijat paikkakunnittain Kirjapaino Satakunnan Painotuote Oy, Ratastie 6, 32800 Kokemäki Puhelin: (02) 5232 500, Fax: (02) 5232 511 Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 2-3/2012 www.omt.org www.omt.org www.omt.org Kannessa Rintarangan mobilisaatiotekniikka Kannen kuva Pekka Anttila 2 Manuaali 2-3/2012
Pääkirjoitus Oppia ikä kaikki Kimmo Tähtinen Mennyt kesä opetti meistä monille kärsivällisyyttä ja pienistä asioista iloitsemista, kun sää ei useinkaan suosinut kesänviettäjää. Jokainen on saanut toivottavasti omalla tavallaan akkunsa ladattua ja on valmiina tulevan syksyn koitoksiin. Haasteita tulee riittämään niin julkisen kuin yksityisenkin terveydenhuollon puolella heikenneen taloustilanteen ja vankempaa näyttöä fysioterapian vaikuttavuudesta edellyttävien maksajatahojen ristiaallokossa. Voimme vastata haasteisiin pitämällä ammattitaitomme ajantasaisena ja asenteemme arvostavana omaa työtämme kohtaan. Vanhakin koira oppii uusia temppuja. Terveen ihmisen oppimiskyky ei huonone merkittävästi elinaikanamme. Stressi, väsymys, tunteet ja asenteet sekä kipu vaikuttavat aivojemme kykyyn omaksua taitoja ja asioita. Aivoillamme on rajaton kyky tehdä muistijälkiä, oppia. Tämän vuoksi aivojen toiminta paranee, kun käytämme niitä. Iän myötä aivomme muun muassa hahmottavat paremmin monimutkaisia kokonaisuuksia. Harjoittamamme taidot kehittyvät, mutta ne, joita ei käytetä puolestaan unohtuvat. Australialainen selkätutkija, professori Paul Hodges vieraili Helsingissä juhannuksen alla pitämässä päivän seminaarin aiheesta Core stability, exercise & motor control for low back pain: what should you be doing now? Päivän tärkeänä yhteenvetona oli, että selkäkivun pitkittymisen aiheuttamat muutokset lihastasolla ja motorisella aivokuorella ovat yksilöllisiä, jonka vuoksi fysioterapia ja kuntoutus on kohdennettava yksilöllisesti. Markku Paatelma avaa kirjoituksessaan päivän sisältöä ja antia. Tämän syksyn ja ensi vuoden SOMTY:n kurssitarjonta on laaja ja monipuolinen. Loppuvuodeksi 2012 on tullut muutamia lisäkursseja. Tarjonnasta on löydettävissä jokaiselle jotain ammattitaitoa syventävää tietoa parin päivän mittaisista kursseista aina 15 opintopisteen Tuki- ja liikuntaelimistön fysioterapian syventävät opinnot suorituskokonaisuuteen. Syksyn lehdessä aloitamme myös SOMTY:n kurssitarjonnan lähemmän esittelyn. Mikael Falck esittelee kurssiklassikon, C1-C2, Selkärangan manuaalisen tutkimisen ja hoidon peruskurssin sisältöä. Kari Niemi valottaa puolestaan konseptiesittelyssään Kinetic Controlin tapaa tutkia ja hoitaa fleksiorotaatiosuuntaista liikekontrollihäiriötä. Haastattelin alkukeväästä manuaalisen terapian opettajaa Pieter Westerhuisia hänen käydessään pitämässä koulutusta aiheenaan olkanivelen toiminnallinen instabiliteetti. Juttu löytyy lehdestä sivulta 20. Kaipaamme edelleen lisää kirjoituksia Manuaaliin ja lukijapalautetta. Kirjoitusehdotukset lähetetään suoraan allekirjoittaneelle. Palautetta lehdestä voi antaa myös SOMTY:n toimistoon. Edellisessä numerossa ilmestyneet kirjoitusohjeet löytyvät uudelleen tästä numerosta. Pipa Haikonen Vanhakin koira oppii uusia temppuja Mielenkiintoista syksyä ja tavataan opintopäivillä Pipa Manuaali 2-3/2012 3
Jukka-Pekka Kouri ja Paul Hodges 4 Manuaali 2-3/2012
Paul Hodges, Core stability, exercise & motor control for low back pain: what should you be doing now? Oheisen otsikon mukaisesti maailmalla hyvin arvostettu selkätutkija Paul Hodges Brisbanesta, Australiasta oli luennoimassa Ortonissa 18.6.2012. Ylilääkäri Jukka-Pekka Kouri oli taas henkilökohtaisella kontaktillaan saanut Paulin esitelmöimään koko päiväksi. Kuulijoita olikin sali täynnä. Hodges oli asettanut päivälle tiettyjä tavoitteita. Tarkoituksena oli hälventää motorisen kontrollin ympärillä olevaa myyttiä ja päivittää käytänteet pohjaamalla eri tutkijoiden viimeaikaisiin tutkimustuloksiin. Tarkoituksena oli myös lisätä paikalla olijoiden taitoja suunnitella selkäkipupotilaille optimaaliset toimenpiteet tilanteen korjaamiseksi ymmärtämällä miten kipu vaikuttaa motorisen kontrollin muuttumiseen. Keskivartalon hallinta eli motorinen kontrolli alaselkäkipuisillakin on muutakin kuin vain pystyssä pysymistä. Se on mm. iskunvaimennusta, vaatien elastisuutta distaalialueilta, etenkin polvista ja jalkateristä, jotka näin ollen vähentävät kuormitusta alaselästä. Yhtenä tärkeänä alueena on hengitys, joka oikein toteutettuna parantaa keskivartalon hallintaa ja tasapainoa. Yhteenvetona voidaan todeta että keskivartalon stabiliteetti on osana dynaamista järjestelmää. Eli keskivartalon hallinta on monien osioiden summa. Motorinen kontrolli Motorisen kontrollin optimointiin tarvitaan koko neuro-muskulaarijärjestelmän koordinoitua aktiviteettia: tarvitaan pinnallisten/globaalien lihasten vastustavia voimia, aktivoitumista tarvittaessa, ja tarvitaan syvien/lokaalisten lihasten riittävän aikaista toonista aktivoitumista, ja suuremmilla voimilla suuntaspesifisyyttä. Samassa yhteydessä Hodges kertasi mitä todisteita syvien lihasten toiminnasta on. M. transversus abdominis vähentää aktivoituessaan nikamien välistä ja s-i nivelten liikettä ja lisää liikesegmentin stabiliteettia. Lumbaalinen osa multifidus-lihaksista kontrolloi aktivoituessaan lannerangan hyvää keskiasentoa ( neutral zone ), lisää liikesegmentin stabiliteettia, sekä kontrolloi liiallisia leikkaavia (translatorisia) voimia. Lantiopohjan lihasten ja pallean aktivoitumisen kautta saadaan edelleen lisää liikesegmentin stabiliteettia, sekä tukea lantiorenkaalle. Rangan optimaalinen kontrolli saavutetaan hienomotorisella toiminnalla, joka sallii kontrolloidun liikkeen sovellettuna kuhunkin tehtävään tai tarpeeseen. On todettu että selkäkipuisilla m. transversus abdominiksen aktivoituminen juostessa on vain 50%:a ja kävellessä 45% terveisiin verrattuna. Kivun vaikutus lihaksistoon on luonnollisesti merkityksellistä, mutta monesti yksilöllistä. Kudosten liikakuormitusta kipuvaiheessa pyritään vähentämään lihaksia jännittämällä, ja lyhyellä aikavälillä siitä onkin hyötyä. Kipu voi kuitenkin aiheuttaa lisääntyvää kortikaalista aktivoitumista, jolla voi olla negatiivisia pitkäaikaisvaikutuksia syvien lihasten atrofiana. Nykyteknologian mukaan selityksenä selkäkipupotilailla lihas- ja liikekontrollin häiriintymiseen ovat muutokset motorisen aivokuoren kartassa eli kyseessä on cortexin uudelleen järjestäytyminen. Tutkimukset osoittavat että proprioseptinen tarkkuus alentuu, kyky asennon korjaamiseen heikkenee ja lumbaalialueen lihasten kautta syntyvä proprioseptinen vaste hidastuu. Tärkeänä yhteenvetona voidaan sanoa, että kun kipu pitkittyy, Manuaali 2-3/2012 5
Polvien ja jalkaterien elastinen iskunvaimennus vähentää alaselän kuormitusta Hengitys on tärkeä osa keskivartalon hallintaa ja tasapainoa motorisen kontrollin muutokset näkyvät asennon ja liikkeiden häiriintymisenä ja lihasten aktivoinnin muutoksina. Eri ulottuvuudet huomioiva yksilöllinen tutkiminen kuntoutuksen ohjenuorana Mitä hyötyä sitten asennon korjaamisesta on? Oikea asento optimoi kuormituksen välilevylle ja muille rakenteille, vähentäen pinnallisten lihasten yliaktiviteettia, samalla parantaen syvien lihasten toimintaa. Kaikissa tapauksissa asennon normalisointi ei voi onnistua, kuten esim. spinaalistenoosissa. Alaselän ollessa kyfosoituna (slump-asennossa) on selkälihasten aktiviteetti huono. Hyvän asennon ylläpitäminen vaatii myös hengityksen ja lantiopohjan lihasten toiminnan optimoinnin. Liikehäiriöiden arvioinnissa meillä on olut pitkään käytössä Jandan (muscle imbalance), Sahrmanin (movement impairment syndromes), O`Sullivanin (motor control impairment) ja muiden kehittämät testipatterit. Oikeiden liikemallien löytämissä ja opettamisessa tarvitaan tarkkaa havainnointia ja palpaatiota, ja tarvittaessa ultraääntä ja emg:aa. Motorisen kontrollin harjoittamisen integrointi kokonaisvaltaiseen kuntoutukseen Mitä tarvitaan motorisen kontrollin harjoittamiseen? Tavoitteina on palauttaa rangan ja lantiorenkaan optimaalinen kontrolli asennon ja liikkeiden osalta oikeiden lihasaktivaatiomallien kautta siten, että kudoskuormitus on ohjelmoitu yksilöllisesti sen hetkistä toimintaa vastaavaksi. Motorisen kontrollin harjoittamisessa on huomioitava myös seuraavat asiat. Kontrolli ei saa jäädä staattiseksi, vaan sen on oltava dynaamista. Harjoittelu tulee toteuttaa bio-psyko-sosiaalisessa viitekehyksessä. Harjoittelun/hoidon vaikuttavuutta pitää pystyä arvioimaan/ mittaamaan. Ei ole olemassa vain yhtä tapaa toimia. Motorisen kontrollin etenemisestä on tutkimuksia jo 1960-luvulta. Kognitiivisessa vaiheessa pyritään ohjaamaan henkilöä ohjeistuksen ja feedbackin kautta tekemään suoritukset oikein. Assosiatiivisessa vaiheessa harjoittelu pyritään siirtämään niihin toimintoihin, jossa ongelmat ovat tulleet vastaan, ja autonomisessa vaiheessa lisätään toistoja fyysinen ja henkinen ympäristö huomioiden. Tutkimus on myös osoittanut kognitiivisen harjoittelun tärkeyden jo tapahtuneiden motorisen cortexin muutosten korjaamisessa. Taitoharjoittelulla voidaan tätä aivojen aluetta harjoittaa tehokkaammin kuin voimaharjoittelulla. Harjoittelun esteet ja uusia keinoja niiden ylittämiseksi Motorisen kontrollin harjoittaminen on siis laaja-alaista ja usein hyvin yksilöllisesti toteutettua toimintaa. Tavoitteena on korjata asentoa, parantaa liikkeen hallintaa, ja optimoida lihasten aktivointi. Alkuun kyseessä on staattinen prosessi, jossa huomioidaan lumbopelvinen orientaatio ja symmetria, ja seuraavassa vaiheessa siirrytään dynaamiseen prosessiin, jossa huomioidaan erityisesti liike. Lopuksi huomioidaan toiminnalliset tekijät potilaskohtaisesti spesifioiden. Tavoitteisiin on tarkoitus päästä huomioimalla hengitys, lantiopohjan lihasten toiminta, asenteet ja uskomukset, ympäröivien rakenteiden toiminta, sensoriikka, tasapaino, lihasten voima ja kestävyys, sekä yleiskunnon kohentaminen. Hengityksen optimointiin auttaa asennon korjaus, thoraxin dynaaminen kontrolli ja rintakehän liikkuvuuden ja elastisuuden parantaminen. Lantiopohjan lihasten harjoittelussa pyritään erityisesti parantamaan ao. lihasten elevaatiotoimintaa, symmetriaa, ja tarvittaessa myös kestävyyttä ja voimaa. Monesti yliaktiivisuutta on vähennettävä. Toiminta synkronoidaan hengitykseen. Ultraääniavusteinen harjoittelu ja kontrolli on todettu tehokkaaksi. Uskomusten ja asenteiden osalta pyritään vähentämään katastrofointia, ja liikkumisen pelkoa, ym- 6 Manuaali 2-3/2012
Selkäkipuisella transversus abdominis-lihas on aktiivinen alle puolet kävelysyklin ajasta märtämään ja parantamaan keinoja kivun hallitsemiksi, ehkäisemään masentuminen, ja huomioimaan sosiaaliset tarpeet. Ympäröivien rakenteiden huomioimisessa on analysoitava sekä biomekaaninen että neuromuskulaarinen yhteys rangan ja raajojen välillä. Sensoriikan parantamisessa tavoitteet ovat lumbopelvisen asennon ja liikkeen oikea tunnistaminen, ja sitä kautta kontrolloitu lihasaktivaatio. Tulosten arviointiin tarvitaan usein mittalaitteita; stabilizeria, ultraääntä, emg:aa jne. Tasapainon parantamiseen on monia keinoja, kuten myös tasapainon mittaamiseen. Lihasvoiman ja - kestävyyden parantaminen täytyy tapahtua oikeiden liikemallien mukaan kontrolloiduissa asennoissa välttäen ääriasentoja ja -kuormituksia. Yleiskunnon parantaminen on sydän- ja verenkiertoelimistön toiminnan harjoittamista huomioiden oikea motorinen kontrolli harjoittelun aikana. Koska selkäkivun pitkittymisen aiheuttamat muutokset lihastasolla ja motorisella aivokuorella ovat yksilöllisiä, on fysioterapia myös kohdennettava yksilöllisesti. Toistaiseksi ei ole tutkittua tietoa siitä että joku menetelmä olisi toista tehokkaampi. Ei ole vielä riittävää näyttöä onko motorisen kontrollin heikentyminen syy selkäkivun pitkittymiseen vai seuraus selkäkivusta. On kuitenkin tutkittua tietoa että selkäkivun varhaisvaiheessa fysioterapia, johon kuuluu seurantakäynti (-käynnit) on vaikuttavaa ja vähentää uusien kipuepisodien esiintymistä. Yhteenveto Kroonisen kivun syntytapaa ja pitkittymistä on ymmärretty huonosti. Epäselvää on muun muassa ollut se, miksi samanlaisen vaurion jälkeen osalle ihmisistä kehittyy krooninen kiputila ja osalle ei. Tutkijat ovat uusimpien aivokuvauksien perusteella pystyneet melko hyvin ennustamaan, keille potilaille voi kehittyä krooninen kipu. Se pohjautuu otsalohkon aivokuoren ja isoaivojen pohjassa makaavan tumakkeen (nucleus accumbens) väliseen vuorovaikutukseen. Lisää seurantatutkimuksia kuitenkin tarvitaan. Professori Paul Hodges on viimeisen 20 vuoden aikana julkaissut jo satoja tutkimuksia, joka on uskomattoman hämmästyttävää. Tämä tutkittu tieto on nykyaikaisessa tietoyhteiskunnassa levinnyt toivotulla tavalla fysioterapeuteille ympäri maailmaa. Se näkyy myös hyvin samanlaisena lähestymisenä fysioterapian toteutuksessa kaikilla mantereilla. Eli asia, jota kuulimme Ortonissa, on monille tuttua, mutta tutkitun tiedon päivittäminen antaa päivittäiseen työhön tarkkuutta ja varmuutta. Ehkä tällä kertaa olisin odottanut enemmän tämän uuden tiedon ympärillä keskustelua, joka jäi miltei viimeisiin minuutteihin. Mutta kokonaisuus oli ehdottomasti hienosti plussan puolella. Markku Paatelma Terveystieteen tohtori, fysioterapeutti, OMT-kouluttaja Manuaali 2-3/2012 7
Mekaanisen alaselkäkivun selätys Kinetic Controlsysteemillä Alaselkäkivut - fleksio-rotaatiosuuntaisessa liikekontrollihäiriössä Mekaaniseen alaselkäkipuun johtaneet ja myötävaikuttaneet liikehäiriöt voivat olla vaikeasti tunnistettavissa varsinkin, jos alaselkäkipua pyritään diagnostisoimaan pelkästään kudosvaurion ja patologian kautta. Viime vuosina kliinikot ja tutkijat ovatkin pyrkineet luomaan erilaisia alaselkäkipujen alaluokkia, joiden avulla pystyttäisiin tunnistamaan ja hoitamaan alaselkäkipuisia tehokkaammin ja yksilöllisemmin (Fersum ym. 2010, Karayannis ym. 2012). Huolimatta lisääntyneestä alaselkäkipujen alaluokitusmahdollisuuksista on todettu, että fysioterapeutit käyttävät melko vaihtelevassa määrin alaluokituksia potilaita kuntoutettaessa, prevalenssin vaihdellessa välillä 7-70% (Karayannis ym 2012). Syitä luokitteluiden käyttämättömyyteen voivat olla esimerkiksi siinä, että: luokittelumalleja ei tunnetta, luokittelumalleja ei pidetä hyödyllisenä, vaikeus valita eri luokittelumallien välillä, muita lähestymismalleja pidetään hyödyllisempänä, luokittelumalleja pidetään liian suppeana alaselkäkipujen kuntoutuksessa (Karayannis ym 2012). Tässä kirjoituksessa pyrin valottamaan mekaanisen alaselkäkivun kuntoutusta lähinnä motorisen kontrollin harjoittelun osalta Kinetic Control - mallin mukaan, esimerkkinä mekaaninen alaselän fleksio-rotaatiosuuntainen liikekontrollin häiriö. Muita mekaanisia alaselkäkivun liikekontrollihäiriösuuntia tai alaluokkia ovat fleksio-, ekstensio-, ekstensio-rotaatio ja multidimensionaaliset liikekontrollihäiriöt. Alaluokitukseen kuuluu myös pelkästään rotaatiosuunnan liikekontrollin häiriö, mutta tämä kombinoituu hyvin usein alaselkäkipupotilaalla joko fleksio- tai ekstensiosuunnan liikekontrollin häiriöön. 1. Luokittele hallitsemattoman liikkeen paikka ja suunta 2. Suhteuta hallitsemattoman liikkeen paikka ja suunta oireisiin 3. Suhteuta tutkimislöydökset toimintakyvyn haittaan 4. Identifioi hallitsematon liike hallitsemattomaan translaatioon ja hallitsemattomaan liikerataan sekä liikerajoitukset joko nivelperäiseen tai myofasciaaliseen liikerajoitukseen 5. Hoitosuunnitelma hallitsemattoman liikkeen korjaamiseksi ja liikerajoituksen poistamiseksi 6. Suhteuta kipumekanismit potilaan oireisiin ja löydöksiin 7. Ota huomioon rakenteet ja kudokset, jotka voivat aiheuttaa potilaan oireet ja löydökset 8. Arvioi kipuun vaikuttavat persoonalliset ja ympäristöön liittyvät tekijät 9. Mieti muut kuntoutustoimenpiteet (manuaaliset käsittelyt, kivun hoidot, teippaus yms.) 10. Arvioi prognoosi; oireiden vähentyminen / poistuminen, toiminnanhäiriön korjaantuminen, toiminnanhaitan väheneminen / poistuminen Kuva 1. Kymmenen kohtaa liikkeen ja kivun välisen yhteyden ymmärtämiseksi Kliininen päättely alaselkäkipujen tunnistamisen kulmakivi Kliinisen päättelyn pohjana ovat kymmenen kysymystä, joihin tutkimisen perusteella tulee pystyä vastaamaan (kuva 1). Vastausten pohjalta kyetään suunnittelemaan yksilöllinen kuntoutusohjelma yhdistäen mekaaniset asento- ja liikehäiriöt potilaan kuvaamaan oireeseen ja toiminnanhaittaan. Oleellisin Kinetic Control asia tutkimisprosessin aikana on löytää kontrolloimattoman, hallitsemattoman liikkeen paikka ja suunta. Viime aikoina on tullut lisää tutkimuksia, jotka liittävät häiriintyneen, hallitsemattoman liikkeen ja lihastoiminnanhäiriöt oireisiin, toiminnanhäiriöön ja -haittaan (Falla ym. 2004, Ludewig & Cook 2000, Luomajoki ym. 2008, Falla ym 2008, Hungerford ym. 2003). Kinetic Control on Sarah Mottramin ja Mark Comerfordin luoma systemaattinen lähestymistapa mekaanisten toiminnanhäiriöiden korjaamiseksi tuki- ja liikuntaelinongelmissa. Kinetic Control -kurssit ovat kehittyneet ja saaneet vaikutteita monista eri lähestymistavoista ja konsepteista, joita on yhdistetty Kinetic Controlin omiin ajatuksiin asento- ja liikehäiriöiden tunnistamiseksi ja korjaamiseksi. Kinetic Controlin mekaanisten liikehäiriöiden kurssit pohjautuvat mahdollisimman paljon tutkittuun tietoon ja myös hyväksi todettuihin kliinisiin käytäntöihin. Ajatuksena on tunnistaa ja tutkia asento- ja liikehäiriöt, luoda alaluokat mekaanisille toiminnanhäiriöille ja näiden pohjalta korjata asento- ja liikehäiriöt yksilöllisesti yhdistäen harjoitteet, manuaaliterapia ja muut tarvittavat toimenpiteet. Asento- ja liikekontrollin paranemisen myötä lievitetään ja poistetaan kipua sekä korjataan kehon kuormitusolosuhteita suoden ärsyyntyneelle ja/tai vaurioituneelle kudokselle mahdollisuus parantua. 8 Manuaali 2-3/2012
Tapa-asennot ja ryhtivirheet altistavat alaselän fleksiosuuntaiselle kontrollihäiriölle Kuva 2. Lanneselän sway-back ja flat back ryhti Posturaalisen kontrollin muutokset alaselkäkivussa Ryhtiin ja asentoon liittyvät muutokset vaikuttavat myös lihastoimintaan. O Sullivan ym. 2002 totesivat, että verrattaessa normaalia asentoa häiriintyneeseen asentoon oireettomilla m. multifiduksen pinnallinen osa, m. abdominis obliquus internus ja thorakaalisen erector spinaen pinnallinen osa aktivoituivat heikommin seistessä lantio eteentyöntyneenä (sway) ja istuessa alaselkä pyöreänä (slump). M. rectus abdominiksen aktivaatio taas oli suurempaa lantio eteentyöntyneessä asennossa verrattaessa normaaliin seisoma-asentoon. Lisäksi lantio eteentyöntyneessä asennossa gluteaalilihasten aktivaatio on heikentynyt, kun taas hamstring-lihakset ovat yliaktiiviset. Esimerkkinä olevassa alaselän fleksio-rotaatiosuuntaisessa liikehäiriössä voidaan nähdä kyseinen lantion eteensiirtyminen tai alaselän lordoosin ojentuminen (flat back) seistessä lysähtäneessä asennossa istuminen(kuva 2). Kaikki ryhtivirheet tai tapa-asennot altistavat fleksiosuuntaiselle liialliselle kuormitukselle ja voivat olla osana alaselkäkivun syntymiselle. Altistavia tekijöitä molemmissa ryhtivirheissä tai tapa-asennoissa ovat esimerkiksi pitkään istuminen, autolla ajaminen (ammattiautoilijat), eteentaivutussuuntaiset useasti toistuvat liikkeet ja asennot, varsinkin äärifleksiossa. Altistavia tekijöitä voivat olla lisäksi pääsääntöisesti fleksiosuuntaan tapahtuvat harjoitteet, pyörällä ajaminen (kilpapyöräilijät) tai jopa pehmeällä sohvalla istuminen. Esimerkkitapauksellamme on fleksiorotaatiosuuntainen liikehäiriö, lisäksi hänellä saattaa olla, toispuoleinen ryhtivirhe, joko niin, että lantio on shiftannut sivulle tai lantio on tiltannut / kallistunut sivulle (kuva 3). Lisäksi voidaan nähdä lantion kiertymistä jompaankumpaan suuntaan. Kyseiset esimerkit ryhti- ja asentovirheistä antavat suuntaviivoja lihasten toiminnanhäiriöille, varsinkin pinnallisen lihassysteemin osalta; suhteellinen elastisuus-suhteellinen jäykkyys, josta lisää tuonnempana. Kuitenkaan ryhtivirheet eivät välttämättä aiheuta aina alaselän kipua, jos yksilön rakenteet ovat riittävän vahvoja kestä- Kuva 3. Lanneselän shiftaus sivulle ja tilttaus sivulle mään useasti toistuvan fleksiosuuntaisen kuormituksen. Voi olla myös niin, että huonoa ryhtiä pystytään liikkeen aikana kompensoimaan riittävästi ja vähentämään kuormitusta alaselälle, jolloin alaselkäkipua ei välttämättä esiinny. Lihasluokittelusta ja liikekontrollihäiriöistä alaselkäkivussa Lihakset luokitellaan kolmeen eri luokkaan: syvät stabiloivat lihakset, pinnalliset stabiloivat- ja pinnalliset mobilisoivat lihakset. Jaottelu on karkea, mutta toimii käytännön kliinisessä työssä ajatusta ohjaavasti. Lihaksen tulisi täyttää kriteerit anatomisesti, biomekaanisesti ja neurofysiologisesti, jotta sillä olisi pelkästään tiettyjä ominaisuuksia ja piirteitä. Luokittelussa huomioidaan lisäksi, mitä lihastoimintahäiriöitä kipu ja patologiaa aiheuttaa. Tällä alueella on tutkittavaa vielä melkoisesti, ennen kuin tiedämme kohtalaisella varmuudella eri lihasten ominaisuudet ja piirteet. Joillakin lihaksilla on hyvinkin spesifi rooli esim. m. transversus abdominis, m. vastus medialis obliquus syvinä stabiloi- Manuaali 2-3/2012 9
Motorisen kontrollin harjoitteilla normalisoidaan lihastoiminta ja lihasaktivaatiojärjestys vina lihaksina, m. abdominis obliquus externus pinnallisena stabiloivana lihaksena sekä esim. hamstring- ja rectus abdominis-lihakset pinnallisina mobilisoivina lihaksina. Kivussa ja patologiassa tapahtuvat toiminnanhäiriöt ovatkin näiden lihasten osalta hyvin spesifejä. Toisaalta on myös lihaksia, joilla on kaikkia kolmeen luokkaan kuuluvia ominaisuuksia esim. m. infraspinatus, lantionpohjan lihakset ja m. gluteus maximus. Näiden lihasten toiminnanhäiriöt voivat vaihdella hyvinkin paljon tilanteesta riippuen aina inhibitiosta yliaktiivisuuteen. Syvien stabiloivien lihasten tehtävä on kontrolloida ja ohjata nivelen translatorisia liikkeitä, aktivoitua ennen liikkeen alkamista feedforward- palautejärjestelmän kautta ja olla aktiivisia joka liikesuuntaan koko liikkeen ajan. Kipu, kivun pelko, patologia, turvotus ja inflammaatio vaikuttavat näihin lihaksiin siten, että lihasten aktivoituminen viivästyy ja translatorisen liikkeen kontrolli häiriintyy (esim.m. transversus abdominis Hodges & Richardson 1996, 1997, Hodges ym. 1999) ja poikkipinta-ala pienenee (esim. lumbaalinen multifidus Stokes ym., 1992, Hides ym. 1994, 1996, Kader ym. 2000, m. psoas major Cooper ym. 1992, Dangaria & Naesh 1998, Kader ym. 2000). Pinnallisilla stabiloivilla lihaksilla tulee olla kykyä supistua koko liikeradalla, kontrolloida ja ohjata liikettä eksentrisesti erityisesti rotaatiosuuntaan. Niillä tulee olla myös herkkyyttä aktivoitua alhaisella lihasvoimatasolla ja kynnyksellä. Eli liikekontrollissa näiden lihasten tulee aktivoitua oikeaan aikaan, oikealla voimantuotolla ja pitää aktivaatio riittävän pitkään. Näillä lihaksilla, niin kuin myös pinnallisilla mobilisoivilla lihaksilla, on normaalisti liikesuuntaspesifi feedforward- palautejärjestelmä, mutta se ei toimi samanaikaisesti kaikkiin liikesuuntiin, kuten syvien stabiloivien lihasten palautejärjestelmä. Esimerkkinä voidaan mainita lanneselän fleksiosuunnan kontrollissa m. iliacuksen ja m. multifiduksen pinnallisen stabiloivan osan toiminta liiallisen lumbopelvisen fleksion hallinnassa. Lumbopelvisen alueen rotaatiosuunnan hallintaan vaikuttavat m. abdominis obliquus internus ja externus, m. psoas majorin anteriorinen osa, m. multifiduksen pinnallinen stabiloiva osa sekä lonkan alueen pinnalliset stabiloivat lihakset esim. m. gluteus mediuksen posteriorinen osa. Pinnallisten mobilisoivien lihasten tehtävä on pääasiassa sagittaalitasossa tapahtuvaa, liikettä, nopeutta ja voimaa aikaansaavaa toimintaa. Kyseiset lihakset toimivat myös stabiloivina lihaksina suurissa kuormitustilanteissa kuormaa vastaanottavina rakenteina esim. urheillessa. Kivussa ja toiminnanhäiriössä kyseiset lihakset aktivoituvat liian herkästi arkielämän toiminnoissa. Lihakset ovat kireitä ja yliaktiivisia, niiden kyky rentoutua on heikentynyt. Lannerangan fleksiosuuntaisessa toiminnanhäiriössä yliaktiivisia ja kireitä lihaksia voivat olla esim. hamstring- ja rectus abdominislihakset. Fleksiosuuntaisessa kontrollihäiriössä rotaatiosuuntaan yhdistettynä voidaan todeta esimerkiksi m. quadratus lumborumin, m. iliocostalis lumborumin, m.tensor fascia lataen, hamstringien ja m. gluteus maximuksen pinnallisen osan yliaktiivisuutta ja kireyttä toispuoleisesti. Motorisen kontrollin harjoitteilla pyritään palauttamaan lihastoiminta ja lihasaktivaatiojärjestys jälleen normaaliksi samalla lievittäen kipua, rauhoittamalla ärsyyntynyttä kudosta sekä toimintakykyä parantamalla. Motorisen kontrollin testaaminen ja harjoittaminen Motorisen kontrollin ja voimaharjoittelun vaikutukset lihaksistoon ovat erilaiset. Motorisen kontrollin harjoitteet vaikuttavat pääasiassa keskushermoston ja perifeerisen hermoston kykyyn toimia yhdessä. Afferentti, proprioseptinen, lihaskäämien kautta tuleva palaute keskushermostolle vaikuttaa merkittävästi lihaksiston kykyyn toimia alhaisella lihasvoimatasolla (alle 25-30 % lihaksen maksimivoimantuotosta) yhdessä monien psykososiaalisten tekijöiden kanssa. Voimaharjoittelu puolestaan vaikuttaa pääasiassa pitkällä aikajänteellä lihaksen rakenteeseen lihassolujen kokoa kasvattavasti. Ei sovi kuitenkaan unohtaa, että molempien tekijöiden motorisen kontrollin ja voiman tulee toimia yhdessä optimaalisen suorituskyvyn saavuttamiseksi esim. urheilusuorituksessa. On osoitettu, että kipu vaikuttaa häiritsevän enemmän hitaiden motoristen yksiköiden toimintaa kuin nopeiden motoristen yksiköiden toimintaa. Tämä ilmenee toimintakyvyn alenemisena arkielämän vähän voimaa vaativissa toiminnoissa. Kipu ei kuitenkaan näytä häiritsevän esim. urheilijoiden kykyä tuottaa voimaa ja nopeutta, mikäli kipu pystytään työntämään pois mielestä. Hodges ja Moseley (2003, 2005) toteavat tutkimuksissaan, että normaalisti ilman kipua ihmiset kykenevät käyttämään monia eri strategioita liikkuessaan ja toimiessaan. Kiputilanteissa eri strategioitten määrät ja variaatiot näyttävät kuitenkin vähenevän, joka näkyy pelkistetysti ilmaistuna liiallisena suurien pinnallisten lihasten aktivoitumisena syvien tukilihasten kustannuksella. Virheellisistä ja häiriintyneistä strategioista käytetään monia eri nimityksiä: korvaavat liikemallit, kompensatoriset liikemallit, lihasepätasapaino ylivenyneiden, inhibitoituneiden stabiloivien ja yliaktiivisten, kireiden mobilisoivien lihasten välillä, liikekontrollin häiriöt ja co-kontraktio rigiditeetti. Toiminnanhäiriöt, joita ilmenee kroonisten ja toistuvien muskuloskeletaalisten kipujen yhteydessä ovat korjattavissa spesifeillä tahdonalaisilla alhaisen kynnyksen motorisen kontrollin harjoitteilla (O Sullivan 2005). Mikäli harjoitteissa käytetään ainoastaan voimaharjoittelun periaatteita, voi tämä jopa pahentaa tai ylläpitää olemassa olevaa lihastoiminnanhäiriötä. Ennen harjoittelun aloittamista suoritetaan perusteellinen testaus. Testauksen perusteella suunnitellaan mitä harjoitteita annetaan, kuinka paljon ja miten useasti harjoitteita tehdään. Kinetic Control - systeemissä käytetään omaa luokittelua, joka ohjaa harjoitteiden suunnittelua, täytäntöönpanoa, muuntelua, seurantaa ja helpottaa harjoittamisen progression suunnittelua. Lyhyesti sanottuna ajatusmalli testaamisessa ja harjoittamisessa perustuu siihen pystyykö potilas läpäisemään eri testit ja millä tavalla hän ne kykenee läpäisemään ennalta määrätyt kriteerit huomioonottaen. Testauskategorioita ja harjoiteluokkia on neljä: liikesuunnan testaus, translaation kontrolli/ syvien stabiloivien lihasten testaus, koko liikeradan testaus (pinnalliset stabiloivat lihakset) sekä hallitun liikkuvuuden tes- 10 Manuaali 2-3/2012
Selkäoireita esiintyy mm. imuroidessa, autoa ajaessa tai sukkia pukiessa Kontrolloimaton translatorinen liike Syvien stabiloivien lihasten inhibitio tai häiriintynyt aktivoituminen Syvät stabiloivat lihakset Nivelperäinen liikerajoitus Manuaalinen nivelperäisen liikkuvuuden tutkiminen ja käsittely taus (pinnalliset mobilisoivat lihakset). (Kuva 4). Motorisen kontrollin testit ja harjoitteet ovat ei-toiminnallisia, joita ei pidä sekoittaa normaaliin toimintaan. Jokaisella on kuitenkin kyky päästä motorisen kontrollin ei-toiminnalliset testit läpi, mikäli motorinen kontrolli on normaali, vaikka yleisessä liikkuvuudessa havaittaisiinkin liiallista liikettä. Motorisen kontrollin testeillä pyritään saamaan esille heikko lenkki, josta kipu aiheutuu ja korjata liikekontrollihäiriö spesifisti kunkin potilaan mukaan. Motorisen kontrollin ei-toiminnallisilla harjoitteilla pyritään palauttamaan automaattinen, normaali lihasten aktivaatio ja aktivaatiojärjestykset palauttaen näin potilaan toimintakyky. Yleensä potilaan omatoiminen kuntoutus aloitetaan liikesuunnan testauksesta ja harjoittamisesta, jota seuraavat tai tehdään yhdessä samanaikaisesti testit ja harjoitteet translaation kontrolloimiseksi (syvät stabiloivat lihakset). Mikäli potilas on kovin kivulias tai lähestulkoon Kontrolloimaton liikerata Syvien stabiloivien lihasten inhibitio tai häiriintynyt aktivoituminen Pinnalliset stabiloivat lihakset Kontrolloimaton liikesuunnan hallinta Myosfasciaalinen liikerajoitus Pinnallisten mobilisoivien lihasten elastisuus +/- neurodynamiikan vaikutus Kuva 4. Hoitosuunnitelma alaselkäkipupotilaan kuntouttamisessa jokainen liikesuunta on kivulias, voidaan aloittaa syvien stabiloivien lihasten testeillä ja harjoittamisella. Kuntoutumisen edetessä ja kivun lieventyessä, otetaan mukaan liikesuunnan harjoitteet. Indikaatiot, sekä syvien, että pinnallisten stabiloivien lihasten osalta näkyvät kuvassa 4. Lanneselän hallitsemattoman liikkeen testaus ja harjoitteet, paikka ja suunta Häiriintyneellä liikekontrollilla on osoitettu olevan yhteys myös potilaan kuvaamiin oireisiin, lihastoiminnanhäiriöihin, toimintakyvyn haittaan ja lisääntyneeseen riskiin saada uusiutuvia alaselkäkipuja (Falla ym 2004, Hides ym 1996, Hungerford ym 2003, Lin ym 2006, Luomajoki ym 2008). Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet hyvää testaajan ja testaajien välistä luotettavuutta arvioidessa lannerangan liikettä ja motorisen kontrollin testejä (Dankaerts ym. 2006, Luomajoki ym. 2007, Roussel ym. 2007, Van Dillen ym. 2009, Vibe Fersum ym. 2009). Ennen spesifiä liikesuunnan testaamista potilasta on haastateltu, jolloin on saatu kuva potilaan oireesta ja mahdollisesta liikekontrollihäiriöstä. Esimerkkinä olevassa fleksio- rotaatiosuuntaisessa liikekontrollihäiriössä potilaalla voi olla oireita istuessa, nostaessa, sukkia jalkaan laittaessa, autolla ajaessa, imuroidessa yms. Toisin sanoen asennoissa ja liikkeissä, joissa esiintyy yhtäaikaista fleksio-ja rotaatiosuuntaista kuormitusta. Kipu on toispuoleista tai painottuu toiselle puolelle enemmän. Lisäksi kipu voi olla paikallista, segmentaalista, yhden nivelen alueelle painottuvaa tai laajemmalla alueella tuntuvaa, myofaskiaalista kipua. Molemmissa tapauksissa saattaa esiintyä radikulaarista säteilyä ilman hermojuurikompression merkkejä. (Kuva 5). Hyvä kliininen käytäntö lähtiessä testaamaan fleksio - ja rotaatiosuuntaista liikekontrollihäiriötä on suorittaa ensin rotaatiosuunnan liikekontrollitestit ja tämän jälkeen fleksiosuunta. Ennen rotaatiosuuntaisia testejä arvioidaan ja havainnoidaan potilaan luontaista tapaa tehdä koko vartalon rotaatio molempiin suuntiin. Normaalisti rintaranka ja lanneranka kiertyvät yhteensä 45 acromioneista mitattuna sekä lonkat ja alaraaja toiset 45 lantion liikkeestä mitattuna. Liikerajoitukset ilmenevät lonkkanivelten ja / tai rintarangan alueelta. Jos kyseisillä alueilla ilmenee liikerajoituksia, on kehon kompensoitava liikettä muilta alueilta toimintakyvyn ylläpysymiseksi. Tällöin havainnoidaan alkaako liike lannerangasta liian aikaisin, onko liikelaajuus liiallinen, onko puolieroja ja ilmeneekö liikkeissä kipua. Kyseiset liikemallit ovat yleensä lannerangan fleksio- ja rotaatioliikekontrollin häiriössä toispuoleisia tai toiseen suuntaan tehdessä liikemalli on korostuneemmin liiallinen. Kipu ilmenee toispuoleisesti tai painottuu toiselle puolelle joko yhden segmentin tai useamman segmentin tasolle. Yhden segmentin tasolla oleva liiallinen liike paikantuu yhden segmentin kohdalle (liiallinen segmentaalinen liike), kun taas multisegmentaalisessa kivussa kipua esiintyy yleensä koko lannerangan alueelle. Molemmista esiintyy myös kombinaatioita. Segmentaalisessa liiallisessa liikkeessä Hallitsemattoman liikkeen paikka ja suunta Oireet Provokatiiviset asennot ja liikkeet Lannerangan fleksio+rotaatio - segmentaalinen esim. L5-S1 - multisegmentaalinen, koko lannerangan alueella - oireet lannerangassa toispuoleisesti +/- toispuoleiset radikulaariset oireet Kuva 5. Lanneselän fleksio+rotaatiosuuntaisen liikekontrollihäiriön kliininen kuva kiertyneessä ja lysähtäneessä asennossa, nostaminen sivulta, sukkien ja kenkien pukeminen, imuroiminen, istuminen
esim. L5-S1 segmentissä oikealla puolella voidaan manuaalisella testaamisella havaita liikerajoitusta samassa segmentissä, samalla puolella, mutta eri suuntaan kuin liiallinen translatorinen liike. Lisäksi liikerajoitusta voi olla viereisissä segmenteissä esim. L4 L5 segmentissä samalla puolella, L5 S1 segmentissä vastakkaisella eli vasemmalla puolella ja jopa S-I-nivelessä. Lannerangan multisegmentaalisessa liiallisessa liikkeessä liikerajoitukset löytyvät joko lonkkanivelistä tai rintarangasta tai molemmilta alueilta. Rotaatiosuunnan liikekontrollin häiriöissä esim. rintarangan rotaatioliikerajoitus oikealle voidaan kompensoida liiallisella lannerangan rotaatiolla oikealle. Oikean lonkkanivelen sisärotaatiorajoitus, voi ilmetä kompensaationa lannerangan rotaatiossa oikealle. Pääperiaatteena on, että terapeutti mobilisoi liikerajoituksia ja potilas tekee motorisen kontrollin harjoitteita annettujen ohjeiden mukaisesti. Yhdistämällä hyvät manuaaliset taidot spesifeihin yksilöllisiin motorisen kontrollin harjoitteisiin annetaan potilaalle hyvät eväät kuntoutua mekaanisesta alaselkäkivusta. Tässä kohtaa on hyvä muistuttaa, että liiallista hallitsematonta liikettä voi ilmetä ilman Testatessa ja harjoitellessa liikehäiriöisen alueen neutraaliasentoa pyritään ylläpitämään liikutettaessa kehoa alueen ylä-tai alapuolelta Kuva 6. Lumbopelvinen liikesuunnan testi rotaatioon Kuva 7. Lumbopelvinen liikesuunnan testi rotaatioon Harjoitteet tehdään hallitusti, keskittyen, rauhallisella rytmillä kivuttomasti ja ilman väsymystä kevyellä kuormitustasolla liikerajoitusta, ja että liikerajoituskin voi olla hallitsematon. Yleensä kuitenkin eri tekijöistä johtuen saamme liikerajoituksia ja jotta pystymme toimimaan normaalisti, on liike kompensoitava jostain muualta. Niin kauan kuin kompensaatio on hallinnassa, ei kipua ole. Jos kompensaatio ei ole hallittua ja kompensaatio jatkuu riittävän pitkään, aiheuttaa kompensaatio patologiaa ja kipua. Kinetic Control systeemissä lanneselän liikesuunnan testaamiseksi rotaatiosuuntaan on olemassa useampi testi sekä avoimessa että suljetussa ketjussa. Perusperiaate liikesuunnan testeissä ja harjoitteissa on pitää liikehäiriöinen alue paikallaan yksilöllisessä neutraaliasennossa ja liikuttaa ylempää tai alempaa. Esimerkiksi selinmakuulla lumbopelvinen alue neutraaliasennossa viedään koukistettua alaraajaa sivulle 45 :seen saakka halliten lumbopelvisen alueen keskiasentoa koko liikeradalla (kuva 6). Istuma-asennossa suoritetaan puolestaan testi, jossa istuma-asennossa lumbopelvinen alue pidetään paikallaan ja samalla ojennetaan toista polvea 10 :seen tai polven liikerajoitukseen saakka. (Kuva 7). Ei ole varsinaista kaavaa, missä järjestyksessä testit tulisi suorittaa. Jokainen testi testaa erilaisia lihassynergioita ja erilaisia kuormituksia. Kaikkia testejä ei tehdä yhdellä kertaa, vaan hyvä nyrkkisääntö on testata muutama testi esim. kaksi avoimen ketjun testiä ja kaksi suljetun ketjun testiä. Fleksiosuunnan testejä valittaessa on helpompi yhdistää liikesuunnan testit potilaan kuvaamaan toimintakyvyn haittaan, kun taas rotaatiosuunnassa ei näin selvää yhteyttä välttämättä löydy. Rotaatiosuunnan testit ovat hyvin usein lanneselkäkipupotilaalla yhdessä joko fleksio- ja /tai ekstensiosuuntaan. Mikäli ainoastaan rotaatiosuunnassa on motori- sen kontrollin häiriötä, mutta ei fleksiossa eikä ekstensiossa, voi tämä viitata esimerkiksi SI-nivelen liikekontrollin häiriöön. Fleksiosuunnan testauksessa pätevät samat säännöt kuin edellä. Ensin arvioidaan luontainen tapa tehdä eteentaivutus samalla havainnoiden liikerajoitusta, liiallista liikettä tai liikkeen liian aikaista alkamista. Liikerajoituksia havaitaan joko lonkkanivelissä fleksiosuuntaan ja/tai rintarangassa fleksiosuuntaan (multisegmentaalinen liikekontrollin häiriö). Segmentaalisessa liikekontrollin häiriössä esim. L5 S1 segmentissä fleksioon voi löytyä liikerajoitusta samassa segmentissä ekstensioon ja / tai L4 L5 segmentissä fleksioon. Liikesuunnan testiä valittaessa hyvä kliininen käytäntö on suunnitella testausasento sen mukaan, missä asennossa ja liikkeessä potilas valittaa oireita olevan (kumartaessa seisten, istumasta seisomaan noustessa, autolla ajaessa, päätteen äärellä työskenneltäessä yms.). Mikäli potilas valittaa esimerkiksi kipua alaselässä roskapussia nostaessa voidaan valita testiksi eteentaivutus seisten 50 :seen saakka pitämällä lumbopelvinen alue paikallaan neutraaliasennossa (kuva 8). Jos taas kipua ilmenee istuessa ja samanaikaisesti eteenpäin kurottaessa valitaan 12 Manuaali 2-3/2012
Yliaktiivisia pinnallisia liikuttavia lihaksia voivat olla m. tensor fasciae latae, m.piriformis, m. quadratus lumborum, hamstring- ja iliocostalislihakset testi, jossa potilas kallistaa ylävartaloa eteenpäin 30 :seen saakka lonkista liikuttamalla ja pitämällä samalla lumbopelvisen alueen neutraaliasennossa koko liikkeen aikana (kuva 9). Harjoitteet valitaan testien antamien tulosten perusteella. Harjoitteet voivat olla samoja kuin testi. Harjoitteet muokataan niin, että harjoite on potilaalle sopiva, ei liian helppo, eikä liian vaikea. Liikkeitä voidaan muokata liikerataa rajoittamalla, vipuvartta pienentämällä, alkuasentoa muuttamalla, erilaisilla fasilitointitavoilla yms. Perusperiaate liikesuunnan harjoitteille on tehdä harjoitteet, joita on yleensä kerrallaan yhdestä kahteen joka päivä, kahdesta kolmeen kertaan päivässä, kuin myös muut harjoitteet, joista jäljempänä. Toistoja tehdään 20-30 kertaa tai 1-2 minuutin ajan, hallitusti, keskittyen, rauhallisella rytmillä, ilman kipua ja väsymystä sekä kevyellä kuormitustasolla. Mahdollisimman normaalia hengitystä ei sovi unohtaa esim. helpottamaan hitaiden motoristen yksiköiden aktivaatiota. Liikesuunnan kontrollin harjoitteissa potilas Kuva 8. Lumbopelvinen liikesuunnan testi fleksioon saa tunteen ryhdistä, liikkeestä, liikkeen hallinnasta ja tarvittavasta lihastyön määrästä. Liikettä voidaan fasilitoida käyttäen apuna alkuasentoa, peiliä, manuaalista ohjausta, teippausta jne. Liikekontrollin edetessä harjoitteita voidaan vaikeuttaa erilaisilla välineillä ja laitteilla esim. jumppapalloilla, tasapainolaudoilla tai -tyynyillä, pilates-laitteilla yms. Näitä välineitä ja laitteita tulee kuitenkin käyttää harkiten, lähinnä tehostamaan liikesuunnan kontrollin harjoitteita tapauksissa, joissa liikesuunta on jo testien mukaan normalisoitunut, mutta joissa halutaan lisätä harjoitteisiin vaikeusastetta kuten esimerkiksi urheilijoilla. Translaatiokontrollin testaus ja harjoitteet, syvät stabiloivat lihakset Syvien stabiloivien lihasten tarkoitus on kontrolloida nivelen translaatiota, aktivoitua feedforward-järjestelmän kautta ennen liikkeen alkamista, olla aktiivinen koko liikeradalla ja jokaiseen liikesuuntaan. Lannerangassa kyseisiä lihaksia ovat m. Kuva 9. Lumbopelvinen liikesuunnan testi fleksioon transversus abdominis, m. multifiduksen syvät säikeet, pallealihas,m. psoaksen posterioriset säikeet ja lantionpohjan lihakset. Toiminnanhäiriössä syvien stabiloivien lihasten aktivaatio on viivästynyttä ja poikkipinta-ala voi pienentyä. Ainoa ilmeinen toiminnanhäiriö on siis aktivaation viive, ei esimerkiksi voimantuoton ongelmat. Esim. m. transversus abdominis on aktiivinen liikkeen aikana, ainoastaan ennen liikettä tai ennen asennon vaihtamista havaitaan mittauksissa feedforward-aktivaation viive. Ei-toiminnallisilla, kognitiivisilla alhaisen kynnyksen motorisen kontrollin harjoittelulla voidaan palauttaa normaali aktivoitumisen kynnys, lievittää kipua ja ennaltaehkäistä sekä vähentää uusia alaselkäkipuja. (Hides ym. 1995, 1996, Hodges ym. 1996, 1997). Syvien stabiloivien lihasten aktivaatio ei palaudu välttämättä normaaliksi selkäkivun jälkeen ilman harjoittelua ja tämä on riskitekijä uudelle alaselkäkivulle (Hides ym 1996). Motorisen kontrollin harjoittelu on hyvin pitkälti aivojumppaa ja esim. Hodges ym.(2010) totesivat, että spesifillä kahden viikon m. transversus abdominis- aktivaatioharjoittelulla voitiin vaikuttaa motorisen aivokuoren toimintaan siten, että aivokuoren toiminta läheni alaselkäkivuttomien vastaavaa toimintaa. Myös m. multifiduksen syvien säikeiden toiminnan muutos on nähtävissä alaselkäkipuisten motorisella aivokuorella. Tsao ja Hogdes ovat todenneet, että mikäli motorisen kontrollin harjoittelua on tehty säännöllisesti kaksi kertaa päivässä neljän viikon ajan esim. m. transversus abdominiksen harjoitusvaikutus kestää vähintään puoli vuotta ilman harjoittelua. Heidän mukaansa toiminnallisilla harjoitteilla ja keskivartalon voimaharjoitteilla ei kyetä korjaamaan m.transversus abdominiksen aktivoitumisviivettä alaselkäkipuisilla ainakaan lyhyellä ajanjaksolla. Mitä syviä stabiloivia lihaksia sitten testataan lannerangan fleksio-rotaatioliikekontrollin häiriössä? Vastaus on: kaikki. Käyttökelpoinen tapa on lähteä testaamaan ensin m. transversus abdominis ja katsoa, minkälainen kyky potilaalla on aktivoida kyseinen lihas. Mikäli tässä on suuria vaikeuksia, on todennäköistä, että muita syviä stabiloivia lihaksia on vaikea saada aktivoitumaan ja potilaan tunnistaa aktivaatio. Näin ollen aluksi harjoitetaan m. transversus abdominista ja tämän jälkeen muita syviä stabiloivia lihaksia, joissa testattaessa todetaan toiminnanhäiriö. Harjoitteet pyritään tekemään vaihtelevissa asennoissa, sekä makuulla, että seisten, riippuen siitä missä asennossa Manuaali 2-3/2012 13
Pinnallisista stabiloivista lihaksista harjoitetaan m.iliacusta ja m. gluteus mediusta potilas pystyy parhaiten aktivoimaan harjoitettavaa lihasta. Tavoite on kuitenkin, että potilas kykenee aktivoimaan lihasta makuulla testausasennossa, joka on proprioseptiivisesti haastavampaa kuin pystyasennossa tehtävät harjoitteet. Mikäli aktivaatio on voimakkaasti alentunutta, fasilitoinnissa voidaan käyttää apuna pystyasentoa, liikettä, pinnallisten lihasten kevyttä aktivaatiota ja fasciarakenteiden venytystä. Mikäli aktivaatio on lievästi heikentynyttä harjoitteet tehdään makuuasennossa. Tällöin fasilitoinnissa voidaan käyttää erilaisia mielikuvia ja muiden syvien stabiloivien lihasten aktivaatiota. Harjoitteet tehdään 10x10 sekunnin jaksoissa, ilman kipua, väsymystä ja mahdollisimman normaalisti hengittäen kahdesta kolmeen kertaan päivässä. Hengitys on tärkeätä oikean aktivoitumisen onnistumiseksi. Mikäli hengitystä pidätetään, aktivoinnista tulee helposti co-kontraktio, mikä ei ole tarkoituksenmukaista eikä tavoiteltavaa. Koko liikeradan testaus ja harjoitteet, pinnalliset stabiloivat lihakset Harjoitteilla pinnalliset stabiloivat lihakset koulutetaan toimimaan koko nivelen liikeradalla konsentrisella, isometrisellä ja eksentrisellä lihastyöllä. Lihasten pitää pystyä aktivoitumaan koko liikeradalla täyteen supistumiseen saakka, pitämään asento isometrisesti sekä kontrolloimaan myös liiallista nivelen ulkoradan liikettä (eksentrinen, jarruttava työ). Varsinkin tehokas rotaatiosuuntainen lihastyö, jossa korostuu jarruttavan, eksentrisen lihastyön merkitys, on tärkeää. Ennen näihin harjoitteisiin siirtymistä on potilaalla kuitenkin oltava ainakin keskinkertainen liikesuunnan hallinta. Oirekuva, yleinen liikkuvuus, spesifit liikesuunnan testaukset antavat meille alaselkäkipuisen mekaanisen alaluokan, tässä esimerkissä lannerangan fleksiorotaatiosuunta. Tämän diagnoosin kautta Kuva 10. Koko liikeradan harjoite, gluteus medius posterior ja iliacus tulee miettiä mikä/mitkä lihakset kontrolloivat a) lannerangan fleksiota ja b) rotaatiota, jotta osataan valita oikeat pinnallisten stabiloivien lihasten testit ja harjoitteet. Lannerangan liiallista fleksiota kontrolloivat m. multifiduksen pinnalliset säikeet ja lantiokorin tiltin kautta m. iliacus jam. pectineus. Rotaatiokontrollissa tärkeitä ovat m. abdominis obliquus internus ja externus, multifiduksen pinnallinen osa, m. psoas majorin anterioriset säikeet. Alhaalta lonkkanivelten kautta lumbopelvistä stabiliteettia kontrolloivat esim.m. gluteus mediuksen posteriorinen ja anteriorinen osa, gluteus maximuksen pinnalliset stabiloivat säikeet sekä pinnalliset stabiloivat lonkan adduktorit esim. m. adductor brevis. Kyseisistä lihaksista valitaan harjoitettavaksi oleellisin, jossa/joissa on ilmeistä toiminnanhäiriötä. Yleensä samalla harjoituskerralla tehdään yhdestä kahteen koko liikeradan harjoitetta esim. tässä tapauksessa m. iliacus (fleksiokontrolli) ja m. gluteus mediuksen posteriorinen osa (rotaatiokontrolli), (kuva 10). Harjoite tehdään 10x10sekunnin jaksoissa kaksi kertaa päivässä, ilman väsymystä ja kipua, sillä liikeradalla mikä hallitaan. Myös alkuasentoa vaihtamalla ja vipuvartta muuttamalla saadaan harjoitetta muokattua potilaalle sopivaksi. Harjoitteet voidaan teettää sekä avoimen, että suljetun ketjun periaatteella varsinkin lonkan alueen stabiloivien lihasten osalta. Suuntaviivana voidaan pitää myös sitä, että ensin pitää saada konsentrinen ja isometrinen työ kuntoon, jonka jälkeen tai osittain lomittain edellisen kanssa tehdään eksentrisiä harjoitteita. Hallittu liikkuvuus koko liikeradalla, pinnalliset mobilisoivat lihakset Nämä kahden nivelen yli menevät lihakset ovat kivussa ja toiminnanhäiriössä yliaktiivisia ja kireitä, jonka vuoksi liike täytyy kompensoitua muualta kineettisessä ketjussa toimintakyvyn ylläpitämiseksi. Harjoitteilla pyritään inhiboimaan tai lisäämään elastisuutta hallitusti, jotta mahdollisia kompensatorisia mekanismeja ei tarvita. Potilaan itsensä tekemänä nämä harjoitteet jätetään kuitenkin viimeiseksi kunnes kivulias, ärsyyntynyt kudos on saanut aikaa parantua. Alkuvaiheessa terapeutin tehtävänä on mobilisoida mahdolliset liikerajoitukset (nivel/ myofascia/sidekudos/neuraalikudos). Harjoitteita valittaessa on ensin selvitettävä kireyden ja yliaktiivisuuden syy. Onko kyseessä kontraktiili vai sidekudoksinen kireys, vai neuraalikudoksen ärsyyntymisestä tai herkistymisestä johtuva kireys ja yliaktiivisuus. Monta kertaa kireydessä /yliaktiivisuudessa on kyse kontraktiilin kudoksen herkkyydestä aktivoitua liian aikaisin, liian paljon ja liian pitkään varsinkin arkipäivän askareissa. Yliaktiivisuutta ylläpitää heikosti aktivoituva synergistilihas, mikä on monesti pinnallinen stabiloiva lihas. Käytäntö on osoittanut, että ilman potilaan tekemiä venytyksiä motorisen kontrollin spesifillä harjoittamisella ja terapeutin mobilisaatioilla, harvoin tarvitaan potilaan itsensä suorittamia venytyksiä. Lannerangan fleksio-ja rotaatiosuuntaisessa liikekontrollin häiriössä yliaktiivisia lihaksia ovat tyypillisesti esim. 14 Manuaali 2-3/2012
hamstringit, m.tensor fasciae latae, m. piriformis, m. quadratus lumborum ja iliocostalis-lihakset. Hamstring-lihakset rajoittavat lonkkien fleksion liikkuvuutta, jolloin kireys kompensoituu lannerangasta tapahtuvalla liiallisella hallitsemattomalla fleksiolla. M. tensor fascia latae ja m. piriformis toispuoleisesti yliaktiivisina voivat häiritä esimerkiksi m.gluteus mediuksen posteriorisen osan toimintaa, jonka kautta lumbopelvinen rotaatiokontrolli häiriintyy. Myös m. quadratus lumborum ja iliocostalis-lihakset toispuoleisesti yliaktiivisina aiheuttavat lisääntynyttä lateraalisuuntaista vetoa altistaen lannerangan rotaatiosuunnan motorisen kontrollin häiriölle. Hallitun liikkuvuuden harjoitteet voidaan jakaa kolmeen eri tapaan venytellä: pitkät, jatkuvat venytykset; autogeeninen inhibitoorinen venytys; resiprokaalinen inhibitoorinen venytys. Sidekudoksisessa (fascia, kapseli, arpikudos) kireydessä käytetään pitkiä 30 sekunnin-2 minuutin venytyksiä, 2-3 sarjana. Liikkuvuuden parantumiseen aikaa menee viikkoja tai kuukausia. Autogeeninen inhibitoorinen venytys sopii parhaiten kontraktiilille kudokselle, joka on atrofioitunut ja kireä (esim. immobilisaation jälkeinen venytys). Venytykset perustuvat autogeeniselle inhibitiolle, jota kontrolloi golgin jänneelin. Lihassupistus on voimakas 7-10 sekuntia, jonka jälkeen rentoutetaan lihas ja venytetään 7-10 sekuntia. Tämä toistetaan 3-5 kertaa. Resiprokaalinen inhibitoorinen venytystekniikka on käyttökelpoinen yliaktiiviselle, hypertrofioituneelle kontraktiilille kudokselle. Supistus on submaksimaalinen ja venytysaika 20-30 sekuntia, 3-5 kertaa toistettuna. Harjoitus on samalla myös proksimaalista stabiliteettia parantava, bonuksena lisääntynyt elastisuus. Esimerkkinä on istuen suoritettava takareiden venytys kyseistä tekniikkaa käyttäen. Potilas, joko itse aktiivisesti tai terapeutin tekemänä, ojentaa polvea siihen saakka kunnes proksimaalinen lumbopelvisen alueen stabiliteetti menetetään. Liike pysäytetään, korjataan lumbopelvinen asento keskiasentoonsa ja pidetään 20-30 sekuntia. Tämä toistetaan 3-5 kertaa. Kahdessa viimemainitussa kehitystä havaitaan jo päivissä tai muutamissa viikoissa. Lopuksi Harjoitteita valitaan kerralla yleensä yhdestä neljään riippuen potilaan kivusta ja toiminnanhäiriön vaikeusasteesta. Yleensä lähdetään liikkeelle liikesuunnan harjoitteista, joita annetaan yksi - kaksi harjoitetta kerrallaan. Lisäksi näiden harjoitteiden oheen annetaan yksi syvien stabiloivien lihasten harjoite. Jos potilas on kovin kivulias, voidaan antaa ensin esim. yksi syvien stabiloivien lihasten harjoite ja kun tilanne helpottuu, ohjataan kunkin tarpeen mukaan liikesuunnan harjoite tai harjoitteita. Kun kipu helpottuu ja motorinen kontrolli paranee, lisätään yksi tai kaksi pinnallisten stabiloivien lihasten harjoitetta. Eli alkuvaiheessa esim. yksi syvien stabiloivien lihasten harjoite ja yksi kaksi liikesuunnan harjoitetta. Seuraavaksi voidaan tehdä niin, että ohjataan yksi harjoite syvistä stabiloivista lihaksista, liikesuunnasta ja pinnallisista stabiloivista lihaksista. Tämän jälkeen suuntaviivoja antaakseni ohjataan esim. kaksi liikesuunnan harjoitetta ja yksi pinnallisten stabiloivien lihasten harjoite. Vasta lopuksi, jos on tarvetta, lisätään tarpeen mukaan hallitun liikkuvuuden harjoite. Muutamia tekijöitä, jotka voivat helpottaa terapeuttia ohjaamaan, käyttämään ja harjoittamaan motorisen kontrollin harjoitteita Käytä kliinisen päättelyn prosessia fysioterapiatyössäsi. Ole spesifi harjoitteiden antamisessa ja ohjaamisessa. Varmista, että potilaasi ovat ymmärtäneet yhteyden hallitsemattoman liikkeen ja oireitten sekä toimintakyvyn haitan välillä. Selitä potilaalle, jos mahdollista, mistä kipu johtuu, kipumekanismeista kansantajuisesti, sekä mahdollisista muista kipuun vaikuttavista tekijöistä (työ, parisuhde, taloudelliset huolet yms.). Opeta potilaitasi ottamaan vastuu itsestään ja tue heitä siinä prosessissa. Ymmärrä, miten syvä ja pinnallinen lihassysteemi toimii liikkeen kontrollissa. Ota huomioon yhteydet oireitten, toiminnanhäiriöiden ja toimintakyvyn haitan välillä. Muista, että liikkeen kontrollin tunnistaminen, korjaaminen ja harjoittaminen on taitolaji, joka vaatii kärsivällisyyttä ja aikaa sekä terapeutilta, että potilaalta. Motorisen kontrollin korjaantuminen automaattiseksi, tiedostamattomaksi, vie aikaa noin 8-20 viikkoa. Kari Niemi, ft OMT, KCAT kari.niemi@omt.org www.omtfysioterapianiemi.fi Kirjoituksessa käytetyt lähteet ovat Kinetic Control - kurssimateriaalista Managing Movement Solutions for the Low Back. Lisäksi tutkimuskohtaiset lähteet, mitä ei lähdeluettelossa ole, löytyvät Kinetic Control-nettisivulta osoitteesta www.kineticcontrol.com, references. Kinetic Control kurssilista ja kurssien sisällöt löytyvät osoitteesta http://www.kineticcontrol.com, Kinetic Control Courses, Modular System (Kinetic Control: Managing Movement) Lähdeluettelo Comerford M, Mottram S 2012. Kinetic Control. The Management of Uncontrolled Movement. Churchill Livingstone, Elsevier. Fersum K V, Dankaerts W, O`Sullivan P B, Maes J, Skouen J S, Bjordal J M, Kvåle A 2010. Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. Nov; 44(14):1054-62. Tsao H, Galea MP, Hodges PW 2010. Driving plasticity in the motor cortex in recurrent low back pain. Eur J Pain. Sep; 14(8):832-9 Tsao H, Danneels LA, Hodges PW 2011. ISSLS prize winner: Smudging the motor brain in young adults with recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976). Oct 1; 36(21):1721-7 Karayannis N V, Jull G W, Hodges P W 2012. Physiotherapy movement based classification approaches to low back pain: comparison of subgroups through review and developer/ expert survey. BMC Musculoskeletal Disorders, 13:24 Roussel NA, Nijs J, Truijen S, Smeuninx L, Stassijns G 2007. Low back pain: clinimetric properties of the Trendelenburg test, active straight leg raise test, and breathing pattern during active straight leg raising. J Manipulative Physiol Ther. May; 30(4):270-8 Van Dillen L R, Maluf K S, Sahrmann S A 2009. Further examination of modifying patient preferred movement and alignment strategies in patients with low back pain during symptomatic tests. Manual Therapy 14 (1), 52-60 Vibe Fersum K, O`Sullivan P B, Kvåle A, Skouen J S, 2009. Inter-examiner reliability of classification system for patients with non-spesific low back pain. Manual Therapy 4 (5), 555-561 Manuaali 2-3/2012 15