Erityishoitoraha 28.10.2015
Sisällysluettelo Erityishoitoraha * Etuusohje - Hyvä hallinto - Tavoite - Oikeus ja edellytykset - Vakuutetun oikeus - Suomessa asuvat - Suomessa työskentelevät - Myöntämisedellytykset - Työstä estyminen ja ansionmenetys - Lapseen liittyvät myöntämisedellytykset - Vaikea sairaus - Esimerkkejä sairausryhmittäin - Lapsen hoito ja kuntoutus - Sairaala- ja poliklinikkahoito - Kotihoito - Kontrollikäynnit - Kotisairaala - Kuntoutus ja sopeutumisvalmennus - Enimmäisajat - Sama sairaus / eri sairaus - Enimmäisaikojen ylittäminen - Erityinen hoidollinen syy - Painavat lääketieteelliset syyt - Ulkomailla annettu hoito ja kuntoutus - Kv-säännökset - EY-lainsäädäntöä soveltavien valtioiden välillä liikkuvien henkilöiden rahaetuudet - Vastuu etuuksista ja oikeus etuuksiin - Työtulot - Päivärahaetuuksien maksaminen - Päivärahaetuuksien hakeminen - Työkyvyttömyyden menettelyt - Sosiaaliturvasopimukset - Suhde muihin etuuksiin - Estävät etuudet - Vähennettävät etuudet - Erityistilanteita - Määrä - Määrä (sisältö) - Työtulojen perusteella - Edeltävän etuuden perusteella - Vähimmäismäärä - Määräytymisperusteet - Määräytymisperusteet - Vähimmäismäärä - Työtulot - Työtulot (sisältö) 2
- Palkkatulot - Ei palkkaa - Vakuutuspalkka ja ulkomaan työtulo - Yrittäjän ja ammatinharjoittajan työtulot - Yritysmuodot - YEL- ja MYEL-työtulot - Vakuuttamisvelvollisuuden selvittäminen - Yrittäjäpalkan tarkistus - Vapaaehtoinen vakuutus - Työkorvaus - Vähennykset - Verotuksessa todettujen työtulojen käyttö - Verotuksessa todettujen työtulojen käyttö (sisältö) - Yli vuodenvaihteen jatkuvat etuudet - Etuuslajin vaihtuminen - Esitetyt työtulot - Luotettava selvitys - Jatkuvat työtulot - Esitettyjen työtulojen arviointi - Edeltävät kuuden kuukauden tulot - Ammatinvaihtuminen - Ammatinvaihtumista vastaava muu syy - Tarkastelujakson pidentäminen - Uusi työsuhde tai työhönpaluu - Pätkätyöt - Edeltävä etuus on perustunut 6 kk:n tuloihin - Yrittäjän ja ammatinharjoittajan työtulot - Apurahansaajan työtulo - Kunnaneläinlääkärin esittämät tulot - Vakuutuspalkka tai ulkomaan työtulo - Edeltävän etuuden perusteella - Työttömyysetuudet - Kuntoutusrahat - Opintoraha - Ratkaiseminen - Käsittelypaikka - Työpaikkakassat - Kv-asioiden käsittelypaikka - Esteellisyys - Käsittely- ja ratkaisukielto - Esteellisyyden todentaminen - Asiantuntijalääkärin arvio - Kuuleminen - Kuuleminen (sisältö) - Milloin asiakasta on kuultava? - Miten kuullaan? - Päätöksen antaminen - Päätöksen antaminen (sisältö) - Päätöksensaajat - Maksaminen - Maksaminen (sisältö) 3
- Maksuosoite - Ulkomaan maksuosoite - Maksunsaajat - Vakuutettu - Palkkaturvan maksaja - Edunvalvoja - Kunta - Ulosottoviranomainen - Ennakonpidätys - Perusteet - Lähdevero - Tietojen saanti ja käyttöönotto - Suorasiirtotiedot - Tiedot maksunsaajalta - Ennakonpidätyksen tallennus - Kelan selvitettävä - Toimittaminen - Päivärahat - Ennakon korjaus - Takaisin maksetut etuudet - Regressisuoritukset - Vuosi-ilmoitukset - Kuukausivalvonta - Maksun estäminen - Etuusmaksujen peruutukset pankista - Etuusmaksujen peruutukset pankista (sisältö) - Ilmoitusvelvollisuus - Hakeminen - Vireilletulo - Vireilletulo (sisältö) - Lähettäjän vastuu - Asiakirjan siirto - Kuka voi hakea - Kuka voi hakea (sisältö) - Henkilö itse - Henkilö itse (sisältö) - Edunvalvoja - Edunvalvontavaltuutettu - Valtuutettu - Lähiomainen - Kunta - Hakuaika - Lisäselvitysten pyytäminen - Lisäselvitysten pyytäminen (sisältö) - Lisäselvitykset - Tarkistaminen - Lakkauttaminen - Liikamaksu - Takaisinperintä - Päätöksen oikaisu ja poistaminen - Muutoksenhaku 4
- Muutoksenhaku (sisältö) 5
Dokumentit Erityishoitoraha - 13.04.2015 Erityishoitoraha Etuusohje - 16.08.2010 Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet päätöksen oikaisu ja poistaminen takaisinperintä muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. Hyvä hallinto - 14.07.2015 Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä tulla kuulluksi saada perusteltu päätös ja hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. 6
asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja, jollei se ole tarpeetonta asian ratkaisemiseksi. käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003). Tavoite - 30.10.2009 Tavoite Erityishoitoraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista tai tilapäistä ansionmenetystä, joka aiheutuu vakuutetun osallistumisesta alle 16-vuotiaan lapsensa sairaudesta tai vammasta johtuvaan hoitoon tai kuntoutukseen. Oikeus ja edellytykset - 28.05.2012 Oikeus ja edellytykset Erityishoitorahaan on oikeus edellytysten täyttyessä sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulla, joka osallistuu lapsensa sairaanhoitoon tai kuntoutukseen. Oman lapsen lisäksi kyseessä voi olla aviopuolison lapsi rekisteröidyssä parisuhteessa olevan puolison lapsi avopuolison lapsi ottolapsi lapsi, jota hakija tosiasiallisesti vanhemman tavoin hoitaa. 7
Tosiasiallisesti lasta vanhemman tavoin hoitavana voi tulla kyseeseen esimerkiksi huostaan otetun ja perhehoitoon sijoitetun lapsen sijaisvanhempi tai perhehoitaja taikka henkilö, joka on ottanut lapsen hoitoonsa tarkoituksenaan ottaa hänet ottolapseksi. Erityishoitorahaan ei ole oikeutta tilapäisesti lasta hoitavalla henkilöllä kuten isovanhemmalla. Vakuutetun oikeus - 29.06.2010 Vakuutetun oikeus Sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuja ovat: Suomessa vakinaisesti asuvat ja heihin rinnastettavat, ja Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat henkilöt, vaikka he eivät vakinaisesti asuisikaan Suomessa. Ennen etuushakemuksen ratkaisemista varmista, että vakuuttaminen on selvitetty siltä ajalta, jolle etuutta on haettu. Suomessa asuvat - 23.03.2011 Suomessa asuvat ja heihin rinnastettavat Suomessa vakinaisesti asuva on vakuutettu sairausvakuutuslain mukaan (SVL 1224/2004 1 luku 2 1 mom.). Vakinainen Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomeen muutto > Vakinainen asumistarkoitus). Suomessa asuviin vakuutettuihin rinnastetaan enintään yhden vuoden ajan tilapäisesti ulkomailla oleskelevat henkilöt (SovAL 1573/1993 4 ). Lisäksi soveltamisalalain 5 8 :ssä mainittuihin henkilöryhmiin kuuluvat ovat laissa säädetyin edellytyksin edelleen sairausvakuutuslain mukaan vakuutettuina, myös yli vuoden kestävän ulkomailla oleskelun ajan. Tällaisia henkilöryhmiä ovat mm. valtion palveluksessa ulkomailla työskentelevät, lähetys- ja kehitysyhteistyöntekijät, suomalaisella aluksella palvelevat merimiehet, lähetetyt työntekijät, suomalaisen työnantajan ulkomailla palvelukseensa ottamat työntekijät, sekä päätoimiset opiskelijat ja tutkijat. Myös näihin ryhmiin kuuluvien mukana ulkomailla olevat perheenjäsenet vakuutetaan Suomessa. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen - Suomesta muutto). Huomaa, että työntekijöinä ja yrittäjinä EY-lainsäädäntöä soveltavassa [1] liikkuvien sosiaaliturva määräytyy EY:n sosiaaliturvalainsäädännön perusteella. Esimerkiksi lyhytaikainenkin työskentely muussa EY-lainsäädäntöä soveltavassa maassa, voi johtaa Suomen sairausvakuutuksen päättymiseen. Lue lisää EY:n sosiaaliturva-asetuksesta 883/2004 ja 1408/71 (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EU-lainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). 8
[1] EU- ja ETA-maat sekä muut EY-lainsäädäntöä soveltavat valtiot Suomessa työskentelevät - 22.12.2014 Suomessa työskentelevät ja yritystoimintaa harjoittavat Suomessa työskentelevä tai yritystoimintaa harjoittava henkilö vakuutetaan, vaikka häntä ei pidettäisi vakinaisesti Suomessa asuvana (SVL 1224 /2004 1 luku 2 1 ja 2 mom.). Työskentelyyn perustuva sairausvakuuttaminen edellyttää työntekijältä vähintään neljän kuukauden työskentelytarkoitusta Suomessa siten, että työttömyysturvalain (TTL 1290/2002 5 luku 3 ja 7 ) mukaisen työssäoloehdon työaikaa ja palkkaa koskevat edellytykset täyttyvät. Lue lisää (Ratkaisutyö > Peruspäiväraha > Etuusohje > Oikeus ja edellytykset > Erityiset edellytykset > Palkansaajan työssäoloehto). Huomaa, että vaatimus vähintään neljän kuukauden työskentelystä ei ole odotusaika, vaan henkilö, joka täyttää edellytykset, vakuutetaan heti työskentelyn aloittamisesta lukien. Lue lisää soveltamisalalain (SovAL 1573/1993) mukaisesta työskentelyyn perustuvasta vakuuttamisesta (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Suomeen muutto > Työskentelyn perusteella vakuuttaminen > Työskentely palkansaajana). Yritystoiminnan harjoittamiseen perustuva sairausvakuuttaminen edellyttää, että yrittäjä on velvollinen ottamaan yrittäjän eläkelain (Yrittäjän eläkelaki 1272/2006) tai maatalousyrittäjän eläkelain (Maatalousyrittäjän eläkelaki 1280/2006) mukaisen vakuutuksen ja että hän on harjoittanut yritystoimintaa yhdenjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan, ennen vakuuttamista koskevan hakemuksen jättämistä. Edellytykset täyttävä yrittäjä vakuutetaan yritystoiminnan aloittamisesta lukien. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Suomeen muutto > Työskentelyn perusteella vakuuttaminen > Yrittäjä). [1] EU- ja ETA-maat sekä muut EY-lainsäädäntöä soveltavat valtiot Harkitessasi sairausvakuuttamista työskentelyn tai yritystoiminnan harjoittamisen perusteella huomioi, että samat vakuuttamisen edellytykset koskevat sekä EU-lainsäädäntöä soveltavista maista [1 ] ja sosiaaliturvasopimusmaista, että kaikista muistakin maista tulevia työntekijöitä ja yrittäjiä. Lisäksi edellytetään oleskelulupavaatimuksen täyttymistä (SovAL 3c ). Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Suomeen muutto > Laillinen oleskelu > Oleskelulupa). Sairausvakuutuslain ja soveltamisalalain työntekijän vakuuttamisen säännökset ovat melko yhtenäiset, mutta ne eroavat ns. kolmansista maista tulleiden yrittäjien osalta. Sairausvakuutettuja eivät kuitenkaan ole Suomessa vieraan valtion edustustossa tai kansainvälisessä järjestössä työskentelevät ulkomaan kansalaiset. Myöntämisedellytykset - 28.05.2012 Myöntämisedellytykset Erityishoitorahan myöntäminen edellyttää, että 9
hakija on ollut estynyt työstään hoitoon tai kuntoutukseen osallistumisen vuoksi (työstä estyminen) ja hänellä ei ole ollut työtuloja tältä ajalta (ansionmenetys). Erityishoitorahan myöntämisedellytykset riippuvat lisäksi lapsen iästä, hoitopaikasta sekä sairauden vaikeusasteesta ja hoidollisesta vaiheesta. Oikeus erityishoitorahaan tutkitaan vain sitä hakeneen vanhemman osalta. Jos edellytykset hänen osaltaan täyttyvät, ei toisen vanhemman kotityö estä erityishoitorahan myöntämistä. Työstä estyminen ja ansionmenetys - 17.06.2014 Työstä estyminen ja ansionmenetys Erityishoitorahaan on oikeus vakuutetulla, joka on alle 16-vuotiaan lapsensa sairaanhoitoon liittyvään, nopeasti kehittyvään tai vaativaan hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen tai lapsensa kuntoutuksen vuoksi lyhytaikaisesti tai tilapäisesti: 1) estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä (työstä estyminen) ja 2) jolla ei ole tältä ajalta työtuloja (ansionmenetys). Työstä estyminen Erityishoitorahaa voidaan myöntää hakijalle, joka on lapsen hoitoon tai kuntoutukseen osallistumisen vuoksi estynyt tekemästä omaa työtään tai ansiotyötään. Hakijan tulee olla estynyt työstään kokopäiväisesti tai lähes kokopäiväisesti. Kokopäiväisesti työskentelevän tulee olla työstä estyneenä vähintään kuusi tuntia matkoineen. Osapäivätyöntekijän tulee olla estynyt osapäivätyöstään vastaavassa suhteessa. Jos hakija ilmoittaa työskentelyn estyvän osittain ja tekevänsä joitakin työhönsä kuuluvia tehtäviä, arvioi onko työstä estyminen lähes kokopäiväistä. Huomioi kuitenkin, että vähäistä (1 2 h / viikko) suurempi työtulo estää erityishoitorahaoikeuden. Työ on joko palkkatyötä tai omaa työtä. Omalla työllä tarkoitetaan työtä, joka suoritetaan omassa tai perheenjäsenen yrityksessä, liikkeessä tai ammatissa työtä, joka suoritetaan maa-, metsä-, kotitaloudessa tai muussa taloudessa itsenäistä tieteellistä tai taiteellista työtä päätoimista opiskelua. Jos hakijalla ei ole palkkatyötä tai omaa työtä tai hän on muusta syystä kuin lapsen sairauden vuoksi palkattomalla vapaalla työstään (hoitovapaa, vuorotteluvapaa tms.), katsotaan hänen omaksi työkseen tältä ajalta oman talouden hoitaminen. Myös omaishoitajan katsotaan hoitavan omaa talouttaan, jos hänellä ei ole ansiotyötä tai muuta omaa työtä. Hakijan katsotaan estyvän oman talouden hoitamisesta silloin, kun hän osallistuu lapsen sairaanhoitoon tai kuntoutukseen kokopäiväisesti. 10
Ansionmenetys Erityishoitorahaoikeutta ei ole siltä ajalta, jolta hakija saa palkkaa tai muuta työtuloa. Erityishoitorahan myöntämisen ja maksamisen estävää työtuloa on työ- tai virkasuhteesta saatu palkka myös vuosiloma-ajan palkka omasta yrityksestä tai maataloudesta nostettu palkka yrittäjätoimintaan liittyvä työkorvaus elinkeinotoiminnasta saatu ansiotulo vakuutuspalkka. Erityishoitorahan myöntämistä ja maksamista ei estä vähäinen kokouspalkkio tai muu vähäisen työskentelyn (1 2 h / viikko) perusteella maksettava kertakorvaus omaishoidon tuen hoitopalkkio perhehoitajan hoitopalkkio kotihoidon tuen hoitoraha ja hoitolisä pääomatulot metsän puhdas tuotto ja metsän myynnistä saatu myyntitulo osingot, jotka eivät perustu työpanokseen rojaltit tekijänoikeuskorvaukset apuraha työsopimuksen tai virkasuhteen päättämisestä maksettava korvaus tai muu vahingonkorvaus voitonjako optiot verovapaat kustannusten korvaukset verohallinnon päätöksen mukaiset verovapaat korvaukset kuten matkakustannusten korvaus, päiväraha ja ateriakorvaus työ- ja elinkeinotoimiston maksama starttiraha Lue lisää muiden etuuksien ja korvausten vaikutuksesta erityishoitorahaan: Suhde muihin etuuksiin. Asiakas ilmoittaa hakemuksessa, saako palkkaa tai muuta ansiotuloa haetulta ajalta. Palkkatyöstä estyminen selvitetään lisäksi työnantajan todistuksella (Lomake Y17 Ilmoitus työnantajan maksamasta palkasta tai muun työnantajan selvitys) siitä, ettei sairaanhoitoon / kuntoutukseen osallistumisen ajalta makseta palkkaa. Jos hakijalla on useampi työnantaja, todistus tarvitaan kaikilta. Palkattomuuden voi varmistaa työnantajalta myös puhelimitse. 11
Lapseen liittyvät myöntämisedellytykset - 17.01.2009 Lapseen liittyvät myöntämisedellytykset Erityishoitorahaa voidaan myöntää 0 15-vuotiaan lapsen hoitoon osallistumisen perusteella. Erityishoitorahan myöntämisedellytykset vaihtelevat lapsen iästä ja hoitopaikasta riippuen. Samoin merkitystä on sillä, onko kyse sairaanhoidosta vai kuntoutuksesta tai sopeutumisvalmennuksesta. Erityishoitoraha voidaan maksaa vielä 16-vuotissyntymäpäivältä. Lapsen katsotaan olevan alle 7-vuotias vielä 7-vuotissyntymäpäivänään. Vaikea sairaus - 30.12.2014 Vaikea sairaus ja vaativa hoidollinen vaihe Vaikeita sairauksia ovat sairausvakuutusasetuksen mukaan leukemia ja muut pahanlaatuiset kasvaimet vaikeat sydänviat vaikeat tapaturmat ja palovammat vaikeasti tasapainotettava sokeritauti ja sokeritaudin hoidon aloitusvaihe vaikeat mielenterveyden häiriöt vaikea kehitysvammaisuus vaikea keuhkoastma vaikea nivelreuma sekä muut edellä mainittuihin sairauksiin vaikeusasteeltaan verrattavat sairaudet, vammat ja sairaudentilat. (SVA 1335/2004 1 luku 4 ) Asetuksen luettelossa mainittuihin vaikeisiin sairauksiin verrattavana sairautena tai sairaudentilana voidaan pitää esimerkiksi vaikeaa neurologista sairautta sellaista leikkauksen jälkitilaa, joka vaatii erityistä hoitoa ja vanhemman läsnäoloa seuranta-aikana kallo- tai aivovamman seurannan aikaa elinsiirron jälkitilaa. Monivammaisen lapsen hoitotilanteissa arvioidaan sairauksien yhteisvaikutusta ja vanhemman hoitoon osallistumisen tarpeellisuutta. Vaikean sairauden vaativa hoidollinen vaihe Erityishoitorahan myöntäminen vaikean sairauden perusteella edellyttää lisäksi, että vaikea sairaus on nopeasti kehittyvässä tai vaativassa hoidollisessa vaiheessa. Vaativan hoidollisen vaiheen arviointi edellyttää tietoa hoitotoimenpiteistä tai yksilöllistä perustelua hoitavalta lääkäriltä. Sairaalahoitoa pidetään aina vaativana hoidollisena vaiheena. 12
Milloin edellytetään vaikeaa sairautta ja sen vaativaa hoidollista vaihetta? Sairaala- ja poliklinikkahoito Lapsi 0 6 v: ei tutkita sairauden vaikeutta eikä vaativaa hoidollista vaihetta Lapsi 7 15 v: vaikea sairaus poliklinikkahoidossa lisäksi hoitotoimenpiteiden tehostamisen tarve tai hoitotoimenpiteet (vaativa hoidollinen vaihe) Kotihoito Lapsi 0 15 v: ennalta suunniteltu polikliininen kontrollikäynti ei oikeuta erityishoitorahaan, jos sairaus ei edellytä hoitotoimenpiteitä tai hoidon tehostamista vaikea sairaus sekä vaativa hoidollinen vaihe, joka edellyttää vanhemman osallistumista hoitoon Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssi ja muu kuntoutus Lapsi 0 15 v: ei tutkita sairauden vaikeutta eikä vaativaa hoidollista vaihetta. Esimerkkejä sairausryhmittäin - 20.08.2015 Esimerkkejä sairausryhmittäin Reuma Psyykkiset sairaudet Diabetes Keuhkoastma ja keuhkokuume Muut Murtumat Tähän osioon on koottu ratkaisutyön tueksi esimerkkejä sairausryhmäkohtaisesti vaikean sairauden arviointiin. Esimerkit ja niiden ikärajat ovat suuntaa-antavia ja ratkaisut edellyttävät tapauskohtaista arviointia. Hoitokäytännöt saattavat vaihdella alueittain. Pään alueen, rangan, lantion, lonkkanivelen murtumat ovat yleensä aina vaikeita ja vaativan hoidollisen vaiheen kesto arvioidaan tapauskohtaisesti. Komplisoitunut murtuma missä tahansa kehon osassa on yleensä vaikea ja vaativan hoidollisen vaiheen kesto arvioidaan tapauskohtaisesti. Komplisoituneella murtumalla tarkoitetaan murtumaa, johon liittyy avohaava, pirstaleita, vaikea dislokaatio eli sijoiltaanmeno, monta murtumaa, hermovaurioita tai ligamenttivaurioita. 13
Reuma Solisluun, kylkiluun, sormen, varpaan, kämmenen, ranteen, käsivarren komplisoitumattomat murtumat ovat yleensä lieviä eivätkä täytä vaikean sairauden edellytystä. Sellaisten reisiluun, säären, jalkapöydän, olkavarren, nilkka-, olka-, kyynärnivelen komplisoitumattomien murtumien, joiden hoidon alkuvaihetta voi pitää hoidollisesti vaativana ja erityishoitorahaan oikeuttavana, jälkeisen kotihoidon aikana sovelletaan seuraavia suuntaa-antavia ohjeita: Jos alle kouluikäisellä (alle 7-vuotias) lapsella on pitkä kipsisaapas (= kipsi nivusista nilkkaan) ja hän tarvitsee liikkumiseensa pyörätuolia, vaativa hoidollinen vaihe kestää ja erityishoitorahaa voidaan myöntää yleensä kahden viikon ajan. Jos ala-asteikäisellä (n. 7 12-vuotias) lapsella on pitkä kipsisaapas ja hän tarvitsee liikkumiseensa pyörätuolia, vaativa hoidollinen vaihe kestää ja erityishoitorahaa voidaan myöntää yleensä yhden viikon ajan. Jos kysymyksessä on yläasteikäinen (n. 13 15-vuotias), kotihoidon aika ei lähtökohtaisesti ole vaativaa hoidollista vaihetta eikä erityishoitorahaa myönnetä kotihoidon ajalle. Jos päiväkoti-ikäisellä (alle 7-vuotias) lapsella on lyhyt kipsisaapas, vaativa hoidollinen vaihe kestää ja erityishoitorahaa voidaan myöntää yleensä yhden viikon ajan. Jos lapsi on kouluikäinen (7-vuotias ), kotihoidon aika ei lähtökohtaisesti ole vaativaa hoidollista vaihetta eikä erityishoitorahaa myönnetä kotihoidon ajalle. Jos kysymyksessä on päiväkoti-ikäinen lapsi ja hänellä on yläraajan pitkä kipsi (olkavarren murtuma esim.), vaativa hoidollinen vaihe kestää ja erityishoitorahaa voidaan myöntää yleensä yhden viikon ajan. Jos lapsi on kouluikäinen (7-vuotias-), vaativa hoidollinen vaihe kestää ja erityishoitorahaa voidaan myöntää yleensä kahden päivän ajan. Vaativa hoidollinen vaihe kestää ja erityishoitorahaa voidaan myöntää koko kipsihoidon ajalle, jos lapsella on lantio-alaraajan kipsaus. Kipsin poiston jälkeen arvio tehdään toipumisen perusteella. Erityishoitorahaa voidaan myöntää myös esimerkkejä pidemmälle ajalle, jos lapsen hoidon tarve ja toimintakyky sitä edellyttää. Tästä tulee olla D-todistuksessa hoitavan lääkärin lääketieteellinen perustelu tai se tulee ilmetä muusta lääketieteellisestä selvityksestä. Pyydä asiakasta toimittamaan hoitavan lääkärin lisäselvitys, jos D- todistuksella on kirjoitettu ohjeellista pidempi kotihoitoaika ilman lääketieteellistä perustelua. Erityishoitoraha voidaan myöntää ennalta sovittujen kontrollikäyntien ajalle taudin aktiivisessa vaiheessa siihen saakka, kunnes hoitotasapaino on saavutettu. Hoitotasapainon saavuttamisen jälkeen erityishoitorahaa myönnetään 7 15-vuotiaan ennalta sovittujen kontrollikäyntien ajalle vain, jos hoitotasapaino on huonontunut ja sairauden aktivoituminen on vaatinut kontrollikäynnin yhteydessä nivelen sisäisen kortisonipistoksen antamista, lääkityksen lisäämistä tai tehostamista. 14
Alle 7-vuotiaan ennalta sovitun kontrollikäynnin ajalle voidaan myöntää erityishoitorahaa, vaikka hoitotasapaino ei olisi huonontunut. Kortisonipistoksen jälkeen erityishoitoraha voidaan myöntää D-todistuksen mukaisesti pistoksen antamispäivän lisäksi seuraavalta kotihoitopäivältä lapsen iästä riippumatta, jos hoitava lääkäri katsoo vanhemman kotihoitoon osallistumisen tarpeelliseksi. Psyykkiset sairaudet Diabetes Hoidon odottaminen. Kotihoidon enimmäisaika 60 + 30 päivää kattaa normaalisti vaikean sairauden akuuttivaiheen silloin, kun lapsi joutuu odottamaan kotona hoidon järjestymistä, vaikka tarvitsisi sairaalahoitoa. Edellyttää aina erikoissairaanhoidossa annettua D-todistusta perusteluineen. Jos lapsi käy koulua ja lapsen vanhempi on kotona varmuuden vuoksi, erityishoitorahaoikeutta ei ole. Jos lapsi ei psyykkisen sairauden vuoksi voi mennä kouluun, erityishoitoraha voidaan myöntää. Ennalta sovitut hoitoneuvottelut. Vanhempien osallistuminen ennalta sovittuihin hoitoneuvotteluihin oikeuttaa erityishoitorahaan vaikean sairauden kriisivaiheessa. Hoitoneuvottelulla tarkoitetaan lapsen ja hänen perheensä tapaamista moniammatillisen työryhmän kanssa. Insuliinin pumppuhoidon aloittamisen yhteydessä diabetes on vaativassa hoitovaiheessa ja katsotaan vaikeaksi sairaudeksi. Erityishoitorahaoikeus on siten osastojakson ja alkuvaiheen kontrollikäyntien ajalle. Esimerkiksi diabeteksen hoidon aloitusvaiheessa tai sairauden ollessa hyvin labiili voidaan erityishoitoraha myöntää myös kontrollikäyntien ajalle, kunnes tilanne on vakiintunut. Erityishoitorahaa ei myönnetä tavanomaisten puolivuotis- tai vuosikontrollien ajalle. Alle 3-vuotiaiden diabeteshoidon alkuvaiheessa erityishoitorahaa voidaan hoitavan lääkärin lausunnon sekä yksilöllisen harkinnan perusteella myöntää yleensä enintään 6 viikkoa. Yli 3-vuotiaiden kohdalla riittää yleensä lyhyempi aika, harkittava tapauskohtaisesti hoitavan lääkärin lausunnon ja yksilöllisen harkinnan perusteella. Siirtymävaiheessa kotihoidosta päiväkotiin tai kouluun erityishoitorahaa voidaan myöntää enintään 1 päivä silloin, kun vanhempi on ollut lapsen tukena ja mukana opastamassa ja ohjaamassa henkilökuntaa lapsen diabetekseen liittyen. Keuhkoastma ja keuhkokuume Hoitosuositusten mukaisesti hoidettu keuhkoastma on vaativassa hoidollisessa vaiheessa, kun asianmukaisen hoidon aikana tulee sairaalahoitoa vaativa astman pahenemisvaihe tai sairaalahoitoa vaativa astmakohtaus. Keuhkokuume on vaikea sairaus ja vaativassa vaiheessa sairaalahoidon ajan sekä alle 7- vuotiaalla lisäksi kotihoidossa 1 2 vrk. Munuaissairaudet. Dialyysihoidossa olevan lapsen munuaissairaus on vaativassa hoitovaiheessa ja katsotaan vaikeaksi sairaudeksi. Erityishoitorahaa voidaan maksaa 15
Muut osastojakson ja kotihoidon ajalle kunnes lapsi menee kouluun. Erityinen hoidollinen syy ja painava lääketieteellinen syy täyttyvät, sillä dialyysihoito ja siihen liittyvä infektioriski edellyttävät jatkuvaa valvontaa ja vanhemman läsnäoloa. Lyhysuolipotilaat. Painava lääketieteellinen syy on käsillä aina ainakin niin kauan, kuin parenteraalinen nutritio (suonensisäinen ravitsemus) jatkuu. Perusruokailuun eli suun kautta tapahtuvaan ruokailuun siirtyminen merkitsee usein akuuttivaiheen loppumista. Yksittäisissä tapauksissa asiantuntijalääkärin kannanotto on aiheellinen. Suulakihalkio. Suulakihalkioleikkauksen jälkeisen sairaalahoidon jälkeen vaativa hoidollinen vaihe jatkuu kotihoidossa yleensä noin viikon. Rytmihäiriöt. Sydänkatetrointi on vaativa toimenpide joka oikeuttaa erityishoitorahaan myös ennaltasuunniteltuna toimenpiteenä. Anoreksia. Anoreksiaa sairastavan lapsen vanhemmalla on erityishoitorahaoikeus kotihoidon aikana, mikäli lapsi ei syö vahtimatta, ja on siten vaaraksi itselleen jäädessään yksin kotiin. Kitarisaleikkaukset. Alle 7-vuotiaan lapsen vanhemmalla voi olla erityishoitorahaoikeus toimenpidepäivältä, sillä 0 6-vuotiaiden osalta ei tutkita sairauden vaikeutta. Lähtökohtaisesti kitarisaleikkaus ei ole sellaista vaikean sairauden perusteella annettavaa vaativaa hoitoa, jonka perusteella erityishoitorahaa voidaan myöntää kotihoitoajalle tai 7 15-vuotiaan toimenpidepäivälle. Kitarisaleikkausta voidaan kuitenkin tapauskohtaisesti pitää vaikean sairauden vaativana hoitona, jos lapsella on lisäksi jokin muu vaikea sairaus tai hän on kehitysvammainen. Muut pienet hoito- ja kirurgiset toimenpiteet sairaalassa (esimerkiksi korvien putkitus, pienet sormiin ja varpaisiin kohdistuvat leikkaukset, tyräleikkaus, pienet silmä- / korvaleikkaukset, esinahan ympärileikkaus). Alle 7-vuotiaan lapsen vanhemmalla voi olla erityishoitorahaoikeus toimenpidepäivältä, sillä 0 6-vuotiaiden osalta ei tutkita sairauden vaikeutta. 7 15-vuotiaiden osalta erityishoitorahaoikeus toimenpidepäivältä riippuu siitä, onko hoidettava sairaus vaikea. Lähtökohtaisesti pienet kirurgiset toimenpiteet eivät ole sellaista vaativaa hoitoa, jonka perusteella erityishoitorahaa voidaan myöntää toimenpiteen jälkeiselle kotihoitoajalle. Pienkirurgiaan tai muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä komplikaatio (esimerkiksi verenvuoto, voimakas allerginen reaktio) voi kuitenkin täyttää vaikean sairauden kriteerin ja edellyttää vaativaa hoitoa. Lapsen hoito ja kuntoutus - 17.01.2009 Lapsen sairauden tai vamman hoito ja kuntoutus Erityishoitorahaa voidaan myöntää lapsen sairaanhoitoon liittyvään nopeasti kehittyvään tai vaativaan hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen johdosta, jos lasta hoitava lääkäri on katsonut vanhemman osallistumisen tarpeelliseksi. Myös sairaalassa tai vastaavassa toimintayksikössä annetun kuntoutuksen ajalta voidaan myöntää erityishoitoraha. 16
Sairaala- ja poliklinikkahoito - 16.10.2015 Sairaala- ja poliklinikkahoito Erityishoitorahaa voidaan myöntää vanhemmalle, joka osallistuu lapsen sairauden tai vamman vuoksi annettavaan 1. hoitoon tai kuntoutukseen sairaalassa, sairaalan poliklinikalla tai muussa erikoissairaanhoidon tasoisessa toimintayksikössä 2. erikoislääkärin antamaan hoitoon kehitysvammaneuvolan poliklinikalla tai muussa erityishuoltopiirin toimintayksikössä. Kohdassa 1 tarkoitetut erikoissairaanhoidon toimintayksiköt voivat olla joko kuntayhtymän tai yksityisen terveydenhuoltopalvelujen tuottajan ylläpitämiä. Jos yksityisessä toimintayksikössä tehtävä toimenpide/leikkaus edellyttää erikoissairaanhoidontasoista varustelua ja henkilöstöä, voidaan erityishoitoraha myöntää toimenpiteen ajalle. Lähtökohtaisesti kyseessä ovat sellaiset toimenpiteet, jotka tehdään julkisella puolella päiväkirurgisesti. Tällaisia ovat esimerkiksi korvien putkitukset sekä kita- ja nielurisaleikkaukset. Laissa tarkoitettu erikoissairaanhoidon tasoinen toimintayksikkö ei ole terveyskeskus yksityislääkärin vastaanotto erityishuoltopiirin laitospaikka. Huomaa kuitenkin, että erikoissairaanhoidon tasoinen toimintayksikkö saattaa toimia terveyskeskuksen tiloissa, ja tällaisessa yksikössä annettuun hoitoon erityishoitoraha voidaan myöntää. Erityishoitorahan myöntäminen sairaalahoitoon ja -kuntoutukseen sekä poliklinikkahoitoon edellyttää, että lasta hoitava lääkäri on katsonut vanhemman osallistumisen tarpeelliseksi. Jos hoitava lääkäri katsoo molempien vanhempien osallistumisen tarpeelliseksi, erityishoitorahaa voidaan maksaa molemmille yhtä aikaa. Kotihoito - 30.12.2014 Kotihoito Erityishoitorahaa voidaan myöntää sairaanhoitoon liittyvään, sitä yleensä välittömästi edeltävään tai sitä seuraavaan kotihoitoon. Erityishoitorahan myöntäminen kotihoidon ajalta edellyttää, että sairaus on vaikea sairaus on nopeasti kehittyvässä tai vaativassa hoidollisessa vaiheessa hoitava lääkäri katsoo vanhemman osallistumisen tarpeelliseksi ja vanhempi hoitaa lasta kotona kokopäiväisesti. Kotihoidon ajalta erityishoitorahaa voidaan myöntää samalta ajalta samasta lapsesta vain yhdelle vanhemmalle kerrallaan. 17
Erityishoitorahaa ei myönnetä sellaiselta päivältä, jona lapsi on päivähoidossa tai osallistuu kouluopetukseen kodin ulkopuolella, eikä vanhempi siten hoida lasta kotona. Poikkeuksena on hoitavan lääkärin arvioon perustuva koulu- tai päivähoitokokeilu ja sen aikainen vanhemman varallaolo. Erityistilanteet Koulu- tai päivähoitokokeilu Erityishoitorahaa voidaan myöntää vanhemman varallaolon ajalta, kun vaikeasti sairas lapsi kokeilee koulussa tai päivähoidossa käymistä, ja varallaolo on perusteltu hoidollisilla syillä. Kokeilu voi tapahtua sairaudenhoidon eri vaiheissa tai sen päätyttyä, kun täysipainoinen koulunkäynti ei vielä ole mahdollista. Varallaololla tarkoitetaan, että vanhempi on valmiina reagoimaan nopeasti, jos lapsen vointi huononee tai lapsi tarvitsee vanhemman antamaa hoitoa ja seurantaa koulutai päivähoitopäivän aikana. Vanhempi ei ole koulussa tai päivähoidossa läsnä, mutta varallaolo edellyttää työstä poissaoloa. Koulu- tai päivähoitokokeilun käytännön toteuttaminen riippuu aina yksilöllisistä seikoista kuten lapsen kunnosta, koulun sijainnista, luokkakoosta ja käytännön resursseista järjestää opetus siten, että mahdollisia infektio- ja muita rajoituksia voidaan noudattaa. Erityishoitorahan myöntäminen koulu- tai päivähoitokokeilun ajalle edellyttää, että: kotihoidon kriteerit täyttyvät (vaikea sairaus, nopeasti kehittyvä tai vaativa hoidollinen vaihe) kokeilu ja sen kesto sekä vanhemman varallaolon tarve perustuu hoitavan lääkärin arvioon. Hoitava lääkäri kuvaa lääkärintodistuksessa D sairauden hoitovaiheen, ja arvioi kokeilun keston sekä vanhemman varallaolon tarpeen. Jos arvio muuttuu, lääkäri päivittää ja perustelee muutoksen seuraavassa lääkärintodistuksessa. Erityishoitorahalla tuettavalle koulu- tai päivähoitokokeilulle on tyypillistä, että lapsen terveydentila ja jaksaminen vaihtelevat sen aikana, ja että täysipainoinen ja säännöllinen koulussa tai päivähoidossa käyminen on epävarmaa. Pitkien hoitojaksojen aikana kokeilu ja vanhemman varallaolo voi toteutua ajallisesti pitkänkin ajan kuluessa. Esimerkki Psykiatrista hoitoa saava, esimerkiksi vaikeasta ahdistuneisuushäiriöstä kärsivä lapsi tai nuori, voi kokeilla koulunkäyntiä pitkän hoitoprosessin eri vaiheissa. Koulukokeilu ja vanhemman varallaolon tarve toteutuu kokeiluluontoisesti lukuvuoden aikana. Aktiivihoitojen päättymisen jälkeiseltä ajalta erityishoitorahan myöntäminen edellyttää, että hoitava lääkäri perustelee yksilöidysti, miksi vanhemman varallaolo on sairaudesta johtuen edelleen tarpeen. Esimerkki Leukemian ylläpitohoidon päätyttyä vanhemman varallaolo saattaa olla lapsen heikentyneen vastustuskyvyn vuoksi tarpeen vielä 1 3 kuukauden ajan, erityisesti vesirokko- ja influenssa-epidemia-aikaan. 18
Koulu/päiväkoti ei ota lasta vastaan Selvitys siitä, että koulu tai päiväkoti ei suostu sairastumisen johdosta ottamaan lasta vastaan, ei riitä erityishoitorahan myöntämisen perusteeksi. Arvioi erityishoitorahaoikeus sen perusteella, onko lapsen vaikea sairaus vaativassa hoidollisessa vaiheessa. Lue lisää Vaikea sairaus ja vaativa hoidollinen vaihe. Kontrollikäynnit - 16.10.2015 Kontrolli- ja päivystyskäynnit (poliklinikalla) Erityishoitoraha voidaan myöntää sekä sairaalan että erityishuoltopiirin poliklinikalla tehtävien kontrolli- ja päivystyskäyntien ajalta. Huomioi hoitoon osallistumisen kestolle asetettu vaatimus: hoitoon osallistumisen tulee estää hakijaa tekemästä työtään lähes koko työpäivän ajan. Lue lisää: Työstä estyminen ja ansionmenetys. Alle 7-vuotias lapsi Alle 7-vuotiaan lapsen poliklinikkakäynnit oikeuttavat erityishoitorahaan ilman sairauden vaikeuden ja sen hoidollisen vaiheen arviointia. 7 15 vuotias lapsi Yli 7-vuotiaan lapsen poliklinikkakäynneiltä erityishoitorahaoikeus edellyttää, että lapsella on vaativassa hoidollisessa vaiheessa oleva vaikea sairaus. Erityishoitorahaoikeus on arvioitava aina tapaus- ja sairauskohtaisesti. Vaativaa hoidollista vaihetta poliklinikkakäynnillä voi ilmentää: Hoidon aloitusvaihe tai sairauden hyvin epävakaa tilanne * esim. diabetes, reuma, tulehdukselliset suolistosairaudet, epilepsia * kunnes hoitotasapaino tai hoitovaste on saavutettu tai kun hoitoon ei enää tehdä merkittäviä muutoksia Vaativaan toimenpiteeseen liittyvät hoidon onnistumisen edellyttämät toimenpiteet * esim. kirurgisen leikkauksen tai elinsiirron jälkeen jatkotoimenpiteisiin johtava kuvantaminen, biopsia, merkittävä lääkityksen muutos Vaikean sairauden hoidon tehostamisen tarpeen toteaminen ja/tai toteuttaminen * esim. löydöksiin/oireisiin perustuva kuvantaminen, merkittävä lääkityksen muutos, injektiopistos niveleen Hoidon tehostaminen/toimenpide tulee olla kirjattu D-todistukseen tai muuhun selvitykseen (esim. epikriisi). 19
Kotisairaala - 17.01.2009 Kotisairaala Kotisairaalassa vanhempi hoitaa kotona sairasta lastaan, jonka sairaus voi vaatia sekä sairaalavälineitä että terveydenhuollon ammattihenkilön säännöllisiä käyntejä sairaan lapsen kotona. Sairaan lapsen hoito kotisairaalassa voidaan toteuttaa niin, että lapsi on joko sisäänkirjattuna sairaalaan tai uloskirjattuna sairaalasta. Vanhempien oikeus erityishoitorahaan kotisairaalahoidon ajalta määräytyy kuten sairaala- ja poliklinikkahoidon ajalta, jos lapsi on sisäänkirjattuna sairaalaan. Jos lapsi on uloskirjattu sairaalasta, vanhemman erityishoitorahaoikeus määräytyy kuten kotihoidon ajalta. Kuntoutus ja sopeutumisvalmennus - 30.12.2014 Kuntoutus ja sopeutumisvalmennus Erityishoitorahaa voidaan maksaa vanhemmalle, joka osallistuu lapsen sairauden tai vamman vuoksi järjestettävälle lakiin perustuvalle kuntoutuskurssille, sopeutumisvalmennuskurssille tai muuhun lakiin perustuvaan kuntoutukseen. Kuntoutusraha on ensisijainen erityishoitorahaan nähden. Jos vakuutettu on kuitenkin hakenut erityishoitorahaa lapsen kuntoutukseen tai sopeutumisvalmennukseen osallistumisen vuoksi, voidaan se muiden edellytysten täyttyessä myöntää. Erityishoitorahaan oikeuttavaa lakiin perustuvaa kuntoutusta voi olla esimerkiksi kuntoutuskurssi kuntoutustarveselvityksen tekeminen kuntoutussuunnitelman tekeminen proteesin, apuvälineen tai vastaavan haittaa kompensoivan välineen hankkiminen tai näiden seurantaan liittyvät kuntoutuskäynnit. Kuntoutuksen tulee olla laadukasta, terveydenhuollon ammattihenkilöiden järjestämää ja toteuttamaa sekä täyttää terveydenhuollolliset kriteerit. Esimerkiksi pelkkä tilaisuus vertaisryhmän tapaamiseen ei riitä. Erityishoitorahaa voidaan maksaa sopeutumisvalmennuskurssin ajalta vanhemmalle vaikka lapsi itse ei osallistuisikaan kurssille. Kuntoutuksen järjestäjä antaa tiedot kuntoutuksesta tai sopeutumisvalmennuksesta sekä hakijan osallistumisesta kurssille erityishoitorahan maksamista varten. Tiedot annetaan käyttäen lomaketta SV 10 lääkärintodistus D erityishoitorahaa varten tai toimittamalla muu selvitys. Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssin ajalta etuutta voidaan myöntää molemmille vanhemmille, jos kurssi on tarkoitettu molemmille vanhemmille (ns. perhekurssi). 20
Enimmäisajat - 21.10.2009 Enimmäisajat Erityishoitorahaa myönnetään lasta kohden saman sairauden perusteella yhteensä enintään 60 arkipäivältä sairaala- ja poliklinikkahoidon sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssin sekä muun lakisääteisen kuntoutustoiminnan ajalta. Kotihoidon ajalta erityishoitorahaa voidaan lisäksi myöntää enintään 60 arkipäivältä ja erityisestä hoidollisesta syystä vielä enintään 30 lisäarkipäivältä. Erityishoitorahapäivät lasketaan yhteen lapsikohtaisesti. Molempien vanhempien ollessa etuuden saajina päivät lasketaan yhteen myös silloin, kun vanhemmat ovat saaneet etuutta samanaikaisesti. Sama sairaus / eri sairaus - 28.05.2012 Sama sairaus / eri sairaus Samana sairautena ei pidetä tilannetta, jossa lapsi on sairauden jälkeen tullut terveeksi ja diagnostisesti sama sairaus puhkeaa uudelleen tai on kyse saman sairauden aktiivisesta uudesta hoitovaiheesta. Aktiivisella uudella hoitovaiheella tarkoitetaan selkeästi aiemmasta hoidosta poikkeavaa vaativaa hoitoa. Näissä tilanteissa erityishoitorahaan oikeuttavien päivien laskeminen alkaa alusta. Sairaus oikeuttaa erityishoitorahaan aikaisemmin maksetun erityishoitorahan kestosta riippumatta. Aktiiviseksi uudeksi hoitovaiheeksi katsotaan esimerkiksi dialyysihoidossa olleelle munuaissiirron jälkeen isojen korjaavien "rauhallisessa vaiheessa" tehtyjen leikkaustoimenpiteiden, esimerkiksi vaikeiden tapaturmien vaikeiden palovammojen sydänsairauksien reumasairauksien yhteydessä. Tällöin erityishoitorahaan oikeuttavien päivien laskeminen alkaa alusta. Saman sairauden sellaisia eri hoitovaiheita, joiden perusteella enimmäisaikojen laskemista ei aloiteta uudelleen, ovat esimerkiksi vaikeasti tasapainotettavan sokeritaudin hankalat hoitovaiheet 21
esimerkiksi insuliinipumppuhoidon aloitusvaihe astman pahenemisvaiheet epilepsian pahenemisvaiheet. Useita sairauksia Jos lapsi sairastuu erityishoitorahaan oikeuttavaan sairauteen, lasketaan tämän sairauden vuoksi myönnettävät erityishoitorahapäivät enimmäisaikaan, vaikka lapsi samalla sairastuisi muihinkin sairauksiin. Kyseiset sairaudet katsotaan yhdeksi kokonaisuudeksi. Jos lapsi parantuu ensin alkaneesta sairaudesta mutta toiset sairaudet jatkuvat ja ne oikeuttavat erityishoitorahaan, erityishoitorahan enimmäisaika alkaa alusta toisen sairauskokonaisuuden perusteella. Enimmäisaikojen ylittäminen - 30.12.2014 Enimmäisaikojen ylittäminen Erityishoitorahan enimmäisajat ovat sairaala- ja poliklinikkahoidon ajalta 60 arkipäivää kotihoidon ajalta 60 arkipäivää * erityisestä hoidollisesta syystä lisäksi 30 arkipäivää Enimmäisajat voidaan ylittää, jos painavat lääketieteelliset syyt täyttyvät. Kela-neuvonta Voit ohjata asiakkaan Kela-neuvontaan, kun erityishoitorahan myöntämisedellytysten täyttyminen enimmäisajat ylittäviltä ajoilta vaikuttaa epävarmalta. Erityinen hoidollinen syy - 21.10.2009 Erityinen hoidollinen syy Kotihoidon ajalle erityishoitorahaa myönnetään 60 arkipäivän lisäksi enintään 30 arkipäivältä, jos siihen on erityinen hoidollinen syy. Tällaisena syynä voidaan pitää tilannetta, jossa sairauden hoito on aloitettu ja hoidon jatkumisen turvaaminen edellyttää vanhemman jatkuvaa osallistumista hoitoon kotona. Enimmäisaikojen ylittäminen erityisen hoidollisen syyn perusteella edellyttää aina kirjallista yksilöllistä perustelua hoitavalta lääkäriltä. Painavat lääketieteelliset syyt - 30.12.2014 Painavat lääketieteelliset syyt Erityishoitorahaa myönnetään enimmäisajat ylittävälle ajalle painavien lääketieteellisten syiden perusteella, jos lapsen vaikeaan sairauteen liittyvän hoidon toteuttaminen tai sairauden odottamaton paheneminen edellyttää edelleen vanhemman jatkuvaa 22
läsnäoloa. Enimmäisaikojen ylittäminen painavien lääketieteellisten syiden perusteella edellyttää aina kirjallista yksilöllistä perustelua hoitavalta lääkäriltä. Painavia lääketieteellisiä syitä ovat hengenvaarallinen tila, joka edellyttää lapsen jatkuvaa valvontaa kuten immunosupressio ja infektioriski vaikeiden tapaturmien ja palovammojen jälkihoito kuolevan lapsen hoito dialyysihoitoa vaativan lapsen hoito, kun se edellyttää lapsen jatkuvaa valvontaa ja vanhemman läsnäoloa muu vastaava painava lääketieteellinen syy. (SVA 1335/2004 1 luku 5 ) Perusteluna enimmäisaikojen ylittämiselle voi olla esimerkiksi leukemiaa tai muuta syöpää sairastavan lapsen nuori ikä vaikean sairauden lisäksi aisti- tai kehitysvamma, minkä vuoksi lapsen hoito ilman sairauttakin olisi ikäryhmään nähden tavallista vaativampaa diabeteksen, astman ja epilepsian pahenemisvaihe ja tarve vanhemman jatkuvaan valvontaan ja läsnäoloon. intensiivinen hoitovaihe kotihoidossa, esimerkiksi infektiokierre taikka leukemian tai muun syövän intensiivihoitoon välittömästi liittyvässä kotihoitovaiheessa oleva lapsi, jota ei infektioriskin vuoksi voida viedä kodin ulkopuolelle Jatkuva valvonta Jos lapsi käy päivisin koulussa tai päivähoidossa, ei jatkuvan valvonnan edellytyksen voida katsoa täyttyvän. Enimmmäisajat ylittävissä tilanteissa koulu- /päiväkotipäivinä ei ole oikeutta erityishoitorahaan, vaikka koulussa tai päivähoidossa oltaisiin lyhyestikin. Poikkeuksena on hoitavan lääkärin arvioon perustuva koulu- tai päivähoitokokeilu ja sen aikainen vanhemman varallaolo, lue lisää Kotihoito. Ulkomailla annettu hoito ja kuntoutus - 19.01.2009 Ulkomailla annettu hoito ja kuntoutus Erityishoitorahaa voidaan myöntää myös ulkomailla annettuun hoitoon tai kuntoutukseen osallistumisen perusteella. Ratkaisussa menetellään samoin kuin myönnettäessä erityishoitorahaa Suomessa tapahtuvan hoidon perusteella. Kv-säännökset - 23.03.2011 Kv-säännökset Kelan etuuksien saaminen edellyttää Suomen sosiaaliturvaan kuulumista. Yleensä kaikki Suomessa vakituisesti asuvat henkilöt kuuluvat Suomen sosiaaliturvaan. Jos henkilö muuttaa ulkomaille tilapäisesti eli alle vuodeksi, hän kuuluu pääsääntöisesti Suomen 23
sosiaaliturvaan ja on oikeutettu Kelan etuuksiin. EU- tai ETA-maihin ja Sveitsiin töihin muuttavien kohdalla kuitenkin lyhytkin työskentely riittää yleensä siirtämään henkilön työskentelymaan sosiaaliturvan piiriin. EY-lainsäädäntöä soveltavien valtioiden välillä liikkuvien henkilöiden rahaetuudet - 02.01.2013 EY-lainsäädäntöä soveltavien valtioiden välillä liikkuvien henkilöiden rahaetuudet Asetusta 883/2004 ja sen täytäntöönpanoasetusta 987/2009 sovelletaan 1.5.2010 lukien EU-jäsenvaltioiden välillä liikkuviin EU-kansalaisiin. ETA-maat Norja, Islanti ja Liechtenstein soveltavat asetusta 1.6.2012 lukien ja Sveitsi 1.4.2012 alkaen. Asetusta sovelletaan eräin poikkeuksin lisäksi muiden maiden kansalaisiin, jotka liikkuvat EU:n jäsenmaiden välillä. Edellytyksenä jäsenmaiden välillä liikkumisen lisäksi on, että kolmannen maan kansalainen on asunut laillisesti jossain jäsenvaltiossa ennen liikkumistaan. EY:n sosiaaliturva-asetusta 1408/71 sovelletaan 1.5.2010 jälkeenkin toistaiseksi tilanteissa, joissa asetus 883/2004 ei sovellu EU/ETA-alueella (ml. Sveitsi) liikkuvaan henkilöön. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EUlainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). Asetuksissa 883/2004 ja 1408/71 tarkoitettuja rahaetuuksia Suomen etuuksista ovat sairausvakuutuslain mukaiset sairauspäiväraha, osasairauspäiväraha, äitiys-, erityisäitiys-, isyys- ja vanhempainraha, tartuntatautipäiväraha, luovutuspäiväraha ja erityishoitoraha sekä Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain mukainen kuntoutusraha. Asetuksissa 883/2004 ja 1408/71 säädetään, miten rahaetuus annetaan ja mikä EY-lainsäädäntöä soveltava valtio vastaa kustannuksista, kun asetusten piiriin kuuluva henkilö siirtyy maasta toiseen tai kun hän oleskelee tai asuu muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa. Rahaetuuksia koskevat tiedot välitetään maasta toiseen E 100 -sarjan lomakkeilla. Sovellettaessa asetusta 883/2004 E-lomakkeeseen liitetään kansilehti, joka on tulostettavissa Windowsin tehtäväpalkin Käynnistä-valikosta kohdasta Etuuskäsittely > E- lomakkeiden täyttäminen ja tulostaminen (KiTu). Vastuu etuuksista ja oikeus etuuksiin - 20.10.2011 Vastuu etuuksista ja oikeus etuuksiin Työttömät Perheenjäsenet Rajatyöntekijä Opiskelijat Virkamiehet 24
Pääsääntö Rahaetuuksista vastaa aina toimivaltainen valtio tai seuraavassa esitettyjen sääntöjen perusteella määräytyvä vastuussa oleva valtio (eläkkeensaajat, työttömät). Rahaetuuksia voidaan maksaa myös muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa asuville tai oleskeleville (eksportointiperiaate). Asetusten 883/2004 ja 1408/71 lainvalintamääräyksillä määrätään, minkä EYlainsäädäntöä soveltavan maan lainsäädännön piiriin asetuksen tarkoittama henkilö kuuluu. Valtio, jonka piiriin henkilö kuuluu, on henkilön toimivaltainen valtio. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EUlainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). Työntekijät ja itsenäiset ammatinharjoittajat Asetusten 883/2004 ja 1408/71 lainvalintamääräyksissä määrätään, minkä EYlainsäädäntöä soveltavan maan lainsäädäntöä työntekijään on sovellettava. Jäsenmaa, jonka lainsäädäntöä työntekijään sovelletaan, on työntekijän toimivaltainen valtio. Työntekijän rahaetuudet maksetaan toimivaltaisesta maasta myös silloin, kun henkilö oleskelee tai asuu muussa EY-lainsäädäntöä soveltavassa maassa. Eläkkeensaajat Sovellettaessa asetusta 883/2004 ja eläkkeensaaja on oikeutettu sairauspäivärahaan tai kuntoutusrahaan, hänen rahaetuuksistaan vastaa työskentelyvaltio. Jos eläkkeensaaja ei työskentele, hänen kuntoutusrahaetuuksistaan vastaa kuitenkin luontoisetuuksien kustannuksista vastuussa oleva valtio. Asetusta 1408/71 sovellettaessa eläkkeensaajien ja heidän perheenjäsentensä osalta, vastuu kuuluu jollekin heidän aikaisemmasta työskentelymaastaan. 1. Jos eläkkeensaajalla on oikeus asuinmaan kansallisen lainsäädännön mukaan sairaus- ja äitiysetuuksiin ja eläkkeensaaja saa eläkettä asuinmaasta: Asuinmaa vastaa etuuksista (27 art.) eläkkeensaaja ei saa eläkettä asuinmaastaan: Etuuksista vastaa kohdassa 2 selostetun järjestyksen mukaan määräytyvä maa. Jos vastuussa olevaa maata ei näin löydy, jää vastuu etuuksista asuinmaalle. (28 a art.) 2. Eläkkeensaajalla ei ole oikeutta asuinmaan kansallisen lainsäädännön mukaan sairaus- ja äitiysetuuksiin (28 art.) ja eläkkeensaaja saa eläkettä jäsenmaasta, jossa hänellä olisi oikeus etuuksiin, jos hän asuisi siellä: Tämä maa vastaa etuuksista. jos edellisessä kohdassa mainittuja maita on useampia, vastaa etuuksista se maa, jonka vakuutuskaudet ovat pitemmät. jos em. tapauksessa vakuutuskaudet ovat yhtä pitkät, vastaa etuuksista se näistä maista, jossa hän on ollut viimeksi vakuutettu. 25
Työttömät Opiskelijat jos ei löydy eläkettä maksavaa maata, jossa eläkeläinen olisi oikeutettu etuuksiin, jos asuisi siellä, hän ei saa etuuksia mistään. Asetusta 1408/71 sovellettaessa Suomi vastaa myös muussa jäsenmaassa asuvan vastuullaan olevan eläkeläisen rahaetuuksista riippumatta siitä, pidetäänkö eläkeläistä Suomessa vakuutettuna. Kysymykseen voi tulla käytännössä kuntoutusraha ja vanhempainpäivärahat. Työttömien ja heidän perheenjäseniensä etuuksista vastaa työttömyysturvaa maksava maa. Työttömän hakiessa työtä toisesta jäsenmaasta, rahaetuuksista vastaa se maa, joka vastaa työttömyysetuuden kustannuksista (lähtömaa) siltä ajalta, jolta etuuksia maksetaan. Lue lisää (Ratkaisutyö > Peruspäiväraha > Etuusohje > Oikeus ja edellytykset > Erityiset edellytykset > Kv-säännökset > Työttömyysturvan säilyttäminen haettaessa työtä EYlainsäädäntöä soveltavasta maasta). Opiskelijoiden etuuksista vastaa asuinvaltio. Opiskeluvaltio vastaa etuuksista, jos opiskelija täyttää opiskeluvaltion kansallisessa lainsäädännössä asetetut vakuuttamisen edellytykset. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EUlainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). Perheenjäsenet Virkamiehet Pelkkä perheenjäsenyys Suomessa vakuutettuun työntekijään, opiskelijaan, eläkeläiseen tai työttömään ei tuo oikeutta sairausvakuutuslain perusteella maksettaviin rahaetuuksiin Suomesta, vaan aina edellytetään henkilön joko asumisen (soveltamisalalaki) tai työskentelyn (asetus 883/2004 ja 1408/71) perusteella olevan henkilökohtaisesti vakuutettu Suomessa. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Kansainvälinen lainsäädäntö > EUlainsäädäntö > Asetukset 883/2004 ja 1408/71). Virkamiehiin ja heidän perheenjäseniinsä sovelletaan asetuksia 883/2004 ja 1408/71 ja vastuu heille annetuista etuuksista kuuluu jäsenmaalle, jonka palveluksessa he ovat tai ovat olleet. Rajatyöntekijä Suomessa työskentelevä rajatyöntekijä saa rahaetuudet Suomesta. Suomessa asuva, mutta muussa EY-lainsäädäntöä (asetukset 883/2004 ja 1408/71) soveltavassa maassa työskentelevä rajatyöntekijä, saa rahaetuudet työskentelymaasta. Lue lisää (Ratkaisutyö > Vakuuttaminen > Vakuuttaminen Suomeen muutto > Työskentelyn erityistilanteet > Liikkuva henkilöstö > Rajatyöntekijä). 26