Voiko miehen hedelmällisyyttä parantaa? koska? miten?

Voiko miehen hedelmällisyyttä parantaa? koska? miten? Antti Perheentupa, dos, oyl Naistenklinikka Tyks Biolääketieteenlaitos, TY 12.2.2016 Helsinki

sisältö kiveksen toiminnan säätely lyhyesti yleistä hedelmällisyyden parantamisesta hormoniarvojen tulkintaa hoidon valintaa hormonihoitoja ja seurantaa (pre-)operatiivinen hoito hedelmättömyyden tausta hoito yhteenveto

Yleistä hedelmällisyyden parantamisesta Onko se hyödyllistä voidaanko vaikuttaa hoitomuotoon (esim. ICSI -> IUI) Onko hoitoon (-kokeiluun) aikaa puolison ikä Lääkitykset ja hormonit karsitaan (steroidit, finasteridi, salatsopyriini) Elämäntavat syytä läpikäydä ja saneerata (tupakki, läski, muut myrkyt) Varicocele?

kiveksen toiminta Kiveksellä kaksi tehtävää: Tuottaa siittiöitä Tuottaa testosteronia

kiveksen toiminnan säätelyä

REGULATION OF TESTICULAR FUNCTION kiveksen toiminnan säätely and diagnostics taso diagnostiikka E2 Sertoli cells SPERM

hormonitutkimukset verenkierron testosteronipitoisuus heijastelee kiveksen testosteronia (jos ei eksogeenista T ole käytetty) onko testo OK onko kiveksessä siittiötuotannolle sopivat olosuhteet korkeat gonadotropiinit (FSH) viittaavat primaariin kivesperäiseen siittiötuotannon häiriöön (testo usein normaali) matala testo ja matalat/normaalit gonadotropiinit vika säätelyssä HOIDA-kokeile ÄLÄ HOIDA

miehen hormonihoidot tähtäävät kiveksen hormonaalisen toiminnan parantamiseen (=testoa lisää) lisätään kiveksen testosteronituotantoa EI HOIDETA TESTOSTERONILLA! estrogeenivaikutusta vähentävät lääkkeet (tamoksifeeni, letrotsoli, CC) lisäävät LH:n (ja FSH:n ) eritystä - testoeritys lisääntyy jos ei riittävää vastetta voidaan käyttää hcg:ä (ja tarvittaessa FSH:a) hormonivaste tulee nopeasti 2-3 viikkoa, siemennesteen laatu korjaantuu hitaasti (4-6kk)

REGULATION OF TESTICULAR FUNCTION kiveksen toiminnan säätely and principle of hormone treatments taso diagnostiikka antiestrogen E2 aromat inhibit SPERM

REGULATION OF TESTICULAR FUNCTION kiveksen toiminnan säätely and principle of hormone treatments taso diagnostiikka E2 hcg SPERM

REGULATION OF TESTICULAR FUNCTION kiveksen toiminnan säätely and principle of hormone treatments taso diagnostiikka E2 hcg recfsh SPERM

normo-hypo hormonihoito (aivolisäke toimii) letrotsoli 2,5 (5) mg tai tamoksifeeni 10 (20) mg /d hcg (Pregnyl) 2500 (5000) IU x2/ viikko s-t & s-lh 2-3 viikon kuluttua tarv tuplaa (tai ½) s-t 2-3 viikon kuluttua tupla-annos tarv (tai ½) Uusi sperma-analyysi 4-6 12 kk kuluttua

hypo-hypon hormonihoito aivolisäke ei toimi Kallman sdr Spermatogeneesin induktio: hcg (Pregnyl) 2500 (5000) IU x2/viikko T vaste (teoriassa GnRH-pumppu) 6 kk sperma-analyysi AZO -> FSH 150 IU x2/ wk 4-6 kk uusi sperma-analyysi Vaste yleensä aina tulee, vaatii kärsivällisyyttä siittiöiden ilmaantuminen voi kestää 12 jopa 24 kk Induction of puberty: recfsh + T (OR hcg) Ramasay et al. 2012 AJA

Still azoospermic? Spermatogeneesin käynnistäminen ei varmuudella sulje pois obstruktion (=OA) mahdollisuutta Poikkeavien hormonitasojen korjaminen ei välttämättä paranna siittiötuotantoa (tai saa sitä toimimaan) Obstruktiivinen tilanne on helppo ratkaista kivesbiopsian avulla ICSI hoidolla raskaus Klinefelter? Y chromo mikrodel? cryptorhidism

Mistä siittiöitä ICSI:in? VS Non-obstructive azospermia Kives on pieni Hypergonadotropia T voi olla norm Ei spermatogeneesiä saarekkeita? Siittiöitä voi löytyä MD-TESE:llä Obstructive azoospermia Kives on norm kokoinen Hormonitasot norm Siittiöttuotannossa ei vikaa HELPPO BIOPSIA siittiötä ICSI:in

Mistä siittiöitä ICSI:in? VS Non-obstructive azospermia Kives on pieni Hypergonadotropia T voi olla norm Ei spermatogeneesiä saarekkeita? Siittiöitä voi löytyä MD-TESE:llä Obstructive azoospermia Kives on norm kokoinen Hormonitasot norm Siittiöttuotannossa ei vikaa HELPPO BIOPSIA siittiötä ICSI:in

Kiveskohju (=varicocele)

Varicocele ja infertiliteetti Varicocele esiintyy n 15% miehistä ja infertiileillä n 40%:lla 80% varicocelestä ei liity infertiliteettiin miten VS aiheuttaa infertiliteettia ROS? Cocharanen Database ei viittaa varicocelectomian etuun spontaaniraskauden osalta, subkliiniset tapaukset mukana. high ligation vs no treatment 60 vs. 10% (Madgar 95) 4470 potilaan meta-analyysi spont raskaus 39% 60% vs. 19% spont. pregnancy (Seo et al. 2010) AUA & ASRM GL: correction of varicocele should be offered to infertile men, palpable lesions, one or more abnormal semen parameters Miten tunnistaa ne jotka hyötyvät hoidosta? Mikä on paras hoitomuoto?

Siittiötiheyden toipuminen androgeeninen käytön jälkeen Ehkäisytutkimuksissa on osoitettu siemennesteen laadun (siittiötiheys) palautuvan normaaleiksi gonadotropiinisupression jälkeen (in eugonadal men) 67 % within 6 mos 90 % within 12 mos 96 % within 18 mos 100 % within 24 mos Liu et al 2006 Lancet

because of profound ASIH or administration of hcg (and subsequent elevations in E2 secondary to aromatization) along with a systemwide decline of endogenous androgen signaling. Alternatively, it may occur while on-cycle, depending on the relative anabolic-to-androgenic effects as well as any progestin-like effects of medications used. AAS compounds that are susceptible to aromatization are more likely to cause gynecomastia (72). Finasteride, used by as many as Evidence that AIs are effective in the treatment of gynecomastia exists, and the authors have used them previously with good success and minimal side effects. However, Finkelstein et al. (94) recently reported findings suggesting that suppression of circulating estrogen levels with AIs decreases libido, worsens erectile dysfunction, and increases percentage body fat in men with a chemically repressed HPG axis despite the administration of TRT. Given that men with symptomatic Anabolisten androgeenien aiheuttaman hypogonadismin hoito FIGURE 2 Suggested treatment algorithm for symptomatic anabolic-androgenic steroid induced hypogonadism (ASIH). SERM ¼ selective estrogen receptor modulator; TRT ¼ testosterone replacement therapy. Rahnema. Anabolic steroid induced hypogonadism. Fertil Steril 2014.

Hoitokokeilu on järkevää? Hoito kohdistuu mieheen! Vain osalle saadaan parannusta aikaan / siittiöitä spermaan! matalan testosteronitason korjaaminen parantaa monen vointia (hoidolla toki sivuvaikutuksia) maailmalla on merkkejä siitä, että muodikkaaksi noussut testosteronihoito olisi jatkossa muuttumassa testosteronierityksen parantamiseksi - enklomifeeni

Hoitokokeilu on järkevää? siittiötuotannon olosuhteiden optimointi on hyödyllistä siinäkin tapauksessa, että joudutaan kuitenkin biopsiaan (koskee erityisesti atsoospermiaa) hoito (-kokeilu) on verrattain huokeaa ja ongelmatonta toteuttaa on noloa jos HYPO-HYPO jää löytämättä ja hoitamatta (matalien GT arvojen tulkinta joskus vaikeaa)

Ketä koitan hoitaa? Oligo/AZO/terato hypo-hypo/normo-hypo hoitokokeilu AI / AE à T hyvä -> SPA 4-6 kk Oligo/AZO/terato normt &GT /norm T hyper GT hoito tuskin johtaa siittiöiden ilmaantumiseen AZO preoperat. norm T & norm tai koholla GT hoidosta tuskin hyötyä AZO preoperat. matala(hko) T & FSH koholla, LH norm preoperat hoito (T > 20 nmol/l 4-6 kk) AZO Klinefelterille aina letrotsolia?

kivesbiopsiaa edeltävä hormonihoito hypergonadotrooppisessakin pyritään maksimoimaan SRR, riittävän pitkä hoito (3-6 kk). Iän lisäksi hcg-koe voi ennustaa SRR Klinefeltermiehellä (KS), tulkinta ei helppoa. KS kiveksen aromataasi-aktiivisuus lisääntynyt, teoriassa aromataasin estäjästä hyötyä - Femar 2,5 mg / vrk. Jos Pregnyl stimuloi testosteronia, hcg + AI? konsensusta asiasta ei ole - urologit eivät ole endokrinologeja!