Katsaus Suonensisäinen fentanyyli synnytysanalgesiassa Eeva Nikkola Lihakseen annettava petidiinilääkitys on maailman käytetyin synnytyskivun hoitomuoto, vaikka sen teho on melko huono ja haittavaikutukset äitiin, sikiöön ja vastasyntyneeseen ovat tunnettuja. Uudemmista, lyhytvaikutteisista opioideista on etsitty petidiinille korvaajaa. Näistä fentanyyli on vaikuttanut lupaavalta vaihtoehdolta. Sitä annetaan suoneen, usein potilaan itse säätelemän kipupumpun avulla. Osalla synnyttäjistä fentanyyli lievittää hyvin kipua. Se ei kuitenkaan ole epiduraalipuudutuksen veroinen. Tutkimusnäyttö fentanyylin tehosta petidiiniin verrattuna on vielä puutteellista. Fentanyylillä saattaa olla vähemmän haittavaikutuksia äitiin ja syntyvään lapseen kuin petidiinillä. Vastasyntyneen happikyllästeisyyttä on kuitenkin hyvä seurata hengityslaman havaitsemiseksi. Fentanyyli ja muut opioidit tarjoavat synnytysanalgesiassa vaihtoehdon silloin, kun muita menetelmiä ei voida käyttää. I hminen on aina kokenut synnytyksen kivuliaaksi, ja synnytyskipuun on kautta historian etsitty lievitystä. Ensimmäisiä lääkkeellisiä kivunhoitomuotoja olivat yrtit ja alkoholi sekä Kiinassa oopiumi. Eetteriä ja kloroformia käytettiin synnytyskipujen lievittämiseen ensimmäisen kerran 1800-luvun puolivälissä, typpioksiduulia eli»ilokaasua» 1880-luvulla ja morfiinia 1800- ja 1900-lukujen vaihteessa. Puudutukset otettiin käyttöön 1940-luvulla. Kivunhoito synnytyksissä alkoi kuitenkin yleistyä vasta 1900- luvun jälkipuoliskolla. Vaikka kivunhoitomenetelmiä on nykyään useita, vain noin puolet suomalaisista synnyttäjistä koki saavansa riittävästi kivunlievitystä synnytyksessään vajaat kymmenen vuotta sitten julkaistun tutkimuksen mukaan (Ranta ym. 1995). Viime vuosien aikana on kivunlievitysmenetelmistä tehokkaimman eli epiduraalipuudutuksen käyttö jatkuvasti lisääntynyt (kuva 1), mutta tämä menetelmä ei edelleenkään ole jokaisen synnyttäjän saatavilla. Yleisintä sen käyt- Duodecim 2003;119:2063 8 % synnytyksistä 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Lähde: Stakes / syntymärekisteri Kuva 1. Epiduraalipuudutuksen käyttö synnytyksissä Suomessa vuosina 1995 2001 Stakesin syntymärekisterin mukaan. tö on yliopistosairaaloissa. Pienemmissä sairaaloissa ei epiduraalipuudutusta aina ole mahdollista saada, ainakaan ympäri vuorokauden. Epi- 2063
% synnytyksistä 80 60 40 20 0 EPI N 2 O PCB Pudendaali Muu Vähintään jokin Lähde: Stakes /syntymärekisteri Kuva 2. Synnytyskivun hoito Suomessa vuonna 2001 (Stakesin syntymärekisteri), EPI = epiduraalipuudutus, N 2 O = typpioksiduuli, PCB = paraservikaalipuudutus eli kohdunkaulan puudutus, pudendaali = pudendaalipuudutus duraalipuudutus voi myös olla vasta-aiheinen. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi hyytymishäiriöt, paikallinen ihon infektio, yleistynyt infektio, verenvuoto tai synnyttäjän pelko selkään pistämistä kohtaan. Tarvitaan siis myös muita tehokkaita kivunlievitysmenetelmiä. Farmakologisista analgesiamenetelmistä Suomessa ovat yleisimmin käytössä epiduraali- ja spinaalipuudutuksen lisäksi kohdunkaulan puudutus (paraservikaalipuudutus, PCB), typpioksiduuli ja parenteraalisesti annettavat opioidit. Kuvasta 2 ilmenee eri synnytyskivun hoitojen yleisyys Suomessa vuonna 2001. Opioidit synnytyskivun hoidossa Vanhimmat tiedot opioidin käytöstä synnytyskivun hoidossa ovat peräisin Kiinasta, missä oopiumia käytettiin tähän tarkoitukseen (Bricker ja Lavender 2002). 1900-luvun alussa synnytyskipua alettiin lievittää morfiinilla, joka usein yhdistettiin skopolamiiniin (Olofsson ja Irestedt 1998, Bricker ja Lavender 2002). Morfiinin ja skopolamiinin yhdistelmällä aikaansaatiin äideille»twilight sleep», joka muistutti usein enemmän amnesiaa kuin analgesiaa (Olofsson ja Irestedt 1998, Bricker ja Lavender 2002). Huonon tehonsa lisäksi morfiini myös lamasi vastasyntyneen hengitystä (Bricker ja Lavender 2002). Morfiinin korvasi 1940-luvulta alkaen petidiini eli meperidiini (Olofsson ja Irestedt 1998, Bricker ja Lavender 2002). Lähes kaikkia opioideja on kokeiltu synnytyskivun lievitykseen, mutta petidiiniä käytetään maailmanlaajuisesti. Perinteikäs petidiini Lihakseen annettava petidiinilääkitys on nykyään maailman käytetyin menetelmä synnytyskivun lievityksessä (Olofsson ja Irestedt 1998). Yhdysvalloissa 39 56 % synnyttäjistä saa petidiiniä; Isossa-Britanniassa osuus on 38 % (Bricker ja Lavender 2002). Suomessa petidiinin käyttö on paljon vähäisempää, vain 11 % synnyttäjistä sai sitä vuonna 1997 (Kangas-Saarela ja Bang 2000). Petidiinin suosiota selittänevät edullinen hinta ja helppo annettavuus. Kätilöt voivat antaa petidiiniä itsenäisesti ilman lääkäriä. Petidiinin tehon on kuitenkin todettu olevan enintään kohtalainen tai jopa huono (Halpern ym. 1998, Olofsson ja Irestedt 1998, Elbourne ja Wiseman 2000, Bricker ja Lavender 2002). Tavallinen annos on 50 100 mg, jolla saavutetaan huippuvaikutus 40 50 minuutissa ja vaikutus kestää 3 4 tuntia. Eliminaation puoliintumisaika synnyttäjillä on 2,5 ± 0,6 tuntia (Kuhnert ym. 1980). Petidiinin äidille aiheutta- 2064 E. Nikkola
mia haittavaikutuksia ovat väsymys, pahoinvointi, oksentelu, kutina, amnesia, hengityslama ja viivästynyt mahan tyhjeneminen (Halpern ym. 1998, Olofsson ja Irestedt 1998, Bricker ja Lavender 2002). Haittavaikutusten esiintyminen on annoksesta riippuvaa, mutta yksilölliset erot eri synnyttäjien välillä ovat suuret. On myös esitetty, että petidiinin käyttö vaikuttaisi haitallisesti äidin ja lapsen välisen ensikontaktin syntymiseen (Olofsson ja Irestedt 1998). Petidiinillä tiedetään olevan vaikutuksia myös sikiöön ja vastasyntyneeseen. Äidille annettu petidiini kulkeutuu nopeasti istukan läpi ja voi aiheuttaa muutoksia sikiön sykekäyrässä ja EEG:ssä (Olofsson ja Irestedt 1998). Vastasyntyneessä petidiinin ja sen aktiivisen metaboliitin norpetidiinin vaikutukset voivat näkyä hengityslamana, asidoosina, uneliaisuutena, matalana rektaalilämpönä, imemisen heikkoutena, Apgarin pisteiden pienenä määränä sekä huonoina tuloksina reaktiokäyttäytymistesteissä (Kuhnert ym. 1985b, Herbst ym. 1997, Halpern ym. 1998, Olofsson ja Irestedt 1998, Bricker ja Lavender 2002). Vaikutukset ovat suurimmillaan, jos petidiiniä on annettu 2 3 tuntia ennen synnytystä. Petidiinin puoliintumisaika vastasyntyneellä on 13 23 tuntia (Kuhnert ym. 1980 ja 1985a). Pitkävaikutteisena petidiini kertyy sikiöön. Norpetidiinin puoliintumisaika vastasyntyneellä on 63 tuntia, ja aine säilyy vastasyntyneen elimistössä päiviä (Kuhnert ym. 1985a). Pisimmillään petidiinin vaikutuksia onkin havaittu vauvassa useita päiviä syntymän jälkeen (Kuhnert ym. 1985a ja Olofsson ja Irestedt 1998). Fentanyylistä uusi vaihtoehto? Synteettisten, lyhytvaikutteisten opioidien tultua markkinoille niistä on etsitty petidiinille seuraajaa. Fentanyyli on vaikuttanut lupaavimmalta. Se syntetisoitiin vuonna 1960. Se on hyvin rasvaliukoinen µ-reseptoriagonisti, joka on 50 100 kertaa potentimpi kuin morfiini (Mather 1983, Hartley ja Levene 1995). Fentanyyli on nopeaja lyhytvaikutteinen. Suoneen annetun fentanyylin vaikutus alkaa lähes heti, vaikutus on huipussaan muutamassa minuutissa, ja analgesia kestää 30 60 minuuttia. Nopea eliminaatio johtuu pääasiassa fentanyylin uudelleen jakautumisesta elimistössä. Terminaalinen eliminaation puoliintumisaika on aikuisella 1,5 6 tuntia (Mather 1983) ja vastasyntyneellä 5 13 tuntia (Hartley ja Levene 1995). Fentanyyli metaboloituu maksassa, eikä sillä ole aktiivisia metaboliitteja (Hartley ja Levene 1995). Sen kumuloituminen sikiöön on epätodennäköistä. Nopean ja lyhyen vaikutuksensa sekä aktiivisten metaboliittien puuttumisen vuoksi fentanyylin on ajateltu soveltuvan hyvin synnytyskivun lievitykseen. Synnytyksissä suonensisäistä fentanyyliä käytettiin ensimmäisen kerran 1980-luvun lopulla. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia sen käytöstä synnytysanalgesiassa on edelleenkin vain muutamia, ja tulokset perustuvat osittain hyvin pieniin tutkimusaineistoihin (Rayburn ym. 1989b, Atkinson ym. 1994, Nikkola ym. 1997 ja 2000, Muir ym. 1999, Morley-Forster ym. 2000, Bricker ja Lavender 2002). Fentanyyliä on näissä tutkimuksissa verrattu muihin opioideihin (petidiini, butorfanoli tai alfentaniili) (Rayburn ym. 1989b, Atkinson ym. 1994, Morley-Forster ym. 2000), epiduraalipuudutukseen (Nikkola ym. 1997, Muir ym. 1999) tai kohdunkaulan puudutukseen (Nikkola ym. 2000). Tulosten perusteella suonensisäinen fentanyyli on heikompitehoinen kuin epiduraalipuudutus, ehkä kohdunkaulan puudutuksen veroinen (Nikkola ym. 1997 ja 2000, Muir ym. 1999). Jälkikäteen äidit ovat kuitenkin olleet fentanyyliin ja epiduraalipuudutukseen yhtä tyytyväisiä (Nikkola ym. 1997, Muir ym. 1999). Luotettavaa näyttöä fentanyylin tehosta suhteessa muihin opioideihin ei toistaiseksi ole. Julkaistuissa tutkimuksissa fentanyyli on ollut tehokkaampi kuin alfentaniili, yhtä tehokas kuin suonensisäinen petidiini, mutta tehottomampi kuin butorfanoli (Rayburn ym. 1989b, Atkinson ym. 1994, Morley-Forster ym. 2000). Suonensisäisen fentanyylin on raportoitu aiheuttavan äidille väsymystä, huimausta, pahoinvointia ja kutinaa, mutta haittavaikutukset saattavat olla vähäisempiä kuin petidiinillä (Rayburn ym. 1989b, Nikkola ym. 1997 ja 2000, Muir ym. 1999, Morley-Forster ym. 2000). Suonensisäinen fentanyyli synnytysanalgesiassa 2065
Mikä on PCA? Taulukko. Ehdotus synnyttäjän omatoimisesti infusoiman fentanyylin annoksi. Alkuannos Bolus Sulkuaika Taustainfuusio 50 µg 20 50 µg 5 min Lyhytvaikutteisuutensa vuoksi fentanyyliä pitää antaa toistuvasti. Tämä on mahdollista toteuttaa siten, että synnyttäjä voi itse infusoida kipulääkettä (patient-controlled analgesia, PCA). Synnyttäjä kytketään kipupumppuun, josta hän saa nappia painamalla ennalta säädetyn annoksen lääkettä. Pumppuun säädetään myös maksimitaajuus, jolla lääkettä voi ottaa, ja maksimiannos, joka pumpusta on mahdollista saada. Pumppuun voidaan myös ohjelmoida jatkuva taustainfuusio itse laukaistavien bolusten lisäksi. PCA:n on ajateltu soveltuvan hyvin voimakkaan, syklisesti aaltoilevan ja melko lyhytaikaisen synnytyskivun hoitoon (Gambling 2000). Tämän kivunhoitomuodon etuja ovat lääkeannosten yksilöllisyys kunkin synnyttäjän tarpeen mukaan ja äidin aktiivinen osallistuminen synnytykseen. Tavoitteena on saada aikaan optimaalinen analgesia vähimmillä mahdollisilla haittavaikutuksilla. Juuri fentanyylin kaltaisen nopea- ja lyhytvaikutteisen lääkkeen voidaan ajatella sopivan erityisen hyvin PCA:han. Epiduraalipuudutuksissa PCA:ta on käytetty synnyttäjillä 1980-luvun lopulta alkaen. Näin on päästy parempaan kivunhoitoon ja pienempiin lääkemääriin kuin tavanomaisten lisäannosten käytöllä tai jatkuvalla infuusiolla epiduraalitilaan, ja myös tarve puuttua synnytyksen kulkuun, lisälääkityksen tarve ja henkilökunnan työmäärä ovat vähentyneet (Gambling 2000, van der Vyver ym. 2002). On myös esitetty, että omatoiminen kipulääkkeen otto saattaa parantaa synnyttäjän tyytyväisyyttä ja oman hallinnan tunnetta synnytyksen aikana, mutta tätä koskevat tulokset ovat olleet ristiriitaisia (van der Vyver ym. 2002). Omassa ensisynnyttäjäaineistossamme PCA-epiduraalipuudutus ei lisännyt tyytyväisyyttä eikä oman hallinnan tunnetta tavanomaiseen epiduraalipuudutukseen verrattuna (Nikkola 2002). Henkilökunnan tuen tarve lienee ensisynnyttäjillä korostunut, ja mahdollisesti PCA voisikin toimia parhaiten uudelleensynnyttäjillä. Suonensisäisen fentanyylin tavallisin aloitusannos PCA:ssa on 50 µg. Bolusannos on eri tutkimuksissa vaihdellut välillä 10 50 µg, ja sulkuaika kolmesta 12 minuutiin. Mahdollinen taustainfuusio on vaihdellut välillä 10 25 µg/h. Suurin kirjallisuudessa raportoitu fentanyyliannos on ollut 1 686 µg (Morley-Forster ym. 2000). Oman kokemuksemme mukaan fentanyylin tehokkuudessa samoin kuin haittavaikutusten esiintymisessä on huomattavia yksilöllisiä eroja. Osa synnyttäjistä ei tunnu hyötyvän suonensisäisestä fentanyylistä lainkaan, kun taas osa kokee saavansa tehokasta lievitystä kipuihinsa. Aineistossamme 30 % ensisynnyttäjistä sai myös epiduraalipuudutuksen fentanyylin tehon ollessa riittämätön (Nikkola ym. 1997). Jälkeenpäin fentanyyliä saaneet äidit pitivät kuitenkin saamaansa kivunhoitoa yhtä tehokkaana kuin epiduraalipuudutuksen tai kohdunkaulan puudutuksen saaneet (Nikkola 2002). Taulukossa esitetään eräs mahdollinen suonensisäisen PCA-fentanyylin antotapa. Fentanyylin vaikutukset sikiöön ja vastasyntyneeseen Rasvaliukoisena ja molekyylipainoltaan kevyenä fentanyylin tiedetään kulkeutuvan nopeasti istukan läpi. Synnyttäjän suoneen annettavan fentanyylin on todettu vähentävän sikiön sykevaihtelua ohimenevästi 24 49 %:ssa tapauksista (Rayburn ym. 1989a ja b, Kleiman ym. 1991, Atkinson ym. 1994, Smith ym. 1996). Sikiön sykkeen pienentynyttä perustaajuutta, sinusoidaalista sykekäyrää ja sikiön sykkeen hidastumista on myös raportoitu (Atkinson ym. 1994, Smith ym. 1996, Nikkola 2002). Yksittäisessä tutkimuksessa on todettu sikiön vartalon liikkeiden ja hengitysliikkeiden vähentyneen fentanyylin annon jälkeen (Smith ym. 1996). Äidille annetun fentanyylilääkityksen jälkeen vastasyntyneet ovat saaneet pieniä Apgarin pis- 2066 E. Nikkola
teiden määriä yhtä usein kuin muiden opioidien annon, puudutuksen tai analgesiattoman synnytyksen yhteydessä (Rayburn ym. 1989a ja b, Atkinson ym. 1994, Nikkola ym. 1997 ja 2000, Halpern ym. 1999, Morley-Forster ym. 2000). Vastasyntyneen happikyllästeisyys sen sijaan on ollut pienempi fentanyyliä saaneiden äitien vastasyntyneillä kuin epiduraali- tai kohdunkaulan puudutuksen saaneissa ryhmissä, ja tämä ero on ollut nähtävissä noin kymmenen ensimmäisen elintunnin ajan (Nikkola ym. 1997 ja 2000). Vertailuja muihin opioideihin ei ole tässä suhteessa tehty. Fentanyylin ei ole todettu aiheuttavan vastasyntyneelle asidoosia eikä lisääntynyttä tehohoidon tarvetta (Rayburn ym. 1989a, Halpern ym. 1999). Vastasyntyneiden reaktiokäyttäytymistesteissä on saatu pieniä pistemääriä yhtä usein kuin muidenkin opioidien annon jälkeen (Rayburn ym. 1989b, Atkinson ym. 1994, Morley-Forster ym. 2000). Verrattuna puudutuksiin tulokset ovat olleet ristiriitaisia (Rayburn ym. 1989a, Nikkola ym. 1997 ja 2000, Halpern ym. 1999). Naloksonin tarve vaikuttaa olevan vähäisempi suonensisäisen fentanyylin annon jälkeen kuin suonensisäiselle petidiinille altistuneilla vastasyntyneillä (Rayburn ym. 1989b). Fentanyylin vaikutuksista vastasyntyneeseen petidiiniin verrattuna ei toistaiseksi ole kattavaa tutkimusnäyttöä, mutta vaikutusten voidaan olettaa olevan vähäisempiä. Fentanyylin farmakokinetiikassa on suuria yksilöllisiä eroja niin aikuisilla kuin vastasyntyneilläkin (Mather 1983, Hartley ja Levene 1995). Tämän vuoksi vaikutuksia kuhunkin synnyttäjään tai vastasyntyneeseen on vaikea etukäteen ennustaa. Kirjallisuuden ja oman kokemuksemme perusteella ei toistaiseksi ole mahdollista määrittää tarkkoja annos- tai aikarajoja, joiden sisällä fentanyylin vaikutukset vastasyntyneelle voitaisiin sulkea pois. On kuitenkin tilanteita, joissa erityinen varovaisuus opioidien käytössä on paikallaan. Tällainen on esimerkiksi sikiön asidoosi. Fentanyyli (kuten petidiinikin) on heikko emäs, joka sikiön ollessa asidoottinen kertyy sikiön puolelle eikä enää palaa istukan kautta takaisin äidin verenkiertoon (ns. ionisalpaus). Tällöin opioidin anto voi heikentää sikiön vointia entisestään. Vastasyntyneen happikyllästeisyyttä on suositeltavaa seurata noin 12 tunnin ajan syntymän jälkeen, jos äidille on synnytyksen aikana annettu (uusia) opioideja. Fentanyylin ja muiden opioidien vaikutus voidaan tarvittaessa kumota naloksonilla, jonka annos vastasyntyneelle on 0,1 mg/kg suoneen tai lihakseen (vaihtoehtoisesti 0,01 0,03 mg/kg, toistetusti 2 3 minuutin välein) (Buck 2002). Naloksonin rutiinimaista käyttöä kaikille opioidille altistuneille vastasyntyneille ei kuitenkaan suositella (Bricker ja Lavender 2002, Buck 2002). Milloin suonensisäinen fentanyyli? Fentanyyli ja muut opioidit tarjoavat vaihtoehdon silloin, kun muita analgesiamenetelmiä ei ole tarjolla tai niitä ei voida käyttää. Fentanyylin omatoiminen infusointi saattaa soveltua parhaiten uudelleensynnyttäjille, joilla myös synnytyksen kesto on usein lyhyempi kuin ensisynnyttäjillä. Kivunhoidon hyödyt ja riskit pitää arvioida jokaisen synnyttäjän tapauksessa erikseen. On hyvä muistaa, että kovin voimakas kipu vaikuttaa haitallisesti niin äidin kuin sikiönkin vointiin ja hidastaa synnytyksen kulkua. Fentanyylin lisäksi myös remifentaniilista on raportoitu hyviä tuloksia synnytyskivun hoidossa (Volikas ja Male 2001, Thurlow ym. 2002, Volmanen ym. 2002). Lopuksi Potilaan omatoimisesti infusoimalla fentanyylillä on paikkansa synnytyskivun hoidossa. Se tarjoaa vaihtoehdon silloin, kun kivunhoitoa tarvitaan mutta muita menetelmiä ei ole tarjolla tai niitä ei voida käyttää. Fentanyylin tehossa ja haittavaikutusten esiintymisessä on suuria yksilöllisiä eroja. Fentanyyli kulkeutuu myös istukan läpi sikiöön. Vastasyntyneen happikyllästeisyyttä on suositeltavaa seurata syntymän jälkeen noin 12 tunnin ajan mahdollisen hengityslaman havaitsemiseksi. Tulevaisuudessa saataneen lisää tietoa siitä, mikä opioideista on ensisijainen vaihtoehto synnytyskivun lievitykseen. Suonensisäinen fentanyyli synnytysanalgesiassa 2067
Kirjallisuutta Atkinson BD, Truitt LJ, Rayburn WF, ym. Double-blind comparison of intravenous butorphanol (Stadol) and fentanyl (Sublimaze) for analgesia during labor. Am J Obstet Gynecol 1994;171(4):993 8. Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain relief: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5 Suppl Nature):S94 109. Buck ML. Naloxone for the reversal of opioid adverse effects. Pediatr Pharm 2002;8(8):1 4. Elbourne D, Wiseman RA. Types of intra-muscular opioids for maternal pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD001237. Gambling DR. Top-ups versus infusions and patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Kirjassa: Reynolds F, toim. Regional analgesia in obstetrics. A millennium update. London, UK: Springer-Verlag, 2000, s. 123 33. Halpern S, Breen T, Campbell DC, Muir H, Blanchard W. Epidural PCA fentanyl/bupivacaine vs IV PCA fentanyl : neonatal effects. Anesthesiology 1999;90(Suppl):A19. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998;280(24):2105 10. Hartley R, Levene MI. Opioid pharmacology in the newborn. Baillières Clin Paediatr 1995;3(3):467 93. Herbst A, Wolner-Hanssen P, Ingemarsson I. Risk factors for acidemia at birth. Obstet Gynecol 1997;90(1):125 30. Kangas-Saarela T, Bang U. Regional analgesia in Scandinavia. Kirjassa: Reynolds F, toim. Regional analgesia in obstetrics. A millennium update. London, UK: Springer-Verlag, 2000, s. 27 33. Kleiman SJ, Wiesel S, Tessler MJ. Patient-controlled analgesia (PCA) using fentanyl in a parturient with a platelet function abnormality. Can J Anaesth 1991;38:489 91. Kuhnert BR, Kuhnert PM, Philipson EH, Syracuse CD. Disposition of meperidine and normeperidine following multiple doses during labor. II. Fetus and neonate. Am J Obstet Gynecol 1985a;151(3):410 5. Kuhnert BR, Kuhnert PM, Prochaska AL, Sokol RJ. Meperidine disposition in mother, neonate, and nonpregnant females. Clin Pharmacol Ther 1980;27(4):486 91. Kuhnert BR, Linn PL, Kuhnert PM. Obstetric medication and neonatal behavior. Current controversies. Clin Perinatol 1985b;12:423 40. Mather LE. Clinical pharmacokinetics of fentanyl and its newer derivatives. Clin Pharmacokinet 1983;8(5):422 46. Morley-Forster PK, Reid DW, Vandeberghe H. A comparison of patientcontrolled analgesia fentanyl and alfentanil for labour analgesia. Can J Anaesth 2000;47(2):113 9. Muir HA, Breen T, Campbell DC, Halpern S, Blanchard W. Is intravenous PCA fentanyl an effective method for providing labor analgesia? Anesthesiology 1999;90(Suppl):A28. Nikkola E. Patient-controlled fentanyl in labor analgesia; maternal and neonatal effects. Studies with the static-charge-sensitive bed. Väitöskirja. Turun yliopisto 1997. Nikkola EM, Ekblad UU, Kero PO, Alihanka JJM, Salonen MAO. Intravenous fentanyl PCA during labour. Can J Anaesth 1997;44(12):1248 55. Nikkola EM, Jahnukainen TJ, Ekblad UU, Kero PO, Salonen MAO. Neonatal monitoring after maternal fentanyl analgesia in labor. J Clin Monit 2000;16:597 608. Olofsson C, Irestedt L. Traditional analgesic agents: are parenteral narcotics passe and do inhalational agents still have a place in labour? Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12(3):409 21. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, ym. Maternal expectations and experiences of labour pain options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(1):60 6. Rayburn W, Rathke A, Leuschen MP, Chleborad J, Weidner W. Fentanyl citrate analgesia during labor. Am J Obstet Gynecol 1989(a); 161:202 6. Rayburn WF, Smith CV, Parriot JE, Woods RE. Randomized comparison of meperidine and fentanyl during labor. Obstet Gynecol 1989(b); 74:604 6. Smith CV, Rayburn WF, Allen KV, Bane TM, Livezey GT. Influence of intravenous fentanyl on fetal biophysical parameters during labor. J Matern Fetal Med 1996;5:89 92. Thurlow JA, Laxton CH, Dick A, ym. Remifentanil by patient-controlled analgesia compared with intramuscular meperidine for pain relief in labour. Br J Anaesth 2002;88(3):374 8. van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a metaanalysis. Br J Anaesth 2002;89(3):459 65. Volikas I, Male D. A comparison of pethidine and remifentanil patientcontrolled analgesia in labour. Int J Obstet Anesth 2001;10:86 90. Volmanen P, Akural EI, Raudaskoski T, Alahuhta S. Remifentanil in obstetric analgesia: a dose-finding study. Anesth Analg 2002;94(4):913 7. EEVA NIKKOLA, LT, sairaalalääkäri eeva.nikkola@hus.fi HUS:n Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS 2068