Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja kulku. Erkki Isometsä

Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja kulku Erkki Isometsä Kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä eli bipolaarihäiriöllä tarkoitetaan mielenterveyden häiriötä, jota luonnehtii maanisten, hypomaanisten, depressiivisten tai sekamuotoisten sairausjaksojen toistuminen ja vaihtelu. Tyypin I bipolaarihäiriössä esiintyy vakavien masennusjaksojen ohella joko maanisia tai sekamuotoisia jaksoja, tyypin II häiriössä hypomaanisia. Useimmat tyypin I potilaat saavat elämänsä aikana muutamia, jotkut jopa kymmeniä sairausjaksoja. Sairausvaiheita edeltävien yksilöllisten esioireiden havaitseminen ja aktiivinen hoito antavat yleensä mahdollisuuden estää varsinaisen sairausjakson kehittymisen. Uusiutumisriskin kannalta kielteisiä ennustetekijöitä ovat mm. positiivinen sukuhistoria, aikaisempien sairausjaksojen suuri lukumäärä, sekundaarisen päihdeongelman kehittyminen sekä heikko sosiaalinen asema ja toimintakyky. Ennusteen kannalta oleellista on, saako potilas uusiutumisilta suojaavaa estohoitoa ja kuinka hyvin hän myöntyy siihen. Kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä tarkoitetaan mielenterveyden häiriötä, jota luonnehtii maanisten ja depressiivisten sairausjaksojen vaihtelu. Tyypin I bipolaarihäiriössä esiintyy vakavien masennusjaksojen ohella joko maanisia tai sekamuotoisia jaksoja ja tyypin II häiriössä toistuvia hypomaanisia ja masennusjaksoja (kuva 1). Häiriötä on aiemmin nimitetty maanis-depressiiviseksi psykoosiksi. Tämä nimitys on osin harhaanjohtava, koska sairauteen ei välttämättä liity psykoottisia oireita ja se voi myös muodostua toistuvista sekamuotoisista jaksoista. Katsauksessa keskitytään tyypin I bipolaarihäiriöön; tyypin II häiriötä käsitellään erillisessä artikkelissa (Isometsä, tässä numerossa). Diagnoosi Psykiatrian kahdesta keskeisestä tautiluokituksesta tieteellisesti laajemmin käytetty yhdysvaltalainen DSM-IV (American Psychiatric Association 1994a) ja Suomessa virallisena tautiluokituksena voimassa oleva WHO:n ICD-10 (Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1997) eroavat jossakin määrin toisistaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön osalta. DSM-IVjärjestelmässä bipolaarihäiriön diagnoosi tehdään jo ensimmäisen maanisen tai sekamuotoisen episodin jälkeen. ICD-10 puolestaan erottelee aiemmin oireettoman henkilön ensimmäisen manian (F30.0 F30.2) tai sekamuotoisen jakson (F38.0) omaksi diagnoosikseen. Käytännössä yli 90 % henkilöistä, jotka kokevat elämänsä aikana yhden manian tai sekamuotoisen jakson, kokevat myös myöhempiä mielialahäiriöjaksoja (American Psychiatric Association, 1994a). Erottelu on kuitenkin sikäli kliinisesti mielekäs, että useimmat asiantuntijat eivät pidä pysyvän estohoitolääkityksen aloittamista perusteltuna ensimmäisen maanisen mielialahäiriöjakson jälkeen (American Psychiatric Association, 1994b). Merkittävä ero DSM-IV- ja ICD-10-järjestelmien välillä on myös se, että DSM-IV:ssä depression biologisen hoidon (esim. masennuslääkkeet) provosoima mania luokitellaan kemialli- Duodecim 1999; 115: 1889 96 1889

Tyyppi I kaksisuuntainen mielialahäiriö Mania Depressio Tyyppi II kaksisuuntainen mielialahäiriö Hypomania Depressio Kuva 1. Tyypin I ja II kaksisuuntaiset mielialahäiriöt. Tyypissä I ensimmäinen sairausjakso kaksivaiheinen (depressio-mania), muut jaksot yksivaiheisia. sen aineen aiheuttamaksi mielialahäiriöksi, ei bipolaarihäiriön piiriin kuuluvaksi ilmiöksi kuten ICD-10:ssä (American Psychiatric Association 1994a, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1997). Manian diagnoosiin edellytetään tutkimukseen sovellettavissa ICD-10:n kriteereissä mielialanmuutoksen ohella ainakin kolmea (neljää, mikäli mieliala on ärtyisä) taulukossa 1 kohdassa B mainituista oireista, ja mielialahäiriöjakson on täytynyt kestää vähintään viikon ajan tai johtaa sitä lyhyemmässä ajassa psykiatriseen sairaalahoitoon. Psykoottinen mania on oirekuvaltaan oleellisesti edellä mainittujen kriteerien määrittämän kaltainen, mutta lisätekijänä ilmenee psykoottisia oireita, joko harhaluuloja (deluusioita) tai harhaelämyksiä (hallusinaatioita). DSM-IV-järjestelmässä katsotaan manian yhteydessä voivan esiintyä millaisia psykoottisia oireita hyvänsä, kun taas ICD-10-järjestelmässä manian aikana ilmenevät skitsofreenistyyppiset psykoottiset oireet johtavat skitsoaffektiivisen häiriön maanisen muodon diagnoosiin. Kummassakin diagnoosijärjestelmässä psykoottiset oireet jaetaan mielialan mukaisiin ja mielialan vastaisiin. Mielialan mukaisia psykoottisia oireita ovat esimerkiksi grandioosit eli suuruusharhaluulot: maaninen henkilö voi uskoa tehneensä mullistavan keksinnön, olevansa poliittinen tai uskonnollinen merkkihenkilö tai omaavansa yliluonnollisia kykyjä. Mielialan vastaisia psykoottisia oireita ovat esimerkiksi paranoidiset harhaluulot. Sekamuotoisen sairausjakson diagnoosi edellyttää niin ICD-10:ssä kuin DSM-IV:ssäkin maanisten ja depressiivisten oireyhtymien yhtäaikaista esiintymistä, DSM-IV:ssä vähintään viikon, ICD-10:ssä kahden viikon ajan (American Psychiatric Association 1994a, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1997). Kuten maniankin suhteen DSM-IV ei laske biologisten hoitomuotojen (esimerkiksi masennuslääkkeen) provosoimaa sekamuotoista jaksoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön piiriin kuuluvaksi vaan kemiallisen aineen provosoimaksi mielialahäiriöksi. Kaksisuuntaisten mielialahäi- 1890 E. Isometsä

Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset tutkimuksessa sovellettavat maanisen jakson kriteerit. A) Mielialala on enimmäkseen kohonnut, poikkeuksellisen avoin (ekspansiivinen) tai ärtynyt ja selvästi henkilön tavanomaisesta mielialasta poikkeava. Mielialan muutos on huomattava, ja se on kestänyt vähintään viikon ajan (tätä lyhyempi aika riittää, mikäli muutos on niin huomattava, että tar-vitaan sairaalahoitoa). B) Esiintyy vähintään kolme (tai neljä, mikäli mieliala on ainoastaan ärtynyt) seuraavista oireista, ja ne aiheuttavat päivittäisen toimintakyvyn vakavan häiriintymisen: 1) Toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus. 2) Puheliaisuuden lisääntyminen (puhetulva). 3) Ajatuksenriento tai tunne kiihtyneestä ajatustoiminnasta. 4) Sosiaalinen estottomuus. 5) Vähentynyt unentarve. 6) Kohonnut itsetunto tai suuruuskuvitelmat. 7) Häiriöherkkyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa. 8) Uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä henkilö ei havaitse. 9) Lisääntynyt sukupuolinen halukkuus tai holtittomuus. riöiden masennusjaksojen diagnostiset oirekriteerit ovat samat kuin yksisuuntaisissa masennustiloissa (American Psychiatric Association 1994a, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1997). Kliininen kuva Maanisia jaksoja edeltää lähes aina esi- eli prodromaalioireiden kausi, jonka keskimääräinen kesto lienee 3 4 viikkoa (vaihteluväli muutamista tunneista useisiin viikkoihin) (Goodwin ja Jamison 1990, Fava 1999). Esioireiden kuva ja niiden kehittymisen järjestys ovat yksilöllisiä ja vaihtelevia mutta useimmille potilaille tyypillisiä ja maniajaksosta toiseen toistuvia. Lisääntynyt aktiivisuus, vähentynyt unen tarve sekä kohoamaan päin oleva mieliala ovat tyypillisiä esioireita. Kullekin potilaalle tyypillisten esioireiden kartoittaminen ja tunnistaminen on tärkeä hoidollinen tehtävä, koska näin akuuttihoito voidaan aloittaa esioireiden aikana vaiheessa, jossa potilas on vielä yhteistyökykyinen, ja estää varsinaisen manian kehittyminen (Huttunen, tässä numerossa). Varsinaiset maaniset jaksot edustavat yleensä räikeää muutosta henkilön normaalissa psyykkisessä toiminnassa. Ne kestävät yleensä joitakin viikkoja ja johtavat useimmiten psykiatriseen sairaalahoitoon. Aikana ennen nykyisiä tehokkaita hoitomuotoja maaniset jaksot kestivät yleensä muutaman kuukauden, minkä jälkeen potilas yleensä toipui jälkioirevaiheen jälkeen itsestään ennalleen (Goodwin ja Jamison 1990). Manian diagnostiset kriteerioireet ovat myös kliinisen kuvan kannalta keskeisiä, ja klassinen, oirekuvaltaan grandioottis-euforinen mania on yleensä helposti tunnistettavissa. Tällöinhän potilaan tilaa luonnehtivat loputon, nopeasti vaihtuviin päämääriin kohdistuva, suuruusmielikuvien värittämä aktiivisuus, korostunut energisyys ja huomattavasti vähentynyt unen tarve sekä vuolaspuheisuus. Manian kliininen kuva voi kuitenkin olla varsin vaihteleva. Mieliala saattaa olla paitsi euforinen myös vahvasti ärtyisä tai ekspansiivinen, ja tilaa voi voimakkaasti värittää erilaisten päihteiden käyttö. Potilaan mahdollisesti käyttämät psyykenlääkkeet saattavat peittää osan oireista. Käsitteellä dysforinen mania tarkoitetaan tilaa, jossa potilaan oirekuva on muutoin puhtaan maaninen mutta mieliala on dysforinen tai depressiivinen. Maanisia oireita sisältäviä oireyhtymiä kartoittaneissa tutkimuksissa niiden päätyypeiksi on havaittu euforiset, dysforiset ja sekamuotoiset oireyhtymät (Cassidy ym. 1998, Dilsaver ym. 1999). Maniasta oireettomaksi toipuminen tapahtuu yleensä asianmukaisessa hoidossa melko nopeasti, muutamassa viikossa. Manian jälkioireiden jatkuminen pidempään sairausjakson jälkeen ennustaa vahvasti sairauden uusiutumista jo lyhyellä aikavälillä (Fava 1999), joten manian hoidon yksiselitteisenä päämääränä täytyy olla täydellinen oireettomuus. Italialaisen tutkimuksen mukaan osalla (13 %) maniapotilaista tila voi jatkua kroonisena yhtäjaksoisesti yli kaksi vuotta. Oirekuvaa leimaavat tällöin yleensä krooninen euforisuus ja suuruusharhaluulot ja muu oirekuva on tavanomaista lievempi (Perugi ym. 1997). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja kulku 1891

Sekamuotoista jaksoa luonnehtii maanisten ja depressiivisten oireiden samanaikainen esiintyminen, joko nopeasti vuorotellen tai yhtäaikaisesti. Ensin mainitussa tilanteessa potilas saattaa esimerkiksi herätä aamulla aikaisin täydessä maniatilassa, mutta mieliala kääntyy iltaa kohti yhä enemmän depressiiviseksi ja päätyy syvään depressiotilaan iltayöstä, ja vointi vaihtelee ääritilojen välillä tunnista tai vuorokaudesta toiseen (ns. ultra-rapid cycling). Manian ja depression oireet voivat myös esiintyä yhtäaikaisesti; tällöin esimerkiksi potilaan mieliala voi olla depressiivinen ja kognitiiviset oireet depressiivisiä mutta ajatustoiminta kiihtynyttä, puhe vuolasta ja psykomotoriikka agitoitunutta. Sekamuotoisille tiloille on tyypillistä, että niissä potilaan tila on labiili ja voi sisältää sekä ääritiloja että vaiheita, joissa kummankin tilan oireita esiintyy yhtäaikaisesti. Sekamuotoinen tila on mielialan intensiivisten vaihteluiden vuoksi usein potilaalle hyvin tuskallinen, erityisesti mielialan kääntyessä maanisesta syvästi depressiiviseksi tai maanisen kiihtymyksen liittyessä muutoin syvästi depressiiviseen tilaan. Sisäisenä kokemuksena sekamuotoinen tila voi olla hyvin kaoottinen. Siihen saattaa myös liittyä psykoottisia oireita. Sekamuotoisessa tilassa esiintyy usein itsemurha-ajatuksia (Dilsaver ym. 1994, Goldberg ym. 1998) ja todennäköisesti myös itsemurhan riski on tällöin suuri (Goodwin ja Jamison 1990). On mahdollista, että sekamuotoisia oirekuvia esiintyy enemmän nuoruusikäisillä kuin aikuisilla maniapotilailla (McElroy ym. 1997). Masennusjakso. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvät masennustilat eivät yleensä eroa merkittävästi oirekuvaltaan tavanomaisista masennustiloista. Keskimääräisesti kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvät masennusjaksot lienevät yksisuuntaiseen depressioon verrattuna jonkin verran lyhyempiä. Lisäksi niissä esiintynee useammin psykoottisia oireita, psykomotorista hidastumista tai epätyypilliselle depressiolle luonteenomaisia oireita (Goodwin ja Jamison 1990). Erotusdiagnoosi Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikassa on keskeistä huomioida potilaan aiempi sairaudenkulku aiemmin ilmennyt mania tai hypomania silloinkin, kun ajankohtainen oirekuva on depressiivinen. Kaikilta masennuspotilailta tulee siten tarkistaa, ovatko he joskus elämänsä aikana käyneet läpi manian tai hypomanian. Erityisesti tapauksissa, joissa keski-ikäinen tai vanhempi potilas ensimmäistä kertaa elämässään sairastuu maniaan tai hypomaniaan, on syytä pitää mielessä elimellisen mielialahäiriön mahdollisuus (Young ja Klerman 1992). Moniin keskushermoston sairauksiin, kuten aivovammoihin, -kasvaimiin ja -infarkteihin sekä multippeliskleroosiin, voi liittyä mielialan muutoksia. Samoin monet lääkkeet, erityisesti suuret kortikosteroidiannokset, voivat laukaista elimellisen mielialahäiriön jaksoja. Erotusdiagnostisesti on oleellista sulkea pois näiden tekijöiden mahdollisuus. Joissakin tapauksissa on vaikeata erottaa tavallisiin päihdeongelmiin liittyviä juomiskausia tai muun päihteen käytön kausia hypomaanisesta tai maanisesta tilasta, jota komplisoi päihteiden käyttö. Yleensä tällaisessa tilanteessa on hyödyllistä selvittää tarkkaan tilan eteneminen eli se, ilmaantuiko mielialan kohoaminen jo ennen päihteiden käytön aloittamista vai vasta sen seurauksena. Joskus saattaa myös olla vaikeata erottaa persoonallisuushäiriöön ja mielialan kohoamiseen liittyvää käyttäytymistä. Erotusdiagnostiikassa auttaa se, että selvitetään, ilmeneekö potilaalla kohonneen mielialan mukaisia ajatuksia, ja erityisesti onko poikkeava käytös luonteeltaan kausittaista, kuten kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä (American Psychiatric Association 1994a). Monihäiriöisyys Aivan viime vuosina on yhä enemmän kiinnitetty huomiota kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvään monihäiriöisyyteen, mutta hyvätasoisia tutkimuksia aiheesta on kuitenkin vielä hyvin vähän. Yhdysvaltalaisen laajan epidemiologisen National Comorbidity Surveyn mu- 1892 E. Isometsä

kaan bipolaarihäiriön puhkeamista edeltää usein tarkkaavaisuushäiriö tai piristävien huumeiden (esim. kokaiinin) käyttö (Kessler 1999). Yli 90 % bipolaarihäiriöpotilaista on kokenut elämänsä aikana myös samanaikaisen ahdistuneisuushäiriön ja yli 70 % päihdehäiriön, ja yli puolessa tapauksista bipolaarihäiriön puhkeamista on edeltänyt käytös- tai tarkkavaisuushäiriö (Kessler 1999, Sonne ja Brady 1999, Zarate ja Tohen 1999a). Lisäksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteydessä esiintyy usein varsinkin epäsosiaalisia ja epävakaita persoonallisuushäiriöitä (Zarate ja Tohen 1999b). Bipolaarihäiriön kliininen historia ja ajankohtainen oirekuva on siten hyvin monimuotoinen jo pelkästään monihäiriöisyyden vuoksi. Kulku ja ennuste Sairauden keskeisin kliininen piirre on ajoittain esiintyvä, tavallisesti muutaman kuukauden mittaisten mielialahäiriövaiheiden toistuminen; niiden välillä potilas on usein täysin oireeton tai ainakin vähäoireinen. Bipolaarihäiriöön sairastuvilla näyttäisi yleensä esiintyvän elämän aikana sairausjaksoja muutamasta useisiin kymmeniin (Goodwin ja Jamison 1990, Winokur ym. 1994, Angst ja Preisig 1995, Kessing ym. 1998). Aikaa yhden häiriöjakson oireiden alusta seuraavan jakson oireiden alkuun nimitetään usein sykliksi. Sen pituus voi vaihdella huomattavasti. Aiempien sairausjaksojen lukumäärä ja edellisen syklin pituus antanee jonkinlaisen summittaisen arvion sairauden uusiutumistaipumuksesta. Useimmilla potilailla sykli näyttäisi sairauden alkuvaiheessa lyhenevän, eli sairausjaksoilla vaikuttaisi olevan taipumus ilmaantua kerta kerralta lyhyemmän oireettoman jakson jälkeen ainakin sairauden alkuvaiheissa (Goodwin ja Jamison 1990, Kessing ym. 1998). Karkean kuvan uusiutumisen todennäköisyydestä antavat taulukossa 2 mainitut seurantatutkimukset. Uusiutuminen todettiin vuoden seurannassa noin puolella (Keck ym 1998), 4 5 vuoden aikana kolmella neljäsosalla (Harrow ym. 1990, Tohen ym. 1990, Gitlin ym. 1995), kymmenen vuoden kuluessa lähes 90 %:lla (Winokur ym. 1994), ja yli 25 vuoden seurannassa kaikilla potilailla (Angst ja Preisig 1995). Uusiutumisriskin kannalta keskeisiä ennustetekijöitä ovat mm. positiivinen sukuhistoria, aikaisempien sairausjaksojen suuri lukumäärä, sekundaarisen päihdeongelman kehittyminen, heikko sosiaalinen asema ja toimintakyky sekä ennen kaikkea huono hoitomyöntyvyys. Oman erityisryhmänsä muodostavat nopeasti vaihtelevasta mielialahäiriöstä (ns. rapid cycling) kärsivät potilaat, joilla sairausjaksoja esiintyy hyvin tiheästi toistuen, määritelmän (American Psychiatric Association 1994) mukaan vähintään neljä vuodessa. Nopeasti vaihteleva häiriö on useimmilla potilailla sairauden myöhemmissä vaiheissa ilmaantuva ja yleensä ohimenevä vaihe (Coryell ym. 1992), joka ainakin osalla potilaista syntyy depressiolääkityksen provosoimana (Altshuler ym. 1995). Nopeaa vaihtelua esiintyy useammin naisilla (Tondo ja Baldessarini 1998), ja se liittyy usein jonkinasteiseen hypotyreoosiin ja on usein vaikeasti litiumilla mutta paremmin epilepsialääkkeillä hoidettavissa (Leinonen, tässä numerossa). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön episodit esiintyvät usein erillisinä depression, manian tai sekamuotoisen tilan jaksoina, joiden välillä potilas on oireeton, joskin toistuvien sairausjaksojen myötä yhä tavallisemmaksi alkavat usein muodostua jäännösoireet jaksojen välillä. Ne voivat kuitenkin myös esiintyä kiinteästi peräkkäisinä, kaksi- tai monivaiheisina episodeina, jolloin maniaa voi seurata välittömästi depressio, depressiota mania, sekamuotoista episodia depressio jne. (kuva 1). Samallakin henkilöllä sairausjaksoja voi esiintyä sekä erillisinä että kaksi- tai monivaiheisina. Sairauden ensimmäinen jakso on noin 50 %:ssa tapauksista depressio, lopuissa mania tai sekamuotoinen jakso. Manioiden, sekamuotoisten episodien ja depressioiden suhteellinen osuus kaikista sairausvaiheista vaihtelee yksilöllisesti. Useat tutkimukset tukevat käsitystä, että ensimmäinen sairausvaihe on naisilla useammin depressio kuin miehillä ja että myös sairauden myöhempi kulku on miehillä keskimääräisesti maniavoittoisempi (Leibenluft 1996). Monivaiheiset sairausepisodit näyttäisivät ennustavan sairauden erityisen vahvaa uusiutumistaipumusta (Turvey ym. 1999). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja kulku 1893

Taulukko 2. Keskeiset etenevät kohorttitutkimukset tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön ennusteesta. Tutkimus 1 Paikka ja aika Potilaita Seuranta- Löydös viimeisessä Huonoon ennusteeseen aika, v seurantahaastattelussa liittyvät piirteet seurannassa Ensimmäinen episodi mania Tohen ym. 1990 McLean Hospital 75 4 28 %:lla ei uusiutumista sekamuotoiset piirteet, mielialan 1983 84 72 % toimintakykyisiä vastainen psykoottisuus, alkoholismin historia, aikaisempia episodeja Harrow ym. 1990 Chicago, kolme 42 4.5 43 %:lla maaninen episodi neuroleptit litiumin kanssa keskusta seurantahaastattelua edeltävänä vuonna Ensimmäinen episodi mania tai sekamuotoinen Keck ym. 1998 Cincinnati 134 1 48 %:lla ei häiriötä, aikaisempia episodeja, heikko so- 1992 95 26 % oireettomia, sioekonominen asema, alkoho- 24 % toimintakykyisiä lismi ja huono hoitomyöntyvyys Ensimmäinen episodi mania, depressio tai sekamuotoinen Gitlin ym. 1995 Los Angeles 82 5 27 %:lla ei uusiutumista heikko psykososiaalinen toiminta- 1984 90 kyky Winokur ym. 1994 NIMH / viisi keskusta 131 10 11 %:lla ei uusiutumista, ensimmäinen episodi monivaihei- Yhdysvalloissa 15% ei sairaalahoidossa, nen ja pitkäkestoinen, maniaa keskimäärin viisi sairaala- lähisuvussa hoitoa seurannan aikana Angst ja Preisig Zürich 220 25 kaikilla uusiutumisia 1995 1 Vain yksi keskeisin lähdeviite mainittu Tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypillisenä alkamisikänä pidetään 15 35 vuoden ikää. Tavanomaista on, että potilaalla esiintyy lieviä mielialahäiriön oireita lieviä depressioita sekä vähäisiä hypomaanisia oireita jo usean vuoden aikana ennen varsinaisten vakavampien sairausepisodien puhkeamista. Tavallista onkin, että lieviä oireita esiintyy teini-iässä ja varsinaiset vakavammat sairausjaksot ilmaantuvat myöhemmin 20. ikävuoden jälkeen. Yleensä arvioidaan, että useimmat (yli 90 %) tyypin I bipolaarihäiriöön sairastuvat henkilöt ovat kokeneet ensimmäisen sairausepisodinsa 35 vuoden ikään mennessä (Goodwin ja Jamison 1990). Viimeaikaiset suomalaiset tutkimukset ovat viitanneet siihen, että sairauden tyypillinen alkamisikä saattaisi olla Suomessa korkeampi kuin monissa muissa maissa (Räsänen ym. 1998). Asian arviointi on kuitenkin metodisten rajoitusten vuoksi vaikeata. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeaminen ensimmäinen varsinainen sairausjakso ajoittuu yleensä jonkinlaisen kuormittavan elämänmuutoksen jälkeen (Post 1992). Tämänkaltaisilla elämäntilanteeseen liittyvillä kuormittavilla tekijöillä näyttäisi siten olevan keskeinen laukaiseva merkitys. Epäselvää on, onko sairauden puhkeamisen kannalta keskeisintä juuri potilaan kokema stressi sinänsä, vai esimerkiksi stressitilanteeseen liittyvä valvominen. Unen puutteen on osoitettu laukaisevan manian sille alttiilla henkilöllä, joten tämä saattaisi olla puhkeamista välittävä mekanismi (Wehr ym. 1987). Laukaisevilla elämänmuutoksilla on osoitettu olevan sairauden myöhemmissäkin vaiheissa merkitystä sairausjaksojen ajoittumisessa, joskin yhteys elämäntapahtumien ja toistuvien sairausjaksojen välillä on huomattavasti heikompi kuin ensimmäisen sairausjakson yhteydessä. Bipolaa- 1894 E. Isometsä

rihäiriötä onkin kuvattu sairausprosessiksi, joka laukeaa perinnöllisen alttiuden omaavalla henkilöllä psykososiaalisen stressin yhteydessä nuorella aikuisiällä ja jonka kulku sitten toistuvien episodien myötä muuttuu yhä enemmän autonomiseksi eli ympäristötekijöistä suhteellisesti riippumattomammaksi (Post 1992). Sairauden puhkeaminen on itsessäänkin useimmille potilaille vakava elämänkriisi, johon liittyy tietoisuus vakavasta psykiatrisesta sairaudesta ja lisäongelmana vielä sairausjakson itsensä seurannaisvaikutukset. Jokainen läpikäyty sairausjakso on huomattavan kuluttava niin potilaalle itselleen kuin hänen lähiympäristölleenkin; maaninen potilas on usein aiheuttanut vakavaa taloudellista haittaa itselleen ja läheisilleen, käyttäytynyt usein tavalla, joka asettaa parisuhteen koetukselle, aiheuttanut vakavaa vahinkoa työuralleen jne. Vakavan depression seurausvaikutukset eivät välttämättä ole sen vähäisemmät. Läpikäydyn sairausjakson jälkeen voi kulua useita vuosia elämäntilanteen korjaamiseen ennalleen (Romans ja McPherson 1992, Coryell ym. 1993). Potilailla, joilla esiintyy toistuvia sairausjaksoja, on huomattava riski perheen tai parisuhteen hajoamiseen, työuran katkeamiseen, sekundaariseen päihdeongelmaan sekä itsetuhoon. Sosiaalisen tukiverkoston ja elämänpiirin hajoaminen on keskeinen ennustetta heikentävä tekijä, koska potilaan elämäntavasta voi tällöin muodostua irrallinen ja epävakaa. Potilaan motivaatio esimerkiksi lääkehoidosta huolehtimiseen sekä unen puutteen välttämiseen saattavat heiketä, mikä altistaa voimakkaasti uusille sairausjaksoille. Edellä kuvattu tapahtumasarja sairausjaksot tuovat ongelmia, ongelmat tuovat sairausjaksoja muodostuu usein vaikeasti rikottavaksi noidankehäksi. Estohoito ja hoitomyöntyvyys ratkaisevia Pitkäaikaisennusteen kannalta keskeisimpiä tekijöitä ovat hoitomyöntyvyys sekä hoidon asianmukaisuus. Mitä paremmin potilas kykenee ymmärtämään suojaavan lääkehoidon ja psykososiaalisten hoitomuotojen välttämättömyyden, sitä todennäköisemmin hän toteuttaa sovittua hoitoa. Jotta hoidosta olisi todellista hyötyä, on sen sisällettävä tulevilta sairausepisodeilta suojaavaa lääkehoitoa asianmukaisesti toteutettuna. Asianmukaista estohoitoa saavista ja siihen sitoutuneista potilaista noin neljäsosa pysyy täysin oireettomina jopa vuosikymmeniä; enemmistö kärsii sairausjaksoista mutta huomattavasti lievempinä ja harvemmin kuin ilman hoitoa (Maj ym. 1998). Mitä pidempään potilas on estohoidon aikana selvinnyt ilman uusia sairausjaksoja, sitä pidempään hän muutaman vuoden aikavälillä todennäköisesti selviää tulevaisuudessakin ilman uusia jaksoja. Ikävä kyllä yli viiden vuoden seurannassa uusiutumisia ilmaantuu yleensä useimmille potilaille silloinkin, kun estohoito on ollut täysin asianmukaista (Coryell ym. 1995). Vaikka estohoidon antama suoja ei siis ole täydellistä, ei sen merkitystä ole syytä väheksyä jokaisella sairausjaksolla on voimakkaan kielteinen vaikutus potilaan elämäntilanteeseen (Coryell ym. 1992). Erityisesti silloin, kun potilas ei kykene ymmärtämään hoidon välttämättömyyttä tai hoito ei ole asianmukaista, pitkäaikaisennuste on useimmiten varsin huono. Käytännössä tämä tarkoittaa yleensä joutumista pois työelämästä, sosiaalisen verkoston köyhtymistä, oireiden kroonistumista sekä erilaisia sekundaarisia muita ongelmia. Merkittävä osa erityisesti miespotilaista alkoholisoituu. Aiempina vuosikymmeninä tehtyjen tutkimusten mukaan 19 % kaksisuuntaista mielialahäiriötä poteneista on kuollut lopulta masennusjaksoon liittyneeseen itsemurhaan (Goodwin ja Jamison 1990), mutta viime aikoina kuolleisuusarviot ovat pienentyneet (Simpson ja Jamison 1999). Itsemurhakuolleisuus on vähentynyt lähes normaaliväestön tasolle pitkäaikaista litiumlääkitystä käyttävillä potilailla (Schou 1998, Tondo ym. 1997). Myös Suomessa itsemurhaan kuolleilla bipolaaripotilailla näyttäisivät alkoholisoituminen ja heikko hoitomyöntyvyys olevan tyypillisiä piirteitä (Isometsä ym. 1994). Kaksisuuntainen mielialahäiriö on yleensä vakava elämänikäinen sairaus. Hoidon teho on yleensä hyvä, mikäli se kyetään toteuttamaan suunnitellusti. Ei liene yllättävää, että hoitomyöntyvyys onkin kaikkein keskeisin yksittäinen tekijä pitkäaikaisennusteen kannalta. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja kulku 1895

Kirjallisuutta Altshuler L A, Post R M, Leverich G S, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackermann L. Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: a controversy revisited. Am J Psychiatry 1995; 152: 1130 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994(a). American Psychiatric Association. American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994(b); 151 Suppl: 1 36. Angst J, Preisig M. Outcome of a clinical cohort of unipolar, bipolar affective and schizoaffective disorder. Results of a prospective study from 1959 to 1985. Swiss Arch Neurol Psychiatry 1995; 146: 17 23. Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll B J. A factor analysis of the symptoms and signs of mania. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 27 32. Coryell W, Endicott J, Keller M. Rapidly cycling affective disorder. Demographics, diagnosis, family history, and course. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 126 31. Coryell W, Endicott J, Maser J D, Mueller T, Lavori P, Keller M. The likelihood of recurrence in bipolar affective disorder: the importance of episode recency. J Affect Disord 1995; 33: 201 6. Coryell W, Scheftner W, Keller M, Endicott J, Maser J, Klerman G L. The enduring consequences of mania and depression. Am J Psychiatry 1993; 150: 720 7. Dilsaver S C, Chen R, Shoaib A M, Swann A C. Phenomenology of mania: evidence for distinct depressed, dysphoric and euphoric presentations. Am J Psychiatry 1999; 156: 426 30. Dilsaver S C, Chen Y-W, Swann A C, Shoaib A C, Krajewski K J. Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 1994; 151: 1312 5. Fava G A. Subclinical symptoms in mood disorders: pathophysiological and therapeutic implications. Psychol Med 1999; 29: 47 61. Gitlin M J, Swendsen J, Heller T L, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995; 152: 1635 40. Goldberg J F, Garno J L, Leon A C, Kocsis J H, Portera L. Association of recurrent suicidal ideation with nonremission from acute mixed mania. Am J Psychiatry 1998; 155: 1753 5. Goodwin F K, Jamison K R. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press, 1990. Harrow M, Goldberg J F, Grossman L S, Meltzer H Y. Outcome in manic disorders. A naturalistic follow-up study. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 665 71. Isometsä E T, Henriksson M M, Aro H M, Lönnqvist J K. Suicide in bipolar disorder in Finland. Am J Psychiatry 1994; 151: 1020 4. Keck P E Jr, McElroy S L, Strakowski S L, ym. 12-month outcome of patients with bipolar disorder followin hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 1998; 155: 646 52. Kessing L V, Andersen P K, Mortensen P K, Bolwig T G. Recurrence in affective disorder. I. Case register study. Br J Psychiatry 1998; 172: 23 8. Kessler R C. Comorbidity of unipolar and bipolar depression with other psychiatric disorders in a general population survey. Kirjassa: Tohen M, toim. Comorbidity in Affective Disorders. New York: Marcel Dekker, 1999, s. 1 25. Leibenluft E. Women with bipolar illness: clinical and research issues. Am J Psychiatry 1996; 153: 163 73. Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Long-term outcome of lithium prophylaxis in bipolar disorder: a 5-year prospective study of 402 patients at a lithium clinic. Am J Psychiatry 1998; 155: 30 5. McElroy S L, Strakowski S M, West S A, Keck P E Jr, McConville B J. Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1997; 154: 44 9. Perugi G, Akiskal H S, Rossi L, ym. Chronic mania. Family history, prior course, clinical picture and social consequences. Br J Psychiatry 1997; 173: 514 8. Post R M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry 1992; 149: 999 1010. Romans S E, McPherson H M. The social networks of bipolar afffective disorder patients. J Affect Disord 1992; 25: 221 8. Räsänen P, Tiihonen J, Hakko H. The incidence and onset-age of hospitalized bipolar affective disorder in Finland. J Affect Disord 1998; 48: 63 8. Schou M. The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior: a review for clinicians. J Affect Disord 1998; 50: 253 9. Simpson S G, Jamison K R. The risk of suicide in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 3: 53 6. Sonne S C, Brady K T. Bipolar disorder and substance abuse. Kirjassa: Tohen M, toim. Comorbidity in Affective Disorders. New York: Marcel Dekker, 1999, s. 197 212. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Rauma, 1997. Tohen M, Waternaux C, Tsuang M T. Outcome in mania. A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1106 11. Tondo L, Baldessarini R J. Rapid cycling in women and men with bipolar manic-depressive disorders. Am J Psychiatry 1998; 155: 1434 6. Tondo L, Jamison K R, Baldessarini R J. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders. Ann N Y Acad Sc 1997; 836: 339 51. Turvey C L, Coryell W H, Solomon D A, ym. Long-term prognosis of bipolar I disorder. Acta Psychiatr Scand 1999; 99: 110 9. Wehr T A, Sack D A, Rosenthal N E. Sleep reduction as the final common pathway in the genesis of mania. Am J Psychiatry 1987; 144: 201 44. Winokur G, Coryell W, Akiskal H, Endicott J, Keller M, Mueller T. Manicdepressive (bipolar) disorder: the course in the light of a prospective ten-year follow-up of 131 patients. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 102 10. Young R C, Klerman G K. Mania in late life: focus on age at onset. Am J Psychiatry 1992; 149: 867 76. Zarate C A, Tohen M. Bipolar Disorder and comorbid axis I disorders. Kirjassa: Tohen M, toim. Comorbidity in Affective Disorders. New York: Marcel Dekker, 1999(a), s. 229 39. Zarate C A, Tohen M. Bipolar Disorder and comorbid axis II disorders. Kirjassa: Tohen M, toim. Comorbidity in Affective Disorders. New York: Marcel Dekker, 1999(b), s. 241 7. ERKKI ISOMETSÄ, dosentti, ylilääkäri erkki.isometsa@ktl.fi Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki 1896