Faktoja tuberkuloosista sanoin, taulukoin ja kuvin Tuberkuloosi on huomattava terveydellinen ongelma maailmalla. Tauti on yleinen erityisesti alhaisen tulotason runsasväkisissä maissa ja niissä maissa, joiden infrastruktuuri on kärsinyt luonnonkatastrofien, sotien tai yhteiskuntajärjestelmän murroksen vuoksi. Tiivis asuminen, pakolaisleiriolot, aliravitsemus, hiv-epidemia ja huono terveydenhuollon taso edistävät tuberkuloosin leviämistä. Tuberkuloosiin sairastuu vuosittain arviolta 10 miljoonaa ihmistä, heistä suurin osa asuu Aasian ja Afrikan mantereella. Tuberkuloosi on yksi kymmenestä suurimmasta kuolleisuuden aiheuttajasta maailmassa. Vuonna 2017 tuberkuloosiin kuoli 1,6 miljoonaa ihmistä, 4 500 joka päivä. Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on vakava ja kasvava uhka. Tällaisia kantoja on joka puolella maailmaa. WHO:n arvion mukaan uusista tuberkuloositapauksista noin 3,6 % ja aiemmin hoidetuista tapauksista 17 % on monilääkeresistenttejä (MDR-TB) tai rifampisiinille vastustuskykyisiä (RR-TB). Ongelma on erityisen suuri WHO:n Euroopan alueella, jossa havaitaan vain 3 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta 30 % maailman lääkkeille vastustuskykyisistä tuberkuloositapauksista. EU:n alueella näitä todetaan eniten Baltian maissa. Suomessa tuberkuloosi on muuttunut kansantaudista harvinaisuudeksi. Uusia tuberkuloositapauksia todetaan vuosittain alle 250, näistä MDR-tuberkuloosia 4 8 tapausta. Nykyään tuberkuloosiin sairastuneista lähes puolet on ulkomaalaistaustaisia. Nuorten maahanmuuttajien määrän lisääntyminen on johtanut 2000-luvulla sairastuneiden keski-iän laskuun 64 ikävuodesta 54 vuoteen. Tuberkuloosi maailmalla WHO on julkaissut vuodesta 1997 lähtien vuosiraportin maailman tuberkuloositilanteesta. Seuraavat tiedot perustuvat julkaisuun Global tuberculosis report 2018, WHO 2018. Vuonna 2017 tuberkuloosiin sairastui arviolta 10 miljoonaa ihmistä. WHO:lle raportoitiin 6,7 miljoonaa tuberkuloositapausta. Noin kolmasosa kaikista tuberkuloositapauksista jää vuosittain raportoimatta, suurella todennäköisyydellä myös toteamatta ja hoitamatta. Tuberkuloosin yleisyyttä kussakin maassa arvioidaan vuoden aikana todettujen uusien tautitapausten lukumäärällä suhteutettuna 100 000 asukkaaseen (ilmaantuvuus). Ilmaantuvuus on matala, alle 10/100 000, korkean elintason maissa, Länsi-Euroopassa, Kanadassa, USA:ssa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Lukemaa 50/100 000 pidetään korkean ja lukemaa 150/100 000 erittäin korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden rajana. Tautitaakka on suurin Afrikassa, jossa koko mantereen tuberkuloosi-ilmaantuvuus vuonna 2017 oli 237/100 000, yli kaksinkertainen koko maailman ilmaantuvuuden keskiarvoon 133/100 000 nähden. Tilanne on pahin eteläisessä Afrikassa. Vuonna 2017 Etelä-Afrikan sisällä sijaitsevassa kahden miljoonan asukkaan Lesothossa tuberkuloosin ilmaantuvuus oli maailman suurin 665/100 000, Etelä- Afrikassa yleisesti 567/100 000 ja Mosambikissa 551/100 000. Sivu 1(15)
Kuva 1. Tuberkuloosin ilmaantuvuus maailmalla vuonna 2017 Vuonna 2017 WHO:lle raportoiduista tuberkuloositapauksista 2/3 todettiin kahdeksassa maassa: Bangladesh, Etelä-Afrikka, Filippiinit, Indonesia, Intia, Kiina, Nigeria ja Pakistan. Kuva 2. Maat, joissa todettiin vuonna 2017 vähintään 100 000 tuberkuloositapausta Sivu 2(15)
WHO on listannut erityiseen tarkkailuun maita kolmessa eri kategoriassa: maassa on paljon tuberkuloosia, maassa on paljon tuberkuloosiin sairastuneita hiv-potilaita tai maassa on paljon lääkkeille vastustuskykyisiä tuberkuloositapauksia. Kussakin kategoriassa on kolmekymmentä maata, 14 maata esiintyy kaikissa kategorioissa (kuva 3). Kuva 3. WHO:n kolme erityisen tarkkailun kategoriaa ja maiden sijoittuminen niihin Sivu 3(15)
Keuhkotuberkuloosi on tavallisin tuberkuloosin tautimuoto. Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin osuus vaihtelee paljon maasta ja maanosasta toiseen (kuva 4.). Keuhkojen ulkopuolista tuberkuloosia on enemmän erityisesti pienillä lapsilla ja hiv-positiivisilla. Tautimuodon kehittymiseen vaikuttaa myös sukupuoli ja etninen tausta. Kuva 4. Keuhkojen ulkopuolisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus tuberkuloositapauksista vuonna 2017 Hiv-infektion merkitys Hiv-epidemia vauhdittaa maailman tuberkuloosiepidemiaa. Ilman tehokasta hiv-lääkitystä hivpositiivisen henkilön riski sairastua tuberkuloosiin tartunnan jälkeen on noin 30-kertainen hivnegatiiviseen henkilöön verrattuna. AIDS-vaiheeseen edenneellä henkilöllä sairastumisriski tartunnan jälkeen on 100-kertainen. Hoitamattoman hiv-positiivisen henkilön tuberkuloosi voi hiv-infektion vuoksi ilmetä erilaisena kuin hiv-negatiivisella henkilöllä. Hiv-positiivisella on useammin keuhkojen ulkopuoleinen tautimuoto ja keuhkotuberkuloosikin voi olla vaikeammin havaittavissa. Tämän vuoksi tuberkuloosidiagnoosi voi viivästyä kohtalokkain seurauksin. TB-hiv-yhteisinfektion saaneella on seitsenkertainen riski hoidon epäonnistumiseen ja kolminkertainen kuolemanriski. Maailmassa joka kolmas hiv-kuolema johtuu tuberkuloosista. Nykyaikainen, tehokas hiv-infektion hoito korjaa puolustusjärjestelmää ja parantaa tuberkuloosiin sairastuneen ennustetta dramaattisesti. Maailmassa on WHO:n arvion mukaan lähes 37 miljoonaa hiv-tartunnan saanutta, valtaosa heistä asuu Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja todetuista TB-hiv-tapauksista yli 70 % asuu Afrikan mantereella. Vuoden 2017 tuberkuloositapauksista 9 % arvioidaan olleen hiv-positiivisilla. Tapauksia raportoitiin 464 633. Arviolta 300 000 tuberkuloosiin sairastunutta hiv-positiivista henkilöä kuoli vuonna 2017. Sivu 4(15)
Hiv-testi pitäisi tehdä jokaiselle tuberkuloosiin sairastuneelle. Vuonna 2017 hiv-testi oli tehty maailmassa noin 60 %:lle todetuista tuberkuloositapauksista. Kaikille TB-hiv-tapauksille tulisi antaa ART (antiretroviraalista) -hoitoa tuberkuloosilääkityksen lisäksi. Tämä toteutuu vaihtelevasti maasta toiseen. Vuonna 2017 todetuista TB-hiv-tapauksista 84 % sai ART-hoitoa. Kuva 5. Hiv-positiivisten arvioitu osuus uusista ja uusineista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2017 Tuberkuloosin liittyvä kuolleisuus maailmalla Vuonna 2017 tuberkuloosiin kuoli arviolta 1,6 miljoonaa ihmistä (kuva 6.). Tuberkuloosiin kuolleista 95 % asuu alhaisen tulotason tai keskituloisissa maissa. Keskimääräinen tapauskuolleisuus oli 16 % (kuva 7.). Sivu 5(15)
Kuva 6. Tuberkuloosiin kuolleisuus (ei hiv-positiiviset) maailmalla vuonna 2017 Kuva 7. Tapauskuolleisuus (kaikki tuberkuloositapaukset) maailmalla vuonna 2017 Sivu 6(15)
Lasten tuberkuloosi Lapsen tuberkuloosi on vaikeampaa diagnosoida kuin aikuisen. Lapsella keuhkotuberkuloosin taudinkuva on erilainen kuin aikuisilla ja tuberkuloosibakteereiden määrä on vähäisempi. Yskösnäytteiden tuottaminen ei pieneltä lapselta onnistu vähäisen yskimisvoiman vuoksi. Pienet lapset nielevät yskökset ja siksi diagnostiikassa käytetään mahanestenäytteen tutkimista. Myös lapsen tuberkuloosin hoito on erityisen haasteellista, koska erityiset lapsille tarkoitetut lääkevalmistemuodot puuttuvat. Toisaalta lapset kestävät tuberkuloosilääkitystä paremmin kuin aikuiset, lapsilla tuberkuloosilääkkeistä johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia. Vuonna 2017 todetuista 6,7 miljoonasta tuberkuloositapauksesta 7,1 % oli alle 15-vuotiailla lapsilla (kuva 8.). Maailmassa on arviolta 10 miljoonaa tuberkuloosiorpoa. Kuva 8. Alle 15-vuotiaiden osuus tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2017 Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi Lääkkeille vastustuskykyinen tuberkuloosi on ihmisen aiheuttama ongelma ja se johtuu huonosta tuberkuloosin hoidosta. Lääkeherkkää tuberkuloosia sairastava henkilö on saanut heikkoa lääkeyhdistelmää tai lääkehoito ei ole syystä tai toisesta toteutunut. Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosikannan kehityttyä se voi tarttua ihmisestä toiseen samalla tavalla kuin lääkeherkkä tuberkuloosi. Monilääkeresistentti (multidrug-resistant, MDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen kahdelle tärkeimmälle tuberkuloosin hoidon peruslääkkeelle, rifampisiinille ja Sivu 7(15)
isoniatsidille. MDR-tuberkuloosia on löytynyt kaikista maailman maista. Tarkkaa tietoa ei ole. Vuonna 2017 herkkyysmääritys tärkeimmälle tuberkuloosilääkkeelle, rifampisiinille, tehtiin kahdelle miljoonalle 6,7 miljoonasta tapauksesta. WHO:n arvion mukaan uusista tuberkuloositapauksista noin 3,6 % ja aiemmin hoidetuista tapauksista 17 % on monilääkeresistenttejä (MDR-TB) tai rifampisiinille vastustuskykyisiä (RR-TB) (kuva 9.). Kuva 9. MDR/RR-tuberkuloosin osuus uusista tuberkuloositapauksista maailmalla vuonna 2017 Arvioiduista 558 000 MDR/RR-tuberkuloositapauksesta raportoitiin vuonna 2017 alle kolmasosa (160 684). Lähes puolet maailman MDR-/RR-tuberkuloositapauksista on Intian (24 %), Kiinan (13 %) ja Venäjän federaation (10 %) alueella (kuva 10.). Kuva 10. Arvio lääkkeille vastustuskykyisten (MDR- ja RR-TB) tuberkuloositapausten määrästä maissa, joissa oli vähintään 1 000 todettua tapausta vuonna 2017 Sivu 8(15)
Laajasti lääkeresistentti (extensively-resistant, XDR) tuberkuloosi tarkoittaa tuberkuloosia, joka on vastustuskykyinen rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi fluorokinoloneille ja pistettäville tuberkuloosilääkkeille. Vuonna 2017 ilmoitettiin maailmassa 10 800 XDR-tuberkuloositapausta. Suuri osa lääkkeille vastustuskykyisistä tapauksista jää edelleen toteamatta ja hoidotta. Vuonna 2017 todetuista MDR/RR-tuberkuloositapauksista 87 % sai asianmukaista hoitoa. MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoitaminen on huomattavasti vaikeampaa kuin lääkeherkän tuberkuloosin. Hoidossa käytetään 5-7 lääkettä ja hoito voi kestää kaksikin vuotta. Heikkotehoisemmilla lääkkeillä on runsaasti haittavaikutuksia ja hoidon tulos on huonompi kuin lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa. WHO:n arvion mukaan maailmassa noin puolet lääkkeille vastustuskykyiseen (MDR tai XDR) tuberkuloosiin sairastuneista paranee. WHO:n arvion mukaan 230 000 MDR/RR-tuberkuloosiin sairastunutta kuoli vuonna 2017. Vuonna 2014 sai myyntiluvan kaksi uutta tuberkuloosilääkettä, bedakiliini ja delamanidi. Näistä bedakiliini on saanut WHO:n syksyllä 2018 antaman suosituksen mukaan tärkeän aseman MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoidossa. Suomessa jokaisen MDR- ja XDR-tuberkuloositapausten hoitoa ohjaa valtakunnallinen tuberkuloosin hoidon asiantuntijaryhmä. Joissakin maissa (esim. Etelä-Afrikka, Liettua) on perustettu parantumattomasti sairaille MDRkroonikoille saattohoitoklinikoita. Tuberkuloosi WHO:n Euroopan alueella Vuonna 2017 ilmoitettiin WHO:n Euroopan alueella 283 346 tuberkuloositapausta, näistä 55 337 (19,5 %) EU/ETA-maissa. Tuberkuloositaakka EU/ETA-maissa on toivotusti vähentynyt vuosien saatossa (kuva 11.), mutta erot ovat valtavat maiden välillä. Länsi-Euroopassa ilmaantuvuus on alle 10 /100 000 asukasta / vuosi. Baltian maissa ilmaantuvuus on suurempi: Viro 13,3, Latvia 28,3 ja Liettua 48,7/100 000 asukasta/vuosi. EU/ETA-maista korkein tuberkuloosin ilmaantuvuus oli vuonna 2017 Romaniassa: 66,2/100 000 asukasta/vuosi. Kuva 11. Tuberkuloosin ilmaantuvuus EU/ETA-maissa vuosina 1995 2017 Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019 Sivu 9(15)
Suurin osa tautitapauksista (85 %), tuberkuloosi-kuolemista (83 %), tuberkuloositapauksista hivpositiivisilla henkilöillä (97,5 %) ja MDR- tuberkuloositapauksista (99 %) keskittyy 18 maahan, jotka ovat WHO:n erityisen tarkkailun kohteena. Näitä maita ovat: Armenia, Azerbaidžan, Bulgaria, Georgia, Kazakstan, Kirgisia, Latvia, Liettua, Moldova, Romania, Tadžikistan, Turkki, Turkmenistan, Ukraina, Uzbekistan, Valko-Venäjä, Viro ja Venäjän federaatio. 67 % WHO:n Euroopan alueen vuoden 2017 tuberkuloositapauksista todettiin viidessä maassa: Venäjän federaatiossa (114 187), Ukrainassa (31 584), Uzbekistanissa (19 329), Romaniassa (13 004) ja Kazakstanissa (12 942). Lääkkeille vastustuskykyisen tuberkuloosin leviäminen on erityisesti WHO:n Euroopan alueen ongelma. Yhdeksän kolmestakymmenestä maailman maasta, jossa on eniten lääkkeille vastustuskykyisiä tuberkuloositapauksia sijaitsevat WHO:n Euroopan alueella. Alueella havaitaan vain 3 % maailman tuberkuloositapauksista, mutta 30 % maailman MDR/RR-tuberkuloositapauksista ja 63 % maailman XDR-tuberkuloositapauksista. Vuonna 2017 RR/MDR-tuberkuloositapauksia raportoitiin 47 697 ja XDR-tuberkuloositapauksia 6 759. WHO:n Euroopan alueella uusista keuhkotuberkuloositapauksista 23,1 % oli MDR-tuberkuloosia, EU/ETA-maissa 2,4 % (kuva 12.). EU:n alueella monilääkeresistenttejä kantoja todettiin eniten Baltian maissa. Uusista keuhkotuberkuloositapauksista Latviassa 28 tapausta (7,7 %), Liettuassa 110 tapausta (12,9 %) ja Virossa 26 tapausta (21,8 %) oli monilääkeresistenttejä. WHO:n Euroopan alueen neljässä maassa (Kirgisia, Moldova, Ukraina, Venäjän federaatio) 21 28 % uusista tuberkuloositapauksista oli monilääkeresistenttejä, Valko-Venäjällä 37 %. Kazakstanin (32,9 %) ja Tadžikistanin (83,3 %) ilmoittamat tiedot ovat yliarvioita, koska näissä maissa tuberkuloosikannan herkkyysmääritys oli tehty vain noin kolmasosalle tapauksista. Sivu 10(15)
Kuva 12. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten prosentuaalinen osuus mikrobiologisesti varmistetuista uusista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella vuonna 2017. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019 WHO:n Euroopan alueella aiemmin hoidetuista, uusiutuneista keuhkotuberkulooseista oli kaiken kaikkiaan MDR-tapauksia lähes puolet (kuva 13.), EU/ETA-maissa 15 % (kuva 14.). Baltian maiden osalta osuudet ovat: Latvia 28.8 %, Liettua 51.5 % ja Viro 50 %. Neljässä maassa MDR-tapausten osuus uusiutuneista keuhkotuberkuloositapauksista oli vielä suurempi: Kirgisia 50,2 %, Moldova 54,4 %, Venäjän federaatio 58,9 %, Valko-Venäjä 65,5 %. Sivu 11(15)
Kuva 13. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista WHO:n Euroopan alueella vuosina 2013 2017. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019 Kuva 14. Lääkkeille vastustuskykyisten tuberkuloositapausten osuus mikrobiologisesti varmistetuista keuhkotuberkuloositapauksista EU/ETA-maissa vuosina 2013 2017. Lähde: ECDC Surveillance report. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2019 Vuonna 2017 WHO:n Euroopan alueella 91,3 %:lle raportoiduista 33 530 MDR-tuberkuloosikannasta tehtiin toisen linjan lääkkeiden lääkeherkkyysmääritykset. MDR-kannoista 6 759 (18,6 %)oli XDRtuberkuloosia. EU/EEA-maissa vastaavasti 770 MDR-kannasta 187 (24,3 %) oli XDR-tuberkuloosia. Hallitsematon ruiskuhuumeiden käyttöön liittyvä hiv-epidemia erityisesti Venäjällä ja entisen Neuvostoliiton alueella sekä osassa Baltian maista on osasyy tuberkuloosin leviämiseen ja huonoihin hoitotuloksiin. Venäjällä ruiskuhuumeiden käytön haitan vähentämisohjelmat, kuten välineiden vaihto, tai opiaattikorvaushoito eivät ole luvallista, eikä tartuntavaarallisen tuberkuloositapauksen Sivu 12(15)
hoitoon voida käyttää pakkohoitoa. Ylikuormitetuissa vankiloissa tapahtuu tartuntoja, joskin myös tuberkuloosin hoito voi onnistua valvotuissa olosuhteissa paremmin kuin muuten. Tuberkuloosiin sairastuneiden hiv-potilaiden osuus on lisääntynyt WHO:n Euroopan alueella viimeisten vuosien aikana voimakkaasti: 5,5 % (v. 2015), 13,4 % (v. 2016). Vuonna 2017 TB-HIVyhteisinfektioita todettiin yhteensä 25 153(12.8 % kaikista tapauksista), EU/ETA-maissa 1 006 (3,9 % kaikista tapauksista). Lukumääräisesti eniten yhteisinfektioita on Venäjän federaatiossa (15 695) ja Ukrainassa (5 955). WHO:n Euroopan alueella 16 754 (66,6 %) ja EU/ETA-maissa 358 (80,6 %) sairastuneista sai ART-hoitoa HIV-infektioon. Maahanmuuton lisääntyessä tuberkuloosin epidemiologia muuttuu erityisesti EU-maissa. Ulkomaalaistaustaisten henkilöiden osuus sairastuneista oli vuonna 2017 Suomessa 40,1 %, Tanskassa 66,9 %, Saksassa 69,6 %, Alankomaissa 74,5 %, Norjassa 88,5 % ja Ruotsissa 90,0 %. Tuberkuloosi Suomessa Suomessa tuberkuloosi on muuttunut kansantaudista harvinaisuudeksi. Vielä 1930-luvulla yksi suomalainen tunnissa kuoli tuberkuloosiin. Elintason nousun, väljemmän asumisen, tehokkaan lääkehoidon ja tuberkuloosin aktiivisen vastustustyön (tuberkuloosiparantolat, aikuisväestön seulontakuvaukset) myötä tuberkuloositapaukset ovat vuosi vuodelta vähentyneet. Vuonna 1980 alitettiin tuberkuloosin korkean ilmaantuvuuden raja, 50 uutta tuberkuloositapausta / 100 000 asukasta vuodessa. 2010-luvulla Suomi siirtyi matalan ilmaantuvuuden maiden joukkoon: uusia tuberkuloositapauksia on alle 10 /100 000 asukasta vuodessa (kuva 15.). Viime aikoina on uusia tuberkuloositapauksia todettu maassamme vuosittain alle 250. Kuva 15. Tuberkuloosi-ilmaantuvuus Suomessa 1960 2010. Lähde: STM Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma 2013 Vuonna 2018 todettiin 226 tuberkuloositapausta (ilmaantuvuus 4,1/100 000/ vuosi). Keuhkotuberkuloosia tapauksista oli 151 (67 %), joista 49 (33%) oli yskösvärjäyspositiivisia. Tuberkuloositapauksista 2 (1 %) oli alle 15-vuotiailla, 52 (23 %) 15 29-vuotiailla, 27 (12 %) 30 44- vuotiailla, 24 (11 %) 45 59-vuotiailla, 48 (21 %) 60 74-vuotiailla ja 73 (32 %) 75 vuotta täyttäneillä. Sivu 13(15)
Niiden ikäluokkien vähentyminen, joiden nuoruudessa tuberkuloosin esiintyvyys Suomessa oli korkea, sekä nuorten maahanmuuttajien määrän lisääntyminen on johtanut 2000 2018 keski-iän selvään laskuun 64 ikävuodesta 54 vuoteen. Kaikista tapauksista 94 (42 %) ilmoitettiin ulkomaalaisilla (ulkomailla syntynyt, em. tiedon puuttuessa muu kansalaisuus kuin Suomi) (kuva 16 ja 17). Tapauksista 58 (62 %) sairasti keuhkotuberkuloosia ja 36 (38 %) muita tuberkuloosimuotoja. Tieto syntymämaasta tai kansalaisuudesta puuttui 5 (2 %) henkilöltä. 14 (6 %) tapausta todettiin sellaisilla henkilöillä, joilla ei ollut suomalaista henkilötunnusta. Näistä valtaosa on turvapaikanhakijoita. Vuoden aikana havaittiin neljä monille lääkkeille vastustuskykyistä eli moniresistenttiä MDR-tapausta. Näistä yksi oli erittäin laajasti lääkeresistentti (extensively drug-resistant, XDR) tuberkuloosi. MDRtapauksista kaksi oli ulkomaalaissyntyisillä. Kuva 16. TB-tapaukset ja ilmaantuvuus Suomessa sekä potilaiden alkuperä 2009 2018 Lähde: THL Tartuntatautirekisteri 2019 Sivu 14(15)
Kuva 17. TB-potilaiden alkuperä ja ikäryhmät Suomessa v. 2018 Lähde: THL Tartuntatautirekisteri 2019 Sivu 15(15)