Volume 14 Issue 2 2010 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot aikuisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä Suositukset Sairaanhoitajavetoisilla vastaanotoilla voidaan jossain määrin tukea aikuispotilaita, joilla on äskettäin todettu tai olemassa oleva sepelvaltimotauti, saavuttamaan hoidon tavoitetasot kuten kokonaiskolesteroli- ja verenpainetaso. Hoitajavastaanotot näyttävät kuitenkin olevan vähemmän vaikuttavia parantamaan lyhyt- tai pitkäkestoisesti muiden riskitekijöiden kuin LDL-kolesterolin ja triglyseridien arvoja. (Luokka B) sairaanhoitajavetoiset vastaanotot tarjoavat jossain määrin tukea äskettäin todettua tai olemassa olevaa sepelvaltimotautia sairastavien aikuispotilaiden elämäntapamuutosten ylläpitämisessä ja vaikuttavat potilaiden motivaatioon sepelvaltimotaudin riskitekijöiden välttämiseen ensimmäisenä vuonna poliklinikkakäynnin jälkeen. (Luokka B) Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot saattavat vaikuttaa positiivisesti potilaan kokemaan elämän laatuun ja yleiseen terveydentilaan, erityisesti fyysiseen toimintakykyyn aikuisilla, joilla on äskettäin todettu tai olemassa oleva sepelvaltimotauti. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus päivittää ja korvaa Joanna Briggs Instituutin (JBI) vuonna 2009 julkaiseman JBI-suosituksen. JBI-suositus perustuu järjestelmälliseen katsaukseen, joka on julkaistu JBI:n järjestelmällisten katsausten kirjastossa vuonna 2010. Raportin koko teksti on saatavana Joanna Briggs Instituutista (www.joannabriggs.org). Tausta Sairaanhoitajavetoinen vastaanottotoiminta käynnistyi ensimmäiseksi Iso-Britannian ja Yhdysvaltain perusterveydenhuollossa 1980-luvulla. Tavoitteena oli parantaa hoidon jatkuvuutta potilaan kotiuduttua sekä pyrkiä hillitsemään hoidon kustannuksia. Ero sairaanhoitajavetoisen vastaanottotoiminnan ja muunlaisen vastaanottotoiminnan kuten lääkärivastaanoton välillä on siinä, että sairaanhoitajavetoisesta vastaanotosta vastaa sairaanhoitaja itsenäisesti ja toiminnan näkökulma on kokonaisvaltaisempi, ennaltaehkäisevämpi ja ohjaavampi, ei terapeuttinen tai lääketieteellinen. Pääasialliset hoitotyön toiminnot tällaisella vastaanotolla ovat potilaan terveydentilan arviointi, seuranta ja valvonta sekä terveysneuvonta ja ohjaus - eivät terapia, diagnosointi tai lääketieteellisen hoidon suunnittelu. Tarjoamalla psykososiaalista tukea, ehkäisemällä sairauksien pahenemista (secondary prevention) ja muodostamalla kokonaisvaltaisen näkemyksen potilaan tarpeista sairaanhoitajavetoinen vastaanotto voi olla eräs vaihtoehto selviytyä jatkuvasti kasvavasta iäkkäiden ja pitkäaikaissairaidenpotilaiden määrästä sekä kehittää hoitoon liittyvää asiakastyytyväisyyttä. Sepelvaltimotauti on länsimaissa suurin sairaus ja kuolinsyy, ja se todennäköisesti lisääntyy edelleen väestön ikääntyessä. Sepelvaltimotautia jo sairastavilla henkilöillä on lisääntynyt riski sairastua muihinkin sydänsairauksiin. Terveellisten JBI Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot aikuisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä Best Practice 14(2) 2010 1
elämäntapojen omaksumisella ja niiden ylläpitämisellä voidaan merkittävästi vähentää sydän- ja verisuonisairauksien aiheuttamaa kuolleisuutta. Sairaanhoitajavetoinen vastaanotto voi tarjota keinon ylläpitää pitkäaikaissairaiden, esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden hoidon laatua ja samalla vähentää potilaiden määrää kiireisissä sairaaloissa ja lääkäreiden vastaanotoilla. Sairaanhoitajat voivat vaikuttaa potilaan riskitekijöiden vähentämiseen, koska he tuntevat potilaan ja heillä on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida muita terveydenhuollon ammattilaisia. Lisäksi sairaanhoitajat voivat tarjota mahdollisuutta elämäntapamuutoksiin silloin, kun potilas on siihen valmis eikä silloin, kun potilaalla on sairauteen liittyvä akuutti kriisivaihe. Määritelmät Tässä JBI-suosituksessa on käytetty seuraavia määritelmiä: Sairaanhoitajavetoinen vastaanotto: Termi kuvaa vastaanottotoimintaa, josta vastaa sairaanhoitaja ja jossa työskentelee vain sairaanhoitajia. Sairaanhoitajat voivat arvioida, hoitaa ja neuvoa asiakasta tai lähettää hänet tarvittaessa muun terveydenhuollon palvelun piiriin. Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät: Termillä tarkoitetaan terveyteen tai elämäntapaan liittyviä tekijöitä, jotka lisäävät sepelvaltimotaudin riskiä. Tunnettuja riskitekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa, ovat ylipaino, tupakointi, korkeat kolesterolitasot, korkea verenpaine, masennus, vähäinen liikunta ja suuri alkoholin kulutus. Sitoutuminen: Halukkuus noudattaa hoito-ohjeita. Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on esittää paras saatavilla oleva näyttö sairaanhoitajavetoisen vastaanoton vaikuttavuudesta sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä aikuisilla (yli 18-vuotiailla), joilla on äskettäin todettu tai olemassa oleva sepelvaltimotauti. Tutkimusten laatu Järjestelmällisessä katsauksessa oli mukana 13 artikkelia, jotka kuvasivat seitsemää vuosina 1998 2007 toteutettua tutkimusta. Kolme niistä oli tehty Englannissa, loput neljä Skotlannissa, Australiassa, Kiinassa sekä Kanadassa. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Kahdessa oli käytetty klusteriasetelmaa. Katsaukseen sisältyneet sairaanhoitajavetoiset vastaanotot toimivat pääasiassa yleislääkärivastaanottojen yhteydessä; yksi toimi sairaalassa ja potilaiden seuranta toteutettiin kotona. Seurannan kesto vaihteli kolmesta kuukaudesta kymmeneen vuoteen. Useimmissa tapauksissa seuranta päättyi vuoden kuluttua. Tutkimusten metodologinen laatu oli erittäin hyvä satunnaistamista lukuun ottamatta. Satunnaistaminen oli kuvattu tarkoin ja toteutettu asianmukaisesti ainoastaan yhdessä kiinalaisessa tutkimuksessa. Tulokset Verenpaine Verenpaine oli lopputulosmuuttujana viidessä tutkimuksessa. Kahden tutkimuksen meta-analyysin (satunnaisten vaikutusten, random effects, malli) perusteella sairaanhoitajavetoisilla vastaanotoilla ei osoitettu olevan tilastollisesti merkitsevää hyötyä verenpaineen alentamisessa 6-8 kuukauden aikana. Vuoden kuluttua interventioryhmässä havaittiin verrokkiryhmään verrattuna merkitsevästi enemmän potilaita, joiden verenpaine oli alle 140/85 mmhg. Yhdessä tutkimuksessa verenpaineen hallinnan osoitettiin parantuneen merkittävästi potilaiden käytyä vuoden ajansairaanhoitajavetoisella vastaanotolla, mutta tulokset eivät säilyneet neljän vuoden seurannassa. Lievä verenpaineen lasku on pitkällä tähtäimellä todennäköistä, mikä puoltaa sairaanhoitajavetoisten vastaanottojen tarjoamaa hoitoa. Hoidolla ei osoitettu olevan vaikutusta pitemmällä kuin vuoden tähtäimellä; katsauksessa oli tosin mukana vain kaksi tätä käsittelevää tutkimusta. Veren rasva-arvot Meta-analyysi voitiin suorittaa kokonaiskolesterolin sekä HDL-kolesterolin osalta. Kokonaiskolesterolia oli käytetty lopputulosmuuttujana kuudessa tutkimuksessa. Kahdessa tutkimuksessa havaittiin kuuden ja toisessa kahdeksan kuukauden seurannalla olevan myönteinen, vaikkakaan ei tilastollisesti merkitsevä vaikutus. Kahden tutkimuksen meta-analyysissä (random effects -malli) kokonaiskolesterolitason pitkäaikaistutkimus osoitti kuitenkin, että sairaanhoitajavetoisten vastaanottojen vaikutukset vähenivät 12 ja 18 kuukauden kuluttua. Tästä huolimatta potilaat hyötyvät edelleen merkittävästi sairaanhoitajavetoisten vastaanottojen riskitekijöiden hallintaan liittyvästä toiminnasta. Tätä arvioitiin selvittämällä niiden potilaiden määrä, jotka saavuttivat kokonaiskolesterolin tavoitetason, alle 5 mmol/l. Meta-analyysi osoitti, että tavoitetason saavuttaneiden potilaiden määrä oli vuoden kuluttua interventioryhmässä merkitsevästi korkeampi. Meta-analyysin tulokset eivät osoittaneet merkitsevää eroa HDL-kolesterotasossa ryhmien välillä lyhyellä tai pitkällä aikavälillä. Yhteenvetona voidaan todeta, että kokonaiskolesterolia ja HDL-kolesterolia koskevassa meta-analyysissä ei tullut ilmi, että sairaanhoitajavetoisista JBI Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot aikuisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä Best Practice 14(2) 2010 2
vastaanotoista olisi hyötyä. Kuitenkin LDL-kolesterolia ja triglyseridejä koskevat yksittäiset tulokset osoittivat, että vastaanottotoiminta paransi kyseisiä arvoja lyhyellä aikavälillä. Sairaanhoitajavetoisella vastaanottotoiminnalla ei saavutettu pitkäkestoisia vaikutuksia veren rasva-arvojen kohdalla; poikkeuksena oli tavoitearvojen saavuttamiseen tähtäävä hoito. Tupakointi Järjestelmälliseen katsaukseen sisältyvät tutkimukset osoittivat, ettei sairaanhoitajavetoisilla vastaanotoilla ollut vaikutusta tupakoinnin lopettamiseen lyhyellä tai pitkällä aikavälillä. Tupakoimattomien potilaiden määrä ei vähentynyt potilaiden käytyä vuoden ajan sairaanhoitajavetoisilla vastaanotoilla. Paino Tutkimusten mukaan sairaanhoitajavetoisilla vastaanotoilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta potilaiden laihtumiseen lyhyellä tai pitkällä aikavälillä. Sitoutuminen hoitoon Hoitoon sitoutuminen on tärkeä osa terveyskäyttäytymistä, koska sillä on yhteyttä siihen, miten paljon potilaat pystyvät muuttamaan elämäntyyliään. Kanadalaisessa tutkimuksessa arvioitiin lääkehoidon ohjeenmukaista käyttöä sitoutumista kuvaavan indeksin avulla. Indeksi kuvaa niiden päivien osuutta, jolloin potilas otti lääkkeen suunnitelman mukaisesti. Tulos ilmoitettiin prosentteina. Kirjoittajien mukaan ryhmien välillä ei havaittu merkittävää eroa. Yhdessä skotlantilaisessa tutkimuksessa arvioitiin sitoutumista aspiriinin käyttöön. Vuoden kuluttua tehty seuranta osoitti, että sitoutuminen ohjeen mukaan tapahtuvaan aspiriinin oikeaan käyttöön oli interventioryhmässä merkitsevästi yleisempää. Samoin havaittiin merkitsevästi hyötyä toistuvasta liikunnasta ja ruokavalion noudattamisesta vuoden kuluttua, mutta vaikutukset eivät säilyneet neljän vuoden seurannassa. Tulokset puoltavat voimakkaasti sairaanhoitajavetoisen vastaanoton hyötyjä potilaiden tukemisessa, kun tavoitteena on ylläpitää elintapamuutoksia sekä vaikuttaa potilaiden halukkuuteen sitoutua sepelvaltimotaudin ehkäisyyn vastaanotolle tuloa seuraavan vuoden aikana. Katsaukseen sisältyvissä tutkimuksissa mitattiin ainoastaan sitoutumista lääkehoitoon, joten sitoutuminen muihin terveyttä edistäviin strategioihin ei ole tiedossa. Elämänlaatu ja yleinen terveydentila Useimmissa tutkimuksissa mitattiin terveydentilaan ja koettuun elämänlaatuun liittyviä lopputulosmuuttujia Short Form 36 (SF 36) -kyselylomakkeen avulla. Kyselyssä pisteytys vaihtelee välillä 0-100, ja korkeampi pistemäärä viitaa parempaan lopputulokseen. Meta-analyysissä yhdistettiin vuoden kestäneen seurannan tulokset kolmesta tutkimuksesta. Valitettavasti yhdessäkään artikkelissa ei esitetty SF 36:n kaikkien kahdeksan osa-alueen yhteistulosta, joten sitä voitu laskea. Siksi jokainen SF 36 -osaalue arvioitiin ja tulkittiin erikseen. Fyysinen toimintakyky Tulokset puolsivat merkitsevästi sairaanhoitajavetoista vastaanottotoimintaa sepelvaltimopotilaiden fyysisen suoritus- ja toimintakyvyn parantamisessa. Sosiaalinen toimintakyky Sairaanhoitajavetoisten vastaanottojen vaikutus sepelvaltimopotilaiden sosiaalisen toimintakyvyn parantamisessa on verrattavissa muuhun vastaanottotoimintaan. Ryhmien välillä ei havaittu eroja 12 ja 18 kuukautta tai neljä vuotta kestäneessä seurannassa. Fyysiseen toimintaan ja tunne-elämään liittyvät rajoitukset Tulosten mukaan sairaanhoitajavetoinen vastaanottotoiminta parantaa potilaiden kykyä suoriutua fyysisistä ja tunne-elämään liittyvistä toiminnoista. Kipu Vuoden kestäneessä seurannassa ei todettu kivunlievitykseen liittyvää vaikutusta. Energisyys ja jaksaminen Potilaiden oma käsitys energisyydestä ja jaksamisesta ei parantunut merkittävästi sairaanhoitajavetoiselle vastaanotolle osallistuvassa interventioryhmässä vuoden kestäneessä seurannassa. Yhdessä tutkimuksessa (klusterisatunnaistettu) havaittiin koetun jaksamisen parantumista vuoden kestäneessä seurannassa. Kyseistä vaikutusta ei todettu tutkimuksissa, joissa seuranta jatkui pitempään. JBI Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot aikuisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä Best Practice 14(2) 2010 3
Mielenterveys Sairaanhoitajavetoisen vastaanottotoiminnan ei havaittu merkittävästi parantavan potilaiden mielenterveyttä. Yhtä (klusteri)tutkimusta lukuun ottamatta vastaanottotoiminnan vaikutukset eivät olleet myönteisiä pitkällä aikavälillä 18 kuukautta ja 4 vuotta kestäneessä seurannassa. Koettu yleinen terveydentila Potilaiden kokema yleinen terveydentila oli merkitsevästi parempi interventioryhmässä vuoden kestäneen seurannan jälkeen, mutta 18 kuukauden ja neljän vuoden seurannan tulokset eivät tukeneet tätä löydöstä. Yhteenvetona SF 36 -kyselyn tuloksista voidaan todeta, että ensimmäisen vuoden seurannan jälkeen tilastollisesti merkitsevää paranemista saavutettiin ainoastaan fyysisen toimintakyvyn, fyysiseen toimintaan ja tunne-elämään liittyvien rajoitusten sekä koetun yleisen terveydentilan kohdalla. Kaikkien muiden osa-alueiden kohdalla sairaanhoitajavetoisen vastaanoton tulokset vastasivat muun vastaanottotoiminnan tuloksia. Masennus ja ahdistus Vain yhdessä skotlantilaisessa tutkimuksessa tarkasteltiin masennusta ja ahdistusta. Niiden kohdalla ei havaittu mitään eroa ryhmien välillä vuoden ja neljän vuoden seurannassa. Rasitusrintakipuoireet Yksi tutkimus keskittyi rasitusrintakipuoireisiin. Mittauksessa käytettiin Seattle Angina -kyselylomaketta. Vuoden kestäneessä seurannassa ryhmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitseviä eroja rasituskapasiteetissa ja rintakipuoireiden tiheydessä: interventioryhmän pistemäärä oli korkeampi, mikä tarkoittaa, että rasitusrintakipuoireita esiintyi vähemmän. Yhdessä skotlantilaisessa tutkimuksessa rasitusrintakivun arvioinnissa käytettiin AnginaTyPe -kyselylomaketta. Sen mukaan ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa vuoden ja neljä vuotta kestäneessä seurannassa. Poikkeuksena oli, että interventioryhmän potilaat kokivat merkitsevästi harvemmin rintakivun pahenemista käytyään vuoden ajan sairaanhoitajavetoisella vastaanotolla. Sairaalaan otto Yhdessä skotlantilaisessa tutkimuksessa arvioitiin potilaiden sairaalahoitojaksojen määrää. Kymmenen vuoden seurannassa ryhmien välillä ei havaittu eroja. Tutkimustietojen perusteella ei voida tehdä johtopäätöksiä lyhyen ja keskipitkän aikavälin seurannan tuloksista. Sepelvaltimotapahtumat, sepelvaltimokuolleisuus ja kokonaiskuolleisuus Yhdessä skotlantilaisessa tutkimuksessa kokonaiskuolleisuus väheni merkitsevästi interventioryhmässä neljän vuoden seurannan jälkeen. Sepelvaltimotapahtumien esiintymisessä todettiin lisäksi lähes merkitsevä ero. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja kaikista syistä johtuvassa kuolleisuudessa, sepelvaltimotapahtumien tai niistä johtuvien kuolemien määrässä 10 vuotta kestäneessä seurannassa. Kiitokset Joanna Briggs Instituutti on tehnyt tämän JBI-suosituksen. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tämä JBI-suositus soveltuu käytettäväksi suomalaiseen terveydenhuoltoon. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat TtM Riitta Danielsson-Ojala, projektitutkija, Turun yliopisto ja apulaisosastonhoitaja, Turun yliopistollinen keskussairaala TtT Heidi Grandell-Niemi, toiminnanjohtaja, Varsinais-Suomen Sydänpiiri TtM Heidi Laine, Tutkimusylihoitaja (vs.), Turun yliopistollinen keskussairaala Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. JBI Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot aikuisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä Best Practice 14(2) 2010 4
Hoitotyön interventiot sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähentämiseksi aikuisilla Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Levels of Evidence and Grades of Recommendations. http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 2. The Joanna Briggs Institute. Nurse-led interventions to reduce cardiac risk factors in adults. Best Practice: evidence-based information sheets for health professionals 2009; 13(5):1-4. 3. Schadewaldt V, Schultz T. A systematic review on the effectiveness of nurse-led cardiac clinics for adult patients with coronary heart disease. JBI Library of Systematic Reviews 2010;8(2):53-89. 4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C.The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of Evid Based Healthc 2005; 3(8):207-215. The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Sairaanhoitajavetoiset vastaanotot aikuisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden vähentämisessä Best Practice 14(2) 2010 5