Laskimokanyylit Sh Oskar Nyholm oskar.nyholm@hus.fi
Suositukset INS/NICE/RCN/CDC/ESPEN Oikea väline oikealle potilaalle oikeaan aikaan. Proaktiivinen ajattelumalli (potilaan tulevaisuus) Mahdollisimman pieni kanyyli/katetri mahdollisimman isoon laskimoon, kanyylin/katetrin koko max 1/3 osa laskimon läpimitasta Tiukan aseptisten työtapojen toteuttaminen aina kun ollaan tekemisissä kanyylien ja katetrien kanssa Pistokohdan aktiivinen seuraaminen (VIP score). Mikäli potilaalla ei ole klooriheksidiiniallergiaa suositellaan CHG:a sisältävää puoliläpäisevää sidosta Kanyylin/katetrin toiminnan aktiivinen seuraaminen (läpinäkyvä puoliläpäisevä steriili kalvo) Toimivan kanyylin rutiininomaiselle vaihtamisen (72-96h) hyödylle ei ole näyttöä, mutta pre-hospital (eli ensihoidossa) asetettu kanyyli tulee vaihtaa heti-24h sisällä (Suomessa suositus 24-48h) 2
Suositukset (jatkoa) Aina uusi steriili kanyyli joka pistokerran jälkeen Tavanomaisiin lääkkeenantoihin >20g kanyyli, nopeat nesteytykset 16-20G Kanylointi kämmeneen/käsivarteen, ei nivelten alueelle Ei immobilisoida raajaa kuin pakon edessä, mobilisaatio hoitojen välissä Ei kanyloida alaraajaan (poikkeuksena lapset ja hätätilanteet) 2 pistoa/yrittäjä, max. 4 pistoa ennen VA tiimin kutsumista Ihon puhdistukseen A12T (80% etanoli) Pistokohdan seuranta 4h välein Keittosuolahuuhtelu 12-24h välein intermittoivassa hoidossa Jokaiseen injektioreittiin neutraalipaineinen neulaton liitin Liittimen huolellinen puhdistaminen ennen lääkkeenantoa/huuhtelua Non-touch tekniikka kaikkien välineiden käsittelyssä 3
USAssa INS, Briteillä RCN, Ruotsissa Vårdhandboken Meillä ei virallisia kansallisia suosituksia mutta Suositukset ja ohjeet liittyvät lähinnä anestesiologiaan ym. erikoisaloihin Käypä hoito ym. keskittyy vahvasti sentraalisen laskimoreittien ohjeistuksiin Suomessa vahva talokohtainen kulttuuri, eli jokainen sairaala/shp päättää kuka tekee, mitä ja miten tehdään, poikkeuksena LOVE ja erikoisalojen lääkehoito Netissä paljon hyvää materiaalia saatavissa (opinnäytetyöt, opasvideot), mutta myös paljon muuta disinformaatiota! 4
Kanyloinnin suunnittelu Suunnittelu ja arviointi Minkälaista iv-hoitoa potilas tarvitsee? Minkälaisia virtausnopeuksia vaaditaan hoitoa varten, annetaanko varjoainetta? Mitä lääkkeitä tullaan antamaan ja kuinka kauan? Mikä on potilaan laskimoiden status? Kumpaan käteen tippa halutaan, mitä potilaalle aiotaan tehdä? Onko tulossa muita invasiivisia toimenpiteitä? Fistelin rakennusta, venagrafteja, arterianeula? Onko kanyloinnille vasta-aiheita (laskimotukoksia, sädehoito raajaan, verisuoniproteesit, iho-ongelmat, kainaloevakuaatio, pareesi)? 5
Kanyylinlaitto Kerro potilaalle miksi ja miten kanylointi tehdään Valmistaudu tilanteeseen; ergonomia ja valaistus Varaa välineet -tunne ja hallitse työvälineet sekä prosessi! Vältetään kanylointia nivelten alueella (ranne, kyynärtaive) Aseptiikka Käsihygienia, hanskat kädessä, ihon desinfiointi, steriilit välineet Ei ole aina potilaalle pikkujuttu Varmistaudutaan kanyyliin oikeasta sijainnista aspiroimalla ja huuhtelemalla! Kiinnitetään kanyyli niin että pysyy, vaatii usein hiukan lisäteippiä 6
Kanyylien koot ja niiden teoreettiset virtausnopeudet Väri Koko Virtaus Keltainen 24G 13 ml/min Sininen 22G 30 ml/min Vaalean punainen 20G 55 ml/min Vihreä 18G 80-100 ml/min Valkoinen 17G 135 ml/min Harmaa 16G 180 ml/min Oranssi/Ruskea 14G 270 ml/min 28.2.2019 Copyright Sh Oskar Nyholm 7
Avoin kanyyli 28.2.2019 Copyright Sh Oskar Nyholm 8
Suljettu kanyyli 28.2.2019 Copyright Sh Oskar Nyholm 9
Tilastoa Maailmassa asennettiin v 2018 yli 2 Mrd laskimokanyylia, on yleisin hoitointerventio Sairaalapotilaista >80% laitetaan kanyyli Onnistuneen kanyloinnin kerroin 2.18 Jopa 60% kanyyleista poistetaan/vaihdetaan ennen kuin hoito loppu (ekstravasaatio, tukkeutuminen, infektio) 10
Kanyylin kiinnitys potilaaseen Käytetään steriiliä, läpinäkyvää ja puoliläpäisevää kalvoa EI KOSKAAN KALVOA TAI TEIPPIÄ RULLASTA Ei peitetä pistokohtaa teipeillä, sidoksilla tms. Merkitään laittopäivämäärä Sidokset vaihdetaan 5-7 vrk välein, jos kalvon päällä sidos on vaihtoväli 2 vrk, sekä aina kun Sidos irronnut Sidos likainen Sidos kastunut Valmistajan ilmoittama määräaika on umpeutunut 11
Infuusiokanyylin vaihto Ei ole tieteellistä näyttöä, että kanyylin rutiininomainen vaihto vähentäisi infektioita tai olisi kustannustehokasta Siitä on näyttöä, että 72-96h välein rutiininomainen kanylointi on turhaa, kivuliasta, kallista, eikä vähennä infektioita! Kanyylin käyttöä voidaan jatkaa kun kanyylin käytölle on indikaatio, kanyyli toimii ja VIP-score on 1. Poikkeuksena ensihoitotilanteessa tai epäaseptisissa oloissa asennettu kanyyli, joka tulisi vaihtaa 24h sisällä sen asentamisesta. 12
Kanyylin huuhtelu Heti kanyylin asettamisen jälkeen Aina ennen ja jälkeen lääkkeen/nesteen annostelun Suositellaan 8h välein jos kanyyli ei ole aktiivikäytössä Pulsoiva tekniikka huuhtelussa: stop n go Tukoksille altistavat lääkkeet ja nesteet Sokeriliuokset Propofoli, PN ym. rasvat Keskenään sakkaavat aineet 13
Miksi esitäytetyt ruiskut? Aseptiikka Aina uusi puhdas väline Ei pöydällä avoimena seisoneesta pullosta! Helpottaa non-touch tekniikkaa Potilaskohtainen kertakäyttöväline Paineominaisuus Ruiskun paksuus sama; vakioitu paineominaisuus -> ei suonen tai kanyylin/katetrin puhkeamisia Helppous Väline valmiina käsillä, ei haeta lääkehuoneesta purnukoista tai puteleista 14
Akuutit ongelmat Pelokas/kipuherkkä potilas (rauhoittelu, distraction, EMLA) Laskimot hukassa (lämmittäminen, staasi, uä ) Pistokohdan lievä turvotus ja punoitus (alussa valtaosalla) Mustelmat (vuotostatus?) Veren/kudosnesteen tihkuminen pistokohdasta (nesteiden kiertohäiriöt) Ekstravasaatio vai Infiltraatio? Vesicant-Irritant-Non-irritant Kanyylin asettaminen valtimoon Hermovauriot 15
Ekstravasaatio Neste/lääke joutuu laskimon ulkopuolelle ja aiheuttaa kudostuhoa Aspiroi neste pois (jos mahdollista) 10ml ruiskulla, laita kylmä/kuuma kääre, imukykyinen sidos, anna vasta-aine ja asenna uusi kanyyli ja KONSULTOI. Varmistu AINA kanyylin oikeasta paikasta ja toimivuudesta! Kanyylin punktiokohta aina esillä Aspiroi, huuhtele Tarkkaile pistokohtaa ja potilasta 16
Keittosuola Infiltraatio 17
Varjoaine Ekstravasaatio 18
ja sen hoito 28.2.2019 Copyright Sh Oskar Nyholm 19
600ml RAC + YA lääkkeet kudokseen 20
Valtimon tahaton kanylointi Usein helppo havaita Riski on suurin ranteessa (a.radialis), kyynärtaipeen sisäsyrjässä (a.ulnaris) ja olkavarren laskimoissa (a.brachialis) Hoitona on kanyylin poisto ja paineside Puudute ja laimentaminen Na 0.9% jos ia injektio on annettu (ia papaveriini?) 21
22
Hermovaurio Potilas ilmoittaa usein sähköiskumaisesta kivusta. Kanyyli poistetaan välittömästi. Merkintä potilaspapereihin Potilaan seuranta 23
Teknisesti avustettu kanylointi? 24
Kanyylin seuranta! 25
Ja lopuksi irrota sidokset aina varoen! 26
27
Lähteet Palanne R ja Nyholm O 2017; PICC- ja Midline opas Duodecim Terveysportti/Käypä hoito 2017 www.vardhandboken.se (2017) Helm et al 2015; Accepted but unacceptable Peripheral IV catheter failure. INS. Gledstone-Brown L and McHugh D 2017; Idle just-in-case peripheral intravenous cannulas in the emergency department: Is something wrong? EMA Lumio J 2017; Verenmyrkytys. Duodecim. Terveysportti. Gorski L et al. 2016; Infusion Therapy -Standards Of Practice RCN Infusing Standards 2016 WoCoVa/GaVeCelt 2016 Schmieret J et al. 2016; Estimated costs associated with preventable health care assiciated infections if health care products were unavailable. J Hosp Inf. Bodenham A et al. 2016; NICE Guidlines For Safe Vascular Access. Assosiation Of Anaesthesiologists Of Great Britain and Ireland. Austin D et al. 2016; Peripheral Intravenous Catheter Placement is an Underregonized Source of Staphylococcus Aureus Bloodstream Infection. Brief report. OFID. 28
Cameron-Watson C 2016; Port protectors in clinical practice: an audit. Hull G and Sengupta S 2015; Quantitative Assessment of Catheter Reflux in Commercially Available Needleless Connectors. INS National Conference. Louisville, Kentucky. Kerwat K et al. 2015; Chlorhexidine Gluconate Dressings Reduce Bacterial Colonization Rates in Epidural and Peripheral Regional Catheters. Biomed Research International Volume. Article ID 149785. Nikkola S ja Hyvärinen M-L 2014; Ekstravasaation ennaltaehkäisy, hoito ja ensiapu. HUS/HYKS/Sisätaudit/Hematologian toimiala. Ohje henkilökunnalle. Nikkola S ja Hyvärinen M-L 2014; Ekstravasaation antidootteja. HUS/HYKS/Sisätaudit/Hematologian toimiala. Ohje henkilökunnalle. Ilola T et al. 2013; Anestesiahoitotyön käsikirja. Duodecim O Grady NP et al. 2011; Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Inf Dis. Anttila V-J et al. 2010; Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta. Kuntaliitto. Mirtallo J et al. 2004; ASPEN - Safe Practics For Parenteral Nutrition. Ruutu P 1996; Sairaalasepsis. Duodecim. Terveysportti. 29