LAUSUNTO 1(5) Eila Mustonen Marjukka Vallimies-Patomäki 18.2.2019 Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle Asia: Hallituksen esitykseen terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b :n muuttamisesta Sosiaali- ja terveysministeriö esittää 14.2.2019 pidetyssä valiokuntakuulemisessa esitetyn johdosta kunnioittaen seuraavaa: Hallituksen esityksen tavoitteena on mahdollistaa rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönotto nykyistä laajemmin. Kyseessä on toiminnallinen muutos, jonka tarkoituksena on nopeuttaa hoitoon pääsyä ja hoidon aloittamista sekä edistää moniammatillista tiimityötä ja tarkoituksenmukaista työnjakoa terveydenhuollossa. Rajatun lääkkeenmääräämisen käytön laajuus tällä hetkellä Valviran ammattihenkilörekisterin mukaan tammikuussa 2019 rajattu lääkkeenmääräämisoikeus oli 407 sairaanhoitajalla. Eniten rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden omaavia sairaanhoitajia on Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä, Espoon kaupungilla, Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymässä, Jyväskylän sosiaali- ja terveyspalveluissa, Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä, Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymässä, Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa ja Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymässä. Toimintayksiköistä osassa kaikilla tai lähes kaikilla yhteispäivystyksissä ja terveyskeskusten kiirevastaanotoilla työskentelevillä sairaanhoitajilla on rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, ja osassa oikeus on vain muutamilla sairaanhoitajilla. Tällä hetkellä koulutuksessa olevat huomioon ottaen rajatun lääkkeenmääräämisen lisäkoulutuksen suorittaneita tulisi olemaan kuluvan vuoden aikana yhteensä noin 500 henkilöä. Sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen toteutuminen Sairaanhoitajat työskentelevät terveydenhuollon avohoidon sairausvastaanotoilla ja yhteispäivytyksissä moniammatillissa tiimeissä. Lääkärin ja sairaanhoitajan työnjako potilaan sairauden seurannassa toteutetaan Käypä hoito suositusten ja niiden pohjalta laadittujen hoitopolkujen mukaisesti. Potilas ohjataan lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolle potilaan hoidon edellyttämällä tavalla. Sairaanhoitajan vastaanotolle ohjataan potilaita, joilla on hoitotasapainossa olevia yleisiä pitkäaikaissairauksia kuten verenpainetauti, sepelvaltiomotauti, tyypin 2 diabetes, astma ja allergioita, sekä potilaita, joilla on lieviä akuutteja terveysongelmia. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Meritullinkatu 8, Helsinki. PL 33, 00023 Valtioneuvosto. 0295 16001, stm.fi, @STM_Uutiset
Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneella sairaanhoitajalla on lisäkoulutuksensa perusteella osaaminen hoidon tarpeen arviointiin, lääkehoidosta päättämiseen ja potilasohjaukseen. Lääkäri määrittää pitkäaikaissairaan potilaan hoitosuunnitelmassa tavoitteet lääkehoidolle, ja sairaanhoitaja uusii lääkemääräyksen hoitosuunnitelman mukaisesti. Rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden saaneet sairaanhoitajat kykenevät jatkamaan tasapainossa olevien yleisten kansansairauksien lääkitystä osana tekemiään vuositarkastuksia lääkärin laatiman hoitosuunnitelman mukaisesti. Tällöin potilaan ei tarvitse käydä eri ammattihenkilöiden vastaanotoilla. Kansalliset hoitosuositukset ovat lähtökohtana sairaanhoitajan päätöksenteolle lääkehoidosta. Sairaanhoitajat osaavat myös tarvittaessa konsultoida lääkäriä, jos sairaudessa tapahtuu muutoksia tai jos lääkityksessä tarvitaan muutoksia. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeenmääräämisestä edellyttää, että sairaanhoitajalla on aina oltava mahdollisuus konsultoida lääkäriä lääkkeen määräämiseen liittyvissä asioissa. Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijatyöryhmän (STM 2015) kolme lääkärijäsentä auditoivat sairaanhoitajien lääkemääräykset yhden työviikon aikana kolmessa yhteispäivystyksessä. Auditointi osoitti, että sairaanhoitajien tekemät kliiniset tutkimukset sekä heidän pyytämänsä lisätutkimukset ja niiden tulkinta olivat asianmukaisia. Sairaanhoitajien tekemä hoidon tarpeen arviointi, heidän kirjaamansa erotusdiagnostiset vaihtoehdot ja laatimansa hoitosuunnitelmat katsottiin asianmukaisiksi. Sairaanhoitajat ottivat hyvin huomioon myös lääkkeettömät vaihtoehdot. Sairaanhoitajan valitsema lääke oli jokaisen potilaan kohdalla perusteltu ja tehokas, annostus ja lääkityksen kesto oli määritelty oikein ja lääkkeiden yhteisvaikutukset oli huomioitu asianmukaisesti. Lisäksi syyt, joiden takia sairaanhoitajat konsultoivat lääkäreitä, osoittivat, että sairaanhoitajat tunsivat hyvin oman vastuualueensa rajat. Rajatun lääkkeenmäärääminen käyttöönotto kotisairaanhoidossa ja erikoissairaanhoidon poliklinikoilla Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan kotisairaanhoito on osa kunnan järjestämää perusterveydenhuoltoa. Terveydenhuollon toimintayksikön vastaava lääkäri johtaa ja valvoo yksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Toimintayksikkö arvioi rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönoton laissa ja asetuksissa säädetyin reunaehdoin ja sen vaatimat toimenpiteet työkäytännöissä. Mahdollisuus ottaa rajattu lääkkeenmäärääminen käyttöön kotisairaanhoidossa parantaisi hoidon saatavuutta erityisesti haja-asutusalueilla. Tämä vähentäisi ikäihmisten tarvetta hakeutua palveluihin terveysasemille ja tukisi heidän kotona asumistaan. Jokaisella kotisairaanhoidon potilaalla on hoidosta vastaava lääkäri ja lääkärin laatima hoitosuunnitelma, joka sisältää myös potilaan lääkehoidon. Kotisairaanhoidossa työskentelevät sairaanhoitajat toteuttavat lääkityksen potilaan hoitosuunnitelman mukaisesti sekä arvioivat potilaan lääkehoidon toteutumista ja lääkehoitoon mahdollisesti tarvittavia muutoksia. Lääkkeenmääräämisoikeuden omaava sairaanhoitaja voisi tehdä kotikäynnillä arvion potilaan hoidon toteutumisesta ja vaikutuksista sekä tarvittaessa jatkaa potilaan lääkemääräystä hoitosuunnitelman mukaisesti. Lääkkeitä määräävän sairaanhoitajan työpanosta suunnattaisiin myös kotisairaanhoidossa hoitotasapainossa olevien pitkäaikaissairaiden hoitoon. Lääkehoidon moniammatillinen kokonaisarviointi on osa monilääkittyjen potilaiden hoitoa. Kokonaisarviointi sisältää lääkärin arvioinnin lisäksi farmasian ammattilaisen ja muiden sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten, esimerkiksi sairaanhoitajan, arvioinnin ongelmasta ja sen mahdollisista syistä toimenpide-ehdotuksineen. Lääkehoidon kokonaisarviointi edellyttää yhteistyötä myös potilaan tai hänen omaisensa kanssa. Kotikäynti antaisi lääkkeitä määräävälle sairaanhoitajalle jopa vastaanottoa paremmat mahdollisuudet arvioida potilaan todellista lääkkeiden käyttöä. 2(5)
Rajatun lääkkeenmääräämisen säädösmuutosehdotuksista saaduissa lausunnoissa kannatettiin rajatun lääkkeenmääräämisen laajentamismahdollisuuksia kotisairaanhoidon ohella erikoissairaanhoidon avohoitoon esimerkiksi astma-, diabetes-, sydän- ja ihosairauksien poliklinikoille. Sairaanhoitajien vastaanottoja on jo tällä hetkellä monilla lääketieteen erikoisaloilla. Rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöön ottamisen mahdollistaminen erikoissairaanhoidon poliklinikoilla tukisi osaltaan näiden potilasryhmien hoitoketjujen sekä lääkärin ja sairaanhoitajan työnjaon kehittämistä. Rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämä koulutus Lääkkeen määräämisen edellyttämää lisäkoulutusta säännellään valtioneuvoston asetuksella (1089/2010). Lisäkoulutukseen pääsyn edellytyksensä on kolmen vuoden työkokemus sillä tehtäväalueella, jolla sairaanhoitaja tulisi lääkkeitä määräämään. Koulutusasetuksen mukaan ammattikorkeakoulut ja yliopistot suunnittelevat ja järjestävät lisäkoulutuksen sekä varmistavat osaamisen yhteistyössä. Rajatun lääkkeenmääräämisen erikoispätevyyteen johtava koulutus on 45 opintopisteen laajuinen. Tautiopin, kliinisen lääketieteen, farmakologian ja reseptiopin opintojen määrä on yhteensä vähintään 20 opintopistettä. Lääkärin ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutettu laillistettu lääkäri ohjaa lisäkoulutukseen sisältyvää sairaanhoitajan työssä tapahtuvaa oppimista. Ohjaava lääkäri osallistuu myös työelämässä tapahtuvan näytön arviointiin. Lisäkoulutusta järjestävät ammattikorkeakoulut ja yliopistot ovat laatineet yhteistyössä koulutukselle yhtenäiset perusteet ja laativat vuosittain valtakunnallisen loppukokeen. Itä-Suomen yliopisto on vastannut farmakologian ja reseptiopin koulutuksesta kaikkina lisäkoulutuksen järjestämiskertoina. Tampereen yliopisto on vastannut tästä opetuksesta kaksi kertaa ja Oulun yliopisto kerran. Itä- Suomen yliopiston toteuttama 11 opintopisteen laajuinen farmakologian ja yhden opintopisteen laajuinen reseptiopin opetus vastaavat lääketieteen ja farmasian opiskelijoiden opintoja laajuudelta, sisällöltä ja tasolta. Omavalvonta/potilasturvallisuustyö Terveydenhuollossa omavalvonnalla potilasturvallisuustyöllä on pitkät perinteet. Potilasturvallinen hoito tarkoittaa ja edellyttää sellaisia periaatteita, käytäntöjä ja prosesseja, joilla vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään. Potilasturvallisuustyössä keskeistä on hyvä johtaminen. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 57 :n mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri, joka johtaa ja valvoo toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Saman lain 8 :n mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelman tulee sisältää myös toimintayksikön lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen sekä henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen (STM:n asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta, 341/2011). Lääkehoidon kokonaisuudesta vastaa toimintayksikön terveydenhuollosta tai lääketieteellisestä toiminnasta vastaava lääkäri, joka hyväksyy myös toimintayksikön lääkehoitosuunnitelman. Sosiaalija terveydenhuollon toimintayksikössä johto kantaa kokonaisvastuun lääkehoidon toteutumisesta ja edellytyksistä. Työyksiköiden esimiehet vastaavat siitä, että työyksikössä on sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikön lääkehoitosuunnitelman pohjalta laadittu ja sen kanssa linjassa oleva lääkehoitosuunnitelma, joka soveltuu omaan yksiköön ja sen lääkehoidon riskeihin. 3(5)
Lääkehoitosuunnitelmassa tulee määritellä myös henkilöstön vastuut, velvollisuudet ja työnjako lääkehoidon toteuttamisessa (Turvallinen lääkehoito, THL:n opas 14/2015). STM:n asetus lääkkeenmääräämisestä (1088/2010, 25 ) edellyttää, että toimintayksikössä on oltava menetelmä lääkemääräysten seurantaa lääkityspoikkeamien raportoimista ja käsittelyä varten. Tämä velvoite koskee samalla tavalla sekä lääkäreiden että hoitajien lääkemääräysten seurantaa. Potilasturvallisuusasetuksen mukaan suunnitelmassa on sovittava muun muassa vaara- ja haittatapahtumien tunnistamisesta ja raportoinnista sekä haittatapahtumien ilmoittamisesta hoitoilmoitusjärjestelmään. Potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointiin on olemassa erilaisia työkaluja kuten HaiPro työkalu, jota käyttää noin 200 sosiaali- ja terveydenhuollon yksikköä. HaiPro ja vastaavat järjestelmät on tarkoitettu tukemaan kunkin yksikön toiminnan sisäistä kehittämistä. Rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönotossa vaadittavat reunaehdot varmistavat potilasturvallisuutta jatkossakin monin eri tavoin: lisäkoulutukseen pääsyn edellytyksenä kolmen vuoden työkokemus sillä tehtäväalueella, jolla sairaanhoitaja tulisi määräämään lääkkeitä valtioneuvoston asetuksen mukaisen 45 opintopisteen lisäkoulutuksen suorittaminen palvelussuhde toimintayksikköön, jotta moniammatillisen tiimin tuki varmistetaan vastaavan lääkärin määräys, jossa määritellään, mitä lääkkeitä sairaanhoitaja saa määrätä (STM:n asetuksen 1088/2010 liitteen 1 puitteissa) ja mahdolliset lääkkeenmääräämisen rajoitukset kansallisiin hoitosuosituksiin perustuvat hoito-ohjeet sairaanhoitajalla on oltava mahdollisuus konsultoida tarvittaessa lääkäriä apteekeissa tapahtuva lääkemääräysten oikeellisuuden varmistaminen; lääketietokanta mahdollistaa sen tarkistamisen, sisältyykö sairaanhoitajan määräämä lääke rajatun lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluviin lääkkeisiin toimintayksikön omavalvonta ja potilasturvallisuustyö, Valviran ja aluehallintovirastojen valvonta Terveydenhuoltolain muutostarpeet Sosiaali- ja terveysministeriö kiinnittää valiokunnan huomiota siihen, että 1.1.2019 ovat tulleet voimaan terveydenhuoltolain 60 a, 63 ja 66 :n muutokset, joiden perusteella valtion koulutuskorvausta voidaan maksaa myös rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannuksiin. Säännökset muutettiin eduskuntakäsittelyn aikana vastaamaan voimassa olevaa ammattihenkilölain 23 b :ää. Jos nyt käsiteltävänä oleva laajennusmahdollisuus rajatun lääkkeenmääräämisen käyttöönottoon hyväksytään, myös edellä mainitut terveydenhuoltolain säännökset tulisi muuttaa vastaavasti. 4(5) Eila Mustonen Neuvotteleva virkamies Sosiaali- ja terveysministeriö
5(5)