Munuaispotilaan kohonneen verenpaineen hoito Suomen verenpaineyhdistyksen syyskokous 5.9.2015 Karri Helin
LT, tutkimustyö hypertensiosta ja nefrologiasta sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri European Hypertension Specialist 2001 Ei sidonnaisuuksia
MY, nainen, 46 v, IgA-nefropatia Sektion yhteydessä 10 v aiemmin hemat-proteinuria ensikäynti: koti-vp keskim. 148/102, krea 122, krea-cl 71 ml/min, du-prot 2.5 g [enalapriili 20 + lerkanidipiini 10] x1 2 kk myöhemmin vo-vp 135/95, krea 139, GFR 35, duprot 0.5 g L. nostettiin 20 x1, vaihdettiin yskän takia E. kandesartaaniin 16 x1 ja mietittiin steroidihoitoa mutta pidättäydyttiin proteinurian vähennyttyä 3 kk myöhemmin koti-vp 130/90, GFR 35, du-prot 0.8 g K. nostettiin 32 x1 3 vuoden seurannassa koti-vp 125/85 aamulla ennen lääkkeitä, GFR 35-32-40, U-albkrea 8.8 -> 0.5 mg/mmol
Munuaisten toiminnan arviointi: GFR KDIGO 2012 glomerular filtration rate, glomerulussuodosnopeus [1A] ml/min/1.73 m 2 CKD-EPI-kreatiniiniyhtälö [1B]: ikä, sukupuoli, P-krea MDRD: samat Cockcroft-Gault: samat + paino CKD-EPI-kysC-yhtälö (tai molemmat) [2C] Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan ( Chronic Kidney Disease ) luokittelu (G1: > 90) G3b 30-44 (G2: 60-89) G4 15-29 G3a 45-59 G5, loppuvaihe < 15
Munuaisten toiminnan arviointi: albuminuria KDIGO 2012 Luokka du-prot (mg) du-alb (mg) U-albkrea [1B] (mg/mmol) Luonnehdinta A1 < 50 < 30 < 3 Normaali tai lievä A2 50-500 30-300 3-30 Kohtalainen A3 > 500 > 300 > 30 Voimakas > 3533 > 2200 > 220 Nefroottinen syndrooma
Matsushita et al Lancet 2010
Verenpaineen hoidon yleisistä tavoitteista (KDIGO 2012, luokittelematon) Valitse verenpainetavoitteet ja lääkitys huomioiden Ikä Mahdolliset sydän- ja verisuonitaudit Muet mahdolliset pitkäaikaissairaudet Munuaistaudin etenemisen vaara Mahdollinen retinopatia Hoidon sieto Tiedustele mahdollisesta huimausoireesta pystyasennossa ja tutki säännöllisesti posturaalisen hypotension varalta
Verenpainetavoite munuaistaudissa KDIGO 2012: Konstantisti < 140/90 jos du-alb < 30 mg (U-albkrea < 3) [1B] < 130/80 jos du-alb > 30 mg [2D] EBPG Position Statement Hoidon tavoitteissa pitää ottaa huomioon yksilölliset tarpeet Ortostatismioireita tulee välttää Käypä hoito 2014: < 130/80 jos du-alb > 300 mg (U-albkrea > 30) [D]
Verenpainelääkkeiden valinta munuaistaudissa 1. ACE:n estäjä tai AT1-salpaaja [KDIGO 1B-2D] tulee pyrkiä munuaisfunktion mukaiseen maksimiannokseen yhdistämistä ei suositella 2. kalsiumsalpaaja 3. diureetti: furosemidi 20-250 mg/d, tiatsidi G1-2(- 3) 4. beetasalpaaja jos syke >80/min 5. spironolaktoni G1-2(-3) 6. vasodilaattori (pratsosiini)
Suolarajoituksen verenpainevaikutus munuaistaudissa MacMahon et al JASN 2013 n = 20, M 15, N 5, G3-4, du-alb 327 mg, ambulatorinen VP 151/81 Dieettineuvonta 60-80 mmol natriumia päivässä (3.5-5 g suolaa), sisäänajo 1 vi, plasebo tai suolalisä 120 mmol 2 vi, was-out 1 vi, cross-over 2 vi Ambulatorinen VP 155/83 vs 145/79 (p < 0.001/0.01) KDIGO: < 5 g päivässä ellei vasta-aihetta [1C]
Muut elintavat KDIGO 2012
RN, nainen, 61 v diabeettinen nefropatia P-krea 358, du-prot 0.3 g, VP 145/75, kohtalainen sääriturvotus (losartaani 50 mg 1x1, furosemidi 40 mg 3+2, bisoprololi 5 mg 1x1, ISDN 20 mg 1x2) Furosemidi 500 mg 1/2 + ¼ 2 kk myöhemmin P-krea 505, du-prot 0.5 g, VP 125/70
Suomen munuaistautirekisteri 2003 2013 90 Su Uremian aktiivihoidon ikävakioitu ilmaantuvuus (/10 6 ) Vakioitu ilmaantuvuus/1 miljoona asukasta Vakioitu i 140 140 120 120 Pohjoinen 100 Läntinen 100 Koko maa 80 Lounainen Itäinen 80 60 Eteläinen 60 40 40 20 20 0 0-03 -04-05 -06-07 -08-09 -10-11 -12-13 -03-0 Vuosi Suomen munuaistautirekisteri 2013
Suomen munuaistautirekisteri 2010
Kuvio 9. Aktiivihoidon vallitsevuus 31.12.2012. Kansainvälinen vertailu. Suomen munuaistautirekisteri 2012 Japani Yhdysvallat Belgia, ranskankielinen Belgia, hollanninkielinen Ranska Kreikka Espanja Itävalta Ruotsi Alankomaat Australia Uusi-Seelanti Norja Tanska Iso-Britannia Suomi Islanti Viro Venäjä 0 500 1000 1500 2000 2500 Vallitsevuus/1 miljoona asukasta Suomen munuaistautirekisteri 2013
Mitä vaaroja munuaistauti lisää? Tapahtumat (%) Valtimotauti Sydämen vajaatoiminta Dialyysi tai munuaisensiirto Kuolema Ei munuaistautia tai diabetesta 14.1 8.6 0.04 5.5 Diabetes 25.3 18.5 0.2 8.1 Munuaistauti 35.7 30.7 1.6 17.7 Diabetes ja munuaistauti 49.1 52.3 3.4 19.9 Medicaren 65 vuotta täyttäneet 1.1.1998-31.12.1999 5 % satunnaistettu otos, n = 1 091 201 Seuranta 2 vuotta Foley et al JASN 05
Saavutetun verenpaineen vaikutus (Kaiser Permanente -rekisteri, seurantatutkimus 5 v, n = 398419) Sim et al JACC 2014
Kuvio 4. Aktiivihoidon ilmaantuvuus diagnoosiryhmittäin Loppuvaiheen munuaistaudin etiologia Suomen munuaistautirekisteri 1965 2013 Ilmaantuvuus/1 miljoona asukasta 20 18 16 14 12 10 Tyypin 2 diabetes Tarkemmin määrittämätön Muu määritetty diagnoosi* Tyypin 1 diabetes Glomerulonefriitti Monirakkulatauti 8 6 Nefroskleroosi 4 2 Pyelonefriitti Amyloidoosi 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Vuosi 1995 2000 2005 2010 *Mm. muut systeemisairaudet, virtsateiden obstruktiot, synnynnäiset sairaudet, tubulointerstitiaalinen nefriitti ja syöpä Suomen munuaistautirekisteri 2013
Aatelmia Munuaispotilaan hypertension hyvä hoito hidastaa tautia tai pysäyttää sen, ja se osataan tyydyttävästi Munuaispotilaalla on suurempi vaara saada sydäntauti ja kuolla siihen kuin joutua dialyysihoitoon, joten vaaratekijät tulisi hoitaa sen mukaisesti Munuaistautien syihin pureutuva hoito antaa odottaa itseään
TP, mies, 58 v membranoproliferatiivinen GN P-krea 200, du-prot 0.3 g, VP 152/78 (metoprololi 95 mg 1x1, nifedipiini SR 30 mg 1x1, enalapriili 10 mg 1x1, furosemidi 40 mg 1x1) 6 kk myöhemmin P-krea 226, VP 134/70 10 kk myöhemmin anginaoire NYHA III, alettiin ISDN 20 1x2 12 kk myöhemmin P-krea 226, du-prot 0.2 g, VP 130/62, huimausta