Oikeuslääketiede Ruumiinavaustoiminta oikeusturvan ja kliinisen hoidon laadun takeena Antti Penttilä, Raimo A. Lahti ja Philippe Lunetta Ruumiinavaustoimintaan liittyy tärkeänä tekijänä potilaan, vainajan, hoitohenkilökunnan ja muiden kuolemaan mahdollisten liittyvien henkilöiden oikeusturva. Vainajan lähimmällä omaisella on oikeus saada tietoja ruumiinavauksessa todetuista havainnoista. Täten ruumiinavaus palvelee tärkeällä tavalla omaisten tiedontarvetta, sillä valtaosa omaisista on kiinnostuneita vainajan kuolinsyystä, kuoleman luokasta ja sairaalan ulkopuolella tapahtuneissa kuolemissa myös kuolemaan liittyvistä muista olosuhteista, joista saadaan tietoa ruumiinavauksessa. Kaiken kaikkiaan monenlaiset lääketieteelliset, oikeusturvaan liittyvät ja muut syyt puoltavat sitä, että maamme korkeatasoinen oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitysjärjestelmä tulisi säilyttää ja pyrkiä lääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä nykyistä tasokkaampaan toimintaan. Säädökset kuolemansyyn tutkinnasta Suomessa Laki (459/73) ja asetus (948/73) kuolemansyyn selvittämisestä sekä entisen lääkintöhallituksen yleiskirje (1789/82) ovat tärkeimmät kuolemien lääketieteellistä tutkimista koskevat säännökset. Lain mukaan kuolemansyy on todettava ennen kuin vainajan saa haudata tai luovuttaa lääketieteelliseen opetustarkoitukseen. Kuolemansyy(t) päätellään vainajaa koskevien aikaisempien sairaustietojen, muiden esitietojen sekä hoidon aikana, ruumiin ulkotarkastuksessa ja ruumiinavauksessa saatujen tietojen perusteella. Yksi keskeinen tavoite kuolemien tutkimisessa on peruskuolinsyyn määrittäminen. Peruskuolinsyynä voi olla sairaus, vamma, myrkytys, erilaiset ulkoiset tekijät jne. Peruskuolinsyyksi todettu tekijä on kuolemaan johtaneen tapahtumasarjan käynnistäjä. Maailman terveysjärjestön julkaisemat eri maiden kuolinsyytilastot perustuvat peruskuolinsyyhyn. Toinen tärkeä tavoite kuolemien tutkimisessa on kuoleman luokan määrittäminen. Vastikään uudistettu kuolintodistuslomake sisältää seuraavat kuoleman luokat: tauti, ammattitauti, tapaturma, lääketieteellinen hoito tai tutkimustoimenpide, itsemurha, henkirikos, sota ja epäselvä. Kuolemansyyn selvittäminen jakautuu lääketieteelliseen ja oikeuslääketieteelliseen osaan. Kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain 7. pykälän mukaan poliisin on suoritettava tutkinta seuraavissa tapauksissa: 1) Kun kuoleman ei tiedetä johtuneen sairaudesta tai kun vainaja ei viimeisen sairautensa aikana ole ollut lääkärinhoidossa. 2) Kun kuoleman on aiheuttanut rikos, tapaturma, itsemurha, myrkytys, ammattitauti tai hoitotoimenpide tahi kun on aihetta epäillä kuoleman johtuneen jostakin sellaisesta syystä. 3) Kun kuolema muuten on tapahtunut yllättävästi. Näissä äkillisissä odottamattomissa tautien aiheuttamissa kuolemissa ja ei-luonnollisissa kuolemissa poliisi vastaa tutkinnasta käyttäen lääkäriä apunaan. Useimmiten näissä tapauksissa suoritetaan oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Se tehdään poliisin tai joskus harvoin tuomioistuimen määräyksestä. Kuolintodistus voidaan kirjoittaa myös esitietojen ja ulkotarkastuksen perusteella, jos kuolemansyy voidaan todeta riittävän varmasti. 1524 Duodecim 1999; 115: 1524 30 A. Penttilä ym.
Kaikki muut kuin edellä mainitun pykälän mukaiset tapaukset kuuluvat lääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen piiriin. Jos suoritetaan lääketieteellinen ruumiinavaus, on siihen saatava vainajan lähimmän omaisen tai vainajalle muuten läheisen henkilön suostumus. Toisaalta vainajan omaisilla on oikeus pyytää lääketieteellisen ruumiinavauksen suorittamista. Kun laki kuolemansyyn selvityksestä on nyt ollut voimassa yli 25 vuotta, voidaan todeta, että kuolemien tutkiminen on Suomessa toiminut varsin hyvin. Kritiikkinä on esitetty, että etenkin oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia suoritetaan paljon ja siitä aiheutuu ylimääräisiä kustannuksia yhteiskunnalle. Osaa oikeuslääketieteellisistä ruumiinavauksista on pidetty turhana, koska niihin ei liity tuottamuksellista epäilyä tai kuolemat ovat esimerkiksi vanhuuteen liittyviä. Lääketieteellisiin ruumiinavauksiin täytyy saada lupa omaisilta. Lupaa ei aina saada, mikä on koettu puutteeksi. Lisäksi lääketieteellisten ruumiinavausten saatavuudessa on alueellista eriarvoisuutta. Kun lääketieteellisten ruumiinavausten määrä on huomattavasti vähentynyt, voidaan sen otaksua heikentävän kuolinsyytilastojen luotettavuutta. Mahdollisesti osa aikaisemmin lääketieteellisistä ruumiinavauksista on siirtynyt oikeuslääketieteen puolelle ja kustannukset poliisin maksettavaksi. Kansainvälisyys kuolemansyyn tutkinnassa Kansainvälisellä rikospoliisijärjestöllä Interpolilla on suuronnettomuuden uhrien tutkintaa koskeva ohje (Interpol 1998) ja Yhdistyneillä kansakunnilla ohjeet massamurhan uhrien tutkimiseksi (United Nations 1995). Vainajien ja mukana seuraavien kuolemaa koskevien asiakirjojen kuljettamisesta maasta toiseen on ollut säännökset jo 1930-luvulta lähtien. Helmikuussa 1999 Euroopan neuvosto hyväksyi suosituksen oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten harmonisoinnista (Council of Europe 1999). Myös oikeuslääketieteen erikoislääkäripätevyysvaatimusten harmonisoimiseksi Euroopassa on annettu suositus (European Council in Legal Medicine 1995). Muita kansainvälisiä säännöksiä kuolemien tutkimisesta tai ruumiinavaustoimintaan liittyviä ohjeita tai määräyksiä ei ole. Kansainvälisten säännösten puuttuessa sekä paikallisten tutkintamenettelyjen ja perinteiden vuoksi kuolemansyyn tutkinnassa, tutkinnan tasossa ja kuolinsyytilastojen luotettavuudessa on suuria eroja eri maiden välillä. Monissa maissa oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen suorittaminen edellyttää vahvaa epäilyä kuolemaan liittyvästä tuottamuksellisesta tai rikollisesta toiminnasta. Suomessa laki kuolemansyyn selvittämisestä sisältää rikosoikeudellisen selvityksen ohella myös lääketieteellisen vaatimuksen kuolemansyyn tai (-syiden) selvittämisestä. Vaihtelevan käytännön vuoksi vainajalle on usein suoritettava uusi kuolemansyyntutkinta ja ruumiinavaus kotimaahan tultaessa, jos hän on kuollut sellaisessa maassa, jossa kuolemansyyn selvitysjärjestelmä on puutteellinen tai riittäviä asiakirjoja ei ole saatu vainajan mukana (Green 1979, Penttilä ym. 1990, Leadbeatter 1991). Esimerkiksi vuosina 1985 89 Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksessa tutkittiin 385 suomalaista, jotka olivat kuolleet ulkomailla. Nämä kuolemat olivat tapahtuneet 46 eri maassa ympäri maailmaa. Kyseisistä vainajista 183:lle oli suoritettu ulkomailla ruumiinavaus. Heistä 125:lle jouduttiin suorittamaan Helsingissä uudelleen oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. 189:ssä tapauksessa ulkomailla ei ollut suoritettu ruumiinavausta, ja näistä vainajista 115:lle tehtiin Helsingissä oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Ruumiinavausten määrä Suomessa Tilastokeskuksen julkaisemien Suomen virallisten tilastotietojen mukaan lääketieteellisten ruumiinavausten määrä lisääntyi varsin suoraviivaisesti 1960-luvun alkupuolelta aina 1970- luvun loppupuolelle. Vuonna 1963 lääketieteellinen ruumiinavausindeksi oli 10.4 % ja vuonna 1979 23.2 %. Tämän jälkeen se on pienentynyt varsin tasaisesti ja oli 12.1 % vuonna 1996 (kuva 1). Oikeuslääketieteellinen ruumiinavausindeksi oli vuonna 1963 7.0 %. Tämän jälkeen oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on pie- Ruumiinavaustoiminta oikeusturvan ja kliinisen hoidon laadun takeena 1525
% 50 45 40 35 30 25 20 Kaikki vuotiaista noin kahdelle kolmasosalle ja 45 64- vuotiaista joka toiselle (taulukko 1). Nuorimmassa ikäryhmässä lääketieteellisten ruumiinavausten osuus on ollut kolminkertainen oikeuslääketieteellisiin avauksiin verrattuna, mutta työikäisillä oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on ollut yli tai lähes kaksinkertainen lääketieteellisiin avauksiin verrattuna. Ei-luonnollisissa kuolemissa aina eläkeikään saakka on lähes poikkeuksetta suoritettu oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus (taulukko 1). Vuonna 1996 oikeuslääketieteellinen ruumiinavausindeksi oli 65-vuotiailla ja sitä vanhem- Oikeuslääketieteelliset 15 10 Lääketieteelliset 5 0-63 -65-67 -69-71 -73-75 -77-79 -81-83 -85-87 -89-91 -93-95 Kuva 1. Ruumiinavausten määrä Suomessa vuosina 1963 96. niä satunnaisia vaihteluita lukuun ottamatta jatkuvasti lisääntynyt. Vuonna 1988 oikeuslääketieteellinen ruumiinavausindeksi (17.5 %) ylitti lääketieteellisen (16.7 %), ja vuonna 1996 se oli 19.0 %. Lääketieteellisen ruumiinavausindeksin pienentyessä varsin nopeasti 1980- ja 1990-luvuilla myös ruumiinavausten kokonaisosuus on ollut vähenemässä parin viimeisen vuosikymmenen aikana (kuva 1). Suurimmillaan kokonaisindeksi oli vuosina 1973 (38.3 %) ja 1979 (38.2 %). Tautien aiheuttamissa kuolemissa ruumiinavaus on suoritettu alle 20-vuotiaista ja 20 44- Taulukko 1. Ruumiinavausten määrä eri ikäluokissa Suomessa 1996. Ikä, v Luonnolliset kuolemat Ei-luonnolliset kuolemat Lääk. Oik.lääk. Yhteensä Lääk. Oik.lääk. Yhteensä avaus avaus avaus avaus % % % % % % 0 19 54 17 71 97 97 20 44 17 46 63 0.2 98 98 45 64 17 31 48 0.2 99 99 > 65 12 8 20 3 73 76 Yhteensä 13 13 26 1 92 92 1526 A. Penttilä ym.
milla 75.9 %. Valtaosa niistä tapauksista, joissa ei oltu suoritettu ruumiinavausta, oli vanhusten kaatumisia ja putoamisia ja niistä aiheutuneet luunmurtumat, etenkin reisiluun kaulan murtumat. Ruumiinavausten määrä muissa maissa Maailman terveysjärjestö julkaisee vuosittain eri maita koskevia kattavia kuolinsyytilastoja. Sen sijaan vertailevia kansainvälisiä tietoja ruumiinavausten määristä on raportoitu vähän (Svendsen ja Hill 1987, Rättsmedicinalverket 1993, WHO 1998). Näistä raporteista on todettavissa, että ruumiinavausten määrässä on suuria eroja eri maiden välillä. Maailman terveysjärjestön julkaisemassa tilastossa esimerkiksi Euroopassa ruumiinavausten määrä suhteessa kaikkiin kuolleisiin vuonna 1996 vaihteli 6 8 %:sta (Malta, Hollanti, Irlanti, Saksa) 49 %:iin (Unkari) (taulukko 2). WHO:n tilastossa ei ole eritelty lääketieteellisten eikä oikeuslääketieteellisten avausten määriä. Lääketieteellisten ruumiinavausten määrä on Suomen ohella lukuisissa muissakin maissa viime vuosikymmeninä vähentynyt huomattavasti sekä yliopistosairaaloissa että muissa sairaaloissa lääketieteellisistä, taloudellisista ja monista muista syistä (Nemetz ym. 1987, Brooks ja Dempsey 1991, Eriksson ja Sundström 1993, Petri 1993, Lindström ym. 1997). Esimerkiksi Yhdysvalloissa lääketieteellisten ruumiinavausten määrä on vähentynyt noin 50 %:sta 15 %:iin vuosina 1945 85 (Council Reports 1987). Vainajien iän lisääntyessä ja lääketieteellisen sairaustiedon karttuessa lääketieteellisen ruumiinavauksen tarve on paljon pienempi kuin nuoremmissa ikäryhmissä, koska kuolintodistus voidaan kirjoittaa riittävien anamnestisten ja kliinisten tietojen perusteella (Ahronheim ym. 1983). Ruotsissa tehdyn selvityksen mukaan oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä vaihtelee suuresti eri Pohjoismaissa. Suomen oikeuslääketieteellinen ruumiinavausindeksi oli lähes kuusinkertainen Tanskaan ja lähes kolminkertainen muihin Pohjoismaihin verrattuna 1990- luvun alussa (taulukko 3). Taulukko 2. Ruumiinavausten määrä eri maissa vuonna 1996 (WHO 1998). Maa Ruumiin- Maa Ruumiinavausten avausten määrä, % määrä, % Eurooppa Bulgaria 25 Skotlanti 15 Englanti ja Wales 24 Suomi 36 Hollanti 8 Sveitsi 19 Irlanti 7 Tanska 32 Islanti 38 Tsekkoslovakia 31 Itävalta 27 Unkari 49 Malta 6 Norja 9 Muu maailma Pohjois-Irlanti 11 Australia 21 Puola 9 Uusi Seelanti 16 Ruotsi 37 Japani 4 Romania 7 Yhdysvallat 12 Saksa 8 Kanada 20 Taulukko 3. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä Pohjoismaissa 1991/1992 (Rättsmedicinalverket 1993). Maa Vuosi Oikeuslääketieteellisiä ruumiinavauksia, % Islanti 1992 7 Norja 1991 6 Ruotsi 1992 7 Suomi 1992 17 Tanska 1991 3 Lääketieteellisen diagnostiikan kehittyessä jatkuvasti ja toisaalta terveydenhuoltojärjestelmän resurssien kaventuessa voidaan aiheellisesti kysyä, onko nykyisen ruumiinavaustoiminnan säilyttäminen 2000-luvulle siirryttäessä nykyisen laajuisena enää tarpeellista. Oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus vs ruumiin ulkotarkastus Entisen lääkintöhallituksen ohjeen mukaan ruumiin ulkotarkastus on lääkärin tärkeä tehtävä, joka tulee suorittaa kaikille vainajille kuoleman toteamiseksi sekä kuolemaan ja sitä edeltäviin tapahtumiin liittyvien löydösten havannoimiseksi. Hieman yli 10 % Suomessa tautien aiheuttamista (luonnollisista) kuolemista tapahtuu äkillisesti ja odottamattomasti siten, ettei lääkä- Ruumiinavaustoiminta oikeusturvan ja kliinisen hoidon laadun takeena 1527
rillä ole riittäviä anamnestisia, kliinisiä tai kuolemaan välittömästi liittyviä lääketieteellisiä tietoja kuolinsyyn toteamiseksi ja kuolintodistuksen kirjoittamiseksi. Useimmiten näissä tapauksissa ruumiin ulkotarkastuksessa ei saada myöskään lain edellyttämää riittävää tietoa kuolinsyyn toteamiseksi. Äkilliset odottamattomat kuolemat ja niiden syiden selvittämiseen liittyvät oikeussuojakysymykset ovat suuri ja tärkeä ryhmä, ja niissä vain oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen avulla on mahdollista saada riittävää tietoa kuolinsyystä, kuoleman luokasta ja kuolemaan liittyvistä muista lisätekijöistä ja olosuhteista (Hasson ja Gross 1974, Morales ym. 1984, Knight 1996). Väkivaltakuolleisuus Suomessa on lähes poikkeuksetta runsaampaa kuin esimerkiksi yhdessäkään muussa Euroopan unionin maassa. Suomessa tapaturmakuolleisuus oli 49 %, itsemurhakuolleisuus 101 %, henkirikoskuolleisuus 131 % ja kuolemanluokaltaan epäselvien kuolemien määrä 39 % suurempi kuin Euroopan unionin muiden maiden keskimääräinen ikävakioitu kuolleisuus vuosina 1986 91 (Lunetta ym. 1999). Miesten tapaturmaisissa kuolemissa, itsemurhissa, henkirikoskuolemissa ja epäselvissä kuolemissa alkoholin aiheuttamalla humalatilalla on usein merkittävä osa. Esimerkiksi miesten kuolemissa Suomessa vuosina 1987 96 alkoholihumala oli mukana 25 %:ssa tapaturmista, 32 %:ssa itsemurhista, 59 %:ssa henkirikoksista ja 32 %:ssa epäselvistä kuolemista (Lunetta ja Penttilä, julkaisematon havainto). Oikeuslääketieteelliseen kuolemansyynselvitykseen tulee usein tapauksia, joissa kuolema on tapahtunut ilman silminnäkijää. Vuosina 1976 91 Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksessa avattiin 1 180 vainajaa, jotka olivat hukkuneet. Näistä tapauksista peräti 75 % oli tapahtunut ilman silminnäkijää (Lunetta ja Penttilä, julkaisematon havainto). Vuonna 1986 Suomessa oli 284 miesten alkoholimyrkytyskuolemaa. Näistä vainajista 127 löydettiin kuolleena, ja 82 tapauksessa paikalla oli kaksi tai useampi vahvasti päihtynyt ja tapahtumasta muistamaton henkilö, ja näistä yksi todettiin myöhemmin kuolleeksi (Karkola ja Penttilä 1990). Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen suorittamisen jälkeen kuolemansyy ja kuoleman luokka muuttuvat usein siitä, mitä tapahtumatietojen ja ruumiin ulkotarkastuksen perusteella on ollut ennakoitavissa (Virkkunen ym. 1970, Vala ym., julkaisematon havainto). Edellä esitetyt muutamat esimerkit tukevat Suomessa noudatettua käytäntöä, jonka mukaan todetuissa tai epäillyissä ei-luonnollisissa kuolemissa suoritetaan oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Esimerkiksi Saksassa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten osuus on vain noin 2 %, mikä on erittäin pieni määrä Suomeen verrattuna. Oikeuslääketieteen alan asiantuntijat ovat laajassa selvityksessä arvioineet, että vähintään 1 200 eriasteista henkirikosta ja kaiken kaikkiaan 11 000 väkivaltaista kuolemaa jää toteamatta ja ne on ulkotarkastuksen perusteella luokiteltu luonnollisiksi kuolemiksi (Brinkmann ym. 1997). Suomessa laki vaatii, että todetut tai epäillyt ei-luonnolliset kuolemat on ilmoitettava poliisille ja poliisin on suoritettava tutkinta. Poliisi käyttää tutkinnassaan apunaan lääkäriä ja ratkaisee, suoritetaanko oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Oikeusturvanäkökohdat ja monet muut edellä esitetyt seikat puoltavat nykykäytäntöä. Resurssien vähentyessä voidaan kuitenkin tulla tilanteeseen, jossa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrää joudutaan vähentämään. Esimerkiksi vanhusten reisiluunkaulan murtumat näyttävät olevan jo nyt sellainen ryhmä. Jos kuolinsyy pystytään toteamaan ja kuolintodistus kirjoittamaan nykysäännösten mukaan tapahtumatietojen ja ruumiin ulkotarkastuksen perusteella eikä tarvetta lisätutkimuksille ole tai ulkotarkastuksessa pystytään ottamaan tarvittavat näytteet esimerkiksi toksikologista tutkimusta varten, ruumiinavausta ei välttämättä tarvita. Lääketieteellinen ruumiinavaus vs kliininen diagnostiikka Vuosikymmenien kuluessa on julkaistu lukuisia tutkimuksia, joissa on verrattu keskenään kliinisiä ja lääketieteellisten ruumiinavausten diagnooseja. Potilaan hoidon ja kuoleman kannalta tärkeimpiä ovat olleet seuraavat kysymyk- 1528 A. Penttilä ym.
set: Vahvistaako ruumiinavaus hoidon ja kuoleman kannalta merkittävät kliiniset diagnoosit? Onko lääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettu kuolinsyy kliinisesti todettujen merkittävien diagnoosien joukossa? Tutkimukset 1900-luvun alkupuoliskolta aina 1990-luvulle osoittavat, että potilaan ennusteeseen ja kuolemaan vaikuttaneiden merkittävien kliinisesti diagnosoimattomien sairauksien määrä on varsin suuri, useista prosenteista moniin kymmeniin prosentteihin, keskimäärin noin 10 %. Siten lääketieteen nopeasta kehityksestä huolimatta merkittävien kliinisesti todettujen diagnoosien ja ruumiinavausdiagnoosien keskinäisessä poikkeavuudessa ei ole tapahtunut suuria muutoksia (Britton 1974, Hasson ja Gross 1974, Sandritter ym. 1980, Cameron ja McGoogan 1981, Goldman ym. 1983, Scottolini ja Weinstein 1983, Anderson 1984, Goldman 1984, Stevanovic ym. 1986, Battle ym. 1987, Landefield ym. 1988, Anderson ym. 1989, Bauer ym. 1991, Jensen ja Nielsen 1994, Öhberg 1996, Balaguer Martinetz ym. 1998). Nämä tutkimukset osoittavat siten selvästi, että lääketieteellinen ruumiinavaustoiminta on edelleenkin yksi keskeisiä lääketieteen laadunvarmistuksen takeita. Niinpä on vaikea löytää mitään selvää lääketieteellistä perustetta luopua lääketieteellisistä ruumiinavauksista siinä määrin kuin on tapahtunut eri puolilla maailmaa. Ruumiinavauksen muu anti Yksittäisten vainajien kuolemansyystä, kuoleman luokasta ja kuolemaan liittyvistä olosuhteista saatujen tietojen kannalta sekä lääketieteellisellä että oikeuslääketieteellisellä ruumiinavaustoiminnalla on monia muitakin anteja (Karkola 1993). Ruumiinavaustoiminta on tarpeellista lääkärien peruskoulutuksessa ja erikoislääkärikoulutuksessa sekä monien muiden terveydenhuoltoon sekä poliisi- ja oikeushallintoon liittyvien ammattiryhmien koulutuksessa. Yleisen terveydenhuollon kannalta ruumiinavausten suorittaminen lisää kuolintodistusten ja kansallisten kuolinsyytilastojen luotettavuutta (Kircher ym. 1985, Kircher 1990, Lahti ym. 1998). Toiminta tuo esiin infektio- ja muita epidemioita, ammattitauteja ja ympäristöstä aiheutuneita terveyshaittoja (Svendsen ja Hill 1987). Ruumiinavauksessa saadaan monenlaista lääketieteellistä tietoa uusien leikkausmenetelmien kehittämiseksi, uuden teknologian käyttämisestä hoidossa, muista uusista hoitomuodoista ja myös niiden käyttöön liittyvistä haitallisista reaktioista ja komplikaatioista (Svendsen ja Hill 1987). Ruumiinavauksessa saadaan aineistoa tieteellistä tutkimusta varten (Lancet 1994). Esimerkiksi Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksessa on menossa monia tutkimusprojekteja terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta saadun luvan perusteella. Ruumiinavauksissa on todettu uusia tauteja (esim. legioonalaistauti), ja ne tarjoavat myös hyvän mahdollisuuden selvittää perinnöllisiä ja degeneratiivisia sairauksia, joilla usein on myös suuri merkitys omaisten kannalta (Nemetz ym. 1987). Perinnöllisten sairauksien mahdollista myöhempää tutkimusta varten Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksen aineistossa on varauduttu säilömällä vainajista paperiliuskalla verinäyte. Lääkintöhallitus antoi vuonna 1982 käytännön ohjeet ruumiinavausten suorittamiseksi. Lisäksi Ruotsin Rättsmedicinalverket (1993) ja Euroopan Neuvosto (Council of Europe 1999) ovat antaneet suosituksensa oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten suorittamiseksi. Sosiaalija terveysministeriön vuonna 1998 teettämässä selvitysmiesraportissa todetaan, että Suomessa oikeuslääketieteellisissä ruumiinavauksissa eri oikeuslääkärien välillä on ollut suuria eroja siinä, miten usein avauksessa otetaan näytteitä esimerkiksi mikroskooppisia tutkimuksia tai oikeuskemiallisia analyysejä varten (Sosiaali- ja terveysministeriö 1998). Myös käytäntö ruumiinavauksesta välittömästi annettavasta palautetiedosta samoin kuin viive lopullisen ruumiinavauslausunnon antamisesta vaihtelee huomattavasti. Näin toisaalta ruumiinavaustoiminnan tasossa ja toisaalta ruumiinavaustoimintaan tärkeänä osana kuuluvassa palvelutehtävässä voi olla huomattaviakin eroja eri lääkärien ja siten maan eri osien välillä. Jotta ruumiinavauksista saataisiin mahdollisimman suuri hyöty, toimintaan tulisi sisältyä entistä enemmän laatua korostava ja laatuun panostava ajattelutapa. Ruumiinavaustoiminta oikeusturvan ja kliinisen hoidon laadun takeena 1529
Kirjallisuutta Ahronheim J C, Bernholc A S, Clark W D. Age trends in autopsy rates. JAMA 1983; 250: 1182 6. Anderson R E. The autopsy as an instrument of quality assessment. Classification of premortem and postmortem diagnostic discrepancies. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: 490 3. Anderson R E, Hill R B, Key C R. The sensitivity and specificity of clinical diagnostics during five decades. Toward an understanding of necessary fallibility. JAMA 1989; 261: 1610 7. Balaguer Martinetz J V, Gabriel Botella F, Braso Aznar J V, ym. The role of clinical autopsy in monitoring the quality of the clinical diagnosis in an emergency department. Anal Med Int 1998; 15: 179 82. Battle R M, Pathak D, Humble C G, ym. Factors influencing discrepancies between premortem and postmortem diagnoses. JAMA 1987; 258: 339 44. Bauer T M, Potratz D, Göller A, Wagner A, Schäfer R. Qualitätskontrolle durch Autopsie. Wie häufig korrigiert der Obduktionsbefund die klinische Diagnose? Dtsch Med Wochenschr 1991; 116: 801 7. Brinkmann B, Banaschak S, Bratzke H, ym. Fehlleistungen bei der Leichschau in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer multizentrischen Studie (I, II). Arch Krim 1997; 199, 1 12, 203 10. Britton M. Diagnostic errors discovered at autopsy. Acta Med Scand 1974; 196: 203 10. Brooks J P, Dempsey J. How can hospital autopsy rates be increased? Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 1107 11. Cameron H M, McGoogan E. A prospective study of 1152 hospital autopsies: II. Analysis of inaccuracies in clinical diagnosis and their significance. J Pathol 1981; 133: 285 300. Council of Europe. Recommendation no. R (99) 3 of the committee of ministers to member states on the harmonisation of medicolegal autopsy rules. 658th meeting 2 February 1999; 1 14. Council Reports. Council of scientific affairs. Autopsy. A comprehensive review of current issues. JAMA 1987; 258: 364 9. European Council in Legal Medicine. Syllabus of postgraduate specialization in legal medicine as agreed to by the European Council in Legal Medicine 1995, 1 3. Eriksson L, Sundström C. Decreasing autopsy rate in Sweden reflects changing attitudes among clinicians. Qual Assur Health Care 1993; 5: 319 23. Goldman L, Sayson R, Robbins S, Cohn L H, Bettman M, Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N Engl J Med 1983; 308: 1000 5. Goldman L. Diagnostic advances v the value of the autopsy. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: 501 5. Green M A. Sudden death of British nationals abroad Problem for pathologists, coroners and relatives. J Forensic Sci Soc 1979; 19: 1 2. Hasson J, Gross H. The autopsy and quality assessment of medical care. Am J Med 1974; 56: 137 40. International Criminal Police Organization (INTERPOL). Disaster victim identification guide 1998; 1 66. Jensen O J, Nielsen A L. Justification of routine autopsies after postoperative death. Ugeskr Laeger 1994; 156: 4456 8. Karkola K. Ruumiinavauksen anti. Duodecim 1993; 109: 8 10. Karkola K, Penttilä A. Kuolemaan johtaneet koti- ja vapaa-ajan tapaturmat Suomessa 1986. Lääkintöhallituksen julkaisuja, Sarja tutkimukset 1990; 4: 1 81. Kircher T, Nelson J, Burdo H. The autopsy as a measure of accuracy of the death certificate. N Engl J Med 1985; 313: 1263 9. Kircher T. The autopsy and vital statistics. Hum Pathol 1990; 21: 166 73. Knight B (toim.). Forensic pathology. 2. painos. Arnold London, 1996. Lahti R, Sarna S, Penttilä A. Exploitation of autopsy in determining natural cause of death: Trends in Finland with special reference to the diagnostics of ischemic heart diseases and cerebrovascular diseases in middle-aged males, 1974 93. Forensic Sci Int 1998; 91:109 21. Landefeld C S, Chren M-M, Myers A, Geller R, Robbins S, Goldman L. Diagnostic yield of the autopsy in a university hospital and a community hospital. N Engl J Med 1988; 318: 1249 54. Leadbeatter S. Death of British nationals abroad A 10-year study. Forensic Sci Int 1991; 49: 103 11. Lindström P, Janzon L, Sternby N H. Declining autopsy rate in Sweden: A study of causes and consequences in Malmö, Sweden. J Intern Med 1997; 242: 157 65. Lunetta P, Penttilä A, Sarna S. High mortality rate by violence in Finland. A comparative study among European Union countries. 1999 (painossa). Morales A R, Kulesh M, Valdes-Dapena M. Maximizing the effectiveness of the autopsy in cases of sudden death. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: 460 1. Nemetz P N, Ludwig J, Kurland L T. Assessing the autopsy. Am J Pathol 1987; 128: 362 79. Penttilä A, Karhunen P J, Tenhu M, Vuori E. Death of Finns abroad revisited in Helsinki. Kirjassa: Proceedings of the First International Symposium Advances in Legal Medicine, Kanazawa, Japan 1990, s. 57 9 (abstrakti). Petri C N A. Decrease in the frequency of autopsies in Denmark after introduction of a new autopsy act. Qual Assur Health Care 1993; 5: 315 8. Rättsmedicinalverket. Underlag för nationella riktlinjer inom rättsmedicin och rättskemi vid dödsorsaksutredningar. Rapport från Nordisk konferens i Göteborg 17-19 mars 1993. RMV-rapport 1993; 2: 1 118. Sandritter W, Stäudinger M, Drexler H. Autopsy and clinical diagnosis. Pathol Res Pract 1980; 168: 107 14. Scottolini A G, Weinstein S R. The autopsy in clinical quality control. JAMA 1983; 250: 1192 4. Sosiaali- ja terveysministeriö. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen arviointi ja toiminnan kehittäminen. Selvitysmiesraportti. STM, Työryhmämuistioita 1998; 7: 1 118. Stevanovic G, Tucakovic G, Dotlic R. Correlation of clinical diagnoses with autopsy findings. Hum Pathol 1986; 17: 1225 30. Svendsen E, Hill B. Autopsy legislation and practice in various countries. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 846 50. Lancet (pääkirjoitus). Research after death. 1994; 344: 1517 8. United Nations. Guidelines for the conduct of United Nations inquiries into allegations of massacres. New York: Office of Legal Affairs United Nations, 1995:1 108. Virkkunen M, Tenhu M, Huittinen V-M, ym. Kuolinsyy ja kuoleman luokka tapahtumatietojen ja ruumiin ulkotarkastuksen perusteella. Suom Lääkäril 1970; 25: 3257 62. World Health Organization. World health statistics annual 1996. Geneve: WHO, 1998. Öhberg A. Ruumiinavaukset kliinisen diagnostiikan laatutakuuna. Suom Lääkäril 1996; 56: 1403 6. ANTTI PENTTILÄ, professori RAIMO LAHTI, LL, tutkija PHILIPPE LUNETTA, laillistettu lääkäri, tutkija Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitos PL 40, 00014 Helsingin yliopisto 1530