TERVEYTTÄ JA YHTEISÖN LAAJENTUMISTA KÄSITTELEVÄ KOMISSION YKSIKÖIDEN VALMISTELUASIAKIRJA

TERVEYTTÄ JA YHTEISÖN LAAJENTUMISTA KÄSITTELEVÄ KOMISSION YKSIKÖIDEN VALMISTELUASIAKIRJA

Yhteenveto Tämän valmisteluasiakirjan tarkoituksena on auttaa tunnistamaan terveyteen ja yhteisön laajenemiseen liittyviä mahdollisia kysymyksiä, lisätä sekä jäsenvaltioiden että hakijamaiden tietoisuutta tilanteesta ja auttaa tunnistamaan muitakin Euroopan yhteisön tulevaan laajenemiseen liittyviä toimia kuin yhteisön säännöstön saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä ja säännöstön toimeenpano. Viimeaikaisesta terveystilanteen paranemisesta huolimatta useimpien hakijamaiden terveystilanne on heikompi kuin EU:ssa, ja jotkin terveyttä vaarantavat tekijät lisääntyvät. Useimmat hakijamaat ovat luotettavimpien terveystilannetta kuvaavien tilastollisten indikaattoreiden (elinajanodote ja imeväiskuolevuus) mukaan jäljessä EU:n kehityksestä. Imeväiskuolevuus on hakijamaissa korkeampi kuin EU:ssa, mutta erot ovat tasoittumassa. Riskitekijät kuten tupakointi, epätasapainoinen ruokavalio, elämäntapa ja ympäristön saastuminen tuntuvat liittyvän joidenkin kroonisten sairauksien yleistymiseen. Laillisten ja laittomien huumausaineiden väärinkäyttö lisääntyy. Terveyteen ja terveydenhuoltoon käytettäviä voimavaroja on vähän: hakijamaat käyttävät 4,5 % bruttokansantuotteestaan terveysalan rahoittamiseen, kun vastaava luku on EU:ssa 8,5 % BKT:sta. Lisäksi terveyteen ja terveydenhuoltoon käytettävä rahoitusosuus todennäköisesti pienenee BKT:n pienentyessä ja muiden painopistealueiden merkityksen kasvaessa siirtymävaiheen aikana. Terveydenhuoltojärjestelmien uudistukset etenevät hakijamaissa. Euroopan komission, kansainvälisten järjestöjen, jäsenvaltioiden sekä yhteisön ulkopuolisten maiden lukuisat yhteistyöohjelmat tukevat tätä prosessia. Hakijamaat voivat jo osallistua joihinkin yhteisön kansanterveysohjelmiin, ja niiden osallistuminen lisääntyy asteittain. Menettelytapojen, painopistealueiden ja huolenaiheiden keskinäinen tuntemus on välttämätöntä terveysalan liittymisstrategioiden määrittelyssä ja täytäntöönpanossa. Yhteisön on myös saatava tietää, kuinka hakijamaat ovat viime vuosina ratkaisseet terveysalaan liittyviä kysymyksiä sekä minkälaista tietoa ja kokemusta ne ovat tässä yhteydessä saaneet. Seuraavat terveyteen liittyvät keskeiset kysymykset vaativat erityistä huomiota liittymistä valmistelevien toimien yhteydessä: hakijamailla ei ole selkeää ja uudenaikaista kansanterveyspolitiikkaa, jonka avulla terveydenhuoltojärjestelmään kohdistuviin haasteisiin voitaisiin vastata; lisäksi terveydenhuoltoalaa ei pidetä kovinkaan tärkeänä tartuntataudit yleistyvät ja väestön rokotusaste laskee huumeiden väärinkäyttö lisääntyy paremmat ensiapupalvelut ovat tarpeen terveydenhuoltoalan työntekijöiden heikko sosiaalinen ja taloudellinen asema ja siitä johtuvat muuttopaineet vaikeuttavat terveydenhuoltoalan toimintaa tai aiheuttavat tarpeettoman muuttovirran EU:hun 1

kansalaisyhteiskunta ei osallistu terveyteen liittyvien kysymysten ratkaisemiseen tarpeeksi eikä tarkoituksenmukaisella tavalla, ja terveysalan laitoksia ja yhdistyksiä on erittäin vähän epäsuotuisilla ympäristöolosuhteilla on jatkuvia negatiivisia terveysvaikutuksia. Jotta yhteisön laajentuminen sujuisi joustavasti, voitaisiin tarkastella seuraavia mahdollisuuksia: kaikkia hakijamaita rohkaistaan osallistumaan yhteisön kaikkiin kansanterveysohjelmiin tartuntatautien seurantaan liittyvä asiantuntemus ja palvelut arvioidaan, ja hakijamaita kannustetaan parantamaan niitä; lisäksi hakijamaita rohkaistaan jo aikaisessa vaiheessa osallistumaan tartuntatautien seurannan ja valvonnan eurooppalaisen verkoston työhön järjestetään jäsenvaltioiden ja yksittäisten hakijamaiden välisiä säännöllisiä kokouksia, joissa käsitellään erityisesti terveyteen ja yhteisön laajenemiseen liittyviä kysymyksiä yhteistyön painopistealueiden määrittelemiseksi ja joissa vaihdetaan tietoja määrärahojen ja investointien painopistealueiden määrittämisestä edistetään hakijamaiden asiantuntijoiden osallistumista komission asiantuntijaryhmien kokouksiin aina kun se on mahdollista helpotetaan rajat ylittävää yhteistyötä kehitetään terveysalan tutkimusta, joka käsittää myös yhteisön laajenemiseen liittyvät terveysseikat, sekä vaihdetaan terveydenhuoltoon liittyvien tietojärjestelmien ja tekniikan käytöstä saatuja kokemuksia kannustetaan hakijamaiden asiantuntijoita osallistumaan yhteisön terveys- ja terveydenhuoltoalaan liittyvään tutkimustoimintaan, ja erityisesti ohjelmiin, jotka koskevat elämänlaatua ja luonnonvarojen hoitamista sekä käyttäjäystävällistä tietoyhteiskuntaa tuetaan terveysalalla toimivien jäsenvaltioiden ja hakijamaiden kansalaisjärjestöjen välisiä vaihtoja ja yhteyksiä. 2

1. JOHDANTO Tämän valmisteluasiakirjan tarkoituksena on tunnistaa terveyteen ja yhteisön laajentumiseen mahdollisesti liittyviä kysymyksiä ja auttaa käsittelemään niitä. Näitä kysymyksiä käsitellään jatkossa erikseen jokaisen EU:n jäsenyyttä hakeneen Keskija Itä-Euroopan maan osalta. Valmisteluasiakirjan avulla ei siis tässä yhteydessä ole tarkoitus vertailla kaikkien hakijamaiden terveystilannetta ja siihen liittyviä seikkoja. Tämän ennakkoedellytyksenä on se, että sekä EU:n jäsenvaltiot että hakijamaat tietävät, kuinka yleisiä terveyskysymyksiä kannattaa käsitellä ja kuinka hakijamaat saataisiin parhaiten osallistumaan terveysalan toimiin ja terveyteen liittyviin toimiin yhteisön tasolla. Terveydenhuoltoala muodostaa merkittävän osan valtion BKT:sta, ja kaikki EU:n jäsenvaltiot ovat alkaneet kiinnittää yhä enemmän huomiota terveydenhuollosta aiheutuviin kustannuksiin. Hyvä terveydentila on yksilön kannalta olennaisen tärkeä seikka, ja yhdessä kansalaisten aktiivisen osallistumisen kanssa se edesauttaa taloudellista ja poliittista kehitystä. Väestön huono terveydentila kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää ja rajoittaa valtion mahdollisuuksia luoda hyvinvoiva yhteiskunta. Väestön terveydentilalla on erityisen paljon merkitystä suurten taloudellisten ja poliittisten muutosten yhteydessä, kuten hakijamaiden tämänhetkisessä tilanteessa. Hakijamaiden keskipitkän aikavälin tavoitteena on täyttää Euroopan yhteisön jäsenvaltioksi tulemisen edellytykset. Kansanterveyteen liittyvät seikat ovat selvästikin menettäneet merkitystään EU:n jäsenyyttä hakeneissa Keski- ja Itä-Euroopan maissa. Mailla ei ole uudenaikaisia kansanterveysstrategioita, eivätkä ne riittävien käsitteiden ja rakenteiden puuttuessa kykene tehokkaasti käsittelemään terveyteen kohdistuvia suuria haasteita ja vaaratekijöitä. Hakijamaiden on tutkittava huolellisesti, kuinka yhteisöön liittymisen edellyttämät lukuisat terveyskysymykset saataisiin paremmin ratkaistua ja kuinka yhteisö ja sen jäsenvaltiot voisivat parhaiten auttaa niitä tässä tehtävässä. Molempien osapuolten on oltava tietoisia tilanteesta. Yhteisön on tiedostettava laajenemiseen liittyvät terveysnäkökohdat, kuten terveysongelmien mahdollinen lisääntyminen, laajenemisen vaikutukset jäsenvaltioiden terveydenhuolto- ja sosiaaliturvajärjestelmiin, henkilöiden, sekä terveydenhuoltoalan työntekijöiden että muiden kansalaisten, vapaan liikkuvuuden kasvu ja EU:n taloudellisen taakan mahdollinen kasvu hakijamaiden huonon terveystilanteen vuoksi. Hakijamaiden kannattaa ehdottomasti kertoa Euroopan yhteisölle, kuinka ne ovat tähän mennessä ratkaisseet terveysalan kysymyksiä sekä minkälaista tietoa ja kokemusta ne ovat tässä yhteydessä saaneet. 3

Tämä valmisteluasiakirja sisältää yleiskatsauksen hakijamaiden terveydentilasta ja niiden terveydenhuoltojärjestelmän uudistuksista, kuvauksen hakijamaiden kanssa toteutettavia yhteistyöhankkeita käsittelevästä tietokannasta, tiivistelmän terveysnäkökohtia käsittelevästä yhteisön säännöstöstä ja sen saattamisesta osaksi kansallista lainsäädäntöä sekä sen täytäntöönpanosta hakijamaissa, luettelon hakijamaille avoinna olevista mahdollisuuksista osallistua terveysalan kysymysten ratkaisemiseen yhteisön tasolla ja yhteisön laajenemiseen liittyvät pääasialliset terveysalan kysymykset sekä mahdolliset toimet. 2. HAKIJAMAIDEN TERVEYSTILANNE JA TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄT Hakijamaiden terveystilanne Useimpien hakijamaiden tilanne on heikompi kuin EU:ssa, ja terveyttä vaarantavat tekijät lisääntyvät. Terveystilanteen huononeminen alkoi jo ennen siirtymäkautta. Useimmissa hakijamaissa terveystilannetta heikentävät siirtymäkaudesta aiheutuvat haitalliset sosiaaliset seuraukset (verotuksellinen kriisi, kasvava sosiaalinen eriarvoisuus, tuloerojen kasvu, korkeampi huoltosuhde ja rikollisuuden lisääntyminen). Lisäksi terveystilanteeseen vaikuttavat epäedullisesti riskitekijöiden merkityksen kasvu, kuten alkoholin ja huumeiden lisääntynyt käyttö, ympäristön saastuminen ja tartuntatautien yleistyminen. Positiivinen kehitys edellä mainituilla ongelma-alueilla on ennakkoedellytys terveystilanteen paranemiselle. Suurin osa hakijamaista on luotettavimpien terveystilannetta kuvaavien tilastollisten indikaattoreiden (elinajanodote ja imeväiskuolevuus) mukaan jäljessä EU:n kehityksestä. Useimpien hakijamaiden ja EU:n elinajanodotteessa oli 1970-luvulla keskimäärin 2 3 vuoden ero, mutta nykyään ero on jo yli 6 vuotta. Elinajanodote laski monissa hakijamaissa 1990-luvun alkupuolella, mutta monien maiden tilanne on nyt paranemassa. Kuolevuus on lähes kaikissa hakijamaissa huomattavasti korkeampi kuin EU:n alueella. Yleisimmät kuolinsyyt ovat samanlaisia hakijamaissa ja EU:n alueella: niitä ovat verenkiertoelimistön sairaudet, aivoverisuonisairaudet ja syöpä. Vaikka erot imeväiskuolevuuden esiintymisessä ovat kaventuneet, imeväiskuolevuusluvut ovat hakijamaissa edelleen huomattavasti korkeampia kuin EU:ssa. Riskitekijät kuten tupakointi, epätasapainoinen ruokavalio, elämäntapa ja ympäristön saastuminen näyttävät liittyvän joidenkin kroonisten sairauksien yleisyyteen. Tupakointi ja alkoholin väärinkäyttö ovat useimmissa hakijamaissa huomattava ja kasvava kansanterveydellinen ongelma. Laillisten ja laittomien huumausaineiden väärinkäyttö on kasvava huolenaihe. Monissa hakijamaissa tapahtuu edelleen paljon itsemurhia ja tapaturmia. 4

Tuberkuloosin ja syfiliksen esiintyminen joissakin hakijamaissa on huolestuttavaa, etenkin kun nämä sairaudet ovat yleistymässä. Uusia aids-tapauksia on edelleen vähän EU-maihin verrattuna, mutta sukupuolitautien ja hiv-tartuntojen määrä näyttää useissa hakijamaissa olevan nopeasti lisääntymässä. Hakijamaiden väestötilanteelle on ominaista erittäin rajoittunut väestönkasvu, ja usein väestön määrä jopa vähenee huomattavasti. Aborttien määrä on syntyneiden lasten määrään verrattuna korkea (2 3 kertaa suurempi kuin EU:ssa). Tämä saattaa liittyä hakijamaissa esiintyviin merkittäviin sosiaalisiin ongelmiin sekä huonosti hoidettuun perhesuunnitteluun ja terveyskasvatukseen. Tämänkaltainen väestötilanne johtaa lopulta ikääntyneen väestön osuuden kasvuun, joka ilmenee hakijamaissa hieman myöhemmin kuin vastaava ilmiö EU:ssa. Yhteiskunnan kehitystä osoittava indeksi (Human Development Index, HDI) on matala HDI-indeksin sisältämät tuoreimmat tiedot kattavat elinajanodotteen, koulutuksen ja mukautetun BKT:n, ja niiden mukaan indeksin vaihteluväli on hakijamaissa 0,913 0,704. Hakijamaat sijoittuvat maailmanlaajuisessa tilastossa paikoille 23 92. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että Euroopan unionin jäsenvaltioiden osalta HDIindeksin vaihteluväli on 0,946 0,892, ja ne kaikki sijoittuvat tilastoissa 33 ensimmäisen maan joukkoon. Joidenkin hakijamaiden HDI-indeksi on romahtanut viime vuosien aikana. Muutos liittyy ennen kaikkea BKT:n merkittävään laskuun, joka on nyt tasoittumassa, mutta myös elinajanodotteen lasku on vaikuttanut asiaan. Tilanne on kuitenkin nyt normalisoitumassa. Terveyteen ja terveydenhuoltoon käytettäviä voimavaroja on vähän Terveyden hyväksi käytettäviä voimavaroja on vähän, sillä BKT on pienentynyt ja siirtymävaiheen aikana ilmenevien erilaisten ensisijaisuudesta kilpailevien tavoitteiden vuoksi terveydenhuollon rahoittamiseen jää vain vähän varoja. EU:ssa ja hakijamaissa käytettyjen terveydenhuollon määrärahojen välillä on huomattava ero sekä absoluuttisina lukuina että prosenttiosuuksina ilmoitettuna. Hakijamaiden saavutukset ovat tätä taustaa vasten tarkasteltuina huomattavia. Saavutusten arvo kasvaa erityisesti, kun otetaan huomioon, että maiden terveydenhuoltojärjestelmät kaipaavat kipeästi uudistamista ja että vanhanaikaisten hallintorakenteiden uudistamiseen kuluu paljon aikaa. Tämänhetkisiin voimavaroihin kohdistuu todennäköisesti kasvavia paineita, joita aiheuttavat väestömuutokset kuten rajoittunut väestönkasvu ja ikääntyneen väestönosan kasvu sekä uuden ja kalliin tekniikan käyttöönotto. Tuoreimpien (1990-luvun puoliväliä koskevien) saatavissa olevien tietojen mukaan hakijamaat käyttävät terveydenhuoltoalan menoihin noin 4,5 % bruttokansantuotteestaan (maiden välillä on huomattavia eroja), kun EU:n terveysmenot ovat noin 8,5 % BKT:sta (jäsenvaltioiden terveysmenojen vaihteluväli on 6,9 10,5 % BKT:sta). Asukaskohtaisena todellisena kulutuksena ilmaistuna hakijamaat käyttävät terveysmenoihin keskimäärin alle 400 euroa henkeä kohti ja EU-maat puolestaan yli 1 600 euroa. 5

Terveydenhuoltojärjestelmien uudistukset Hakijamaiden integroidut terveydenhuoltojärjestelmät alkoivat jo ennen 1980-luvun loppua kärsiä investointien puutteesta, eivätkä varat riittäneet enää normaalin toiminnan rahoittamiseen. Terveydenhuoltoon tarkoitettujen varojen prosentuaalinen osuus valtion budjetista supistui. Hakijamaat kohtaavat suuria haasteita siirtyessään demokratiaan ja parhaillaan kehittyvään vapaaseen markkinatalouteen. Osa vaikeuksista on aiheutunut nopeasti tapahtuneesta yksityistämisestä, joka on huomattavasti muuttanut aikaisemmin vallinneita järjestelyjä. Suurin osa hakijamaista on toipunut aluksi vallinneista merkittävistä verotuksellisista ongelmista. Terveydenhuolto ei kuitenkaan ole varainkäytön painopistealue, vaikka BKT kasvaakin tällä hetkellä. Terveydenhuoltojärjestelmiin tehdään parhaillaan huomattavia uudistuksia, mutta vanha ja usein huonosti hoidettu infrastruktuuri, vanhanaikaiset hallintojärjestelyt ja niukat resurssit viivyttävät tilanteen kehitystä. On kuitenkin painotettava, että hakijamaiden välillä on merkittäviä eroja. Kasvava sosiaalinen eriarvoisuus (tuloerojen kasvu ja sosiaalinen syrjäytyminen) sekä korkeampi huoltosuhde, uudelleen ilmenevät ongelmat kuten tartuntataudit, tupakoinnin lisääntyminen, alkoholin liikakäyttö, ympäristön saastuminen ja normaalin väestönkasvun huomattava väheneminen aiheuttavat yhdessä huomattavia ongelmia. Lisäksi niistä aiheutuu terveysalaan kohdistuvia lisätarpeita. Agenda 2000 -asiakirjan yhteydessä suoritettu hakijamaiden terveystilanteen arviointi osoittaa, että Sloveniaa ja Kyprosta lukuun ottamatta hakijamaat eivät ponnisteluistaan huolimatta saavuta EU:n normeja juuri millään terveydenhuollon osa-alueella. Hakijamaiden terveydenhuoltojärjestelmien on muututtava taloudellisesti vakaiksi ja sosiaalisesti hyväksyttäviksi. Tämä edellyttää terveyden edistämistä ja sairauksien ennaltaehkäisyä koskevaa työmarkkinaosapuolten vuoropuhelua ja yhteiskunnallista osallistumista. Jäsenvaltiot päättävät omia terveydenhuoltojärjestelmiään koskevista periaatteista ja järjestelmien organisaatiosta. Kaikki terveydenhuoltojärjestelmät ovat keskenään erilaisia, sillä ne heijastavat erilaisia tarpeita ja kulttuureita. Jäsenvaltiot sopivat kuitenkin 27. heinäkuuta 1992 annetussa neuvoston suosituksessa joistakin sosiaalisen suojelun tavoitteiden ja politiikan lähentämistä koskevista pääperiaatteista. Terveyden osalta sopimukseen kuuluu yleisesti ottaen terveydenhuollon ja sairauksien ennaltaehkäisyyn liittyvien tarpeellisten palveluiden takaaminen yhteisön asukkaille. Lisäksi on luotava korkealuokkainen, väestön muuttuviin tarpeisiin sovitettu terveydenhuoltojärjestelmä, johon sisältyvät erityisesti toipilaiden kuntoutus ja äitiyspalvelut. Myös sairauden tai äitiyden vuoksi työnteon keskeyttäville työntekijöille on taattava asianmukaiset sosiaaliturvaetuudet. Sellaiset kaikkien EU:n jäsenvaltioiden terveydenhuoltojärjestelmille ominaiset toivottavat piirteet kuten solidaarisuus, terveydenhuollon laaja kattavuus ja tehokkaan ja edullisen terveydenhuollon takaaminen (yleinen eurooppalainen arvojärjestelmä) eivät ole riittävän yleisiä useimmissa hakijamaissa. Seuraavat perustekijät olisi säilytettävä riippumatta siitä, saako terveydenhuoltojärjestelmä rahoituksensa yleisistä verovaroista ja/tai yksityisistä vakuutusjärjestelmistä: (i) arvojärjestelmä: tulojen ja riskien suhteuttamiseen pohjautuva yhteisymmärrys / 6

asianmukaisesti säännellyt markkinat, (ii) laatu (koulutus, luvat, eettiset suuntaviivat ja kuluttajansuoja), (iii) kustannustehokkuus (toimitusten rajoitukset, valvonta ja alihankinta), (iv) oikeudenmukaisuus (terveydenhuollon saatavuus, rahoitus ja jakautuminen), (v) vastuullisuus, ja (vi) itsesääntely, osallistuminen. Tarvittavien turvatoimien olemassaolosta ja toiminnasta vastaavat säännökset ovat tärkeitä silloin, kun järjestelmät muuttuvat huomattavasti ja kun niistä tulee markkinasuuntautuneita. Kaikissa hakijamaissa aikaisemmin vallinneet valtiojohtoiset terveydenhuoltojärjestelmät eivät edellyttäneet huomattavaa sääntelyä, koska niillä oli yleensä hierarkkinen hallintorakenne, eikä niiden rahoitus riippunut saavutetuista tuloksista. Suurin osa hakijamaista on nyt ottanut jäsenvaltioiden terveydenhuoltojärjestelmät mallikseen. Ne vähentävät omien terveydenhuoltojärjestelmiensä valtiojohtoisuutta ja toteuttavat EU:n vastaavien järjestelmien peruspiirteitä. Tähän liittyvät sääntelyjärjestelmien luominen ja voimakkaat, toimivaltaiset laitokset, jotka eivät ole vielä riittävän kehittyneitä useimmissa hakijavaltioissa. Terveydenhuoltojärjestelmän muutosten tarkoituksena on myös lisätä niiden tehokkuutta, mikä ei ole vaikeissa taloudellisissa olosuhteissa helppo tehtävä. Uuden tekniikan harkitsematon käyttöönotto saattaa lisätä vaikeuksia. Uudella tekniikalla voidaan myös tarpeettomasti korvata käytössä olevia edullisempia ja tehokkaampia hoitomenetelmiä. Hakijamaiden ja EU:n jäsenvaltioiden on pyrittävä ottamaan käyttöön tehokkaita uusia hoitomenetelmiä. Niiden on myös pyrittävä valvomaan ja rajoittamaan tuloksettomien tai heikompitehoisten hoitomenetelmien käyttöä erityisesti mikäli niihin käytettävät voimavarat voitaisiin myös käyttää tehokkaiden hoitomenetelmien tukemiseen. Monissa hakijamaissa toteutetaan sellaisia vielä kehittämistä vaativia strategioita kuten laadunvarmistusmenetelmät, hoitotyöstä saadut tulokset, hoito-ohjeet, ohjattu hoitotyö ja tekninen arviointi. Hakijamaissa ajatellaan yleensä, että järjestelmän hajauttaminen auttaa järjestelmää mukautumaan paikallisiin tarpeisiin, ja näin ollen saavutetut tulokset paranevat ja järjestelmä muuttuu joustavammaksi, mutta ei kuitenkaan välttämättä tehokkaammaksi. Paikallisilla viranomaisilla ja/tai laitoksilla ei kuitenkaan vielä ole terveydenhuoltoalan yhä monimuotoisempien ongelmien ratkaisemiseen vaadittavaa riittävää kokemusta ja asiantuntemusta. Hakijamaiden terveydenhuoltoalojen ylikapasiteettia ei ole vielä saatu riittävästi purettua, vaikka sairaalapaikkojen määrää onkin vähennetty ja keskimääräinen sairaalassaoloaika on useissa hakijamaissa lyhentynyt EU:n keskiarvon alapuolelle. Terveydenhuoltoalalla työskentelevien lääkäreiden määrä on lähes kaikissa hakijamaissa suurempi kuin EU:ssa. Lääkärit kärsivät yleensä motivaation puutteesta, koska heidän palkkansa on usein huono ja he ovat alityöllistettyjä. Lääkärit ovat usein liian pitkälle erikoistuneita eli he ovat perehtyneet ainoastaan johonkin suppeaan hoitoalaan, eivätkä tunne laajemmin terveydenhuoltoalan hallintoa, johon sisältyvät moderneihin terveydenhuoltojärjestelmiin liittyvät säästötoimet. Lääketieteelliset organisaatiot (lääketieteelliset yhdistykset ja lääkäriliitot) ovat myötävaikuttaneet terveysalan kehitykseen EU:n jäsenvaltioissa, mutta hakijamaissa vastaavilla organisaatioilla on vielä paljon tehtävää. 7

Kansanterveysalan järjestelmät Kansanterveys oli aikaisemmin ainoastaan terveydenhuoltoalan työntekijöiden vastuulla. Hakijamaiden terveyspolitiikan laadinnassa ei vielä täysin oteta huomioon terveysalaan liittyviä uudenaikaisia käsityksiä kuten monialaista työtä. Useimmissa hakijamaissa jatketaan aikaisemmin perustettujen epidemiologisen seurannan verkkojen rahoittamista, vaikka resurssit pienenevät jatkuvasti. Seurantaverkkojen palveluksessa on liikaa alipalkattua henkilökuntaa ja niiden käytössä on liian vähän välineitä. Monet hakijamaat ovat siirtymässä sairausvakuutuksiin perustuviin terveydenhuoltojärjestelmiin. Tämä vaarantaa epidemiologisen seurannan jatkumisen tai aiheuttaa ainakin tilanteen, jossa seuranta saa käyttöönsä yhä vähemmän voimavaroja ja jossa sitä hallinnoivilla laitoksilla ei ole suoraa yhteyttä terveydenhuoltojärjestelmän muihin osiin. Kaikissa hakijamaissa oli aikaisemmin tiettyjä tartuntatauteja koskeva pakollinen ilmoitusjärjestelmä, mutta monet järjestelmään liittyvät menettelytavat eivät enää välttämättä täytä tämänhetkisiä entistä tiukempia vaatimuksia tietojen salassapitovelvollisuudesta. Lisäksi tällä hetkellä käynnissä olevat terveydenhuoltopalveluiden organisaatiomuutokset vaikuttavat todennäköisesti useimmista hakijamaista saatavien tietojen keskinäiseen vertailtavuuteen. Saatavissa olevat epidemiologiset tiedot ovat usein vanhentuneita ja melko epäluotettavia. Suurin osa hakijamaista pyrkii parantamaan tietojärjestelmiään, mutta niillä ei vielä ole vakaata järjestelmää terveystilanteen seurantaa varten. Aikaisempien terveydenhuoltojärjestelmien negatiivisimpiin vaikutuksiin kuuluu kansalaisten vieraantuminen omaan terveydentilaansa liittyvästä vastuusta. Asiasta kiinnostuneiden kansallisen ja paikallisen tason kansalaisjärjestöjen sekä autonomisen kansalaisyhteiskunnan puuttuminen olivat samanaikaisesti seurausta ja oire yleisestä passiivisesta asennoitumisesta asioihin, joiden hoitamista pidettiin täysin valtion tehtävänä. (Tilanne on yhä vaikea.) Viime aikoina tapahtunut kansalaisyhteiskunnan esiinnousu ja erityisesti terveys- ja sosiaalialalla perustetut kansalaisjärjestöt ovat positiivinen ilmiö. Sairauksien ennaltaehkäisyä ja terveyden edistämistä voivat tehokkaasti tukea ne kansalaisjärjestöt, joilla on hyvä käsitys sekä paikallisesta tilanteesta että tarpeista. Kehityksen suunta on siis hyvä, mutta kansalaisia on yhä rohkaistava osallistumaan terveyden edistämistyöhön. 8

3. YHTEISTYÖTÄ/TUKEA KOSKEVA TIETOKANTA Euroopan komission, kansainvälisten järjestöjen, jäsenvaltioiden sekä yhteisön ulkopuolisten maiden lukuisat yhteistyöohjelmat tukevat hakijamaiden terveydenhuoltoalan uudistusta. Hakijamaiden kanssa tehtävää teknistä yhteistyötä (ja tukea) koskeva väliaikainen rajoitettu tietokanta on juuri laadittu komission tekemän kyselyn pohjalta. Komissio lähetti kyselyn jäsenvaltioille, kansainvälisille järjestöille, joillekin yhteisön ulkopuolisille maille, kansalaisjärjestöille ja komission omille toimintaohjelmille. Nämä toimet koskevat terveydenhuoltoalan uudistuksia terveyspolitiikan muotoilua, terveysalan rahoitusta, terveydenhuoltopalveluiden järjestämistä, henkilöresurssien kehittämistä, lääkealaa, kansanterveyttä ja muita uudistuksia. Kahdenvälinen yhteistyö, jota jäsenvaltiot ovat hakijamaiden kanssa tehneet, on ollut suppea-alaista ja lyhytaikaista, ja siinä on keskitytty konkreettisiin asioihin: Saksa keskittyi terveydenhuoltoalan rahoitukseen, Alankomaiden valitsema aihe oli mielenterveys ja Suomi auttoi joitakin hakijamaita valmistelemaan osallistumistaan EU:n kansanterveysohjelmiin. Jotkin jäsenvaltiot ovat toimineet lähes kaikissa hakijamaissa, kun taas muut jäsenvaltiot ovat keskittäneet huomionsa yksittäisiin hakijamaihin kuten Unkariin, Puolaan ja Tšekkiin. Osa jäsenvaltioista on myös toiminut vain tietyillä alueilla. Maailman terveysjärjestö on keskittynyt kansanterveyteen, terveyden edistämiseen ja näillä aloilla tapahtuvaan henkilöresurssien koulutukseen. Se on myös rohkaissut hakijamaita osallistumaan omiin ohjelmiinsa. Kansainvälinen siirtolaisjärjestö on tehnyt Maailmanpankin kanssa yhteistyötä terveyteen ja siirtolaisuuteen liittyvissä asioissa. UNAIDS (Yhdistyneiden Kansakuntien aidsia koskeva yhteinen ohjelma) on järjestänyt tartuntatauteja ja aidsia koskevia ohjelmia. Euroopan neuvosto on erittäin aktiivisesti kehittänyt yhteistyötä, joka kattaa esimerkiksi seuraavat aiheet: verituotteiden turvallisuus, huumausaineiden väärinkäytön ehkäisy ja eettiset näkökohdat. Tietyt yhteisön ulkopuoliset maat kuten Kanada, Sveitsi ja Yhdysvallat ovat myös aktiivisesti tehneet terveyteen ja terveydenhuoltoon liittyvää työtä hakijamaissa. 9

4. TERVEYTEEN LIITTYVÄ YHTEISÖN SÄÄNNÖSTÖ JA KANSANTERVEYSASIOIHIN LIITTYVÄT EUROOPAN YHTEISÖN OHJELMAT / VIRASTOT JA LAITOKSET / KOMITEAT Terveyteen liittyvään yhteisön säännöstöön kuuluu asetuksia, direktiivejä, päätöksiä ja suosituksia. Tämän tiedonannon tarkoituksena ei ole esittää yleiskatsausta siitä, kuinka kyseisten oikeudellisesti merkittävien asiakirjojen saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä ja niiden soveltaminen edistyvät. Esimerkinomaisesti voidaan kuitenkin mainita kaksi EY:n direktiiviä, jotka koskevat tupakkatuotteiden merkintöjä (89/622/ETY) ja savukkeiden sisältämää suurinta sallittua tervamäärää (90/239/ETY). Komission saamien tietojen mukaan hakijamaiden tilanteet vaihtelevat näiden direktiivien osalta huomattavasti: direktiivien saattaminen osaksi kansallista lainsäädäntöä ja niiden täytäntöönpano ovat hyvin eri kehitysvaiheissa. Muutamat hakijamaat ilmoittavat, että ne ovat saattaneet yhteisön lainsäädännön osaksi kansallista lainsäädäntöään, mutta että savukkeiden tervapitoisuuden alentaminen direktiivissä säädetylle tasolle vaatii useita vuosia. Tämä saattaa aiheuttaa yhteisön kannalta ongelmallisen tilanteen. Monet hakijamaat väittävät, että niiden tupakkatuotteita ja terveyden suojelua koskeva kansallinen lainsäädäntö kattaa jo tyydyttävästi direktiivien säännökset. Suurin osa hakijamaista harkitsee kuitenkin vasta alan lainsäädännön laatimista tai ei ole vielä ryhtynyt minkäänlaisiin toimenpiteisiin. Hakijamaiden on tämän lisäksi pantava täytäntöön 24 päivänä syyskuuta 1998 tehty Euroopan parlamentin ja neuvoston päätös N:o 2119/98/EY, jossa luodaan puitteet tartuntatautien epidemiologisen seurannalle ja valvonnalle yhteisössä. Komissio huolehtii seurannan ja valvonnan yhteensovittamisesta yhteistyössä jäsenvaltioiden kanssa. Terveyteen liittyvällä yhteisön säännöstöllä on paljon merkitystä myös joillakin muilla aloilla. Tämä pitää paikkansa erityisesti seuraavilla aloilla: ympäristö ja terveys, työterveys ja työturvallisuus, kuluttajansuoja ja elintarvikkeiden laatu, tutkimus ja tietotekniikka sekä terveysalan ammatit. Kansanterveysalan toimet Monet komission toimet ja ohjelmat koskevat suoraan terveyttä tai siihen liittyviä aloja. Hakijamaat voivat jo osallistua joihinkin komission kansanterveysalan toimintaohjelmiin (syöpää, aidsia ja muita tartuntatauteja, huumausaineiden väärinkäytön ehkäisemistä ja terveyden edistämistä sekä terveysvalistusta koskeviin toimintaohjelmiin), mutta toistaiseksi kiinnostus näitä ohjelmia kohtaan on ollut vähäistä. Hakijamaat olisi hyvä saada osallistumaan kansanterveystyön eri tasoille jo mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Vaikuttaa siltä, että jotkin hakijamaat eivät ole vielä täysin ymmärtäneet, kuinka tärkeää on oppia tuntemaan Euroopan terveydenhuoltoalaa eikä sitä että siihen on mahdollista osallistua täysipainoisesti. Hakijamaat voivat pian osallistua myös joihinkin muihin kansanterveysalan ohjelmiin kuten henkilövahinkoja, harvinaisia ja saasteperäisiä sairauksia sekä erityisesti terveystilanteen seurantaa koskeviin ohjelmiin. Komission ja hakijamaiden välinen tiivis yhteistyö voisi tässä yhteydessä auttaa lisäämään tietojen yhteensopivuutta ja luotettavuutta. Komissio on kansanterveyspolitiikan kehittämistä Euroopan yhteisössä käsittelevässä tiedonannossaan [KOM(98) 230 lopullinen] luonut kansanterveysalan toiminnalle uudet toimintapuitteet. Tiedonanto perustuu 10

komission 24. marraskuuta 1993 antamaan tiedonantoon [KOM(93) 559 lopullinen]. Ehdotetuissa toimissa otetaan huomioon ilmenevät terveysuhat, terveydenhuoltojärjestelmiin kohdistuvat kasvavat paineet, yhteisön laajeneminen ja Amsterdamin sopimuksen sisältämät uudet kansanterveysmääräykset. Seuraavat kolme toimintalinjaa on mainittu: kansanterveystilanteen parantamista tukevan tiedon lisääminen, nopea reagoiminen terveyttä vaarantaviin tekijöihin ja vaikuttaminen terveyttä määrittäviin tekijöihin terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn kautta. Laaja-alaiset toimet yhteisön laajentumiseen liittyvät kysymykset sekä terveysvaatimusten sisällyttäminen kaikkeen yhteisön politiikkaan on liitettävä kaikkiin kolmeen toimintalinjaan. Komission odotetaan Amsterdamin sopimuksen voimaantulon yhteydessä esittävän myöhemmin tehtäviä lainsäädäntöehdotuksia, jotka kasvattavat yhteisön säännöstön määrää kansanterveysalalla. Tämä on yhteisön laajenemisen yhteydessä tehtävän valmistelutyön tavoitteena. Phare-ohjelma Komission Phare-ohjelman avulla on tuettu yhteistyötä esimerkiksi sosiaalisen suojelun ja terveydensuojelun uudistamista koskevan Consensus-ohjelman puitteissa ja huumausaineiden väärinkäytön ehkäisemisen sekä huumausaineiden käytöstä aiheutuneiden haittojen vähentämisen yhteydessä. Tämä on tapahtunut monikansallisen ohjelman ja Euroopan huumausaineiden ja huumeriippuvuuden seurantakeskuksen avulla (EMCDDA, Lissabon). Tutkimus, teknologinen kehittäminen ja esittely Tutkimuksen, teknologisen kehittämisen ja esittelyn viidenteen puiteohjelmaan (1998-2002) 1 sisältyy elämänlaatua ja luonnonvarojen hallintaa koskeva erityisohjelma sekä laaja-alainen kansainvälistä yhteistyötä koskeva ohjelma. Yhteisössä on varauduttu siihen, että hakijamaat osallistuvat viidenteen puiteohjelmaan täysipainoisesti. Yhteisön rahoitustuen edellytyksenä on kuitenkin se, että hakijamaat allekirjoittavat viidettä puiteohjelmaa koskevat assosiointisopimuksensa. Viidennessä puiteohjelmassa keskitytään ongelmalähtöiseen lähestymistapaan, joka tarjoaa mahdollisuuden käsitellä ongelmia, jotka ovat strategisesti tärkeitä sekä eurooppalaisille yhteistyökumppaneille että hakijamaille. Ohjelma kattaa paljon erilaisia toimintoja, kuten perustutkimusta, teknologista kehittämistä, normien laatimista edeltävää tutkimusta, koulutusta, esittelyä jne. 1 Euroopan parlamentin ja neuvoston päätös N:o 182/1999/EY, tehty 22 päivänä joulukuuta 1998, Euroopan yhteisön tutkimusta, teknologista kehittämistä ja esittelyä tarkoittavia toimia koskevasta viidennestä puiteohjelmasta (1998-2002). EYVL L 26, 1.2.1999. 11

Elämänlaatua ja luonnonvarojen hallintaa koskevaan erityisohjelmaan sisältyy tutkimusaiheita, jotka antavat hakijamaille strategisen mahdollisuuden kehittää terveydenhuoltoalaan liittyvää tietämystään. Näitä aiheita ovat erityisesti tartuntataudit, ympäristö ja terveys, ikääntyminen ja vammaisuus, terveydenhuoltopalvelut sekä huumeisiin liittyvät ongelmat. Keski- ja Itä-Euroopan hakijamailla oli jo aikaisempien säännösten mukaan oikeus osallistua erityisohjelmiin sekä tutkimuksen ja teknologisen kehittämisen neljänteen puiteohjelmaan (1994 1998) sisältyvään kansainvälistä yhteistyötä koskevaan ohjelmaan (INCO). Tämän seurauksena on käynnissä huomattava määrä hankkeita, joissa nämä maat ovat mukana. Hankkeet kattavat seuraavat alat: työterveyshuolto, säteilyaltistuksen vaikutukset terveyteen, terveydenhoitojärjestelmien arviointi ja taloudellinen analyysi, ympäristö ja terveys, geneettisesti periytyvät sairaudet sekä tartuntatautien hallinta ja ehkäiseminen. Keski- ja Itä-Euroopan maiden sekä uusien itsenäisten valtioiden kanssa tehtävä yhteistyö sisältyy INCO-2 -ohjelmaan, josta saavat rahoitusta ainoastaan hakijamaissa sijaitsevat tutkimuskeskukset. Vuoden 1999 työohjelmassa sen sijaan viitataan mahdollisuuteen rahoittaa tutkimushankkeita, joiden aiheena on terveyden parantaminen muuttuvassa yhteiskunnassa ja jotka kohdistuvat sellaisiin Keski- ja Itä-Euroopan maihin sekä uusiin itsenäisiin valtioihin, jotka eivät ole assosioitumassa viidenteen puiteohjelmaan. Muita viidenteen puiteohjelmaan sisältyviä, terveyteen liittyvä aloja on käyttäjäystävällisen tietoyhteiskunnan luomista koskevassa erityisohjelmassa. Kaikkien osapuolten kannalta olisi hyvä aloittaa yhteistyö heti, kun hakijamaat alkavat käyttää uudenaikaista tietotekniikkaa terveysalalla. Interreg Aluepoliittiset ohjelmat (esim. Interreg) ovat tärkeitä erityisesti rajatylittävien palveluiden jakamisen osalta. Näihin jaettuihin palveluihin kuuluvat esimerkiksi lääketieteellinen huipputekniikka ja terveydenhuoltoalan yhteistyö. Tiedekomiteat Kuluttaja-asioihin liittyvien terveysriskien arviointia käsittelevien tiedekomiteoiden jäsenyys ei riipu kansallisuudesta eikä kansalaisuudesta. Kiinnostuksenilmaisupyyntö oli tarkoitettu kaikille Euroopan unionista ja sen ulkopuolelta peräisin oleville tiedemiehille. Hakijamaiden tiedemiehiä ei kuitenkaan ole tiedekomiteoiden jäseninä tämän toimintakauden (1997 2000) aikana. 12

5. YHTEISÖN LAAJENEMISEEN LIITTYVÄT PÄÄASIALLISET TERVEYSALAN KYSYMYKSET Terveyteen liittyvät kysymykset eivät ole etusijalla hakijamaiden siirtyessä vapaaseen markkinatalouteen, vaikka juuri terveyskysymyksiä käytetään indikaattorina yhteisön jäsenyyttä hakevien Keski- ja Itä-Euroopan maiden kohtaamista ongelmista ja haasteista. Terveyskysymykset olisikin otettava riittävässä määrin huomioon siirtymävaiheen politiikassa. Olisi tunnustettava, että terveys on taloudellisen kehityksen kannalta merkittävä tekijä, ja terveysalasta olisi tehtävä painopistealue. Myös terveydenhuoltoalan laitosten kehitykseen olisi kiinnitettävä riittävää huomiota, jotta niistä tulisi toimivia. Terveyteen ja yhteisön laajenemiseen liittyvien kysymysten merkitys mainittiin Agenda 2000 -asiakirjassa. Tämä on kuitenkin vasta alkua. Yhteisön laajenemiseen liittyvistä terveyden painopistealueista on sovittava. Sairauksien ennaltaehkäisy ja terveyden edistäminen olivat tärkeä osa yhteisön jäsenyyttä hakevien Keski- ja Itä-Euroopan maiden aikaisempia terveydenhuoltojärjestelmiä. Nykyisin terveysalalla keskitytään hoitotyöhön. Tämän seurauksena kansanterveys on joutunut toisarvoiseen asemaan, eikä siihen liittyvä työ saa riittävästi rahoitusta. Terveyden edistämiseen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn liittyviä toimia (joihin ympäristön terveysvaikutuksetkin kuuluvat) ollaan käynnistämässä uudelleen kansallisten ohjelmien laatimisen ja täytäntöönpanon kautta, vaikka monissa hakijamaissa ei vielä ole käytössä uudenaikaista kansanterveyskäsitettä, joka perustuisi eri alojen väliseen toimintaan ja huolellisesti valittuihin tavoitteisiin. Hakijamaiden kansanterveysalan toimintaa voitaisiin tehostaa lisäämällä maiden hallitusten tietoisuutta alan kysymyksistä ja laajentamalla alan Euroopan laajuisten tietojen ja tutkimuskäsitteiden keskinäistä vaihtoa. Tautitilanne on huolestuttava, ja erityisesti tämä koskee tartuntatauteja. Useimpien hakijamaiden on vielä omaksuttava modernin seurannan käsite, sillä niiden laboratoriopalveluilla ei ole käytössään tarvittavia välineitä, niiden voimavarat ovat riittämättömät ja niillä on vaikeuksia pitää yllä ilmoitusvelvollisuuden alaisia tauteja koskevia asianmukaisia ilmoitusjärjestelmiä. Myös mielenterveyteen liittyvät kysymykset on otettava huomioon. Maastamuuton oletetaan lisääntyvän hakijamaiden liittyessä yhteisöön. Samanaikaisesti kasvaa myös riski tartuntatautien, erityisesti sukupuoliteitse tarttuvien tautien leviämisestä. Siirtolaisuuteen liittyvät terveysongelmat muodostavat keskeisen osan liittymistä edeltävän vaiheen työstä. EU:n ja hakijamaiden välistä tietojen ja kokemusten vaihtoa tulisi siis rohkaista. 13

Väestön rokotusaste oli edellisen järjestelmän aikana korkea, mutta Maailman terveysjärjestön tietojen mukaan se laskee tällä hetkellä. Jotkin hakijamaat ovat ryhtyneet muuttamaan tämän kehityksen suuntaa, mutta rokotukset eivät kuitenkaan ole terveydenhuoltojärjestelmissä toteutettavien uudistusten ensisijaisena tavoitteena, ja tämä voi estää tyydyttävän immuniteettitilanteen saavuttamista. Huonosta immuniteettitilanteesta voi aiheutua negatiivisia seurauksia sekä hakijamaiden että EU:n jäsenvaltioiden terveystilanteelle. Hakijamaissa ei yleensä ole tarvittavaa tietoa siitä, kuinka terveyttä voidaan suojella vaaroilta, joita kulutushyödykkeet ja kuluttajille tarjotut palvelut voivat aiheuttaa. Kyseessä on kansanterveysalan ja tutkijayhteisön kannalta suhteellisen uusi ongelma. Yhteisössä tapahtuvaa kehitystä ei juurikaan tunneta, ja useimmissa hakijamaissa ajatellaan, ettei tällä kehityksellä ole merkitystä. Lisäksi lainsäädännön täytäntöönpanon edellyttämät rakenteet ovat usein riittämättömiä. Lisääntyvä siirtolaisuus ja matkailu saattavat lisätä laitonta huumeiden käyttöä laajentuneessa Euroopassa. Tupakointi lisääntyy rajojen avaamisen myötä huomattavasti. Terveydenhuoltojärjestelmän uudistus Merkittävistä ponnisteluista ja uudistusten yhteydessä saavutetusta vähäisestä kehityksestä huolimatta hakijamaiden terveydenhuoltojärjestelmät ja niiden muut sosiaalisen suojelun alat eivät yleensä ottaen ole saavuttaneet EU:n muiden alojen normeja vastaavaa tasoa. Monet hakijamaat ponnistelevat edelleen varmistaakseen terveydenhuoltojärjestelmiensä taloudellisen elinkelpoisuuden sekä nykyaikaisen suunnittelun ja hallinnon. Ennen kaikkea tavoitteena on terveydenhuoltojärjestelmien resurssien jako tehokkaan hallinnon ja suunnittelun avulla. Ammatillisten näkökohtien perusteella tarjottavissa olevien palveluiden ja taloudellisesti toteuttamiskelpoisten palveluiden välinen ero kasvaa terveydenhuoltoalalla. Liittymistä valmistelevassa strategiassa painotetaan hallintorakenteiden uusimista erityisesti julkisen vastuun ja talousarvion valvonnan osalta. Terveydenhuoltoala käyttää paljon julkisia varoja, ja alan hallintorakenteiden uusiminen on tämän vuoksi erityisen tärkeää. Vakavissa taloudellisissa vaikeuksissa olevat maat voisivat parhaiten hankkia erittäin korkeasti koulutettua henkilökuntaa ja pitkälle kehitettyjä lääketieteellisiä välineitä, jos ne tehostaisivat rajat ylittävää alueellista yhteistyötä. Näin voitaisiin myös taata se, että voimavaroja käytettäisiin tehokkaammin. Tämä koskee erityisesti niitä hakijamaita, jotka ovat EU:n jäsenvaltioihin verrattuna pienikokoisia. Euroopan yhteisön väestö olettaa, että asianmukaisia ensiapupalveluita on saatavilla koko yhteisön alueella, sillä ensiapupalveluita pidetään erittäin merkittävänä osana terveydenhuoltojärjestelmää. Kaikissa hakijamaissa tarjottavien ensiapupalveluiden olisi myös oltava saatavilla helposti oikeaan aikaan, ja niiden olisi oltava korkealaatuisia. Näin ei kuitenkaan vielä ole. 14

Terveydenhuoltoalan työntekijät Terveydenhuoltoalan työntekijöiden sosiaalinen ja taloudellinen asema on hakijamaissa edelleen huono EU:hun verrattuna, ja tämä huonontaa heidän motivaatiotaan. Tilanne saattaa houkutella EU:n jäsenvaltioiden kieliä osaavia terveysalan ammattilaisia muuttamaan pois kotimaastaan. Tämänkaltainen kehitys voisi johtaa ylitarjontaan jäsenvaltioissa ja kaikkein ammattitaitoisimpien työntekijöiden puuttumiseen hakijamaista. Kansalaisyhteiskunnan laitokset ja terveys Terveystiedotuksen strategiat ja väestön osallistuminen oman terveydentilansa ja muiden ihmisten terveyden parantamiseen ovat erittäin tärkeitä seikkoja. Tämä koskee erityisesti sosiaalista terveystilannetta, terveyden edistämistä ja sairauksien ennaltaehkäisyä. Aikaisemmassa yhteiskuntajärjestelmässä ei tunnettu ajatusta "kansalaisyhteiskunnasta", johon sisältyy vapaaehtois-, hyväntekeväisyys- ja kansalaisjärjestöjä. Kansalaisyhteiskunnan hidas kehitys on nyt alkanut. Tätä kehitystä on rohkaistava. Hakijamaat eivät ole tottuneita selviytymään sellaisista vaaratekijöistä kuin aids ja huumeriippuvuus, eivätkä ne myöskään ole tottuneet sopeutumaan nopeasti uusiin haasteisiin. Kansalaiset ja erityisesti terveysalan työntekijät eivät aina suhtaudu edellä kuvatuista ongelmista kärsiviin potilaisiin asianmukaisesti. Näihin inhimillisiin, sosiaalisiin ja eettisiin ongelmiin on puututtava. Ympäristön terveysvaikutuksia, joihin kuuluvat ilman saastumiseen liittyvät sekä vedestä ja elintarvikkeista alkunsa saavat sairaudet, aletaan vähitellen pitää vakavina kansallisina terveysongelmina. Myös niiden rajat ylittävien vaikutuksien merkitys tunnustetaan. Lisäksi on tarkasteltava sellaisia sosiaalisiin oloihin liittyviä seikkoja kuten hygienia, viemäröinti ja asuinolot. 6. HARKITTAVAT VAIHTOEHDOT Euroopan yhteisöllä voi olla merkittävä asema yhteisön laajenemiseen ja terveyteen liittyvissä asioissa. Jäljempänä tarkasteltavien vaihtoehtojen ja lähestymistapojen käyttö on yksi mahdollisuus puuttua tässä valmisteluasiakirjassa esitettyihin merkittävimpiin terveysalan ongelmiin, jotka liittyvät yhteisön laajenemiseen. Esitettyjä ongelmia olisi tarkasteltava säännöllisesti, ja uudet, kaikissa tai joissakin hakijamaissa ilmenevät ongelmat olisi otettava tähän tarkasteluun mukaan. Olisi myös arvioitava, kuinka merkittävä ongelma on kunkin hakijamaan kannalta. 15

Kaikkia hakijamaita koskevat ongelmat Jokaisen hakijamaan on laadittava erityinen toimintasuunnitelma, johon voisi sisältyä arvio yhteisöön liittymisen kannalta merkittävimmistä terveysongelmista ja edellytyksenä olevista painopistealueista. Toimintasuunnitelmassa on ilmoitettava olennaisimmat käytettävät menetelmät, ja siinä on esitettävä selkeitä tavoitteita. Hakijamaista on laadittava terveystilannetta koskevat raportit, joilla täydennetään Euroopan unionin säännöllisesti julkaisemia raportteja ja joissa tarpeen vaatiessa keskitytään erityisiin terveysongelmiin. Hakijamaiden on hyväksyttävä yhteisön säännöstö osaksi omaa lainsäädäntöään. Niiden on tämän lisäksi osoitettava, että niillä on tästä aiheutuvien velvoitteiden täyttämiseen vaadittava infrastruktuuri (terveydenhuoltoalan laitosten hallintorakenteiden uudistamista olisi tuettava samoin kuin sairauksien ennaltaehkäisyä ja terveyden edistämistä). Määrärahojen ja ensisijaisen tärkeiden investointien kohdentamiseen liittyvää tietoa voidaan vaihtaa. Nämä tiedot vastaisivat jokaisen maan kohdalla erikseen määriteltyjä ongelma-alueita kuten ensiapupalveluita, terveyteen liittyviä tieto- ja seurantajärjestelmiä, rokotuksia jne., ja niiden avulla voitaisiin ohjata investointipäätöksiä riippumatta siitä, ovatko kyseessä kansalliset vai ulkomaiset varat. Ympäristöön liittyvät seikat muodostavat merkittävän osan yhteisön säännöstöä. Ympäristöolosuhteiden parantaminen on kallista ja paljon aikaa vaativaa toimintaa. Tehokkaimpia väestön terveyteen kohdistuvia vaikutuksia voitaisiin pitää tärkeimpänä kriteerinä tämä alan painopisteiden määrittelyssä. Talouselämän eri sektoreiden ja kansalaisten osallistuminen on tärkeää. Terveyspolitiikan tutkimus myönteisenä tekijänä Myös kansanterveysalan tutkimuksen kehittyminen on yhteisöön liittymisen kannalta merkittävä seikka. Hakijamaiden osallistumista viidenteen puiteohjelmaan voitaisiin harkita, ja hakijamaiden kansanterveysalan tutkimuslaitosten osallistumista yhteisön tutkimusohjelmiin voitaisiin tukea aktiivisesti. 16

Terveydenhuoltoon liittyvien tietojärjestelmien ja tietotekniikan käyttökokemusten vaihtoa voitaisiin helpottaa apumekanismin avulla. Tämä liittyisi tietojen tehostettuun keräämiseen ja muokkaamiseen. Tarkoituksena olisi helpottaa tärkeiden kysymysten tarkastelua. Yhteistyötä voitaisiin tehdä myös sovelletun tekniikan alalla (telelääketiede jne.). Osallistuminen Euroopan yhteisön toimintaan terveydenhuoltoalalla Hakijamaat osallistuvat niihin yhteisön kansanterveysohjelmiin, joihin niillä on oikeus osallistua. Yhteisöön liittymisen kannalta erityisen tärkeitä ovat aidsia ja muita tartuntatauteja sekä huumausaineiden väärinkäytön ehkäisemistä koskevat toimintaohjelmat ja terveystilanteen seurantaa koskeva ohjelma. Saasteperäisiä sairauksia koskeva ohjelma on myös yhteisöön liittymisen kannalta merkittävä, sillä ohjelmaan kuuluu rajatylittäviä osatekijöitä. Ohjelmassa painotetaan terveysja ympäristöalan yhteistyön tärkeyttä (kyseessä on terveysasioiden sisällyttäminen muihin politiikan aloihin). Hakijamaiden asiantuntijat voisivat saada paremman kokonaiskuvan yhteisön lähestymistavasta terveysriskien hallinnan suhteen, mikäli he osallistuisivat komission asiantuntijaryhmien kokouksiin. Tartuntatautien seurantaan sekä verensiirtojen ja verituotteiden turvallisuuteen liittyvä asiantuntemus ja palvelut on arvioitava. Tämän arvion olisi perustuttava eri yhteistyöohjelmien yhteydessä suoritettuihin osatutkimuksiin. EU:n jäsenvaltioiden viime aikoina tekemiä tutkimuksia voidaan käyttää tässä apuna. Jäsenvaltioiden ja hakijamaiden välisen yhteistyön helpottaminen Hakijamaiden ja jäsenvaltioiden välillä tapahtuvaa asiantuntijoiden ja virkamiesten vaihtoa sekä yhteistyösuhteiden solmimista olisi tuettava enemmän, jotta hakijamaat saisivat lisää erityisiin terveyskysymyksiin liittyvää käytännön tietoa ja asiantuntemusta. Jäsenvaltiot ja hakijamaat voisivat järjestää kokouksia, joissa käsiteltäisiin tiettyjä erityisaiheita ja näin helpotettaisiin yhteistyötä. Yhteistyön ja tukitoimien koordinointia helpotetaan, jotta päällekkäisyyksiltä ja puutteilta vältyttäisiin. Yhteistyön painopistealueita olisi kehitettävä erikseen jokaisen maan kanssa. Erityisaiheisiin voisivat kuulua mm. terveydenhuoltojärjestelmän kehittäminen (rahoitus, terveydenhuoltopalveluiden järjestäminen (ensiapupalvelut), painopistealueiden valinta, investointien suunnittelu, sairauksien ennaltaehkäisy ja terveyden edistäminen, terveyspolitiikan laatiminen ja tiedotus) ja menetelmät terveyttä määrittävien tekijöiden käsittelyä sekä huumausaineiden väärinkäytön ehkäisemistä koskevien ohjelmien laatimista varten. Ennen lisätoimien suunnittelua olisi tarkasteltava kansainvälisten järjestöjen, jäsenvaltioiden, yhteisön ulkopuolisten maiden ja hakijamaiden välillä jo loppuun saatettuja tai yhä käynnissä olevia yhteistyötoimia koskevan alustavan tietokannan käyttökelpoisuutta. 17

Rajat ylittävien yhteistyötoimien suorittamista helpotetaan sekä hakijamaiden kesken että hakijamaiden ja toimiin osallistuvien jäsenvaltioiden välillä. Näin voitaisiin toimia hankkeissa, jotka koskevat ympäristön terveysvaikutuksia ja tartuntatautien seurantaa ja joihin liittyy erittäin ammattitaitoisen henkilökunnan ja lääketieteellisen huipputekniikan yhteiskäyttöä. Pikaisesti toteutettavat tupakoinnin vastaiset toimet Hakijamaiden on noudatettava yhteisön säännöstöä. Komissio ja jäsenvaltiot voisivat lisäksi tukea hakijamaita niiden laatiessa ja toteuttaessa hätätoimenpiteitä, joiden avulla voitaisiin hillitä tupakan tuotantoa ja tupakoinnin yleistymistä, joilla on huomattava vaikutus väestön terveydentilaan. Kansalaisyhteiskunnan laitokset Hakijamaiden tiedotusstrategioita parannetaan ja niiden kansalaisyhteiskuntia (kansalaisjärjestöjä) kehitetään, jotta ne voivat tukea sosiaalista terveystilannetta eli terveyden edistämistä ja sairauksien ennaltaehkäisyä, johon kuuluvat myös köyhyyteen ja sosiaaliseen syrjäytymiseen liittyvät terveysnäkökohdat. Kansalaisjärjestöjen perustamista voidaan tukea rohkaisemalla hakijamaita luomaan niille suotuisampi ympäristö. Lisäksi on tuettava hakijamaiden ja jäsenvaltioiden hyväntekeväisyysjärjestöjen välisiä vaihtoja ja yhteyksiä. 18