Pakkoseminaari 25.9.2007
Tahdosta riippumattoman hoidon ja pakkotoimien toteutus käytännössä useissa maissa oikeuspsykiatriset potilaat ovat erillisten säädösten piirissä, erilaisissa hoitolaitoksissa ja vankiloissa, mikä pitää ottaa huomioon, jos verrataan kansainvälisesti oikeuspsykiatrian pakon käyttöä valikoidun potilasjoukon merkitys pitää ottaa huomioon verrattaessa oikeuspsykiatrian pakkotoimia yleisen psykiatrian toimintaan mielentilatutkimuspotilaat (tutkintavangit) ovat samoissa sairaaloissa ja samoissa tilastoissa kuin hoitopotilaat tilastotieto (HILMO) sisältää ongelmia; hoitojakson käsite on epäselvä > tuottaa tiedon vuosien pituisen jakson aikaisista erityisrajoitustoimista Eila Tiihonen 2
Kehittämistoimet edellyttävät vertaamista oikeuspsykiatrian sisällä, mutta sekoittavia tekijöitä on: potilaiden satunnaistus ja kaltaistus? sairaaloiden huonetilat eivät ole vastaavat sairaaloiden henkilöstö ei ole samanlainen hoitokulttuuri saattaa erota henkilöstöaloitteinen työturvallisuuden vaatimus / painotus Eila Tiihonen 3
Tahdosta riippumaton hoito perustuu mielenterveyslain mukaisten edellytysten täyttymiseen myös oikeuspsykiatriassa rikollisuus ei ole koskaan hoidon peruste mikäli rikollisten tekojen uusimisriski liittyy mielisairauteen, se on otettava huomioon hoidon suunnittelussa hoito tapahtuu tahdosta riippumatta, koska potilaita siirretään jatkohoitoon muihin sairaaloihin ennen kuin tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset lakkaavat täyttymästä Eila Tiihonen 4
sairaalan palvelutarjonta keskittyy sairauden vaikeimpien vaiheiden hoitamiseen on potilaan edun mukaista, että hän pääsee lähemmäs omaisiaan sekä käyttämään niitä kunnallisia palveluja, joihin hänellä on oikeus, jo ennen kuin tahdosta riippumaton hoito lakkaa potilaiden pysyminen jatkohoidossa ja toisaalta heidän oikeutensa jatkohoidon toteutumiseen on hyvin epävarmaa ilman valvonnan käyttömahdollisuutta valvonta velvoittaa sekä potilasta että hoidon järjestäjää Eila Tiihonen 5
valtaosa kriminaalipotilaista on moniongelmaisia verrattuna yleispsykiatrian potilaisiin > hoitojärjestelmä vierastaa heitä ja oma hoitomotivaatio on sairaudentunnon puuttuessa huono kriminaalipotilailla on ollut keskimäärin 10 sairaalahoitokertaa ennen kriminaalitekoa vaikeahoitoisuuden takia sairaalaan otettujen ryhmä eroaa vain vähän kriminaalipotilaista; tavallisimmin heillä on myös rikostausta ja sairauteen liittyvää väkivaltaisuutta valtion sairaalan on nykyisellä kapasiteetilla mielekästä tarjota hoitoa vaikeimpaan aloitusvaiheeseen ja hoito on silloin tahdosta riippumatta tapahtuvaa Eila Tiihonen 6
hoitoajat venyvät ensisijaisesti jatkohoidon eritasoisista valmiuksista johtuen ja sekundaarisesti sairauden hoitoresistenssistä johtuen valtion sairaalan palvelutoimintaa on mielekästä laajentaa mikäli säädöspohja velvoitteiselle avohoidolle luodaan - erityisryhmän tarvitsemalle ja oikeuspsykiatrista osaamista edellyttävälle alueelle Eila Tiihonen 7
Hoidon sisältö sairaalassa perustuu henkilökohtaiseen hoitosuunnitelmaan diagnoosi, oheisongelmien määritys, vahvuuksien määritys, toiminnallisen tason arviointi, vaarallisuuden arviointi psykiatrinen hoito toteutetaan potilaan kanssa yhteistyössä mahdollisimman pitkälle tahdosta riippumaton hoito ei merkitse kaikkien oikeuksien lakkaamista lääkehoito / lääkäri psykoedukaatio / kaikki hoitoon osallistuvat Eila Tiihonen 8
henkilökohtainen hoitosuhde / yleensä hoitaja, joskus psykologi tai lääkäri toiminnallinen terapia / toimintaterapeutti taideterapia / taideterapeutti työterapia / ohjaaja (hoitaja) ryhmämuotoiset hoidot (aggression hallinta) / psykologi, hoitaja perheen ja verkoston tilanteen toteaminen / sosiaalityöntekijä, kaikki Eila Tiihonen 9
tahdonvastaiset erityisrajoitukset ja toimenpiteet tulevat kyseeseen äärimmäisen poikkeavissa tilanteissa, kun potilas käy toisten potilaiden tai henkilökunnan kimppuun tai vaarantaa omaa turvallisuuttaan, joskus harvoin syynä on potilaan muu destruktiivinen käyttäytyminen sairaanhoitohenkilökunnalle on järjestetty ja järjestetään ylläpitona työpaikkakoulutusta väkivaltatilanteiden ennakoimisen ja potilaan turvallisen pitelemisen varmistamiseksi yhteistyö mm. ammattikorkeakoulun ja yliopiston kanssa (AVEKKI) Eila Tiihonen 10
hoitohenkilöstön koulutusohjelmiin ei yleensä kuulu väkivallan ennalta arviointia, ehkäisyä eikä käytännön hallintaa eikä myöskään väkivaltatilanteen jälkipuintia tai käsittelyä hoitosuhteessa viime mainittu sisällytetään sairaalan kehittämishankkeisiin väkivaltatapahtuman läpikäynti ei ole ongelmaton asia, koska potilas ja hoitaja saattavat olla juridisesti vastapuolet, koska potilaiden asioiden suhteen on vaitiolovelvollisuus, koska potilaat toimivat usein vankilakulttuurin tavoin eli kostavat toisilleen jne. Eila Tiihonen 11
väkivaltatapahtumat ovat tosiasia, eivät ainoa asia vakavat väkivaltatapahtumat leimaavat hoitokulttuuria pitkään v. 2006 oli 17 potilaan toiselle potilaalle 138 henkilökunnalle aiheuttamaa konkreettista väkivaltatapahtumaa; lisäksi uhkaukset; 1/3 nuorisoosastolla kaikista (368) v. 2007 (elokuun loppuun): 36 toiselle potilaalle, 122 henkilökunnalle, yhteensä uhkauksineen 259 Eila Tiihonen 12
Perusoikeuksien rajoittaminen (mtl 22 a) potilaiden perusoikeuksien tiedostaminen on ollut sairaalan henkilöstölle suuri muutos laki potilaan asemasta ja oikeuksista on voimassa myös tahdosta riippumattoman hoidon sisällä ja sen mukaan toimitaan aina kun potilaan tila huomioon ottaen on mahdollista vuoden 2002 mielenterveyslainmuutos otettiin huomioon etukäteen siten, että lakiesitysvaiheessa laadittiin moniammatillisessa työryhmässä uudet ohjeet ja otettiin käyttöön lakiesityksen mukainen vaatimus rajoitusten perustelemisesta Eila Tiihonen 13
pakkotoimien seurantaa tarkennettiin rajoittamiset eivät vähentyneet eivätkä lisääntyneet sairaalan sisäinen ohjeisto on laadittu lakipykälittäin jokaisesta rajoituksesta erikseen yleistä järjestystä koskevalla ohjeella on kielletty lähinnä alkoholin sekä vaarallisten (teräaseet) ja suurikokoisten tavaroiden (huonekalut) tuonti sairaalaan ja lisäksi kamerapuhelinten käyttö sairaalassa (intimiteettisuoja) EOA on tarkastanut ohjeiston ja sairaalan kahdesti sen aikana lääkitystä tahdonvastaisesti käytetään erittäin harvoin Eila Tiihonen 14
psyykenlääkitys on yleensä välttämätön ja hoitosuosituksen mukainen; suun kautta annettavia lääkkeitä ei syötetä väkisin pakkoruokintaa letkulla on ollut muutamia lyhytaikaisia yksittäistapauksia vitaali-indikaatiolla sähköhoitoa ei ole annettu tahdonvastaisesti liikkumista rajoittavia vaatteita käytetään muutamilla potilailla estämään toisten repimistä ja lyömistä, joita hoitaja ei muutoin voisi estää, siten näitä potilaita ei tarvitse pitää erillään muista potilaista Eila Tiihonen 15
Koodi v. 2006 yht. Alaik. v. 2007 yht. Alaik. Tahdonvastainen hoitotoimenpide 100 47 35 922 4 Liikkumisvapauden rajoittaminen 200 733 256 439 130 Hoidollinen kiinnipitäminen 300 19 19 11 7 Omaisuuden haltuunotto 600 16? 15 4 Eila Tiihonen 16
Koodi v. 2006 yht. Alaik. v. 2007 yht. Alaik. Kirjeiden ja muiden lähetysten tarkastaminen 700 16-19 - Henkilöntarkastus ja katsastus 800 131? 309 11 Yhteydenpidon rajoittaminen 900 4? 2 - Eila Tiihonen 17
Erityiset rajoitukset vv. 2006-2007 1) eristäminen muista aikuisilla ja alaikäisillä: n er. kerrat n erist % potilaista tuotettu hoitopv erist vrk % hpv:stä 2006 aik. 345 198 119 34,5 101 984 6 868 6,7 alaik. 21 22 8 38,1 4 500 66 1,5 2007 aik. 318 136 74 23,3 50 446 3 502 6,9 1.1. 30.6. alaik. 18 10 5 27,8 2 215 36 1,6
valtaosa eristetyistä potilaista on eristettyinä osan vuorokaudesta, monet vain yöajat, osan päivästä hoitajan kanssa osastolla / ulkoilemassa tai kokeilemassa muiden potilaiden kanssa osastolla oloa ilman nimettyä hoitajaa eristämisen peruste on tavallisimmin vaarallisuus muille, seuraavaksi yleisin peruste on vaarallisuus itselle ja muutamia tapauksia vuodessa muu hoitoon liittyvä syy (potilas ei siedä muiden läsnäoloa, vaan muuttuu levottomaksi ollen vaaraksi itselleen ärsyttäessään muita potilaita eikä itse ymmärrä omaan huoneeseen menemistä) Eila Tiihonen 19
2) Lepositeiden käyttö aikuisilla ja alaikäisillä n sit. kerrat n sid % potilaista tuotettu hoitopv sit. vrk % hpv:stä 2006 aik. 345 31 19 5,5 101 984 176 0,2 alaik. 21 56 13 61,9 4 500 265 5,9 2007 aik. 318 31 16 5,0 50 446 232 0,5 1.1. 30.6. alaik. 18 14 4 22,2 2 215 65 2,9
alaikäisten suhteellisesti suurempi osuus sidotuissa johtuu äärimmäisen vaikeasti sairaista potilaista verrattuna aikuisiin, joista vain pieni osa on vastaavalla tavalla vaikeita eristämisen todellinen kesto kirjautuu lääninhallitukselle tehtävään ilmoitukseen todellisena sitten kun eristäminen lopetetaan kokonaan; päivämäärin muutamat eristämiset näyttävät siltä, että potilas olisi ollut kuukausia eristyksessä, niin ei ole yhdenkään laita Eila Tiihonen 21
Eristykset 2004-2007 16 14 12 10 8 6 4 erist. 04 erist. 05 erist. 06 erist. 07 lepos.er. 04 lepos.-er. 05 lepos.-er. 06 lepos.-er. 07 2 0 tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu
vv. 1999-2002 eristämisten kestot: alle 1 vrk 34%, 1-7 vrk 39%, 8-30 vrk 17%, > 30 vrk 10% - osa-aikainen eristäminen oli käytössä silloinkin nykyisin eristyksen kesto ilmeisesti lyhyempi eristäminen näyttää lisääntyvän heinä-elokuussa, sama ilmiö myös vv. 1999-2002 suuremmassa aineistossa sijaishenkilökunnan määrä korreloi vahvasti biologinen syy: vastaava vaihtelu kuin serotoniinin vuodenaikarytmissä ja väkivaltarikoksissa?? hoitokulttuurissa valmius maksimaaliseen turvallisuuden järjestämiseen? Eila Tiihonen 23
Yhteenvetoa pakkohoidon tehtävä on suojata yksilöä ja muita henkilöitä sairauden aiheuttamalta vaarallisuudelta silloin, kun muut hoitojärjestelyt eivät ole riittävät pakkotoimet eivät ole rangaistusta, eivät myöskään rikoksia tehneille oikeuspsykiatrisille potilaille pakkotoimien ja pakkohoidon laatua ja määrää on välttämätöntä seurata hoitomenetelmien kehittäminen oppilaitokset, tutkimustyö henkilöstön osaamisen kehittäminen oppilaitokset, srlat viranomaistarkastukset ja niiden toimiva palaute Eila Tiihonen 24
eurooppalaisen kidutuksen ja huonon kohtelun vastaisen komitean tarkastus 2003: sairaala on kehittänyt toimintaansa, mutta potilaille ei määrätä laillisia edustajia, ulkopuolisen lääkärin suhteen ei säädöskehitystä EOA tarkastaa, ohjeet ja vaatimukset on otettu huomioon lääninhallitusten vertaileva yhteistyö? TEOn tarkastustoiminta? kansallinen normitus STM, TEO, STAKES Eila Tiihonen 25
pakkotoimien vähentämisestä ei saa seurata potilaiden keskinäisen väkivallan lisääntyminen eikä henkilökunnan työskentely pelon alaisuudessa oikeuspsykiatristen potilaiden rikosten uusinta on yksi hyvä mittari hoidon onnistumisesta velvoite tulee olla paitsi potilaalle, erityisesti hoitojärjestelmälle Eila Tiihonen 26