Miten erotan olkapään jännevaivan muusta olkasairaudesta?

Tieteessä kättä pidempää Mauri Kallinen LT, dosentti, ylilääkäri, fysiatrian ja liikuntalääketieteen erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys OYS, lääkinnällinen kuntoutus mauri.kallinen@ppshp.fi Vesa Lepola LT, ortopedian ja traumatologian sekä liikuntalääketieteen erikoislääkäri TAYS, TULES-vastuualue, ortopedia Juha Paloneva LT, osastonylilääkäri, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, erikoislääkärin johtamispätevyys Keski-Suomen Keskussairaala Miten erotan olkapään jännevaivan muusta olkasairaudesta? Olkasairauksista tavallisimpia ovat rappeumaperäiset jännevaivat. Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella päästään rappeumaperäisten olkavaivojen diagnostiikassa useimmiten riittävään tarkkuuteen. Vakavampiin olkasairauksiin liittyy tavallisimmin merkittävä tapaturma, tulehdus tai pahanlaatuinen kasvain. Kuvantamistutkimuksista natiiviröntgenkuvaus on ensisijainen. Kaikukuvausta tai magneettikuvausta voidaan tarvita diagnoosia tarkennettaessa, vakavampia olkasairauksia epäiltäessä tai leikkausta suunniteltaessa. Kirjallisuutta 1 van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA ym. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54:959 64. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen työryhmä. Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus 23.11.2014. www.kaypahoito.fi/ 3 Seitz AL, McClure PW, Finucane S ym. Mechanism of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech (Bristol, Avon) 2011;26:1 12. 4 Fu SC, Christer R, Chenk YC, Lui PPY, Chan KM. Deciphering the pathogenesis of tendinopathy: a three- stages process. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2010;2:30. doi: 10.1186/1758-2-30. 5 Magee DJ. Shoulder. Kirjassa: Magee DJ, toim. Orthopedic physical assessment, 5. painos. St Louis, Missouri: Saunders, Elsevier 2008;231 60. Vertaisarvioitu Rappeumaperäisen olkapääkivun taustalla on vaurioituneen jänteen epäonnistunut ja pitkittynyt paranemisprosessi. Olkapään kiputilat ovat yleisimpiä tuki- ja liikuntaelinperäisiä syitä hakeutua yleislääkärin vastaanotolle (1,2). Kiertäjäkalvosimen jänteiden rasitus- ja rappeumaperäiset vaivat (tendinopatiat) ovat tavallisimpia olkasairauksia (2,3). Oireiden, anatomian ja tutkimuslöydösten moninaisuuden vuoksi olkakivun syytä on usein vaikea täydellä varmuudella osoittaa. Olkapään jännevaurion kehittyminen voidaan jakaa jänteen sisäisiin ja ulkoisiin syihin. Sisäisiä tekijöitä ovat mm. jänteen verenkiertoon, ikääntymiseen ja genetiikkaan liittyvät tekijät. Ulkoiset tekijät, kuten toistuva kädet koholla työskentely, kantaminen ojennetuin käsin ja kaatuminen ojennetun käden varaan tai olkapään päälle voivat myös johtaa jänteiden vaurioitumiseen (2). Rappeumaperäisten jännesairauksien synty on vielä osin selvittämättä, mutta kyseessä lienee vaurioituneen jänteen epäonnistunut ja pitkittynyt paranemisprosessi (4). Ikääntymiseen liittyvät rappeumamuutokset olkajänteissä ovat yleisiä löydöksiä sekä kuvantamis- että histologisissa tutkimuksissa. Näiden muutosten suhde ajankohtaisiin olkaoireisiin on usein epävarma. Tärkeintä on tunnistaa rappeumaperäiset olkapään jännevaivat nopeampia hoitotoimia vaativista tapaturmaisista jännerepeämistä, vakavista tulehduksista ja pahanlaatuisista sairauksista. Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla päästään perusterveydenhuollossa yleensä kohtuullisen hyvään osuvuuteen diagnostiikassa. Kuvantamis- tai muita tutkimuksia tarvitaan tapaturmissa, pitkittyneissä vaivoissa, vakavampia sairauksia epäiltäessä tai diagnoosin tarkentamisessa. Anatomian ja toiminnan tunteminen on diagnoosin perusta Olkanivel on monimutkainen kokonaisuus, jonka anatomisten rakenteiden ja toiminnan tunteminen on tärkeää diagnostiikassa. Myös vammamekanismin selvittämisellä on merkitystä, kun arvioidaan vaurioituneiden rakenteiden kohdetta. Olkapään luiseen kokonaisuuteen kuuluvat olkaluu, lapaluun nivelmalja, solisluu, olkalisäke-solisluunivel ja olkalisäke (kuva 1). Olkapään liikkeissä auttavat ja niveltä tukevat kiertäjäkalvosinlihakset vahvoine jänteineen (lavanaluslihas eli m. subscapularis, ylempi lapalihas eli m. supraspinatus, alempi lapalihas eli m. infraspinatus ja pieni liereälihas eli m. teres minor) (kuvat 2 ja 3). Luista olkanivelmaljaa ympäröi rustoinen rengas (labrum), jonka avulla kontaktipinta olkaluun päähän kasvaa ja nivelen tukevuus paranee. Olkanivelkapselin paksunnoksista muodostuneet nivelsiteet tukevat niveltä (5). Kiertäjäkalvosimen jänteiden kuormitukseen vaikuttavat paitsi itse kuorman suuruus myös lavan ja rintarangan asento sekä liikeradan vaihe. Loitonnuksessa normaalista liikkeestä kaksi kolmasosaa tapahtuu olkanivelestä ja viimeinen kolmannes lavan kiertymisestä myötäliikkeeseen (2,5). Olkavarren liikkeissä 2857

Kuva 1. Olkapään luurakenteet edestä. Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus 2014 (julkaistu 23.11.2014). www.kaypahoito.fi Olkalisäke-solisluunivel (AC-nivel) Olkalisäke (akromion) Olkaluu Kuva 2. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet edestä. Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus 2014 (julkaistu 23.11.2014). www.kaypahoito.fi Olkalisäkkeen alainen limapussi (bursa subacromiale) Ylempi lapalihas (m. supraspinatus) Lavanaluslihas (m. subscapularis) Hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään jänne Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Olkasairauksien diagnostiikka Olkasairauksien diagnostiikka perustuu esitietoihin, kliiniseen tutkimukseen sekä natiiviröntgenkuvaan. Lisätietoja voidaan saada muilla kuvantamisilla ja tutkimuksilla (laboratoriotutkimukset, ENMG) (kuvio 1). Riittävän tarkkaan diagnoosiin päästään perusterveydenhuollossa usein esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella, mutta olkapään anatomisten rakenteiden monimutkaisuudesta johtuen kivun syytä ei aina pystytä varmuudella osoittamaan. Kuvantamista, ensisijaisesti natiiviröntgen-, ja muita tutkimuksia tarvitaan, jos taustalla on tapaturma, vaiva pitkittyy tai epäillään vakavaa sairautta (2,7) (varoitusmerkit, kuvio 1). Olkavaivojen pitkittymisen riskitekijät (kuvio 1) on hyvä ottaa huomioon ja puuttua niihin ajoissa, jolloin aktiivisella hoidolla voitaneen parantaa toimintakykyä ja ennustetta. Kliinisessä tutkimuksessa tutkittavan on riisuttava ylävartalonsa paljaaksi. Inspektiossa tarkastellaan olkapäiden normaalit ääriviivat ja todetaan mahdolliset lihassurkastumat lavan seudussa (supraspinatuksen ja infraspinatuksen alue) sekä deltoideuslihaksessa. Surkastunut lihas voi liittyä kivuliaan olkapään käyttämättömyyteen, kiertäjäkalvosimen laajaan repeämään tai johtua olka-hartiaseudun hermopinteistä, kuten n. suprascapulariksen tai n. axillariksen pinteestä tai vauriosta. Olkavarren aktiiviset liikeradat tutkitaan loitonnus- ja fleksio- sekä ulko- ja sisäkiertosuuntiin ja dokumentoidaan 10 asteen tarkkuudella. Mikäli aktiivisissa liikkeissä on vajausta, tutkitaan myös passiiviset liikkeet. Liikeratojen mittaamisessa on suositeltavaa käyttää goniometria. Liiketestien aikana esiintyvä kipu huomioidaan. Lihasvoimat testataan isometrisesti tutki- Korakoakromiaaliligamentti Korakoklavikulaariligamentit Solisluu Korppilisäke Lapaluun nivelmalja olkaluun iso ja pieni olkakyhmy sekä niihin kiinnittyvä kiertäjäkalvosin liukuvat olkalisäkkeen ja korakoakromiaaliligamentin alle. Olkalisäkkeen ja kiertäjäkalvosimen kontaktilla ei ole suoraa yhteyttä jännevaurioiden syntyyn (2,6). Siksi pinnettä, ahtautta ja hankausta ilmaisevat termit voivat olla harhaanjohtavia olkakivun syyn selityksenä. Terveen kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeytyminen vaatii energian, joka vastaa kaatumista seisomakorkeudelta ojennetun käden varaan tai olkapään päälle. Merkille pantavaa on, että terve jänne ei repeä normaalin työliikkeen yhteydessä (2). 2858

Kuva 3. Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet takaa. Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus 2014 (julkaistu 23.11.2014). www.kaypahoito.fi Olkalisäkkeen alainen limapussi (bursa subacromiale) Ylempi lapalihas (m. supraspinatus) Alempi lapalihas (m. infraspinatus) Pieni liereälihas (m. teres minor) VIDEOITA OLKAPÄÄN KLIINISESTÄ TUTKIMISESTA. www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=tul00004 VIDEOIDEN AIHEET Inspektio ja palpaatio Liikelaajuudet Kiertäjäkalvosimen ja hauiksen lihasvoimat Kiertäjäkalvosintestit Hauiksen pitkän pään jänteen testit Instabiliteetti- eli epävakaustestit AC-nivelen testit Olkapään jännevaivat Käypä hoito -työryhmä ja Keskuspuiston ammattiopisto 24.11.2014. Vesa Lepola, Mauri Kallinen, Jari Rautiainen ja Pasi Lepistö Kuvio 1. Olkasairauksien diagnostiikan kulmakivet: esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Muokattu julkaisusta: Olkapään jännevaivat: Käypä hoito -suositus 2014 (julkaistu 23.11.2014). www.kaypahoito.fi Anamneesi oireet ja niiden alkamisaika mikä asento pahentaa? aikaisemmat sairaudet Varoitusmerkit merkittävä tapaturma yleisoireet (kuume, laihtuminen) aikaisempi maligniteetti äkillinen huono liikkuvuus kova leposärky oireiden jatkuva paheneminen 6 Huegel J, Williams AA, Soslowsky LJ. Rotator cuff biology and biomechanics: a review of normal and pathological conditions. Curr Rheumatol Rep 2015;17:476. DOI 10.1007/s11926-014-0476-x. 7 Krahe L, Scahill L, Vine K, toim. Clinical practice guidelines for the management of rotator cuff synrome in the workplace. The University of New South Wales, Medicine 2013. http://rcs.med. unsw.edu.au/rotatorcuffsynromeguidelines Status inspektio liikkuvuudet lihasvoimat/palpaatio Tutkimukset natiivi-rtg (ensisijainen) kaikukuvaus MK, TT laboratorio, ENMG Pitkittymisen riskitekijät ikä yli 50 v aikaisemmat olkavaivat oireiden pitkä kesto/sairauslomat työttömyys/depressio DIAGNOOSI jan vastustaessa liikettä ja verratessa lihasvoimaa terveeseen puoleen. Kipu tai heikkous loitonnuksessa viittaa supraspinatusjänteen ongelmaan ja sisäkiertovaikeudet m. subscapulariksen vaivaan. Ulkokierron ongelmat voivat johtua supra- ja infraspinatusten sairaudesta. Jännevaivassa passiiviset liikkeet rajoittuvat vain kivun vuoksi, todellinen rajoite johtuu useimmiten jäätyneestä olkapäästä tai nivelrikosta. Statusta täydennetään muilla kliinisillä testeillä (taulukko 1) (2,8). Mikään yksittäinen testi ei kuitenkaan ole tietylle olkaongelmalle tunnusomainen. Luotettavana jännerepeämän kliinisenä löydöksenä voidaan pitää jonkin aktiiviliikkeen puuttumista silloin kun kipu ei rajoita liikettä. Viimeisenä suoritetaan palpaatio, joka kivun provosoituessa viittaa anatomisen rakenteen vaurioon. Kuvantamistutkimuksista natiivikuvaus (rtg) on ensisijainen ja kuuluu perustutkimuksiin. Tapaturman jälkeen otetaan välittömästi röntgenkuva ja tehdään erikoissairaanhoidon lähete, mikäli kirurginen hoito tulee kyseeseen (9). Röntgenkuvaa ei tavallisesti tarvita muissa kuin tapaturmaperäisissä jännevaivoissa ennen fysioterapian aloittamista. Hyvänlaatuista ei- tapaturmaista olkavaivaa voidaan yleensä hoitaa perusterveydenhuollossa 2 3 kuukautta ilman kuvantamistutkimuksia. Röntgenkuvauksella voidaan havaita nivelrikko, murtumat, pahanlaatuiset prosessit ja kalkkikertymät. Olkalisäkkeen ja olkaluun välisen tilan selvä kapeus (< 7 mm) röntgenissä viittaa laajaan kiertäjäkalvo simen repeämään (supra- ja infraspinatusjänteet). Kaikukuvaus voi antaa perusterveydenhuollossa lisäinformaatiota kiertäjäkalvosimen tilasta. Se on kuitenkin kovin tekijäriippuvainen tutkimus, mikä tulee ottaa huomioon kriittisyytenä tulosten tulkinnassa. Varjoainetehosteinen 2859

8 Hegedus EJ. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012;46:964 78. 9 Launonen AP, Iivanainen J, Lepola V. Olkapään alueen traumojen hoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 2013;68:1103 7. 10 Nazarian LN, Jacobson JA, Benson CB ym. Imaging algorithms for evaluating suspected rotator cuff disease: Society of Radiologists in Ultrasound consensus statement. Radiology 2013;267:589 95. 11 Kalichman L, Ratmansky M. Underlying pathology and associated factors of hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:768 80. magneettikuvaus antaa parhaan kuvainformaation niin olkapään jänteistä kuin muistakin rakenteista (2,10). Magneettikuvauksen ohjelmointi on kuitenkin syytä jättää olkasairauksiin perehtyneen erikoislääkärin tehtäväksi. Olkasairauksien erotusdiagnostiikka Taulukossa 2 on esitetty yleisimpien olkavaivojen tyypilliset piirteet anamneesissa, statuksessa sekä kuvantamisessa ja muissa tutkimuksissa. Oireiden alkaminen äkillisesti tapaturman jälkeen ja huono toimintakyky viittaavat läpäisevään jännevaurioon. Ne antavat aiheen myös röntgentutkimukselle, jolla voidaan todeta monet kiireellistä hoitoa vaativat vammat, kuten murtumat ja sijoiltaanmenot. Hyvänlaatuiset jänteiden rasitusperäiset vaivat liittyvät usein hartiantason yläpuolella tehtäviin liikkeisiin ja helpottuvat levossa. Olkanivelsairaudet riippuvat usein potilaan iästä. Olkalisäkkeen alainen kipu ja rappeumaperäiset jännerepeämät ovat yleisiä 50 ikävuoden jälkeen, kun nuoremmissa ikäryhmissä (alle 40 v) vallitsevina ovat olkanivelen epävakaus, nivelen löysyydestä johtuva jänneärsytys ja akuutimmat rasitusperäiset tilat. Ulkopuoliset rakenteet voivat myös heijastaa kivun olkapäähän. Kaularangan rappeumasta johtuva hermopuristus tuntuu yleensä olkapäässä, hartiassa ja yläraajassa. Kaularankaperäisestä hermopuristuksesta johtuvat vaivat eroavat olkaperäisistä siten, että kaularankavaivat usein helpottavat käsi ylhäällä ja niskan takana, kun olkaperäiset pahenevat tässä asennossa. Kaularangan tutkimiseen kuuluu liikkuvuuksien testaus ja hermopuristusta provosoivat testit (ns. spurlingin testi) sekä ylä raajojen status jänneheijasteineen. Näitä tutkimuksia voidaan täy- Taulukko 1. Olkapään sairauksien yleisimpiä ja luotettavimmiksi todettuja kliinisiä testejä (2,6,8). Testi Testin suoritustapa Testin tulkinta Kipukaari Olkavarsien aktiivinen sivukautta nosto liikelaajuudella 0 180 astetta. Kipu 60 120 asteen loitonnuksessa: kiertäjäkalvosimen jännevaiva. Ei kipua, ei kykene suorittamaan liikettä: läpäisevä repeämä. Neer Tutkija nostaa potilaan olkavartta etukautta ylös lapaluuta tukien. Kipu olkavarren noston aikana: supraspinatuksen patologia. Hawkings-Kennedy Tutkija nostaa potilaan olkavartta etukautta 90 asteen kulmaan ja Kipu liikkeen aikana: supraspinatuksen patologia. kääntää olkavartta sisäkiertoon. Jobe ( empty can ) Potilas vie yläraajat sivulle 90 asteen loitonnukseen ja siitä 30 astetta eteenpäin niin että olkavarret ovat lapaluun suuntaisina. Olkavarret kierretään sisäänpäin niin, että peukalot ovat sisäänpäin. Tutkija painaa olkavarsia alaspäin ja potilas yrittää vastustaa liikettä. Lihasvoiman heikkous olkavarsia alaspainaessa: supraspinatuksen repeämä. Kipu voi heikentää lihasvoimaa, vaikka ei repeämää. Ulkokierron pito Lift off Speed Cross-arm Sulcus sign Tutkija vie potilaan olkavarren 20 asteen loitonnukseen ja maksimaaliseen ulkokiertoon. Tutkija pyytää potilasta pitämään asennon ilman tukea. Potilas vie käden vartalonsa taakse ja pyrkii työntämään kättään vartalosta irti tutkijan vastustaessa liikettä. Potilaan yläraaja suorana alhaalla, kämmen osoittaa eteenpäin. Potilas nostaa raajaansa suorana etukautta ylös tutkijan vastustaessa liikettä 0 60 asteessa. Tutkija vie potilaan olkavarren adduktioon vartalon poikki kohti toista olkapäätä. Tutkija tehostaa liikettä painamalla potilaan olkavarresta. Potilas istuu ja laittaa kämmenensä ristiin toisen polvensa alapuolelle painaen polveaan alaspäin ja samalla rentouttaen hartiaseutuaan. Ei kykene pitämään asentoa: infraspinatuksen ja/tai supraspinatuksen repeämä. Ei kykene tekemään liikettä tai lihasvoima selvästi heikentynyt, vaikka ei kipua: subscapulariksen repeämä. Kipu vastustetussa nostoliikkeessä: bicepsin pitkän pään jänteen patologia. Kipu olkalisäke-solisluunivelen seudussa: nivelrikko tai vamma. Pelkkä palpaatioarkuus olkalisäke-solisluunivelen kohdalla: suhteellisen luotettava merkki nivelrikosta tai vammasta. Selvä rako syntyy olkalisäkkeiden alapuolelle: olkanivelten löysyys. Apprehension Tutkija vie potilaan olkavarren 90 asteen abduktioon ja uloskiertoon. Tutkittavan havahtuminen olkavartta vietäessä uloskiertoon: olkanivelen eteen suuntautuva instabiliteetti. 2860

Taulukko 2. Yleisimpien olkavaivojen ominaispiirteitä. Olkaongelma Anamneesi ja oireet Status Kuvantaminen ja muut tutkimukset Rappeumaperäinen jännevaiva Ikä yli 40 v. Olkapään kipu alkanut vähitellen, ei yhdisty tapaturmaan. Kipu esiintyy hartiatason yläpuolella työskentelyssä ja/tai kiertoliikkeissä. Kipu olkavarren liikkeissä. Voima voi olla kivun vuoksi heikentynyt. Passiiviset liikeradat yleensä normaalit. Kliiniset jännetestit positiivisia. Rtg normaali. Kaiku- ja magneettikuvissa tendinopatiamuutoksia. Akuutti tendiniitti, ärsytystila, johon voi liittyä limapussin tulehdus Ikä alle 40 v. Kivun esiintyminen kuten yllä. Voi liittyä olkanivelen löysyyteen. Statuslöydökset kuten rappeumaperäisessä jännevaivoissa. Rtg normaali. Kaiku- tai magneettikuvissa tendiniittimuutoksia tai voi olla normaali. Jännekalkki Ikä 40 60 v. Oireet vaihtelevat kalkki kertymän eri kehitysvaiheissa. Vähitellen tai äkillisesti alkanut kipu, joka saattaa olla kovaa myös levossa. Kipua esiintyy yleensä kalkkikertymän hajoamisvaiheessa. Kalkkikertymä voi olla oireeton. Kipua useassa liikesuunnassa. Kalkkikertymä yleensä rtg-positiivinen. Hajoamisvaiheessa oleva pehmentynyt kalkki näkyy huonommin rtg:ssä. Kaiku- ja magneettikuvissa kalkit tulevat yleensä hyvin esiin. Jänteen rappeumaperäinen repeämä Ikä usein yli 60 v. Ennestään oireillut olkapää kipeytyy joko rasituksen tai pienen tapaturman (esim. äkillisen liikkeen) seurauksena. Liike- ja lepokipua saattaa esiintyä, myös yösärkyä. Kipu olkavarren liikkeissä. Voima tavallisesti heikentynyt, jos kyseessä merkittävä ja läpäisevä repeämä. Passiiviset liikeradat yleensä normaalit. Rtg normaali, kiertäjäkalvosimen massiivisessa repeämässä olkalisäkkeen alainen tila kapeutuu. Kaiku ja magneettikuvissa repeämät näkyvät. MK ja MK-artrografia hieman parempi osuvuudeltaan kuin kaiku kuvaus, jos repeämä on läpäisemätön. Jänteen tapaturmaperäinen repeämä Voi syntyä kaikenikäisille. Ei ennakkooireita, äkillisesti alkaneet oireet tapaturman jälkeen. Aiheuttaja voimakas liike-energia, kuten kaatuminen seisomakorkeudelta ojennetun käden varaan tai olkapään päälle. Löydökset kuten yllä. Rtg normaali ellei murtumia. Kaiku- ja magneettikuvissa jänne repeämä. Jäätynyt olkapää Yli 50 v. Diabetes ja aivoverenkiertohäiriöiden jälkitilat altistavat. voimakas liikekipu ja liikerajoitus vähintään kahdessa liikesuunnassa. Aktiivisten ja passiivisten liikkeiden rajoittuminen. Eniten rajoittuu olkavarren uloskierto. Rtg normaali. Kaikuva normaali, magneettikuvassa ei yleensä löydöksiä, MK-artrografiassa supistunut niveltila. Nivelrikko usein yli 60 v. Liikekipua ja rutinaa nivelestä liikkeissä. Pidemmälle edenneessä nivelrikossa myös leposärkyä. Aktiivisten ja passiivisten liikeratojen supistuminen. Olkalisäke-solisluunivelen nivelrikossa paikallinen arkuus. Nivelrikon rtg-löydökset. Perifeeriset hermovauriot olka-hartiaseudussa Esiintyvät kaikenikäisillä. Usein liittyvät tapaturmiin kuten olkavarren murtumiin (esim. n. musculocutaneus), olkanivelen luksaatioihin (esim. n. axillaris), tai kirurgisiin toimenpiteisiin. Voivat myös syntyä hermopinteiden, poikkeavan kuormituksen kuten repun kantamiseen (esim. n. thoracicus longus) tai syntyä tulehduksesta (neuriitit). Ihon tuntopuutokset ovat usein tyypillisiä. N. axillaris: deltoideus-lihas atrofioituu ja olkavarren loitonnus vaikeutuu. N. suprascapularis: supra- ja/tai infraspinatuslihaksen atrofia. Olkavarren loitonnus ja ulkokierto vaikeutuvat. N. musculocutaneus: kyynärvarren koukistus- ja supinaatiovoima heikkenevät. N. thoracicus-longus: serratus anteriorlihaksen pareesi ja lapaluun siirotus olkavarren nostossa. Olkavarren nosto etukautta vaikeutuu. Kuvantamistutkimuksessa voi olla olkavarren murtuma, olkanivelen sijoiltaanmeno tai niiden jälkitila. ENMG-tutkimuksen löydökset ovat diagnostisia ja kertovat myös paranemisen ennusteesta. ENMG-tutkimus voi kuitenkin olla alkuvaiheessa normaali. 2861

Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Mauri Kallinen: konsultointi- tai muu palkkio (Kela, aivohalvaustutkimus), luentopalkkiot (Pfizer, Orion). Vesa Lepola: luentopalkkiot (Johnson & Johnson, MSD Finland), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Arthrone Oy, ConMed Linvatec, Johnson & Johnson, Zimmer Finland). Juha Paloneva: apurahat (Suomen Akatemia, Etera, Duodecim), luentopalkkiot (NLY, Lääkärikompassi), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Articular, Biomet). dentää kuvantamistutkimuksilla (kaularangan röntgen, magneettiku vaus) ja neurofysiologisilla tutkimuksilla. Keskushermoston vauriot, kuten merkittävät aivoverenkiertohäiriöt, johtavat usein olkanivelen vaivoihin (11). Myös perifeeristen hermojen vauriot tai tulehdukset (neuriitit) voivat aiheuttaa olka-hartia-alueen kipua ja vaikuttaa olkanivelen toimintaan (taulukko 2) (5). Keuhkojen, sydämen, sappirakon ja pernan sairaudet voivat heijastua olkapäähän. Sepelvaltimotaudista johtuva rintakipu tuntuu yleensä fyysisessä kuormituksessa, kuten portaita ripeästi noustessa tai yläraajojen tiheätahtisessa työskentelyssä. Syöpäkasvaimiin liittyviä oireita voi epäillä, jos oireet pahenevat jatkuvasti tai jos tutkittavalla on ollut aikaisemmin syöpäsairaus. English summary www.laakarilehti.fi in english Differential diagnostics of tendon disorders of the shoulder LÄÄKÄRILIITTO KOULUTTAA MYÖS VERKOSSA Suositut verkkokurssimme Lääkärinä lennolla Lääkäri yrittäjänä Nyt toivottuna uutuutena Sairauspoissaolotarpeen arvioiminen Ilmoittaudu: www.laakariliitto.fi/koulutus/verkkokoulutus 2862

English summary Mauri Kallinen M.D., Ph.D., Specialist in Physical and Rehabilitation Medicine Oulu University Hospital, Department of Rehabilitation mauri.kallinen@ppshp.fi Vesa Lepola, Juha Paloneva, Differential diagnostics of tendon disorders of the shoulder Tendinopathies are the most common causes of shoulder complaints among outpatients. More serious complaints in the shoulder are usually associated with a significant trauma, infection or malignancy. In most cases the diagnosis is made in primary health care by thorough anamnesis and clinical status; thereafter the treatment can be initiated. Radiological imaging is necessary where a serious background of complaint is suspected, after a significant trauma or where the complaint is of long duration. Plain radiograph is the first choice of imaging in primary health care followed by ultrasonography. MRI is needed frequently in special health care. 2862a