DEPRESSION HOITO PARITERAPIALLA MOLEMPIEN VS. TOISEN PUOLISON OLLESSA MASENTUNUT Kaisa Perko Pro gradu tutkielma Jyväskylän yliopisto Psykologian laitos Maaliskuu 2009
DEPRESSION HOITO PARITERAPIALLA MOLEMPIEN VS. TOISEN PUOLISON OLLESSA MASENTUNUT Tekijä: Kaisa Perko Ohjaaja: Jaakko Seikkula Psykologian pro gradu -tutkielma Jyväskylän yliopisto Maaliskuu 2009 28 sivua ja 2 liitesivua TIIVISTELMÄ Tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää, onko puolison masentuneisuudella yhteyttä masennuspotilaan hoitotulokseen pariterapiassa. Hoitotulosta tarkasteltiin sekä masennuksen että parisuhdetyytyväisyyden kannalta. Toisena tavoitteena oli kartoittaa masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden suhdetta potilailla ja puolisoilla sekä heidän välillään. Kyseessä on seurantatutkimus, jossa käytettiin alkumittauksen ja vuoden seurannan tietoja. Tutkimusaineisto koostuu DINADEP (Dialogiset ja narratiiviset prosessit masennuksen pariterapiassa) -hankkeen tutkimusryhmään satunnaistetuista pariskunnista (n=36, 14 nais- ja 22 miespotilasta). Tutkimus on toteutettu naturalistisessa asetelmassa osana tavanomaista psykiatrista hoitokäytäntöä. Potilaiden ja puolisoiden masennusoireita mitattiin Beck Depression Inventory (BDI) -kyselyllä ja parisuhdetyytyväisyyttä Dyadic Adjustment Scale (DAS) -kyselyllä. Depression hoidosta pariterapialla on aiempia tutkimuksia ja jonkin verran on myös tutkittu depressiopotilaan puolison kuormittuneisuutta. Kahden masentuneen henkilön pareista ei tiettävästi ole aiempaa tutkimusta eikä myöskään puolison masentuneisuuden merkityksestä pariterapian tuloksellisuudelle. Tutkimuksen päätulos on, että puolison masentuneisuus on yhteydessä potilaan masennuksen hoitotulokseen vuoden seurannassa sekä masennuksen että parisuhdetyytyväisyyden osalta. Potilaat, joiden puoliso oli myös masentunut tutkimuksen alkutilanteessa, olivat seurantamittauksessa tilastollisesti merkitsevästi masentuneempia kuin sellaiset potilaat, joiden puoliso ei ollut masentunut. Potilailla, joiden puoliso oli masentunut, parisuhdetyytyväisyys kasvoi seuranta-aikana tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin potilailla, joiden puoliso ei ollut masentunut. Naispuolisot olivat tutkimuksen alkutilanteessa tilastollisesti merkitsevästi masentuneempia kuin miespuolisot. Masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden suhde vastasi aiempien tutkimusten tuloksia vain vuoden seurannan osalta: yhteys oli vuoden seurannassa negatiivinen ja potilailla tilastollisesti merkitsevä. Samoin potilaan masennuksen aste oli tilastollisesti merkitsevässä, negatiivisessa yhteydessä puolison parisuhdetyytyväisyyteen. Masentuneilla puolisoilla näin ei kuitenkaan ollut. Tutkimus antaa vahvoja viitteitä siitä, että masentuneet puolisot eivät parantuneet vuoden aikana yhtä hyvin kuin masentuneet potilaat. Masentuneet puolisot myös jättivät vastaamatta vuoden seurantaan useammin kuin ei-masentuneet puolisot. Tutkimus tuo esiin parisuhteen molempien osapuolten masennuksen huomioimisen ja hoidon merkityksen sekä potilaan että puolison toipumisen kannalta. Asiasanat: masennus, pariterapia, parisuhde, psykiatrinen hoito
Sisällys 1. Johdanto... 1 1.1. Tutkimusongelmat... 10 2. Tutkimuksen toteuttaminen... 10 2.1. Tutkittavat... 11 2.2. Menetelmät ja muuttujat... 12 2.3. Aineiston analysointi... 13 3. Tulokset... 14 4. Pohdinta... 21 5. Lähteet... 25 Liite... 29
1. Johdanto Tutkimuksen päätarkoituksena on tutkia ja vertailla depression hoitoa pariterapialla vain potilaan ja sekä potilaan että puolison ollessa masentuneita. Johdannossa käsitellään ensin masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden suhdetta yleisellä tasolla, sitten sukupuolen merkitystä tässä problematiikassa, sen jälkeen masennuspotilaan puolison asemaa ja johdannon lopuksi tutkimuksia pariterapian tuloksellisuudesta masennuksen hoidossa. Masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden yhteisvaihtelusta on vahvaa näyttöä (esim. yhteenveto Beach, Fincham, & Katz, 1998; Weissman, 1987; meta-analyysi Whisman, 2001a). Whismanin (2001a) oiretasoista depressiota koskevassa laajassa meta-analyysissa, joka pohjasi 26 tutkimukseen, masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden välinen korrelaatio oli naisilla -.42 ja miehillä -.37. Tämä merkitsee, että ryhmätasolla tarkasteltuna mitä masentuneempi henkilö on, sitä tyytymättömämpi hän on parisuhteeseensa. Sukupuolten välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p<.05), joten masennusoireiden ja parisuhdetyytyväisyyden välinen yhteys oli naisilla vahvempi kuin miehillä. Whismanin (2001a) vastaavassa diagnostista depressiota koskevassa metaanalyysissä depression ja parisuhdetyytyväisyyden yhteys oli edellistäkin voimakkaampi: korrelaatiokertoimena ilmoitettuna yhteys oli.66, eli 44% diagnostisen depression vaihtelusta on tilastollisesti selitettävissä parisuhdetyytyväisyyden vaihtelulla. Diagnostisen depression metaanalyysissa oli mukana 10 tutkimusta. Sukupuolittaisia korrelaatioita ei jälkimmäisessä voitu laskea, koska osassa tutkimuksia sukupuolta ei ollut eroteltu. Vaikka tutkimuksissa onkin osoitettu masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden olevan vahvasti yhteydessä toisiinsa, on näiden ilmiöiden pitkäaikaisesta keskinäisestä suhteesta saatu vaihtelevia tuloksia varsinkin oiretasoisen depression suhteen (Whisman, 2001a). Asiaa monimutkaistaa erityisesti masennuksen toistuva ja/tai krooninen luonne. Coyne ja Benazon (2001) suhtautuvat hyvin kriittisesti tähänastisiin masennuksen ja parisuhteen laadun kausaalisuuteen viittaaviin tutkimuksiin, koska pitkittäistutkimuksia on hyvin vähän, eivätkä olemassaolevat pitkittäistutkimuksetkaan kata kovin pitkää ajanjaksoa ihmisen eliniän taustaa vasten. Masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden keskinäistä suhdetta voidaan lähestyä kolmesta eri suunnasta: masennus aiheuttaa parisuhdeongelmia, parisuhdeongelmat aiheuttavat masennusta tai 1
Depression hoito pariterapialla molempien vs. toisen puolison ollessa masentunut näiden ilmiöiden välillä on kolmansia tekijöitä, jotka myötävaikuttavat sekä masennuksen että parisuhdeongelmien syntyyn. Jonkinasteista tutkimusnäyttöä on saatu sekä masennuksesta että parisuhdeongelmista kausaalisena tekijänä: Parisuhteeseen tyytymättömillä on huomattavasti korkeampi riski sairastua masennukseen kuin parisuhteeseen tyytyväisillä (Whisman & Bruce 1999). Hyvä parisuhde ehkäisee masennuksen uusiutumista (Hooley & Teasdale, 1986; Whisman, 2001b) ja toisaalta masentuneisuus lisää parisuhdeongelmia (miehillä: Finchan, Beach, Harold & Osborne, 1997). Sairaalasta kotiutuneiden masentuneiden naisten paranemista ennusti parhaiten naisen oma arvio aviosuhteensa laadusta ja puolisoltaan saamastaan tuesta (Goering, Lancee & Freeman, 1992). Toisin kuin Hooleyn & Teasdalen (1986) tutkimuksessa, Goeringin ym. (1992) tutkimuksessa puolison kriittisyys potilasta kohtaan ei ennustanut paranemisprosessia -sen sijaan potilaan kriittisyys puolisoa kohtaan ennusti. Parisuhdetyytyväisyyden on useasti todettu parantuneen kun masennus on parantunut, mikä on tapahtunut sekä lääke-, terapia että placeboryhmillä (esim. Whisman 2001b). Finchamin ym. (1997) tutkimuksessa puolentoista vuoden seuranta-ajalla kausaalisuuden suunta oli miehillä masennuksesta parisuhdeongelmiin ja naisilla parisuhdeongelmista masennukseen. Kolmansina tekijöinä on käsitelty mm. persoonallisuuden ominaisuuksia sekä kulttuurisia tekijöitä erityisesti masennuksen sukupuolieron selittämisessä (Whisman, 2001a). Beach ja O Leary (1993) tutkivat ensimmäistä kertaa avioituneiden miesten ja naisten dysforiaa ja parisuhdetyytyväisyyttä seurantatutkimuksessa, jossa parisuhdetyytyväisyys ja dysforiataso mitattiin noin kuukausi ennen avioliiton solmimista sekä 6 kuukautta ja 18 kuukautta sen jälkeen. Avioliittoa edeltävä dysforia oli yhteydessä myöhempään tyytymättömyyteen parisuhteessa. Miehillä dysforia ennusti parisuhdetyytymättömyyttä riippumatta oireiden pysyvyydestä, kun taas naisilla avioliittoa edeltävä dysforia ennusti tyytymättömyyttä suhteessa vain dysforian ollessa kroonista (havaittu sekä ennen avioliittoa että 6 kuukauden mittauksessa). Kroonisesti dysforisilla naisilla parisuhdetyytymättömyys oli voimakkainta. Erityistä on, että naisilla myös krooninen dysforia oli yhteydessä lähinnä häneen omaan parisuhdetyytyväisyyteensä, kun taas miehillä dysforia oli kroonisuuden asteesta riippumatta yhteydessä sekä miehen omaan että hänen puolisonsa alentuneeseen parisuhdetyytyväisyyteen. Toistaiseksi tutkimus on keskittynyt potilaan masentuneisuuden ja parisuhdetyytyväisyyden yhteyden selvittämiseen (actor effects) ottamatta juuri huomioon puolison masentuneisuuden osuutta potilaan parisuhdetyytyväisyydessä (partner effects). Kuten Whisman, Uebelacker ja 2
Depression hoito pariterapialla molempien vs. toisen puolison ollessa masentunut Weinstock (2004) huomauttavat, ilman molempien puolisoiden psykopatologian huomiomista ei voi voida päästä selville siitä, missä määrin havaittu parisuhdetyytyväisyyden ja psykopatologian välinen yhteys on seurausta henkilön omasta, ja missä määrin hänen puolisonsa, mielenterveydestä. Whismanin ym. tutkimuksen ansiona on suuri, 774 paria käsittävä otos. Sekä potilailla että puolisoilla masennus oli negatiivisessa yhteydessä henkilön omaan parisuhdetyytyväisyyteen ilman sukupuolieroa. Potilaan omalla masennuksella oli merkitsevästi voimakkaampi yhteys potilaan parisuhdetyytyväisyyteen kuin puolison masennuksella. Potilaan omalla ja puolison masennuksella havaittiin myös olevan merkitsevä yhdysvaikutus potilaan parisuhdetyytyväisyyteen: potilaan masennuksen ja parisuhdetyytyväisyyden välinen yhteys oli voimakkain siinä tapauksessa, että puolisokin oli hyvin masentunut. Tutkimuksissa on saatu toistuvasti tuloksia siitä, että masennus ja parisuhdetyytyväisyys liittyvät voimakkaammin yhteen naisilla kuin miehillä. Kaikissa tutkimuksissa miesten parisuhdetyytyväisyys ei ole ollutkaan tilastollisesti merkitsevässä yhteydessä masennusoireisiin, vaikka naisten on (esim. Uebelacker, Courtnage, & Whisman, 2003). Ovatko naiset miehiä useammin masentuneita juuri siksi, että he ovat herkempiä parisuhteen laadun vaikutukselle? Onhan tutkimustuloksia, jotka tukevat oletusta naisten alttiudesta masentua parisuhteen laadun vaikutuksesta (Fincham ym., 1997). Naisten alttiutta masennukseen epätyydyttävässä parisuhteessa voidaan ymmärtää sukupuoleen sosiaalistumisen, naisten ihmissuhteisiin liittyvän itsemäärittelyn ja toisaalta sukupuoliasetelmiin liittyvän vallan kautta (Koerner, Prince, & Jacobson, 1994). Tätä taustaa vasten Culp ja Beach (1998) kiinnittävät huomiota sukupuolieroihin läheisyyden kokemisessa ja tulkitsevat empiirisiä tuloksiaan siten, että toimimaton parisuhde heikentää erityisesti naisen itsetuntoa ja välittää yhteyttä parisuhteen laadun ja masennuksen välillä. Toisaalta sukupuolieroa ei havaittu yleisväestöä koskevassa tutkimuksessa, jossa tyytymättömyys parisuhteeseen nosti huomattavasti riskiä sairastua masennukseen (Whisman & Bruce, 1999). Suurissa epidemiologisissa tutkimuksissa masennuksen on todettu olevan naisilla lähes kaksi kertaa niin yleistä kuin miehillä (Kessler ym., 2003; Nolen-Hoeksema, 1987). Tähän ei ole löydetty mitään yksiselitteistä syytä. Eroa on tutkittu sekä biologisista että sosiologisista näkökulmista. Edelleen on epäselvää, voivatko miehet oikeasti paremmin kuin naiset, vai onko terveyden sukupuoliero vain näennäinen, sukupuolirooliin kiinnittyvä sosiokulttuurinen tuote (Möller-Leimkühler, 2002). Möller-Leimkühler esittelee katsauksessaan masennuksen sukupuolieroa osaltaan selittävää tutkimusnäyttöä siitä, kuinka miehet hakevat apua vähemmän ja eri tavoin kuin naiset, ja kuinka 3
Depression hoito pariterapialla molempien vs. toisen puolison ollessa masentunut Coyne, J.C. (1976b). Depression and the Response of Others. Journal of Abnormal Psychology, 85, 186-193. Coyne, J.C. & Benazon, N.R. (2001). Not Agent Blue: Effects of Marital Functioning on Depression and Implications for Treatment. Teoksessa S.R.H. Beach (toim.), Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice, 1. painos (s. 25-43). Washington, DC: APA. Coyne, J.C., Kessler, R.C., Tal, M., Turnbull, J., Wortman, C.B., & Greden, J.F. (1987). Living with a Depressed Person. Journal of Consulting and Clinical Psychology 55, 347-352. Crowe, Michael (2004). Couples and Mental Illness. Sexual and Relationship Therapy 19, 309-318. Culp, L.N. & Beach, S.R.H. (1998). Marriage and Depressive Symptoms. Psychology of Women Quarterly 22, 647. Denton, W.H., & Burwell, S.R.(2006). Systemic Couple Intervention for Depression in Women. Journal of Systemic Therapies 25, 43-57. Dessaulles, A., Johnson, S.M., & Denton, W.H. (2003). Emotion-Focused Therapy for Couples in the Treatment of Depression: A Pilot Study. American Journal of Family Therapy 31, 345-353. Duodecim & Suomen Akatemia (2007). Konsensuslausuma psykoterapiasta. Duodecim 123, 112-120. Emanuels-Zuurveen, L. & Emmelkamp, P.M.G. (1996). Individual Behavioural-Cognitive Therapy vs. Marital Therapy for Depression in Maritally Distressed Couples. British Journal of Psychiatry 169, 181-188. Emanuels-Zuurveen, L. & Emmelkamp, P.M.G. (1997). Spouse-Aided Therapy with Depressed Patients. Behavior Modification 21, 62-77. Fincham, F.D., Beach, S.R.H., Harold, G.T. & Osborne, L.N.(1997). Marital Satisfaction and Depression: Different Causal Relationships for Men and Women? Psychological Science 8, 351-357. Funk, J.L., & Rogge, R.D.(2007). Testing the Ruler with Item Response Theory: Increasing Precision of Measurement for Relationship Satisfaction with the Couples Satisfaction Index. Journal of Family Psychology 21, 572-583. Gotlib, I.H & Whiffen, V.E.(1989). Depression and Marital Functioning: An Examination of Specificity and Gender Differences. Journal of Abnormal Psychology 98, 23-30. Goering, P.N., Lancee, W.J. & Freeman, S.J.J. (1992). Marital Support and Recovery from Depression. British Journal of Psychiatry 120, 76-82. 26
Depression hoito pariterapialla molempien vs. toisen puolison ollessa masentunut Gupta, M. & Beach, S.R.H. (2005). Understanding and Treating Depression in Couples. Journal of Family Psychotherapy 16, 69-83. Gupta, M. & Coyne, J.C. & Beach, S.R.H. (2003). Couples Treatment for Major Depression: Critique of the Literature and Suggestions for some Different Directions. Journal of Family Therapy, 25, 317-346. Hamilton, M. (1960). A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56 62. Helasti, K. (1999). Depressiopotilaan omaisen kuormittuminen. Kela. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia, 51: Helsinki. Hooley, J. & Teasdale, D. (1986) Predictors of Relapse in Unipolar Depressives: Expressed Emotion, Marital Distress, and Perceived Criticism. Journal of Abnormal Psychology 98, 229 235. Jacobson, N.S., Dobson, K., Fruzzetti, A.E., Schmaling, K.B.,& Salusky, S. (1991). Marital therapy as a treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 547-557. Joiner, T.E.J. (2001). Nodes of Consilience between Interpersonal-Psychological Theories of Depression. Teoksessa Beach, S.R.H. (toim.), 1. painos (129-138). Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice, 1. painos. Washington, DC: APA. Johnson, S.M. (2002). Marital Problems. Teoksessa Beach, S.R.H. (toim.), Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice, 1. painos (s. 163-190). Washington, DC: APA. Katz, J. (2001). Self-Verification Theory: Expanding Current Conceptualizations of the Link between Marital Distress and Depression. Teoksessa Beach, S.R.H. (toim.), Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice, 1. painos (s.111-127). Washington, DC: APA. Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K.R., Rush, A.J., Walters, E.E., & Wang, P.S. (2003) The Epidemiology of Major Depressive Disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA, 289: 3095 3105. Koerner, K., Prince, S. & Jacobson, N.S. (1994). Enhancing the Treatment and Prevention of Depression in Women: The Role of Integrative Behavioral Couple Therapy. Behavior Therapy, 25, 373-390. Möller-Leimkühler, AM. (2002) Barriers to help-seeking by men: a review of sociocultural and clinical literature with particular reference to depression. Journal of Affective Disorders, 71, 1-9. Nolen-Hoeksema, S. (1987). Sex Differences in Unipolar Depression: Evidence and Theory. Psychological Bulletin, 101, 259-282. 27
Depression hoito pariterapialla molempien vs. toisen puolison ollessa masentunut Pollari, Sirpa (2007). Masennuspotilaan puolison masentuneisuus ja parisuhdetyytyväisyys. Pro gradu -tutkielma. Jyväskylän yliopiston Psykologian laitos. Shadish, R.W. & Baldwin, S.A. (2002). Meta-Analysis of MFT Interventions. Teoksessa Sprenkle, D.H. (toim.), Effectiveness Research in Marriage and Family Therapy, 1. painos, (s. 339-370). Alexandria: The American Association for Marriage and Family Therapy. Spanier, G.B.(1976). Measuring Dyadic Adjustment: New Scales for Assessing the Quality of Marriage and Similar Dyads. Journal of Marriage & the Family 38, 15-28. Uebelacker, L.A., Courtnage, E.S., & Whisman, M.A. (2003). Correlates of Depression and Marital Dissatisfaction: Perceptions of Marital Communication Style. Journal of Social and Personal Relationships, 20, 757-769. Weissman. M.M. (1987). Advances in Psychiatric Epidemiology: Rates and Risks for Major Depression. American Journal of Public Health, 77, 445-451. Whisman, M.A. & Bruce, M.L. (1999). Marital Dissatisfaction and Incidence of Major Depressive Episode in a Community Sample. Journal of Abnormal Psychology, 108, 674-678. Whisman, M.A. (2001a). The Association between Depression and Marital Dissatisfaction. Teoksessa S.R.H. Beach (toim.), Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice, 1. painos (s. 3-24). Washington, DC: APA. Whisman, M.A. (2001b). Marital Adjustment and Outcome Following Treatments for Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69, 125-129. Whisman, M.A., Uebelacker L.A., & Weinstock, L.M. (2004). Psychopathology and Marital Satisfaction: The Importance of Evaluating both Partners. Journal of Consulting and Clinical Psychology 72, 830-838. Wittmund, B., Wilms, H-U., Mory, C., & Angermeyer, M.C. (2002). Depressive Disorders in Spouses of Mentally Ill Patients. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 37, 177-182. 28
Liite 29
30