Toimialan onnettomuudet 2008

Tukes-julkaisu 2/2009 Toimialan onnettomuudet 2008 Vaarallisten kemikaalien käsittely ja varastointi, nestekaasu, maakaasu, kaivokset, räjähteet ja ilotulitteet, vaarallisten aineiden kuljetus, painelaitteet, sähkölaitteet ja -laitteistot, hissit TUKES (TURVATEKNIIKAN KESKUS) Helsinki 2009 1

Turvatekniikan keskus Julkaisija Turvatekniikan keskus Julkaisuaika 6/2009 Tekijät Mariana Mattila Julkaisun nimi Toimialan onnettomuudet 2008 Tiivistelmä Julkaisu on yhteenveto Tukesin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2008 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 331 ja vaaratilanteita 107. Suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 137. Näistä Tukesin valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 35. Nestekaasuonnettomuuksia kirjattiin 14. Ilotulitteiden aiheuttamia loukkaantumisia tai tulipaloja oli 48, räjähdeonnettomuuksia 2. Painelaite oli osallisena 17 onnettomuudessa, joista 8 on mukana yllämainitussa kemikaalionnettomuuksien määrässä ja 2 nestekaasuonnettomuuksien määrässä. Sähkötapaturmia kirjattiin 66. Lisäksi kirjattiin 4 hissitapaturmaa. Kaivosten työtapaturmia kirjattiin 28. Tukesin tietoon tulleissa, toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 20 henkilöä. Näistä 17 menehtyi sähköpaloissa, 3 vaarallisten aineiden käsittelyn yhteydessä. Onnettomuuksissa loukkaantui yhteensä 152 henkilöä. Loukkaantuneiden määrittelytavoissa on eroja toimialojen välillä, määrittelyt on esitetty luvussa 3.1. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty Tukesin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. Täydentäviä tietoja on saatu pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmästä (Pronto) /2/, Tapaturmavakuutuslaitosten liiton Tapaturmapakista sekä tilastokeskuksesta. Asiasanat Julkaisusarjan nimi ja numero Rahoittaja/ toimeksiantaja Julkaisun kustantaja kemikaalionnettomuus, nestekaasuonnettomuus, maakaasuonnettomuus, painelaiteonnettomuus, sähkötapaturma, ilotuliteonnettomuus, räjähdeonnettomuus, hissitapaturma, kaivosonnettomuus, sähköpalo Tukes-julkaisu 2/2009 ISBN 952-5649-07-5 (nettiversio pdf) Turvatekniikan keskus Turvatekniikan keskus Julkaisuaika Turvatekniikan keskus, kesäkuu 2009 2

1 Johdanto... 8 1.1 Tiedonkeruun tavoitteet... 8 1.2 Tiedonkeruu ja tietojen luotettavuus... 9 1.3 Onnettomuustutkintaan johtaneet tapaukset... 10 2 Indikaattoreita turvallisuustilanteen arvioimiseksi... 11 3 Onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2008... 13 3.1 Onnettomuusmäärät ja henkilövahingot... 13 3.2 Onnettomuuspaikat ja -tyypit... 14 3.2.1 Teollisuuden onnettomuudet... 15 3.2.2 Kotitalouksien onnettomuudet... 16 4 Prosessiteollisuudessa sattuneet onnettomuudet Tukesin toimialalla... 18 5 Vaaralliset kemikaalit... 21 5.1 Vaarallisten kemikaalien käsittely ja varastointi... 21 5.1.1 Onnettomuuksien määrä... 21 5.1.2 Vakavat kemikaalionnettomuudet... 21 5.1.3 Tukesin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet... 22 5.1.3.1 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla... 23 5.1.3.2 Valvontakohteiden onnettomuustyypit... 24 5.1.3.3 Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa... 26 5.1.3.4 Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa. 28 5.1.3.5 Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä... 28 5.1.4 Kemikaalionnettomuudet toimialan muissa kohteissa... 30 5.2 Nestekaasu... 31 5.2.1 Nestekaasun yksityiskäyttö... 32 5.2.2 Nestekaasun ammattikäyttö... 33 5.3 Maakaasu... 33 5.4 Räjähteet ja ilotulitteet... 34 5.4.1 Räjähdeonnettomuudet... 34 5.4.2 Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet... 35 5.4.3 Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot... 36 6 Painelaitteet... 37 6.1 Onnettomuuksien määrä... 37 6.2 Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat... 40 6.3 Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä... 41 7 Sähkö ja hissit... 42 7.1 Sähköpalot ja sähköpalokuolemat... 42 7.1.1 Sähköpalojen ja sähköpalokuolemien lukumäärät... 42 7.1.2 Kuolemaan johtaneet sähköpalot... 42 7.2 Sähkötapaturmat... 43 7.2.1 Sähkötapaturmatiedot... 43 7.2.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat... 44 7.2.3 Sähkötapaturmien määrä... 45 7.2.4 Sähkötapaturmien uhrit sähkölajin ja jännitteen suhteen... 46 7.2.5 Sähkötapaturmien seuraukset... 47 3

7.2.6 Tapaturmapaikat ja laitteistot... 48 7.2.7 Syytekijöitä... 49 7.3 Hissitapaturmat... 50 8 Vaarallisten aineiden kuljetus... 51 9 Kaivokset... 52 LIITTEET LIITE 1 Onnettomuuskriteerit LIITE 2 Kuvauksia Tukesin tietoon tulleista onnettomuuksista LIITE 3 Tukesin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet 2008 4

TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto Tukesin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Pääasiallisena tietolähteenä on käytetty Tukesin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteriä (VARO). Täydentäviä tietoja on saatu pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmästä (Pronto) /2/, Tapaturmavakuutuslaitosten liiton Tapaturmapakista ja tilastokeskuksesta. Vuonna 2008 rekisteröitiin 331 onnettomuutta ja 107 vaaratilannetta. Onnettomuuksissa kuoli 20 henkilöä. Näistä 17 kuoli sähkön aiheuttamissa tulipaloissa, kolme vaarallisten aineiden käsittelyn yhteydessä. Loukkaantuneiden määrä oli 152, suurin osa niistä oli sähkötapaturmia, vuodenvaihteen ilotulitevammautumisia ja kaivostyötapaturmia. Vaarallisen aineen onnettomuuksista 3 oli saanut syövyttävää ainetta päälleen. Hissionnettomuuksissa loukkaantuneiksi kirjattiin 4 henkilöä. Vuonna 2008 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita kirjattiin 137. Tukesin luvalla toimivissa valvontakohteissa tapahtui 35 kemikaalionnettomuutta ja muissa kohteissa 102. Onnettomuuksista 11 luokiteltiin vakaviksi, niissä kuoli 2 henkilöä. Molemmat kuolemantapaukset sattuivat kemikaalien pienkäytössä. Suuria kemikaalivuotoja kirjattiin 3 ja suuria aineellisia vahinkoja aiheuttaneita tapauksia 5. Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 14, ja niissä loukkaantui 3 henkilöä: kaksi nestekaasun yksityiskäytön yhteydessä sattuneissa räjähdyksissä ja yksi nestekaasun aiheuttamassa tulipalossa teollisuuslaitoksella. Yksi kuolemantapaus sattui kun mies kuoli häkään mökillä. Maakaasuun liittyviä onnettomuuksia ei vuonna 2008 kirjattu yhtään, pienempiä maakaasuvuotoja kirjattiin vaaratilanteina. Räjähdeonnettomuuksia kirjattiin 2. Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 48, joista 46 oli ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia loukkaantumisia ja 2 ilotulitteista syttyneitä suuria tulipaloja. Pienempiä ilotulitepaloja ei kirjata VARO-rekisteriin, mutta tiedetään, että vuodenvaihteen ilotulitepalojen määrä on erittäin suuri. Painelaiteonnettomuuksien määrä oli 7. Yksi henkilö loukkaantui kun hän kattilan seisokkihuollon yhteydessä sai kuumasta vedestä palovammoja jalkaansa. Painelaitteisiin liittyviä vaaratilanteita kirjataan vuosittain moninkertainen määrä, suuri osa niistä ns. takatulitapauksia. Tukesille ilmoitettujen sähkötapaturmien määrä oli 66. Kuolemaan johtaneita sähkötapaturmia ei tullut Tukesin tietoon. Tukes saa parhaiten tietoa työelämässä sattuneista sähkötapaturmista, vapaa-ajan tapaturmista vain satunnaisesti. Sähköpaloissa kuoli 17 henkilöä. Hissitapaturmissa loukkaantui 4 henkilöä. Vaarallisten aineiden kuljetussäiliöissä (VAK) sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 3. Toimialan ulkopuolisina kirjattujen VAK-kuljetusten liikenneonnettomuuksien määrä oli 10. Kaivostapaturmien seurauksena 28 henkilölle aiheutui yli 3 työkyvyttömyyspäivää. Luku on pienempi kuin edellisvuonna. 5

RESUMÉ Denna publikation är en sammanfattning av olyckorna inom verksamhetsområdet som kommit Tukes till kännedom. Under år 2008 registrerades sammanlagt 331 olyckor och 107 tillbud. Den största olycksgruppen var kemikalieolyckor som registrerades 137. Av dessa inträffade 35 vid Tukes övervakningsobjekt. Antalet registrerade flytgasolyckor var 14. Personskador eller eldsvådor förorsakade av fyrverkeripjäser gick upp till 48, medan antalet olyckorna med explosiva varor var 2. Tryckbärande anordningar var delaktiga i 17 olyckor, av vilka 8 ingår i ovan nämnda antalet kemikalieolyckor och 2 i antalet flytgasolyckor. Det registrerades 66 elolyckor och 4 hissolyckor. Antalet registrerade arbetsolyckor i gruvor var 28. I olyckorna inom verksamhetsområdet som kommit Tukes till kännedom omkom 20 personer. Av dem avled 17 i elbränder och 3 vid hantering av farliga ämnen. Sammanlagt 152 personer skadades i olyckorna. De skadade definieras på olika sätt inom olika verksamhetsområden; definitionerna framställs i kapitel 3.1. Som huvudsaklig informationskälla till denna publikation har använts Tukes olycks- och skaderegister VARO. Kompletterande uppgifter har inhämtats från räddningsväsendets resurs- och olycksstatistiksystem (Pronto) /2/, Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund och Statistikcentralen. 6

SUMMARY This publication summarises the accidents reported to Tukes in its field of operations. In 2008, we recorded a total of 331 accidents and 107 near-misses. The largest accident category was chemical accidents with 137 recorded cases. Of them 35 occurred at sites supervised by Tukes. There were 14 reported LPG accidents. Firework items caused 48 injuries or fires, while there were 2 cases of accidents with explosives. Pressure equipment was involved in 17 accidents, of which 8 are included in the abovementioned total amount of chemical accidents and 2 in that of LPG accidents. There were 66 recorded cases of electrical accidents and 4 elevator accidents. The recorded total number of work accidents in mining was 28. The accidents reported to Tukes in its field of operations left 20 persons dead. Of them 17 lost their lives in electrical fires and 3 when handling dangerous goods. The accidents left a total of 152 persons injured. The injured are determined in different ways in various fields; the related definitions are presented in chapter 3.1. The main data source of this publication was the VARO Accident and Damage Database maintained by Tukes, completed by information compiled from the Finnish Rescue Services Accident Statistics System (Pronto), the Federation of Accident Insurance Institutions in Finland, and Statistics Finland. 7

1 JOHDANTO Tämä julkaisu on yhteenveto Tukesin (Turvatekniikan keskus) tietoon tulleista, toimialalla vuonna 2008 sattuneista onnettomuuksista. Julkaisussa esitetään onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua viiden vuoden ajalta. 1.1 Tiedonkeruun tavoitteet Tukes toimii Suomessa teknisen turvallisuuden ja luotettavuuden valvojana, kehittäjänä ja asiantuntijana seuraavilla toimialoilla: sähkölaitteet ja -laitteistot, pelastustoimen laitteet ja laitteistot, kaasulaitteet, hissit, painelaitteet, vaarallisten kemikaalien teollinen käsittely ja varastointi, vaarallisten aineiden kuljetuspakkaukset ja säiliöt, CE-merkityt rakennustuotteet, räjähteet, kaivokset, yleisessä kaupankäynnissä käytettävät mittauslaitteet ja jalometallituotteet. Toiminnan tarkoituksena on suojella ihmisiä, ympäristöä ja omaisuutta turvallisuusriskeiltä, sekä edistää teknistä luotettavuutta. Osana valvontatoimintaa Tukes kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot tallennetaan vaurio- ja onnettomuusrekisteriin (VARO). Tavoitteena on koota aineistoa yksittäisistä onnettomuuksista valvontaa, koulutusta ja viestintää varten. Tilastoaineiston kautta voidaan seurata teknisen turvallisuuden toteutumista ja kehittymistä ja sitä käytetään hyväksi Tukesin toiminnan suunnittelussa, toiminnassa ja vaikuttavuuden seuraamisessa. Tiedon keruun, tallentamisen, jalostamisen ja seuraamisen tavoitteena on muun muassa tukea yksittäisten valvonta- tai tarkastuskäyntien suunnittelua tuottamalla tietoa kyseessä olevassa tai vastaavissa kohteissa tapahtuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista tukea onnettomuustutkijoita tuottamalla tietoa vastaavista onnettomuuksista tukea valvontatoiminnan suunnittelua ja resurssien kohdentamista (tuottaa tietoa ongelma-alueista) tukea tiedottamisen suunnittelua sekä tiedotteiden ja oppaiden tuottamista tukea tutkimustoiminnan suunnittelua ja toteutusta tutkimusaineistona tukea sisäistä ja ulkoista koulutusta tapausesimerkkien avulla tuottaa sellaista tietoa, että sen perusteella pystytään arvioimaan turvallisuustasoa ja sen muutoksia tukea yrityksiä niiden omassa turvallisuustyössä mm. julkaisemalla internetissä tietoja onnettomuuksista (Varoweb) Tiedon käyttötarve ohjaa tietojen keräämistä, tallentamista ja jalostamista (kuva 1). Tietojen keräämisen, tallentamisen ja jalostamisen kehittämisessä tehdään yhteistyötä tiedon käyttäjien kanssa. 8

Kuva 1 Onnettomuustiedon hallinta Tukesissa. 1.2 Tiedonkeruu ja tietojen luotettavuus Tukes saa onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön /1/. Tukes saa onnettomuustietoja myös muilta viranomaisilta, yrityksiltä ja muilta sidosryhmiltä. Tukes kerää myös aktiivisesti onnettomuustietoja mediaseurannalla. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu hyödyntämällä pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmää (Pronto). Tämä on parantanut tietojen saatavuutta erityisesti niistä kemikaalionnettomuuksista, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin Tukesin valvontakohteissa, sekä ilotulitepaloista ja sähköstä aiheutuneista tulipaloista. Vuodesta 2003 alkaen on hyödynnetty Tapaturmavakuutuslaitosten liiton onnettomuustietoja sähkötapaturmatilastoissa. Tiedot sähkötapaturmissa kuolleista on tarkistettu tilastokeskuksen kuolinsyyaineiston pohjalta. VAROon on kerätty tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta 1978 lähtien. Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta 1972 lähtien. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on VAROssa vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on lisätty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2001 alkaen on VAROon kirjattu ilotulitteiden aiheuttamia paloja (seurauksena kuolema tai omaisuusvahingot arvioitu yli 2 000 suuruiseksi, vuodesta 2007 alkaen yli 30 000 ) /2/. Sähköpalokuolemat on kirjattu VAROon vuodesta 2006. Tallennettujen tapausten määrä oli vuoden 2008 lopussa 5077. VARO-rekisteriä päivitetään jatkuvasti. Myös aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan jälkikäteen lisätä tietokantaan. VARO-rekisterin internetversio (Varoweb) on käytettävissä Tukesin kotisivulta www.tukes.fi. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule Tukesin tietoon. Tukes saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. 9

1.3 Onnettomuustutkintaan johtaneet tapaukset Vuonna 2008 Tukesissa aloitettiin kahden onnettomuuden tutkinta: Leppävirralla kesämökillä tapahtuneen kuolemaan johtaneen nestekaasuonnettomuuden sekä räjähdetehtaalla sattuneen tulipalon tutkinta. Vuoden aikana valmistui kaksi edellisvuonna aloitettua tutkintaa. Toinen koski Hangossa sattunutta, kuolemaan johtanutta kattilaräjähdystä, minkä tutkinnan johdosta Tukesin kotisivuilla julkaistiin kaksi tiedotetta. Toinen tutkinta koski pintakäsittelylaitoksella sattunutta onnettomuutta, jossa useat henkilöt altistuivat vaaralliselle kaasulle. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät kokonaisuudessaan Tukesin kotisivuilta www.tukes.fi. Tukes tutkii harkintansa mukaan toimialalla sattuneita onnettomuuksia, mikäli niissä on sattunut vakavia henkilövahinkoja, vahinkokustannukset ovat olleet merkittäviä tai mikäli vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt ympäristöön huomattava määrä. Lisäksi Tukes tutkii onnettomuuksia, joiden syyn selvittäminen katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. Tutkinnan avulla pyritään saamaan tietoa onnettomuuden tapahtumiseen vaikuttaneista syistä vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja valvonnan, viestinnän ja tutkimuksen kohdentamiseksi. Tukesin onnettomuustutkinnan tavoitteet ja toimintaperiaatteet on linjattu Onnettomuustutkinnan käsikirjassa /3/. Tukesin tekemä onnettomuustutkinta on julkista eli osa viranomaisen tekemää onnettomuustutkintaa. Onnettomuuksien tutkinta on osa teknisen turvallisuuden ja luotettavuuden valvontaa, edistämistä, seuraamista, arvioimista ja niihin liittyvää tiedottamista. Onnettomuuksien tutkinnasta on säädetty erikseen useimmissa Tukesin toimialan säädöksissä. 10

2 INDIKAATTOREITA TURVALLISUUSTILANTEEN ARVIOIMISEKSI Toiminnan vaikuttavuuden arviointia ja mittaamista varten Tukes kehitti vuonna 2005 yhteistyössä kauppa- ja teollisuusministeriön kanssa teknisen turvallisuuden indikaattorijärjestelmän. Indikaattoreilla pyritään seuraamaan turvallisuuden tason muutosta ja hyödyntämään saatua tietoa toiminnan suunnittelussa ja kohdentamisessa. Tukes seuraa turvallisuuden tason muutoksia paitsi onnettomuuksien ja teknisen vaatimustenmukaisuuden ja turvallisuuden kautta, myös yritysten turvallisuustoimintaa, kansalaisten toiminnan turvallisuutta sekä ohjausjärjestelmän toimivuutta kuvaavien tunnuslukujen avulla /4/. Uusien indikaattoreiden kehitystyö jatkuu Tukesissa usealla toimialalla. Yritysten turvallisuustoiminnan kokonaisvaltaisempaa seurantaa varten Tukes on ottanut käyttöön kemikaalituotantolaitosten ja räjähdetehtaiden valvonnassa arviointimallin, jossa käytännön turvallisuustyön eri ulottuvuuksia arvioidaan viisiportaisella asteikolla. Arviointimallin avulla pyritään saamaan syvällisempää tietoa yritysten turvallisuustoiminnasta ja -asenteista. Arvioitavia osa-alueita ovat: vaatimusten tunnistaminen, päätösten teko ja riskinarviointi, johdon ja henkilöstön sitoutuminen, poikkeama- ja vaaratilanteiden hallinta, osaaminen ja koulutus, tekninen toteutus ja toimintakunto sekä toiminnan ohjeistus. Mallia käytetään soveltaen myös muilla osa-alueilla. Onnettomuustietoihin perustuvat turvallisuusindikaattorit tavoitearvoineen on esitetty alla. Taulukko 1 Onnettomuustietoihin perustuvat indikaattorit. 2004 2005 2006 2007 2008 tavoite 2012 Toimialalla kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien (pl. sähköpalokuolemat) lukumäärien 10 vuoden keskiarvo 9,2 1 8,8 8,5 7,9 7,3 8,3 Sähköpalokuoleminen lukumäärä 25 17 24 17 17 < 17 Vakavien kemikaalivuotojen (tutkintaluokka ) lukumäärä Tukesin valvontakohteis- 2 2 ja 3 3 sa (kemikaalien laajamittainen teollinen käsittely) (yksittäinen vuosiarvo) 19 11 25 22 23 < 17 Prosessiteollisuuden onnettomuuksien 4 vuosittainen lukumäärä vähenee selkeästi vuosien 1995 1999 keskimääräisestä tasosta (44) (yksittäinen vuosiarvo) 36 30 42 41 43 < 44 Toimialueen sähköstä aiheutuvat tulipalot vähenevät samassa suhteessa kuin muut tulipalot (yksittäinen vuosiarvo) 989 1018 1114 1178 1255 < 890 5 Kemikaalien pienkäytössä sattui kolme kuolemaan johtanutta onnettomuutta: nestekaasulaitteen aiheuttama häkäkaasukuolema, menehtyminen räjähdyksessä auton bensiinitankin tyhjennyksen yhteydessä ja menehtyminen tärpätin kuljetussäiliön pesun yhteydessä. Sähkötapaturmista johtuvia kuoleman- 1 Vv. 2004-2007 toteumatiedot ovat muuttuneet vuoden 2007 raportissa ilmoitetuista luvuista. Luvut on korjattu tilastokeskukselta v. 2008 saadun sähkötapaturmakuolemia koskevan uuden tiedon mukaiseksi. Vuoden 2012 tavoiteluku on laskettu uusien tietojen mukaan. 2 Tutkintaluokka 2: toimialalla sattunut vakava onnettomuus, josta on aiheutunut merkittäviä vahinkoja 3 Tutkintaluokka 3: Tukesin valvontakohteessa sattunut onnettomuus, jonka syy on usein tiedossa ilman erillistä tutkintaa 4 Onnettomuudet, jotka ovat sattuneet seuraavissa Tukesin valvontakohteissa: vaarallisten kemikaalien ja nestekaasun käsittely ja varastointi sekä kaikki painelaitteet Tukesin luvilla toimivissa kohteissa, kaikki rekisteröidyt painelaitteet myös muissa kohteissa, maakaasun käyttö Tukesin valvontakohteissa sekä räjähteiden valmistus ja varastointi räjähdetehtaissa 5 Vuonna 2007 saatiin uutta tietoa sähköstä aiheutuneiden tulipalojen määrästä. Vuoden 2012 tavoiteluku on laskettu uusien tietojen mukaan. 11

tapauksia ei Tukesin tietoon saatettu vuonna 2008 yhtäkään. Tiedot voidaan varmistaa vasta myöhemmin tilastokeskuksesta. Sähköpaloissa kuoli 17 ihmistä. Tavoitteena on päästä alle 17 kuolemantapauksen. Sähköpalojen kokonaismäärä ylittää tavoitetason 890, sillä palojen määrä oli 1255. Prosessiteollisuuden onnettomuudet alittavat tavoitteen (< 44), mutta määrä on ollut kasvava. Vakavien kemikaalivuotojen määrä oli viime vuonna selvästi yli tavoitteen (< 17). Taulukko 2 Yritysten ja kansalaisten turvallisten toimintatapojen arviointiin perustuvat indikaattorit. Kemikaali- ja räjähdetuotantolaitokset 2004 2005 2006 2007 2008 tavoite 2012 Toimintatavoiltaan merkittävästi puutteellisten (tasolla 0-1 asteikolla 0-5) tuotantolaitosten osuus kaikista ko. valvontakohteista vähenee (%-osuus) 10 10,5 6,3 1,4 4 < 10 Tuotantolaitosten, joissa riskienhallinta on hyväksyttävällä tasolla (vähintään 3 asteikolla 0-5), osuus kasvaa (%-osuus) 40 45,1 60,4 55,6 53 > 40 Painelaitekohteet Rekisteröityjen painelaitteiden määräaikaistarkastusten kattavuus paranee (%-osuus) - - - 80 81 > 90 Yritysten ja kansalaisten toimintatapojen kehitystä kuvaavat indikaattorit osoittavat myönteistä kehitystä. Toimintatavoiltaan merkittävästi puutteellisiksi arvioitujen tuotantolaitosten osuus kemikaali- ja räjähdekohteista oli 4 %, mikä täyttää tavoitteen (<10 %). Tuotantolaitoksien, joissa riskienhallinta on hyväksyttävällä tasolla, osuus arvioiduista laitoksista oli 53 % ja täytti tavoitteen (> 40 %). Rekisteröityjen painesäiliöiden ja kuljetettavien painelaitteiden määräaikaistarkastusten kattavuus parani. Taulukko 3 Tuotteiden, laitteistojen ja laitosten tekniseen turvallisuuteen ja luotettavuuteen perustuvat indikaattorit. 2004 2005 2006 2007 2008 tavoite 2012 Markkinoilla olevien vakavasti puutteellisten sähkötuotteiden (taso 0-1 asteikolla 0-5) 5 vuoden keskiarvo vähenee alle 40 kpl/vuosi 43 41 39,2 43,6 57 < 40 Sähkölaitteistojen vakavien teknisten puutteiden (taso 0-1, asteikolla 0-3) säilyy matalana. (%-osuus). Mittari otettiin käyttöön vuonna 2007. 4,4 % - - Sähkölaitteistojen teknistä turvallisuutta kuvaava mittari täsmennettiin ja tietojen keräys aloitettiin. Vuoden 2008 tieto on vielä vahvistamatta. Tavoitetta ei ole vielä voitu asettaa, kehitystä seurataan muutama vuosi. 12

3 ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2008 Tukes kerää tietoja toimialan onnettomuuksista ja vaaratilanteista. VARO-rekisteriin kirjataan onnettomuudet seuraavilta Tukesin toimialoilta: hissit, kaivokset, painelaitteet, räjähteet, sähkölaitteet ja laitteistot, vaarallisten aineiden kuljetukset, kuljetuspakkaukset ja säiliöt sekä vaarallisten kemikaalien teollinen käsittely ja varastointi. Onnettomuuksien kriteerit löytyvät liitteestä 1. 3.1 Onnettomuusmäärät ja henkilövahingot Vuonna 2008 Tukesin tietoon tuli 331 toimialalla tapahtunutta onnettomuutta. Vaaratilanteina kirjattiin 107 tapausta. Vuosina 2004 2008 Tukesin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 4. Taulukko 4 Tukesin toimialalla sattuneet onnettomuudet. Onnettomuusryhmä 2004 2005 2006 2007 2008 Vaaralliset kemikaalit, Tukesin valvontakohteet 29 19 33 36 35 Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet 86 64 117 91 102 Nestekaasu 10 10 16 11 14 Maakaasu - 3 1 3 - Räjähteet 2 3 1-2 Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet 37 39 24 37 48 Painelaitteet 19 26 14 8 7 Aerosolit - 1 - - - Sähköpalokuolemat 25 17 24 17 17 Sähkölaitteet ja -laitteistot 50 56 57 63 66 Hissit 4 1 2 4 4 Kaivokset 6 31 37 27 31 28 Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet 7 - - - - - Vaarallisten aineiden kuljetus 13 5 7 7 8 Yhteensä 306 281 323 308 331 Onnettomuuksissa kuoli 20 henkilöä. Näistä sähköpaloissa kuoli 17 henkilöä. Vaarallisten kemikaalien pienkäytössä sattui kolme kuolemaan johtanutta onnettomuutta: nestekaasulaitteen aiheuttama häkäkaasukuolema, menehtyminen räjähdyksessä auton bensiinitankin tyhjennyksen yhteydessä ja menehtyminen tärpätin kuljetussäiliön pesun yhteydessä. Onnettomuuksissa loukkaantui 152 henkilöä. Taulukko 5 Tukesin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet. 2004 2005 2006 2007 2008 Kuolleet (pl. sähköpalot) 12 3 5 3 3 Sähköpaloissa kuolleet 25 17 24 17 17 Loukkaantuneet 129 143 116 135 152 Yhteensä 166 163 145 155 172 6 Tapaturmasta on aiheutunut yli kolme työkyvyttömyyspäivää, kuolemaan johtaneet onnettomuudet eivät ole mukana näissä lukumäärissä 7 Muut kuin työtapaturmat (esim. tulipalot), luvussa mukana myös kuolemaan johtaneet onnettomuudet 13

Loukkaantuneiden määrittelytavoissa on eroja toimialojen välillä. Kaivostapaturmissa loukkaantumisiksi lasketaan sellaiset tapaturmat, jotka ovat aiheuttaneet yli kolme työkyvyttömyyspäivää. Sähkötapaturmissa puolestaan kaikki, hyvin lievätkin sähköiskun saaneet on laskettu loukkaantuneiden lukumäärään. Hissitapaturmissa loukkaantuneeksi katsotaan henkilö, joka on saanut esim. ruhjeita. Muissa toimialan onnettomuuksissa loukkaantumisiksi on yleensä laskettu tapaukset, joissa henkilö on joutunut menemään vammojen takia hoitoon ja mahdollisesti määrätty sairaslomalle. Tukesin tietoon tulleissa onnettomuuksissa eniten ihmisiä loukkaantui sähkötapaturmissa (66). Sähkötapaturmien ilmoittamistiheys on hiukan noussut viime vuosina. Hissitapaturmia tuli Tukesin tietoon 4. Kaivostapaturmissa loukkaantuneiden määrä oli 28. Ilotulitteet aiheuttivat vammoja 46 henkilölle. Muissa Tukesin toimialoilla sattuneissa onnettomuuksissa aiheutui vahinkoja 8 henkilölle. Kuva 2 esittää Tukesin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneiden määrät toimialoittain vuosina 2004 2008. 80 60 40 20 0 Kaivostapaturmat Sähkö- ja hissitapaturmat Ilotulitteet Muut onnettomuudet, joissa henkilövahinkoja Kuva 2 Tukesin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneet toimialoittain 2004-2008. 3.2 Onnettomuuspaikat ja -tyypit Vuonna 2008 eniten onnettomuuksia tapahtui kotitalouksissa ja teollisuudessa, yhteensä yli lähes puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita yleisiä onnettomuuspaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat, kuten toimistot, koulut ja sairaalat. Ryhmään muut on kirjattu ne sähkötapaturmat, jotka ovat tapahtuneet ulkoalueilla, esim. avolinjojen läheisyydessä, sekä suurin osa ilotuliteonnettomuuksista. 14

4; 1 % 27; 8 % 65; 20 % 72; 22 % 11; 3 % 36; 11 % 29; 9 % 85; 26 % Teollisuus Kaivokset Liikenne Rakennustyömaat Kotitaloudet Julkiset tilat Muu / ei tiedossa Varastoalueet, jakeluasemat Kuva 3 Tukesin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain 2008. 3.2.1 Teollisuuden onnettomuudet Teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista kemikaaleihin liittyviä tapauksia kirjattiin 40, painelaitteisiin 6, räjähteisiin 2 ja nestekaasuun 3 tapausta. Onnettomuuksista 14 oli sähkötapaturmia. Teollisuuden onnettomuuksista suurin osa oli kemikaalivuotoja. Kuvassa 4 on esitetty teollisuuden yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosina 2004 2008. 50 40 30 20 10 0 kemikaalivuoto tulipalo räjähdys sähkötapaturma muu Kuva 4 Teollisuuden yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosina 2004 2008. Vuonna 2008 eniten teollisuudessa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin petrokemiassa/ öljynjalostuksessa, 10 tapausta. Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tapahtui 9 onnettomuutta. Metallurgian teollisuudessa ja puunjalostusteollisuudessa tapahtui kummassakin 6 onnettomuutta. Teollisuudessa tapahtuneissa sähkötapaturmissa ei teollisuuden aloja ole tarkemmin eritelty. 15

16 14 12 10 8 6 4 2 0 Puunjalostus Petrokemia Voimalaitokset Kemikaalien valm. Elintarvikeja öljyjalostus ja lämpökeskukset ja lääketeollisuus teollisuus Kuva 5 Eri teollisuudenaloilla sattuneiden onnettomuuksien määrät 2004-2008. Puunjalostusteollisuuden onnettomuuksista 3 oli räjähdyksiä, 2 kemikaalivuotoja ja 1 työtapaturma. Petrokemiassa ja öljynjalostuksessa tyypillisin onnettomuustyyppi oli kemikaali-, useimmiten öljyvuoto (8), tulipaloja kirjattiin 2. Voimalaitoksissa tapahtuneista onnettomuuksista suurin osa oli myös vuotoja (5). Lisäksi tapahtui 2 tulipaloa ja 2 työtapaturmaksi luokiteltavaa onnettomuutta. Kemikaalien valmistuksessa ja lääketeollisuudessa kirjattiin 4 vaarallisen aineen vuotoa ja 1 tulipalo. Elintarviketeollisuudessa kaikki 4 onnettomuutta olivat vaarallisen aineen vuotoja. Kuvassa 6 on esitetty ne työvaiheet, joiden aikana teollisuudessa sattuneet onnettomuudet (51) tapahtuivat. Kuva 6 Teollisuudessa sattuneiden onnettomuuksien työvaiheet vuonna 2008. Eniten, 57 %, tapahtui normaalin käytön tai tuotantoprosessin aikana. Toiseksi yleisin tilanne oli lastaus- ja purkutilanne, 18 %. Korjaus-, huolto tai muutostyön aikana tapahtui 14 % onnettomuuksista. 3.2.2 Kotitalouksien onnettomuudet Suurin osa, 59 %, kotitalouksissa sattuneista ja VARO-rekisteriin kirjatuista onnettomuuksista oli kemikaalivuotoja. Luvussa ovat mukana myös maatiloilla sattuneet tapaukset, esimerkiksi maanpäällisten polttoöljysäiliöiden vuodot. Yhtä lukuun ottamatta kaikki vuodot olivat öljyvuotoja ja alle 5 m 3. Tulipaloja oli 7 %, moni niistä nestekaasun aiheuttama. Yksi kuolemantapaus sattui kun mökkiläinen kuoli nestekaasun aiheuttamaan häkään. 16 % kirjatuista onnettomuuksista oli sähköpalokuolemia. 14 16

% kotiympäristössä kirjatuista onnettomuuksista oli sähkötapaturmia. Ympäristövahinkoja maaperään ja/tai vesistöön kirjattiin 46 tapauksessa kaikista onnettomuuksista. Kuva 7 Kotitalouksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosina 2004-2008. 17

4 PROSESSITEOLLISUUDESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA Tukes seuraa valvontaansa kuuluvissa laitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Näitä onnettomuuksia käsitellään vielä erikseen tässä julkaisussa kunkin lainsäädäntöalueen onnettomuuksien yhteydessä.. Prosessiteollisuuden onnettomuuksiin on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä Tukesin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy paineellinen laite Tukesin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä Tukesin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä Tukesin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla Vuonna 2008 prosessiteollisuudessa tapahtui 43 onnettomuutta. Näiden lisäksi vaaratilanteina kirjattiin 29 tapausta. Taulukossa 6 on esitetty prosessionnettomuudet toimialoittain jaoteltuna vuosilta 2004-2008. Pylväsdiagrammi, kuva 8, kuvaa vuosina 1999-2008 sattuneet prosessiteollisuuden onnettomuudet trendiviivoineen. Taulukko 6 Prosessiteollisuuden onnettomuudet toimialoittain jaoteltuna. 2004 2005 2006 2007 2008 Kemikaali 29 19 33 36 35 Painelaite 5 7 5 2 3 Maakaasu - 2-2 - Nestekaasu - 2 4-3 Räjähde 2 - - - 2 Yhteensä 36 30 42 40 43 Kuva 8 Prosessiteollisuuden onnettomuudet 1999-2008 ja kehittymistä kuvaava lineaarinen trendiviiva. 18

Prosessiteollisuuden onnettomuusmäärät ovat yksi Tukesin asettamista, toiminnan vaikuttavuutta kuvaavista indikaattoreista (ks. luku 2). Tavoitteena on, että prosessiteollisuuden onnettomuuksien vuosittainen lukumäärä vähenee selvästi vuosien 1995-1999 keskimääräisestä tasosta (44 kpl) vuoteen 2012 mennessä. Kuluneen vuoden aikana sattunut onnettomuusmäärä täytti tämän tavoitteen niukasti. Suurin osa vuoden 2008 prosessiteollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä. Prosessiteollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista noin 58 % oli vuotoja. Tapaturmia onnettomuuksista oli 17 %, tulipaloja 16 % ja räjähdyksiä 9 %. Vuotojen osuus tietoon tulleista vaaratilanteista oli 43 %. Taulukossa 7 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka A Vakavuusluokka B Vakavuusluokka C Vakavuusluokka D toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita (yli 24 h sairaalahoitoa) on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään 1 M toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden (yli 24 h sairaalahoitoa) määrä on 1-2, omaisuusvahingot ovat vähintään 300 000 tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät liitteessä 1 ilmoitetut vakavuusluokan B raja-arvot laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle tai muussa kuin valvontakohteessa rekisteröidylle painelaitteelle sattunut onnettomuus, jonka seurauksena on vakavuusluokkaa A ja B lievempi henkilövahinko, aineelliset vahingot ovat vähintään 30 000 tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät liitteessä 1 ilmoitetut raja-arvot Vaaratilanne, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutunut aineellinen vahinko tai kemikaalipäästö on vähäinen Taulukko 7 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusluokittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Muu Yhteensä Vakavuusluokka A - 1 - - 1-2 Vakavuusluokka B 1 3 1 1 - - 6 Vakavuusluokka C 24 3 3 5 - - 35 Vakavuusluokka D (vaaratilanne) 12 6 4 3 3 1 29 Yhteensä 37 13 8 9 4 1 72 Vuonna 2008 prosessiteollisuuden onnettomuuksia tapahtui eniten petrokemiassa (10). Näistä 8 oli kemikaalivuotoja ja 2 tulipaloa. Puunjalostusteollisuudessa tapahtui 6 onnettomuutta, joista 3 oli räjähdyksiä, 2 vuotoja ja 1 tapaturma. Metallurgian teollisuudessa tapahtui niin ikään 6 onnettomuutta. Kemikaalien valmistuksessa ja lääketehtaissa sattuneista 5 tapauksesta vaarallisen aineen vuotoja oli 4. Kuva 9 esitetään onnettomuudet eri teollisuuden aloilla. 29 ilmoitetusta vaaratilanteesta 11 sattui puunjalostustehtailla. Vaaratilanteista ilmoittaminen on sattumanvaraista, joten on vaikea arvioida kuvaako suuri määrä ilmoituksia alhaista turvallisuustasoa vai hyvää ilmoitusaktiivisuutta. 19

Kuva 9 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla 2008. 20

5 VAARALLISET KEMIKAALIT 5.1 Vaarallisten kemikaalien käsittely ja varastointi Tässä luvussa käsitellään onnettomuuksia, joissa on ollut mukana vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia pois lukien nestekaasu, maakaasu ja räjähteet, joihin liittyvät onnettomuudet on käsitelty omissa luvuissaan 5.2, 5.3 ja 5.4. Osaa on käsitelty myös prosessiteollisuuden onnettomuuksia koskevassa luvussa. Vaarallisten kemikaalien ja räjähteiden käsittelyn turvallisuudesta annetun lain (390/2005) mukaan teollinen käsittely ja varastointi yrityksessä voi olla vaarallisten kemikaalien määrän ja vaarallisuuden perusteella joko laajamittaista tai vähäistä. Tukes myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä Tukesin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä toimialan muut kohteet) valvovat pelastuslaitokset. Tässä luvussa käsitellään myös pienkohteissa sekä kotitalouksissa sattuneita tapauksia. Huomattava osa kemikaalionnettomuuksista ja kaikki kuolemantapaukset ovat sattuneet pienkäytössä. Myös ilotulitteiden käytössä sattuu edelleen onnettomuuksia. Kuluttajien toimintatapoihin vaikuttaminen ja kemikaalien pienkäyttäjien ohjaus onkin keskeistä. Onnettomuuksiksi on määritelty vaarallisten kemikaalien käytössä ja varastoinnissa tapahtuneet onnettomuudet, joista on aiheuttanut henkilövahinkoja, aineellisia vahinkoja yli 30 000 edestä tai siitä on aiheutunut ympäristölle haittaa. Kemikaalimäärien raja-arvot on määritelty liitteessä 1. 5.1.1 Onnettomuuksien määrä Vuonna 2008 Tukesin tietoon tuli 35 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Toimialan muissa kohteissa kemikaalionnettomuuksia kirjattiin 102. Onnettomuuksissa menehtyi 2 henkilöä ja loukkaantui 4 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin 38, joista 26 tapahtui valvontakohteissa ja 12 toimialan muissa kohteissa. Taulukossa 8 on esitetty vuosina 2004-2008 sattuneet kemikaalionnettomuudet Tukesin valvontakohteissa sekä toimialan muissa kohteissa. Taulukko 8 Kemikaalionnettomuudet. 2004 2005 2006 2007 2008 Tukesin valvontakohde 29 19 33 36 35 Muu toimialan kohde 86 64 117 91 102 Yhteensä 115 83 150 127 137 5.1.2 Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2008 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 11 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 6 tapahtui Tukesin valvontakohteessa ja 5 toimialan muissa kohteissa. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi (vakavuusluokat A ja B, ks. liite 1) on tehty seuraavin perustein: onnettomuus on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen (yli 24 h sairaalassa) tai onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet yli 300 000 tai onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä ylittää liitteessä 1 olevat, vakavuusluokan B kriteerit 21

Taulukko 9 Vakavat kemikaalionnettomuudet. 2004 2005 2006 2007 2008 Tukesin valvontakohde 3-10 5 6 Muu toimialan kohde 6 5 7 7 5 Yhteensä 9 5 17 12 11 Vuonna 2008 vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä vakavissa onnettomuuksissa kuoli 2 ja loukkaantui 4 henkilöä. Toinen kuolemantapaus sattui, kun säiliöajoneuvon kuljettaja oli omatoimisesti ryhtynyt puhdistamaan säiliötä huoltohallissa. Kuljettaja löydettiin tajuttomana säiliön päältä eikä häntä saatu elvytettyä. Toinen kuolemantapaus sattui bensatankin tyhjentäjälle bensiinin syttyessä palamaan. Loukkaantuneista 3 oli saanut syövyttävää ainetta päälleen. Onnettomuuksia, joissa suuri määrä vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön kirjattiin 3. Onnettomuuksia, joiden aineelliset vahingot ylittivät 300 000, kirjattiin 5, joista Tukesin valvontakohteissa tapahtui 3. 5.1.3 Tukesin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet Tukes myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset jaetaan lupalaitoksiin 8, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 9 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 10 (TS). Vuonna 2008 Tukes valvoi 714 yrityksen toimintaa. Näistä 130 oli TS-laitoksia, 134 MAPP-laitoksia ja 450 on lupalaitoksia ( kuva 10 a). Näissä laitoksissa sattuneita onnettomuuksia tuli Tukesin tietoon 35. Niistä TS-laitoksissa tapahtui 24, MAPP-laitoksissa 5 ja lupalaitoksissa 6 onnettomuutta (kuva 10 b). TSlaitokset 18 % MAPPlaitokset 19 % Lupalaitokset 63 % TSlaitokset 69 % Lupalaitokset 17 % MAPPlaitokset 14 % a) Valvontakohteiden määrät b) Kemikaalionnettomuuksien määrät Kuva 10 Valvontakohteet (a) ja kemikaalionnettomuudet (b) vuonna 2008. Kuvassa 11 on esitetty onnettomuuksien lukumäärät viimeisen viiden vuoden aikana. Vuonna 2006 TS-laitoksia oli 44 enemmän kuin edellisenä vuonna, mikä johtui kesällä 2005 voimaan tulleesta kemikaaliturvallisuuslaista. MAPP-laitosten määrässä ei ole ollut mainittavaa muutosta. 8 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä viiden vuoden välein. 9 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 10 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa. 22

Kuva 11 Valvontakohteiden onnettomuusmäärät vuosina 2004-2008. Taulukossa 10 on esitetty Tukesin valvontakohteissa sattuneissa kemikaalionnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina 2004 2008. Taulukko 10 Tukesin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet. 2004 2005 2006 2007 2008 Onnettomuudet 29 19 33 36 35 Kuolleet - - - - - Loukkaantuneet 1-3 2 4 5.1.3.1 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuva 12 esittää Tukesin valvontakohteissa sattuneita kemikaalionnettomuuksia teollisuudenaloittain vuonna 2008. Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. 23

Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Elintarviketeollisuus Metallurginen teollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Pintakäsittelylaitokset Kemikaalien varastointi Kumi- ja muoviteollisuus Rakennusaine- ja tarviketeollisuus Teknokemia muu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 12 Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain. Valvontakohteiden kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuonna 2008 eniten petrokemiassa ja öljyn jalostuksessa (7), metallurgisessa teollisuudessa (6), puunjalostuksessa (5) sekä kemikaalien valmistuksessa tai lääketehtaissa (5). Näillä samoilla teollisuudenaloilla on yleensä sattunut eniten onnettomuuksia myös aikaisempina vuosina. 5.1.3.2 Valvontakohteiden onnettomuustyypit Taulukossa 11 esitetään Tukesin valvomissa kohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen erityyppisiin onnettomuuksiin. Taulukko 11 Valvontakohteiden onnettomuustyypit. 2004 2005 2006 2007 2008 Vuoto 19 11 25 22 23 Tulipalo 6 4 3 4 4 Räjähdys 3 3 1 2 2 Tapaturma 1 1 4 7 5 Laitevaurio - - - 1 1 Yhteensä 29 19 33 36 35 24

Taulukko 12 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan 2008. Taulukossa 12 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä TS-laitos 16 2 2 3 1 24 MAPP-laitos 3 1-1 - 5 Lupalaitos 4 1-1 - 6 Yhteensä 23 4 2 5 1 35 Yleisin onnettomuustyyppi oli kemikaalivuoto, joita sattui viime vuonna 23. 18 tapauksessa kyseessä oli nestevuoto, 4 tapauksessa kaasuvuoto. Suuri osa vuodoista oli erityyppisten öljytuotteiden vuotoja (8) sekä lipeän ja muiden syövyttävien aineiden vuotoja (7). Raskaan polttoöljyn vuotoja oli 2, rikkidioksidia vuoti 2 tapauksessa. Vetykaasua vuoti 3 tilanteessa. Kuvassa 13 on esitetty kemikaalivuotojen määrät vuosina 1999-2008. Kemikaalivuotojen määrä on yksi Tukesin turvallisuusindikaattoreista. Siinä tavoitetilaksi on määritetty alle 17 vuotoa/vuosi vuoteen 2012 mennessä. Tämä tavoite ei vuonna 2008 toteutunut. 30 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Vertailutaso 3 vuoden liukuva keskiarvo Kuva 13 Kemikaalivuotojen määrä valvontakohteissa vuosina 1999-2008. 25

Muiden onnettomuustyyppien määrien vaihtelut vuosina 1999-2008 on esitetty kuvassa 14. Kuva 14 Tapaturmien, tulipalojen ja räjähdyksien määrät valvontakohteissa vuosina 1999-2008. Tapaturmaksi on luokiteltu loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, joissa kemikaalilla on ollut vaikutusta tapaturman syntyyn. Vuonna 2008 valvontakohteissa tapaturmiksi luokiteltiin 5 tapausta. Näissä kukaan ei joutunut sairaalahoitoon yli 24 tunniksi. Tulipaloja oli 4 ja räjähdyksiä 2. Kemikaalin käsittelyn yhteydessä sattuneiden onnettomuuksien lisäksi valvontakohteissa tapahtui 3 paineellisiin järjestelmiin, 3 nestekaasuun, 2 räjähteiden käsittelyyn ja 1 vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvää onnettomuutta sekä 5 sähkötapaturmaa. 5.1.3.3 Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa Tukesin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain ja työvaiheittain on esitetty kuvassa 15. Eniten onnettomuuksia sattui jatkuvassa prosessissa (12). Myös kemikaalien varastoinnissa (6) ja muussa käsittelyssä (7) tapahtui muita toimintoja enemmän onnettomuuksia. Kemikaalin muulla käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalin siirtoa putkistossa, kemikaalin annostelua astiasta toiseen sekä kemikaalien laimennusta ja näytteenottoa säiliöstä. 26

6 % 9 % 3 % 34 % 31 % 43 % 11 % 17 % 20 % Jatkuva prosessi Kemikaalin muu käsittely Kemikaalien varastointi Lastaus- ja purku Pintakäsittely Muu prosessi Muu toiminta 6 % 6 % 14 % Normaalikäyttö Korjaus-, huolto- ja purkutyö Prosessin ylösajo ja koekäyttö Prosessihäiriö Lastaus ja purku a) Onnettomuudet toiminnoittain b) Onnettomuudet työvaiheittain Kuva 15 Tukesin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain (a) ja työ-vaiheittain (b). Tietoon tulleista onnettomuuksista eniten onnettomuuksia sattui normaalin käytön tai normaalin tuotantoprosessin aikana. Tällaisia tapauksia oli 43 %. Lastaus-, purku-, astian täyttö tai tyhjennystyön yhteydessä sattui 29 % onnettomuuksista. Taulukoissa 13 ja 14 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukoissa olevan keskiarvosarakkeen luku kertoo onnettomuuksien määrän eri toiminnoissa ja työvaiheissa vuosina 2003-2007. Kaikkiaan valvontakohteissa tapahtui kemikaalionnettomuuksia vuosina 2003-2007 keskimäärin 32. Taulukko 13 Tukesin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet toiminnoittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä Keskiarvo 2003-2007 Jatkuva prosessi 5 3 2 1 1 12 9,4 Kemikaalin muu käsittely 5 - - 2-7 6,8 Kemikaalien varastointi 6 - - - - 6 4,6 Kemikaalin lastaus/ purku, kuljetus/siirto 3 - - 1-4 4,4 Pintakäsittely 1 - - - - 1 1 Muu prosessi 2 - - - - 2 5,2 Muu toiminto 1 1-1 - 3 0,6 Yhteensä 23 4 2 5 1 35 27

Taulukko 14 Tukesin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet työvaiheittain. Laitevaurio Räjähdys Tapaturma Yhteensä Keskiarvo 2003-2007 Vuoto Tulipalo Normaali käyttö/ tuotantoprosessi/ työvaihe 7 4 2 2-15 11,2 Lastaus, purku, astian täyttö, tyhjennys 8 - - 2-10 7,6 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu 3 - - 1 1 5 6 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys 2 - - - - 2 4,2 Prosessihäiriö, häiriön poisto 2 - - - - 2 2 Muu 1 1 1 Yhteensä 23 4 2 5 1 35 5.1.3.4 Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2008 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten (21) erilaisten säiliöiden yhteydessä, lähes kaikki olivat vuotoja. Prosessilaitteistoissa ja niiden oheislaitteissa sattui 8 ja putkistoissa 9 onnettomuutta. Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 15. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi putki, letku tai venttiili. Taulukko 15 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin. Laitevaurio Räjähdys Tapaturma Yhteensä Keskiarvo 2003-2007 Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Säiliöt paineeton varastosäiliö, allas 7 1-1 - 9 10,2 paineellinen varastosäiliö - - - - - - 1,2 kuljetettava säiliö 4 - - - - 4 2,0 Prosessilaitteisto 4 1 1 1 1 8 7,2 Putkisto 7-1 1-9 8,2 Kattilalaitoksen laitekokonaisuus - - - 1-1 0,8 Ei laiteryhmää/muu 1 2-1 - 4 2,4 Yhteensä 23 4 2 5 1 35 5.1.3.5 Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Valvontakohteissa sattuneissa 35 kemikaalionnettomuudessa jokin tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 26 tapauksessa. Teknisistä vioista yleisin oli laitevaurio (7). Valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 16. 28

Taulukko 16 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä Keskiarvo 2003-2007 Laitevaurio 7 6,8 Rakenne- tai varusteluvirhe 4 5,2 Murtuminen 2 2,0 Odottamaton reaktio 1 2,2 Korroosio 2 2,8 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 2 2,2 Tukkeutuminen 3 1,0 Muu 7 2,4 Laitevauriossa laitteen rakenne sen tai osa pettää mekaanisesti. Yleensä se on tapahtuman välitön syy, jonka taustalla on muita tekijöitä. Syttymissyitä löydettiin 6 tapaukselle, joista 4 tapauksessa syttymisen oli aiheuttanut kuuma pinta tai korkea lämpötila. Työympäristöllä ja olosuhdetekijöillä oli vaikutusta 6 tapauksessa. Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita olosuhdetekijöitä olivat mm. koneiden käyttäjäepäystävällisyys sekä käyttöhyödykkeiden saanti. Ihmisen toiminta vaikutti suoraan tai välillisesti onnettomuuden syntyyn 12 tapauksessa. Erehdys oli onnettomuuden aiheuttaja 8 tapauksessa. Muita syitä olivat normaali, totuttu käytäntö sekä työntekijän vähäinen kokemus. Puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa löydettiin onnettomuuden syntyyn 18 tapauksessa. Taulukossa 17 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä puutteita organisaation toiminnassa ja menettelytavoissa. Taulukko 17 Kemikaalionnettomuuksissa esiintyneitä puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa Lukumäärä Keskiarvo 2003-2007 Puutteet lähtötason riskinarvioinnissa 6 8,8 Puutteet tiedonkulussa 3 2,4 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 3 6,8 Puutteet suunnittelussa 1 6,2 Puutteet koulutuksessa / perehdytyksessä - 2,8 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 3 4,6 Puutteellinen muutosriskiarviointi 4 2,2 Puutteellinen toiminta tai menettely onnettomuustilanteessa 1 1,8 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 3 2,6 Epäselvät vastuukysymykset - 0,8 Puutteet asennuksissa/merkinnöissä 3 1,4 Puutteet järjestelmien eristämisessä - 0,6 Määräysten laiminlyönti 1 0,6 Organisatorisia syitä löydettiin usein enemmän kuin yksi. Organisatoristen tekijöiden havaitsemiseen vaikuttaa se, kuinka perusteellisesti onnettomuutta tutkitaan. Onnettomuuden syntyyn vaikuttavat useat eri tekijät. Taulukossa 18 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain. Teknisten syiden ja inhimillisten syiden taustalta löytyy usein puutteita organisaation toiminnasta. 29

Taulukko 18 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Syttyminen Olosuhdetekijä Ihmisen toiminta Organisaation toiminta Tekninen syy 26 3 4 5 15 Syttyminen * 6 - - 3 Olosuhdetekijä * * 6 3 5 Ihmisen toiminta * * * 12 7 Organisaation toiminta * * * * 18 5.1.4 Kemikaalionnettomuudet toimialan muissa kohteissa Tässä kappaleessa käsitellään onnettomuuksia, jotka ovat sattuneet kohteissa, joissa vaarallisten kemikaalien käsittely tai varastointi on vähäistä. Näitä toimialan muita kohteita ovat yritykset, teollisuuslaitokset, varastoalueet ja maatilat, jotka eivät kuulu Tukesin oman valvonnan piiriin, vaan niitä valvoo pelastusviranomainen. Tukes ohjaa ja yhtenäistää pelastusviranomaisten toimintaa vaarallisten kemikaalien käsittelyssä. Tässä osiossa käsitellään myös kotitaloudessa sattuneita tapauksia. Vuonna 2008 näissä kohteissa tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia tuli Tukes tietoon 102. Onnettomuuksissa menehtyi 2 henkilöä. Koska huomattava osa kaikista kemikaalionnettomuuksista sattuu pienkäytössä, on kuluttajien toimintatapoihin vaikuttaminen ja pienkäyttäjien ohjaus keskeistä. Taulukossa 19 on esitetty toimialan muissa kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet 2004-2008. Taulukko 19 Toimialan muissa kohteissa kuolleet ja loukkaantuneet. 2004 2005 2006 2007 2008 Onnettomuudet 86 64 117 91 102 Kuolleet 1 - - 1 2 Loukkaantuneet 10 3 3 1 - Kuolemaan johtaneet onnettomuudet olivat miehen menehtyminen räjähdyksessä auton bensiinitankin tyhjennyksen yhteydessä ja tuupertuminen tärpätin kuljetussäiliön pesun yhteydessä. Vakavia kemikaalivuotoja toimialan muissa kohteissa tapahtui 2. Molemmat olivat suurehkoja raskaan polttoöljyn vuotoja; toinen sattui voimalaitoksella kun putki rikkoontui, toinen kasvihuoneella pumpun tiivisteen vaurioiduttua. Suuria aineellisia vahinkoja aiheutti ongelmajätelaitoksessa syttynyt tulipalo, joka sai alkunsa pienestä räjähdyksestä kiinteän öljy- ja maalijätteen käsittelyasemalla. Taulukossa 20 on esitetty Tukesin tietoon tulleiden toimialan muissa kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina 2004-2008. Taulukko 20 Kemikaalionnettomuuksien määrät toimialan muissa kohteissa. 2004 2005 2006 2007 2008 Vuoto 73 49 100 81 94 Tulipalo 6 11 15 5 2 Räjähdys 6 4 1 1 3 Tapaturma - - 1-3 Laitevaurio 1 - - 4 - Yhteensä 86 64 117 91 102 30