Toimialan onnettomuudet 2005

Transkriptio

1 TUKES-julkaisu 3/2006 Toimialan onnettomuudet 2005 Mariana Mattila Merja Rusanen TURVATEKNIIKAN KESKUS Helsinki

2 2

3 Turvatekniikan keskus Julkaisija Turvatekniikan keskus Julkaisuaika 5/2006 Tekijät Mariana Mattila, Merja Rusanen Julkaisun nimi Toimialan onnettomuudet 2005 Tiivistelmä Julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2005 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 286 ja vaaratilanteita 67. Onnettomuuksien kokonaismäärä on alentunut kolmena vuonna peräkkäin. Vuonna 2005 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 82. Sekä TUKESin valvontakohteissa sattuneiden että toimialan muissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien määrä laski edellisestä vuodesta. Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 18. Kaivoksissa tapahtuneita tapaturmia rekisteröitiin 51, sähkötapaturmia 55 ja ilotulitteiden aiheuttamia tapauksia 49. Painelaiteonnettomuuksia kirjattiin 26, nestekaasuonnettomuuksia 10 ja vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyviä onnettomuuksia 5. Räjähdeonnettomuuksia rekisteröitiin 3, maakaasuonnettomuuksia myös 3. Lisäksi kirjattiin 1 hissitapaturma. TUKESin tietoon tulleissa, toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 20 henkilöä. Näistä 17 menehtyi sähköpaloissa, 1 painelaitteen räjähdyksessä, 1 sähkötapaturmassa ja 1 ilotulitteen aiheuttamassa tulipalossa. Onnettomuuksissa loukkaantui yhteensä 156 henkilöä. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. Asiasanat Julkaisusarjan nimi ja numero Rahoittaja/ toimeksiantaja Julkaisun kustantaja kemikaalionnettomuus, nestekaasuonnettomuus, maakaasuonnettomuus, painelaiteonnettomuus, sähkötapaturma, ilotuliteonnettomuus, räjähdeonnettomuus, hissitapaturma, kaivosonnettomuus TUKES-julkaisu 3/2006 Turvatekniikan keskus Turvatekniikan keskus Painopaikka ja aika Edita Prima Oy, Helsinki, toukokuu

4 Tiivistelmä Resumé.. 8 Summary 9 1. Johdanto TUKESin onnettomuustutkinta Uusia indikaattoreita turvallisuustilanteen arvioimiseksi Onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna Prosessiteollisuudessa sattuneet onnettomuudet TUKESin toimialalla Onnettomuudet vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa Onnettomuuksien määrä Vakavat kemikaalionnettomuudet TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Valvontakohteiden onnettomuustyypit Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Kemikaalionnettomuudet toimialan muissa kohteissa Nestekaasuonnettomuudet Onnettomuuksien määrä Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Maakaasuonnettomuudet Vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvät onnettomuudet Painelaiteonnettomuudet Onnettomuuksien määrä Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Aerosolit Sähköpalot ja sähkötapaturmat Sähköpalot ja sähköpalokuolemat Sähkötapaturmat Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat

5 11.4. Sähkötapaturmat vuonna Sähkötapaturmien määrä Sähkötapaturmien uhrit ja sähkölajin ja jännitteen suhteen Sähkötapaturmien seuraukset Tapaturmapaikat ja laitteistot Syytekijöitä Räjähde- ja ilotuliteonnettomuudet Räjähdeonnettomuudet Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot Hissitapaturmat ja -vahingot Kaivosonnettomuudet Lähdeluettelo LIITTEET LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista.. 59 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia. 63 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet

6 6

7 TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteriä (VARO). Vuonna 2005 rekisteröitiin 286 onnettomuutta ja 67 vaaratilannetta. Onnettomuusmäärät ovat laskeneet jo kolmena peräkkäisenä vuotena. Onnettomuuksissa kuoli 20 henkilöä, mikä on pienin määrä TUKESin olemassaolon aikana. Sähkötapaturmassa kuoli 1, painelaiteräjähdyksessä 1 sekä ilotulitteen aiheuttamassa tulipalossa 1 henkilö. Sähköpaloissa menehtyi 17 henkilöä. Loukkaantuneiden määrä (156) pysyttelee samoissa lukemissa kuin edellisvuosina. Vuonna 2005 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita kirjattiin 82. TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa tapahtui 18 kemikaalionnettomuutta ja muissa kohteissa 64. Onnettomuuksista 11 luokiteltiin vakaviksi. Kemikaalionnettomuuksien määrä on laskenut jo kahtena peräkkäisenä vuotena, myös vakaviksi luokitellut onnettomuudet ovat vähentyneet selvästi. TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa ei menehtynyt eikä loukkaantunut yhtään ihmistä. Muissa kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantui 3 henkilöä. Painelaiteonnettomuuksien määrä nousi edellisvuodesta, ollen nyt 26. Kymmenen vuoden aikajänteellä painelaiteonnettomuudet näyttävät lisääntyneen. Rekisteröimättömien painelaitteiden osuus onnettomuuksissa on viime vuosina lisääntynyt. Putkistojen osuus on myös ollut kasvussa, tosin putkistovaurioista suurin osa luokiteltiin vaaratilanteiksi, eivätkä ne näy onnettomuustilastossa. Yksi kuolemaan johtanut onnettomuus sattui rengasautoklaavin räjähtäessä. Sähkötapaturmien määrä pysyi lähes ennallaan, 55 tapausta vuonna 2005, mutta kuolemaan johtaneita onnettomuuksia tapahtui vain yksi aikaisempien vuosien noin 3-4 tapahtuman sijaan. Sähköalan ammattilaisten tapaturmat ovat vähentyneet pitkällä aikavälillä, mutta heille sattuvat onnettomuudet ovat usein vakavia. Sähköpalojen osalta tilastointia on viime vuosina tarkennettu. Tämä näkyy siten, että havaittujen sähköpalokuolemien luvut ovat nyt suurempia. Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 49. Näistä 36 oli ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia vammautumisia. Ilotulitteista syttyneitä tulipaloja kirjattiin 13. Ilotulitteen sytyttämässä tulipalossa menehtyi 1 henkilö, samassa palossa loukkaantui 2 muuta henkilöä. Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 10, niissä loukkaantui 1 henkilö. Kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 51 henkilöä. Maakaasuun liittyviä onnettomuuksia kirjattiin 3. Hissitapaturmassa loukkaantui 1 henkilö. Räjähdeonnettomuuksia tapahtui 3. 7

8 RESUMÉ Denna publikation är en sammanfattning av olyckor som inträffat inom Säkerhetsteknikcentralens (TUKES) verksamhetsområde och som kommit oss till kännedom. Som huvudsaklig informationskälla har använts TUKES olycks- och skaderegister VARO. Under år 2005 registrerades sammanlagt 286 olyckor och 67 tillbud. Antalet olyckor har minskat under de tre senaste åren. Antalet i olyckor omkomna (20) är det minsta sedan TUKES grundande. Ett dödsfall skedde i en elolycka, ett när en tryckbärande anordning exploderade och ett i en brand orsakad av fyrverkerier. I elbränder avled 17 personer. Antalet skadade i olyckorna (156) är i nivå med de senaste åren. Den största olycksgruppen under 2005 var kemikalieolyckor, vilkas registrerade antal var 82. Av kemikalieolyckorna inträffade 18 i övervakningsobjekt för vilkas verksamhet krävs vårt tillstånd och 64 i andra objekt inom verksamhetsområdet. Av olyckorna klassades 11 som allvarliga. Antalet kemikalieolyckor minskade redan andra året i följd, och det inträffade också tydligt färre allvarliga olyckor än tidigare. I olyckorna som inträffade i TUKES övervakningsobjekt miste ingen livet och skadades heller ingen. I andra objekt inom verksamhetsområdet skadades 3 personer. Antalet olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 26. Under en period på 10 år kan man se att antalet ökat. Oregistrerade tryckbärande anordningars andel tycks ha ökat under de senaste åren. Även olyckor som skett på tryckbärande rörsystem ökar, men de flesta av dem registrerades som tillbud och syns därför inte i statistiken. En olycka med dödlig utgång skedde då en autoklav för bildäck exploderade. Antalet elolyckor höll sig nästan på samma nivå som tidigare, antalet registrerade fall var 55. Endast en dödsolycka skedde inom elbranschen mot 3 4 tidigare år. Antalet olyckor som drabbar fackmän inom elbranschen har på lång sikt minskat, men olyckorna tycks ofta vara rätt allvarliga. Rapportering av elbränder har de senaste åren förbättrats. Det här syns som ett större antal elbrandsdödsfall än tidigare. Antalet registrerade olyckor som förorsakats av fyrverkeripjäser och egenhändigt gjorda bomber var 49, av vilka fyrverkeripjäser orsakade skador hos 36 personer. Bränder som år 2005 orsakats av dessa produkter registrerades 13 stycken. En person dog i en brand orsakad av en fyrverkeripjäs. I samma brand skadades två personer. Antalet registrerade flytgasolyckor var 10, i vilka en person skadades. I gruvolyckor skadades 51 personer. Antalet naturgasolyckor var 3. I en hissolycka skadades en person. Det inträffade 3 sprängämnesolyckor. 8

9 SUMMARY This publication summarises the accidents reported to the Safety Technology Authority (TUKES) in our field of operations. The main data source was the VARO Accident and Damage Database maintained by TUKES. In 2005, we recorded a total of 286 accidents and 67 near-misses. The accident numbers have decreased already for two years in running. The accidents cost the life of 20, which is the lowest-ever figure in TUKES history. Electrical accidents and pressure equipment accidents both left one person dead. A fire caused by a firework item killed one person. Electrical fires accounted for 17 fatalities. The total number of the injured, 156, remained at the same level as in the last few years. In 2005, the largest accident category was chemical accidents with 82 recorded cases. At the surveillance sites licensed by TUKES a total of 18 chemical accidents were recorded, the number being 64 at other sites. Of these accidents, 11 were classified as serious. The number of chemical accidents showed a decline already for two years in running, the serious accidents having clearly decreased. In the accidents occurred at the sites under TUKES' surveillance there were neither fatalities nor injuries, while other sites in our field of operations accounted for three injured. The number of pressure equipment accidents increased from the previous year, now totalling 26. Over a 10-year timespan, these accidents have increased. More and more non-registered pressure equipment is involved in the last few years. Pressurized pipelines also seem to play an increasing role, but most of pipeline accidents were classified as near-misses and therefore cannot be seen in the statistics. One fatal accident was caused by a car tyre autoclave explosion. The electrical accidents remained almost at the same level as the previous year there were 55 recorded cases in 2005 but just one of them was fatal, compared with the 3 4 such cases in the previous years. The accidents suffered by the professionals in the field of electricity show a decline in long term, but they are often very serious. The electrical fire statistics have seen intensified procedures in the last few years, which now results in higher figures of fatal electrical fires than before. Firework items and homemade bombs caused a total of 49 registered accidents, of which 36 injuries were caused by fireworks and homemade bombs. Totally 13 fires were caused by fireworks. A fire originating from fireworks left one person dead and two injured. In a total of 10 LPG accidents, one person was injured. The mining accidents left 51 injured. The accidents involving natural gas numbered 3. Elevator accidents left one person injured. There were three accidents with explosives. 9

10 10

11 1. JOHDANTO Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla vuonna 2005 sattuneista onnettomuuksista. Julkaisussa esitetään onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua TUKESin perustamisesta lähtien. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia tulipaloja käsitellään tässä julkaisussa vain lyhyesti. Sähkön aiheuttamista paloista valmistui helmikuussa 2005 seurantatutkimus Sähkö palon syttymissyynä ja se on julkaistu erillisenä TUKES-julkaisuna (2/2005). Turvatekniikan keskus (TUKES) toimii Suomessa toimialojensa teknisen turvallisuuden ja luotettavuuden valvontaviranomaisena. Toiminnan tarkoituksena on suojella ihmisiä, omaisuutta ja ympäristöä turvallisuusriskeiltä, sekä edistää teknistä luotettavuutta. TU- KESin toimialoja ovat: sähkölaitteet ja laitteistot, pelastustoimen laitteet ja laitteistot, kaasulaitteet, hissit, painelaitteet, vaarallisten kemikaalien teollinen käsittely ja varastointi, vaarallisten aineiden kuljetuspakkaukset ja säiliöt, CE-merkityt rakennustuotteet, räjähteet, kaivokset, yleisessä kaupankäynnissä käytettävät mittauslaitteet ja jalometallituotteet. Sähkölaitteiden osalta turvallisuuden lisäksi TUKES valvoo sähkömagneettista yhteensopivuutta (EMC) sekä energiamerkintöjä. Osana valvontatoimintaa TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot tallennetaan vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuudessa tapahtuneiden muutosten seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. TUKES kerää onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön /1/. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu hyödyntämällä pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmää (Pronto). Tämä on parantanut tietojen saatavuutta erityisesti niistä kemikaalionnettomuuksista, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Tiedonkeruuta kehitetään ottamalla käyttöön sähköinen onnettomuusilmoituslomake vuonna Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. VAROon on kerätty tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointija kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta 1978 lähtien. Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta 1972 lähtien. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on VAROssa vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on lisätty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2001 alkaen on VAROon kirjattu ilotulitteiden aiheuttamia paloja, jotka ovat 11

12 aiheuttaneet kuoleman tai joista aiheutuneet vahingot on arvioitu yli 2000 euron suuruiseksi /2/. Tallennettujen tapausten määrä oli vuoden 2005 lopussa VAROrekisteriä päivitetään jatkuvasti. Myös aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan jälkikäteen lisätä tietokantaan. VARO-rekisterisovellus on käytettävissä TUKESin kotisivulta 12

13 2. TUKESIN ONNETTOMUUSTUTKINTA TUKES tutkii toimialalla sattuneita onnettomuuksia, mikäli niissä on sattunut vakavia henkilövahinkoja, vahinkokustannukset ovat olleet merkittäviä tai mikäli vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on valunut ympäristöön huomattava määrä. Lisäksi TUKES tutkii onnettomuuksia, joiden syyn selvittäminen katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. Vuonna 2000 TUKESissa otettiin käyttöön onnettomuustutkinnan käsikirja, joka sisältää onnettomuustutkintastrategian, sekä tutkinta- ja menettelyohjeet onnettomuustutkintaan ja onnettomuustietojen keräämiseen ja hyödyntämiseen. Onnettomuustutkinnan käsikirjaa ollaan parhaillaan uudistamassa. Vuonna 2005 nimitettiin 6 onnettomuustutkintaryhmää. TUKESin tutkimat onnettomuudet olivat: hissitapaturma, jossa roska-astiaa kuljettanut nainen jäi puristuksiin ja loukkaantui vakavasti maakaasuaseman räjähdys, jossa kolme henkilöä sai palovammoja rengasautoklaavin räjähdys, jossa yksi henkilö kuoli hienokemikaalitehtaalla sattunut räjähdys kaasujen täyttölaitoksella tapahtunut kaasupullon räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui vakavasti kaivoksessa sattunut tapaturma, jossa yksi henkilö loukkaantui vakavasti Lisäksi TUKESin tutkija teki selvityksen kuolemaan johtaneesta sähkötapaturmasta, jossa huoltoaseman omistaja menehtyi kiivetessään tikkailla liian lähelle avojohtoa. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät TUKESin kotisivuilta Tähän mennessä valmistuneiden tutkintaraporttien tiivistelmät ovat tämän julkaisun liitteessä 1. TUKES hyödyntää onnettomuustutkintamenetelmiä tekemissään onnettomuustutkinnoissa. Menetelmien käyttö onnettomuustutkinnassa auttaa löytämään onnettomuuteen vaikuttaneita tekijöitä järjestelmällisesti, ja lisää tutkijoiden valmiuksia tunnistaa mahdollisia onnettomuuteen vaikuttaneita tekijöitä myös organisaation toiminta- ja menettelytavoissa sekä inhimillisissä tekijöissä. Tutkintamenetelmistä on tehty TUKES-julkaisu 6/2004 Onnettomuustutkinnan menetelmiä, joka on käännös Snorre Skletin teoksesta Methods for Accident Investigation. Selvittämällä onnettomuuksien syyt perinpohjaisesti ja systemaattisesti voidaan onnettomuuksista oppia ja kehittää yrityksen toiminta- ja menettelytapoja turvallisemmiksi. Keräämällä systemaattisesti tietoja vaaratilanteista ja analysoimalla niihin johtaneita tekijöitä, voidaan monet onnettomuudet ehkäistä jo ennen niiden syntymistä. Potentiaaliset onnettomuuskohteet antavat usein merkkejä itsestään ennen onnettomuuden tapahtumista. Tarkkailemalla työympäristöä, tekemällä riskinarviointeja ja selvittämällä vaaratilanteita voidaan korjaaviin toimenpiteisiin ryhtyä ennen kuin onnettomuuksia pääsee tapahtumaan. 13

14 3. UUSIA INDIKAATTOREITA TURVALLISUUSTILANTEEN ARVIOIMISEKSI Toiminnan vaikuttavuuden arviointia ja mittaamista varten TUKES on kehittänyt yhteistyössä kauppa- ja teollisuusministeriön kanssa teknisen turvallisuuden indikaattorijärjestelmän. Järjestelmä otetaan käyttöön vaiheittain vuosina Indikaattoreilla pyritään seuraamaan turvallisuuden tason muutosta ja hyödyntämään saatua tietoa toiminnan suunnittelussa ja kohdentamisessa. Indikaattorit kehitettiin hankkeessa, jonka tulokset on esitetty TUKES-julkaisussa 6/2005 Turvallisuusindikaattorit. TUKES seuraa turvallisuuden tason muutoksia paitsi onnettomuuksien ja teknisen vaatimustenmukaisuuden kautta, myös yritysten turvallisuustoimintaa, kansalaisten toiminnan turvallisuutta sekä ohjausjärjestelmän toimivuutta kuvaavien tunnuslukujen avulla /3/. Yritysten turvallisuustoiminnan kokonaisvaltaisempaa seurantaa varten TUKES on ottanut käyttöön kemikaalituotantolaitosten ja räjähdetehtaiden valvonnassa arviointimallin, jossa käytännön turvallisuustyön eri ulottuvuuksia arvioidaan viisiportaisella asteikolla. Arviointimallin avulla pyritään saamaan syvällisempää tietoa yritysten turvallisuustoiminnasta ja asenteista. Arvioitavia osa-alueita ovat: vaatimusten tunnistaminen, päätösten teko ja riskinarviointi, johdon ja henkilöstön sitoutuminen, poikkeama- ja vaaratilanteiden hallinta, osaaminen ja koulutus, tekninen toteutus ja toimintakunto sekä toiminnan ohjeistus. Malli tullaan ottamaan käyttöön myös TUKESin muilla osaalueilla. Lisäksi on kehitteillä osaamis- ja toimintatapakyselyjä ammattilaisten ja tavallisten kansalaisten turvallisuustietojen ja asenteiden kartoittamiseksi. TUKESin nyt käyttöön ottamat indikaattorit on esitetty kauppa- ja teollisuusministeriön ja TUKESin välisessä tulossopimuksessa vuodelle Vaikuttavuustavoitteet kaudelle ja niitä kuvaavat indikaattorit on esitetty oikealla. Toimialalla kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä oli viime vuonna 3, ja kuolemantapausten 10 vuoden liukuvaksi keskiarvoksi tuli 8,0. Sähköpalokuolemien osalta tavoitteena oli alle 17 kuollutta/v, mikä oli viime vuoden lukumäärä. Vakavien kemikaalivuotojen määrä valvontakohteissa sekä prosessiteollisuuden onnettomuuksien kokonaismäärä alittivat myös asetetut tavoitteet. Prosessiteollisuuden onnettomuusmäärä oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin aikaisempien vuosien aikana. Myös sähköstä aiheutuneiden tulipalojen määrä oli pienempi kuin vuoteen 2012 asetettu tavoite. Haasteena onkin nyt arvioida onko hyvältä näyttävä tulos tilapäistä, vai voidaanko kehityksen katsoa olevan seurausta yritysten parantuneesta turvallisuustyöstä. Joka tapauksessa positiivista kehitystä on ylläpidettävä ja yritysten jatkuvaa turvallisuustyötä tuettava kaikin keinoin. 14

15 1. Turvallisriskien hallinnan puutteista johtuvat henkilö-, ympäristö- ja omaisuusvahingot vähenevät TUKESin toimialoilla (lkm) tavoitetila 2012 Toimialalla kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien (pl. sähköpalokuolemat) lukumäärien 10 vuoden liukuva keskiarvo 8,3 8,0 <7,5 Sähköpalokuoleminen lukumäärä <17 Vakavien kemikaalivuotojen (tutkintaluokka 2 1 ja 3 2 ) lukumäärä TUKESin valvontakohteissa (kemikaalien laajamittainen teollinen käsittely) <17 Prosessiteollisuuden onnettomuuksien 3 vuosittainen lukumäärä vähenee selkeästi vuosien keskimääräisestä tasosta (44) <44 Toimialueen sähköstä aiheutuvat tulipalot vähenevät samassa suhteessa kuin muut tulipalot < Yritysten ja kansalaisten turvalliset toimintatavat paranevat (%-osuus) tavoitetila 2012 Merkittävästi puutteellisten (toiminnan taso <2, asteikolla 0-5) kemikaali- ja räjähdetuotantolaitoksien osuus kaikista ko. valvontakohteista vähenee 10 10,5 %-osuus vähenee Kemikaali- ja räjähdetuotantolaitoksien, joissa riskienhallinta vähintään tasolla 3, asteikolla 0-5 osuus kasvaa 40 45,1 %-osuus kasvaa 3. Tuotteiden, laitteistojen ja laitosten tekninen turvallisuus ja luotettavuus paranevat (lkm) tavoitetila 2012 Markkinoilla olevista sähkötuotteista löydettyjen vakavien puutteiden 5 vuoden keskiarvo vähenee <40 1 Tutkintaluokka 2: toimialalla sattunut vakava onnettomuus, josta on aiheutunut merkittäviä vahinkoja 2 Tutkintaluokka 3: TUKESin valvontakohteessa sattunut onnettomuus, jonka syy on usein tiedossa ilman erillistä tutkintaa 3 Onnettomuudet, jotka ovat sattuneet seuraavissa TUKESin valvontakohteissa: vaarallisten kemikaalien ja nestekaasun käsittely ja varastointi sekä kaikki painelaitteet TUKESin luvilla toimivissa kohteissa, kaikki rekisteröidyt painelaitteet myös muissa kohteissa, maakaasun käyttö TUKESin valvontakohteissa sekä räjähteiden valmistus ja varastointi räjähdetehtaissa 15

16 4. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2005 Vuonna 2005 toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 286 kappaletta. Vaaratilanteina kirjattiin 67 tapausta. Vuosina TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 4-1. Taulukko 4-1 TUKESin toimialalla tapahtuneet onnettomuudet. Tilanne Onnettomuusryhmä Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet Kaivokset Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Sähkölaitteet ja -laitteistot Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet Painelaitteet Hissit Nestekaasu Aerosolit Räjähteet Maakaasu Vaarallisten aineiden kuljetus Muut Yhteensä Vuonna 2005 onnettomuuksissa kuoli 20 henkilöä. Näistä sähköpaloissa kuoli 17 henkilöä, sähkötapaturmassa 1, painelaiteräjähdyksessä 1, ja ilotulitteen aiheuttamassa tulipalossa 1 henkilö. Onnettomuuksissa loukkaantui 156 henkilöä. Taulukossa 4-2 esitetään TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Pronton tietoja hyödynnetty 2001 alkaen 5 Tapaturmasta on aiheutunut yli yhden työvuoron menetys, kuolemaan johtaneet onnettomuudet eivät ole mukana näissä lukumäärissä 6 Mukana vuodesta 2001 alkaen ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja, joiden aiheuttamat kustannukset ylittävät Mukana liikenneonnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia on päässyt ympäristöön yli 1000 litraa 16

17 Taulukko 4-2 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet (pl. sähköpalot) Sähköpaloissa kuolleet Loukkaantuneet Yhteensä Loukkaantuneiden laskutavoissa on eroavaisuuksia eri toimialojen välillä. Kaivostapaturmissa loukkaantumisiksi lasketaan sellaiset tapaturmat, jotka ovat aiheuttaneet yli yhden työvuoron menetyksen. Sähkötapaturmissa puolestaan kaikki sähköiskun saaneet, hyvin lievätkin, on laskettu loukkaantuneiden lukumäärään. Hissitapaturmissa loukkaantuneeksi katsotaan henkilö, joka on saanut esim. ruhjeita. Muissa toimialan onnettomuuksissa loukkaantumisiksi on laskettu tapaukset, joissa henkilö on ollut sairaalahoidossa yli 24 tuntia. Vuonna 2005 onnettomuuksissa kuolleiden määrää nostaa sähköpaloissa menehtyneet 17 henkilöä. Sähköpaloissa menehtyneiden määrän näennäiseen nousuun on vaikuttanut tulipalojen tilastoinnin tarkentuminen viime vuosina. Kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä on pienin koko TUKESin olemassaolon aikana. TUKESin tietoon tulleissa onnettomuuksissa eniten ihmisiä loukkaantui sähkötapaturmissa (54). Kaivostapaturmissa loukkaantuneiden määrä (51) nousi jonkin verran edellisvuodesta. Ilotulitteet aiheuttivat vammoja 38 henkilölle. Kuva 4-1 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneiden määrät toimialoittain vuosina Kaivos Sähkö Ilotulite Kemikaali, TUKES valv. Hissit Nestekaasu Kemikaali, muut Painelaite Räjähde Aerosoli Muu Maakaasu VAK Kuva 4-1 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneet toimialoittain Sähköpaloissa kuolleet mukana vuodesta 2000 alkaen 17

18 Kuva 4-2 esittää onnettomuuksien jakautumisen eri onnettomuuspaikkojen mukaan. Eniten onnettomuuksia tapahtui teollisuudessa ja kotitalouksissa, joissa sattui yhteensä lähes puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita yleisiä onnettomuuksien tapahtumapaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat 9. Ryhmään muut on kirjattu ne sähkötapaturmat, jotka ovat tapahtuneet ulkoalueilla, esim. avolinjojen läheisyydessä, sekä suurin osa ilotuliteonnettomuuksista. Rakennustyömaat; 3; 1 % Muu/ei tiedossa; 50; 17 % Liikenne; 5; 2 % Varastoalueet, jakeluasemat; 11; 4 % Teollisuus; 68; 24 % Julkiset tilat; 27; 9 % Kaivokset; 51; 18 % Kotitaloudet; 71; 25 % n=286 Kuva 4-2 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista kemikaaleihin liittyviä tapauksia kirjattiin 29, painelaitteisiin 17, maakaasuun 2 ja nestekaasuun 2. Onnettomuuksista 18 oli sähkötapaturmia. Teollisuudessa sattui eniten onnettomuuksia raskaassa konepajateollisuudessa (ml. telakat), 9 tapausta. Tyypillisimpiä onnettomuuksia olivat kaasuvuodoista syttyneet tulipalot (5), muut kemikaalivuodot (2), sekä räjähdykset (2). Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa sattui 7 onnettomuutta. Tyypillisimpiä onnettomuuksia olivat vuodot (3) ja tulipalot (3). Kemikaali- ja lääketehtailla sattui 6 onnettomuutta; täyttövirheen vuoksi sattuneita vuotoja (2), tulipaloja (2) ja räjähdyksiä (2). Petrokemia- ja öljynjalostusteollisuudessa sattuneista 4 onnettomuudesta vuotoja oli 3. Neljäs kirjattu onnettomuus oli jätelämpökattilan tuubin vikaantuminen. 9 Esim. liike- ja toimistorakennuksia sekä oppilaitoksia 18

19 Kuva 4-3 esittää teollisuudessa tapahtuneiden onnettomuuksien jakautumisen toimialoittain. Sähkötapaturmat eivät ole mukana kuvassa. Raskas konepajateollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Kumi- ja muovituotteiden valmistus Metallurginen teollisuus Huonekaluteollisuus, sahat Rakennusaineteollisuus Elintarviketeollisuus Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Kirjapainot Liima- ja väritehtaat Tutkimuslaitokset Muut teollisuuslaitokset Kemikaalit Painelaitteet Räjähteet Nestekaasu/maakaasu Kuva 4-3 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain. Eniten teollisuudessa sattuneista onnettomuuksista (26, 52 %) tapahtui normaalin käytön tai tuotantoprosessin aikana. Lastaus- ja purkutilanteissa sattui 7 (14 %) onnettomuutta. Korjaus-, huolto tai muutostöiden yhteydessä sattui 4 (8 %) ja prosessin ylösajon, alasajon ja koekäytön aikana 6 (12 %) onnettomuutta. Prosessihäiriön aikana sattui 4 onnettomuutta. Normaalin työajan ulkopuolella sattui 3 tapausta. Kotitalouksissa kemikaalivuotojen osuus oli 37 % kaikista kotitalouksista tapahtuneista onnettomuuksista, joita kirjattiin yhteensä 71. Kuten aikaisempina vuosina tyypillisimpiä olivat öljysäiliöiden polttoöljyvuodot, jotka aiheutuivat joko korroosiosta tai ns. farmarisäiliön tyhjennysletkun putoamisesta ja sitä seuranneesta lappoilmiöstä. Muutamassa tapauksessa vuoto johtui siitä, että polttoöljyä yritettiin tyhjentää väärään säiliöön. Tulipalojen määrä kotitalouksissa oli 24 (34 %). Tyypillisimpiä palojen aiheuttajia olivat ilotulitteet (10), lämmitysjärjestelmien takatulet (5), nestekaasulaitteistot (4) sekä palavien nesteiden huolimaton käsittely (3). Muita kotitalouksien onnettomuuksia olivat lämmityskattilan räjähdys (2), räjähdeaineen aiheuttama räjähdys (3) ja nestekaasulaitteiston räjähdys (2). Kotioloissa sattuneita sähkötapaturmia kirjattiin 12. Ympäristövahinkoja aiheutui 48 tapauksessa kaikista onnettomuuksista. Maaperään ja/tai vesistöön joutui kemikaalia 39 tapauksessa. Kemikaalia pääsi viemäriverkostoon ja sadevesiviemäreihin 6 tapauksessa, 3 tapauksessa kemikaalia höyrystyi suuri määrä ilmaan. Vaarallisten aineiden kuljetusten yhteydessä kemikaalia joutui ympäristöön 10 tapauksessa, näistä 5 tapauksessa maastoon päässeen kemikaalin määrä oli yli 1000 litraa. 19

20 5. PROSESSITEOLLISUUDESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA TUKES seuraa valvontaansa kuuluvissa laitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Näitä onnettomuuksia käsitellään vielä erikseen tässä julkaisussa kunkin lainsäädäntöalueen onnettomuuksien yhteydessä. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan tarkasteluun on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy paineellinen laite TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla. Kuvassa 5-1 on esitetty vuosina sattuneet onnettomuudet edellä mainittujen kriteerien mukaan jaoteltuna Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Yhteensä % luottamusväli, laskettu käyttäen Poisson-jakaumaa Keskiarvo Kuva 5-1 Prosessiteollisuuden onnettomuudet

21 Prosessiteollisuuden onnettomuusmäärät ovat yksi TUKESin asettamista, toiminnan vaikuttavuutta kuvaavista indikaattoreista. Kuluneen vuoden aikana sattunut onnettomuusmäärä alittaa pitkän tähtäyksen tavoitteen (<44). Vuonna 2005 prosessiteollisuudessa tapahtui 29 onnettomuutta, mikä on tilastollisesti merkitsevästi vähemmän kuin aikaisempina vuosina 10. Vaaratilanteina kirjattiin 23 tapausta. Suurin osa vuoden 2005 teollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä (18). Prosessiteollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli 12 (41 %) vuotoja. Vuotojen osuus tietoon tulleista vaaratilanteista oli 16 (70 %). Tulipaloja onnettomuuksista oli 7 ja räjähdyksiä 6, tapaturmia 2 ja laitevaurioita 2. Taulukosta 5-1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään euroa Vakavuusluokka II toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään euroa Vakavuusluokka III laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään euroa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /4/. Vakavuusluokka IV muu toimialalla sattunut onnettomuus, esim. rekisteröityyn painelaitteeseen liittyvä onnettomuus, joka ei ole sattunut laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavassa yrityksessä Vaaratilanne onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 5-1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä Vakavuusluokka I Vakavuusluokka II Vakavuusluokka III Vakavuusluokka IV Vaaratilanne Yhteensä Määrä on alle onnettomuusmäärien 95 %:n luottamusvälin, laskettu käyttäen Poisson-jakaumaa 21

22 Prosessiteollisuuden onnettomuuksissa kuoli 1 henkilö ja loukkaantui 4 henkilöä. Vakavimpia onnettomuuksia vuonna 2005 olivat: rengasautoklaavin räjähdys, jossa yksi henkilö menehtyi räjähdys maakaasuasemalla, jossa kolme miestä sai palovammoja kuivaimen räjähdys hienokemikaalitehtaalla sellutehtaalla prosessinhoitaja sai kuumaa mustalipeää päälleen Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli eniten kemikaalien valmistusteollisuudessa ja lääketehtaissa sattuneita onnettomuuksia (5). Näistä 2 oli kemikaalivuotoja, 2 tulipaloja ja 1 vakava autoklaavin räjähdys. Petrokemia- ja öljynjalostusteollisuudessa sattui 4 onnettomuutta, joista 3 oli vuototapauksia ja 1 johtui laitevauriosta. Voimalaitoksissa tapahtui 4 onnettomuutta; 2 tulipaloa, laitevaurio ja suolahappovarastosäiliön vuoto. Puunjalostusteollisuudessa sattui kloorikaasuvuoto, peroksidikemikaalin hallitsematon kaasunmuodostus sekä tapaturma. Kumi- ja muoviteollisuudessa sattui 2 tulipaloa sekä painelaitteen räjähtäminen. Kuvassa 5-2 esitetään onnettomuudet eri teollisuuden aloilla. Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Voimalaitos, lämpökeskus Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostusteollisuus Kumi- ja muovituotteiden valmistus Raskas konepajateollisuus Metallurginen teollisuus Räjähdetehtaat Kirjapainot Väritehtaat Kappaletavaravarasto Rakennusaineteollisuus Muut teollisuuslaitokset Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Kuva 5-2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla

23 6. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritysten toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä toimialan muut kohteet) valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä TUKESin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa Onnettomuuksien määrä Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli 18 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Toimialalla sattuneita muita onnettomuuksia kirjattiin 64. Onnettomuuksissa loukkaantui 3 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin 32, joista 17 tapahtui valvontakohteissa ja 15 toimialan muissa kohteissa. Kuvassa 6-1 on esitetty vuosina sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKESin valvontakohteissa sekä toimialan muissa kohteissa. Vuodesta 2001 lähtien on onnettomuustietoja saatu Pronto-rekisteristä, mikä näkyy selvästi niiden kemikaalionnettomuuksien määrissä, jotka ovat sattuneet toimialan muissa kohteissa TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Yhteensä TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 6-1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Prontoa hyödynnetty 2001 alkaen 23

24 6.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2005 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 11 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 2 tapahtui TUKESin valvontakohteessa ja 9 toimialan muissa kohteissa. Vakaviksi luokiteltujen onnettomuuksien määrä oli huomattavasti alhaisempi kuin edeltävinä vuosina. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein: onnettomuus on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vuosina vähintään euroa ja vähintään markkaa tai onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia TUKESin valvontakohde Toimialan muu kohde Yhteensä Muu toimialan kohde TUKESin valvontakohde Kuva 6-2 Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2005 TUKESin tietoon tulleissa vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä onnettomuuksissa loukkaantui 3 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia kirjattiin 4. Vuodoista 1 tapahtui TUKESin valvontakohteessa ja muut toimialan muissa kohteissa. Onnettomuuksia, joiden aineelliset vahingot ylittivät euroa, kirjattiin 5. Huomattakoon kuitenkin, että tiedot aineellisista vahingoista tulevat vain harvoin TUKESin tietoon. Kappaleessa 6.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa tapahtuneita onnettomuuksia. Toimialan muissa kohteissa sattuneita onnettomuuksia käsitellään kappaleessa

25 6.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset jaetaan lupalaitoksiin 12, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 13 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 14 (TS). Vuonna 2005 TUKES valvoi 633 yrityksen toimintaa. Näistä 421 on lupalaitoksia, 116 MAPP-laitoksia ja 96 TS-laitoksia (kuva 6-3 a). Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 18. Niistä TS-laitoksissa tapahtui 11, MAPP-laitoksissa 3 ja lupalaitoksissa 4 onnettomuutta (kuva 6-3 b). TSlaitokset 96; 15 % Lupalaitokset 4; 22 % Lupalaitokset 421; 67 % MAPPlaitokset; 116; 18 % TSlaitokset; 11; 61 % MAPPlaitokset; 3; 17 % a) b) Kuva 6-3 Valvontakohteiden (a) ja kemikaalionnettomuuksien (b) jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan vuonna Taulukossa 6-1 on esitetty TUKESin valvontakohteissa sattuneissa kemikaalionnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina Vuonna 2005 ei sattunut yhtään kuolemantapausta eikä loukkaantumista (jossa loukkaantunut olisi ollut sairaalahoidossa vähintään 24 h). Taulukko 6-1 TUKESin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet Sattuneet onnettomuudet Kuolleet Loukkaantuneet Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. 13 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 14 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa. 25

26 Vakavin TUKESin valvontakohteessa sattunut onnettomuus oli suuret taloudelliset vahingot aiheuttanut hienokemikaalitehtaan kuivaimen räjähdys. TUKES asetti tutkintaryhmän selvittämään onnettomuuteen johtaneita syitä. Tiivistelmä onnettomuusraportista on tämän julkaisun liitteessä 1. Toisessa vakavassa onnettomuudessa yli 18 kuutiota fenoliformaldihartsia valui rakennusteollisuuslaitoksen pihalle lastin purkamisen yhteydessä, kun säiliöauto alkoi valua jäistä liuskaa pitkin, ja purkausletkun pää halkesi Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuva 6-4 esittää TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista kemikaalionnettomuuksia tapahtui valvontakohteissa vuonna 2005 eniten kemikaalien valmistusteollisuudessa ja lääketehtaissa (4). Petrokemia- ja öljynjalostusteollisuudessa onnettomuuksia sattui 3, puunjalostuksessa 2, samoin kumi- ja muoviteollisuudessa. Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Kumi- ja muoviteollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Konepajateollisuus Jätevedenpuhdistamo Räjähdeteollisuus Väritehdas Kemikaalien kappalevarasto Rakennustarviketeollisuus Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 6-4 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet Valvontakohteiden onnettomuustyypit Kuvassa 6-5 esitetään TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen erityyppisiin onnettomuuksiin. Tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto, joita sattui 11. Tulipaloja sattui 3 ja räjähdyksiä myös 3. Tapaturmia sattui 1. 26

27 Tulipalo 3; 17 % Räjähdys 3; 17 % Vuoto 11; 61 % Tapaturma 1; 5 % Kuva 6-5 TUKESin valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukossa 6-2 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan. Tapaturmaksi on luokiteltu sellaiset loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, jotka ovat aiheutuneet jostakin muusta kuin räjähdyksestä, tulipalosta tai varsinaisesta vuodosta (esim. kemikaalia roiskuu henkilön päälle). Vuonna 2005 valvontakohteissa tapaturmaksi luokiteltiin 1 tapaus, jossa työntekijä sai lipeäroiskeita päälleen jätevedenpuhdistamolla. Taulukko 6-2 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Yhteensä TS-laitos MAPP-laitos Lupalaitos Yhteensä TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta on esitetty kuvassa Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Yhteensä Kuva 6-6 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa. 27

28 Vakavien kemikaalivuotojen määrä on yksi TUKESin turvallisuusindikaattoreista. Kuva 6-7 näyttää vakavien kemikaalivuotojen määrät vuosina % luottamusväli, laskettu käyttäen Poisson-jakaumaa Keskiarvo Kuva 6-7 Vakavat kemikaalivuodot TUKESin valvontakohteissa vuosina Vakavien kemikaalivuotojen lukumäärä vuonna 2005 alittaa vuosien tapahtuneiden vuotojen määrät ja alittaa myös turvallisuusindikaattorina olevan tavoitteen (<17). Vuonna 2005 tapahtuneiden vuotojen määrä ei kuitenkaan ole tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin aikaisempien vuosien Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 6-8. Eniten onnettomuuksia sattui kemikaalien muun käsittelyn (5), jatkuvan prosessin (4) sekä kemikaalien varastoinnin (4) yhteydessä. Kemikaalin muulla käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalin siirtoa putkistossa, kemikaalin annostelua astiasta toiseen sekä kemikaalien laimennusta ja näytteenottoa säiliöstä. 15 Määrä asettuu onnettomuusmäärien 95 %:n luottamusväliin, laskettu käyttäen Poisson-jakaumaa 28

29 Muu toiminta; 1 Muu prosessi; 1 Lastaus- ja purku; 2 Panosprosessi; 1 Jatkuva prosessi; 4 Kemikaalien muu käsittely; 5 Kemikaalien varastointi; 4 Kuva 6-8 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain. Tietoon tulleista onnettomuuksista eniten onnettomuuksia sattui normaalin käytön tai normaalin tuotantoprosessin aikana. Tällaisia tapauksia oli 6. Seuraavaksi eniten onnettomuuksia (3) tapahtui prosessihäiriön tai häiriön poiston yhteydessä. Taulukossa 6-3 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukossa olevan keskiarvosarakkeen luku kertoo onnettomuuksien määrän eri toiminnoissa ja työvaiheissa vuosina Kaikkiaan valvontakohteissa tapahtui kemikaalionnettomuuksia vuosina keskimäärin

30 Taulukko 6-3 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa Toiminnot Vuoto Tapaturma Yht. Keskiarvo Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Jatkuva prosessi Kemikaalin muu käsittely ,8 Lastaus- ja purku ,8 Kemikaalien varastointi ,2 Panosprosessi ,2 Muu prosessi ,8 Muu toiminta Toiminnot yhteensä Työvaiheet Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Yht. Normaali käyttö/tuotantoprosessi/ työvaihe ,4 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu ,8 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys ,8 Prosessin alasajo, koneen pysäytys ,6 Prosessihäiriö, häiriön poisto Lastaus, purku, astian täyttö/ tyhjennys Kuljetus, ajoneuvolla ajo Työajan ulkopuolinen aika ,2 Työvaiheet yhteensä Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2005 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten prosessilaitteistoissa ja niiden oheislaitteissa (6). Putkistoissa sattui 3 ja erilaisten säiliöiden yhteydessä 7 onnettomuutta. Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 6-4. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi putki tai letku, venttiili tai varmistus- tai varolaite. Taulukko 6-4 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Laitevaurio Räjähdys Tapaturma Yhteensä Keskiarvo Putkisto ,8 Prosessilaitteisto ,4 Säiliöt paineeton kiinteä varastosäiliö ,2 kuljetettava säiliö ,8 Ei laiteryhmää ,2 Yhteensä

31 Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Valvontakohteissa sattuneissa 18 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 15 tapauksessa. Kahdessa tapauksessa onnettomuuden syntyyn vaikutti useampi tekninen syy. Teknisistä vioista yleisimpiä olivat laitevaurio (7), ja varusteluvirhe, esim. turvallisuuslaitteen tai järjestelmän puuttuminen tai riittämättömyys (5). Turvallisuus tai ohjauslaitteen pettäminen tai vikaantuminen oli syynä 2 tapauksessa. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 6-5. Teknisen vian taustalla ilmeni usein organisaation toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä puutteita. Taulukko 6-5 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä Keskiarvo Laitevaurio 7 4,6 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 2 3,8 Riittämätön tai puutteellinen turvallisuuslaite tai -järjestelmä 5 2,6 Murtuminen 1 1,6 Odottamaton reaktio 2 2,2 Yhteensä 17 Syttyminen oli yhtenä syytekijänä 6 tapauksessa. Työympäristöllä ja olosuhdetekijöillä oli vaikutusta 5 tapauksessa. Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita olosuhdetekijöitä olivat mm. koneiden käyttäjäepäystävällisyys ja sääolosuhteet. Ihmisen toiminta vaikutti suoraan tai välillisesti onnettomuuden syntyyn 8 tapauksessa. Erehdys oli onnettomuuden aiheuttaja 3 tapauksessa. Muita syitä olivat normaali, totuttu käytäntö, työntekijän vähäinen kokemus sekä määräysten ja ohjeiden vastainen toiminta. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa myötävaikuttivat onnettomuuden syntyyn 14 tapauksessa. Taulukossa 6-6 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä puutteita organisaation toiminnassa ja menettelytavoissa. Taulukko 6-6 Kemikaalionnettomuuksissa esiintyneitä puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa Lukumäärä Keskiarvo Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 7 8,0 Puutteet suunnittelussa 5 7,4 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 7 4,2 Puutteet koulutuksessa tai perehdytyksessä 4 1,6 Puutteet asennuksissa, merkinnöissä 2 1,0 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 1 7,4 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 1 2,2 Puutteet tiedonkulussa 1 1,6 Puutteellinen turvallisuuskulttuuri 1 2,2 Määräysten laiminlyönti 1 0,4 Riittämätön valvonta 1 2,6 Yhteensä 31 31

32 Monessa tapauksessa puutteet suunnittelussa ja lähtötason riskinarvioinnissa esiintyivät yhdessä teknisten tai muiden organisaatiosta johtuvien puutteiden, esimerkiksi puutteellisten käyttö- ja työohjeiden kanssa. Onnettomuuden syntyyn vaikuttavat usein useat eri tekijät. Taulukosta 6-7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain. Taulukko 6-7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Syttyminen Olosuhdetekijä Ihmisen toiminta Organisaation toiminta Tekninen syy Syttyminen * Olosuhdetekijä * * Ihmisen toiminta * * * 8 7 Organisaation toiminta * * * * 14 Ainoa syy Kemikaalionnettomuudet toimialan muissa kohteissa Vuonna 2005 toimialan muissa kohteissa (ei TUKESin valvontakohteissa) tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 64. Näissä onnettomuuksissa loukkaantui 3 henkilöä. Kuolemantapauksia ei sattunut. Taulukossa 6-8 on esitetty toimialan muissa kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Taulukko 6-8 Toimialan muissa kohteissa kuolleet ja loukkaantuneet Sattuneet onnettomuudet Kuolleet Loukkaantuneet Vakavin teollisuuskohteessa tapahtunut onnettomuus oli kaasujen täyttölaitoksella sattunut kaasupullon räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui vakavasti. TUKES asetti tutkintaryhmän selvittämään tapausta. Tutkinta on edelleen kesken. Toisessa tapauksessa säiliöauton kuljettaja purki tekstiilitehtaan pihalla muurahaishappoa autosta konttiin, kun täyttöletku irtosi. Happoa roiskui kuljettajan päälle ja maahan. Vakava tapaus sattui myös omakotitalossa, kun nuorukainen yritti sytyttää takkaa bensiinillä. Räjähdysmäisesti syttyneessä tulipalossa nuorukainen sai vakavia palovammoja ja omakotitalo tuhoutui täysin. Muita suuria aineellisia vahinkoja aiheuttaneita tapauksia olivat autohallin palo, joka sai alkunsa ajoneuvosta vuotaneeseen bensiiniin singonneesta kipinästä. Huonekalutehtaan palossa sellulakkajätettä sisältäneet rievut olivat syttyneet itsestään. Maalijätteiden syttyminen itsestään oli syynä myös suuren metallikoneistushallin tulipaloon. 16 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Pronton tietoja hyödynnetty 2001 alkaen 32

33 Kuvassa 6-9 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden toimialan muissa kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Yhteensä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 6-9 Toimialan muissa kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin Yleisin onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa oli vuoto, joiden osuus tapauksista oli 77 %. Eniten vuotoja tapahtui kotitalouksissa (26), liike-, toimisto- tai muissa julkisissa tiloissa (7), varastoalueilla (7) ja teollisuudessa (5). Rakennustyömailla sattui 2 ja muilla alueilla 2 vuotoa. Teollisuudessa sattuneita tulipaloja kirjattiin 5 ja kotitalouksissa 3. Varastoalueilla sattui 2 tulipaloa ja automaalaamossa 1. Räjähdyksistä 2 tapahtui teollisuudessa, 1 huoltoasemalla ja 1 kotitaloudessa. Kemikaalionnettomuuksista eniten (30) tapahtui kotitalouksissa. Muita onnettomuuspaikkoja olivat teollisuus (12), erilaiset varastoalueet (10), julkiset tilat (7), rakennustyömaat (2) ja muut alueet (3). Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa Tietojen saanti Pronto-rekisteristä vuodesta 2001 lähtien 33

34 Varastoalue; 10; 16 % Rakennustyömaa; 2; 3 % Julkiset tilat; 7; 11 % Teollisuus; 12; 19 % Muu paikka; 3; 5 % Kotitalous; 30; 46 % Kuva 6-10 Toimialan muissa kohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen tapahtumapaikan mukaan. Erilaiset säiliöt olivat yleisin onnettomuuden aiheuttanut laiteryhmä toimialan muissa kohteissa. Ei-kiinteiden, ns. farmarisäiliöiden osuus oli 30 %, kiinteiden varastosäiliöiden osuus oli myös 30 % kaikista tietoon tulleista onnettomuuksista. Sattuneita tapauksia oli molempia 19. Muita laiteryhmiä, jossa sattui onnettomuuksia, olivat kuljetettavat säiliöt (10) ja putkistot (2). Laitteista tyypillisimpiä olivat putket ja letkut (27), joista esiin nousevat öljylämmityslaitteistojen paluuputkistovuodot sekä farmarisäiliöiden tyhjentyminen lappona. Myös ylitäytönestimen toimimattomuus aiheutti onnettomuuksia. Tekniset viat ja inhimilliset erehdykset aiheuttivat pääosan onnettomuuksista. Onnettomuuteen vaikuttaneista teknisistä syytekijöistä yleisimpiä olivat laitevauriot, korroosio sekä turvallisuuslaitteen pettäminen. Ihmisen toiminnassa erehdys oli yleisin onnettomuuteen vaikuttanut tekijä. Ilkivaltatapauksia kirjattiin myös muutamia. Ilkivaltatapauksissa farmarisäiliöiden tyhjennysletku oli pudotettu esimerkiksi polttoöljyvarkauden jälkeen maahan. Organisaatiosyistä yleisimmät olivat puutteet huollossa ja kunnossapidossa sekä riskinarvioinnissa. Myös koulutuksessa ja ohjeistuksessa vaarallisten kemikaalien käsittelyssä löytyi puutteita. Useat säiliövuodot ovat seurausta puutteellisesta säiliön kunnon seurannasta. Muista toimialalla sattuneista onnettomuuksista saadut tiedot pohjautuvat usein lehtileiketietoihin, joita on täydennetty Prontosta saatavilla tiedoilla. Onnettomuuden syitä ja organisaatioon toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä tekijöitä ei kuitenkaan aina saada selville. 34

35 7. NESTEKAASUONNETTOMUUDET 7.1. Onnettomuuksien määrä Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli 10 nestekaasuonnettomuutta, vaaratilanteina kirjattiin 15 tapausta. Kuvassa 7-1 on esitetty vuosina tapahtuneiden nestekaasuonnettomuuksien lukumäärät Onnettomuudet Valvontakohde Toimialan muu kohde Kuva 7-1 Nestekaasuonnettomuudet Teollisuudessa tapahtui 2 onnettomuutta. Toisessa nestekaasuvuoto aiheutti räjähdysvaaran kirjapainossa. Säiliön varoventtiiliin oli päässyt vettä, joka jäätyessään aiheutti venttiilin avautumisen. Toisessa 33 kg:n nestekaasupullo räjähti happipeitsen sytytyksessä terästehtaalla. Kotioloissa sattui vakava onnettomuus, kun talonomistaja sulatti pihakaivon vesiputkea nestekaasupolttimella. Polttimen liekki oli sammunut hapen puutteen vuoksi, ja nestekaasua pääsi virtaamaan kaivon pohjalle. Kun mies sytytti poltinta uudelleen, kaivoon vuotanut kaasu räjähti aiheuttaen miehelle vakavia vammoja. Kotitalouksissa tapahtuneiksi kirjattiin 6, rakennustyömaalla 1, ja muulla julkisella paikalla 1 onnettomuus. Onnettomuuksista 6 oli tulipaloja, 3 räjähdyksiä ja 1 kaasuvuoto. 35

36 Kuvassa 7-2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät Kuolleet Loukkaantuneet Yhteensä Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 7-2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Teknisen syyn voitiin todeta vaikuttaneen onnettomuuden syntyyn 6 tapauksessa. 4 tapauksessa onnettomuuden aiheutti laitevaurio, yleensä paineensäätimen vioittuminen. 1 tapauksessa syynä oli nestekaasusäiliön paluuputken varoventtiilin kosteussuojan rikkoutuminen, ja 1 polttimen suuttimen seoskaasukanavan osittainen tukkeutuminen sekä tarvittavien varo- ja turvalaitteiden puuttuminen. Määräysten vastainen toiminta kaasupullojen käsittelyssä aiheutti 1 onnettomuuden kattotyömaalla. Erehdys tai vahinko vaikutti 2 tapauksessa onnettomuuden syntyyn. Toisessa tapauksessa nestekaasupoltinta oli käytetty varomattomasti, toisessa tapauksessa komerossa sähkölaitteen kipinästä syttynyt retkikaasupullo sytytti omakotitalon. 36

37 8. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli 3 maakaasuonnettomuutta. Maakaasusta johtuneita vaaratilanteita kirjattiin 4 kpl. Taulukossa 8-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden maakaasuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät vuosina Taulukko 8-1 Maakaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet Onnettomuudet Vaaratilanteet Yhteensä Vakavin onnettomuus oli maakaasuasemalla tapahtunut räjähdys, jossa kolme miestä sai palovammoja. Miehet olivat hitsaamassa venttiiliaseman putkistoa, kun hitsauskohtaan päässyt kaasu syttyi. Liitoslaipan välistä tullut tulipalo levisi usean metrin alueelle. TUKES tutki onnettomuuden. Tutkinnan tiivistelmä on liitteessä 1. 37

38 9. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET Tässä luvussa tarkastellaan sellaisia TUKESin tietoon tulleita vaarallisten aineiden kuljetuksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia, joissa maastoon on päässyt terveydelle tai ympäristölle vaarallista kemikaalia yli 1000 litraa. Mukaan on laskettu myös onnettomuudet, jos ne ovat aiheutuneet kuljetussäiliön tai pakkauksen rakenteellisesta viasta. Kuvassa 9-1 esitetään vuosina TUKESin tietoon tulleet tapaukset Rakenteesta johtuva Liikenneonnettomuus (vuoto yli 1000 litraa) Yhteensä Rakenteesta johtuva Liikenneonnettomuus, vuoto yli 1000 litraa Kuva 9-1 Vaarallisten aineiden kuljetuksessa sattuneet tapaukset Rakenteesta johtuvia onnettomuuksia ei vuonna 2005 kirjattu yhtään. Liikenteessä sattuneet onnettomuudet, jotka eivät johdu kuljetuskaluston rakennevirheestä, kirjataan toimialaan kuulumattomiksi. Nämä tapaukset eivät myöskään ole mukana VAROn internet-sovelluksessa. Vuonna 2005 kirjattiin 5 liikenteessä sattunutta onnettomuutta, jossa vaarallista kemikaalia pääsi maahan yli 1000 litraa. Tämän lisäksi TUKESin tietoon tuli yhteensä 5 liikenneonnettomuutta, joissa kemikaalia pääsi valumaan maastoon pienempi määrä. 38

39 10. PAINELAITEONNETTOMUUDET Onnettomuuksien määrä Vuonna 2005 TUKESin toimialalla sattuneista onnettomuuksista 26 tapauksessa painelaite oli osallisena onnettomuudessa. Näissä onnettomuuksissa 1 henkilö kuoli ja 4 henkilöä loukkaantui. Painelaiteonnettomuuksiksi on laskettu sellaiset tapaukset, jotka liittyvät rekisteröityihin ja rekisteröimättömiin 18 painelaitteisiin, kaasupulloihin tai paineellisiin putkistoihin. Sellaiset tapaukset, joissa onnettomuus on tapahtunut edellä mainittujen painelaitteiden paineettomissa osissa, eivät ole mukana lukumäärissä. Kaasupullojen osalta on otettu mukaan sellaiset onnettomuudet, joissa itse painelaite tai siihen liittyvä osa, kuten venttiili tai painesäädin, on aiheuttanut onnettomuuden tai on muuten ollut osana onnettomuutta. Nestekaasuonnettomuudet eivät ole mukana tässä tarkastelussa. Onnettomuuksien määrät painelaiteluokittain vuosilta on esitetty kuvassa Rekisteröity painelaite Paineellinen putkisto Rekisteröimätön painelaite Kaasupullo Yhteensä Rekisteröity painelaite Paineellinen putkisto Rekisteröimätön painelaite Kaasupullo Kuva 10-1 Vuosina TUKESin toimialalla sattuneet onnettomuudet, joissa osana onnettomuutta on ollut painelaite tai paineellinen putkisto. 18 Painelaitteet, joiden käyttöarvot (esim. tilavuus, paine ja lämpötila) jäävät alle rekisteröintirajan. 39

40 Näissä luvuissa on mukana sellaisia tapauksia, jotka on jo huomioitu kemikaalionnettomuuksien (ml. maakaasu ja vaarallisten aineiden kuljetus) lukumäärissä. Vuoden 2005 onnettomuuksista, joissa painelaite oli osana, luokiteltiin painelaitetapauksiksi 21, kemikaalionnettomuuksiksi 4, ja maakaasuonnettomuudeksi 1 tapaus. Painelaiteonnettomuuksiksi on kirjattu sellaiset kemikaaleihin liittyvät tapaukset, joissa vaarallista tai palavaa kemikaalia on päässyt painelaitteesta ulos vain pieni määrä, muussa tapauksissa onnettomuus on luokiteltu kemikaalionnettomuudeksi. Seuraavassa tarkastellaan vain niitä painelaiteonnettomuuksia, jotka eivät ole mukana kemikaali- ja maakaasu- ja vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyvissä onnettomuuksissa. Kuvassa 10-2 on esitetty vuosilta ne painelaiteonnettomuudet, joita ei ole käsitelty muiden toimialojen kohdalla. Vuonna 2005 painelaiteonnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 26. Niissä kuoli 1 henkilö ja loukkaantui 3 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin Onnettomuudet Kuva 10-2 Painelaiteonnettomuudet Vakavin onnettomuus vuonna 2005 oli rengasautoklaavin räjähdys, jossa yksi henkilö menehtyi. Räjähdyksessä autoklaavin päätykansi sinkoutui irti kammiosta repien teräspalkin irti lattiasta, osuen lopuksi pylväsnosturiin, jonka alle uhri joutui. TUKES tutki onnettomuuden. Muita vakavia onnettomuuksia olivat tutkimuslaitoksessa sattunut ilmanesilämmittimen räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui. Lämpötila-anturi oli rikkoontunut, ja sisällä oleva metalli kuumeni. Kun ilmanesilämmitin käynnistettiin, metalli syttyi palamaan, ja paine pääsi kohoamaan niin korkeaksi, että yläkansi repesi. Toinen tapaus sattui makeistehtaalla, kun työntekijä sai kuumaa makeismassaa päälleen ollessaan avaamassa kuorimassakeittimen keittotilan kantta. Kolmas henkilövahinkoja aiheuttanut onnettomuus 40

41 sattui sellutehtaan soodakattilalaitoksella. Prosessihoitaja sai päälleen kuumaa mustalipeää suutinputkesta. Painelaiteonnettomuuksista 5 onnettomuutta sattui rekisteröidylle painelaitteelle, 9 rekisteröimättömälle painelaitteelle ja 5 kaasupullolle, joista yksi oli jauhesammutin. Onnettomuuksista 2 tapahtui paineellisessa putkistossa, ja 5 tapauksessa painelaitteella ei sinällään ollut merkitystä onnettomuuden syntyyn. Rekisteröimättömien painelaitteiden osuus onnettomuuksissa on viime vuosina lisääntynyt. Pienien painelaitteiden markkinoiden kasvu on tuonut näille laitteille uusia käyttäjäryhmiä, joiden osaaminen painelaitteiden käyttöön ja kunnossapitoon liittyvissä asioissa ei ole riittävää. Valmistajien toimittamissa käyttöohjeissa on paljon kirjavuutta, eivätkä ne ole aina turvallisen käytön edellyttämällä tasolla. Putkistoissa sattuneiden tapausten määrä on ollut kasvussa. Putkistovaurioista suurin osa on kuitenkin luokiteltu vaaratilanteiksi. Putkistojen ikääntyminen on teollisuudessa ongelma, joka lisää turvallisuusriskejä. Taulukossa 10-1 on esitetty painelaiteonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet. Taulukko 10-1 Painelaiteonnettomuuksissa kuollet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat Taulukossa 10-2 on esitetty vuonna 2005 TUKESin toimialalla tietoon tulleiden painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Useimmat painelaiteonnettomuudet (17) tapahtuivat teollisuudessa. Teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista yleisimpiä olivat tulipalot (9) ja räjähdykset (4). Kotitalouksissa sattui 7 onnettomuutta, joista 5 oli tulipaloa ja 2 räjähdystä. Elintarvikemyymälässä sattui kylmäainevaraajan räjähdys ja sammutinhuoltoliikkeessä jauhesammuttimen räjähdys. Vuosina tapahtui keskimäärin 18 painelaiteonnettomuutta. Taulukko 10-2 Painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Tapahtumapaikka Tapaturma Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Yhteensä 2005 Keskiarvo Teollisuus ,2 Kotitalous ,8 Julkinen tila ,8 Muu ,6 Yhteensä Laiteryhmistä eniten onnettomuuksia sattui vesikattiloiden käytön yhteydessä. Näistä 6 tapauksessa oli osallisena joko omakotitalon tai maatilan lämmityskattila ja 2 tapauksessa teollisuuslaitoksen lämpökeskuksen vesikattila. Paineelliset kuljetussäiliöt olivat osallisena 5 tapauksessa, näistä 3 oli happipullon säätimen tulipaloja, 1 happipullon let- 41

42 kun vioittumisesta johtunut palo, ja 1 jauhesammuttimen räjähdys huollon yhteydessä. Pullon pohja oli syöpynyt ja seinämä ohentunut. Taulukossa 10-3 on esitetty vuoden 2005 painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin. Laiteryhmä Tapaturma Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Yhteensä 2005 Keskiarvo Vesikattila ,8 Kuljetettavat kaasusäiliöt ,2 Prosessilaitteisto ,2 Kompressori tai muu voimakone ,0 Kattilalaitoksen muu laite ,0 Höyrykattila ,8 Putkisto ,4 Kylmälaitteisto ,2 Ei laiteryhmää ,4 Yhteensä Taulukko 10-3 Painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin sekä onnettomuustyypeittäin Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Tekninen syy esiintyi yhtenä tekijänä 21 painelaiteonnettomuudessa. Näistä 5 tapauksessa todettiin useita teknisiä syytekijöitä. Laitevaurio aiheutti 9 onnettomuutta, ja turvallisuuslaitteen- tai järjestelmän pettäminen 6. Muita teknisiä syytekijöitä olivat laitteen syöpyminen ja riittämätön tai kokonaan puuttuva turvallisuuslaite tai järjestelmä. Syttymissyy kirjattiin 16 tapauksessa. 6 tapauksessa onnettomuuden syy oli todennäköisesti kattilasta polttoaineen syöttöjärjestelmään levinnyt ns. takatuli. Muita syttymissyitä olivat mm. kuuma pinta, joka kirjattiin 3 tapauksessa. Syttymissyy jäi epäselväksi 4 tapauksessa. Ihmisen toiminnalla oli vaikutusta onnettomuuden syntyyn 7 tapauksessa. Yleisimpiä toimintavirheitä olivat erehdys ja yleisesti käytössä ollut toimintatapa, jonka riskejä ei ole riittävästi arvioitu. Olosuhdetekijät olivat syynä 3 tapauksessa. Organisaation toimintaan ja toimintatapoihin liittyviä, onnettomuuteen vaikuttaneita tekijöitä kirjattiin yhteensä 19 painelaiteonnettomuudessa. Näistä 5 tapauksessa organisaation toiminnassa ja toimintatavoissa oli useampia puutteita. Puutteellinen huolto ja kunnossapito aiheutti tai oli osatekijänä 10 onnettomuudessa. Muita syytekijöitä olivat lähtötason tai muutostöiden riskinarviointi (5), puutteet teknisessä suunnittelussa tai asennuksissa (7) ja puutteelliset käyttöohjeet sekä puutteet perehdytyksessä tai koulutuksessa (7). Puutteet riskinarvioinnissa esiintyivät usein yhdessä muiden syiden, esim. puutteellisen huollon ja kunnossapidon sekä puutteellisen perehdytyksen ja koulutuksen kanssa. 42

43 Organisaation toiminta 38 % Tekninen syy 30 % Ihmisen toiminta 9 % Olosuhdetekijä 5 % Syttyminen 18 % Kuva 10-3 Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä. Kuvassa 10-3 esitetään painelaiteonnettomuuksissa todetut syytekijät. Lisäksi taulukossa 10-4 nähdään, miten eri syytekijät esiintyivät toistensa kanssa pareittain. Taulukko 10-4 Eri syytekijöiden jakautuminen pareittain (yhteensä 26 onnettomuutta). Tekninen vika Ihmisen toiminta Syttyminen Olosuhdetekijä Organisaation toiminta Tekninen vika Syttyminen * Olosuhdetekijä * * Ihmisen toiminta * * * 7 6 Organisaation toiminta * * * * 19 Ainoa syy Aerosolit Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli yksi aerosolin aiheuttama onnettomuus, kun maatalon isäntä oli eristämässä putkia navetassa polyuretaanivaahdolla. Sähköjen katkettua hän sytytti tulitikun, jolloin kaasuuntunut polyuretaani syttyi, ja palo levisi räjähdysmäisesti navettarakennukseen. Isäntä selvisi lievin vammoin. 43

44 11. SÄHKÖPALOT JA SÄHKÖTAPATURMAT Sähköpalot ja sähköpalokuolemat Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkönkäytön aiheuttamia tulipaloja eli sähköpaloja ei kirjata VARO-rekisteriin, vaan tiedot kerätään pääosin Suomen pelastusalan keskusjärjestön (SPEK) ja palo- ja pelastusviranomaisten Pronto-rekisterin tiedoista. Vuonna 2005 sähköpaloissa menehtyi 17 henkilöä. Kaiken kaikkiaan tulipaloissa kuoli 85 henkilöä. Taulukossa 11-1 on esitetty sähköstä johtuvien palojen ja sähköpaloissa kuolleiden määrät Taulukko 11-1 Sähköpalot ja palokuolemat Sähköpalot Sähköpalokuolemat Palokuolemat yhteensä Sähköstä johtuvissa palokuolemissa 7 tapauksessa palo oli saanut alkunsa liedestä. Sähköasennukset aiheuttivat 5 kuolemantapausta. Sähköpaloista valmistui seurantatutkimus, TUKES-julkaisu 2/2005 "Sähköpalot Suomessa", helmikuussa Sen perusteella suurin osa sähköpaloista sattuu kotiympäristössä. Suhteellisesti eniten sähköpaloja sattuu hoitoalan rakennuksissa ja niissä yleisin paloja aiheuttanut laiteryhmä oli liedet ja uunit. Suurpaloalttius oli selvästi suurin maatalousrakennuksissa. Maatalousrakennuksissa selvästi yli puolet sähköpaloista aiheutui yhteensä sähkölaitteistoista ja sähkölämmittimistä Sähkötapaturmat Sähköturvallisuusasetuksen mukaan poliisilla, palo- ja työsuojeluviranomaisella sekä verkonhaltijalla on velvollisuus ilmoittaa TUKESille sähkötapaturmista. Tästä syystä TUKES saa parhaiten tietoja vakavista tai työelämässä sattuneista sähkötapaturmista. Lievemmät ja etenkin vapaa-ajalla sattuneet sähkötapaturmat jäävät usein ilmoittamatta. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto kirjaa vuosittain keskimäärin yli 300 sähkötapaturmaa, joten tiedämme, etteivät läheskään kaikki työelämässäkään sattuneet sähkötapaturmat tule TUKESin tietoon. Tämä on syytä muistaa arvioitaessa alla esitettyjä tilastoja. Tässä julkaisussa sähkötapaturmilla tarkoitetaan sähköiskuja (virran kulku kehon läpi) ja muita vastaavia suoraan sähkönkäyttöön liittyviä onnettomuuksia ja vaaratilanteita. Sähkötapaturmiksi on luokiteltu onnettomuudet, joissa henkilö on saanut sähköiskun tai siitä on aiheutunut muita vammoja, esimerkiksi putoamisen seurauksena, sekä valokaaren vaikutuksesta tapahtuneet onnettomuudet. Sellaiset onnettomuudet, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja, mutta niistä on aiheutunut taloudellista vahinkoa, on kirjattu vaaratilanteiksi. Elokuussa 2002 käynnistettiin Tampereen teknillisen yliopiston kanssa hanke, Sähköturvallisuuden kehittäminen ja sähköalan ammattilaisten tapaturmat, jonka tarkoitukse- 44

45 na on selvittää sähköalan ammattilaisten tapaturmia ja niiden taustalla olevia tekijöitä, sekä etsiä keinoja sähkötapaturmien ennaltaehkäisyyn. Tutkimuksen osana toteutettiin sähköalan ammattilaisille kysely, jossa selviteltiin suurimpia sähkötyöturvallisuusriskejä. Vastauksista nousi selkeästi esiin kiire, joka voi johtua mm. työn suunnittelusta, työn organisoinnista ja aikataulusta. Syventävissä haastatteluissa on kartoitettu kiireen syitä ja haettu turvallisuutta parantavia toimenpiteitä. Tutkimus päättyy syksyllä Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys Vuosina tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on menehtynyt 839 henkilöä /5/. Heistä 232 (28 %) on ollut sähköalan ammattilaisia ja 607 (72 %) sähköalalla ammattitaidottomia (ns. maallikkoja). Kuva 11-1 havainnollistaa kymmenen vuoden liukuvan keskiarvon 19 avulla sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitystä vuosina Ammattilaiset Maallikot Kuva 11-1 Kymmenen vuoden liukuva keskiarvo kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat Vuosina sähköturvallisuusviranomaisen tietoon tulleissa sähkötapaturmissa kuoli 220 henkilöä, joista sähköalan ammattilaisia oli 49 (22 %) ja maallikoita 171 (78 %). Tämän seurantajakson synkin vuosi oli 1972, jolloin sähkötapaturmissa menehtyi yhteensä 21 henkilöä - 4 sähköalan ammattilaista ja 17 maallikkoa. Kuvasta 11-2 havaitaan, että vuosittainen sähkökuolemien määrä on ollut laskussa 1990-luvun loppuun asti ja tämän jälkeen tasaantunut noin 3-4 kuolemantapaukseen vuodessa, ollen viime vuonna kuitenkin vain 1. Sähköalan ammattilaisten onnettomuusmäärät ovat vähentyneet huomattavasti 70- ja 80-lukujen onnettomuusmääristä. Vuoden 1986 jälkeen sähkötapaturmissa on menehtynyt 6 sähköalan ammattilaista. 19 Kyseisen vuoden ja yhdeksän edellisen vuoden lukumäärien keskiarvo 45

46 Viime vuonna sattunut, kuolemaan johtanut sähkötapaturma tapahtui kesäkuussa. Huoltoaseman omistaja meni tuttavansa kanssa vaihtamaan huoltoaseman mainostauluun uutta mainosta. Alumiiniset tikkaat joutuivat liian lähelle 20 kv avojohtoa, jolloin molemmat henkilöt saivat sähköiskun tikkaiden kautta. Huoltoaseman omistaja menehtyi saamiinsa vammoihin. Onnettomuusraportin tiivistelmä on tämän julkaisun liitteessä Ammattilaiset Maallikot Kuva 11-2 Ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat Sähkötapaturmat vuonna Sähkötapaturmien määrä Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli 55 sähkötapaturmaa. Tapaturmista yksi johti kuolemaan, mikä on vähemmän kuin tämänhetkinen 10 vuoden liukuva keskiarvo (3,3). Vuonna 2005 sähkötapaturmien uhreista ammattilaisia oli 18, maallikoita 31 ja tehtävään opastettuja 6. Sähkötapaturmissa loukkaantuneista suurin osa, 46, oli miehiä. Henkensä sähkötapaturmassa menettänyt mies oli 46-vuotias ja maallikko. Ammattilaisista sähkötapaturman uhreista vanhin oli 58-vuotias, ja nuorin 20-vuotias. Nuorin sähkötapaturmassa osallisena ollut oli 4-vuotias päiväkotilapsi. Vaaratilanteita, joissa ei ole sattunut henkilövahinkoja, mutta joista on voinut aiheutua aineellista vahinkoa, kirjattiin 6 tapausta. Kuva 11-3 esittää vuosina sähkötapaturmissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät. 46

47 Kuolleet Loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 11-3 Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet Sähkötapaturmien uhrit ja sähkölajin ja jännitteen suhteen Taulukossa 11-2 on esitetty sähköalan ammattilaisille eri suuruisilla jännitteillä tapahtuneet tapaturmat Taulukossa 11-3 on esitetty vastaavat maallikoille sattuneet onnettomuudet. Tehtävään opastetut henkilöt ovat mukana maallikoiden lukumäärässä. Taulukko 11-2 Ammattilaisten sähkötapaturmat jänniteluokittain Yht. Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat ammattilaisille Vaihtojännite < 1000 V kv < 24 kv kv Tasajännite 1500 kv Yhteensä Valokaaren aiheuttamat tapaturmat ammattilaisille Vaihtojännite < 1000 V kv < 24 kv kv Yhteensä Kaikki yhteensä

48 Valokaari aiheutti ammattilaisille tapaturman 7 ja sähköisku 11 tapauksessa. Suurin osa (15) ammattilaisten tapaturmista tapahtui tilanteissa, joissa vaihtojännite oli alle 1000 V. Tapaturmia, joissa vaihtojännite oli 1 kv:n ja 24 kv:n välillä, sattui vain 1, eikä yhtään tapaturmaa sattunut jännitteen ollessa yli 24 kv. Tapaturmista 2 sattui tasajännitteellä. Taulukko 11-3 Maallikoiden sähkötapaturmat jänniteluokittain Yht. Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat maallikoille Vaihtojännite < 1000 V kv < 24 kv kv Tasajännite 1500 kv Yhteensä Valokaaren aiheuttamat tapaturmat maallikoille Vaihtojännite < 1000 V kv < 24 kv kv Yhteensä Kaikki yhteensä Maallikoille ja tehtävään opastetuille henkilöille sattuneita sähkötapaturmia kirjattiin 37, ja ne olivat sähköiskuja kahta tapausta lukuun ottamatta. Maallikoille sattuneista onnettomuuksista 26 tapauksessa vaihtojännite oli alle 1000 V. Tapaturmia, joissa vaihtojännite oli 1 kv 24 kv, kirjattiin 10, ja yhdessä tapauksessa jännite oli yli 24 kv Sähkötapaturmien seuraukset Taulukossa 11-4 esitetään sähkötapaturmien seuraukset ammattilaisille ja maallikoille viimeisen kymmenen vuoden aikana. Vaikka ammattilaisille sattuneet sähkötapaturmat ovatkin pitkällä aikavälillä vähentyneet, näyttää tilanne heidän kohdallaan huonontuneen etenkin vakavien tapaturmien osalta. Vuonna 2005 ammattilaisten sähkötapaturmista 6 oli vakavia sähkötapaturmia (yli kuukauden työkyvyttömyys). Alle kuukauden työkyvyttömyys oli seurauksena 6 tapaturmasta. Ohi menevällä kivulla selvisi niin ikään 6 ammattilaista. Maallikoilla yleisin sähkötapaturman seuraus oli ohi menevä kipu tai alle kuukauden työkyvyttömyys. Yksi tapaturma vaati maallikkomiehen hengen, mutta muita vakavia tapaturmia ei sattunut maallikoille yhtään. 7 tapauksessa seuraus ei ole tiedossa. 48

49 Taulukko 11-4 Sähkötapaturmien seuraukset ammattilaisille ja maallikoille Yht. Sähkötapaturmien vakavuus ammattilaisilla Ohi menevä kipu Työkyvyttömyys 30 vrk Työkyvyttömyys > 30 vrk Kuolema Ei tiedossa Ammattilaisten onnettomuudet yht Sähkötapaturmien vakavuus maallikoilla ja tehtävään opastetuilla henkilöillä Ohi menevä kipu Työkyvyttömyys 30 vrk Työkyvyttömyys > 30 vrk Kuolema Ei tiedossa Maallikoiden onnettomuudet yht Kaikki yhteensä Tapaturmapaikat ja laitteistot Taulukkoon 11-5 on koottu tiedot siitä, miten ammattilaisten ja maallikoiden tapaturmat ovat jakautuneet tapaturmapaikan mukaan. Taulukko 11-5 Sähkötapaturmapaikat uhrin sähköalan kokemuksen mukaan Yht. Ammattilaiset Teoll.ympäristö/ sähköyhtiöiden kytkinlaitteistot Julkinen tila Asuinrakennus Ulkoalue Muu Yhteensä Maallikot ja tehtävään opastetut henkilöt Teollisuusympäristö Julkinen tila Asuinrakennus Ulkoalue Muu Yhteensä Kaikki yhteensä Kuten aikaisempina vuosina myös vuonna 2005 sattui ammattilaisille kaikista eniten tapaturmia teollisuusympäristössä tai sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa. Maallikoille tyypillisiä tapaturmia olivat avolinjojen läheisyydessä sattuneet tapaturmat sekä virheellisistä asennuksista johtuneet koti- ja julkisten tilojen tapaturmat. 49

50 Taulukossa 11-6 esitetään, kuinka ammattilaisten ja maallikoiden sähkötapaturmat jakautuvat erityyppisten sähkölaitteistojen mukaan. Taulukko 11-6 Eri laitteistoissa tapahtuneet sähkötapaturmat LAITTEISTOT Yht. Ammattilaiset Voimalaitos Siirto- ja jakeluverkko Sähkönkäyttäjän laitteisto Kytkinlaitteisto Sisäasennukset Ulkoalueiden sähköasennukset Sähköradat Muu Muu laitteisto Ammattilaiset yht Maallikot Voimalaitos Siirto- ja jakeluverkko Sähkönkäyttäjän laitteisto Kytkinlaitteisto Sisäasennukset Ulkoalueiden sähköasennukset Sähköradat Muu Muu laitteisto Maallikot yht Laitteistot yhteensä Ammattilaisilla eniten tapaturmia (8) sattui kytkinlaitteistoissa. 4 onnettomuutta sattui siirto- ja sisäasennuksissa. Maallikot saavat selvästi eniten sähköiskuja erilaisista sisäasennuksista (17) sekä siirto- ja jakeluverkoista (7). Vuonna 2005 suurin osa (93 %) TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista tapahtui erilaisista laitteistoista. Laitteistoissa sattuneiden onnettomuuksien osuus vuosina on 78 % TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista. Taulukossa 11-7 on esitetty sähkölaitteiden aiheuttamien sähkötapaturmien määrät

51 Taulukko 11-7 Sähkölaitteista tai niiden virheellisestä käytöstä aiheutuneet sähkötapaturmat SÄHKÖLAITTEET Yht. Ammattilaiset Jatko- tai liitäntäjohto Valaisin Kodinkoneet/ viihde-elektroniikka Muu tuote Ammattilaiset yht Maallikot Jatko- tai liitäntäjohto Valaisin Kodinkoneet/ viihde-elektroniikka Muu tuote Maallikot yht Sähkölaitteet yhteensä Sähkölaitteet tai niiden virheellinen käyttö aiheutti 4 tapaturmaa, mikä on 7 % vuoden sähkötapaturmien määrästä. Vuosina niiden osuus on ollut 22 % kaikista sähkötapaturmista. Ammattilaisille sähkölaitteet aiheuttavat harvoin sähkötapaturmia Syytekijöitä Virheellinen toiminta tai inhimillinen erehdys oli vuonna 2005 tapaturman välittömänä syynä 31 (56 %) kaikista sähkötapaturmista. Taulukossa 11-8 esitetään ammattilaisten sähkötapaturmien välittömät syyt Taulukko 11-8 Ammattilaisten sähkötapaturmien syyt Yht. Uuden laitteen rakenteellinen vika Uuden laitteiston rakenteellinen vika Käytössä vaaralliseksi tullut laite Käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto Virheellinen toiminta Muu Ei tiedossa Yhteensä Ammattilaisten tapaturmissa virheellinen toiminta aiheutti 13 onnettomuutta (72 %). Tyypillinen välitön syy oli se, että työkohdetta ei tehty jännitteettömäksi ennen työn aloittamista eli kohteessa tehtiin jännitetyötä noudattamatta jännitetyöstä annettuja määräyksiä. Toisinaan jännitteisten osien suojaus oli puutteellista tai jännitteettömyyttä aina 51

52 tarkastettu ennen työhön ryhtymistä. Käynnissä olevan sähköturvallisuustutkimuksen mukaan sähkömiesten suurimmiksi turvallisuusriskeiksi ovat osoittautuneet kiire ja asenteet. Kiireeseen voivat vaikuttaa useat tekijät kuten töiden suunnittelu, työnjako ja töiden organisointi, henkilökunnan riittämättömyys sekä liian kireät aikataulut. Asenteet puolestaan vaikuttavat työskentelytapoihin, esimerkiksi työmaadoittamisen laiminlyöntiin. Näyttää siltä, että vaikka ammattilaisille annetaan sähkötyöturvallisuuskoulutusta sekä jännitetöiden edellyttämää erityiskoulutusta, työkohteissa toimitaan usein sähkötyöturvallisuussäännösten vastaisesti. Taulukossa 11-9 esitetään maallikoiden sähkötapaturmien välittömät syyt Taulukko 11-9 Maallikoiden sähkötapaturmien syyt Yht. Uuden laitteen rakenteellinen vika Uuden laitteiston rakenteellinen vika Käytössä vaaralliseksi tullut laite Käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto Virheellinen toiminta Muu Ei tiedossa Yhteensä Vuonna 2005 maallikoille tapahtuneissa sähkötapaturmissa virheellinen toiminta tai inhimillinen erehdys olivat yleisimpiä onnettomuuden välittömiä syitä. Maallikoilla inhimillisen erehdyksen osuus oli 49 %, 18 sähkötapaturmaa. Maallikoilla tyypillisimpänä tapaturman syytekijänä voidaan pitää ajattelemattomuutta tai tietämättömyyttä. Erityisesti avolinjojen läheisyydessä ei huolehdita riittävistä suojaetäisyyksistä. Uusi laitteisto, usein väärin tehty asennus, oli syynä 10 tapaturmaan. 52

53 12. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET Räjähdeonnettomuudet Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli 3 räjähdeonnettomuutta, Kuvassa 12-1 on esitetty räjähdeonnettomuuksien määrät vuosina TUKES valvontakohde Muut toimiala TUKESin valvontakohde Muu toimiala Kuva 12-1 Räjähdeonnettomuuksien lukumäärä Taulukkoon 12-1 on kerätty räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina Taulukko 12-1 Räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Vakavimmassa onnettomuudessa kaksi henkilöä loukkaantui pahasti, kun he olivat polttamassa roskia pihalla. Roskien mukaan joutuneet räjähteet räjähtivät nuotiossa. Kyseessä olivat louhinnassa käytettävät räjähteet, joita tuntemattomasta syystä oli säilytetty piharakennuksessa. 53

54 12.2. Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet Vuonna 2005 ( ) ilotulitteista aiheutuneita vammautumisia tuli TUKESin tietoon 36. Näistä 33 henkilön vammat olivat silmävammoja. Taulukosta 12-2 nähdään ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamien loukkaantuneiden ja kuolleiden määrät. Taulukko 12-2 Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat kuolemantapaukset ja loukkaantumiset Kuolleet Loukkaantuneet Suomen silmälääkäriyhdistyksen mukaan vuodenvaihteessa 2004/05 ilotulitteet aiheuttivat 31 silmävammaa, joista 8 luokiteltiin vakavaksi. Onnettomuuksien määrä oli sama kuin edellisen vuodenvaihteen, mutta vakavampien silmävammojen määrä oli suurempi. Uudenvuoden onnettomuuksien lisäksi silmävammoja aiheutui myös kahdesta muusta ilotuliteonnettomuudesta. Kuvassa 12-2 on esitetty ilotulitteiden aiheuttamien vakavien silmävammojen määriä viiden edellisen vuodenvaihteen aikana. Silmävamma on luokiteltu vaikeaksi silloin, kun siihen jää pysyvä vamma tai pysyvästi heikentynyt näkö / / / / /2005 Vaikeat Keskivaikeat ja lievät Kuva 12-2 Ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat vakavuuden mukaan jaoteltuina. Uudenvuoden onnettomuuksien lisäksi kesäisessä festivaalitapahtumassa kaksi nuorta miestä ampui ilman asianomaista lupaa raketteja parinsadan päästä festivaalialueesta. Yksi raketti lipesi ampujiensa käsistä, ja syöksyi suoraan yleisön joukkoon ja osui naista silmään. Toisessa onnettomuustapauksessa poika oli veljensä kanssa löytänyt kotinsa komerosta ilotulitteita, joita he räjäyttelivät. Yksi raketeista lensi puuhun, josta lensi kimmoke pojan silmään. Poika toimitettiin terveyskeskuksen kautta sairaalahoitoon. 54

55 Silmävammojen lisäksi kirjattiin 3 vammaa aiheuttanutta tapausta. Ensimmäisessä henkilö sai palovammoja kasvoihin sytyttäessään ruutipussin peltisangossa. Toisessa ilotulitusnäytöstä seurannut nainen sai haavan päähänsä, kun siihen osui ilotulituspommin pahvikuori. Kolmannessa omatekoinen pommi räjähti nuoren miehen päälle ammattioppilaitoksen metallityön luokassa. Mies sai vammoja kasvoihin Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot on esitetty kalenterivuosittain (vrt. ilotulitteiden aiheuttamat tapaturmat). Tulipalojen aiheuttamien vahinkojen perusteella VAROon kirjattiin ne 13 ilotulitteiden aiheuttamia paloa, joissa vahinkoarviot ylittivät Taulukossa 12-3 on esitetty ilotulitteista alkunsa saaneiden tulipalojen määrät. Taulukko 12-3 Ilotulitepalot Kuolleet Palot Ilotulitepalot ajoittuivat pääosin vuodenvaihteeseen. VAROon kirjatuista tapauksista vuodenvaihteessa ( ) tapahtuneiksi kirjattiin 11 tulipaloa. Vuonna 2005 ilotulitteesta alkunsa saaneessa palossa menehtyi 1 henkilö. Kyseisessä omakotitalon palossa loukkaantuivat myös miehen vaimo ja lapsenlapsi. Ilotulitteista alkunsa saaneet palot vaurioittivat mm. 2 omakotitaloa, 2 ulkovarastoa, vapaa-ajan asuntoa, kolmen auton autotallia, useiden talojen ja yhden vesitornin pintarakenteita sekä aiheuttivat pari maastopaloa. Osa paloista oli syttynyt ilotulitteiden huolimattoman käsittelyn seurauksena, osa oli tahallisia, ja joissakin tapauksissa harhautunut raketti oli sytyttänyt palon. 55

56 13. HISSITAPATURMAT JA -VAHINGOT Hissitapaturmiksi on kirjattu tapaukset, joissa vahinko on aiheutunut hissin käyttäjälle. Vuonna 2005 kirjattiin vain 1 hissitapaturma. Tapaturmassa nainen puristui roskasäiliön ja hissin takaseinän väliin. Nopea pelastustoiminta pelasti naisen hengen. TUKES tutki onnettomuuden. Tutkinnan tiivistelmä on liitteessä 1. Hissivahingoiksi on kirjattu sellaiset tapaukset, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja, vaan vahinko on aiheutunut kuljetetuille esineille, lemmikkieläimille tai itse hissille. Vuonna 2005 TUKESin tietoon tuli 1 hissivahinkotapaus. Kuvassa 13-1 on esitetty vuosina tapahtuneet, rekisteriin kirjatut hissivahingot. Lukumäärissä on mukana myös liukuportaissa sattuneita tapaturmia. Tapaturmia on saattanut tapahtua raportoitua enemmän, mutta koko maata kattavia tietoja ei ole käytettävissä Kuolleet Loukkaantuneet Muut vahingot Yhteensä Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 13-1 Hissitapaturmat

57 14. KAIVOSONNETTOMUUDET Vuonna 2005 kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 51 henkilöä. Kuvassa 14-1 on esitetty kaivosonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät. Loukkaantuneiden määrässä on huomioitu tapaukset, jotka ovat aiheuttaneet yli yhden työvuoron menetyksen Kuolleet Loukkaantuneet Loukkaantuneet Kuolleet Kuva 14-1 Kaivoksissa sattuneet yli 1 työvuoron menetyksen aiheuttaneet tapaturmat sekä kuolemantapaukset Vakavin kaivostapaturma sattui maanalaisella kaivoksella, jossa suoritettiin niin sanottua levylouhintaa, jonka yhteydessä tehtiin rikkokiviräjäytys. Räjäytyksen jälkeen työn suorittaneet kolme miestä menivät tarkastamaan räjäytyksen onnistumista. Miesten ollessa lähdössä tunnelista katosta irtosi iso kivi, joka osui yhtä miestä päähän kaataen hänet ja murtaen hänen jalkansa. Lohkareesta irronneet pienemmät palat osuivat toisen miehen jalkaan. TUKESin tutki onnettomuuteen johtaneita syitä. Tutkinnan tiivistelmä on liitteessä 1. 57

58 15. LÄHDELUETTELO 1. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista: - Sähköturvallisuuslaki 410/1996, 52a - Sähköturvallisuusasetus 498/1996, 20 - Painelaitelaki 869/1999, 19 - Laki vaarallisten kemikaalien ja räjähteiden käsittelyn turvallisuudesta 390/2005, 98 ja 99 - Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista 59/1999, 61 - Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 194/2002, 20 ja 34 - Räjähdeasetus 473/1993, 99, 100 ja Ammoniumnitraattiasetus 171/1984, 38 ja 39 - Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/1995, 42 - Maakaasuasetus 1058/1993, 48 - Nestekaasuasetus 711/1993, 44 ja 45 - KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 921/1975, Sisäasiainministeriön pelastusosaston ylläpitämä Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä, Pronto. 3. Anne-Mari Lähde, Turvallisuusindikaattorit, TUKES-julkaisu 6/ Onnettomuustutkinnan käsikirja, TUKES, Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa , Sähkötarkastus Fimtekno Oy, Projekti 1/S6,

59 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkintaryhmien tutkimista onnettomuuksista Vakava kiilautumistapaturma hississä 19-vuotias nainen puristui roskasäiliön ja hissin takaseinän väliin. Hän oli kuljettamassa pyörillä varustettua roska-astiaa hissillä alaspäin kun roskasäiliön alareuna osui kuilun edustaseinään, mikä sai astian työntymään kohti sen takana seisseen naisen keskivartaloa. Pelastamisen nopeudella oli vaikutus siihen, että nainen säilyi hengissä. Onnettomuushississä ei havaittu määräystenvastaisuuksia, jotka olisivat voineet vaikuttaa tapahtumien kulkuun. Toimenpiteiksi vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi tutkija ehdottaa seuraavaa: Turvatekniikan keskus pyrkii löytämään aiemmin laaditulle kiilautumisvaarasta varoittavalle esitteelle jo toteutuneen lisäksi lisää jakelua hotelli- ja ravintola-alan järjestöjen kautta. Myös muita tahoja etsitään, jotka voisivat tavoittaa roska-astioita hisseillä kuljettavia. Korin oven lisäämiskysymystä hissin muun modernisoinnin yhteydessä selvitetään KHohjekortissa, joka julkaistaneen vuoden loppuun mennessä. Kolme loukkaantui maakaasuaseman räjähdyksessä Maakaasuasemalla sattui räjähdys, jossa kolme miestä sai palovammoja. Miehet olivat hitsaamassa venttiiliaseman putkistoa, kun hitsauskohtaan päässyt kaasu syttyi. Liitoslaipan välistä tullut tulipalo levisi usean metrin alueelle. Työn kohteena oli laippaparin liitostyö keskipakoerottimen imuputkeen kompressoriasemalla. Keskipakoerottimeen asennettavan uuden laippaparin tarkoituksena oli helpottaa kyseisen erottimen huolto- ja kunnossapitoa, jolloin nousuputken viimeinen käyrä voitaisiin irrottaa keskipakoerottimen puhdistustöitä varten. Onnettomuuden syitä olivat tutkintaryhmän mukaan: työkohteen erottamista maakaasuverkosta ei ollut tehty riittävällä tavalla eli kahdennus puuttui erottimen tyhjennyksessä ei huomioitu saostuman vaikutusta ja mm. typetyksen ja tuuletuksen riittävyyttä ei varmennettu muutokseen liittyvää riskinarviointia ei ollut tehty muutosta ei toteutettu täysin ennakkosuunnitelman mukaisesti vaan luotettiin liikaa totuttuihin työtapoihin maakaasun oletettiin aina nousevan ylöspäin; kokemuksesta tiedetään että esimerkiksi vety voi kulkeutua jopa vaakasuorassa suunnassa huolimatta ilman ja vedyn ominaispainojen erosta. Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavaa: poikkeustilanteet tunnistettava ja tarvittaessa tehtävä vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi työkohteiden erottamisessa tulee noudattaa erityistä huolellisuutta vaaratilanteessa työkohteesta poistuminen nopeasti tulisi olla mahdollista. 59

60 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkintaryhmien tutkimista onnettomuuksista Valokuvia keskipakoerottimesta ja siihen liittyvästä imuputkesta Räjähdys hienokemikaalitehtaalla Pulveritehtaalla olevassa kuivaimessa tapahtunut voimakas paineen nousu rikkoi kuivaimen yläpäädyn pultit ja kansi sekoittajineen lensivät ylös pudoten lähistölle maahan. Tästä seurasi vedyn ja liuottimen räjähdys sisätiloissa. Näistä muodostunut paine rikkoi Siporex-elementit ja kaikki valokaappien ikkunat. Lisäksi heitteet aiheuttivat vahinkoa. Varsinaisia henkilövahinkoja ei syntynyt. Tapahtumat sytyttivät vetyputken pään palamaan ja bitumikaton. Palokunta sammutti palot vedellä, vaahdolla ja jauheella. Lähistöllä suoritettiin pieni evakuointi. TUKES nimesi tukijaryhmän, joka yhdessä tehtaan oman tukijaryhmän kanssa selvitti onnettomuutta. Tapahtumasta otettiin valokuvia ja kerättiin tietoa, analysoitiin näytteitä, 60

61 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkintaryhmien tutkimista onnettomuuksista selvitettiin rakennuksen ja rakenteiden paineenkestoa sekä tehtiin selvityksiä kemikaalien reagoinnista. Onnettomuuden syitä olivat tutkintaryhmän mukaan: Tapahtuman välitön syy oli veden käyttö tukoksen aukaisemiseen. Tämä käynnisti tapahtumaketjun, joka johti ensiksi paineen nousuun liuotussäiliössä ja siten kuivaimessa edellä esitetyin seurauksin. Lisäksi löydettiin puutteita läheltä piti -tapausten sekä poikkeamien selvittämisessä ja ohjeistuksessa. Kuva onnettomuuspaikalta. Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavaa: Teknisiä parannuksia: Paineennousun ja tukkeutumisen estäminen, prosessin selkeyttäminen ja prosessin ohjauksen parantaminen. Toiminnan, tietämyksen ja informaatiokulun parantamista: Prosessin tilasta saatavan tiedon lisääminen, sekä informaation kulku eri henkilöiden välillä Laitoksen johtamisjärjestelmä: Reagoinnin parantaminen poikkeamiin ja läheltä piti -tapauksiin ja riskien ja vaaran arvioinnin ja ohjeiden tarkistaminen. Suunnitelmat ja harjoitukset: Pelastuslaitoksen ja yrityksen yhteistoiminnan syventäminen. Hälytykset ja viestintä: Hälytysedellytyksien parantaminen. Yhtiön johtamisjärjestelmä: Turvallisuuskulttuurin ja onnettomuuden jälkihoidon kehittäminen. Viranomaistoiminta: Valvonnan edellytysten parantaminen. 61

62 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkintaryhmien tutkimista onnettomuuksista Työtapaturma kultakaivoksessa Maanalaisella kaivoksella suoritettiin +180 tasolla niin sanottua levylouhintaa, jonka yhteydessä tehtiin rikkokiviräjäytys. Räjäytyksen jälkeen työn suorittaneet kolme miestä menivät tarkastamaan räjäytyksen onnistumista. Miesten ollessa lähdössä tunnelista katosta irtosi iso kivi, joka osui yhtä miestä päähän kaataen hänet ja murtaen hänen jalkansa. Lohkareesta irronneet pienemmät palat osuivat toisen miehen jalkaan. Ryhmän kolmas mies säästyi vammoitta. Onnettomuuden syitä olivat tutkintaryhmän mukaan: Louhosräjäytykset olivat tärinällään irrottaneet louhintaperän katosta ruiskubetonointia ja rikkoneet kalliota useiden metrien matkalta. Louhintaperää olisi louhoksen läheisyydessä pitänyt rusnauksen lisäksi tukea rikkoontuneista kohdista louhintaräjäytysten välilläkin. Miehet menivät tarkastelemaan rikkokiviräjäytyksen tulosta alueelle, jolle ei olisi pitänyt mennä. Kaivostoiminta on jaettu pieniin osaurakoihin, mikä on vaikeuttanut töiden yhteensovittamista ja informaation kulkua. Yritys oli alun perin tehnyt kohteen lujitus- ja tuentatarpeen osalta arviointivirheen, johon urakoitsijoiden toimesta ei puututtu. Miesten vähäinen kokemus maanalaisesta kaivostyöstä todennäköisesti vaikutti toimintaan. Ruiskubetonointi ei ollut riittävä tuentamenetelmä, vaan kohde olisi vaatinut pulttausta ja verkotusta. Malmin ja sivukiven raja oli ns. "heikko vyöhyke", joka tekee kivilajista hankalan tukea. Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavaa: Kaivostyön harjoittajan on huolehdittava turvallisuuden noudattamisesta kaivoksessa. Hänellä tulee olla tähän tehtävään osaavaa ja kokenutta henkilöstöä. Maanalainen louhinta vaatii oman osaamisensa, joka poikkeaa avolouhinnasta. Kun varsinainen kaivostyökin tehdään urakoitsijoiden toimesta, tulee urakkasopimuksissa kiinnittää huomiota vaatimusten asettamiseen ja informaation kulkuun. Erityisen tärkeää on määritellä menettelyt olosuhteiden muutostilanteeseen. Kallion laadusta johtuvien pysyvyysolosuhteiden muutokseen tulee reagoida riittävän tehokkaasti ja nopeasti sekä oikealla rusnauksella että tuennalla. Yksi kuoli autoklaavin räjähdyksessä Tutkinta on TUKESin osalta saatettu loppuun. Poliisi tutkii vielä tapahtumaa, ja onnettomuusraportti ei vielä ole julkinen. Kaasujen täyttölaitoksella tapahtunut räjähdys Onnettomuustutkinta on kesken. 62

63 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia KEMIKAALIONNETTOMUUKSIA VALVONTAKOHTEISSA Kloorikaasuvuoto raakaveden valmistuksessa Paperitehtaan raakaveden käsittelyssä käytettävää nestemäistä klooria purkautui ilmaan höyrystimen vuodon seurauksena. Kaasua purkautui noin 50 kg. Ulospurkautunut kloorikaasu aiheutti vaaratilanteen raakavesiaseman ympäristössä. Kaksi henkilöä sai lieviä oireita kloorikaasusta. Onnettomuuden syy: Kloorikaasun vesiejektori ei toiminut, jolloin vesi pääsi kloorihöyrystimeen, ja höyrystimen vaippa syöpyi puhki. Vetykaasuräjähdys koeuunissa Uunin panostus aloitettiin noin 8.40, tinattu kupariputki oli asetettu toisen kupariputken sisään ja vuorattu pelleteillä. Uunissa pellettien oli tarkoitus tarttua pienemmän tinatun kupariputken ulkopintaan vetyatmosfäärissä. Koe oli kolmas vastaava. Uuniin imettiin tyhjiö, jonka jälkeen merkkivalo ilmoitti, että tyhjiö on saavutettu. Tämän jälkeen uuni asennettiin automaattiajolle klo 8.50, ja työntekijä poistui hallista. Automaattiajossa oli tarkoitus ottaa uuniin vetyä. Uuni kuitenkin räjähti klo Hallin molemmissa päädyissä olevat nosto-ovet pullistuivat räjähdyksessä merkittävästi ulospäin. Katossa olevista loisteputkivalaisimista osa putosi runkoineen alas, ja osasta putosivat vain valaisinputket. Kattorakennelma nousi ylös (ulkoisista merkeistä päätellen) noin 2-3 cm. Varsinainen uuni painautui paineen voimasta n. 20 mm soikeaksi ja sisäkalut rikkoutuivat. Onnettomuuden syy: Uunissa oli kaksi ilmausventtiiliä, joista toinen on käsikäyttöinen vipuventtiili ja toinen sähköisesti painonapilla toimiva venttiili. Tyhjiössä uunin alla oleva painonapilla toimiva ilmausventtiili oli ajoon lähdettäessä jäänyt auki -asentoon. Tyhjiö-imun automatiikka piti kuitenkin ko. venttiilin suljettuna tyhjiön saavuttamisen ja sen jälkeisen odotusajan (5 7 min ). Tämän jälkeen automaattiohjauksella päästettiin uuniin vetyä sisään noin 10 min ajan. Suojakaasuventtiilin sulkeuduttua ei automatiikka enää estänyt ilmausventtiilin aukeamista, vaan ilmaa pääsi virtaamaan uuniin, koska ilmausventtiilin painike on painettu pohjaan. Uunissa oli grafiittisauva-elementit, jotka lämmittävät uunin hyvin nopeasti säädettyyn lämpötilaan. Sähkön kytkeydyttyä sauvat olivat nopeasti punahehkuisia ja sytyttivät vety-ilmaseoksen. Vety-ilmaseos uunissa räjähti, uunin päätylaipat avautuivat kiinnityksistään, ja paineaalto levisi koehalliin, jossa sillä hetkellä ei ollut ihmisiä. Räjähdys aiheutui siitä, että painonapilla toimi- 63

64 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia va ilmausventtiili oli jäänyt auki-asentoon ja sitä ilmaiseva merkkilamppu oli rikki (palanut). Seurauksena oli, että ko. venttiilin kauttapääsi ilmaa virtaamaan uuniin sen jälkeen kun vetyventtiili oli sulkeutunut ja odotusaika täyttynyt, eli ilmausventtiilillä ei enää ollut ohjelmallista pitoa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Uunin automaattiohjelmoinnissa, varsinkin vetyhehkutuksessa ei ollut turvallisuusnäkökohtia riittävästi varmistettu. Ohjelma tulee muuttaa niin, että ilmausventtiilit eivät aukea eikä niitä saa auki silloin kun uunissa on vetyä sisällä. Suolahappovaraston tyhjennyksessä voimakasta höyrystymistä Voimalaitoksen suolahappovarastosäiliön tyhjennykseen paikalle oli tilattu imuauto. Tyhjennystä varten imuletkut asennettiin suolahapon varastosäiliöstä imuautoon. Imuletkujen liitokset tarkistettiin ja varmennettiin. Ennen varsinaisen pumppaustyön aloittamista pumppauslinja eristettiin ja läpikulku kiellettiin. Suolahappo oli pitoisuudeltaan %. Tyhjennyspumppauksen alettua turbiinisaliin syntyi voimakas ja yhä vahveneva suolahapon käry. Käryt levisivät myös kattilahuoneen alueelle. Valvomoon annettiin määräys kytkeä päälle hälytysääni, jotta koko prosessitiloissa ollut henkilökunta, noin 140 henkilöä, saatiin evakuoitua tiloista. Turbiinisalista henkilökunta oli poistunut jo aiemmin, koska prosessitiloissa ei ollut mahdollista oleskella turvallisesti hengitysvaikeuksien vuoksi. Tämän jälkeen kierrettiin laitoksen prosessitilat läpi, jotta varmistettiin, ettei siellä enää ollut henkilöstöä. Prosessitilojen tuuletusreitit avattiin. Ilman suolahappopitoisuus oli niin suuri, että seuraavana aamuna turbiinisalissa huoltotyön vuoksi avoinna olleessa generaattorissa oli nähtävissä selvät syöpymäjäljet. Generaattorin suurjännitekäämitys sekä roottori ovat olleet hapon vaikutuksen alaisena sekä mahdollisesti vaurioituneet. Onnettomuuden syy: Päästön lähteeksi todettiin turbiinisalin ulkopuolella seissyt imusäiliöauto. Kloorivetyä höyrystyi suolahapon pinnasta auton säiliön kaasutilaan ja sitä kulkeutui imupumpun puhaltaman ilmasuihkun mukana avoimista ovista turbiinisaliin. Tuuli synnytti oviaukosta turbiini- ja kattilarakennukseen painovoimaisen ilmanvaihdon, jonka vaikutuksesta ilmaa virtasi oviaukosta turbiinisaliin ja edelleen säleikön kautta kattilarakennukseen. Auton puhallusputken ilmavirtaa kasvatti peräluukun tiivisteen raosta säiliöön päässyt vuotoilma. Päästön määräksi on arvioitu noin 100 g, jos happoa ei roiskunut auton säiliössä, ja noin 150 g, jos letku imaisi ilmaa ja happoa roiskui auton säiliön vaipan yläosaan. Vaipan yläosan lämpötilan arvioitiin olleen yli 37 o C, joka on suolahapon kiehumislämpötila auton säiliön paineessa 10 kpa. Suuremmatkin päästöt ovat mahdollisia, jos säiliöön muodostui happosumua. Kloorivedyn pitoisuus ylitti hajukynnyksen 5-8 minuutissa ja oli ylimmillään 3-4 mg/m3, eli 1,8-2,7 ppm. Keskimääräinen pitoisuus oli pienempi kuin kloorivedyn työhygieeninen HTP-pitoisuus (15 min) 5 ppm. 64

65 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Hallitsematon peroksidikemikaalin kaasunmuodostus Peroksidivalkaisuprosessin laitteet olivat paperikoneen käynnistystilanteessa käynnissä ilman massoja ja kemikaaleja. Peroksidikemikaalin annostelu kemikaalisekoittimelle oli kyseisessä tilanteessa estetty vain annosteluventtiilillä. Annosteluventtiili vuoti hiukan, ja tilanteen jatkuessa pitkään pääsi väkevää vetyperoksidiliuosta kerääntymään prosessiin, kunnes liuoksen raju hajoaminen alkoi. Raju kaasun muodostus irrotti tarkastusluukkuja kiinnityksistään ja aiheutti teräsrakenteisiin sekä laitteiden kiinnityksiin vaurioita. Henkilövahinkoja ei syntynyt. Laitevaurioiden korjaus kesti noin vuorokauden. Onnettomuuden syy: Vuotava annosteluventtiili. Turvajärjestelyt olivat kyseisessä tilanteessa puutteelliset. Ohjeistus pitkittyneen tuotannon keskeytyksen varalle oli puutteellista. Riskien ja vaarantunnistuksessa on ollut jo suunnitteluvaiheessa puutteita. Tilanteessa syntynyttä vaaraa ei tunnistettu riskien arvioinnissa etukäteen eikä tapahtumahetkellä. Tästä johtuen ei havaittu vetyperoksidin päiväsäiliön pinnan hidasta laskua. Käytännön operointiin oli päässyt pesiytymään huolettomuutta. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Yritys on täydentänyt ohjeistustaan sekä parantanut teknistä turvallisuutta siten, että pitkittyneessä tuotannon keskeytyksessä sulkeutuu vetyperoksidilinjassa kaksi automaattiventtiiliä ohjausjärjestelmän ohjaamana ja lisäksi operaattori sulkee käsiventtiilin. Ko. käsiventtiili varustetaan rajakytkimin, jolloin sen käyttö varmistuu. Vetyperoksidin päiväsäiliön pinnan muutos venttiilien ollessa suljettuna aiheuttaa turvahälytyksen ohjausjärjestelmässä. Vaaratilannetta käsitellään henkilökunnan keskuudessa. Rikkihapposäiliön väärintäyttö aiheutti typpidioksidipilven kemikaalitehtaalla Lannoitetuotantoon tarkoitettua rikkihappoa (räjähdetehtaalta tuotua nitrausjätehappoa) oli purettu 14 m 3 edellisenä yönä kaivoksen pesuhapposäiliöön (laimea rikkihappo), kun tarkoitukseen varattu lannoitetuotannon varastosäiliö oli täyttynyt. Kun rikkihappotehtaalta siirrettiin pesuhappoa samaan säiliöön, säiliössä olleen hapon sisältämä typpihappo hajosi pesuhapon raudan vaikutuksesta NOx-kaasuiksi ja muodosti näkyvän pilven, joka tyynessä säässä säilyi noin tunnin ajan ennen hajoamistaan. Kaasua muodostui noin 15 minuutin ajan. Pelastuslaitos antoi tapauksen johdosta yleisen vaaramerkin ja kävi läpi pilven etenemissuunnan asunnot. Onnettomuuden syy: Tapahtumaketjun mahdollisti ohjeiden vastainen toimintavirhe, kun lannoitetuotantoon tarkoitetun hapon purkuun annettiin lupa kaivoksen organisaatioon kuulumattoman henkilön toimesta. Luvan myöntänyt tukeutui rahtikirjamerkintään, jonka mukaan kyseessä oli 65 % happo, sen mahdollisesta typpihappojäämästä ei ollut mainintaa. Olemassa olevan ohjeistuksen mukaan ainoastaan tietyt henkilöt voivat antaa luvan muun kuin vakioidusta lähteestä olevan kemikaalin purkuun. Lupa annetaan lähinnä ko tuotteen todellisten analyysitietojen perusteella erityisharkinnassa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Purkulupiin liittyviin ohjeistuksiin tulee antaa koulutusta ja perehdytystä. 65

66 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia KEMIKAALIONNETTOMUUDET TOIMIALAN MUISSA KOHTEISSA Kuljettaja loukkaantui saatuaan muurahaishappoa päälleen Säiliöauton kuljettaja purki muurahaishappoa autosta tekstiilialan tehtaan pihalla olevaan konttiin, kun täyttöletku irtosi ja happoa ruiskusi noin litraa kuljettajan päälle ja maahan. Kuljettaja purki happoa yksin, säiliöperävaunusta suoraan litran kontteihin purkuletkua pitkin valuttamalla. Ensimmäisen kontin täytettyään hän huomasi purkuletkun vuotavan liittimestä hieman ja yritti kiristää liitoskohtaa. Tällöin liittimen tiiviste murtui ja liitin pyörähti auki. Kuljettaja sai muurahaishappoa vaatteilleen ja kasvoilleen. Hän sai suljettua säiliöperävaunun venttiilin, jolloin vuoto lakkasi. Vaikka kuljettajalla oli yllään vaadittavat suojavarusteet, saappaat, haalarit, käsineet sekä suojalasit, hän sai vammoja kasvojen alueelle sekä hieman jaloilleen. Purkupaikalla ei ollut asianmukaista hätäsuihkua, joten kuljettaja joutui hakeutumaan sisätiloihin silmähuuhteluun sekä vaatteiden poistoon ja vesihuuhteluun. Lähimmällä huuhtelupaikalla oli tavaroita esteenä, jotka vaikeuttivat ja hidastivat kuljettajan kasvojen huuhtelua. Hänet toimitettiin terveyskeskukseen ja sieltä sairaalaan. Kuljettaja sai kasvoihinsa pahoja palovammoja ja joutui tapauksen vuoksi yli kuukauden sairaslomalle. Muurahaishappoa valui maahan noin litraa. Pelastuslaitos patosi hapon asfalttipihalle ja happo neutraloitiin tehtaan varastosta löytyneellä kalkilla ja soodalla. Lopuksi neutraloituaine kasattiin pihan reunaan. Piha huuhdellaan pakkaskauden jälkeen. Onnettomuuden syy: Säiliöauton tankin purkausletkun liittimen tiiviste murtui. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Konttien täytössä käytettävät letkut tulisi tarkastaa sekä koeponnistaa säännöllisesti esim. vuosittain. Purkupaikan varusteiden tulisi vastata kemikaalien käsittelystä annettuja määräyksiä. Täysmaskin käyttö olisi suositeltavaa. Tavaran myyjän olisi asiallista auditoida vastaavat purkupaikat ja ohjeistaa kuljettajan toiminta ja varusteet purkua varten. Jatkotoimenpiteenä edellisten lisäksi kuljetusyhtiössä on se, että vastaavia purkuja tehdään jatkossa vain lähettäjän tai tavaran ostajan kirjallisen ohjeen mukaan. Tavaran toimittajan jatkotoimenpide onnettomuudesta oli se, että se toimittaa jatkossa tehtaalle valmiina täytetyt kemikaalikontit niiden täyttämisen sijaan. Kevyttä polttoöljyä valui maaperään ja jokeen teollisuusyrityksessä Teollisuusyrityksen vanha raskasöljysäiliö oli poistettu käytöstä korjauksen johdosta. Lämmityksen vuoksi oli raskasöljysäiliöiden putkistoon liitetty väliaikaisesti kevytöljysäiliö. Kevyttä polttoöljyä valui yrityksen sadevesijärjestelmän kautta jokeen muodostaen pienen kalvon vedenpintaan. Lisäksi maaperään vuoti kevyttä ja raskasta polttoöljyä. Polttoöljyä valui maahan ja vesistöön arviolta litraa. 66

67 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Onnettomuutta tutkittaessa todettiin, että tehdashallin lattian alla kanaalissa kulkeneet vanhat (yli 20 vuotta) metalliputkistot öljysäiliöltä lämmityskattilalle olivat useammasta kohdasta syöpyneet puhki. Kevyt polttoöljy oli päässyt kulkeutumaan maahan ja sadevesiviemäriin liuottaen jo varhemmin putkistosta tihkuneen raskaan polttoöljyn mukaansa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Öljylämmityslaitteisto tulee huoltaa ja sen kuntoa tarkkailtava säännöllisesti. Kunnostetun, uusitun raskasöljylaitteiston syöttöputkistot öljysäiliöltä kattilahuoneeseen on ko. yrityksessä nyt rakennettu pintaasennuksina näkyviin, jolloin lämmitysjärjestelmän mahdolliset vuodot ovat vastaisuudessa helpommin havaittavissa. Säiliöstä valui 2000 litraa dieselöljyä maastoon Varkaat olivat jättäneet maatilan säiliön tyhjennysletkun maahan vuotamaan. Säiliöstä valui maastoon lappona noin litraa dieselöljyä. Onnettomuuden syy: Ilkivalta. Varkaat olivat jättäneet letkun maahan vuotamaan. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Maanpäällisessä säiliössä lappoilmiö voidaan ehkäistä mm. tekemällä pumpun painepuolelle vähintään 3 mm reikä, josta letku tai putki johdetaan takaisin säiliötilaan. Standardin SFS 2733 vaatimukset täyttävässä säiliössä tällainen tai vastaava rakenne on pakollinen. Farmarisäiliön tyhjennysletku pitäisi pitää lukittuna. Lukitsemalla letku käytön jälkeen estetään letkun putoaminen sekä luvattomat tankkaukset. Farmarisäiliöstä valui maahan öljyä Maatilan farmarisäiliöstä valui kevyttä polttoöljyä litraa maahan. Yöllä farmarisäiliön tyhjennysputken päälle oli tipahtanut katolta lunta, mikä oli irrottanut farmarisäiliön letkun. Öljy oli valunut viereisen viljasiilon pohja-anturan hiekkaan. Sieltä öljy levisi salaojia pitkin lähialueille sekä uhkasi valua läheiseen jokeen sinne viettävästä salaojaputkesta. Kiinteistön omistaja oli alkanut imeyttää salaojaputken joen puoleisesta päästä tulevaa öljyä kutterilastuun ja siten estänyt öljyn valumisen jokeen. Palokunnan tultua paikalle saatiin läheiseltä työmaalta kaivuri, jonka avulla saatiin salaojan purkuputki esiin. Se katkaistiin siten, ettei putkesta eikä sen alla olevasta hiekasta päässyt valumaan öljyä jokeen viettävään putkeen. Purkuputkesta valuva öljy ohjattiin kaivantoon tehtyyn astiaan ja pumpattiin poistettavaksi. Lisäksi palokunta pengersi ja puomitti joen rannan. Viljasiilon vieressä olevat saastuneet maa-ainekset poistettiin. Työtä haittasi kallioinen maaperä ja öljyä epäiltiinkin päässeen vesistöön kalliohalkeamia pitkin. Öljyä pääsi maaperään ja mahdollisesti myös vesistöön. Vuotaneen öljyn määrä oli litraa. Öljyä saatiin talteen noin 200 litraa ja saastunutta maaperää poistettua 3 m 3. Onnettomuuden syy: Säiliön tyhjennysletku irtosi katolta tipahtaneen lumen vuoksi. 67

68 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Maatilan konehallipalosta suurehkot vahingot Maatilan konehallissa syttyi tulipalo, kun polttoainetankin tyhjennyksessä bensiiniä roiskahti halogeenilampulle. Paikalla olleet yrittivät sammuttaa paloa jauhesammuttimilla, mutta kun he eivät siinä onnistuneet, he sulkivat särkyneen ikkunan vuorivillalla ja hallin ison oven traktorin kauhakuormaajalla. Nämä toimet tukahduttivat paloa siihen asti, kunnes palokunta saapui paikalle ja sammutti palon. Palo aiheutti suurehkot vahingot hallin sisäpuolelle sekä hallissa olleelle irtaimistolle ja henkilöautolle. Onnettomuuden syy: Palavan nesteen huolimaton käsittely. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Bensiini on helposti syttyvä neste. Sen käsittelyssä tulee olla huolellinen. Palavia nesteitä käsiteltäessä on huolehdittava siitä, että tilat ovat riittävän hyvin ilmastoidut eikä niissä ole tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa bensiinin syttymisen (avotuli, kipinöintiä aiheuttavat laitteet). NESTEKAASUONNETTOMUUKSIA Kaasuvuoto aiheutti räjähdysvaaran kirjapainossa Nestekaasuvuoto aiheutti räjähdysvaaran, kun kirjapainon nestekaasusäiliöstä pääsi muutama kuutio kaasua ympäristöön. Se näkyi matalana pilvenä noin 40 kuution kokoisen säiliön ympärillä. Ympäristö eristettiin ja muutamia ihmisiä evakuoitiin. Myös muuta liikkumista vuotopaikan lähistöllä rajoitettiin noin tunnin ajan. Pelastuslaitos onnistui tukkimaan vuodon. Onnettomuuden syy: Kaasuvuoto aiheutui nestekaasusäiliön paluuputken varoventtiilin kosteussuojan rikkoutumisesta. Suojan rikkoutuessa sen sisälle oli päässyt vettä, joka jäätyessään aiheutti varoventtiilin avautumisen. Säiliölle oli tehty painelaitesäädännön mukainen määräaikaistarkastus ajallaan. Nestekaasupullo räjähti happipeitsen sytytyksessä Terästehtaalla räjähti 33 kilogramman nestekaasupullo happipeitsen sytytyksessä. Urakoitsijan työntekijä oli aloittamassa teräslevyjen leikkausta happipeitsellä. Peitsen sytyttäminen tapahtuu propaani-happipolttimella. Työntekijä alkoi sytyttää propaanihappipoltinta pietsosytyttimellä. Työntekijä avasi polttimen kuristimet ja sytytti kaasuseoksen. Hän näki liekin leimahtavan. Hetkeä myöhemmin kuului räjähdys, kun propaanipullo räjähti noin 25 metrin päässä työntekijästä. Nestekaasupullo räjähti ja repesi kahtia. Pullon yläosa lensi noin 50 metrin päähän tapahtumapaikalta ja pullon alaosa jäi paikalleen. Henkilövahinkoja ei sattunut. 68

69 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Nestekaasupullon alaosa Nestekaasupullon yläosa Onnettomuuden syy: Välitön syy nestekaasupullon räjähdykseen oli polttimen suuttimen seoskaasukanavan todennäköinen osittainen tukkeutuminen (liekin leimahdus) ja tarvittavien varo- ja turvalaitteiden puuttuminen. Nestekaasupullon paineensäätimeen ei ollut liitetty takaiskusuojaa eikä myöskään takatulisuojia kaasuletkuihin heti polttimen kahvan taakse. Syynä suuttimen tukkeutumiseen oli todennäköisesti lumen pääsy ja jäätyminen suuttimeen. Poltin oli ollut neljä vuorokautta ulkona käyttämättä ja suojaamatta, jolloin lumi on mahdollisesti satanut/suutin osunut maahan ja päässyt heti käytön jälkeen kuumaan/lämpimään suuttimeen ja jäätynyt sinne. Toinen ja todennäköisempi mahdollisuus on ollut lumen pääsy suuttimeen siirrettäessä poltinta edellisen käyttökerran jälkeen leikkauspaikalta, jolloin suutin on saattanut osua jäiseen/lumiseen maahan siirron yhteydessä. Suuttimen ollessa osittain tukossa, se mahdollisti hapen ja propaanin sekoittumisen. Sytyttämishetkellä tämä kaasuseos syttyi. Hapen käyttöpaine (10-12 baaria) on ollut huomattavasti propaanin käyttöpainetta (0,5-4 baaria) suurempi, jolloin korkeapaineisempi happikaasu on suuttimen osittaisen tukkeutumisen vuoksi päässyt matalapaineisempaan propaanikaasukanavaan (takaisinvirtaus) ja aiheuttanut siten takatuli-ilmiön. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Varmistetaan, että kaikissa vastaavissa poltin-polttokaasupullosysteemeissä ja kiinteän kaasuputkiston ulosottopisteissä on asianmukaiset varolaitteet. Vastuut on määriteltävä selkeästi. On selvitettävä, kuka vastaa tarvittavien varolaitteiden ja varusteiden hankinnasta, asennuksesta, kunnossapidosta ja huollosta sekä valvonnasta. Vaarallisille töille on laadittava työohje. Siinä tulee olla ohjeet työvälineiden turvallisesta käytöstä, käsittelystä ja varastoinnista. Esimerkiksi kaasua tulee laskea riittävästi letkujen läpi ennen liekin sytyttämistä. Kaivon vesiputken sulattaminen nestekaasupolttimella Kiinteistön omistaja oli sulattamassa jäätynyttä kaivon vesiputkea nestekaasukäyttöisellä polttimella, kun liekki sammui hapen puutteen vuoksi ja nestekaasua pääsi vuota- 69

70 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia maan kaivonpohjalle. Kun hän yritti sytyttää kaasupoltinta uudelleen, räjähti kaivoon valunut kaasu. Räjähdys rikkoi betonisen kaivon kannen ja lennätti sen palaset ympäri pihaa. Sulattaja lensi räjähdyksen voimasta jäiselle pihamaalle ja loukkaantui vakavasti. Loukkaantunut toimitettiin pelastushelikopterilla sairaalaan. Onnettomuuden syy: Nestekaasuvuoto hapen puutteen vuoksi sammuneesta polttimesta. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Nestekaasua käytettäessä tulisi huolehtia riittävästä palamisilman määrästä. Lisäksi tulisi huomioida, että nestekaasu on ilmaa painavampaa ja laskeutuu lattian rajaan tai muuhun matalaan paikkaan. Nestekaasulämmitin syttyi tuleen yleisötapahtumassa Yleisötapahtuman esiintymislavaa oli lämmitetty nestekaasukäyttöisellä säteilylämmittimellä, kun löysästä letkuliitoksesta vuotanut kaasu syttyi tuleen. Vieressä istunut henkilö sai palovammoja kasvoihinsa. Loukkaantunut toimitettiin terveyskeskukseen ja palo sammutettiin käsisammuttimella. Lämmitin oli ns. terassilämmitin, jossa 11 kg:n kaasupullo on lämmittimen jalustassa olevassa koteloidussa tilassa. Lämmittimen säteilyelementti oli jalustassa olevan pullotilan päältä lähtevän putkivarren päässä noin 2,5 metrin korkeudessa. Lämmittimen teho oli noin 10 kw. Onnettomuuden syy: Pullotilassa ollut säädin oli löysällä ja aiheutti vuodon. Säädin oli painoventtiilityyppinen. Kaasu oli ensin vuotanut pullotilan pohjalle ja sitten kotelon aukoista ulos esiintymislavalle. Kaasun syttymisen ja humahduksen jälkeen tuli oli jäänyt palamaan pulloventtiilin kohdalle. Retkikaasupullon räjähdys turmeli omakotitalon Omakotitalo tuhoutui asuinkelvottomaksi retkikaasupullon räjähdyksessä. Talon takaseinä pullistui ja irtosi kivijalasta. Talon irtaimistoa tuhoutui runsaasti. Kukaan ei loukkaantunut, sillä asukkaat olivat räjähdyshetkellä ulkona. Onnettomuuden syy: 400 gramman retkikaasupullo oli siirretty komeroon pienen sähköisen pöytälieden levylle. Lieden herkkä kytkin oli siivouksen yhteydessä napsahtanut päälle. Pullo räjähti jonkin ajan kuluttua tuhoisin seurauksin. Pullon lämmetessä ilmaa raskaampi nestekaasu oli todennäköisesti alkanut ensin valua lattian ja seinärakenteiden väliin, jossa se räjähti samanaikaisesti kun liedellä ollut kaasu räjähti paineen edelleen noustua. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS Kaasuvuoto säiliöautosta pysäytti liikenteen Säiliöauton kuljettaja huomasi autostaan varoventtiilin puhaltavan nestemäistä butadieenia. Hän pysäytti auton taukopaikalle ja teki hätäilmoituksen. Poliisi sulki tien, kunnes ylipaine säiliössä purkautui. Tilanne kesti noin puolitoista tuntia. Samaan aikaan lähtöpisteessä lastattiin toiseenkin autoon butadieenia. Havaittiin, että tämäkin säiliö oli 70

71 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia ylikuormattu, ja kuljetus saatiin ajoissa keskeytetyksi. Kaasusta ei ollut vaaraa lähialueiden ihmisille, koska se haihtuu ilmaan nopeasti. Onnettomuuden syy: Nestekaasutyyppinen butadieeni oli ylipaineistunut, ja herkästi syttyvää kaasua pääsi ilmaan auton säiliön varoventtiilistä. Normaalisti kuljetuksen alussa säiliössä ei ole ylipainetta ja matkan aikana paine kohoaa noin 3 bariin. Nyt paine oli 11 bar. Kuormaa oli 28 tonnia, kun normaalisti siinä on noin 24 tonnia. Säiliö oli valmistajalla ylitäytetty, eikä täyttäjä ollut huomannut ylitäyttöä. Aiempi purku oli ollut junasta mittarin ohi, eikä linjausta ollut tarkistettu tämän jälkeen. Mittarin ohitusventtiili oli jäänyt auki, jolloin mittarille oli jäänyt noin 5000 litraa butadieenia. Säiliössä ei ollut ylitäytön estintä. Tämä johti säiliön ylitäyttymiseen. Kaasutilaa jäi säiliöön riittämättömästi. Sateen vuoksi kuorma lämpeni lastauslämmöstä -4 C nopeasti ainakin havaitulle +5 C tasolle. Lähtöpaineen oikea taso (2,5 bar) todettiin, ja auto punnittiin täytön jälkeen, mutta ei tarkastettu sitä, paljonko autoon saa laittaa kuljetettavaa ainetta. Lähtöpunnituksen paino ei ylittänyt liikaa ajoneuvokohtaista kokonaispainorajaa. Auto pääsi lähtemään ajoon. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Seuraavat toimenpiteet tehdään yrityksellä: Heti toteutettavat: - ohjeistuksen päivitys lastauksen linjauksista, maksimitäytöistä ja toimenpiteistä - mittarin tarkastus vaakaa vasten - tapauksen läpikäynti kuljetusyhtiön kanssa - kuljettajien puhelinnumerot mestareille Myöhemmin toteutettavat: - kuljettajien ja lastaajien kertauskoulutus - autojen ylitäytön estinten varmistus - lastaajien koulutus autoa tarkastettaessa / tarkistuslista Raskasta polttoöljyä kuljettanut perävaunullinen säiliöauto suistui ojaan Täydessä öljylastissa ollut täysperävaunullinen säiliöauto ajautui mutkassa vastakkaiselle kaistalle ja suistui ojaan. Säiliöissä oli lastina litraa raskasta polttoöljyä. Yksi auton säiliöistä rikkoutui ulosajossa ja öljyä alkoi valua repeämästä. Öljyä valui maahan litraa. Kuljettaja loukkaantui lievästi jalkaan ja hänet toimitettiin sairaalaan. Pakkasen ansiosta raskas polttoöljy jähmettyi ojaan eikä leviämisen vaaraa ollut. Öljy padottiin ojiin ja peitettiin kevytpeitteellä. Muut säiliöt tyhjennettiin ja auto nostettiin ylös ojasta. Saastuneen maaperän puhdistukseen erikoistunut yritys aloitti ojien puhdistustyöt muutaman päivän kuluttua onnettomuudesta. Vaikka onnettomuus sattui pohjavesialueella, ei onnettomuudesta aiheutunut vaaraa vedenottamoille. Koska kyseessä oli raskas polttoöljy, se jähmettyi pakkasessa eikä imeytynyt helposti maahan. 71

72 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Kuljettajan huolimattomuus. Kuljettaja etsi autossaan jotain tavaraa ja hänen huomionsa kiinnittyi pois tiestä. Öljyä kuljettaneen säiliöauton perävaunu irtosi kesken ajon Poltto- ja dieselöljyä kuljettaneen säiliöauton perävaunu irtosi kesken ajon ja suistui ojaan. Polttoainetankit säilyivät ehjinä. Perävaunun tankit tyhjennettiin paikalle tilattuun tyhjään säiliöautoon ja perävaunu saatiin nostettua ojasta. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoa. Onnettomuuden syy: Perävaunun irtoaminen aiheutui vetokidan kiinnitysmutterin kierteiden kulumisesta. PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Tulipalo voimalan turbiiniyksikössä Höyryturbiini 1:n säätöventtiilin toimilaitteen tulppa vuoti ja vuodosta aiheutunut öljyn katku havaittiin valvontakierroksella. Vuoromiehet aloittivat välittömästi korjaustoimenpiteet. Tulppaa kiristettäessä tulppa kuitenkin irtosi huonojen kierteiden takia, ja öljyä suihkusi noin 15 barin paineella kuumien tuorehöyryputkien päälle. Vuotava öljy syttyi kuumien pintojen vaikutuksesta. Vuotoa ei voitu venttiilein sulkea, koska paineen aikaansai turbiinin akselilla oleva pääöljypumppu. Vuorohenkilöstö painoi turbiinin pikasulkunappia ja aloitti sammutuksen alkusammutuskalustolla, mutta ei voinut voimakkaan savun-muodostuksen takia jatkaa palon sammuttamista. Paikalle kutsuttiin paineilmalaitteilla varustettu paloryhmä ja pelastuslaitoksen yksiköt koska turbiini-hallin noin 500-asteiset pinnat voivat herkästi syttyä uudestaan. Palon sammutukseen käytettiin vaahtoa, joka muodostaa kalvon palokohteeseen ja estää hapen pääsyn pinnalle. Kun öljynkierto saatiin turbiinia pysäytettäessä loppumaan, onnistuttiin säätöventtiiliin asentamaan tulppa ja palo turbiinisalissa saatiin sammutetuksi. Tapahtumahetkellä turbiini 1 käytettiin lähes täydellä teholla, ja se jouduttiin palon takia hätäpysäyttämään. Hätäpysäytyksestä ei aiheutunut vaurioita itse turbiiniyksikölle. Onnettomuuden syy: Onnettomuuden varsinainen syy oli turbiinin höyrynsäätöventtiilin tulpan irtoaminen tiivistysyritysten seurauksena. Tällöin öljyä pääsi ruiskuamaan kuumille tuorehöyryputkille sillä seurauksella, että öljy syttyi palamaan. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Venttiilin toimilaitteet oli huollettu säännöllisesti, mutta esimerkiksi tulpan kierteiden kunnon merkitystä onnettomuuden aiheuttajana ei ollut tiedostettu. Riskinarviointien tulisi olla riittävän kattavia, ja kunnossapidon tulisi kattaa kaikki ne kohteet, joista voi kehittyä turvallisuusriskejä. Asetyleenivuoto telakalla Kaasuvuoto kaasukeskuksessa aiheutti tulipalon telakan kaasukeskuksessa. Kaasukeskuksesta jaetaan hitsauksessa ja polttoleikkauksessa käytettäviä kaasuja (mm. happi ja asetyleeni) letkuilla eteenpäin letkukanavien kautta. Keskuksessa ei ole kaasupulloja. 72

73 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Kaasuvuoto syttyi lähellä tehdyistä hitsaus- ja kaasuleikkaustöissä syntyneistä kipinöistä. Järjestelmään liittyvät hätäsulut suljettiin, mutta palo jatkui edelleen ja aiheutti voimakkaan savunmuodostuksen, jonka takia hallin katto avattiin. Palo sammui, kun kaasujen pääsulut suljettiin. Sulkemista hidasti se, että ne olivat lukitussa tilassa. Kaasupalon sammuttua palokunta sammutti muun palavan materiaalin. Tehdaspalokunta kävi uudelleen paikalla iltapäivällä, koska seinäeristeet kytivät. Kaasukeskukseen tulevat ja lähtevät letkut paloivat muutaman metrin matkalta, joten tarkkaa syttymiskohtaa ja vuodon syytä ei saatu selville. Palosta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Onnettomuuden syy: Tulipalon syy oli kaasuvuoto joko tulevissa tai lähtevissä kaasuletkuissa. Kaasukeskuksen venttiilit olivat kunnossa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Kaasuletkujen kuntoa on säännöllisesti tarkastettava ja ne on uusittava heti kun kulumaa tai vaurioitumista on havaittavissa. Letkut on suojattava ulkoilta rasituksilta. Tapaturma sellutehtaan lipeälinjalla Sellutehtaan soodakattilalaitoksella sattui tapaturma, kun kuumaa mustalipeää roiskui prosessinhoitajan päälle. Roiskeet aiheuttivat palovammoja käsivarteen, kaulaan ja kasvoihin. Vakavimmat vammat tulivat käsivarteen. Lipeämäärä oli hyvin pieni, vain muutamia litroja, mutta lipeän lämpötila oli korkea, noin 140 C, ja paine noin 7 bar. Vahingoittuneella oli päässään kypärä ja siihen kiinnitetty kasvosuojain, mikä todennäköisesti lievensi seurausvaikutusten vakavuutta. Hän joutui sairaalahoitoon viikoksi. Onnettomuuden syy: Tapahtuma johtui suutinputken tukkeutumisesta, jota prosessinhoitaja oli aukaisemassa. Aukaisu tapahtuu höyryllä ja se todetaan auenneeksi, kun suutinputkesta purkautuu höyry ulos soodakattilaan. Prosessinhoitaja ei ollut kuitenkaan varmistunut suutinputken aukeamisesta. Suutinputki jäi paineelliseksi ja liitintä aukaistaessa kuumaa lipeää purkautui henkilön päälle. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Yritys on laatinut ko. työstä tarkemman ohjeen. Kehitteillä on myös työn automatisointi siten, että työ voidaan tehdä valtaosin valvomosta käsin. Työntekijä sai palovammoja makeismassan keittokattilasta Kuvaus perustuu työsuojelupiirin (Tarmo Hjerppe) tekemään tutkintaan. Makeistehtaan kuorimassakeittimestä roiskahti kiehuvaa makeismassaa työntekijän päälle, kun hän oli avaamassa kuorimassakeittimen keittotilan kantta lisätäkseen keittomassaan sokeria. Kun kansi avautui, kattilasta roiskahti noin 20 litraa kuumaa massaa työntekijän päälle. Työntekijä kaatui lattialle kattilan viereen. Kaksi muuta keittiössä työskennellyttä työntekijää alkoivat jäähdyttää loukkaantuneen palanutta ihoa keittopadan vieressä olevan vesipisteen letkulla, mutta tämän vesipisteen kylmävesihana ei avautunutkaan ja vettä ei tullut. He joutuivat siirtymään viereisen vesipisteen luo, josta saatiin juoksutettua kylmää vettä palaneelle iholle. Jäähdyttämistä jatkettiin ambulans- 73

74 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia sin tuloon asti. Vahingoittunut työntekijä vietiin hoitoon sairaalan teho-osastolle. Kuuma makeismassa aiheutti hänelle palovammoja kasvoihin ja kehoon. Onnettomuuden syy: Kuorimassakeitin oli ennen onnettomuutta asennettu uuteen paikkaan. Painelaitesäännöksiin perustuva asennus-, korjaus- ja muutostöiden tarkastaminen painelaitteet tuntevaa tarkastuslaitoksen asiantuntijaa käyttäen oli jäänyt tekemättä. Asennuksen yhteydessä oli keittotilan höyrynpoistoa muutettu alkuperäisestä siten, että keittotilan höyrynpoistoputken sulkupelti vaihdettiin paineilmalaitteella ohjattuun venttiiliin. Aikaisemmin käytössä ollut sulkupelti toimi painovoimaisesti eli avautui itsestään aina kun kattilassa keitettiin ja keittotilaan alkoi muodostua höyryä ja sen mukana painetta. Muutoksen jälkeen kattilaa oli mahdollista lämmittää siten, että siinä oleva seos kuumeni kiehuvaksi tai lähes kiehuvaksi vaikka venttiili olisi kiinni. Venttiili oli asennettu siten, että sen asentoa osoittava osoitin oli keittokattilan takana olevaa seinää kohti. Työntekijä ei voinut havainnoida, oliko venttiili auki vai kiinni. Venttiili oli tässä tapauksessa jäänyt kiinni, ja kattilaan pääsi kehittymään painetta. Alun perin kattilan valmistaja oli asentanut kattilan kanteen salvan, joka estää kannen avaamisenkerralla. Alkuperäinen ja kunnossa oleva salpa varmisti höyryn tai nesteen purkautumisen hallitusti pienestä raosta. Kun kattila otettiin käyttöön uudessa paikassaan, salpa oli ollut jo pidemmän aikaa rikkoutunut ja kannen avaaminen täysin auki oli mahdollista. Otettaessa kattila käyttöön uudessa paikassa siitä ei ollut käytettävissä sen alkuperäisiä käyttöja huolto-ohjeita. Piirustuksia sen alkuperäisestä rakenteesta ja käyttöönottoon liittyviä asiakirjoja ei hyödynnetty muutoksen yhteydessä. Tämä johti siihen, ettei kannen sulkulaitteen salvan viallisuutta havaittu. Työntekijöiden opetus ja ohjaus keittokattilan käyttöönotossa oli jäänyt tekemättä. Työntekijällä ei myöskään ollut käytössään asianmukaisia kuumien nesteiden ja pintojen läheisyydessä työskentelyyn tarkoitettuja henkilösuojaimia. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Kauppa- ja teollisuusministeriön päätöksen (953/1999) 16 :n mukaan painelaitteelle tulee tehdä muutostarkastus, jos painelaitteen käyttöturvallisuuteen vaikuttavia laitteita tai laitejärjestelmiä on muutettu merkittävästi. Muutostarkastus tehdään tarkastuslaitoksen arvioiman tarpeen mukaan ennen uutta käyttöönottoa. Painelaitteen omistajan ja haltijan on huolehdittava painelaitelain (869/1999) 3 ja 10 :n perusteella siitä, että painelaitetta hoidetaan, käytetään, tarkastetaan ja valvotaan niin, ettei se vaaranna kenenkään terveyttä, turvallisuutta tai omaisuutta. Kattilan kannen salpa olisi pitänyt korjata alkuperäiseen kuntoonsa. Työntekijöille tulee antaa perusteellinen opetus laitteiston käytöstä ja toiminnasta. Lisäksi tulee ennen käyttöönottoa laatia työohjeet, joissa turvallinen työskentely on huomioitu. Työntekijöillä tulee olla käytössään tarkoituksenmukaiset ja toimivat henkilönsuojaimet. Tuubivaurio rikin talteenottoyksikön jätelämpökattilassa Jalostamolla tapahtui laajahko sähköhäiriö, jonka yhteydessä useita prosessiyksiköitä pysähtyi. Yksiköitä käynnistettäessä havaittiin, että rikin talteenottoyksikkö jätelämpökattilan tuubit olivat vaurioituneet niin, että kattilan syöttövettä vuotaa nk. Claus-uunin (rikin talteenottoprosessinhapankaasujen polttokammio) puolelle. Yksikön tyhjennys ja vaurioiden korjaus aloitettiin heti. Yksikön laitteita avattiin, tarkastettiin, huollettiin ja tarvittaessa korjattiin. Tuubivuotoa selvitettäessä jätelämpökattilasta löytyi seitsemän vuotavaa tuubia, jotka uusittiin. Tuubivaurion ja vesitäytön seurauksena yksikön uunien 74

75 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia massaukset ja muuraukset kastuivat perusteellisesti. Massauksia ja muurauksia jouduttiin myös uusimaan. Lisäksi yksikön laitteet (mm. rikkilauhduttimet, rikkiallas) huollettiin ja korjattiin. Laitteiden puhdistus ja huolto oli välttämätöntä, koska laitteisiin oli jäänyt sulaa rikkiä ja vettä. Sula rikki ja vesi muodostavat rikkihappoa, joka on erittäin syövyttävää. Vauriot, joita syntyi, olivat laitteiden sisäisiä joten henkilö- tai ympäristövahinkojen vaaraa ei aiheutunut. Onnettomuuden syy: Jätelämpökattilan Claus-uunin puoleisen päädyn keraamiset läpivientiholkit olivat lähes kaikki pahoin halkeilleet ja vaurioituneet. Tämän seurauksena kattilan sisäänmenopään tuubienhitsaukset olivat syöpyneet lähes kokonaan pois ja tuubien päät syöpyneet kokonaan. Muuten tuubit olivat hyväkuntoiset. Tuubilevyssä olevat massa-ankkurit ovat palaneet noin 2 cm pituisiksi tyngiksi. Tapahtuma on alkanut keraamisten läpivientiholkkien vaurioitumisella, jonka seurauksena tuubiston päiden syöpyminen on tapahtunut vähitellen lämpötilan vaikutuksesta. Häiriöt ja yksikön äkilliset pysähtymiset olivat rasittaneet jo heikentyneitä tuubistoja. Jätelämpökattilan tuubivaurio havaittiin häiriötilanteen yhteydessä, mutta kattilassa on voinut olla pieni tuubivuoto jo aiemman tapahtuneen häiriön jälkeen. Pientä vuotoa on vaikea havaita normaalin käynnin aikana. Toinen perättäinen äkillinen pysäyttämien oli huonontanut tilannetta. Tuubien keraamiset holkit olivat alkuperäisen suunnittelun mukaisia, mutta poikkesivat pituudeltaan ja materiaaliltaan nykyisestä suunnittelusta, jossa on parannettu holkkien kestävyyttä ja tuubien päiden suojausta. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Tuubiston holkit tulisi vaihtaa nykysuunnittelun mukaisiksi. Lisäksi tarkistetaan jätelämpökattiloiden tuubien päiden ja keraamisten holkkien kunto kahdeksan vuoden välein purkamalla massattu tuubilevy pois. Jauhesammutinpullo räjähti huollon yhteydessä Sammutinjauhepullo (6 kg) räjähti huollon yhteydessä. Pullo oli tuotu sammutinhuoltoliikkeeseen huollettavaksi. Sammutinpullo oli vuotanut, eikä sen täyttöpaine ollut enää ohjeiden 14 barin mukainen. Sammutinhuoltaja oli olettanut, että säiliö vuotaa venttiilin tiivisteestä ja lisännyt typpeä. Kun paine oli noin 10 baria, sammuttimen pohja oli pettänyt, ja säiliö oli lentänyt työpöydältä kattoon. Huoltaja oli saanut mustelmia paineiskun osuessa häneen, mutta vakavammilta vammoilta säästyttiin. 75

76 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Syy pohjan pettämiseen oli pohjaosan ulkopuolinen syöpyminen ja sen johdosta seinämän ohentuminen. Säiliötä lienee säilytetty märällä tai kostealla alustalla, jolloin korroosio voi syntyä maalipinnan allekin, jos se on päässyt rikkoutumaan jostain kohdasta. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Jauhesammuttimia tulee säilyttää siten, etteivät ne altistu korroosiolle. SÄHKÖTAPATURMIA Huoltoaseman omistaja kuoli sähköiskuun Huoltoaseman omistaja meni tuttavansa kanssa vaihtamaan huoltoaseman mainostauluun uutta mainosta. Alumiinisia tikkaita pystytettäessä tikkaat joutuivat liian lähelle vieressä olevaa 20 kv avojohtoa sillä seurauksella, että molemmat henkilöt saivat sähköiskun tikkaiden kautta. Huoltoaseman omistaja menehtyi saamiinsa vammoihin. Toinen henkilö sai palovammoja kämmeniin ja jalanpohjiin. Hänet vietiin sairaalaan tarkkailtavaksi. Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Mainostaulu on rakennettu vuonna 1996 olemassa olleen johdon viereen. Jakeluverkkoyhtiön ilmoituksen mukaan taulun etäisyys johdosta on sivusuunnassa noin 0,8 m ja vinosti taulun kulmasta noin 1,3 m. Nämä etäisyydet ovat huomattavasti pienemmät, kuin mitä sähköturvallisuusmääräyksissä (A4-93 Vahvavirtailmajohtomääräykset) esitetään vähimmäisvaatimuksena. Tässä tapauksessa etäisyyden tulisi olla sivusuunnassa vähintään 3,22 m. Kyseiselle johto-osalle oli tehty lentotarkastukset vuosina 1999 ja 2002 sekä kuntotarkastus maasta käsin vuonna Lisäksi johtoalue on raivattu vuonna Tarkastuksissa ei ole havaittu puutteita mainostaulun ja johdon välisessä etäisyydessä. Jakeluverkolle on tehty myös säädösten edellyttämä määräaikaistarkastus vuonna Tämä tarkastus ei kuitenkaan ole kohdistunut kyseiseen johtoon. Koska puutetta ei ole suoritetuista tarkastuksista huolimatta havaittu, ei kyseisen johdon kunnon ja turvallisuuden tarkkailua voida pitää riittävänä. Taulun määräysten vastaisella liian pienellä etäisyydellä johtoon nähden on ollut oma merkityksensä tapaturman syntyyn. Määräysten mukainen sijainti olisi voinut estää kyseisen tapaturman. Lisäksi onnettomuuden syinä voidaan pitää henkilöiden mahdollista tietämättömyyttä voimajohtojen vaaroista sekä tästä syystä huolimatonta työskentelyä avojohdon läheisyydessä. Toimenpiteiksi vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi tutkija ehdottaa: Jatkossa jakeluverkkoyhtiöiden tulisi erityisesti kiinnittää huomiota muiden kuin verkkoyhtiöiden hallinnassa olevien rakennelmiin sekä tavaran varastointiin johtojen läheisyydessä siten, että määräysten vastaisiin tilanteisiin voitaisiin puuttua nopeasti. Toimenpiteet tulisi sisällyttää osaksi kunnossapito-ohjelmaa. 76

77 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia Mainostaulun etäisyydet johdosta olivat huomattavasti pienemmät, kuin mitä sähköturvallisuusmääräyksissä (A4-93 Vahvavirtailmajohtomääräykset) esitetään vähimmäisvaatimuksena. Kansalaisten tietoisuutta voimajohtojen vaaroista tulee tutkijan mukaan parantaa. Asentajalle palovammoja sähkötapaturmassa Sähköasentajan tehdessä lisäkytkentöjä yrityksen sähköpääkeskuksessa tapahtui yhtäkkiä voimakas sähköpurkaus, joka rikkoi kaksi avonaista sulakepohjaa. Sulakepohjien vieressä ollut johtosarja suli. Asentaja sai palovammoja oikean käden kämmenen sisäja ulkopuolelle. Hän käveli itse työnjohtajan luo, joka toimitti miehen terveyskeskukseen. Onnettomuuden syy: Sulakepesän rakenteellisesta virheestä johtuen voi mittapiikin kärjellä aiheutua oikosulku sulakepesän kiinnitysruuvin ja rivivarokkeen yhdyskiskon välillä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Normaalisti työskenneltäessä asianmukainen mittapää ei yletä aikaansaamaan kontaktia varokepesän kierreosan ja jännitteisen pohjakiskon välillä. Kuitenkin eräissä varokemalleissa varokerakenteen kiinnitysruuvien päät ovat paljaina varokepesän sisällä pohjakiskon välittömässä läheisyydessä hieman kiskoa syvemmällä. Mittapää voi melko helpostikin lipsahtaa jännitteisestä kiskosta sen vieressä olevaan kiinnitysruuviin ja aiheuttaa oikosulun. Ruuvi maadoittuu varokkeen alla olevan kiinnityskiskon kautta keskuksen runkorakenteisiin. Yksivaiheisen oikosulun lisäksi seurauksena voi olla silmille tuleva valokaari ja pahat palovammat sekä keskusosan tuhoutuminen. Varokkeen pohjakiskoa suojaavat sulakkeethan voivat olla keskuksesta riippuen melko suuret, esim. 100A tai enemmän. Turvatekniikan keskus kehottaa sähköalan ammattilaisia varovaisuuteen koetettaessa jännitettä tai vaihejärjestystä tyhjästä varokepesästä, jossa ei ole pohjakosketinta. Asentaja loukkaantui sähkötapaturmassa peroksiditehtaalla Sähköasentaja oli tekemässä tehtaan työmaasähköistystyöhön liittyvää syöttökaapeleiden kytkentää. Tuntemattomasta syystä, mahdollisesti jostakin ulkoisesta tekijästä, syntyi oikosulku/räjähdys, joka aiheutti valokaaren ja paineaallon, aiheuttaen asentajalle palovammoja. Asentaja oli kokenut teollisuuden sähköasentaja. Räjähdyksen tapahduttua asentaja poistui ripeästi sähkötilasta vieressä sijainneeseen tehtaanvalvomoon, josta hän poistui hätäsuihkuun. Valvomohenkilökunta teki tapahtumasta hälytyksen, ja uhri vietiin aluesairaalaan hoidettavaksi. Onnettomuuden syy: Oikosulun syytä ei varmuudella ole selvitetty, mutta käynnistäjänä saattaa tutkimusten mukaan olla jokin johtava kappale, esim. mutteri, johdinsäie tms. Valokaaritapaturma huoltotyössä Tuulivoimalan kontaktorien huollon yhteydessä pääkytkin käännettiin pois, jonka jälkeen avattiin kaappi, kerättiin tarvittavat työkalut ja kokeiltiin jännite. Työtä teki kaksi asentajaa, toinen neuvoen toista, jolla ei ollut kokemusta vastaavasta työstä. Kun Led- 77

78 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia valo paloi koestimessa, työ keskeytettiin ja odotettiin 5 minuuttia, jonka jälkeen kokeiltiin jännite uudestaan kummaltakin puolen kontaktoria ja nollakiskoa vasten. Led-valo ei enää palanut. Opastettava asentaja alkoi irrottaa apukoskettimia käsin. Hän huomasi, että apukoskettimen kiinteään kosketuspintaan oli kertynyt kuparijäystettä, jota hän alkoi irrottaa pitkällä viilalla. Tällöin syntyi valokaari, joka poltti uhrin kasvoja, käsiä ja ylävartaloa. Onnettomuuden syy: Tapaturman syy jäi epäselväksi. Tapahtuman mahdollisti ehkä virhe jännitteettömyyden toteamisessa. Jännitteenkoetin on myös voinut toimia virheellisesti. Sähköasentajalle pahoja palovammoja oikosulusta Asentaja oli kytkemässä kompressorin syöttökaapelia pääkeskukseen. Hänen kädessään ollut irrallinen kaapelikenkä luiskahti jännitteellisen kiskon ja maadoitetun rakenteen väliin aiheuttaen oikosulun ja voimakkaan valokaaren. Valokaari aiheutti asentajalle pahoja palovammoja kasvoihin ja käsiin. Hänet vietiin sairaalahoitoon. Onnettomuuden syy: Virheellinen toiminta. Työskentely tapahtui jännitteisten osien läheisyydessä, mutta työssä ei käytetty jännitetyön varotoimenpiteitä. Vastaavat tapaturmat vältetään suojaamalla jännitteiset osat ennen työskentelyä. Sähköasentajalle sähköisku vaurioituneiden kaapeleiden purkutyössä Asentaja sai sähköiskun selvittäessään kaapeleita tulipalossa vaurioituneen kuorikuljettimen kaapeleiden purkutyössä. Selvitettävissä piireissä oli ainoastaan heikkovirtakaapeleita 24 V, joten asentaja luuli kaapelihyllyllä olevan vain heikkovirtakaapeleita. Samalla hyllyllä oli kuitenkin myös viereisen, toimivan kuljettimen 230 V ohjauskaapeleita, joista yksi oli vaurioitunut siten, että hän sai siitä sähköiskun. Asentajalla ei ollut suojakäsineitä käsissään, vaan tarttui kaapeliin paljaalla kädellä. Toisen käden ollessa kiinni teräshyllyssä, sähköisku kulki vartalon läpi kädestä käteen. Asentaja oli tapahtuman jälkeen kunnossa, mutta vietiin kuitenkin ensiapuun tarkastettavaksi. Hän oli muutaman tunnin tarkkailussa. Seuraavana päivänä hän palasi töihin. Onnettomuuden syy: Tulipalossa vaurioituneen laitteiston pitäminen jännitteisenä. Asentaja oli saapunut työmaalle toiselta paikkakunnalta komennettuna kiireiselle palotyömaalle myöhemmin kuin muu ryhmä. Työn ollessa jo täydessä käynnissä perehdytys jäi lyhyeksi ja pelkistetyksi. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Huolto- ja kunnossapitotöissä, mm. palotyömailla on syytä noudattaa erityistä varovaisuutta ja varmistua siitä, että palossa vaurioituneissa laitteiston osissa ei ole jännitettä. Sähkötöiden johtajan on huolehdittava siitä, että sähkötöitä tekevät henkilöt ovat riittävästi opastetut tehtäviinsä. 78

79 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUKSIA Roskien polttoon joutunut räjähdysaine vahingoitti kahta henkilöä vakavasti Kaksi henkilöä oli polttamassa pihalla roskia, kun roskien mukaan vahingossa joutuneet räjähdysaine ja nallit räjähtivät nuotiossa. Räjähdyksen voimasta henkilöt lensivät metrejä, päärakennuksen ikkunat rikkoutuivat ja sähköt katkesivat. Viereinen huvimaja tuhoutui täysin. Roskia polttaneet henkilöt loukkaantuivat vakavasti. Heille annettiin ensiapu ja siirrettiin terveyskeskuksen kautta sairaalahoitoon. Roskien mukaan joutuneet räjähteet olivat peräisin pihapiirissä tyhjillään olleesta talosta, josta ne oli tuotu roskien mukana poltettavaksi. Kyseessä oli louhinnassa käytetty räjähde, joka oli tuntemattomasta syystä varastoitu piharakennukseen. Onnettomuuden syy: Louhinnassa käytettävän räjähdeaineen polttaminen nuotiossa aiheutti räjähdyksen. Ruuti räjähti puuverstaassa - mies selvisi säikähdyksellä Nuori poika selvisi säikähdyksellä puuverstaalla sattuneesta räjähdysonnettomuudesta. Poika oli tekemässä töitä kulmahiomakoneella kotitalon pihaverstaassa, kun kipinäsuihku osui puiseen kaappiin, joka räjähti. Poika selvisi säikähdyksellä, ja syntynyt palo saatiin sammutettua nopeasti. Kaappi tuhoutui täysin räjähdyksen voimasta, rakennuksen ikkunat särkyivät ja sisäseinä kärsi vaurioita. Onnettomuuden syy: Kaapissa ollut ruuti räjähti kipinän osuessa siihen. Poika oli työskennellyt varomattomasti ruutivaraston läheisyydessä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Räjähdeaineita on säilytettävä suljetussa lukitussa tilassa. Mies menehtyi ilotulitteen aiheuttamassa palossa Mies menehtyi uudenvuodenyönä sattuneessa omakotitalon tulipalossa. Palo sai alkunsa talon edustalla sijaitsevasta autokatoksesta. Menehtyneen miehen lisäksi talossa olivat yöllä nukkumassa miehen puoliso ja heidän kahdeksan kuukauden ikäinen lapsenlapsensa. Ensiksi herännyt isoäiti pelasti vauvan ja haki sen jälkeen ulos myös miehensä. Tämä kuitenkin menehtyi vammoihinsa. Isoäiti sai pahoja palovammoja, lapsenlapsi selvisi vähin vammoin. Onnettomuuden syy: Palo lähti liikkeelle varomattomasti ammutuista ilotulitteista. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Ilotulitteita on käytettävä siten, ettei niiden käytöstä aiheudu henkilö- ja omaisuusvahinkojen vaaraa. Raketti osui naisen silmään Kesäisessä festivaalitapahtumassa kaksi nuorta miestä ryhtyi ilman asianomaista lupaa ampumaan raketteja parinsadan päästä festivaalialueesta. Ensimmäinen raketti lensi normaalisti taivaalle, mutta toinen raketti lipesi ampujiensa käsistä. Raketti syöksyi 79

80 LIITE 2 Muita TUKESin tietoon tulleita onnettomuuksia korkean kallion laelta suoraan yleisön joukkoon ja osui naista silmään. Nainen kertoi, että yhtäkkiä hänen silmäänsä vain sattui. Sen jälkeen kaksi vartijaa tulivat ja laittoivat hänet makuulle ja sitoivat hänen silmänsä. Silmä ei todennäköisesti parane entiselleen. Yksi toinen ihminen loukkaantui tapahtumassa kasvoihin ja useammalla vahingoittui vaatteita. Onnettomuuden syy: Luvattomasti ja varomattomasti ammuttu raketti. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Ilotulitteiden käytöstä tulee etukäteen ilmoittaa pelastusviranomaiselle. Pelastusviranomainen voi tehdä ilmoituksen perusteella asiasta päätöksen, jossa voidaan asettaa käytölle tarpeellisia ehtoja tai kieltää ilotulitteiden käyttö, jos siitä aiheutuu erityistä vaaraa. Ilotulitteita on käytettävä siten, ettei niiden käytöstä aiheudu henkilö- ja omaisuusvahinkojenvaaraa. Poika loukkasi silmänsä ilotulitteen räjäytyksessä Poika oli veljensä kanssa löytänyt kotinsa komerosta ilotulitteita, joita he räjäyttelivät. Yksi raketeista lensi puuhun, josta lensi kimmoke pojan silmään. Poika toimitettiin terveyskeskuksen kautta sairaalahoitoon. Loukkaantumisen aiheutti joko puusta lentänyt pirstale tai raketista lentänyt osa. Onnettomuuden syy: Ilotulitteiden huolimaton käsittely. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Ilotulitteita käsiteltäessä ja säilytettäessä on noudatettava käyttöohjeita ja käytettävä suojalaseja. 80

81 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2005 VAROnumero pvm. Tapahtuman kuvaus KEMIKAALIONNETTOMUUDET TUKESin valvontakohteissa Fenoliformaldihartsia valui maahan säiliöautosta Kemianteollisuuslaitoksessa valui säiliön täytön yhteydessä hartsia maahan Fluorihappotynnyri rikkoutui kemikaalivarastossa Asetyleenipullon venttiilivuoto aiheutti tulipalon tehtaan verstaassa Öljyputken halkeamasta vuoti 300 litraa raskasta polttoöljyä maaperään Putkikanavan saumasta vuoti öljyä maaperään Työntekijä sai lipeäroiskeita päälleen yrittäessään lisätä lipeää annospumpulla Etoksipropanolivuoto väritehtaalla Rikkihapposäiliön väärintäyttö aiheutti typpioksidipilven kemikaalitehtaalla Oleumvuoto räjähdetehtaan happoasemalla Suolahappovarastosäiliön tyhjennyksessä voimakasta höyrystymistä Hallitsematon peroksidikemikaalin kaasunmuodostus paperitehtaalla Bentseenipitoisuus koholla jalostamon viemärijärjestelmässä Vetykaasuräjähdys koeuunissa Tulipalo kumimassan sekoituskoneella Itsestään syttynyt kemikaali aiheutti vaaran kemikaalitehtaalla Kuivaimen räjähdys hienokemikaalitehtaalla Kloorikaasuvuoto raakaveden valmistuksessa KEMIKAALI, vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa Ammoniakkilinjan venttiilivika elintarviketehtaassa Säilytyskontista valui muutamia litroja butyyliakrylaattia maahan Kivihiilitervasäiliön katto vaurioitui alipaineen seurauksena Tynnyrisuodattimet kuumenivat kemikaalitehtaalla Ammoniakkiputken katkaisu aiheutti vuodon Maadoittamaton liuotinaineastia syttyi tuleen maalitehtaassa Pesulinjan altaasta roiskui kuumaa pesuliuosta lähiympäristöön Kemikaalitehtaalla pumppuvika aiheutti formaliinivuodon Kuumaa heksaania uivan välikaton päällä Venttiilistä vuotanut ammoniakki aiheutti vaaratilanteen elintarviketehtaalla Lattialle kaatunut etanoli humahti tuleen lääketehtaassa Pieni ammoniakkivuoto elintaviketehtaan pakastevarastossa Tärpättivuoto aiheutti räjähdysvaaran Öljyisten vesien keruuallas tulvi jalostamolla Kemikaali kuumeni vaarallisesti paperitehtaalla Tulipalo painoväritehtaalla Trimetyyliboraattitynnyri syttyi hienokemikaalitehtaalla KEMIKAALIONNETTOMUUDET muissa toimialan kohteissa Öljysäiliössä olleesta reiästä valui öljyä maahan Tahallaan rikotun öljysäiliön vuoto Öljyä valui maahan säiliön täytön yhteydessä Kevyttä polttoöljyä valui valuma-altaaseen ja sieltä edelleen maaperään Maanalaisesta, käytöstä poistetusta säiliöstä valui öljyä maaperään Valvomattoman täytön seurauksena valui kevyttä polttoöljyä maahan Kasvihuoneen öljysäiliöstä valui kevyttä polttoöljyä maahan Farmarisäiliöstä valui maahan öljyä Rautatieaseman maanalaisessa öljysäiliössä oli vuoto Autohallin palo sai alkunsa kipinän sytyttämästä bensiinistä Teollisuushallin palo sai alkunsa kipinän sytyttämistä öljytynnyreistä 81

82 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna Kaatunut halogeenivalaisin sytytti autohallin tuleen Mies loukkaantui saatuaan muurahaishappoa päällensä lastin purkauksessa Lasten leikit aiheuttivat öljyvuodon maatilalla Sairaalan öljysäiliön ylitäytön vuoksi öljyä valui maahan Maatilan kattilahuoneeseen höyrystynyt bensiini räjähti Varkauden jälkeen maahan jätetty tyhjennysletku aiheutti öljyahingon Lappoilmiön seurauksena polttoöljyä valui maahan yli tuhat litraa Teräksisestä säiliöstä vuoti öljyä maahan puutarhalla Maanpäällisestä säiliöstä valui öljyä maahan Lämminvesiputkiston vuoto säiliöön aiheutti öljyvahingon Säiliön maahan pudonneesta tyhjennysletkusta valui öljyä maahan Farmarisäiliön tyhjennysletkusta vuoto Kylmäaseman säiliön ylitäyttö aiheutti dieselin suihkuamisen nurmikolle Ylitäyttö jakeluaseman maanalaiseen säiliöön Polttoöljyä vuoti rakennustyömaalla olleesta säiliöstä Kaasuvuoto oppilaitoksen uima-altaan puhdistuslaitteiston huollossa Polttoöljyn täyttöletku irtosi kahvasta ja polttoainetta pääsi maaperään Farmarisäiliön letkun pää putosi ja valutti polttoöljyä maahan Pakkaustehtaan kuivaustornissa ylikuumentuneet lakkahöyryt syttyivät tuleen Kasvihuoneen öljypolttimen rikkoutuminen aiheutti 500 litran öljyvuodon Säiliöauton kuljettaja tyhjensi polttoöljyn vahingossa bunkkeriin Polttoainesäiliö kaatui ja valutti öljyä maastoon Alumiinihydroksidikloridin kuljetuskontti hajosi lastauksessa Öljyä valui maahan farmarisäiliön tyhjennysletkusta Farmarisäiliön tyhjennysletkusta valui lappona polttoöljyä maahan Säiliöauton putkirikko aiheutti polttoöljyn valumisen maahan Terässäiliöstä valui polttoöljyä maahan Teollisuushallin palosta suuret omaisuusvahingot Maatilan konehallipalosta suurehkot vahingot Säiliöstä valui 2000 litraa dieselöljyä maastoon Öljyvuoto kasvihuoneen lämmönvaihtimessa Automaalaamo syttyi tuleen hitsauskipinästä Polttoainevarkaat jättivät tyhjennysletkun maahan valumaan Öljy laskettiin omakotitalon väärään säiliöön Täyttöputken rikkoutuminen aiheutti öljyvuodon kattilahuoneen lattialle Öljysäiliön tyhjennysventtiili unohtui auki ja aiheutti suurehkon vuodon Huomattava öljyvuoto omakotitalon öljylämmitysjärjestelmästä Polttoöljyn toimitus säiliön puhdistuksen aikana johti vuotoon Öljyvahinko omakotitalossa Noin 1000 litraa öljyä maahan tyhjennysletkun rikkoutuessa Kevyttä polttoöljyä valui maaperään ja jokeen teollisuusyrityksessä Maalikaasujen räjähdys jätehöyryjen talteenottoputkistossa Kaasupullon täyttäjä loukkaantui tulipalossa Höyrystynyt polttoöljy aiheutti tulipalon pikiasemalla Öljyauto tyhjensi öljyä väärän talon säiliöön Mittavat vahingot huonekalutehtaan palossa Huolimaton kanisteritankkaus tuhosi henkilöauton Asentaja sai lieviä vammoja huoltoaseman jäteöljysäiliön räjähdyksessä Polttoöljyä valutettiin maahan kivimurskaamon säiliöstä Räjähdysmäinen palo aiheutti pahat palovammat Öljyvahinko jakeluasemalla Maanpäällinen öljysäiliö vuoti öljyä maaperään Öljysäiliö kaatui ja vuoti tyhjäksi turvetuotantoalueella 82

83 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2005 KEMIKAALI, vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa Happiputken murtuma aiheutti vuodon sairaalassa Voimalaitoksen rikkihapposäiliö alkoi vuotaa täytön yhteydessä Ammoniakkiputkessa ollut syöpymä aiheutti vaaratilanteen kylmälaitoksella Bensatankki syttyi tuleen korkkia avattaessa Bensiinivuoto mittaria huoltavan asentajan päälle aiheutti vaaratilanteen Vaaratilanne kattohuopatehtaalla Jakelulaitteen pumpun tiivistevuoto aiheutti vaaratilanteen jakeluasemalla Sisätilaräjähdys asfalttiaseman öljysäiliössä Palvelutalon potilaat savun takia evakkoon Happovuoto uimahallin pihalla aiheutti vaaratilanteen Fosforihappoa vuoti rahtiterminaaliin Alumiinipölyn räjähtäminen vetokoneen ilmastointihormissa Tulipalo ammattioppilaitoksen metalliosastolla Hartsiastia savusi urheiluvälinevalmistajan tehtaalla Ammoniakkivuoto varastoalueella PAINELAITEONNETTOMUUDET Höyrykattilan varoventtiilin vika aiheutti kattopalon Tuubivaurio rikin talteenottoyksikön jätelämpökattilassa Happipullon säädin syttyi tuleen pulloa vaihdettaessa Lämmityskattila räjähti Asetyleenivuoto telakalla Jauhesammutinpullo räjähti huollon yhteydessä Navetan hakelämmityskattilan siilo syttyi tuleen kattilasta tulleesta kipinästä Takatuli aiheutti asuinrakennuksen lämpökeskuksen palon Puolet voimalan tuotannosta jouduttiin ajamaan alas tulipalon takia Navettarakennus paloi lämpökeskuksesta alkaneessa tulipalossa Höyrykattilan varoventtiilin avautumispaineen testauksessa irtosi vesitysputki Happipullosäädin ja letku syttyivät tuleen Tapaturma sellutehtaan lipeälinjalla Kompressorisäiliö räjähti autokorjaamon pannuhuoneessa Purusiilossa syttyi tulipalo Yksi kuoli autoklaavin räjähdyksessä rengasliikkeessä Kompressoriin liittyvän kokometalliletkun räjähdys Makeismassan keittokattilasta palovammoja työntekijälle Happisäätimen palo konepajalla Vesikeskuskattilan räjähdys vaurioitti omakotitaloa Mies loukkaantui lämmittimen räjähdyksessä Vioittunut happiletku todennäköisesti syynä tulipaloon Kylmäainevaraajan räjähdys elintarvikemyymälässä Syöttöjärjestelmän kautta tullut tuli tuhosi hakesiilon Maatilan varastorakennus paloi hakesyöttöjärjestelmän vian seurauksena Tulipalo voimalan turbiiniyksikössä PAINELAITTEET, vaaratilanteet Virtausmittarin rikkoutuminen aiheutti happivuodon Vuotanut ammoniakki aiheutti vaaratilanteen kultasepänpajassa Freonivuoto vähittäiskaupassa Ilmalaiteputkeen tullut freonivuoto aiheutti vaaratilanteen lihajalostamolla Voimalan kattoa paloi 83

84 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2005 NESTEKAASUONNETTOMUUDET Nestekaasupullo räjähti happipeitsen sytytyksessä terästehtaalla Kaivon vesiputken sulattaminen nestekaasupolttimella aiheutti räjähdyksen Nestekaasulämmitin syttyi tuleen yleisötapahtumassa Räjähtänyt kaasupullo sytytti katon Uusi kaasugrilli syttyi tuleen Nestekaasugrilli syttyi palamaan Kota syttyi kaasuvuodosta Mökki ja auto tuhoutuivat nestekaasulaitteen aiheuttamassa tulipalossa Kaasuvuoto aiheutti räjähdysvaaran Retkikaasupullon räjähdys turmeli omakotitalon NESTEKAASU, vaaratilanteet Nestekaasuvuoto letkuliitoksesta kaupungin varikolla Nestekaasuvuoto koulun käsityöluokassa Nestekaasupullon letku vuoti huoltoaseman kaasupullokaapissa Nestekaasua vuoti kellariin sammuneesta lämmittimestä Vuotava liitos aiheutti vaaratilanteen koulun nestekaasuvarastossa Yläasteella tapahtunut nestekaasupullon vuoto aiheutti vaaratilanteen Matkailuauton nestekaasupullot kuumenivat ja alkoivat päästää kaasua Vähäinen nestekaasuvuoto metalliyrityksessä Kaasuvuoto aiheutti vaaratilanteen Vähäinen määrä nestekaasua pääsi vuotamaan yrityksen tuotantotilaan Huoltoaseman nestekaasuvaraston vuoto Nestekaasuvuoto aiheutti vaaratilanteen hotellissa Kartonkitehtaalla karkasi nestekaasua Kirpputori tyhjennettiin väestä nestekaasuvuodon vuoksi Nestekaasuvuoto aiheutti vaaratilanteen öljyjalostamolla MAAKAASUONNETTOMUUDET Katkaistavan maakaasun käyttöputken vuoto syttyi tuleen Vetyuuni sytytti tulipalon kemikaalitehtaalla Kolme loukkaantui maakaasuaseman räjähdyksessä MAAKAASU, vaaratilanteet Kaivinkone katkaisi maakaasuputken Kaivinkone rikkoi maakaasun muovisen jakeluputken Hitsausvalokaari poltti reiän maakaasuputkeen Kaivinkone katkaisi maakaasuputken RÄJÄHDE- ja ILOTULITEONNETTOMUUDET Kerrostalon katto syttyi tuleen uudenvuodenyönä Mies menehtyi ilotulitteen aiheuttamassa palossa Päiväkotirakennuksen katto syttyi tuleen ilotulitteista Kolme autoa syttyi palamaan huolimattomasti ammutuista raketeista Omakotitalon kattorakenteet syttyivät Autotallin ullakko paloi uudenvuodenyönä Vammoja aiheuttaneet ilotuliteonnettomuudet vuodenvaihteessa 2004/ Omatekoinen pommi räjähti nuoren miehen päälle aiheuttaen vammoja kasvoihin Roskien polttoon joutunut räjähdysaine vahingoitti kahta henkilöä vakavasti Lapsen sytyttämä ilotulite sytytti nurmikkopalon Poikien ilotuliteleikki sytytti vesitornin pintarakenteet Poika loukkasi silmänsä ilotulitteen räjäytyksessä Ruuti räjähti puuverstaassa, mies selvisi säikähdyksellä 84

85 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna Raketti osui naisen silmään Voimakas räjähdys tuhosi pihavaraston Ilotulitteen kuori putosi naisen kasvoihin Vapaa-ajan asunto turmeltui ilotulitteista alkaneessa tulipalossa Ilotulitusleikki kerrostalon kellaritilassa aiheutti tulipalon Ilotulitteet syynä omakotitalon paloon Raketti tuhosi leirintäalueen varaston Ilotulitteilla sytytetty roskasäiliöpalo tuhosi koko varastorakennuksen VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS, ONNETTOMUUDET Vuoto kontin venttiilissä Raskasta polttoöljyä kuljettanut perävaunullinen säiliöauto suistui ojaan Kuskin nukahtaminen johti täysperävaunullisen säiliöauton suistumiseen tieltä Kaasupullolastissa ollut rekka suistui tieltä Rekan perävaunu kaatui litraa polttoöljyä maahan Säiliöauto ajoi ulos tieltä, raskasta polttoöljyä valui tielle Lastissa ollut asetyleenikaasu sytytti pakettiauton Pesuaine sytytti bitumiauton kesken ajon Säiliöauton ja henkilöauton kolari aiheutti yli vuorokauden liikennekatkoksen IBC-pakkaukset kaatuivat rekan ohjaamon päälle liikenneonnettomuudessa Louhintaräjähdelastissa ollut rekka ojaan Muurahaishappoa valui tielle rekan perävaunun kaaduttua VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS, vaaratilanteet Öljyrekka suistui ojaan Öljyrekka suistui ojaan Mäntyöljyä kuljettanut säiliöauto suistui ojaan Öljyä kuljettaneen säiliöauton perävaunu kaatui ojaan Polttoöljyä kuljettanut säiliöauto suistui tieltä Laivaöljyä kuljettanut säiliöauto suistui ojaan Dieselöljyä ja bensiiniä kuljettanut säiliöauto kaatui ojaan Öljyrekka suistui ojaan ja kaatui kyljelleen liukkaalla tiellä Öljyä kuljettaneen säiliöauton perävaunu irtosi kesken ajon Mäntyöljyä kuljettanut säiliöauto suistui tieltä Kuorma-auton lavalta putosi asetyleenipullo kadulle Kaasuvuoto säiliöautosta pysäytti liikenteen Öljyrekka rajusti ulos tieltä Kloorisäiliö säilyi ehjänä pudotessaan rekka-auton kyydistä Propaanilastissa ollut säiliöauto suistui ojaan Säiliöperävaunu kaatui ojaan Bensarekka luisui ojaan ja kaatui kyljelleen Öljyauto suistui katolleen - säiliöt säilyivät ehjinä Dieselöljyä kuljettanut säiliöauto ajautui ojaan Säiliöautojen kolarissa ei öljyvuotoja SÄHKÖONNETTOMUUDET Asukas sai sähköiskun juuri saneeratussa huoneistossa Valokaarionnettomuus kompaktikatkaisijan huoltotyössä Valokaarionnettomuus junaterminaalilla Nainen sai sähköiskun suojaamattomasta jännitteisestä johdonpäästä Huolimattomuus aiheutti opiskelijalle sähköiskun Yleiskone aiheutti sähköiskun Sähköasentajan porakone iski sähkökeskuksen nousujohtoon Maankaivajan lapio aiheutti valokaaren suurjännitekaapelista Sähkötapaturma koneen vianetsinnän yhteydessä 85

86 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna Valokaaritapaturma huoltotyössä Sähköisku varatusta käämityksestä Sähköisku maadoittamattomasta pistorasiasta Sähköisku antennijohdosta Asentaja loukkaantui sähkötapaturmassa peroksiditehtaalla Sähköisku puretusta pistorasiasta Päiväkotilapsen leikki aiheutti valokaaren Viallinen laite aiheutti sähkötapaturman elektroniikkatehtaalla Rikki hankautuneet johdot aiheuttivat sähköiskun huoltomiehelle Sähköisku auton nosturin välityksellä 20 kv sähköjohdosta Kytkentävirhe aiheutti sähköiskun asentajalle Eläkeläinen sai voimakkaan sähköiskun tiskipöydästä Nostolava-auto joutui liian lähelle suurjännitejohtoa Nostolava-auto joutui liian lähelle suurjännitejohtoa Sähköasentajalle pahoja palovammoja oikosulusta Betoninkuljetusauton purkulaite osui 20 kv:n ilmajohtoon Puhki hankautunut eriste aiheutti koneenkäyttäjälle sähköiskun Valokaaritapaturma sähkömittarin vaihto-operaatiossa Sähkölinjasta siirtyi jännite tikkaisiin ja aiheutti sähköiskun Huoltoaseman omistaja kuoli sähköiskuun Huolimattomuus aiheutti antenniasentajalle sähköiskun Sähkökeskuksen virtakytkin ei toiminut Asentajalle sähköiskun seurauksena 3. asteen palovamma Koulun juhlasalin lavan valaisimet jännitteiset Sähköisku vanhasta sähköasennuksesta Mies sai sähköiskun sähkölinjasta omakotitalon räystään maalauksessa Virheellinen lavuaarin asennus kylpyhuoneessa aiheutti naiselle sähköiskun Teleasentaja sai sähköiskun kuluneesta johdosta Sähköisku ja siitä johtunut horjahtaminen aiheutti loukkaantumisen Sähköisku turvakytkimen ohjauskaapelista Sähköisku työkaluasentajalle hiomakoneen ruuvista Sähköasentajalle sähköisku vaurioituneiden kaapeleiden purkutyössä Asentajalle palovammoja sähkötapaturmassa Sähköisku vianhakutilanteessa Kaksi miestä loukkaantui sähköiskusta rakennustyömaalla Kaksi miestä loukkaantui sähköiskusta rakennustyömaalla Ravintolatyöntekijä sai sähköiskun tiskikoneesta Työntekijä sai sähköiskun laivalla Asentaja menetti tajuntansa sähköiskussa Kaksi henkilöä sai sähköiskun omakotitalon pesutiloissa (liittyy tap. 4557) Kaksi henkilöä sai sähköiskun omakotitalon pesutiloissa (liittyy tap. 4556) Testauksia tehneelle asentajalle sähköisku Asentajalle roikkuvista kaapeleista sähköisku Sähköisku putkiasentajalle Palokatkojen asentaja sai sähköiskun Hotellihuoneen minikeittiön työtasovalaisimen runko oli jännitteinen SÄHKÖ, vaaratilanteet Kytkentätyössä sattunut nollavika rikkoi kodinkoneita Kankea kojeiston erotin aiheutti valokaaren Akkuporakoneen akku räjähti käytössä Liitovarjon osuminen 20 kv:n avojohtolinjaan Läheltä piti -tilanne väärin asennetusta liittymiskaapelista Maanalaisen muoviputken katkaisu liikennetyömaalla aiheutti valokaaren 86

87 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2005 HISSIONNETTOMUUS Nainen puristui roskasäiliön ja hissin takaseinän väliin HISSI, vaaratilanne Koira kuoli talutushihnan jäädessä hissin oven väliin AEROSOLIONNETTOMUUS Kaasuuntuneen polyuretaanin syttyminen aiheutti navettapalon KAIVOSONNETTOMUUS Kivenjärkäle putosi miehen päälle kultakaivoksessa KAIVOKSET, vaaratilanteet Sähkökaapelin liittimestä alkanut palo sytytti vesiputken kaivoksessa Lastauskoneen moottori syttyi tuleen kaivoksessa Muuntamopalo maanalaisessa kaivoksessa aiheutti vaaratilanteen 87