Toimialan onnettomuudet 2003

Transkriptio

1 TUKES-julkaisu 4/2004 Toimialan onnettomuudet 2003 Merja Rusanen TURVATEKNIIKAN KESKUS Helsinki

2 2

3 Turvatekniikan keskus Julkaisija Turvatekniikan keskus Julkaisuaika 4/2004 Tekijä(t) Merja Rusanen Julkaisun nimi Toimialan onnettomuudet 2003 Tiivistelmä Julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2003 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 331 ja vaaratilanteita 41. Onnettomuuksien kokonaismäärä laski hieman vuodesta Vuonna 2003 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 143. TUKESin valvontakohteissa sattuneiden onnettomuuksien määrä nousi hieman edellisestä vuodesta. Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 41. Kaivoksissa tapahtuneita tapaturmia rekisteröitiin 47, sähkötapaturmia 49 ja ilotulitteiden aiheuttamia tapauksia 38. Painelaiteonnettomuuksia kirjattiin 24, nestekaasuonnettomuuksia 12, hissitapaturmia 3, räjähdeonnettomuuksia 3. Aerosoleihin liittyviä tapauksia oli 2, vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyviä onnettomuuksia 9. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja loukkaantui 142. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. Asiasanat Julkaisusarjan nimi ja numero Projektihankkeen nimi ja projektinumero Rahoittaja/ toimeksiantaja Projektiryhmään kuuluvat organisaatiot Julkaisun kustantaja kemikaalionnettomuus, nestekaasuonnettomuus, maakaasuonnettomuus, painelaiteonnettomuus, sähkötapaturma, ilotuliteonnettomuus, räjähdeonnettomuus, hissitapaturma, kaivosonnettomuus TUKES-julkaisu 4/2004 Turvatekniikan keskus Turvatekniikan keskus Painopaikka ja aika Edita Prima Oy, Helsinki, tammikuu

4 4

5 Tiivistelmä Resumè... 8 Summary Johdanto Onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna Prosessiteollisuudessa sattuneet onnettomuudet TUKESin toimialalla Onnettomuudet vaarallisten kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa Onnettomuuksien määrä Vakavat kemikaalionnettomuudet TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet Valvontakohteiden onnettomuustyypit Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Nestekaasuonnettomuudet Onnettomuuksien määrä Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Maakaasuonnettomuudet Vaarallisten aineiden kuljetukseen liittyvät onnettomuudet Painelaiteonnettomuudet Onnettomuuksien määrä Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Aerosolit Sähkötapaturmat Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat Sähkötapaturmat vuonna Sähkötapaturmien määrä Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt Sähkötapaturmien seuraukset Tapaturmapaikat Syytekijöitä

6 10. Räjähde- ja ilotuliteonnettomuudet Räjähdeonnettomuudet Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet ja tulipalot Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot Hissitapaturmat ja -vahingot Kaivosonnettomuudet Loppuyhteenveto ja pohdintaa Lähdeluettelo...53 LIITTEET LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista.. 54 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia. 59 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet

7 TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista. Vuonna 2003 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 331 ja vaaratilanteita 41. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja loukkaantui 143. Vuonna 2003 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 143. TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa tapahtui 41 kemikaalionnettomuutta ja muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa 102. Onnettomuuksista 33 luokiteltiin vakaviksi. TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 3 henkilöä ja loukkaantui 10. Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa loukkaantui 1 henkilö. TUKESin valvontakohteista eniten onnettomuuksia tapahtui petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa (12), puunjalostusteollisuudessa (9) sekä elintarviketeollisuudessa (5). Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten kotitalouksissa (44), varastoalueilla (21) ja teollisuudessa (18). Onnettomuustyypeistä yleisimpiä TUKESin valvontakohteissa olivat vuodot (24) sekä tulipalot (8), räjähdykset (5) ja tapaturmat (4). Myös muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kirjattiin eniten vuotoja (97). Vaaratilanteita kirjattiin yhteensä 24. Sähkötapaturmissa menehtyi 4 henkilöä ja loukkaantui 45. Tapaturmissa menehtyneistä 1 oli sähköalan ammattilainen ja 3 oli sähköalalla ammattitaidotonta (maallikkoa). Loukkaantuneista sähköalan ammattilaisia oli 22 ja maallikoita 22 sekä 1 tehtävään opastettu henkilö. Vaaratilanteita kirjattiin 4. Tapaturmia sattui eniten teollisuusympäristössä ja sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa (17), ulkoalueilla (17) sekä julkisissa tiloissa (12). Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 38, joista ilotulitteiden aiheuttamia vammoja oli 28. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja kirjattiin 10. VAROon kirjataan sellaiset ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot, joissa paloista aiheutuneet omaisuusvahingot ovat ylittäneet 2000 euroa. Kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 45 henkilöä. Lisäksi kaivoksissa tapahtui 1 kuolemaan johtanut työtapaturma ja 1 patomurtuma. Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 12, niissä kuoli 2 ja loukkaantui 2 henkilöä. Vaaratilanteita kirjattiin 2. Maakaasuun liittyviä onnettomuuksia kirjattiin 1 ja vaaratilanteita 3. Hissitapaturmissa kuoli 1 ja loukkaantui 2 henkilöä. Muita hissivahinkoja kirjattiin 4. Räjähdeonnettomuuksia tapahtui 3 ja niissä loukkaantui 2 henkilöä. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 24 ja 1 vaaratilanne. Onnettomuuksissa loukkaantui 6 henkilöä. Eniten painelaiteonnettomuuksia tapahtui teollisuudessa (16) ja kotitalouksissa (6). Aerosolionnettomuuksia kirjattiin 2 ja vaaratilanteita 1. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. VARO-rekisteristä on internetversio, joka on käytettävissä TUKESin kotisivuilla. Kotisivuilta, osoitteesta on saatavissa mm. aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä tutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista. 7

8 RESUMÉ Denna publikation är en sammanfattning av olyckor som inträffat inom Säkerhetsteknikcentralens (TUKES) verksamhetsområde och som kommit oss till kännedom. Under år 2003 registrerades sammanlagt 331 olyckor och 41 tillbud. Den största olycksgruppen under 2003 utgjordes av kemikalieolyckor, vilkas antal registrerades till 143. Antalet olycksfall i gruvor registrerades till 45, elolyckor till 49 och pyrotekniska olyckor till 38. I alla olyckor inom verksamhetsområdet som kommit TUKES till kännedom omkom 11 personer och 143 personer skadades. Av kemikalieolyckorna inträffade 41 i övervakningsobjekt för vilkas verksamhet krävs vårt tillstånd och 102 i andra objekt inom verksamhetsområdet. Av olyckorna klassades 33 som allvarliga. I olyckorna som inträffade i våra övervakningsobjekt dog 3 personer och 10 personer skadades. I andra objekt inom verksamhetsområdet skadades 1 person. Inom TUKES övervakningsobjekt inträffade de flesta olyckorna i petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin (12), i träförädlingsindustrin (9) och i livsmedelsindustrin (5). I övriga objekt inom vårt verksamhetsområde inträffade de flesta kemikalieolyckorna i privathushåll (44), på lagerområden (21) och i industrin (18). De vanligaste olyckstyperna i våra övervakningsobjekt var läckor (24), bränder (8), explosioner (5) och olycksfall (4). Även i andra objekt inom verksamhetsområdet registrerades det högsta antalet för läckor (97). Antalet registrerade tillbud var sammanlagt 24. I elolyckor omkom 4 personer och 45 skadades. Av de omkomna 3 var lekmän som saknade yrkeskunskap inom elbranschen och en var yrkesperson inom branschen. Av de skadade var 22 yrkespersoner, 21 lekmän och en instruerad för uppgiften. Antalet tillbud registrerades till 4. Mest olycksfall inträffade i industrimiljö och i elbolagens ställverk (18), på utomhusområden (14) och i offentliga utrymmen (12). Av olyckor förorsakade av fyrverkeripjäser och egenhändigt gjorda bomber registrerades 38, av vilka fyrverkeripjäser orsakade 28 skador. Bränder som år 2002 orsakats av pyrotekniska produkter registrerades till 10. I vårt olycks- och skaderegister VARO införs sådana bränder orsakade av pyrotekniska produkter vilkas beräknade kostnader överstiger 2000 euro. I gruvolyckor skadades 45 personer. Ytterligare registrerades 2 fall av vilka i den ena omkom en person. Antalet registrerade flytgasolyckor var 12; i dessa omkom 2 personer och 2 skadades. Här registrerades 2 tillbud. I hissolyckor omkom 1 person och 2 skadades. Antalet andra hissolyckor var 4. I sprängämnesolyckor skadades 2 personer. Antalet olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 24 och i dessa skadades 6 personer. Mest av dessa olyckor infträffade i industrin (16) och i privathushåll (6). Som huvudsaklig informationskälla för denna publikation har använts olycks- och skaderegistret VARO som upprätthålls av TUKES. Av registret finns en Internetversion som står till förfogande på vår webbplats ( Där finns också bl.a. en del av de tidigare utkomna TUKES-publikationerna och rapporter om olyckor som vi undersökt. 8

9 SUMMARY This publication summarises the accidents reported to the Safety Technology Authority (TUKES) in our field of operations. In 2003, a total of 331 accidents and 41 near-misses were recorded. The number of accidents decreased slightly from the previous year, the figures being at 339 and 36 in In 2003 the largest accident category was chemical accidents with 143 recorded cases. There were 45 mine accidents, 48 electrical accidents and 38 fireworks accidents. The accidents reported to us cost the life of 11 and left 143 injured. At the surveillance sites licensed by TUKES a total of 41 chemical accidents were recorded, the number being 102 at other sites. Of these accidents, 33 were classified as serious. In the accidents occurred at the sites under TUKES' surveillance 3 persons lost their lives and 10 were injured, while other sites accounted for one injury. Most accidents at the surveillance sites occurred in the petrochemical and oil refining industry (12), in the wood-processing industry (9), and in the food industry (5). Most chemical accidents at other sites occurred in the home (44), followed by storage areas (21), and industry (18). The most common accident types at TUKES' surveillance sites were leaks (24), fires (8), explosions (5), and personal injuries (4). The most common accident type at other sites was also leaks (97). As for near-misses, a total of 24 cases were recorded. The electrical accidents cost the life of 4 and left 45 injured. The fatalities included 3 professionals and one layman in the field of electricity. Of the injured, 22 were professionals, 21 laymen and one an instructed person. Totally 4 near-misses were recorded. The highest number of injuries was recorded in industrial environments and in electric utilities' assemblies of switchgear and controlgear (18), in outdoor areas (14), and in public premises (12). Fireworks and homemade bombs caused a total of 38 accidents, of which 28 injuries were caused by fireworks. Totally 10 fires were caused by fireworks. A fire originating from fireworks will be entered into the VARO Accident and Damage Database, if it has caused estimated damage of more than 2,000 euro. The mining accidents left 45 injured. One of the 2 further cases recorded during the year caused the death of one person. The accidents involving liquefied petroleum gas (LPG) numbered 12, in which 2 people died and 2 were injured. There were 2 near-misses. Elevator accidents took the life of one while 2 people were injured. Other elevator accidents numbered 4. In accidents with explosives, 2 people were injured. A total of 24 pressure equipment accidents were recorded, leaving 6 injured. Industry (16) and homes (6) accounted for the most pressure equipment accidents. The main data source for this publication is the VARO Accident and Damage Database maintained by TUKES. An Internet version of the database, as well as previously issued TUKES publications, accident investigation reports etc. are available at our website 9

10 10

11 1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot tallennetaan vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuuden kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on VAROssa vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2001 alkaen on VAROon kirjattu ilotulitteiden aiheuttamia paloja, joista aiheutuneet vahingot on arvioitu yli 2000 euron suuruiseksi /1/. Tallennettujen tapausten määrä oli vuoden 2003 lopussa VARO-rekisteriä päivitetään jatkuvasti. Tämä tarkoittaa sitä, että aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan myös jälkikäteen lisätä tietokantaan. VAROrekisterisovellus löytyy TUKESin kotisivulta Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista Julkaisussa esitetään vuonna 2003 sattuneiden onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua TUKESin perustamisesta lähtien. Tietolähteenä on käytetty VAROa. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia paloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Sähköpaloista on tehty erillinen TUKES-julkaisu 3/2001, Sähköpalojen riskienhallinta. Tällä hetkellä sähköpaloista on menossa seurantatutkimus, Sähkö palon syttymissyynä. Tutkimuksen loppuraportti valmistuu helmikuun 2005 lopussa. TUKES saa onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu entisestään, esimerkiksi hyödyntämällä Prontoa 1. Tämä on parantanut tietojen saatavuutta erityisesti niistä kemikaalionnettomuuksista, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii toimialallaan tapahtuneita onnettomuuksia, joissa on sattunut vakavia henkilövahinkoja tai aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi TUKES tutkii onnet- 1 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä 11

12 tomuudet, joiden syyn selvittäminen katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. Vuonna 2003 TUKESin onnettomuustutkinnan laatua kehitettiin järjestämällä koulutusta onnettomuustutkintamenetelmistä sekä parantamalla ohjeistusta. Näiden toimenpiteiden avulla lisättiin tutkijoiden valmiuksia tunnistaa inhimillisiä tekijöitä sekä erityisesti organisaation toiminta- ja menettelytavoissa olevia tekijöitä, jotka ovat myötävaikuttaneet onnettomuuden syntyyn. Vuonna 2003 nimitettiin 10 tutkijaa/tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla sattuneita onnettomuuksia. TUKESin tutkimat onnettomuudet olivat: kahden henkilön menehtyminen asuntoautoon omakotitalon kellarissa sattunut räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui kesäharjoittelijan kuolemaan johtanut sähkötapaturma sähköasentajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma kemikaalien valmistuslaitoksella sattunut työtapaturma, jossa käyttömies loukkaantui saadessaan päälleen kuumaa raskasta polttoöljyä asfalttiasemalla sattunut nestekaasun aiheuttama räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui terästehtaalla sattunut räjähdysmäinen palo, jossa kuoli kolme henkilöä rakenteilla olleessa laivassa sattunut hissitapaturma, jossa sähköasentaja menehtyi painelaitteeseen liittynyt onnettomuus, jossa henkilö sai vakavia vammoja kasvoihin sinkoutuneesta liittimestä. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät TUKESin kotisivuilta Onnettomuuksien tiivistelmät ovat tämän julkaisun liitteessä 1. Sähköasentajan kuolemaan johtaneen tapaturman ja terästehtaalla sattuneen onnettomuuden onnettomuustutkinta on vielä käynnissä (kevät 2004). 12

13 2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA 2003 Vuonna 2003 toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 331 kappaletta. Vaaratilanteita kirjattiin 41 tapausta. Vuosina TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 2-1. Taulukko 2-1 TUKESin toimialalla tapahtuneet onnettomuudet. Onnettomuusryhmä Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet Kaivokset Muut kaivoksissa sattuneet onnettomuudet Sähkölaitteet ja laitteistot Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet Painelaitteet Hissit Nestekaasu Aerosolit Räjähteet Maakaasu Vaarallisten aineiden kuljetus Muut Yhteensä Vuonna 2003 onnettomuuksissa kuoli 11 ja loukkaantui 143 henkilöä. Näistä sähkötapaturmissa kuoli 4 henkilöä; yhdessä kemikaalionnettomuudessa kuoli 3 henkilöä; nestekaasuonnettomuus vaati 2 ihmisen hengen; hissi- ja kaivosonnettomuuksissa menehtyi molemmissa 1 henkilö. Taulukossa 2-2 esitetään TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä Pronton tehokkaampi hyödyntäminen 2001 lähtien 3 Tapaturmasta on aiheutunut yhden tai useamman työvuoron menetys, kuolemaan johtaneet onnettomuudet eivät ole mukana näissä lukumäärissä 4 Mukana ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja, joiden aiheuttamat kustannukset ylittävät Mukana liikenneonnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia on päässyt ympäristöön yli 1000 litraa. 13

14 Taulukko 2-2 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Yhteensä Loukkaantuneiden laskutavoissa on eroavaisuuksia eri toimialojen välillä. Kaivostapaturmissa loukkaantumisiksi lasketaan sellaiset tapaturmat, jotka ovat aiheuttaneet yhden tai useamman työvuoron menetyksen. Sähkötapaturmissa puolestaan kaikki sähköiskun saaneet, hyvin lievätkin, on laskettu loukkaantuneiden lukumäärään. Hissitapaturmissa loukkaantuneeksi katsotaan henkilöt, jotka ovat saaneet esim. ruhjeita. Muissa toimialan onnettomuuksissa loukkaantumisiksi on laskettu tapaukset, joissa loukkaantunut henkilö on ollut sairaalahoidossa yli 24 tuntia. Kaivoksissa ja sähkötapaturmissa loukkaantui lähes yhtä paljon ihmisiä. Seuraavaksi eniten loukkaantumisia aiheuttivat ilotulitteet. Kuva 2-1 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneiden määrät toimialoittain vuosina Kaivos Sähkö Ilotulite Kemikaali, TUKES valv. Hissit Nestekaasu Kemikaali, muut Painelaite Räjähde Aerosoli Muu Maakaasu VAK Kuva 2-1 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantuneet toimialoittain Kuva 2-2 esittää onnettomuuksien jakautumisen eri onnettomuuspaikkojen mukaan. Eniten onnettomuuksia tapahtui teollisuudessa ja kotitalouksissa, joissa sattui yhteensä lähes puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita yleisiä onnettomuuksien tapah- 14

15 tumapaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat 6. Ryhmään muut on kirjattu sähkötapaturmat, jotka ovat tapahtuneet ulkoalueilla, esim. avolinjojen läheisyydessä sekä suurin osa ilotuliteonnettomuuksista. Kotitaloudet 68; 21 % Kaivok se t 47; 14 % Julkiset tilat 24; 7 % Varastoalueet, jakeluasemat 25; 8 % Muu/ ei tiedossa 54; 16 % Teollisuus 92; 27 % Liikenne 15; 5 % Rakennustyömaat 6; 2 % Kuva 2-2 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Teollisuudessa tapahtui selvästi eniten kemikaaleihin liittyviä onnettomuuksia (57 tapausta). Näissä painelaite oli osallisena 19 onnettomuudessa. Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tapahtuneista onnettomuuksista yli puolet liittyi painelaitteisiin. Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tyypillisimpiä onnettomuuksia olivat erilaiset vuodot, joita kirjattiin 7 kappaletta. Tulipaloja ja räjähdyksiä sattui molempia 4 sekä lisäksi 1 työtapaturma. Petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli nestevuotoja 8. Kaasuvuotoja ja tulipaloja kirjattiin molempia 2. Puunjalostusteollisuudessa sattui myös eniten vuotoja, joita kirjattiin 6. Muita puunjalostusteollisuudessa sattuneita onnettomuuksia olivat työtapaturmat (4), tulipalo (1) ja räjähdys (1). Kaikista teollisuudessa sattuneista onnettomuuksista 47 % tapahtui normaalin käytön tai tuotantoprosessin aikana. Korjaus, huolto, asennus tai muutostyö oli työvaiheena 17 %:ssa tapauksista. Lastaus- ja purkutoimenpiteiden tai astian täytön/tyhjennyksen aikana tapahtui 16 % onnettomuuksista. Prosessin ylösajon tai koekäytön aikana sattui 8 % onnettomuuksista. Kotitalouksissa kemikaalivuotojen osuus oli 65 % kaikista kotitalouksista tapahtuneista onnettomuuksista. Tyypillisimpiä olivat öljysäiliöiden polttoöljyvuodot, jotka aiheutuivat joko korroosiosta tai ns. farmarisäiliön tyhjennysletkun putoamisesta ja sitä seuranneesta lappoilmiöstä. Myös öljysäiliöiden täytön aikana tapahtui useita öljyvahinkoja. Nestekaasu aiheutti 10 % kotitalouksissa tapahtuneista onnettomuuksista. Painelaittei- 6 Esim. liike- ja toimistorakennuksia, oppilaitoksia 15

16 siin liittyvien onnettomuuksien osuus oli 9 %, ilotulitteiden 7 % ja sähkötapaturmien 6 %. Nestekaasu, painelaitteet ja ilotulitteet aiheuttivat eniten tulipaloja. Kuva 2-3 esittää teollisuudessa tapahtuneiden onnettomuuksien jakautumisen toimialoittain. Sähkötapaturmat eivät ole mukana kuvassa. Voimalaitos, lämpökeskus Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Elintarviketeollisuus Metallurginen teollisuus Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Puutavarateollisuus Pintakäsittelylaitokset Raskas konepajateollisuus Ongelmajäte Liima- ja väritehtaat Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Rakennustarviketeollisuus Muut teollisuuslaitokset Kemikaalit Painelaitteet Räjähteet Kuva 2-3 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain. Ympäristövahinkoja aiheutui 85 tapauksessa. Maaperään ja/tai vesistöön kemikaalia joutui 69 tapauksessa. 11 tapauksessa kemikaali pääsi viemäriverkostoon ja sadevesiviemäreihin. Tapauksia, joissa kemikaalipäästö tapahtui ilmaan, kirjattiin 5. Vaarallisten aineiden kuljetuksen yhteydessä kemikaalia joutui ympäristöön 18 tapauksessa, mutta näistä 9 tapauksessa maastoon päässeen kemikaalin määrä oli yli 1000 litraa. 16

17 3. PROSESSITEOLLISUUDESSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA TUKES seuraa valvontaansa kuuluvissa laitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Näitä onnettomuuksia käsitellään vielä erikseen tässä julkaisussa kunkin lainsäädäntöalueen onnettomuuksien yhteydessä. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan tarkasteluun on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä: onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla Prosessiteollisuudessa tapahtui 49 onnettomuutta vuonna Kuvassa 3-1 on esitetty vuosina sattuneet onnettomuudet edellä mainittujen kriteerien mukaan jaoteltuna. Suurin osa vuoden 2003 teollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä (41) Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Yhteensä Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Kuva 3-1 Onnettomuudet prosessiteollisuudessa

18 Yleisin teollisuudessa tapahtunut onnettomuus oli vuoto (25). Vuotoja kirjattiin myös vaaratilanteina muita onnettomuustyyppejä enemmän. Vakavimmat onnettomuudet (vakavuusluokka I) olivat terästehtaalla sattunut räjähdysmäinen tulipalo, missä 3 henkilöä sai surmansa sekä lämpökeskuksen kattilassa tapahtunut räjähdys, josta aiheutuneet kustannukset olivat noin 2 miljoonaa euroa. Taulukosta 3-1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään euroa Vakavuusluokka II toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään euroa Vakavuusluokka III laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään euroa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /3/. Vakavuusluokka IV muu toimialalla sattunut onnettomuus, esim. rekisteröityyn painelaitteeseen liittyvä onnettomuus, joka ei ole sattunut laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavassa yrityksessä Vaaratilanne onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 3-1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Yhteensä Vakavuusluokka I Vakavuusluokka II Vakavuusluokka III Vakavuusluokka IV Vaaratilanne Yhteensä Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli eniten petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa sattuneita onnettomuuksia (12). Tyypillisimpiä onnettomuustyyppejä siellä olivat vuodot (10), tulipaloja kirjattiin 2. Lähes yhtä paljon onnettomuuksia tapahtui puunjalostusteollisuudessa (11). Näistä 6 oli vuotoja ja tapaturmia sattui 3, lisäksi kirjattiin 1 räjähdys ja 1 tulipalo. Voimalaitoksissa tapahtuneista onnettomuuksista tulipaloja oli 2 sekä näiden lisäksi 1 räjähdys, 1 vuoto ja 1 tapaturma. Elintarviketeollisuudessa vuotoja tapahtui 4 sekä räjähdyksiä ja tulipaloja 1 molempia. Kuvassa 3-2 esitetään onnettomuudet eri teollisuuden aloilla. 18

19 Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostusteollisuus Voimalaitos, lämpökeskus Elintarviketeollisuus M etallurginen teollisuus Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Varastoalueet Liima- ja väritehtaat Ongelmajätteen käsittelylaitos Pintakäsittelylaitokset Räjähdetehtaat Kemikaali Painelaite Räjähde Nestekaasu Maakaasu Kuva 3-2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla

20 4. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritysten toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä muut toimialan kohteet) valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä TUKESin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa Onnettomuuksien määrä TUKESin tietoon vuonna 2003 tuli 41 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Muita toimialalla sattuneita onnettomuuksia kirjattiin 102. Valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 3 ja loukkaantui 10 henkilöä. Muissa toimialalla sattuneissa kemikaalionnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Kuvassa 4-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleet, vuosina sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKESin valvottavissa kohteissa sekä muissa toimialan kohteissa. Vuodesta 2001 alkanut tiedonsaannin tehostuminen näkyy selvästi niiden kemikaalionnettomuuksien määrissä, jotka ovat sattuneet toimialan muissa kohteissa TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Yhteensä TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 4-1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet

21 4.2. Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2003 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 33 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 24 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 9 muissa toimialan kohteissa. Luokittelu vakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein: onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vuosina 2002 ja 2003 vähintään euroa ja vähintään markkaa tai onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Yhteensä TUKESin valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 4-2 Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2003 vaarallisiin kemikaaleihin liittyvissä onnettomuuksissa kuoli 3 ja loukkaantui 11 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia oli 18. Niistä TUKESin valvontakohteissa tapahtui 12 ja muissa toimialan kohteissa 7. Tiedot aineellisista vahingoista tulevat harvoin TUKESin tietoon. Vuonna 2003 kirjattiin 2 onnettomuutta, joissa aineelliset vahingot nousivat yli euroon. Kappaleessa 4.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa tapahtuneita onnettomuuksia. Muissa toimialan kohteissa sattuneita onnettomuuksia käsitellään kappaleessa

22 4.3. TUKESin valvontakohteissa sattuneet onnettomuudet TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitusten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset jaetaan lupalaitoksiin 7, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 8 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 9 (TS). Vuonna 2003 TUKES valvoi 646 yrityksen toimintaa. Näistä 450 on lupalaitoksia, 115 MAPP-laitoksia ja 81 TS-laitoksia (kuva 4-3 a). Valvontakohteissa sattuneita onnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 41. Niistä TS-laitoksissa tapahtui 27, MAPP-laitoksissa 6 ja lupalaitoksissa 8 onnettomuutta (kuva 4-3 b). TSlaitokset 81; 13 % Lupalaitokset 25 % Lupalaitokset 450; 69 % MAPPlaitokset; 115; 18 % TSlaitokset; 27; 65 % MAPPlaitokset; 6; 15 % a) b) Kuva 4-3 Valvontakohteiden (a) ja kemikaalionnettomuuksien (b) jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan vuonna Taulukossa 4-1 on esitetty TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina Taulukko 4-1 TUKESin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. 8 (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. 9 Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa. 22

23 Valvontakohteiden onnettomuustyypit TUKESin valvomissa teollisuuslaitoksissa tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto (24 kpl, 58 %). Tulipalojen osuus oli 20 % (8) ja räjähdysten 12 % (5). Tapaturmien osuus valvontakohteissa sattuneista onnettomuuksista oli 10 % (4). Tapaturmien määrä nousi vuodesta 2002, jolloin tapahtui 1 tapaturma. Kuvassa 4-4 on esitetty TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen eri tyyppisiin onnettomuuksiin. Lisäksi taulukossa 4-2 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan luokitelluissa laitoksissa. Tapaturmaksi on luokiteltu sellaiset loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, jotka ovat aiheutuneet jostakin muusta kuin räjähdyksestä, tulipalosta tai varsinaisesta vuodosta (esim. kemikaalia roiskuu henkilön päälle). Tulipalo 8; 20 % Räjähdys 5; 12 % Tapaturma 4; 10 % Vuoto 24; 58 % Kuva 4-4 TUKESin valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukko 4-2 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Yhteensä TS-laitos MAPP-laitos Lupalaitos Yhteensä

24 TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta on esitetty kuvassa Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Yhteensä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-5 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuvassa 4-6 on esitetty eri TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuonna 2003 eniten petrokemian- ja öljynjalostusteollisuudessa (12). Muita teollisuuden aloja, joissa sattui viisi tai sitä useampia onnettomuuksia olivat puunjalostusteollisuus (9) ja elintarviketeollisuus (5). 24

25 Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Elintarviketeollisuus Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Säiliövarasto Voimalaitos, lämpökeskus Metallurginen teollisuus Liima- ja väritehtaat Pintakäsittely Ongelmajätelaitos Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4-6 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 4-7. Eniten onnettomuuksia sattui jatkuvan prosessin ja kemikaalien muun käsittelyn yhteydessä. Kemikaalin muulla käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalin siirtoa putkistossa, kemikaalin annostelua astiasta toiseen sekä kemikaalien laimennusta ja näytteenottoa säiliöstä. Kolmanneksi eniten onnettomuuksia sattui lastaus- ja purkutoiminnoissa. Purkaus- ja lastaustoiminta; 8 Varastointi; 5 Panosprosessi; 5 Muu prosessi; 1 Energian tuotanto; 2 Muu prosessi; 1 Jatkuva prosessi; 9 Pintakäsittely; 2 Kuva 4-7 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain. 25

26 Tietoon tulleista onnettomuuksista eniten onnettomuuksia sattui normaalin käytön tai normaalin tuotantoprosessin aikana. Tällaisia tapauksia oli 13. Seuraavaksi eniten (10) onnettomuuksia tapahtui lastaus- ja purkutoimintojen aikana. Myös korjauksen, huollon, asennus- tai muutostyön yhteydessä tapahtui useita onnettomuuksia. Taulukossa 4-3 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Taulukoissa oleva keskiarvosarakkeen luku kertoo vuonna 2003 tapahtuneiden onnettomuuksien taulukossa esitettyjen toimintojen keskiarvon vuosina Kaikkiaan valvontakohteissa tapahtui kemikaalionnettomuuksia vuosina keskimäärin 34 kappaletta. Taulukko 4-3 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Toiminnot Vuoto Tulipalo Laitevaurio Tapaturma Yhtee nsä Keskiarvo Jatkuva prosessi ,2 Kemikaalin muu käsittely ,8 Purkaus- ja lastaustoiminta ,4 Energian tuotanto ,8 Panosprosessi ,4 Pintakäsittely ,4 Muu prosessi ,2 Varastointi ,8 Räjähdys Toiminnot yhteensä Tuli- Räjähdyvaurio Laite- Tapa- Yhtee Työvaiheet Vuoto palo turma nsä Keskiarvo Normaali käyttö/tuotantoprosessi/ työvaihe ,8 Lastaus, purkaus, astian täyttö/ tyhjennys ,0 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu ,4 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys ,0 Prosessihäiriö, häiriön poisto ,6 Prosessin alasajo, koneen pysäytys ,0 Muu ,8 Työvaiheet yhteensä Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2003 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten putkistoissa (12), prosessilaitteistojen (12) sekä erilaisten varastosäiliöiden yhteydessä (12). Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty taulukossa 4-4. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi venttiili (9). Muita onnettomuuteen osallisia laitteita olivat putki tai letku (6), laipat (3). 26

27 Taulukko 4-4 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Yhteensä Keskiarvo Ei laiteryhmää ,8 Putkisto ,2 Prosessilaitteisto ,4 Kattilalaitoksen muu laitekokonaisuus/laite ,0 Kompressori ,4 Säiliöt varastosäiliöt ,0 kuljetettava säiliö ,4 Yhteensä Valvontakohteissa sattuneisiin kemikaalionnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Valvontakohteissa sattuneissa 41 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 18 tapauksessa. Teknisistä vioista yleisimpiä olivat korroosio ja odottamaton reaktio, molemmat esiintyivät yhtenä syynä 4 tapauksessa. Rakennevirhe sekä tukkeutuminen olivat molemmat yhtenä onnettomuuden syynä 3 tapauksessa. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 4-5. Teknisen vian taustalla ilmeni usein organisaation toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä puutteita. Taulukko 4-5 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä 2003 Keskiarvo Korroosio 4 3,6 Odottamaton reaktio 4 2,2 Rakennevirhe 3 1,6 Tukkeutuminen 3 1,4 Väärä materiaalinvalinta tai viallinen rakenneaine 2 2,2 Murtuminen 2 1,8 Varusteluvirhe 2 4,4 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 2 3,3 Laitevaurio 1 3,4 Yhteensä 23 Syttyminen oli yhtenä syytekijänä 13 tapauksessa. Syttyminen oli 1 tapauksessa onnettomuuden ainoa syy. Työympäristöllä ja olosuhdetekijöillä oli vaikutusta 3 tapauksessa. Tällaisia onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä olivat sääolosuhteet, häiriöt käyttöhyödykkeiden saannissa sekä koneiden ja laitteiden käyttäjäepäystävällisyys. Ihmisen toiminnalla oli osuutta onnettomuuden syntyyn 26 tapauksessa. Erehdys oli tyypillisin (16) onnettomuuden aiheuttaja. Normaali, totuttu käytäntö sekä määräysten vastainen toiminta vaikuttivat molemmat 4 tapauksessa onnettomuuden syntyyn. Ihmisen toiminta oli ainoana syynä 4 onnettomuudessa. 27

28 Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa myötävaikuttivat onnettomuuden syntyyn 30 tapauksessa. Organisaatioiden toiminta- ja menettelytapoihin kiinnitetään aikaisempaa enemmän huomiota, kun tarkastellaan onnettomuuksien syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä. Taulukossa 4-6 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä puutteita organisaation toiminnassa ja menettelytavoissa. Taulukko 4-6 Kemikaalionnettomuuksissa esiintyneitä puutteita organisaation toiminta- ja menettelytavoissa. Puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa Lukumäärä Keskiarvo Puutteet suunnittelussa 13 5,2 Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 13 4,8 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 7 3,4 Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 7 5,2 Riittämätön valvonta 5 2,4 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 4 1,2 Puutteellinen turvallisuuskulttuuri 3 2,2 Puutteet tiedonkulussa 3 0,6 Puutteet perehdytyksessä 2 0,0 Puutteellinen muutosriskiarviointi 2 1,6 Puutteellinen toiminta/menettely onnettomuuden yhteydessä 2 0,2 Puutteet järjestelmien eristämisessä 1 1,6 Puutteelliset merkinnät 1 0,6 Puutteet koulutuksessa 1 1,0 Epäselvät vastuukysymykset 1 1,0 Alimitoitetut resurssit 1 0,2 Määräysten laiminlyönti 1 0,4 Yhteensä 67 Onnettomuuden syntyyn vaikuttavat useat eri tekijät. Taulukosta 4-7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain.. Taulukko 4-7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Syttyminen Olosuhdetekijä Ihmisen toiminta Organisaation toiminta Muu syy Tekninen syy Syttyminen * Olosuhdetekijä * Ihmisen toiminta * Organisaation toiminta * 67 0 Muu syy * 1 Ainoa syy

29 4.4. Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Vuonna 2003 muissa toimialan kohteissa (ei TUKESin valvontakohteissa) tapahtuneita kemikaalionnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 102. Näissä onnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Kuvassa 4-8 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden muissa toimialan kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Yhteensä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-8 Muissa toimialan kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin Yleisin onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa sattuneissa onnettomuuksissa oli vuoto (95 %). Eniten vuotoja tapahtui kotitalouksissa (43), varastoalueilla tapahtuneista onnettomuuksista kaikki 21 tapausta olivat vuotoja. Teollisuuslaitoksissa tapahtuneita vuotoja kirjattiin 15 ja tulipaloja 3. Kemikaalionnettomuuksista 44 tapahtui kotitalouksissa. Muita onnettomuuspaikkoja olivat erilaiset varastoalueet (21) ja teollisuus (18). Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa 4-9. Yleisin laiteryhmä onnettomuuksissa oli säiliöt. Erilaisten varastosäiliöiden osuus muissa toimialan kohteissa sattuneista onnettomuuksista oli 70 %. Kuljettavien säiliöiden, 29

30 esimerkiksi säiliöautojen säiliöt, osuus oli 21 %. Muita esiintyneitä laiteryhmiä olivat mm. putkistot ja kylmälaitteistot. Tekniset viat ja inhimilliset erehdykset aiheuttivat useimmat onnettomuuksista. Tyypillisiä teknisiä vikoja olivat laitevauriot, korroosio, turvallisuuslaitteen/-järjestelmän pettäminen sekä erilaiset murtumiset. Ihmisen toiminnassa erehdykset ja ilkivalta olivat useissa tapauksissa osasyinä onnettomuuden syntyyn. Organisaatiosyistä yleisin oli puutteet huollossa ja kunnossapidossa. Muista toimialalla sattuneista onnettomuuksista saadut tiedot pohjautuvat usein lehtileiketietoihin, joita on täydennetty Prontosta saatavilla tiedoilla. Siitä huolimatta onnettomuuden syitä ja organisaatioon toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä tekijöitä ei aina saada selville. Varastoalue; 21; 21 % Rakennustyömaa; 5; 5 % Julkiset tilat; 5; 5 % Muu paikka; 5; 5 % Kotitalous; 44; 42 % Teollisuus; 18; 18 % Liikenne; 4; 4 % Kuva 4-9 Muiden toimialalla sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen tapahtumapaikan mukaan. 30

31 5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET 5.1. Onnettomuuksien määrä Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 12 nestekaasuonnettomuutta ja 2 vaaratilannetta. Onnettomuuksissa kuoli 2 ja loukkaantui 2 henkilöä. Asuntona käytetyn auton kaasulämmitin aiheutti häkämyrkytyksen 2 henkilölle. Lämmittimeen oli tehty rakenteellisia muutoksia, joiden vuoksi lämmitin tuotti auton sisätilaan korkean häkäpitoisuuden. Toinen loukkaantumista tapahtui asfalttityömaalla, jossa laakereiden vaihtotyön yhteydessä käytettiin nestekaasua. Ilmaa raskaampana nestekaasu painui koneen uumeniin, jossa se räjähti ja lennätti työntekijän ilmaan. Pudotessaan alas mies loukkasi jalkansa. Toisessa tapauksessa mieshenkilö loukkaantui vakavasti sytyttäessään nestekaasukäyttöisellä puhalluspolttimella omakotitalon kiinteän polttoaineen lämmityskattilaa. Kuvassa 5-1 on esitetty vuosina tapahtuneiden nestekaasuonnettomuuksien lukumäärät Onnettomuudet Valvontakohde Muu toimialan kohde Kuva 5-1 Nestekaasuonnettomuudet Vuoden 2003 nestekaasuonnettomuuksista 6 oli tulipaloja ja 2 räjähdyksiä. Kaasuvuotoja kirjattiin 3 ja 1 tapauksessa nestekaasu aiheutti edellä mainitut häkäkuolemat. Onnettomuuksista tapahtui kotitalouksissa 7, teollisuudessa 2, liikenneympäristössä 1, varastoalueella 1 sekä asfalttiasemalla 1. 31

32 Kuvassa 5-2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät Kuolleet Loukkaantuneet Yhteensä ^ Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 5-2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Seppo Huttunen on tehnyt nestekaasuonnettomuuksista TUKES-julkaisun 1/2004, Nestekaasuonnettomuuksia Nestekaasuonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Tekninen syy voitiin todeta 4 onnettomuustapauksessa. Onnettomuuksia aiheuttivat laitevaurio, tukkeutuminen, määräysten vastainen laite/asennus sekä vuotanut liitos. Onnettomuuksien syntymiseen ihmisen toiminta vaikutti 9 tapauksessa. Useimmin onnettomuus sattui tilanteessa, jossa toimittiin totutun, mutta ei turvallisen tavan mukaisesti (4 tapausta). Erehdys tai vahinko vaikutti 3 tapauksessa onnettomuuden syntyyn. Lisäksi ilkivalta sekä määräysten tai ohjeiden vastainen toiminta vaikuttivat molemmat 1 onnettomuuden syntyyn. Organisaation toiminnassa esiintyi puutteita 3 tapauksessa. Puutteita löytyi käyttö- ja työohjeissa, koulutuksessa, perehdytyksessä sekä lähtötason riskinarvioinnissa. 32

33 6. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 1 maakaasuonnettomuus ja vaaratilanteiksi kirjattiin 4 tapausta. Tapahtuneessa onnettomuudessa tankkausjärjestelmää korjaamassa ollut mies sai maakaasua kasvoilleen avatessaan paineellisen putken liitoksen. Taulukossa 6-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden maakaasuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät vuosina Taulukko 6-1 Maakaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet Onnettomuudet Vaaratilanteet Yhteensä

34 7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET Tässä luvussa tarkastellaan sellaisia vaarallisten aineiden kuljetuksen aikana tapahtuneita onnettomuuksia, joissa maastoon on päässyt terveydelle tai ympäristölle vaarallista kemikaalia yli 1000 litraa. Lisäksi tarkastellaan onnettomuuksia, jos ne ovat aiheutuneet kuljetussäiliön tai paikkauksen rakenteellisesta viasta. Vuonna 2003 toimialaan kuuluvana kirjattiin 1 onnettomuus, jossa jakeluauton kuljettaja sai metanolimyrkytyksen purkaessaan kuormaa. Tämän lisäksi TUKESin tietoon tuli yhteensä 20 liikenneonnettomuutta, joissa kemikaalia pääsi valumaan maastoon. Näistä onnettomuuksista 8 tapauksessa maastoon valui yli 1000 litraa kemikaalia. 4 tapauksessa kuljetussäiliöt repeytyivät ojaanajon seurauksena. Miesluukusta kemikaalia valui maahan 2 tapauksessa ja toisessa näistä perävaunun miesluukku aukesi ja säiliön kylki repeytyi. 2 tapauksessa ei ole tietoa siitä, rikkoutuivatko säiliöt vai tapahtuiko vuoto miesluukun kautta. 1 tapauksessa rekan peräkärry kaatui ja kaksi lastina ollutta emäksistä nestettä sisältävää IBC-pakkausta rikkoutui sinkoutuessaan perävaunun kyljen läpi. 34

35 8. PAINELAITEONNETTOMUUDET 8.1. Onnettomuuksien määrä Vuonna 2003 TUKESin toimialalla sattuneista onnettomuuksista 24 tapauksessa painelaite oli osallisena onnettomuudessa. Painelaiteonnettomuudeksi on laskettu sellaiset tapaukset, jotka liittyvät rekisteröityihin ja rekisteröimättömiin painelaitteisiin 10, kaasupulloihin tai paineellisiin putkistoihin. Sellaiset tapaukset, joissa onnettomuus on tapahtunut edellä mainittujen painelaitteiden paineettomissa osissa, eivät ole mukana lukumäärissä. Kaasupulloista on otettu mukaan sellaiset onnettomuudet, joissa itse pullo tai siihen liittyvä osa, kuten venttiili tai painesäädin, on aiheuttanut onnettomuuden tai on muuten ollut osana onnettomuutta. Nestekaasuonnettomuudet eivät ole mukana tässä tarkastelussa. Onnettomuuksien määrät painelaiteluokittain vuosilta on esitetty kuvassa Rekisteröity painelaite Rekisteröimätön painelaite Paineellinen putkisto Kaasupullo Yhteensä Rekisteröity painelaite Paineellinen putkisto Rekisteröimätön painelaite Kaasupullo Kuva 8-1 Vuosina TUKESin toimialalla sattuneet onnettomuudet, joissa osana onnettomuutta on ollut painelaite tai paineellinen putkisto. Näissä onnettomuuksissa on mukana sellaisia onnettomuuksia, jotka on jo huomioitu kemikaalionnettomuuksien (ml. maakaasuonnettomuus) lukumäärissä. Vuoden 2003 onnettomuuksista, joissa painelaite oli osana onnettomuutta, luokiteltiin kemikaalionnettomuuksiksi 13 tapausta, painelaitetapauksiksi 11 ja 1 onnettomuuksista oli maakaasuonnettomuus. Painelaiteonnettomuuksiksi on laskettu sellaiset kemikaaleihin liittyvät tapaukset, joissa vaarallista tai palavaa kemikaalia on päässyt painelaitteesta ulos vain pieni määrä, muussa tapauksissa onnettomuus on luokiteltu kemikaalionnettomuudeksi. 10 Painelaitteet, joiden käyttöarvot (esim. tilavuus, paine- ja lämpötila) jäävät alle rekisteröintirajan. 35

36 Seuraavassa tarkastellaan vain niitä painelaiteonnettomuuksia, jotka eivät ole sisältyneet kemikaali- ja maakaasuonnettomuuksiin. Kuvassa 8-2 on esitetty vuosilta niiden painelaiteonnettomuuksien määrät, jotka eivät ole mukana kemikaali- ja maakaasuonnettomuuksissa. Vuonna 2003 painelaiteonnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 24. Niissä loukkaantui 6 henkilöä. Vaaratilanteena kirjattiin 1 tapaus Onnettomuudet Kuva 8-2 Painelaiteonnettomuudet Painelaiteonnettomuuksista 4 onnettomuutta sattui rekisteröidylle painelaitteelle, 5 rekisteröimättömälle painelaitteelle, 2 kaasupullolle sekä 1 onnettomuus tapahtui paineellisessa putkistossa. 12 tapauksessa painelaitteella ei sinällään ollut merkitystä onnettomuuden syntyyn. Taulukossa 8-1 on esitetty painelaiteonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet. Taulukko 8-1 Painelaiteonnettomuuksissa kuollet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Painelaiteonnettomuuksien tyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat Taulukossa 8-2 on esitetty vuonna 2003 TUKESin toimialalla tietoon tulleiden painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Useimmat painelaiteonnettomuudet tapahtuivat teollisuudessa (16). Kotitalouksissa sattui 6 onnettomuutta ja julkisissa tiloissa sekä rakennustyömaalla 1 onnettomuus. Vuosina tapahtui keskimäärin 14,4 painelaiteonnettomuutta. 36

37 Taulukko 8-2 Painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Tapahtumapaikka Tapaturma Tulipalo Räjähdys Yhteensä 2003 Keskiarvo Teollisuus ,4 Kotitalous ,8 Julkinen tila ,2 Rakennustyömaa Yhteensä Teollisuuden painelaitteisiin liittyvistä onnettomuuksista oli eniten (8) tulipaloja. Räjähdyksiksi kirjattiin 5 tapausta ja työtapaturmiksi 3. Tulipaloista 6 aiheutui takatelusta. Näiden lisäksi lämpökattilan alustaan tullut reikä aiheutti tulipalon lämpökeskuksessa ja voimalaitoksen kiertokaasukanavassa syttyi palo, kun jotakin joutui öljyliekin eteen ja liekki kääntyi kiertokaasukanavaan. Räjähdyksistä 3 tapahtui voimalaitoksissa ja kuljetettava kaasusäiliö oli mukana 2 tapauksessa. Voimalaitoksilla sattuneet räjähdykset aiheutuivat höyrykattilan laskuputken halkeamisesta, hiilimyllyn räjähtämisestä sekä turpeen pölyräjähdyksestä. Kuljettaviin kaasusäiliöihin liittyvissä tapauksissa hiilidioksidisammuttimen letku räjähti ja toisessa tapauksessa asetyleenipullo räjähti kuivattaessa. Kaikki teollisuudessa tapahtuneet 3 tapaturmaa sattuivat huoltotöiden aikana. Kotitalouksissa sattuneista tulipaloista kaikki 4 olivat takatulen aiheuttamia. Paisuntasäiliön putken jäätyminen ja lämmityksen kiertojärjestelmässä ollut toimimaton varoventtiili aiheuttivat kotitalouksissa sattuneet 2 räjähdystä. Julkisessa tilassa sattunut räjähdys tapahtui koulutuskeskuksen kaasukeskuksessa ja rakennustyömaalla sattuneessa onnettomuudessa henkilö unohti tyhjentää kompressorin paisuntasäiliön ennen kuin irrotti paineilmaletkun säiliöstä. Taulukossa 8-3 on esitetty vuoden 2003 painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin. Laiteryhmä Tapaturma Tulipalo Räjähdys Yhteensä 2003 Keskiarvo Vesikattila ,2 Höyrykattila ,8 Prosessilaitteisto Paineelliset kuljettavat säiliöt ,4 Kompressori ,2 Paineellinen säiliö Kattilalaitoksen muu laitos ,8 Muu ,2 Yhteensä Taulukko 8-3 Painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin sekä onnettomuustyypeittäin. 37

38 8.3. Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä Yleisin syy painelaiteonnettomuuksissa oli tekninen vika, joka oli yhtenä onnettomuuteen vaikuttavana tekijänä 14 tapauksessa. Syttyminen oli onnettomuuden aiheuttajana 13 tapauksessa, näistä 10 tapauksessa takatuli aiheutti tulipalon. Tekninen syy oli ainoana syynä 1 onnettomuudessa ja syttyminen 6 tapauksessa. Puutteellinen tai riittämätön turvallisuuslaite/-järjestelmä sekä turvallisuuslaitteen/- järjestelmän pettäminen olivat yleisimpiä teknisiä syitä. Muita esiin tulleita teknisiä vikoja olivat väärä materiaalivalinta, laitevaurio, odottamaton reaktio, jännityskorroosio sekä tukkeutuminen. Ihmisten toiminta oli onnettomuuden syynä 3 tapauksessa. Tyypillisimpänä ihmisen toimintavirheenä oli erehdys sekä yleisesti käytössä ollut tapa, jossa työskentelytavan riskejä ei ole riittävästi huomioitu. Sääolosuhteet vaikuttivat kolmessa tapauksessa onnettomuuden syntyyn, lisäksi häiriöt käyttöhyödykkeiden saannissa sekä muut vaaralliset olosuhteet olivat esiin tulleita olosuhdetekijöitä. Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita organisaation toimintaan liittyviä tekijöitä todettiin 13 painelaiteonnettomuudessa. Usein organisaation toiminta- ja menettelytavoista löytyi puutteita, jotka mahdollistivat onnettomuuden syntymisen. Näitä olivat erityisesti puutteelliset käyttö- ja työohjeet. Puutteet organisaation toiminnassa; 13; 27 % Muu syy; 1; 2 % Tekninen vika; 16; 34 % Ihmisen toiminta; 3; 6 % Olosuhdetekijä; 2; 4 % Syttyminen; 13; 27 % Kuva 8-3 Painelaiteonnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä. 38

39 Kuvassa 8-3 esitetään painelaiteonnettomuuksissa todettujen syytekijöiden esiintymisosuudet. Lisäksi taulukossa 8-4 nähdään, miten eri syytekijät esiintyivät toistensa kanssa pareittain painelaiteonnettomuuksien yhteydessä.. Taulukko 8-4 Eri syytekijöiden jakautuminen pareittain (yht. 24 onnettomuutta). Tekninen vika Ihmisen toiminta Syttyminen Olosuhdetekijä Organisaation toiminta Tekninen vika Syttyminen * Olosuhdetekijä * * Ihmisen toiminta * * * Organisaation toiminta * * * * 13 0 Muu tekijä * * * * * 1 Ainoa syy Muu tekijä 8.4. Aerosolit Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 2 aerosoleihin liittyvää onnettomuutta ja 1 vaaratilanne. Onnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö. Tapaukset sattuivat eri valmistajien saumauseristepullojen käytön yhteydessä. Mieshenkilö sai palovammoja, kun hän oli ruiskuttamassa saumauseristettä omakotitalon ullakolla ja aine syttyi yhtäkkiä humahtaen palamaan. Toisessa tapauksessa saumauseristettä sisältäneet aerosolipullot aiheuttivat aineellista vahinkoa, kun pullojen sisältö oli purkautunut matkan aikana auton tavaratilaan. 39

40 9. SÄHKÖTAPATURMAT Sähköturvallisuusasetuksen mukaan poliisilla, palo- ja työsuojeluviranomaisella sekä verkonhaltijalla on velvollisuus ilmoittaa TUKESille sähkötapaturmista. Tästä syystä TUKES saa parhaiten tietoja vakavista tai työelämässä sattuneista sähkötapaturmista. Lievemmät ja etenkin vapaa-ajalla sattuneet sähkötapaturmat jäävät usein ilmoittamatta. Tämä on syytä muistaa arvioitaessa alla esitettyjä tilastoja. Tämän luvun sähkötapaturmilla tarkoitetaan sähköiskuja ja muita vastaavia suoraan sähkönkäyttöön liittyviä onnettomuuksia ja vaaratilanteita. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkönkäytön aiheuttamia tulipaloja ei käsitellä tässä julkaisussa. Sähköpaloista on tehty erillinen TUKES-julkaisu 3/2001, Sähköpalojen riskienhallinta. Sähköpaloista on käynnissä seurantatutkimus, Sähkö palon syttymissyynä. Tutkimuksen loppuraportti valmistuu helmikuun 2005 lopussa Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys Vuosien välillä sattuneissa TUKESin ja sen edeltäjien /4/ tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on menehtynyt 832 henkilöä. Heistä 230 (28 %) on ollut sähköalan ammattilaisia ja 602 (72 %) sähköalalla ammattitaidottomia (ns. maallikko). Kuva 9-1 havainnollistaa kymmenen vuoden keskiarvon 11 avulla sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitystä vuosina Ammattilaiset Maallikot Kuva 9-1 Kymmenen vuoden keskiarvo kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista. 11 Kyseisen vuoden ja yhdeksän edellisen vuoden lukumäärien muodostama keskiarvo 40

41 9.2. Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat Vuosina sähköturvallisuusviranomaisen tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on kuollut 213 henkilöä, joista sähköalan ammattilaisia oli 47 (22 %) ja maallikoita 166 (78 %). Tämän seurantajakson synkin vuosi oli 1972, jolloin sähkötapaturmissa menehtyi yhteensä 21 henkilöä - 4 sähköalan ammattilaista ja 17 maallikkoa. Kuvasta 9-2 havaitaan, että vuosittainen sähkökuolemien määrä on ollut laskussa 1980-luvun loppuun asti ja tämän jälkeen tasaantunut noin 3 kuolemantapaukseen vuodessa. Etenkin sähköalan ammattilaisten kuolintapaukset ovat vähentyneet huomattavasti. Vuodesta 1986 lähtien on tietoon tullut ainoastaan 4 sähköalan ammattilaisen kuolemaan johtanutta sähkötapaturmaa. Elokuussa 2002 käynnistettiin hanke, Sähköturvallisuuden kehittäminen ja sähköalan ammattilaisten tapaturmat, Tampereen Teknillisen yliopiston kanssa. Hankkeen loppuraportti valmistuu syyskuussa Ammattilaiset Maallikot Kuva 9-2 Sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat Sähkötapaturmat vuonna Sähkötapaturmien määrä Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 49 sähkötapaturmaa ja vaaratilanteina kirjattiin 4 tapausta. Sähkötapaturmiksi on luokiteltu onnettomuudet, joissa henkilö on saanut sähköiskun tai sähköisku on aiheuttanut joitakin muita vammoja, esimerkiksi putoamisen seurauksena sekä valokaaresta tai sen mahdollisista seurauksista syntyneet vammat. Sellaiset onnettomuudet, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja, mutta niistä on aiheutunut taloudellista vahinkoa on kirjattu vaaratilanteiksi. 41

42 Kuolleet Loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 9-3 Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet Vuonna 2003 sähkötapaturmissa kuoli 4 henkilöä, mikä on yksi henkilö enemmän kuin edellisenä vuonna. Muita sähkötapaturmia kirjattiin 45. Sähkötapaturmissa surmansa saaneista henkilöistä oli 1 sähköalan ammattilainen ja 3 maallikkoa. Edellisen kerran sähkötapaturma on vaatinut sähköalan ammattilaisen hengen vuonna Sähköalan ammattilainen sai surmansa olleessaan rakentamassa työparinsa kanssa uutta 20 kv paikallisjakelulinjaa, joka ylittää vanhan pj-avojohdon. Pylvääseen kiivennyt asentaja joutui kosketuksiin vanhan linjan jännitteisten johtimien kanssa. Mies sai sähköiskun ja putosi maahan. Toisessa tapauksessa nuorukainen sai surmansa, kun hän kiipesi 220 kv voimalinjapylvääseen. Olleessaan noin 10 metrin korkeudessa hän sai sähköiskun ja putosi maahan. Kolmas kuolemaan johtanut tapaturma tapahtui metsäntutkimuslaitoksella, jossa harjoittelijan käyttämä hiilikuituinen näytteenottoväline osui jännitteiseen 20 kv avojohtoon. Neljännessä tapauksessa jännitteiseksi tullut asuntovaunun vetoaisa aiheutti kuolemaan johtaneen sähköiskun nuorelle miehelle. Vetoaisa oli jännitteinen väärin kytketyn sukopistorasian takia Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt Sähkötapaturmissa vuonna 2003 loukkaantuneista oli ammattilaisia 22, maallikoita 22 ja 1 loukkaantuneista oli tehtävään opastettu henkilö. Taulukosta 9-1 käy ilmi vuonna 2003 eri suuruisilla vaihto- ja tasajännitteillä tapahtuneet tapaturmat, syntytapa (sähkön vaikutus) sekä uhriksi joutuneen ammatillinen kokemus sähköalalla. 42

43 Taulukko 9-1 Sähkön vaikutus jännitteen ja uhrin sähkökokemuksen mukaan. Sähkön vaikutus Vaihtojännite Tasajännite 1kV 1kV - 24kV 24kV 1500 V 1500 V Yhteensä Sähköisku Maallikko Opastettu henkilö Ammattilainen Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat yht Valokaari Maallikko Opastettu henkilö Ammattilainen Valokaaren aiheuttamat tapaturmat yht Yhteensä Vuonna 2003 sähköisku (virrankulku kehon läpi) aiheutti 43 tapaturmaa, mikä on 88 % kaikista TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista. Valokaari oli tapaturman syynä 6 tapauksessa. Selvästi suurin osa, 67 %, tapauksista tapahtui tilanteissa, joissa vaihtojännite oli alle 1000 V. Maallikoille tapahtuneet sähkötapaturmat ovat olleet pääsääntöisesti sähköiskuja, mutta viime vuonna 1 maallikko sai maakaapelista valokaaren aiheuttamia palovammoja ollessaan istuttamassa kerrostalon pihalle puita Sähkötapaturmien seuraukset Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet ovat useimmiten olleet miehiä. Vuonna 2003 kaikki 4 kuolemaan johtanutta onnettomuutta sattuivat miehille, joista kolme oli alle 25-vuotiaita ja yksi 56-vuotias. Sähköiskun sai 8 naista ja 34 miestä, valokaari aiheutti vammoja 7 henkilölle. Nuorin sähkötapaturmassa osallisena ollut oli 10-vuotias koululainen ja vanhin 54-vuotias. Taulukko 9-2 esittää sähkötapaturmista aiheutuneet seuraukset uhrin ammatillisen pätevyyden mukaan. Taulukko 9-2 Sähkötapaturmien seuraukset. Maallikot Opastettu henkilö Ammattilaiset Yhteensä Ohi menevä kipu Työkyvyttömyys alle 30 vrk Työkyvyttömyys yli 30 vrk Kuolema Yhteensä Sähkötapaturmat aiheuttivat maallikoille eniten ohi menevää kipua, mutta ammattilaisilla yleisin seuraus sähkötapaturmasta oli alle 30 päivän työkyvyttömyys. Vakavia, yli 30 päivän työkyvyttömyyden aiheuttaneita sähkötapaturmia tapahtui maallikoille 5. Sähköalan ammattilaisille sattui 1 vakava sähkötapaturma, mikä on huomattavasti vähemmän kuin vuonna 2002 (7 tapausta). Näistä onnettomuuksista kolme ta- 43

44 pahtui avolinjojen läheisyydessä, kaksi teollisuusympäristössä ja yksi ravintolan keittiössä. Taulukko 9-3 esittää kuinka sähkötapaturmien eri seuraukset ovat jakautuneet jännitetyyppien kesken. Taulukko 9-3 Sähkötapaturmien seuraukset jännitelajin mukaan. Ohi menevä kipu Työkyvyttömyys alle 30 vrk Työkyvyttömyys yli 30 vrk Kuolema Ei tiedossa Yhteensä Vaihtojännite alle 1000 V kV - 24kV yli 24kV Tasajännite alle 1500 V yli 1500 V Yhteensä Tapaturmapaikat Taulukkoon 9-4 on koottu tiedot siitä, miten tapaturmat ovat jakautuneet tapaturmapaikan ja uhrin sähköalan kokemuksen mukaan. Taulukko 9-4 Sähkötapaturmapaikat uhrin sähköalan kokemuksen mukaan. Tapaturmapaikka Maallikot Opastettu henkilö Ammattilaiset Yhteensä Teollisuusympäristö/sähköyhtiöiden kytkinlaitteistot Julkinen tila Asuinrakennus Ulkoalue Muu Yhteensä Teollisuusympäristössä sattuneiden tapaturmien määrä on muiden vuosien tapaan vähän korkeampi verrattuna muihin tapaturmapaikkoihin. Näistä onnettomuuksista sattui sähköyhtiöissä 3 tapaturmaa ja teollisuusympäristössä 15. Teollisuudessa sattuneista tapaturmista 78 % tapahtui ammattilaisille. Maallikoiden osuus ulkoalueilla ja julkisissa tiloissa sattuneista tapaturmista on 67 %. Taulukosta 9-5 nähdään, kuinka sähkötapaturmat jakautuivat vuonna 2003 erilaisten sähkölaitteistojen ja -tuotteiden mukaan. 44

45 Taulukko 9-5 Sähkötapaturmat laitteistojen ja tuotteiden mukaan. LAITTEISTOT Tapaturmien lukumäärä Siirto- ja jakeluverkko 14 Sähkönkäyttäjän laitteisto Kytkinlaitteisto 8 Sisäasennukset 7 Ulkoalueiden sähköasennukset 4 Sähköradat 1 Muu 2 Muu laitteisto 1 Laitteistot yhteensä 37 TUOTTEET Jatko- tai liitäntäjohto 4 Valaisin 1 Kodinkoneet/viihde-elektroniikka 1 Muu tuote 6 Tuotteet yhteensä 12 Yhteensä 49 Suurin osa (76 %) TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista oli erilaisten laitteistojen aiheuttamia. Siirto- ja jakeluverkkojen osuus laitteistojen aiheuttamista tapaturmista on 38 %. Näistä onnettomuuksista valtaosa (64%) tapahtui ilmajohtojen läheisyydessä. Sähkönkäyttäjän laitteistoissa tapahtuneista onnettomuuksista tapaturmia aiheuttivat eniten kytkinlaitteistot ja sisäasennukset. Sähkötuotteiden osuus sähkötapaturman aiheuttajana pysyi lähes edellisen vuoden tasolla (24 %). Jatko- ja liitäntäjohdot sekä muut tuotteet aiheuttivat eniten tapaturmia. Ryhmään muut tuotteet on mm. alakeskus, UPS-laitteet, vannesaha sekä viallinen testauslaite Syytekijöitä Virheellinen toiminta tai inhimillinen erehdys oli välittömänä syynä puolessa kaikista sähkötapaturmista. Ammattilaisilla niiden osuus oli 70 % kaikista ammattilaisille sattuneista onnettomuuksista. Useassa ammattilaiselle sattuneessa tapauksessa onnettomuuden aiheutti se, ettei kohteen jännitteettömyyttä todettu ennen työhön ryhtymistä tai kohteessa tehtiin jännitetyötä noudattamatta jännitetyöstä annettuja määräyksiä. Maallikoilla vastaava luku oli 33 % kaikista maallikoille sattuneista tapaturmista. Varomaton työskentely tai liikkuminen avolinjojen läheisyydessä aiheutti useita onnettomuuksia. Inhimilliset erehdykset johtuvat kuitenkin monenlaisista syistä, joille yhteisenä nimittäjänä voidaan pitää lähinnä ajattelemattomuutta. Yleisin syy maallikoille sattuneissa onnettomuuksissa oli uuden laitteiston rakenteellinen vika, joiden osuus oli 38 % kaikista maallikoille sattuneista onnettomuuksista. Tähän ryhmään kirjataan myös tapaukset, jotka ovat aiheutuneet asennusvirheestä. Käytössä vaaralliseksi tullut laite oli syynä 21 %:ssa maallikoiden onnettomuuksista. Ammattilaisilla puolestaan käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto oli syytekijänä 22 % onnettomuuksista. Onnettomuuksiin myötävaikuttavista tekijöistä organisaatioiden toiminnassa ja menettelytavoissa ei juurikaan saada tietoja. 45

46 Taulukosta 9-6 on esitetty syytekijät uhrin sähköalan kokemuksen mukaan. Taulukko 9-6 Sähkötapaturmien syytekijät uhrin sähköalan koulutuksen mukaan. Maallikot Opastettu henkilö Ammattilaiset Yhteensä Uuden laitteen rakenteellinen vika Uuden laitteiston rakenteellinen vika Käytössä vaaralliseksi tullut laite Käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto Virheellinen toiminta Yhteensä

47 10. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET Räjähdeonnettomuudet Vuonna 2003 TUKESin tietoon tuli 3 räjähdeonnettomuutta. Yksi näistä onnettomuuksista tapahtui räjähdetehtaalla, jossa tapahtui räjähdys räjähdysnallien testauksessa. Testaustilassa olleista henkilöistä toinen sai pieniä sirpaleheitteitä, mutta onnettomuudesta ei aiheutunut sairauslomaa. Kahdessa muussa toimialalla sattuneessa onnettomuudessa loukkaantui molemmissa 1 henkilö. Ensimmäisessä näistä henkilö sai vammoja kasvoihinsa poratessaan jälkilouhintareikään, missä oli räjähtämätöntä dynamiittia. Toinen onnettomuus sattui korjauspajassa, missä kulmahiomakoneen kipinät sytyttivät pajassa varastoidut sytytinnallit. Pajassa ollut mies sai sirpaleita ja erilaisia heitteitä kasvoihinsa ja muualle kehoon. Kuvassa 10-1 on esitetty räjähdeonnettomuuksien määrät vuosina TUKES valvontakohde Muut toimiala Kuva 10-1 Räjähdeonnettomuuksien lukumäärä Taulukkoon 10-1 on kerätty räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina Taulukko 10-1 Räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet

48 10.2. Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat onnettomuudet ja tulipalot Vuonna 2003 ( ) ilotulitteista aiheutuneita vammoja tuli TU- KESin tietoon 28, joista 19 henkilön vammat olivat silmävammoja, 8 henkilöä loukkaantui VPK:n harjoituksissa yllättävän voimakkaassa ilotuliteräjähdyksessä ja lisäksi 1 henkilö sai palovammoja sytyttäessään ilotulitteen, josta tuli levisi huoneen lattialla olleisiin muihin ilotulitteisiin. Lisäksi VARO-rekisteriin kirjattiin 10 ilotulitteista alkunsa saanutta paloa, joista aiheutuneiden kustannusten on arvioitu olevan yli Taulukosta 10-2 nähdään ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamien loukkaantuneiden, kuolleiden sekä ilotulitteiden aiheuttamien palojen lukumäärät. Taulukko 10-2 Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat kuolemantapaukset ja loukkaantumiset Kuolleet Loukkaantuneet Palot * ) * ) * ) * ) * ) Yhteensä *) tietoja ei ole käytettävissä Suomen silmälääkäriyhdistyksen mukaan vuodenvaihteessa 2002/03 ilotulitteet aiheuttivat 19 silmävammaa, joista 6 luokiteltiin vakavaksi. Ilotulitteet aiheuttivat silmävammoja lähes puolet vähemmän kuin vuodenvaihteessa 2001/02, jolloin silmävammojen kokonaislukumäärä oli 36. Kuvassa 10-2 on esitetty ilotulitteiden aiheuttamien vakavien silmävammojen määriä kolmen edellisen vuodenvaihteen aikana. Silmävamma on luokiteltu vaikeaksi silloin, kun siihen jää pysyvä vamma tai pysyvästi heikentynyt näkö / / /2003 vaikeat keskivaikeat ja lievät Kuva 10-2 Ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat vakavuuden mukaan jaoteltuina. 48

49 Kuvassa 10-3 esitetään silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet kolmena vuodenvaihteena. Raketit ovat aiheuttaneet eniten silmävammoja jo kolmena vuonna peräkkäin. Vuodenvaihteessa 2002/03 ne aiheuttivat vammoja 7 henkilölle. Roomalainen kynttilä aiheutti silmävamman 6 henkilölle, mikä on yksi vamma enemmän kuin vuodenvaihteessa 2001/02. Kissanpierut aiheuttivat 4 vammaa, kun edellisenä vuonna ne aiheuttivat 9 silmävammaa. Pommit ja papatit aiheuttivat molemmat 1 silmävamman. 2002/ /2002 ei tiedossa muu kiinanpommi omatekoinen papatti roomalainen kynttilä kissanpieru raketti 2000/ Kuva 10-3 Silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot on esitetty kalenterivuosittain (vrt. ilotulitteiden aiheuttamat vammat). Pronton mukaan vuonna 2003 ilotulite oli tulipalon syttymissyynä 107 tapauksessa. Kuitenkin tulipalojen aiheuttamien kustannusten perusteella VAROon kirjattiin ne 10 ilotulitteiden aiheuttamia paloa, joissa arvioidut vahingot ylittivät Ilotulitepalot ajoittuivat pääosin vuodenvaihteeseen. VAROon kirjatuista tapauksista vuodenvaihteessa tapahtuneiksi kirjattiin 4 tulipaloa. Näistä ensimmäisessä tapauksessa rakennuksen alapohjan tuuletusrakoon työnnetty ilotulite aiheutti savuvahinkoja teatterina käytetylle rakennukselle, toisessa tapauksessa auton konepellille lentänyt ilotulite sytytti auton moottoritilan, kolmannessa ilotulite oli heitetty jätekonttiin ja neljännessä tapauksessa huolimaton tupakointi ilotulitteiden läheisyydessä aiheutti palon. Myöhemmin tammikuussa videokuvauksessa tehosteena käytetty ilotulite oli jäänyt kytemään ilmanvaihtokanavaan sytyttäen palon. Maaliskuussa lasten papattileikit WC:ssä sytyttivät omakotitalon tulipalon sekä todennäköisesti ilotulitteista syttynyt palo tuhosi autiotalon. Elokuussa vahingossa lasten leikeissä vahingossa lauennut hätäraketti tuhosi veneen. Joulukuussa puolestaan poikien ampuma raketti tuhosi tyhjänä olleen hevostallin sekä ilmastointikanavaan työnnetyt raketit tuhosivat huoltorakennuksen. 49

50 11. HISSITAPATURMAT JA -VAHINGOT Hissitapaturmiksi on kirjattu tapaukset, joissa vahinko on aiheutunut hissin käyttäjälle. Vuonna 2003 kirjattiin 3 hissitapaturmaa, joissa kuoli 1 ja loukkaantui 2 henkilöä. Kuolemaan johtanut hissitapaturma sattui, kun sähköasentaja puristui valmisteluvaiheessa olevan laivan maisemahissin korin katon ja edustaseinämän väliin. Hissivahingoiksi on puolestaan kirjattu sellaiset tapaukset, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja vaan vahinko on aiheutunut kuljetetuille esineille, lemmikkieläimille tai itse hissille. Vuonna 2003 hissivahinkoja kirjattiin 4. Lukumäärissä on mukana myös liukuportaissa sattuneita tapaturmia. Tapaturmia on saattanut tapahtua raportoitua enemmän, mutta koko maata kattavia tietoja ei ole käytettävissä. Kuvassa 11-1 on esitetty vuosina tapahtuneet, rekisteriin kirjatut hissivahingot Kuolleet Loukkaantuneet Muut vahingot Yhteensä Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 11-1 Hissitapaturmat

51 12. KAIVOSONNETTOMUUDET Vuonna 2003 kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 45 henkilöä. Lisäksi rekisteröitiin 2 tapausta, joista toinen oli kuolemaan johtanut tapaturma. Tapaturma sattui louhokselle, jossa puskutraktorin kuljettaja sai surmansa puskutraktorin pudottua noin 15 metrin matkan louhoksen pohjalle. Toisessa tapauksessa rikastehiekan varastoaltaan padolla oli vuoto. Vettä ja rikastehiekkaa valui selkeytysaltaaseen ja siitä edelleen ylivuotona jokeen. Tässä tapauksessa ei aiheuttanut henkilövahinkoja. Kuvassa 12-1 on esitetty kaivoksissa tapahtuneet tapaturmat miljoonaa työtuntia kohti. Luvuissa on huomioitu ne onnettomuudet, jotka ovat aiheuttaneet enemmän kuin yhden työvuoron menetyksen. 120,0 Lkm/1 milj. työtuntia 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0, Kuva 12-1 Tapaturmat 1 miljoonaa työtuntia kohti kaivostyössä Taulukossa 12-1 on esitetty kaivosonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät. Loukkaantuneiden määrässä on huomioitu tapaukset, jotka ovat aiheuttaneet yhden tai useamman työvuoron menetyksen. Taulukko 12-1 Kaivosonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet

52 13. LOPPUYHTEENVETO JA POHDINTAA Tässä julkaisussa on esitetty TUKESin toimialalla sattuneita onnettomuuksia. Onnettomuuksien määrät vuonna 2003 vastaavat edellisien vuosien tasoa. Onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä, 1 enemmän kuin edellisenä vuonna. TUKESin valvontakohteissa tapahtui edellisvuosia selvästi enemmän onnettomuuksia (41). Edellisen kerran TUKESin valvontakohteissa tapahtui enemmän onnettomuuksia vuonna 1996, jolloin niitä kirjattiin 45. Varsinkin vakaviksi luokiteltujen onnettomuuksien määrä lisääntyi huomattavasti (50 %). Vakavin onnettomuuksista tapahtui terästehtaalla, jossa surmansa sai 3 henkilöä. Vaarojen järjestelmällinen tunnistaminen, seurausten vakavuuden arviointi riskien arviointi - muodostaa perustan yritysten turvallisuusjohtamiselle. Perinteisesti riskien arvioinnissa painopiste on ollut teknisten järjestelmien luotettavuuden ja turvallisuuden arvioinnissa. Toiminta- ja menettelytapoihin tai turvallisuuden ylläpitämiseen ei aiemmin ole kiinnitetty kovinkaan paljon huomiota. Samoin inhimillisten virhemahdollisuuksien arviointi on ollut käytännössä liian vähällä huomiolla. /5/ Asetuksen 59/1999 voimaantulon jälkeen on alettu kiinnittämään entistä enemmän huomiota laajamittaista kemikaalin käsittelyä ja varastointia harjoittavien yritysten toiminta- ja menettelytapoihin. Tämä on heijastunut myös kaikille muille TUKESin toimialoille. Vuonna 2003 TUKESin valvontakohteissa havaitut puutteet toiminta- ja menettelytavoissa lisääntyivät yli kolmanneksella edellisestä vuodesta ja niillä katsottiin olleen myötävaikutusta onnettomuuden syntyyn kolmessa tapauksessa neljästä. Kaikilla TUKESin toimialoilla tyypillisimpiä onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä olivat puutteelliset käyttö- ja työohjeet, puutteet lähtötason riskinarvioinnissa, puutteet laitteiston toiminnan/automaation teknisessä suunnittelussa sekä huolto- ja kunnossapidossa. Niistä onnettomuuksista, jotka eivät satu TUKESin valvontakohteissa tai joissa TU- KES ei tee onnettomuustutkintaa, ei läheskään aina saada selville organisaation toiminta- ja menettelytapoihin liittyviä tekijöitä vaan tietojen keruu rajoittuu välittömiin teknisiin syihin tai inhimillisiin virheisiin. Selvittämällä onnettomuuksien syyt perinpohjaisesti ja systemaattisesti voidaan onnettomuuksista oppia ja kehittää yrityksen toiminta- ja menettelytapoja turvallisemmiksi. Keräämällä systemaattisesti tietoja vaaratilanteista ja analysoimalla niihin johtaneita tekijöitä, voidaan monet onnettomuudet ehkäistä jo ennen niiden syntymistä. Potentiaaliset onnettomuuskohteet antavat usein merkkejä itsestään hyvissä ajoin ennen onnettomuuden tapahtumista. Riskinarvioinnilla sekä tarkkailemalla työympäristössä tapahtuvia muutoksia ja reagoimalla niistä aiheutuviin vaaroihin on vaaratilanteet vältettävissä. 52

53 14. LÄHDELUETTELO 1. Sisäasiainministeriön pelastusosaston ylläpitämä Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä, Pronto. 2. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista: - Sähköturvallisuusasetus 498/1996, 20 - Painelaitelaki 869/1999, 19 - Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista 59/1999, 61 ja 62 - Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 194/2002, 20 ja 34 - Räjähdeasetus 473/1993, muutettu asetuksella 131/1999, 99, 100 ja Ammoniumnitraattiasetus 171/1984, muutettu asetuksella 1174/1995, 38 ja 39 - Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/1995, 42 - Maakaasuasetus 1058/1993, muutettu asetuksella 1171/1995, 48 - Nestekaasuasetus 711/1993, muutettu asetuksilla 1170/1995 ja 129/1999, 44 ja 45 - Kaivoslaki 503/1965, muutettu 1076/1995, 49 - KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 921/1975, muutettu päätöksellä 1187/1995, Onnettomuustutkinnan käsikirja, TUKES, Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa , Sähkötarkastus Fimtekno Oy, Projekti 1/S6, Kirsi Levä, Turvallisuusjohtamisjärjestelmien toimivuus: vahvuudet ja kehityshaasteet suuronnettomuusvaarallisissa laitoksissa, TUKES-julkaisu 1/

54 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista KEMIKAALI- JA PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Kuumaa raskasta polttoöljyä kuohahti työntekijän päälle huoltotyön yhteydessä Voimalaitoksen välisäiliön ja kattilan välistä tukkeumaa ryhdyttiin avaamaan painevedellä välisäiliön päällä olleesta miesluukusta käsin, jolloin vesi höyrystyi joko kuuman raskaan polttoöljyn tai lämmityskierukan vaikutuksesta. Kuumaa raskasta polttoöljyä kuohahti miesluukulla olleen prosessimiehen päälle, joka sai noin 50 % palovammat (1 ja 2 lk). Onnettomuuden syitä olivat tutkijaryhmän käsityksen mukaan: säiliötä ei ole koskaan puhdistettu pohjalle kertyneestä sakasta säiliö pääsi tavanomaista tyhjemmäksi, koska alapintahälytys kuitattiin ryhtymättä heti täyttöpumppaukseen säiliön lämpötilan mittaus tapahtui poistoyhteestä tukkeuman jälkeen, ei itse säiliöstä puhdistusmenetelmän arvioinnissa käytettiin vanhoja kaavioita (lämpötilamittaus puuttui) avausoperaatioon liittyviä vaaroja ei arvioitu säiliössä ei ollut tyhjennysyhdettä, jota kautta tyhjennys olisi ollut yksinkertaisempaa Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi työryhmä ehdottaa seuraavaa: säiliöiden määräajoin tapahtuvat tarkastukset ja puhdistukset säiliön lämpötilan rajoittaminen säiliön pintahälytysten johtaminen samalle päätteelle, kuin muutkin prosessitiedot päiväsäiliön täyttämisen automatisointi arvioidaan, tarvitaanko päiväsäiliötä ollenkaan kattilalle menevän linjan yhteen sijoittaminen ylemmäs (nyt aivan säiliön pohjalla), ja/tai erillinen tyhjennysyhde dokumentoinnin ja dokumenttien hallinnan parantaminen siten, että käytettävissä on aina ajan tasalla olevat piirustukset ja ohjeet ohjeet harvoin tapahtuvien huolto- tai korjaustoimenpiteiden suorittamiseksi, erityisesti niihin mahdollisesti liittyvien vaarojen tunnistamiseksi veden käyttöä kuuman öljyn yhteydessä vältetään. Työntekijä loukkaantui nestekaasuräjähdyksessä laakerin vaihtotyön yhteydessä Seulaston laakereiden vaihtotyö aloitettiin jäähdyttämällä seulaston akselia nestekaasulla, jotta laippa saataisiin irti. Sen jälkeen akselin laakeriosaa kuumennettiin kaasupillillä käyttämällä happi- ja asetyleenikaasua. Nestekaasua painui ilmaa raskaampana koneen uumeniin, ja joko kipinä tai kuumentunut laakerirasva aiheutti lopullisen räjähdyksen. Toinen koneaseman hoitajan apulaisesta loukkasi jalkansa lennettyään räjähdyksen voimasta ilmaan. 54

55 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista Onnettomuuteen vaikuttaneita syitä olivat tutkijan käsityksen mukaan: Nestekaasua painui ilmaa raskaampana koneen uumeniin, jolloin kipinä tai kuumentunut laakerirasva aiheutti räjähdyksen. Konetilan ilmanvaihtoluukkujen avaaminen unohtui. Rutiininomaisia töitä varten ei ole annettu koulutusta eikä käytetty kirjallista työlupaa. Korjaus- ja huolto-ohjeet olivat englanninkieliset. Laakerin vaihtotyön suorittajan tulityökortti oli vanhentunut. Vastaavan onnettomuuden ehkäisemiseksi tutkija ehdottaa seuraavia toimenpiteitä tehtäväksi: Seulaston laakerien vaihtotyö suoritetaan seulaston ollessa kylmä tai sen jäähdyttämiseen käytetään palamatonta ainetta. Koulutusta ja opastusta järjestetään työntekijöille kaikissa töissä sekä erityisesti huolto- ja korjaustöissä. Normaaleille ja poikkeaville tilanteille laaditaan selkeät suomenkieliset ohjeet. Toimintaohjeiden noudattaminen varmistetaan. Toimintaohjeisiin sisällytetään myös työlupamenettely. Kaasulämmitin aiheutti kahden ihmisen kuoleman Asuntona käytettyä pakettiautoa oli lämmitetty kaasulämmittimellä. Lämmitin ja kaasupullo (11 kg) oli nostettu pakettiauton takaosan lattialle. Lämmitin oli vanha käytöstä poistettu asuntovaunulämmitin, johon oli jälkeenpäin tehty rakenteellisia muutoksia. Muutosten johdosta lämmitin tuotti auton sisätilaan korkean häkäpitoisuuden, mikä aiheutti kahden ihmisen kuoleman. Onnettomuuteen vaikutti lisäksi se, että lämmitintä käytettiin pienessä suljetussa tilassa. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Turvallisuusinformaation antaminen vanhan, käytetyn laitteen käytöstä. Käytettyjä kaasulaitteita ei tulisi ottaa käyttöön ennen kuin huoltoliike tarkistaa laitteen toiminnan ja tarvittaessa huoltaa sen. Samassa yhteydessä tulee varmistua laitteen oikeasta alkuperäisestä käyttötarkoituksesta. Kaasulaitteen käyttö vastoin valmistajan ohjeita voi olla vaarallista. Käytetyt kaasulaitteet tulisi aina ostaa huollettuna ja tarkastettuna. Turvallisuusinformaation antaminen siitä, että kaasulaitteiden omatoiminen korjaaminen on kielletty. Kaikki varsinaiset huoltotyöt tulee jättää hyväksytyille asennus- ja huoltoliikkeille. Yksi henkilö loukkaantui vakavasti nestekaasuräjähdyksessä Omakotitalon kiinteänpolttoaineen lämmityskattilaa oli tarkoitus sytyttää nestekaasulla kun räjähdys tapahtui. Sytyttämiseen käytettiin nestekaasulla toimivaa puhalluspoltinta, joka oli letkulla liitetty 11 kg:n kaasupulloon. Lämmityskattila sijaitsi rakennuksen kellaritilassa. Räjähdys rikkoi omakotitalon rakenteita ja aiheutti tulipalon. Henkilö, joka oli sytyttämässä kattilaa, sai vaikeita palovammoja. 55

56 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista Paineensäätimen ja pullon välinen liitos oli vuotanut kaasua kellaritilaan. Vuotanut kaasu räjähti kun poltinta yritettiin sytyttää seuraavana iltana. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Nestekaasun oikeasta käytöstä tulee antaa säännöllisesti informaatiota. Informaation tulee sisältää kaikki ne tekijät, joilla on vaikutusta nestekaasun turvalliseen käyttöön, kuten esim. kaasupullojen säilytys, kaasuasennukset, laitteiden oikea käyttö ja huolto. Kirvesmies loukkaantui avattuaan paineellisen säiliön Rakennustyömaalla sattui vakava työtapaturma. Kirvesmies oli suorittamassa teollisuushallin lattian betonivalun jälkeistä betonin käsittelyaineen ruiskutustyötä paineilman avulla. Lisätäkseen ainetta säiliöön hän alkoi irrottaa säiliön päällä olevaa ns. Kamlock-liitintä. Kirvesmies unohti kääntää säiliön sulkuventtiilin auki asentoon, joten säiliöön jäi painetta n. 4 baaria. Hän irrotti liittimen, jolloin se paineen johdosta sinkoutui hänen kasvoihinsa. Betonin jälkikäsittelyaine syötetään paineilman avulla säiliöstä, jonka tilavuus on 50 litraa ja suurin sallittu käyttöpaine 4 baaria. Säiliön paineen ja tilavuuden tulo on 200 bar l, joten siihen ei ole tarvinnut soveltaa paineastian tarkastuksia koskevia säädöksiä. Tällöin käyttöönottotarkastus ei ole ollut pakollinen, ja esimerkiksi Kamlock-liitin on saatu asentaa vapaasti. Kirvesmies ei ole laitteen varsinainen käyttäjä vaan hän teki työn väliaikaisena tuuraajana kirvesmiehen töiden lisäksi. Samalla työmaalla hän oli tehnyt tätä työtä jo kerran aikaisemmin, joten laite oli hänelle jo tuttu. Kamlock-liitin yhdessä letkuliittimen kanssa muodostavat keihään kärkeä muistuttavan hengenvaarallisen yhdistelmän. Siihen kuuluu myös sulkuventtiili, jonka kääntövipu on värjätty punaiseksi, mikä on ilmeisesti tarkoitettu varotoimenpiteeksi. Tämä ei kuitenkaan ollut riittävä. Säiliössä ei ole painemittaria eikä varoituskylttiä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: painemittari ja varoituskyltti säiliön yläosaan, sulkuventtiilin kääntövipu kookkaammaksi, letkuliittimen kääntäminen vaaka-asentoon, työn opastus. On syytä harkita myös jonkinlaista teknistä ratkaisua, jolla säiliön avaaminen paineellisena tehdään mahdottomaksi. 56

57 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista SÄHKÖTAPATURMAT Tutkimuslaitoksen nuori harjoittelija (metsätalousinsinööriopiskelija) oli keräämässä lehtinäytteitä koivupuista. Näytteenottovälineenä oli 12 m pitkä hiilikuituinen varsi, jonka päässä on leikkuri. Hiilikuitu on sähköä hyvin johtava materiaali. Työskennellessään harjoittelija käveli tutkimusalueen halki kulkevan 20 kv avojohdon alta, jolloin varsi joutui kosketuksiin avojohdon jännitteiseen johtimeen. Harjoittelija sai kuolettavan sähköiskun. Tapaturman välitön syy oli maallikon työskentely liian lähellä jännitteisiä avojohdon johtimia. Vastaavanlainen onnettomuus, joka ei kuitenkaan johtanut kuolemaan, oli sattunut muutama vuosi sitten tutkimuslaitoksen toisella tutkimusasemalla. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Avojohtojen vaarallisuus tulee ottaa korostuneesti esille sekä henkilökunnan työn opastuksessa että työsuojeluohjeessa. Näytteenottovälineen käyttämisestä ja kuljettamisesta metsässä liikuttaessa on laadittava riskianalyysiin perustuvat ohjeet ja niiden noudattamista on valvottava. Välinettä ei tule koota ennen kuin tutkimusalueella ja se tulee purkaa osiin, tutkimusalueelta poistuttaessa. Tutkimusalueita valittaessa pyritään välttämään alueita, jossa kulkee sähkölinja. Jos tämä ei ole mahdollista merkitään sähkölinja maastossa esim. lippusiimalla, joka sopivalla etäisyydellä linjasta mahdollisimman tehokkaasti estää tahattoman siirtymisen linjan alle. Tutkimusväline tai ainakin sen alin osa tulisi olla sähköisesti eristävää materiaalia. Vastaavia onnettomuuksia on sattunut hiilikuituisilla pitkillä onkivavoilla. TU- KESilla oli 2001 tiedotuskampanja asiasta yhdessä Suomen Vapaa-ajan kalastajien keskusjärjestön kanssa. Viestinnän lisäämistä, tällaisten onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi, on syytä harkita. Uutena kohderyhmänä ovat erilaiset urheilutapahtumat (suunnistus, rallit ), joissa yleisön on nähty liikkuvan maastossa ja tienreunoilla ongenvavan kaltaiset, pitkät "lipputangot" mukanaan. KAIVOSONNETTOMUUS Kaivoksella sattunut kuolemaan johtanut työtapaturma Illalla noin klo 21 aikoihin kuljettaja oli poistunut yli viidenkymmenen metrin päässä louhoksen reunasta sijainneelta työmaaltaan ajaen puskutraktorilla etuperin louhoksen reunan läheisyydessä olevalle maanpoistotyömaalle. Kun puskutraktori oli saapunut maata lastaavan kaivinkoneen luo, oli samanaikaisesti saapunut paikalle maansiirtoauto tarkoituksenaan ottaa kuorma kaivinkoneen lastaamana. Onnettomuuden uhri oli lähtenyt peruuttamaan puskutraktorilla vinosti louhoksen reunaa kohti päätyen aivan louhoksen reunalle. Vasen tela painui alemmas, maasta paljastettua kalliopintaa kohti ja oikean telan takapää nousi samanaikaisesti kiven päälle. Puskutraktori oli tehnyt muutamia edestakaisia liikkeitä, kallistunut ensin vasemmalle, pudoten sen jälkeen keula edellä louhokseen päin, törmännyt putoamisen aikana puskulevyn oikealla kulmalla kallion nokkaan ja pudonnut edelleen päätyen katolleen noin 15 metriä alempana olevalle louhoksen pohjalle. 57

58 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista Tutkijaryhmä pitää käytössä olevien tietojen perusteella kaivosonnettomuuden todennäköisimpänä syynä inhimillistä erehdystä. Teknisessä tutkinnassa ei ole tullut esille selkeää syytä, joka olisi aiheuttanut onnettomuuden. HISSIONNETTOMUUS Asentajan kuolemaan johtanut tapaturma hissikorin katolla 57-vuotias sähköasentaja sai surmansa puristuttuaan valmisteluvaiheessa olevan laivan maisemahissin korin katon ja edustaseinämän väliin. Sähköasentaja, joka ei kuulunut hissiä asentavan yrityksen henkilöstöön, oli mennyt luvatta hissikorin katolle käyttääkseen korin kattoa työskentelyalustana. Yrittäessään poistua korin katolta takaisin kerrostasolle hän laski turvapuomin alas, vaikka kuilun ovi ja/tai korin katon kytkin ei ollut huoltoajo-asennossa ja myös ovi kerrostasolle oli kiinni. Tällöin hissi lähti liikkeelle hissihuoltomiesten konehuoneesta antamasta kutsusta. Hissiasentajilla ei ollut tietoa sähköasentajan menosta korin katolle eikä tätä voinut hissin konehuoneen ohjauskeskuksesta havaita. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Turvatekniikan keskus selvittää telakan ja hissiurakoitsijan kanssa vielä erikseen hissidirektiivin soveltamisalan rajauksen merkityksen laivahissien rakentamiseen sähköturvallisuussäädösten soveltamisen laivojen uudisrakentamiseen ja suomalaisten sekä ulkomaisten laivojen korjaus/huoltotoimintaan ja niissä tarvittaviin hissipätevyyksiin, hissiurakoitsijan velvoitteet käytettäessä alihankkijoita ja/tai vuokratyövoimaa Laivahissin rakennevaatimukset määrittävän ja hissin hyväksyvän luokituslaitoksen kanssa selvitetään mahdollisuudet parantaa teknisiä ratkaisuja. 58

59 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Lämpökeskuksen kattila räjähti Lämpökeskuksen höyrykattila räjähti. Räjähdyksen aiheutti laskuputken murtuminen (meni poikki). Kolme henkilöä sai lieviä vammoja muun muassa savukaasuista. Onnettomuuden syy: Kattilan laskuputken murtuminen. Kyseistä oli korjattu läheltä murtumiskohtaa muutamaa päivää aiemmin. Lämpökeskuspalo sai alkunsa lämmityskattilan alustaan tulleesta reiästä Lämpövoimalan kattilan pohjaan oli tullut reikä, josta oli palavia puru- ja hakekekäleitä päässyt putoamaan alla olleen hydrauliikkakeskuksen päälle. Lämpökattila oli 2.5 MW:n etupesäkattila, jossa poltettiin purua, haketta sekä vaihtoehtoisesti öljyä. Palavat kekäleet sytyttivät hydrauliikkakeskuksen palamaan. Laitoksen hoitaja oli saanut ilmoituksen hydrauliikkakoneikon häiriöstä ja mennyt tarkastamaan tilannetta. Todettuaan liekkien sammuttamisen olevan mahdotonta alkusammutuskalustolla hän kutsui palokunnan. Palokunnan saapuessa oli koneikon pumppu ja letkut olivat tulessa. Tulipalo ei ollut levinnyt laajalle ja palokunta sai palon nopeasti hallintaan. Onnettomuuden syy: Palossa tuhoutunut hydrauliikkakoneikko sijaitsee arina ja etupesän alla. Arinan vioittumisen sekä osittain teknisten ratkaisujen johdosta arinalta on päässyt putoamaan palamatonta polttoainetta sekä hiiltojäännöstä. Kattilan pohjaan tulleesta reiästä oli pudonnut palavaa ainesta hydrauliikkakeskuksen päälle ja sytyttäneet sen tuleen. Hitsaaja sai päälleen kuumaa höyryä auki unohtuneesta venttiilistä Paperitehtaalla oli alkanut huoltoseisokki. Aamuvuorossa havaittiin pastakeittiön liuotinsäiliön jalan juuressa repeämä, joka vaati korjaamista. Korjaustehtävä annettiin seisokkiin työskentelemään tulleelle aliurakoitsijayrityksen miehille lisätyönä. Korjausta suorittanut hitsaaja ja työtä valvonut aliurakoitsijan työnjohtaja saivat palovammoja, kun höyryä purkautui heidän päälleen. Aliurakoitsijan työnjohtaja haki hitsaustyöhön vaadittavan tulityöluvan vastaavalta mestarilta ja koska säiliön sisällä oleva höyrynsyöttökierukka vaati myös korjaamista, hän haki myös säiliötyöluvan tehtaan työnvalvojana toimineelta kunnossapidon aluemestarilta. Koska työ suoritettiin varsinaisen työajan ulkopuolella, aluemestari merkitsi säiliötyön valvojaksi aliurakoitsijan työnvalvojan. Ennen työn aloittamista säiliön sisällä säiliötyövalvoja varmisti pastakeittiön valvomosta, että tarpeelliset erotukset säiliön osalta on tehty. Säiliötyönvalvoja oli yhdessä prosessinhoitajan kanssa käynyt paikanpäällä varmistamassa tilanteen ja prosessinhoitaja oli kytkenyt sekoittimen turvalukituksen. 59

60 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Hitsaaja laskeutui sekoittimen miestyöluukusta alas ja oli ottamassa vastaan työnvalvojan hänelle ojentamaan hitsausmaskia, kun säiliöön alkoi tulla 160 C höyryä. Hitsaaja lähti välittömästi pyrkimään pytystä pois, mutta jäi aluksi kiinni hartioistaan. Työnjohtaja sai kiskottua miehen ulos yhdessä paikalle tulleen opiskelijan kanssa. Ensiapuna hitsaaja sekä työnjohtaja jäähdyttelivät ihoaan taukotilan suihkussa, jonka jälkeen he menivät käymään terveysasemalla, josta heidät toimitettiin keskussairaalaan. Työnjohtaja sai palovammoja käsiinsä ja hitsaaja sai 1 ja 2 asteen palovammoja käsivarteen, ranteeseen, selkään ja pakaroihin. Onnettomuuden syy: Ennen säiliön korjausta ei ollut huolehdittu kaikista tarpeellisista erottamisista. Säiliötyön valvojan ja prosessinhoitajan kertomuksen säiliöön pääsevistä aineista eroavat toisistaan. Prosessinhoitajan mielestä häneltä oli pyydetty vain sekoittimen erottaminen. Työnvalvoja puolestaan oli kertonut kysyneensä prosessinhoitajalta, että onko varmaan ettei mitään putkea tule säiliöön ja mielestään saanut vastaukseksi, ettei mitään varmasti tule. Höyryn erottaminen ei kuulunut prosessinhoitajan tehtäviin, vaan siitä vastaa ns. pyttymiehet. Työtapaturma rikinpoistolaitoksen meriveden paineenpoistosäiliön huoltotyössä Voimalaitoksen rikinpoistolaitoksella kaksi työntekijää loukkaantui paineilma-/ merivesivaraajan (hydrofori) purkautuessa aamupäivällä. Varaaja on paineastia. Tarkoituksena oli vaihtaa varaajan sisällä oleva rikkinäinen kumikalvo, joka jakaa varaajan sisältä pystysuunnassa ilma- ja vesipuoleen. Vaihtotyö aloitettiin erottamalla varaaja prosessista ja tyhjentämällä merivesi- sekä paineilmapuoli. Ilmapuolen paineeton tila todettiin varaajan kyljessä olevasta painemittarista ja pohjassa sijaitsevasta ilman tyhjennysventtiilistä ja avatusta merivesiputken liitoksesta. Tämän jälkeen irrotettiin pohjaluukun pultteja, josta kumikalvo vaihdetaan. Asentajien avatessa pultteja purkaantui paineilmaa voimalla pohjaluukun reunoilta. Paineilmapuoli ei ollutkaan tyhjentynyt. Purkauksen voimasta varaaja siirtyi paikaltaan ja pohjaluukku muutti muotoaan. Luukun alapuolella työskennelleistä asentajista toinen sai pulttikoneen otsaansa ja varaajan sisältä lentäneet ruostepalat vaurioittivat hänen käsivartta. Molemmilla ilmeni päänsärkyä ja tasapaino-ongelmia. Näiden epäillään johtuneen purkauksen aiheuttamasta kovasta äänestä. Vain toisella asentajista oli kuulosuojaimet. Onnettomuudesta ilmoitettiin hätäkeskukseen ja molemmat asentajat vietiin ambulanssilla sairaalaan. Toinen pääsi ensiavun jälkeen pois, toinen jäi tarkkailtavaksi. Onnettomuuden syy: Onnettomuuden todennäköiseksi syyksi on selvinnyt varaajan sisällä oleva käytössä venynyt kumikalvo. Tyhjänä ollut kalvo kasaantui varaajan alaosaan tukkien tyhjennysputken ja näin ollen esti paineilmapuolen tyhjentymisen. Painemittarin 0-näyttämä selittynee tukkeutuneesta mittausyhteestä ja/tai mittariin liittyvän insinöörihanan virheellisestä operoinnista. 60

61 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Laaditaan käyttöohjeet Hitsataan varaajat kiinni tukirakenteisiin Säiliöiden yläosiin lisätään ilmanpoistot. Näin ollen ilmataskuja ei voi jäädä enää varaajiin.myös varoventtiilit lisätään ilmapuolelle Venttiilit merkitään ( nimi, positio) Mittariyhteet suurennetaan tukkeutumisen ehkäisemiseksi Riskikartoituksen laajuuden tarkistaminen Tiedotetaan muille voimalaitoksille Kuva: Asentajat työskentelivät pohjaluukun alla makuuasennossa. Varaajan siirtyminen purkauksen voimasta näkyy selvästi. Sähköhäiriö aiheutti uhkaavan vaaratilanteen sellutehtaalla Osa sellutehtaan henkilökunnasta jouduttiin evakuoimaan sähköhäiriön vuoksi. Sähköhäiriö vaikutti mm. soodakattiloiden ohjaukseen, jonka vuoksi soodakattilalaitokselta päästettiin myös käsittelemättömiä hajukaasuja ilmaan. UPS-laitteiston katkaisimen vaurioitumisen vuoksi voimalaitoksen molemmilla soodakattiloilla, haihduttamoilla sekä hajukaasujen poltossa oli ohjattavuusongelmia. Häiriön aikana väkeviä hajukaasuja pääsi puhdistamattomina ilmaan noin 30 minuutin ajan, koska maakaasu (tukipolttoaine hajukaasujen varapolttimella) suljettiin räjähdysvaaran vuoksi. Jännitepiikki pääsi soodakattilan säätimille aiheuttaen vikaantumisen ja soodakattilan käytön hallinnan vaikeutumisen. 61

62 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Häiriön aiheutti järjestelmien keskeytymättömästä virransyötöstä huolehtivan UPS-laitteiston katkaisimen vaurioituminen. Tämä aiheutti epäsymmetrian vaiheiden välillä. Vaihejännitteet vaihtelivat 190 ja 360 voltin välillä. Yhden vaiheen 360 voltin ylijännite aiheutti vaurioita yksikkösäätimissä, näyttölaitteista ja kenttälaitteissa. Kahden vaiheen 190 voltin alijännite pimensi yksikkösäätimiä, näyttölaitteita ja kenttälaitteita. Automaatiojärjestelmän kautta ohjattavat laitteet olivat käytettävissä, mutta vanhassa paneelissa olleet yksikkösäätimet eivät toimineet. Öljyliekin kääntyminen aiheutti tulipalon voimalaitoksen kiertokaasukanavassa Öljyllä ja turpeella toimivan kaukolämpölaitoksen pääkattilaan vievässä kiertokaasukanavassa syttyi tulipalo. Todennäköisesti tulipesän alaosassa olevan öljypolttimen edessä oli ollut este, joka käänsi polttimen liekin kiertokaasukanavaan. Kiertokaasukanavan palkeet syttyivät palamaan ja putket muuttuivat punahehkuisiksi. Myös alumiiniset kotelot sulivat paikoittain. Henkilökunta aloitti alkusammutuksen sekä savuntuuletuksen heti havaittuaan palon. Palokunta sammutti loppuun palavat palkeet sekä jäähdytti kiertokaasukanavaa ulkoapäin. Tapahtuma hetkellä kattila toimi öljyllä. Onnettomuuden syy: Jotakin joutui öljyliekin eteen, jolloin liekki kääntyi suoraan kiertokaasukanavaan. AEROSOLIONNETTOMUUDET Saumausvaahto syttyi palamaan Mieshenkilö oli laittamassa saumauseristettä kattoikkunan karmin väliin omakotitalon ullakolla. Hän oli ehtinyt suihkuttaa noin puolet pullon sisällöstä, kun aine yhtäkkiä syttyi humahtaen palamaan. Tuli poltti miehen hiukset, kulmakarvat, ripset sekä kaulaa ja käsiä. Mies sai sammutettua syttyneen aineen käsillään ja omilla vaatteillaan estäen näin palon leviämisen omakotitalon kattorakenteisiin. Onnettomuuden syy: Staattinen sähkö sytytti saumauseristeen. Onnettomuuspäivä oli kuiva pakkaspäivä. Kuiva pakkasää vaikuttaa osaltaan staattisen sähkön muodostumisen vaatteisiin ja rakenteisiin. Käyttötilanteessa, jossa aerosolin sisältö purkautuu kiinteiden tai nestemäisten hiukkasten suspensiona kaasussa muoviletkun päästä, muodostuu aineen ulosvirtauksesta muoviputkessa staattinen sähkövaraus. Muoviputki itsessään on myös herkkä varautumaan staattisesti. Muoviputken tai purkautuvan vaahdon kohdatessa rakenteen, saattaa staattinen sähkö purkautua, koskettaessaan jotain lähellä olevaa kappaletta kipinänä, joka voi edelleen sytyttää herkästi syttyvän tuotteen. Saumausainepullosta tuleva vaahto koostuu propaani/butaani seoksesta sekä itse saumausaineesta. Saumausaine on kaikkein herkintä syttymään juuri aineen purkautuessa muoviputkesta ulos, koska silloin se sisältää vaahtomaisena sekä saumausainetta että ponneainetta. Saumaamisen jälkeen ponneaine haihtuu normaalisti kuplista ulos ja aine jähmettyy kohteessa käyttökovuuteensa. 62

63 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Saumauseristepullot tyhjenivät hallitsemattomasti Mieshenkilö oli ostanut aiemmin aamulla kaksi saumauseristepulloa. Kun hän aloitti tiivistystyöt mökillään, pullosta ei tullut muuta kuin ponneainetta. Hän soitti liikkeeseen, josta oli saumauseristepullot ostanut. Kauppias kehotti kokeilemaan vielä toista pulloa ja ellei sekään toimisi, pakkaamaan pullot muovipussiin ja palauttamaan ne liikkeeseen. Kun toisestakaan pullosta ei tullut muuta kuin ponneainetta, mies pakkasi pullot muovipussiin ja laittoi pussin auton tavaratilaan. Päästyään liikkeen pihaan, hän avasi tavaratilan ja huomasi, että pullot olivat tyhjentyneet. Vaahto oli tahrinut mm. auton takaluukun, suojakaukalon, alustamaton, reunuspellin ja luukun tiivisteen sekä tavaratilassa olleet lasten saappaat. Onnettomuuden syy: Saumauseristepulloissa olleista käyttöohjeesta puuttui tieto, että aerosolia on käytön aikana pidettävä ylös-alaisin. Ohjeissa oli maininta, että se on varastoitava pystyasennossa. Tuotteen myyjäkään ei osannut neuvoa asiakasta tuotteen oikeaan käyttötapaa. Myyjä ei kuitenkaan ole vastuussa käyttöohjeisiin painetuista tekstistä vaan siitä vastaa tuotteen maahantuoja. Eristystyötä yrittänyt mies piti pulloa pystyasennossa, aerosolipullosta ei tullut muuta kuin ponneainetta. Tällöin käänneltäessä aerosolipulloa, venttiiliin on täytynyt jäädä hieman aerosolipullon sisältöä, mikä on estänyt venttiilin sulkeutumisen ja aiheuttanut sen jumiutumisen. KEMIKAALIONNETTOMUUDET VALVONTAKOHTEISSA Prosessimies sai liimaa päälleen avatessaan reaktorin kannen PU-sekoittajalla tehtiin liimaa. Reaktoriin oli syötetty täyteaineet ja polyolit, joita oli kuivattu kuivatusaineella ohjeiden mukaisesti. Tämän jälkeen reaktoriin syötettiin isosyanaatti ja katalyyttierän ensimmäinen osa. Reaktio oli voimakkaasti vaahtoava ja liimamassaa tuli osittain syöttöaukosta yli. Prosessimies NN sai housuilleen liimaa ja lähti puhdistamaan housujaan sulkien prosessimies SS:ltä saamansa ohjeen mukaan reaktorin kannen. Prosessimies SS huomasi, että reaktorin sekoittaja oli pysähtynyt ja riensi alentamaan painetta reaktorissa avaamalla syöttöluukun. Paine reaktorissa oli kuitenkin noussut niin suureksi, että liimamassa purkautui paineella noin 4-5 metrin päässä kävelevän prosessimies NN:n selkään. Prosessimies sai liimamassaa hiuksiinsa, kasvoille ja vartalolle. Osa liimasta tuli hänen iholleen riisumisen yhteydessä. Prosessimies NN:ää puhdistettiin kuivilla ja asetoniin kostetuilla kankailla, jonka jälkeen hän meni hätäsuihkuun pesi ihoa pesuaineilla. Sen jälkeen hänet toimitettiin sairaalaan. Onnettomuustilanteessa toimittiin esimerkillisesti. Onnettomuuden syy: Reaktorin kannen sulkeminen tilanteessa, jossa isosyanaatti reagoi raaka-aineessa olevan veden kanssa muodostaen samalla hiilidioksidia. Paine nosti reaktorin kantta ja turvakytkimet pysäyttivät sekoittimen. Ilman sekoitusta reaktio kiihtyi ja paine kasvoi edelleen. Näin voimakkaaseen kaasunmuodostukseen eikä kannen sulkemisen jälkeisiin seurauksiin ollut varauduttu. 63

64 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Inhimillisen virheen seurauksena tehdasalueelle valui raskasta polttoöljyä Sellutehtaalla tapahtui yöllä inhimillisen virheen seurauksena raskaspolttoöljypäästö. Häiriön vuoksi pääsi säiliöstä noin litraa polttoöljyä tehdasalueelle ja josta edelleen noin litraa tehtaan jätevesipuhdistamon alkuosaan. Säiliöautosta purettiin illalla raskasta polttoöljyä 1000 m³ kokoiseen varastosäiliöön. Varastosäiliöön voi purkaa öljyä yhtä aikaa kahta letkua pitkin, mutta yleensä käytetään vain yhtä letkua. Nyt kuljettaja kytki molemmat letkut, toisen perävaunuun ja toisen vetovaunuun. Kun purku lopetettiin ja letkut irrotettiin autosta ja ne kiinnitettiin seinälle normaaliin tapaan, jonka jälkeen auto poistui paikalta. Letkujen seinälle kiinnittämisen yhteydessä oli kuljettaja saanut puhelun, jolloin hän oli unohtanut pysäyttää purkupumpun ja sulkea imuventtiilit. Autonkuljettaja muisti myöhemmin unohduksen ja soitti osastonhoitajalle ja pyysi suorittamaan tarvittavat toimenpiteet. Osastonhoitaja pysäytti pumpun ja sulki toisen imuyhteen venttiilin ja toinen jäi sulkematta. Koska osastoille pumppaavan pumpun paineensäätö-öljy palautetaan varastosäiliöön menevään purkulinjaan, alkoi öljy virrata pysäytetyn pumpun ja auki olevan venttiilin kautta ulkoseinällä olevan purkulinjan läpi purkupaikalle ja edelleen maaperään. Yöllä kiertävä vartija ilmoitti, että öljyä valuu maahan purkupaikalla. Välittömästi tämän jälkeen osastonhoitaja kävi sulkemassa auki olevan purkuventtiilin. Öljyä oli virrannut varoaltaan kautta kanaalia pitkin tehtaan pääkanaaliin ja laskeutusaltaalle saakka. Öljypuomeilla rajattiin öljyn pääsy laskeutusaltaasta eteenpäin. Läheiseen järveen saakka öljyä ei päässyt. Veteen ja maaperään päässyt öljy poistettiin. Osa öljystä voitiin polttaa ja osa vietiin ongelmajätelaitokselle. Ympäristön seurantaa jatkettiin muutaman viikon ajan. Onnettomuuden syy: Kuljettaja unohti sammuttaa purkupumpun ja sulkea venttiilit. Osastonhoitaja pysäytti pumpun ja sulki vain toisen venttiilin, koska yleensä käytetään vain yhtä purkuletkua. Ohjaamon PC:llä olevassa systeemikuvassa oli virheitä, jotka eivät kuitenkaan suoranaisesti tässä tapauksessa vaikuttaneet onnettomuuteen. Vetykaasuvuodosta asentajalle palovammoja Koneasentajat olivat vaihtamassa kompressorin korkeapainepuolen sihtiä, kun kaasua alkoi purkautua ja vetyliekki poltti toista asentajaa jalkoihin ja kasvoihin. Asentajat olivat hakeneet työluvan suodattimien irrottamiseksi vetylinjasta. Paikalla kävi myös operaattori, joka vastasi asentajien kysymykseen linjan paineettomuudesta, että sen pitäisi olla paineeton. Asentajat vaihtoivat aamupäivällä matalapainepuolen (4 bar) imusihdin, jolloin he olivat huomanneet putkessa olevan painetta ja tyhjensivät sen soihtuun menevään putkistoon ja iltapäivällä he tekivät vastaavaa suodattimen vaihtoa korkeapainepuolella (34 bar). Työ tapahtui siten, että putkistosta irrotetaan noin 50 cm mittainen laipallinen putki, jonka jälkeen imusihti vedetään ulos ja puhdistetaan. Laippa avataan siten, että ensin poistetaan joka toinen pultti. Sen jälkeen irrotetaan loput pultit. Kun loppujen pulttien avaaminen aloitettiin, totesivat asentajat, että putkessa olevan painetta. Kaasua alkoi 64

65 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia välittömästi virrata ulos avatusta laipasta. Toisen asentajan lähtiessä katsomaan mittarista paljonko putkessa oli painetta, tapahtui vetykaasun syttyminen ilmeisesti staattisen varautumisen takia. Alas mittaria lukemaan mennyt asentaja kiiruhti sammuttamaan työtoverinsa haalarit, jonka jälkeen hän kuljetti kuorma-autolla työtoveriansa terveysasemalle sekä tekemään paloilmoitusta. Matkalle he tapasivat prosessi-insinöörin, jolle kertoivat syttymästä, mutteivät maininneet palovammasta. Toinen asentajista jäi liekkeihin ja hänen haalarinsa alaosa syttyi tuleen. Palovammoja saanut asentaja kuljetettiin työterveysasemalle ensiapuun, josta hänet kuljetettiin ambulanssilla sairaalaan. Asentajan palovammat olivat I ja II luokkaa, arviolta 30 35% ihosta. Onnettomuuden syy: Onnettomuuden syy oli paineellinen putki, jota oltiin avaamassa. Linjan paineettomuutta ei ollut tarkastettu. Oletettiin vain, että joku muu on siitä huolehtinut. Kompressori oli ollut poissa käytöstä kymmenen päivää ennen kuin huoltotyö aloitettiin. Putkisto oli jätetty paineelliseksi. Putkiston ja kompressorin tyhjentämiseksi paineesta oli olemassa tyhjennysjärjestelmä, jota ei kuitenkaan käytetty. Ilmakaasun pumppaamiseen käytetyn korkeapainekompressorin räjähdys Kompressori sijaitsee metallurgian tehtaan levyvalssaamolla. Sitä on käytetty aiemmin ilman, nykyisin typpikaasun pumppaamisen. Typpikaasulinjan paine on 7 bar. Kompressori ei ole painelaitelainsäädännön alainen laite. Kompressori rikkoutui räjähdyksenomaisesti voimakkaasti paukahtaen aiheuttaen pienen rättien palon. Rikkoontuneet osat sinkoutuivat laajalle alueelle valssihallissa. Henkilövahinkoja ei aiheutunut. Typen pumppaaminen paineakkuun on joka vuorossa oleva rutiinitoimenpide. Räjähdys tapahtui noin kymmenen minuuttia sen jälkeen, kun pumppaus oli käynnistetty. Onnettomuuden syy: On mahdollista, että ilmakaasutehtaalta tulevassa kaasun syötössä on ollut jotain poikkeavaa (happea) ja/tai että kaasun sekaan on päässyt koksikaasua. Vaurio on aiheutunut äkillisestä ja voimakkaasta paineennoususta kompressorin 3 ja 4 vaiheen jälkeen. Painetaso on vaurioista päätellen ollut suuruusluokkaa 1000 bar, joka tukee päätelmää, että kyseessä on ollut räjähdysmäinen, kemiallinen reaktio. Sitä tukee myöskin 4-vaiheen haju ja nokisuus, kun siellä normaalisti on vain lauhdetta ja öljyä. Lisäksi on tehty näköhavainto leimahduksesta kompressorilla vauriohetkellä. Onnettomuushetkellä oli poikkeuksellisen kuuma sää. Tutkimuslaitos on yritykseltä saamansa kirjallisen materiaalin lisäksi analysoinut räjähtäneistä osista mahdollisia hiilivety- ja palojäämiä ja pitää todennäköisenä, 65

66 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia että räjähdys on johtunut koksikaasun pääsystä kompressoriin. Yritys tutkii, onko koksikaasua ja myös ilmaa (happea) on voinut päästä kompressoriin linjastossa tapahtuneiden painevaihteluiden vuoksi aiheuttaen kyseisen räjähdyksen (vetyräjähdys). Vety ja happi muodostavat räjähdyskaasuseoksen, jonka syttymisrajat ovat 4,5-94 til-% ja räjähdys- eli detonaatioseoksen, jolle räjähdysrajat ovat til-%. Kemikaaliräjähdys maalitehtaassa Painoväritehtaalla valmistetaan pääasiassa vesi- tai liuotinpohjaisia painovärejä. Valmistuksessa käytetään pastamaisia konsentraatteja ja vernissoja. Liuotinvernissojen valmistus tapahtuu Ex-luokitelluissa työtiloissa kuten myös liuotinohenteisten painovärien muu työstö ja käsittely. Tehtaan tiloissa oli onnettomuushetkellä 3 työntekijää sekä siivooja. Sekoittajien konelooseissa oli tarkoitus sekoittaa 740 kg liuotinohenteista valkoista sekä 40 kg hidasta nc-vernissaa. Työntekijä oli iltavuoron alussa suorittanut valkoisen painovärin esivalmistelut ja sen jälkeen siirtänyt tämän valmistuserän roottori-staattori-sekoittajan sekoitusloosiin ja käynnistänyt sekoittamisen. Seuraavaksi työntekijä punnitsi ncvernissaan tarvittavat liuottimet, pehmikkeen ja nitroselluloosasipsit. Työntekijä valitsi sekoitusastiaksi 80 litran astian ja asetti sen toiseen roottori-staattorikoneeseen työstettäväksi. Työntekijä käynnisti sekoittamisen ja antoi koneen käydä noin 5 minuuttia ennen ensimmäistä pysähdystä ja sekoitustuloksen tarkistusta. Sekoituksen aikana seoksen lämpötila nousi ja valkoista kaasuuntumista oli muodostunut astiassa. Pysähdys kesti noin 2 minuuttia. Työntekijä käynnisti sekoittimen uudelleen ja antoi sen käydä noin 5 minuuttia. Koneen pysäyttämisen jälkeen hän tarkisti sekoitustuloksen. Työntekijän mukaan tuossa vaiheessa kaasuuntuminen oli jo melkoista. Tarkistuksen jälkeen hän käynnisti sekoittimen vielä muutamaksi minuutiksi, jonka jälkeen hän katsoi vernissan olevan valmista ja pysäytti koneen. Koska erä ei ollut kiireinen, hän jätti vernissa-astian paikoilleen sekoittimeen. Sen jälkeen työntekijä poistui sekoittimen luota tehdäkseen muita töitä. Ennen loositilasta poistumista, hän kävi tarkastamassa valkoisen värierän sekoitusta, joka oli nc-vernissan sekoitusloosin vieressä. Työntekijä oli ehtinyt kävellä noin 25 metriä sekoitusloosista pois päin, kun hän kuuli takanaan jymähdyksen ja paineaallon seurauksena pari esinettä lensi hänen ohitseen. Katsoessaan taaksepäin hän näki sekoitusloosin olevan tulessa. Tehtaan sprinklerijärjestelmä aktivoitui välittömästi ja työtilat täyttyivät sammutusvedestä ja vaahdosta. Sekoittajan yläpuolella sijaitsi yksi 141 o C ryhmälaukaisuventtiili ja Ex-tiloissa oli 68 o C sprinklerisuuttimia. Paineaalto rikkoi sekoitustilan kevennetyn ulkoseinän ja vaurioitti viereisen tilan ulkoseinää. Kukaan ei loukkaantunut onnettomuudessa. Onnettomuuden syy: Tutkimusraporttien perusteella todennäköinen syy vernissan räjähtämiseen on seoksen ylikuumeneminen. Roottori-staattori-sekoittajilla on oma päivitetty koneturvallisuusohje. Ohjeessa mainitaan yleisesti mikä on sopivin astiakoko (200 litraa ja sitä suuremmat astiat). Eräkoosta ei ole mainintaa. Mikäli 66

67 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia valmistettavan tuotteen reseptissä ei ole erikseen määrätty valmistuslämpötilaa, lämpötilarajoitus on 65 o C. Nc-vernissan reseptissä ei lämpötilaa ole erikseen määrätty. Käytetyssä sekoittajassa ei ole lämpöilmaisinta lämpötilan varmistamiseksi. Putkilämmönvaihtimen jäätyminen aiheutti ammoniakkivuodon elintarviketehtaalla Jäätelötehtaan automaattinen ammoniakkihälytysjärjestelmä antoi hälytyksen päivystävälle kylmämiehelle klo Päivystäjä oli paikalla klo Todettuaan vuodon suuruuden hän hälytti toisen kylmämiehen ja iv-huoltomiehen paikalle. Vuoto paikallistettiin lämmön talteenoton putkilämmönvaihtimeen, joka oli todennäköisesti jäätynyt. Tässä lämmönvaihtimessa käytetään talteenotossa vettä ja järjestelmän kiertovesipumppu oli huollon vuoksi poissa toiminnasta ja vesi ei kiertänyt järjestelmässä. Jäätyessään on vesi todennäköisesti rikkonut lämmönvaihtimen putken, jolloin ammoniakkia on päässyt veteen. Vesiammoniakkiliuosta pääsi vuotamaan korjauksessa olleen kiertovesipumpun pesästä jäätelötehtaan alakertaan noin 200 litraa. Suurin osa nesteestä virtasi viemäriin. Tapahtumahetkellä ei tehtaalla ollut työntekijöitä ja kylmälaitoksenkin käyntiaste oli hyvin alhainen. Paine ammoniakkijärjestelmässä oli alle 2 bar. Kaasuuntunut ammoniakki poistettiin tuulettamalla. Onnettomuuden syy: Järjestelmän kiertovesipumppu oli huollon vuoksi poissa toiminnasta, jolloin vesi ei kiertänyt järjestelmässä ja putki pääsi jäätymään. Lauhduttimen toisiokierrossa käytettiin vettä ilman glykolia. Tämä oli ollut laitoksen normaali käytäntö usean vuoden ajan. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Tämän tyyppiset ovat onnettomuudet ovat mahdollisia muillakin kylmälaitoksilla kovilla pakkasilla, jolloin on suositeltavaa kylmälaitokset päivittävät riskien arvioinnit ja varmistuvat laitteistojen toimintakunnosta kaikissa sääolosuhteissa. Rikkoutunut lämmönvaihdin voidaan korvata levylämmönvaihtimella, jossa välittäjäaineena käytetään glykolia. Vastaavia putkilämmönvaihtimia, joissa vesi on välittäjäaineena, ei tehtaalla ole. Etanolia vuoti ylitäytön seurauksena tehtaan lattialle Teollisuusalkoholin vastaanoton yhteydessä säiliöautosta varastosäiliöön pumpattaessa tapahtui litran ylitäyttö. Ylitäyttö pääsi tapahtumaan, koska varastosäiliöiden täyttö tapahtui ilman valvontaa. Vastaanottaja oli tarkastanut että 90.5 %:nen etyylialkoholi mahtuu sille varattuihin kolmeen varastosäiliöön, joiden yhteistilavuus oli 6000 litraa. Ennen kuin vastaanottaja aloitti pumppauksen, hän kävi opastamassa toisen paikalle tulleen ajoneuvon paikalleen. Tämän jälkeen hän aloitti etanolin pumppauksen varastosäiliöön ja oletti kerkeävänsä käydä liittämässä toisen säiliöauton letkut valmiiksi ennen kuin varastosäiliöt täyttyvät. Varastosäiliö kerkesi kuitenkin täyttyä ja etanolia vuoti lattialle litraa. Paikalle kutsuttiin tehtaan palopäällikkö, joka katsoi aiheelliseksi kutsua palokunnan valvomaan etyylialkoholin keräämistä. Palokunnan valvonnassa tehtaan oma henkilökunta imeytti alkoholin sahanpuruihin ja siivosi osaston. Alkoholia ei päässyt osaston ulkopuolelle. 67

68 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Valvomaton täyttö. Ohjeiden vastainen toiminta. Ohjeiden mukaan täytössä pitää olla aina mukana kaksi henkilöä, joista toinen valvoo säiliön vieressä täyttymistä. Rikkihapposäiliö vaurioitui räjähdyksessä ja rikkihappoa valui suoja-altaaseen Sellutehtaan jätevesipuhdistamon rikkihapposäiliössä tapahtui räjähdys. Räjähdys vaurioitti säiliötä ja rikkihappoa valui suoja-altaaseen. Rikkihapposäiliön annostelupumpun vaihtamisen yhteydessä oltiin säiliöön asentamassa varoventtiilin ylikaatoputkea. Ennen töiden aloittamista oli palokunnan kanssa tehty riskianalyysi hitsaamisesta rikkihapon läheisyydessä ja todettu ettei rikkihappo ole palavaa nestettä. Aluksi korjausmies porasi peltiporalla halkaisijaltaan 22 mm reiän putkeen. Tämän jälkeen oli tarkoitus aloittaa varsinainen hitsaustyö. Kun hitsaaja aloitti hitsaamisen, tapahtui räjähdys, jonka voimasta säiliön kansi sekä pohja pullistuivat ja tyhjennysyhteen sekä kannen hitsaussaumaan tuli repeämät. Korjausmiehet poistuivat paikalta ja hälyttivät paikalle palokunnan. Vaurioituneessa 30 m 3 säiliössä oli ollut 24 m 3 rikkihappoa, joka valui suoja-altaaseen. Räjähdys ei aiheuttanut henkilövahinkoja, mutta rikkihapposäiliö vaurioitui korjauskelvottomaksi. Onnettomuuden syy: Vuodon aiheutti teräksiseen rikkihapposäiliöön muodostuneen vedyn räjähtäminen. Vetyä pääsi muodostumaan säiliöön, koska rikkihappo reagoi raudan kanssa muodostaen raudan pinnalle passivoivan rautasulfaattikerroksen, joka normaalisti suojaa säiliötä enemmältä hapettumiselta. Reaktiossa muodostuu myös herkästi syttyvää vetykaasua. Tämä kaasu oli kerääntynyt säiliön yläosaan, jossa se muodosti ilman kanssa räjähdyskelpoisen ilmaseoksen. Normaalisti säiliön yläosa tuulettuu automaattisesti pinnanvaihtelujen seurauksena, mutta tapahtuma-aikaan oli ollut ongelmia pumppauksessa ja säiliön pinta oli ollut vakio useiden päivien ajan. Tämän lisäksi säiliöön oli päässyt täyttöputken kautta kosteutta, joka oli aiheuttanut passivoivan kalvon liukenemisen ja syöpymisreaktion jatkumisen, joka lisäsi vedyn syntymistä. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Ennen korjaustöihin ryhtymistä järjestelmään liittyvät vaarat tulee tunnistaa, ja mikäli niitä ei voida poistaa, on niiden aiheuttamat riskit arvioitava. Arvioinnin jälkeen työ tulee suunnitella ottaen huomioon arvioinnin tulos siten, että vaaran aiheuttama riski voidaan eliminoida tai ainakin minimoida. Suunnittelun jälkeen työntekijöille tulee antaa asianmukaiset ohjeet menettelytavoista ja valvottava ohjeiden noudattamista. 68

69 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia KEMIKAALIONNETTOMUUDET MUISSA TOIMALAN KOHTEISSA Lipeäallas räjähti sähkötuotteita valmistavassa laitoksessa Sähkötuotteita valmistavan teollisuuslaitoksen lipeäaltaan rikkoutunut termostaatti aiheutti liuoksen ylikuumentumisen, jonka seurauksena altaassa syntyi normaalia runsaammin vetykaasua, joka ilman kanssa muodostaa räjähtävän seoksen. Kun alumiiniosia sisältävä rumpu laskeutui altaaseen, rummun sähköä johtavat navat kipinöivät aiheuttaen räjähdyksen ja tulipalon, joka sammutettiin välittömästi jauhesammuttimella. Räjähdyksen tapahduttuaan sammutusryhmään kuuluvat kaksi henkilöä menivät räjähdyspaikalle selvittämään tapahtunutta. Todettuaan tilanteen, että räjähdyksen seurauksena kylvyssä edelleen paloi vetykaasua, he hälyttivät paikalle yrityksen sammutusryhmän vetäjän sekä palokunnan. Hälytyksen saatuaan sammutusryhmän vetäjä lähti tapahtumapaikalle, missä hän työntekijöiden avustuksella avasi kylvyn suojakannen, jolloin oli helpompaa sammuttaa palo minimaalisella määrällä jauhetta. Ripeällä toiminnalla pystyttiin estämään suurempien vahinkojen syntyminen, palo olisi voinut aiheuttaa uuden räjähdyksen. Onnettomuuden syy: Rikkoutunut termostaatti aiheutti alumiiniosien peittauslinjan natriumhydroksidiliuoksen ylikuumentumisen. Rikkoutumisen seurauksena kylvyssä syntyi normaalia runsaammin vetykaasua, joka ilman kanssa muodostaa räjähtävän seoksen. Kun alumiiniosia sisältävä rumpu laskeutui kylpyyn, rummun sähköä johtavat navat kipinöivät aiheuttaen räjähdyksen ja tulipalon. Ohjeita vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Tässä tapauksessa on vastaavan onnettomuuden mahdollisuutta pienennetty lisäämällä altaaseen toinen termostaatti seuraamaan nesteenpinnan lämpötilaa ja kolmas anturi, joka varoittaa liian korkeasta lämpötilasta myös äänimerkillä. Altaan kaasunpoistoa on tehostettu, ettei kannen alle pääsisi kertymään liian suurta määrää vetyä. Kylmälaitteistosta vuoti ammoniakkia ilmaan Elintarvikkeita valmistavan tehtaan kylmälaitteistosta pääsi vuotamaan noin 50 kg ammoniakkia halliin ja sen läheisyyteen. Tuntemattomasta syystä auki jääneestä kaasuhanasta vuoti ammoniakkia tehdasrakennukseen. Palokunta sulki vuotavan venttiilin ja tuuletti tehdasrakennusta sekä neutraloi kaasua vesi sumulla. Kaasusta muodostui aika suuri pilvi, jonka takia läheinen valtatie oli suljettuna parikymmentä minuuttia. Onnettomuudessa ei loukkaantunut kukaan. Onnettomuuden syy: Huolimattomuus. Ammoniakkiventtiili oli auennut tuntemattomasta syystä. 69

70 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Ylikuumentunut öljykamiina räjähti ja sytytti rakennuspalon Vanhaa öljykamiinaa oli lämmitetty ensimmäistä kertaa kesän jälkeen. Kamiina ei ollut toiminut kunnolla, vaan oli lämmennyt liikaa ja lopulta kaasuuntunut polttoaine oli syttynyt räjähtäen. Asukas oli sulkenut huoneiston ovet huomattuaan räjähdyksen ja hälyttänyt palolaitoksen paikan päälle. Asukkaan neuvokkaan palon rajoittamisen ansiosta ainoastaan rakennuksen tapetit ja kattomateriaalit kärsivät tulipalosta. Onnettomuuden syy: Tuntemattomasta syystä öljykamiina oli alkanut hehkua ja syttyi räjähtäen palamaan. Säiliöauton kuljettaja pumppasi korjaustyön alla olevasta putkesta bensiiniä maahan huoltoasemalla Säiliöauto toi yöllä jakeluasemalle bensiiniä, joka joutui korjaustyön alaisesta putkistosta maaperään. Kuljettaja ei ollut tuonut aikaisemmin polttoainetta tälle huoltoasemalle ja erehtyi ensikertalaisena pumppaamaan korjaustyön alaiseen putkistoon. Vaikka korjattava putkisto oli lukittu, oli kuljettaja särkenyt lukitun liittimen ja pumpannut tilatun polttoaineen putkistoon. Polttoainetta joutui avonaisesta putkistosta maaperään noin 2000 litraa. Vahingon seurauksena maata jouduttiin vaihtamaan onnettomuuspaikalta noin 60 m³ sekä tekemään tarkkailukaivo, josta voi voidaan imeä kertyvä polttoaine pois. Onnettomuuden syy: Säiliöauton kuljettaja pumppasi bensiiniä korjauksen alaiseen putkistoon. NESTEKAASUONNETTOMUUKSIA Vuotanut nestekaasu sytytti kesäasunnon Kesäasuntona käytetyssä vanhassa maalaistalossa otettiin käyttöön kaasulämmitin ensimmäisen kerran talven jälkeen. Lämmitin oli sytytetty ja jätetty huoneen lattialle yksin. Hetken kuluttua pihalla ollut pariskunta oli kuullut palovaroittimen äänen. Huoneeseen oli vuotanut kaasua, joka oli syttynyt aiheuttaen tulipalon. Huoneen matot, verhot ja lattialankkujen alla ja välissä olleet sahan purut syttyivät tuleen. Pariskunta alkoi sammuttaa paloa vedellä. Palokunnan saapuessa paikalle oli tulipalo jo hiipumassa. Palokunta antoi ensiapua käsiinsä palovammoja saaneelle miehelle, avasi lattian ja kantoi kytevän sahanpurun ulos sekä kasteli palokohdan. Onnettomuuden syy: Kaasuvuoto oli todennäköisesti alkanut joko letkuliitoksesta tai paineensäätimen ja pulloventtiilin välisestä liitoksesta Pumpun rikkoutuminen aiheutti nestekaasuvuodon Vaneritehtaan nestekaasusäiliön ja pumppaamon välittömässä läheisyydessä asunut tehtaan työntekijä oli haistanut voimakkaan kaasun hajun. Tarkastettuaan omat nestekaasulaiteensa hän lähti tarkistamaan tilannetta tehtaalla ja ilmoitti asiasta tehtaan vuoromestarille, joka ilmoitti asiasta kaasuyhtiölle. Vuodon haju oli 70

71 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia tuntunut voimakkaimmin viereisellä asuintontilla, joten vuoto oli todennäköisesti lakannut. Vuoromestarilla ei ollut avainta pumppukoppiin, joten hän kurkkasi oven alta koppiin ja oli näkevinään ison jääkertymän pumpun ympärillä, mutta ei ollut aivan varma havainnon oikeellisuudesta. Vuoromestari kertoi puhelimessa näkemästään kaasuyhtiön edustajalle, joka neuvoi missä pumppukopin avainta säilytetään ja tiedusteli vuodon laajuudesta sekä evakuoinnin tarpeesta. He tulivat yhdessä siihen tulokseen, ettei tehtaan alasajo, eikä evakuointi ollut tarpeen. Vuoromestari havaitsi päästyään pumppukoppiin arvionsa olleen oikean, pumppu vuoti. Hän pysäytti pumpun ja eristi sen muusta kaasuputkistosta venttiilien avulla sekä käynnisti toisen pumpun tilalle. Tilanne oli tältä osin ohi, eikä turvallisuus tai käyttövarmuus vaatinut kaasuasentajan välitöntä käyntiä. Vuoromestari informoi asiasta seuraavaa työvuoroa ja kehotti kertomaan asiasta myös seuraavalle vuorolle, sekä tarkkailemaan tilannetta pumppukopilla ja kielsi kaiken kipinöiden tuottamisen vaara-alueella. Onnettomuuden syy: Kaasuvuodon aiheutti tapahtumaketju, joka sai alkunsa pumpun lamellien rikkoontumisesta ja niiden aiheuttamasta pumpunpesän ja tiivisteiden rikkoontumisesta. Tulipalo kasvihuoneessa Kaasupullo oli kytkettynä lämmittimeen, jolla lämmitettiin pientä noin 32 m² muovista kasvihuonetta. Kaasupullo oli sijoitettu asuintiloihin tarkoitetun ja hyväksytyn lämmittimen taakse. Lämmitin oli laitettu päälle edellisenä iltana. Kun aamulla huomattiin lämmittimen sammuneen, niin tutkittaessa syytä huomattiin 11 kg painoventtiilipullon paineensäätimen muovisen jalkaosan sulaneen. Noin 20 cm:n päässä pullosta sijainneet kasvihuoneen puuranteet eivät olleet syttyneet palamaan, joten tulipalo on ollut lyhyt kestoinen. Onnettomuuden syy: Oletettavasti paineensäätimestä on vuotanut kaasua, joka on syttynyt. Kun säätimen jalkarengas on sulanut, on säädin noussut ylöspäin ja kaasun tulo pullosta lakannut. Lämmitin oli CE-merkitty, eikä se ollut vahingoittunut. Pulloventtiilin tiivisteessä ei todettu olevan vikaa ja letkun liitoskin oli tiivis. Paineensäädin oli samanmerkkinen, mistä TUKES antoi tiedotteen "Vaaralliset kaasupullojen paineensäätimet poistettava käytöstä". Nestekaasu karkasi ulos säiliöstä tankkauksen jälkeen Isoon asuntoautoon oli tankattu 114 kg nestekaasua. Tankkauspistoolia poistettaessa auton nestekaasusäiliön takaiskuventtiili ei toiminut, joten nestekaasu virtasi säiliöstä ulos. Vuodon pysäyttämiseksi oli tankkausyhde kiinnitetty takaisin ja ilmoitettu pelastuslaitokselle, joka tuli arvioimaan tilanteen. Palokunta valvoi kaasun säiliöstä tyhjentymistä ja laimensi nestekaasupilveä kahdella työsuihkulla. Syynä takaisku venttiilin toimimattomuuteen oli puuttunut suojatulppa, mikä oli mahdollistanut liittimen likaantumisen ajettaessa. Onnettomuuden syy: Onnettomuuden aiheutti likainen takaiskuventtiili, joka laski kaasun ulos säiliöstä. 71

72 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia MAAKAASU Kaasuasentaja loukkaantui lievästi korjatessaan maakaasubussin tankkauspistettä Kaksi päivää aiemmin oli tankkausjärjestelmä rikkoontunut käyttövirheen seurauksena. Laitteistoa korjaamassa olleet miehet olivat asennuksen loppuvaiheessa paineistamassa maakaasun tuloputkea (pituus 80m). Kun paine oli noin 150 baaria, he huomasivat liitoksessa vuodon ja lopettivat paineistuksen. Nopeuttaakseen paineen laskua putkessa, valvoja pyysi asentajaa avaamaan liitosta. Kun asentaja avasi liitosta, putki irtosi ja siinä ollut kaasu purkaantui noin yhden metrin päässä olleen asentajan kasvoihin. Asennus keskeytettiin ja varmistettiin, että kaikki venttiilit olivat kiinni. Asentaja vietiin ensiapuun ja sieltä edelleen silmäklinikalle, josta hän pääsi ensiavun jälkeen pois. Asentajalla ei ollut suojalaseja työssään. Onnettomuuden syy: Työn asentaja eikä valvoja huomioinut korkeapaineisen putkiliitoksen mahdollista irtoamista, kun sitä käsiteltiin paineenalaisena. Työssä ei käytetty suojalaseja eikä niiden käytöstä ollut suositusta. Syöttöputkessa ei ollut tyhjennysventtiiliä, jonka takia tyhjennys jouduttiin suorittamaan löysäämällä liitosta. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS Jakeluauton kuljettaja sai metanolimyrkytyksen Jakelurekan kuljettaja sai metanoli myrkytyksen, kun oli purkamassa kuormaa. Mies oli avattuaan peräluukun huomannut yhden 5 litran lasinpesunesteastian kaatuneen ja sisällön haihtuneen ilmaan. Kuljettaja oli saanut myrkytysoireita metanolista ja toimitettu sairaalaan saaman hoitoa. Onnettomuuden syy: Särkyneestä astiasta valui metanolia tavaratilaan. Tavaravaunun äkkipysäyksessä ratapihalla vaurioitui 15 muurahaishappotynnyriä Ratapihalla siirrettiin rautatielavetin päällä kahta laivakonttia, joissa oli 200 litran tynnyreihin pakattuna yhteensä noin litraa muurahaishappoa. Tynnyreistä 15 vaurioitui äkkipysäyksessä ja alkoi vuotaa konttiin väkevää muurahaishappoa eli metaanihappoa. Palolaitos siirsi vaunua kauemmaksi rautatieasemalta, jossa se aiheutti vähemmän vaaraa ympäristölle ja palolaitoksella oli enemmän tilaa toimia. Palolaitos siirsi happoa rikkoontuneista säiliöstä asianmukaisiin säiliöihin ja imeytti maahan valunutta noin 1000 litraa happoa imeytysaineeseen, lopuksi kontti ja alue huuhdeltiin runsaalla vedellä. Onnettomuuden syy: Huolimattomuus, jonka seurauksena rautatielavetti pysähtyi äkisti ja lasti iskeytyi kontin päätyä vasten aiheuttaen tynnyreihin hiusmurtumia. Säiliöautosta tielle pudonneesta säiliökontista vuoti ammoniakkia ilmaan Ammoniakkia kuljettanut täysiperävaunullinen rekka alkoi tuntemattomasta syystä heittelehtiä ja kolme 400 kg:n ammoniakkiasäiliökonttia putosi auton tielle. Yhden säiliön venttiili rikkoutui ja ammoniakkia pääsi ilmaan. 72

73 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Säiliötä jäähdytettiin ja säiliön annettiin tyhjentyä. Onnettomuuden syy: Säiliöitä ei ollut kiinnitetty asianmukaisella tavalla. SÄHKÖTAPATURMIA Virheellinen pistorasia-asennus aiheutti nuorukaisen kuoleman Nuori mies kosketti jännitteistä asuntovaunun vetoaisaa ja kuoli saamaansa sähköiskuun. Koko asuntovaunun runko oli jännitteinen, koska asuntovaunuun johdettiin sähkö jatkojohdolla ulkorakennukseen asennetusta pistorasiasta, jonka suojamaadoitusliitin oli "nollattu" vaihejohtimen liittimeen nollajohtimen liittimen sijasta. Pistorasia-asennus oli tehty väärin yli kymmenen vuotta aikaisemmin, jonka seurauksena siihen kytketty asuntovaunun runko oli tullut jännitteiseksi. Sähköasennuksen tekijä ei ole tiedossa. Mies sai 110 kv linjasta sähköiskun ohjatessaan nostuauton nostamaa harjateräsnippua Noin kaksi kuukautta ennen onnettomuutta rakennustyömaalle tehdyn tarkastuksen yhteydessä huomattiin läheisyydessä oleva linja, joka oli välttämättömästi tehtävä jännitteettömäksi paalutuksen vuoksi. Linja oli 110 kv:n varasyöttölinja ja se tehtiin jännitteettömäksi. Tämän jälkeen ilmoitettiin työmaan valvojalle linjan olevan jännitteetön, jonka hän varmisti lähes viikoittain. Linjaa ei maadoitettu, koska varoetäisyydet katsottiin riittäviksi ja tarvittaessa linjaan oli saatava jännite puolessa tunnissa. Onnettomuuspäivänä kello 12 huoltoteknikolle oli soitettu sähkön toimittajalta ja kyselty kytkimien asentoa. Huoltoteknikko oli kertonut niiden olevan nyt ja normaalisti auki ja vastaavasti sähkön käyttökeskuskelta kiinni. Hän oli myös kertonut että normaalisti varalinjassa on sähkö heille saakka, mutta ei ollut muistanut mainita, että pari kuukautta aiemmin oli sovittu, että kytkin pidetään auki. Jännite oli kytketty 12:19 ja jännite katkesi 14:15, kun työmaalla oli autonosturilla siirretty harjateräsnippua, jota onnettomuuden uhri oli ollut ohjaamassa alhaalta. Nosturin puomin lähestyessä jännitteellistä linjaa oli uhri saanut sähköiskun. Onnettomuuden syy: Sähköisku 110 kv linjasta, jonka piti olla jännitteetön. Sähköasentaja loukkaantui kosketettuaan jänniteistä 10 kv kaapelipäätettä Sähköasentaja sai sähköiskun sekä palovamman jännitteisestä kaapelipäätteestä. Kahden hengen työryhmä oli purkamassa 10 kv sähköasemalla viittä käytöstä poistettua johtolähtökennoa. Purkutyön piti rajoittua kennoihin 22-26, jotka oli tehty jännitteettömiksi. Asentajan oli poistettava kenno 21, jotta pääsisi käsiksi kennoon 22. Asentaja poisti kennon 21 suojapellit ja ryhtyi irrottamaan mutteria lenkkiavaimella kaapelipäätteestä, joka oli jännitteinen, jolloin hän sai sähköiskun ja palovamman käteensä. Tilanteesta syntyi oikosulku, joka laukaisi sähköaseman syöttökatkaisijan. 73

74 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Purkutyössä jouduttiin menemään alueelle, jota ei ollut tehty jännitteettömäksi ja ennen työtä ei ollut suoritettu sovittuja jännitteenkoetuksia. Työn valmistelussa ei myöskään ollut tullut esille tarvetta mennä ei-purettavaan osaan. Laitosmies sai sähköiskun hiomakoneen päälle roiskahtaneesta suolaliuoksesta Laitosmies oli leikkaamassa kulmahiomakoneella katastrofikotelon reunaa hitsauskuntoon. Kulmahiomakone leikkasi tuntemattomasta syystä reiän suojapeltiin ja siitä läpi suolaliuokseen. Suolaliuosta lensi pyörivän laikan mukana käyttäjän päälle ja kasteli kulmahiomakoneen märäksi. Kone meni oikosulkuun ja asentaja sai sähköiskun. Laitosmies vietiin ensiavun jälkeen sairaalaan saamaan tehohoitoa. Sairauspäiviä onnettomuudesta seurasi 61 kappaletta. Työkohteessa ei käytetty työluvassa määriteltyä vikavirtasuojaa eikä työmaakeskuksessa ollut kiinteää vikavirta suojaa. Kalsiumkloridiliuos, jota hiomakoneeseen roiskui, on erittäin hyvin sähköä johtavaa. Onnettomuuden syy: Ohjeiden vastainen toiminta. Työkohteessa ei käytetty työluvassa määriteltyä vikavirtasuojaa. Kalastaja sai sähköiskun onkivavan osuessa avojohtoon Onkikilpailuun osallistunut mieshenkilö sai voimakkaan sähköiskun, kun hiilikuituinen ongenvapa osui voimalinjaan. Mies menetti tajuntansa ja hänet kuljetettiin sairaalaan. Uhrin saamista vammoista ei ole tarkempaa tietoa. Onnettomuuden syy: Onkija ei huomannut voimalinjaa, kun hän käveli onkivapa pystyssä linjan alta. Hiilikuituinen vapa osui voimalinjaan ja mies sai voimakkaan sähköiskun. Nosturinkuljettaja sai sähköiskun puominosturin osuessa avojohtoon Puominosturi saapui rakennustyömaalle nostamaan betonielementtejä. Nosturinkuljettaja siirtyi viereiselle tyhjälle tontille ajoneuvoineen tarkoituksenaan nostaa lisäpainoja nosturin alustalle. Kuljettaja pysähtyi 20 kv:n avolinjan alle ja tuki nosturin apujaloilla. Tämän jälkeen hän siirtyi nosturiin aikomuksenaan siirtää lisäpainot alustalle. Siirtäessään nosturin puomia se osui avojohtoon. Tällöin tapahtui jakeluverkon PJK (pikajälleenkytkentä) ja 120 sekunnin AJK (aikajälleenkytkentä) oli kulumassa. Työmaalla ollut kaivinkoneenkuljettaja näki tapahtuman ja meni kertomaan sitä nosturinkuljettajalle. Kun nosturinkuljettaja sai tiedon, hän nousi nosturista pois tarkastamaan tilannetta. Olleessaan palaamassa takaisin nosturiin hän tarttui nosturin oven kahvaan. Samaan aikaan verkossa tapahtui AJK ja kuljettaja sai sähköiskun menettäen tajuntansa. Elvytys aloitettiin välittömästi. Kuljettajan elintoiminnot saatiin käyntiin ja hänet siirrettiin jatkohoitoon. 74

75 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Onnettomuuden syy: Varomaton työskentely avolinjan alla. Suojaetäisyydet olivat alittuneet. Liikkuvan tai siirrettävän koneen työskentelyalueen vähimmäisetäisyys 20 kv avojohdosta on 2 m alapuolelle ja 3 m sivulle. Ravintolan keittiötyöntekijä sai sähköiskun käsisuihkusta Kuvaus perustuu työsuojelupiirin tekemään pöytäkirjaan: Ravintolan keittiössä astianpesukoneen vieressä on astioiden esipesupaikka. Työpisteessä on teräsritilällä varustettu lattiakaivo. Tapaturman sattuessa kokki huuhteli astioita käsisuihkulla ja seisoi teräsritilän päällä. Jalassaan hänellä oli muoviset sandaalit. Huuhdellakseen astioita kokki otti kiinni astianpesulinjassa olevasta käsisuihkusta, jolloin hän sai sähköiskun. Sähkövirta kulki metallisesta lattiakaivon ritilästä työntekijän jalkojen ja käden kautta metalliseen käsisuihkuun. Onnettomuuden syy: Annostelupumpun sähköasennus oli jälkikäteen tehty astianpesukoneeseen. Kytkennän yhteydessä annostelupumpun pitkä syöttökaapeli oli jätetty irralleen lattialle, jossa se oli alttiina mekaanisille vaurioille ja vedelle. Annostelupumpun 230 voltin syöttökaapelin astianpesukoneen sisällä oleva suojajohdin oli katkaistu ja sitä ei ollut maadoitettu astianpesukoneen runkoon. Astianpesukoneen liitäntäkaapelin suojakansi oli rikkoutunut. Astianpesukoneesta ja annostelupumpusta puuttuivat käyttö- ja huolto-ohjeet. Työntekijä työskenteli muoviset sandaalit jalassa. Kirvesmies sai sähköiskun tehdessään väestönsuojan sisustustöitä Kirvesmies sai sähköiskun tehdessään kallioon louhitun ja ruiskubetonoidun liikuntahallin/väestönsuojan sisustus- ja varustelutöitä. Kirvesmies seisoi puurakenteisella työtasolla. Hän sai sähköiskun ottaessaan tukea kattoon juotetusta harjateräspultista ja koskiessaan metallista seinänvaluputkea. Hän pääsi itse irrottautumaan jännitteestä. Onnettomuuden syy: Alakeskukseen tuleva syöttökaapeli oli vaurioitunut eikä syöttökeskuksessa pistorasioiden suojana ollut vikavirtasuoja toiminut. Syöttökaapelin maadoitusjohto oli poikki ja yhden vaiheen pistorasia oli palanut niin pahoin, että maa- ja vaiheliitin olivat oikosulussa. Tämän seurauksena kaikki maadoitetut osat olivat jännitteisiä tässä keskuksessa sekä siinä kiinni olevissa laitteissa. Tapaturman mahdollisti valonheittimen rungon kautta jännitteiseksi tulleen harjateräpultin ja maapotentiaalissa olleen teräksinen seinävaluputken yhtäaikainen koskettaminen. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUKSIA Räjähdys räjähdysnallien testauksessa Räjähdetehtaan laadunvalvonnassa kaksi työntekijää mittasivat valmiista räjäytysnalleista sytyttämisenergiaa. Käytössä oli kaksi erillistä laitetta, sytyttämisenergian mittauslaite ja räjäytysnallin paloajan mittauslaite. Toinen työntekijöistä oli paloajan mittauslaitteella ja toinen sytyttämisenergian mittalaitteella. Paloajan mittalaitteella toimiva työntekijä oli kiinnittänyt nallin siirtovarteen ja oli siirtämässä 75

76 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia sitä suojaseinän taakse. Hän ei kuitenkaan ehtinyt suorittaa siirtotoiminta ennen kuin toisella laitteella työskentelevä työntekijä sytytti nallin. Nalli räjähti suojaseinän väärällä puolella aiheuttaen pieniä sirpaleheitteitä ja kovan pamauksen huoneessa. Toinen tilassa olleista henkilöistä sai, luultavasti kimmokkeista, pienen haavauman otsaan ja poskeen sekä muutamia vasempaan käteen. Hänellä oli kasvojen edessä suojalevy. Toisen henkilön korvat soivat jonkin aikaa. Onnettomuudesta ei aiheutunut sairauslomia. Onnettomuuden syy: Henkilöhaastatteluissa ilmeni seuraavaa;räjäytysnallin sytyttämisenergian mittauksen piti tapahtua kyseisessä testauksessa sytyttämisenergian mittalaitteella sen jälkeen, kun räjäytysnalli oli kiinnitetty paloajan mittauslaitteeseen ja se oli työnnetty suojaseinän taakse räjäytyspönttöön. Paloajan mittauslaite on rakennettu siten, että sillä on oma räjäytysnallin sytytyslaite, jolla nallin voi sytyttää (räjäyttää) ainoastaan silloin, kun nalli on suojaseinän takan räjäytystilassa (-pöntössä). Tapahtumahetkellä käytössä olevalla testausjärjestelyllä ohitettiin tämä varmistus. Testauksessa sytyttäminen tehtiin erillisellä sytytyslaitteella, joka ei ollut yhdistetty paloajan mittauslaitteen turvajärjestelmään. Lisäksi paloajan mittalaitteen toinenkin varmistus, jolla estetään syttymättömän nallin poistaminen räjäytystilasta liian aikaisin, ohitettiin. Tällä tavalla työntekijä pystyi sytyttämään räjäytysnallin sen ollessa suojaseinän väärällä puolella (ja myös poistamaan sytytetyn nallin liian aikaisin räjäytystilasta). Onnettomuushetkellä suoritettavalla työlle ei myöskään löytynyt kirjallista työohjetta. Mies sai vammoja kasvoihinsa louhintatyömaalla Tapahtuman kuvaus perustuu työsuojelupiiriltä saatuihin tietoihin. Kerrostalotyömaalla oli aloitettu perustustöihin liittyvät räjäytykset. Tapahtumapäivänä työmaalla oli tehty jo yksi, neljä reikää sisältänyt, kanaalikentän räjäytys. Tämän jälkeen oli ryhdytty poraamaan käsiporakoneella uusia reikiä kanaalin seuraavaan kenttään. Ko. kentän kolmannen reiän valmistuttua rakennusmies huomasi poranterän juuttuneen reikään kiinni. Tämän jälkeen rakennusmies ja panostaja ryhtyivät nostamaan traktorikaivuriin asennetun nostoliinan avulla porakonetta ylös reiästä. Räjähdys tapahtui noston yhteydessä, kun rakennusmies oli lyönyt altapäin lekalla porakonetta. Räjähdyksessä sinkoutui kiviä työympäristöön ja rakennusmiehen kasvoihin. Onnettomuuden syy: Onnettomuuden syytä ei voida varmuudella selvittää. Tapahtuman todennäköinen syy on se, että vanhaan reikään oli jäänyt räjähdysainetta., joka räjähti lyötäessä juuttunutta poran terää reiästä irti. Lisäksi työnsuunnittelussa olleet puutteet edesauttoivat onnettomuuden tapahtumista. 76

77 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia Hiomakoneen kipinät sytyttivät korjauspajassa varastoidut sytytinnallit Mies oli tehnyt tulitöitä korjauspajassa, missä hän myös säilytti sytytinnalleja. Hiomakoneen kipinät olivat sytyttäneet nallit ja ne olivat räjähtäneet. Mies sai räjähdyksessä sirpaleita ja erilaisia heitteitä kasvoihin ja muualle kehoon. Räjähdyksen tapahduttua mies soitti tapahtuneesta hätäkeskukseen. Palokunnan saapuessa paikalle oli ambulanssi jo paikalla ja mies sai ensiapua vammoihinsa. Rakennuksessa ei syttynyt tulipaloa, eikä rakennus kärsinyt muita näkyviä vaurioita, kuin rikkoutuneet ikkunat. Mies oli työntänyt auton, jota hän oli korjannut, ulos pajasta räjähdyksen jälkeen. Onnettomuuden syy: Ilmeisesti hiomakoneen kipinä oli sytyttänyt nallit. Nalleja ei saisi koskaan varastoida paikassa, jossa tehdään tulitöitä. Ilotulitteiden räjähdys sisätiloissa aiheutti nuorelle miehelle palovammoja Nuorukainen sytytti huoneessaan ilotulitteen tupakansytyttimellä. Ilotulitteesta tuli levisi huoneen lattialla olleiden kymmenien ilotulitusrakettien ja paukkupommien joukkoon aiheuttaen räjähdyksen. Räjähdys aiheutti nuorukaiselle palovammoja silmiin ja kasvoihin. Nuorukaisen huone tuhoutui räjähdyksessä ja muu huoneisto kärsi savuvahinkoja. Onnettomuuden syy: Ilotulitteiden huolimaton käsittely. Tehosteina käytetyt ilotulitteet aiheuttivat tulipalon Nuoret olivat harrastaneet videokuvausta ja käyttäneet tehosteina ilotulitteita. Ilmanvaihtoritilään asetettu ilotulite oli jäänyt kytemään ja palo pääsi leviämään ulkoverhouksen ilmarakoa pitkin ullakolle. Palo kehittyi ullakolla palamisvaiheeseen, poltti ristikon rakenteet ja sitten laantui hapenpuutteesta. Kun palokunta saapui paikalle, liekit näkyivät vain syttymiskohdassa. Sammutustöiden yhteydessä takavaraston liukuovi avattiin, jolloin ullakolla ollut kuuma ja rikas palokaasuseos syttyi. Onnettomuuden syy: Ilmastointikanavaan kytemään jäänyt ilotulite. Huolimaton tupakointi ilotulitteiden läheisyydessä aiheutti tulipalon Nuoret olivat viettäneet iltaa vanhan asemarakennuksen avoullakolla. Palo oli syttynyt, kun pöydällä olleet ilotulitteet syttyivät nuorten tupakoinnin seurauksena. Palo levisi asemarakennuksen sisäseinää toisen pään ullakkohuoneen katolle ja vesikattorakenteisiin. Rakennuksen palopesäkkeitä raivattiin sekä rakennuksen ensimmäisessä että toisessa kerroksessa. Kun palo levisi myös lattiarakenteissa, jouduttiin alakerran wc:n katto raivaamaan auki. Onnettomuuden syy: Huolimaton tupakointi ilotulitteiden läheisyydessä. 77

78 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia HISSITAPATURMIA Mieshenkilö kiilautui hissin yläosaan kuljettaessaan roskasäiliötä Työntekijä oli kuljettamassa hissillä roskasäiliötä. Hissin kulkiessa alaspäin säiliön alareuna työntyi edustaseinää vasten, mikä sai astian työntymään takaseinää kohti ja kääntymään poikittain. Astian takana seissyt työntekijä pääsi osittain pois säiliön takaa, mutta jäi kuitenkin puristuksiin ylävartalostaan takaseinän yläosan ja katon väliin. Hän ei saanut kuitenkaan pahoja vammoja ja pysyi tajuissaan. Huudon kuultuaan talon henkilöstö ja rakennuksessa työskennelleet rakennustyömiehet ryhtyivät itse välittömiin pelastustoimiin ja väänsivät kangilla kuilun oven auki, jolloin roskasäiliö ja mies putosivat katonrajasta hissikorin lattialle. Pelastuslaitos toimitti miehen sairaalaan, mistä hän pääsi seuraavana päivänä kotiin saatuaan vain ruhjevammoja. Onnettomuushississä ei havaittu suoritetulla valvontakäynnillä määräystenvastaisuuksia, jotka olisivat olleet hississä jo ennen kiilautumisen alkamista ja joilla olisi voinut olla vaikutusta tapahtumien kulkuun. Hississä oli kiilautumisvaarasta varoittava tarra. Roskasäiliötä kuljettanut henkilö oli hiljakkoin perehdytetty vaaraan kuljetettaessa säiliöitä hississä TUKESin esitettä käyttäen. Lapsen käsi jäi puristuksiin hissin ja hissikuilun väliin KAIVOS Pienen lapsen käsi puristui hissikorin ja edustaseinän väliin. Suojakynnys toimi ja pysäytti hissin, mutta lapsen käsi jäi puristuksiin. Pelastuslaitos irrotti käden raosta ja toimitti lapsen sairaalaan tarkastettavaksi. Käteen tuli pintanaarmuja. Kaivoksen rikastushiekka-altaan padon vuotaminen Kaivoksen rikastushiekan varastoaltaan padolla havaittiin vuoto padon läpi kello 11 aikoihin. Vuoto tyrehtyi noin kello 19 aikaan. Vettä ja vähäinen määrä rikastehiekkaa valui selkeytysaltaaseen ja siitä edelleen ylivuotona jokeen. Vuotanut vesimäärä noin m³. Henkilövahinkoja ei syntynyt. Tutkimuksen mukaan vuotovedet sisälsivät haitallisena aineena 0.35 mg/l nikkeliä. Onnettomuuden syy: Padon alaosiin oli syntynyt vuoto oletettavasti padon rakenteissa tai materiaaleissa olleen virheen vuoksi. 78

79 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus KEMIKAALIONNETTOMUUDET TUKESin valvontakohteet Raakaöljyn siirtolinja syöpyi puhki öljynjalostamolla Öljyvuoto aukinaisesta tyhjennysyhteestä Vesitysventtiili rikkoutuminen aiheutti heksaanivuodon teollisuuslaitoksen viemäriin Rikkihapposäiliö vaurioitui räjähdyksessä ja rikkihappoa valui suoja-altaaseen Häiriöpäästö ilmaan sellutehtaalla Butaanivuoto Rikkihapporoiskeita työntekijän päälle valkaisukemikaaliasemalla Siirtolinjan tyhjennysyhteestä valui maahan raakaöljyä Rikkihapposuihku vahingoitti prosessinhoitajaa Ylipumppauksessa useita kuutioita n-parafiinia maahan Syttymä jätteen esikäsittelyn yhteydessä Tulipalo sellutehtaan kemikaaliaseman putkistossa Tyhjennysputki vuoti raskasta öljyä laiturille Öljysäiliöstä valui kaasuöljyä suojavallitilaan Auki jääneestä vesitysventtiilistä vuoti polypropeenia Vetykaasuvuodosta asentajalle palovammoja Prosessimies sai liimaa päälleen avatessaan reaktorin kannen Kaivinkone kaatoi kevytpolttoöljysäiliön Tulipalo jätteenkäsittelylaitoksen piipussa Likaiset lauhdevedet saastuttivat järveä Klooridioksidivesivuodosta klooridioksidikaasua tehdassaliin Ilmakaasun pumppaamiseen käytetyn korkeapainekompressorin räjähdys Inhimillisen virheen seurauksena tehdasalueelle valui raskasta polttoöljyä Työntekijä sai palovammoja heksaanin humahdusmaisesta palosta Pesulipeäliuosta valui elintarviketehtaan piha-alueelle Ylivalunut maali räjähti kuivausuunissa Rikkihapposäiliön vuoto Kuumentunut virtakisko aiheutti tulipalon Auki jääneen näytteenottoputken venttiilistä valui dieselöljyä maahan ja vallitilaan Kaliumhydroksidiliuosta roiskui prosessiohjaajan kasvoille 79

80 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus TUKESin valvontakohteet Voimalaitoksen käyttömies sai päälleen kuuma raskasta polttoöljyä Asentaja polttoleikkasi vahingossa käytössä olevaa öljyputkea Raakaöljyn tyhjennysletku rikkoontui kesken purkauksen Kolme työntekijää kuoli terästehtaan räjähdyksessä Etyyliasetaattitynnyri räjähti täytettäessä Korroosion heikentämä putki vaurioitui ja kiertohuuhtelu vettä valui maahan sekä vesistöön Auki jumittuneen tyhjennysventtiilin seurauksena pääsi ammoniakkia ilmaan Kemikaaliräjähdys maalitehtaassa Asentaja sai palovammoja päälleen roiskuneesta valkolipeästä Junanvaunun ylitäytössä valui maahan etanolia Kaksi henkilöä altistui typenoksideille lannoitetehtaalla Vaaratilanteet, TUKESin valvontakohteet Putkilämmönvaihtimen jäätyminen aiheutti ammoniakkivuodon elintarviketehtaalla Bensiiniä karkasi öljynjalostamossa valuma-altaaseen laivan tyhjennyksen yhteydessä Natriumhydridivuoto aiheutti tulipalon hienokemikaalitehtaalla Tyhjennysputken halkeamasta valui petrolia maahan Etanolia vuoti ylitäytön seurauksena tehtaan lattialle Vetyvuoto aiheutti vaaratilanteen öljynjalostamolla Pesulinjan altaasta roiskui kuumaa NaOH-liuosta lähiympäristöön Öljysäiliön rikkoontuneesta saumasta valui kaasuöljyä Laippavuodosta valui styreenin ja butadieenin seosta suoja-altaaseen Asetyleenipullon venttiili syttyi tuleen hitsaamossa Formaliinisäiliö vaurioitui alipaineventtiilin tukoksen vuoksi Tolueenia valui keräilykaivoon Varastopaikalle vuotanutta fosforihappoa roiskui työntekijän päälle Auki unohtuneesta vesitysventtiilistä valui tolueenia suoja-altaaseen Säiliöajoneuvon kuljettaja sai laitevaurion takia lipeäliuosta päälleen Ylitäytön seurauksena butyyliakrylaattia valui maahan Ammoniakkia vuoti kylmälaitteesta 80

81 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Öljylämmityslaitteiston paluuputken halkeaminen aiheutti öljyvahingon Polttoöljyn siirtosäiliön ylitäyttö Öljysäiliö repesi täytettäessä Kevyttä polttoöljyä valui säiliöhuoneen lattialle ja siitä edelleen maaperään Lämminilmakehitin syttyi tuleen Maanpäällinen öljysäiliö vuoti ympäristöön Polttoaineen jakeluauton ylitäyttö Rikkoontunut öljyn esilämmitin aiheutti vesivuodon öljysäiliöön Säiliöauton letkurikosta maahan polttoöljyä Öljysäiliö rupesi vuotamaan täytön yhteydessä Maanalainen öljysäiliö ruostui puhki ja öljyä pääsi maaperään Tilapäinen rakennelma aiheutti öljyvahingon säiliötä täytettäessä Öljylämmittimen paluuputken rikkoontuminen aiheutti öljyvahingon Vaurioituneesta kontista lipeää terminaalin edustalle Säiliöauton putkirikosta öljyä valui maahan Säiliön puhkiruostumisesta öljyä maahan Trukki vaurioitti nostohaarukalla polttoöljysäiliötä aiheuttaen öljyvuodon Säiliöauton polttoaineensiirtoletku irtosi ja polttoöljyä valui maahan Rikkoontuneesta öljypolttimen paluuputkesta valui öljyä kattilahuoneen lattialle Maanpäällisen öljysäiliön ylitäytöstä maahan öljyä Säiliöauton kuljettaja pumppasi korjaustyön alla olevasta putkesta bensiiniä maahan huoltoasemalla Polttoainevarkaat jättivät öljysäiliön tyhjennysletkun valumaan maahan Puhkiruostuneesta öljysäiliöstä valui piha-alueelle polttoöljyä Teräksisen öljysäiliön puhkiruostuminen aiheutti öljyvahingon Öljysäiliö repesi täytettäessä Säiliöautosta valui jakeluaseman pihaan öljyä Kevytpolttoöljysäiliön ylitäytön takia maahan joutui öljyä Kevyttä polttoöljyä valui lattialle ylitäytön takia Puhkiruostuneesta kevytpolttoöljysäiliöstä valui maahan öljyä Rikkoontuneesta säiliöstä valui maahan kevyttä polttoöljyä 81

82 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Rikkoontuneesta säiliöstä valui polttoöljyä kellariin Syöpyneestä säiliöstä vuoti polttoöljyä maahan Öljysäiliön sulkuventtiilin halkeamisen takia valui maahan kevyttä polttoöljyä Maahan pudonneesta tyhjennysletkusta valui kevyttä polttoöljyä maaperään Maahan pudonneesta tankkauspistoolista valui kevyttä polttoöljyä maahan Raskasta polttoöljyä joutui pannuhuoneen lattialle ja lattiakaivoon Pudonneesta tyhjennysletkusta valui kevyttä polttoöljyä maahan Tyhjennysletkun putoaminen aiheutti öljyvahingon Tyhjennysletkun putoaminen aiheutti kevyen polttoöljyn valumisen maahan Raskaspolttoöljysäiliön täytön yhteydessä syntyi öljyvahinko Ilkivallan seurauksena maahan joutui polttoöljyä Tankkauksen yhteydessä oli täyttöpistooli pudonnut maahan ja valuttanut öljyä Siirtopumpun vian takia tyhjennysletku repesi liian korkeasta paineesta Ilkivallan seurauksena maahan valui polttoöljyä Öljypumpusta irtosi letku ja maahan valui polttoöljyä Ylitäytön takia valui säiliöhuoneen lattialle polttoöljyä Maahan jääneestä tyhjennysletkusta valui polttoöljyä Öljysäiliöön päässyt vesi aiheutti öljyonnettomuuden Säiliöauton ylitäytöstä dieselöljyä maahan Ylitäytetystä säiliöstä valui kellariin polttoöljyä Säiliöauton painepuolen jakotukin tiivisterikosta kevyttä polttoöljyä maahan Bitumia roiskui ylipaineen seurauksena kuljettajan päälle ja ympäristöön Letkurikosta valui jäteöljyä pihamaalle Polttoöljyä siirrettäessä perävaunusta vetoautoon valui öljyä pihamaalle Ajoneuvo tönäisi peruuttaessaan polttoöljysäiliön nurin Fosforihappo valui kontista terminaalin pihalle Klooria valui vesilaitoksen pihalle Puhkiruostuneesta öljysäiliöstä valui maahan kevyttä polttoöljyä Polttoainevarkaat jättivät polttoöljyletkun valumaan maahan Polttoöljysäiliön tyhjennysletkun putoaminen aiheutti onnettomuuden Säiliöauton letkurikosta valui polttoöljyä järveen 82

83 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Asvalttikoneen ylitäytön seurauksena maahan valui bitumia Happipullon venttiili syttyi venttiiliä avattaessa Lämpökeskuksen raskaspolttoöljysäiliöstä valui maahan öljyä Räjähdysmäinen palo venetehtaalla Rikkoontunut paineensäädin aiheutti happivuodon sairaalassa Ylitäytön estimen toimimattomuus aiheutti öljyn joutumisen maahan Ylitäytön takia valui maahan polttoöljyä Polttoöljyvarkaat jättivät tyhjennysletkun valumaan maahan Rikkoontuneesta öljyputkesta valui kellariin polttoöljyä Ilkivallan seurauksena valunut polttoöljyä maahan Ylitäytön estimien toimimattomuuden takia suuri määrä öljyä joutui viemäriin Venttiili vuodosta natriumhydroksidiliuosta maahan Säiliöauton ylitäytössä valui maahan kevyttä polttoöljyä Leikkuupuimurin takaosa katkaisi vahingossa öljysäiliön tyhjennysletkun Säiliöauton ylitäytössä valui maahan kevyttä polttoöljyä Ylikuumentunut öljykamiina räjähti ja sytytti rakennuspalon Maatilan rikkoontuneesta säiliöstä valui kevyttä polttoöljyä maaperään Öljypolttimen paluuputkesta valui öljyä maaperään Ilkivallan seurauksena maahan valui kevyttä polttoöljyä Säiliöauton tyhjennysletku irtosi liian suuren täyttöpaineen vuoksi Säiliöauton ylitäytöstä kevyttä polttoöljyä maahan Öljysäiliö putosi kuorma-auton lavalta maahan Säiliöauton ylitäytössä valui maahan kevyttä polttoöljyä Polttoöljysäiliö repesi täytettäessä Kylmälaitteistosta vuoti ammoniakkia ilmaan Puhkiruostuneesta säiliöstä valui maahan kevyttä polttoöljyä Öljyvarkaat jättivät farmarisäiliön tyhjennysletkun valumaan maahan Ylitäytetystä päiväsäiliöstä valui kevyttä polttoöljyä maahan ja jokeen Lipeäallas räjähti sähkötuotteita valmistavassa laitoksessa Syöpyneestä öljysäiliöstä valui maahan polttoöljyä Polttoöljysäiliö oli pudonnut siirrettäessä ja särkynyt 83

84 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Kemikaalionnettomuudet muissa toimialan kohteissa Trukki puhkaisi trikloorietyleenitynnyrin kyljen Rikkinäisestä öljysäiliöstä valui öljyä maahan Omakotitalon säiliöstä karkasi polttoöljyä pohjavesialueella maaperään Polttoainevarkaat lapposivat säiliön tyhjäksi maahan Trukin nostopiikit puhkaisseet hartsia sisältäneen tynnyrin Ruostuneesta säiliöstä valui maahan ja puroon kevyttä polttoöljyä Rekka peruuttanut öljysäiliön kumoon Rahtiterminaalissa valui maahan natriumhydroksidia Ruostuneesta säiliöstä valui maahan öljyä Polttoainevarkaiden jäljiltä valui tyhjennysletkusta öljyä jokeen Vaaratilanteet, muut toimialan kohteet Romutettavaksi tuotuun kloorivaunun oli jäänyt klooria Öljysäiliön ylitäytön takia valui jäiseen maahan raskasta polttoöljyä Maanpäällisestä öljysäiliöstä valui polttoöljyä suoja-altaaseen Öljysäiliötä purettaessa vuoti polttoöljyä suoja-altaaseen Täytön jälkeen säiliö oli alkanut vuotamaan bunkkeriin kevyttä polttoöljyä Happoastian lämmitysvastus aiheutti tulipalon pintakäsittelylaitoksessa Potilashuoneen hapen annostelijan vuoto aiheutti vaaratilanteen NESTEKAASUONNETTOMUUDET Kaasulämmitin aiheutti kahden ihmisen häkämyrkytyskuoleman Tulipalo tuhosi asuntovaunun Vuotanut nestekaasu sytytti kesäasunnon Vuotamaan alkanut puhalluspoltin sytytti kylmäsavustamon Mieshenkilö loukkaantui sytyttäessään nestekaasulla lämmityskattilaa Nestekaasupullo syttyi kaaduttuaan metallipajassa Pumpun rikkoutuminen aiheutti nestekaasuvuodon Asuntovaunu paloi tietyömaan majoitusalueella Ilkivalta aiheutti nestekaasupullon vuotamisen Tapaturma asfalttiasemalla Tulipalo kasvihuoneessa Nestekaasu karkasi ulos säiliöstä tankkauksen jälkeen 84

85 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Vaaratilanteet, nestekaasu Vahingossa auennut nestekaasupullo vuoti varastoon Kytkemätön nestekaasupullo avattiin vahingossa MAAKAASU Kaasuasentaja loukkaantui lievästi korjatessaan maakaasubussin tankkauspistettä Vaaratilanteet, maakaasu Maakaasuverkon putkiliitos rikkoontui roudan vaikutuksesta Talonsisäinen kaasuputki katkesi remontissa Syttymä maakaasun nesteytyslaitoksella Kaivinkone katkaisi maakaasuputken PAINELAITTEET Takatuli aiheutti lämpökeskuksen tulipalon Takatuli aiheutti tulipalon kaukolämpölaitoksen turvekuljettimessa Vesikeskuslämmitykseen liittyvä hella räjähti lämmitettäessä Öljyliekin kääntyminen aiheutti tulipalon voimalaitoksen kiertokaasukanavassa Hiilimylly räjähti voimalaitoksessa Takatuli aiheutti purusiilon palon puunjalostustehtaassa Takatuli aiheutti maatilan hakevaraston palon Räjähdys kaasukeskuksessa Asetyleenipullo räjähti kuivattaessa Takatuli aiheutti pölyräjähdyksen ja tulipalon turvesiilossa Hitsaaja sai päälleen kuumaa höyryä auki unohtuneesta venttiilistä Takatuli poltti turpeen kuljettimen sekä sytytti syöttösäiliön Omakotitalon vesikeskuslämmityskattila räjähti liiallisen paineen seurauksena Hiilidioksidisammuttimen letkun räjähdys Lämpökeskuspalo sai alkunsa lämmityskattilan alustaan tulleesta reiästä Takatuli sytytti purusiilon Mies loukkaantui painepesurin suihkun osuessa rintakehään Takatuli sytytti omakotitalon hakesiilon Takatuli sytytti suursikalan lämpökeskuksen varastosiilon Mies loukkaantui painelaitteesta lentäneestä esineestä Lämpökeskuksen kattila räjähti 85

86 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Painelaitteet Takatuli tuhosi maatilan lämpökeskuksen Takatuli sytytti turvesiilon Työtapaturma rikinpoistolaitoksen meriveden paineenpoistosäiliön huoltotyössä Vaaratilanne, painelaitteet Sähköhäiriö aiheutti uhkaavan vaaratilanteen sellutehtaalla AEROSOLIT Saumausvaahto syttyi palamaan Saumauseristepullot tyhjenivät hallitsemattomasti Vaaratilanne, aerosolit Aerosolisammutin räjähti kaapissa yllättäen SÄHKÖTAPATURMAT Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja Asentaja sai sähköiskun suojaamattomasta lämmitysvastuksen liittimestä Viallinen testauslaite aiheutti testaajalle sähköiskun Lämpöhauteen väärin tehty liitosjohto aiheutti sähköiskun Asentaja sai sähköiskun ja putosi pylväästä Sähköasentaja sai sähköiskun tehdessään muutostöitä keskuksessa Mies sai 110 kv linjasta sähköiskun ohjatessaan nostoauton nostamaa harjateräsnippua Opiskelija sai sähköiskun etsiessään jännitteetöntä kaapelia Sähköasentaja loukkaantui kosketettuaan jännitteistä 10 kv kaapelipäätettä Asentaja kuoli sähköiskuun koskettaessaan 400 voltin avojohtoon Oikosulku aiheutti palovammoja sähköasentajalle Sähkölaitosasentaja sai sähköiskun 20 kv:n jännitteisestä erottimesta Valokaari aiheutti palovamman sähköasentajan käteen Asennusvirhe aiheutti suunnittelijalle sähköiskun Voimalinjapylvääseen kiipeäminen aiheutti nuorukaisen kuoleman Virheellinen asennus aiheutti asukkaalle sähköiskun Laitosmies sai sähköiskun hiomakoneen päälle roiskahtaneesta suolaliuoksesta Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttaman palovamman UPS-laitteen johtimen rikkoontunut eriste aiheutti sähköiskun Nostokori ohjautui liian lähelle sähkölinjaa 86

87 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Sähkötapaturmat Vuokraisäntä sai sähköiskun jännitteisestä sähkölieden rungosta Valokaari aiheutti asentajalle palovammoja Harjoittelija sai kuolemaan johtaneen sähköiskun näytteenottovälineen osuessa avojohtoon Asentaja sai sähköiskun ratapihalla Sähköasentaja sai sähköiskun vaihtaessaan lamppua Asentaja sai lievän palovamman käsivarteensa ilmastointikoneen korjaustöissä Sähköasentaja sai sähköiskun ja palovammoja kytkiessään turvakytkintä Asentaja sai sähköiskun ja palovamman UPS-laitteen huoltotyössä Asentaja sai sähköiskun tutkiessaan kaapelivauriota Sähköasentaja sai sähköenergiamittaria vaihtaessaan sähköiskun Rakennusmies sai sähköiskun murtuneesta jatkojohdosta Koneenhoitaja sai sähköiskun jännitteiseksi tulleesta kuljettimesta Virheellinen pistorasia-asennus aiheutti nuorukaisen kuoleman Kalastaja sai sähköiskun onkivavan osuessa avojohtoon Käyttömestari sai sähköiskun kantoaaltokondensaattorista Nosturinkuljettaja sai sähköiskun puominosturin osuessa avojohtoon Ravintolatyöntekijä sai kahvinkeittimen virtajohdosta sähköiskun Asentaja sai sähköiskun tehdessään relekoestuksia sähköasemalla Asentaja sai sähköiskun jakokaapin jännitteisestä kaapelista Kaivinkoneurakoitsija sai sähköiskun korjatessaan ukkosen tekemiä tuhoja Työntekijä sai sähköiskun vaurioituneesta sähköjohdosta Valokaari aiheutti palovammoja puuta istuttaneelle miehelle Ravintolan keittiötyöntekijä sai sähköiskun käsisuihkusta Kahvinkeittimen virtakytkin oli tullut jännitteiseksi ja nainen sai sähköiskun Kirvesmies sai sähköiskun tehdessään väestönsuojan sisustustöitä Myyjä sai sähköiskun puutteellisesti suojatusta johdonsuoja-automaatista Sähköasentaja sai sähköiskun kytkiessään sähkökeskuksen johtimia Putkiasentaja sai sähköiskun asentaessaan vesimittaria Hitsaaja-asentaja sai sähköiskun koskiessaan jäähdytysnestepumpun moottoriin 87

88 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus Vaaratilanteet, sähkö Jännitteisen johdon katkaiseminen aiheutti vaaratilanteen Virheellinen kytkentä aiheutti koekäytön yhteydessä kompressorin letkun räjähdyksen Sähköpääkeskuksessa räjähti varoke Paalutuskone aiheutti korkealla puomillaan oikosulun voimajohtoon HISSITAPATURMAT Lapsen käsi jäi puristuksiin hissin ja hissikuilun väliin Mieshenkilö kiilautui hissin yläosaan kuljettaessaan roskasäiliötä Sähköasentaja sai surmansa puristuessaan rakenteilla olevan laivan maisemahissin korin katon ja edustaseinämän väliin Hissivahingot Hissin koripainikkeiden sytyttämien tuhosi hissin täysin Urheilutossu kiilautui porrasaskelmien ja sivusokkelin väliin Opiskelija putosi noin metrin astuessaan hissikuiluun Tulipalo aiheutti vähäiset vauriot hissille ILOTULITTEET Huolimaton tupakointi ilotulitteiden läheisyydessä aiheutti tulipalon Ilotuliteonnettomuudet 2002/2003, 19 silmävammaa Tehosteina käytetyt ilotulitteet aiheuttivat tulipalon Lasten papattileikit aiheuttivat tulipalon Autiotalon palo sai alkunsa todennäköisesti ilotulitteista Yllättävän voimakas ilotuliteräjähdys aiheutti kahdeksan henkilön loukkaantumisen vpk:n harjoituksissa Vahingossa lauennut hätäraketti vaurioitti venettä Poikien ampuma ilotuliteraketti tuhosi hevostallin Ilmastointikanavaan ammutut raketit tuhosivat urheilukentän huoltorakennuksen Ilotulitteiden räjähdys sisätiloissa aiheutti nuorelle miehelle palovammoja Kerrostalon jätekonttiin heitetty ilotulite sytytti kontin palamaan Ilotulite sytytti auton moottoritilan Alapohjan tuuletusrakoon työnnetty ilotulite aiheutti savuvahinkoja 88

89 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2003 VAROnumero Pvm. Tapahtuman kuvaus RÄJÄHTEET Hiomakoneen kipinät sytyttivät korjauspajassa varastoidut sytytinnallit Räjähdys räjähdysnallien testauksessa Mies sai vammoja kasvoihinsa louhintatyömaalla KAIVOS Kaivoksen rikastushiekka-altaan padon vuotaminen Puskutraktorin kuljettaja menehtyi puskutraktorina pudotessa louhoksen pohjalle Yhteenveto 2003 tapahtuneista kaivosonnettomuuksista, 45 loukkaantunutta VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS Jakeluauton kuljettaja sai metanolimyrkytyksen VAK, liikenneonnettomuudet Henkilö- ja säiliöauton kolarista polttoaineita maaperään Säiliö- ja henkilöauton yhteentörmäyksessä valui tielle polttoöljyä Liuotinrekan osin vaarallinen lasti valui maahan rekan suistuttua ojaan Betonin notkistusainetta valui tielle rekan kaaduttua Rekka kaatui ja kreosoottiöljyä valui maahan Säiliöauton kaatuminen aiheutti öljyvahingon Säiliöauton ojaanajoa seurasi räjähdysvaara valtatiellä Säiliöauton ojaan suistumisessa valui maahan runsaasti polttoöljyä Vetyperoksidirekan ojaanajo aiheutti vaaratilanteen 89