TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 2002

Transkriptio

1 TURVATEKNIIKAN KESKUS TUKES-julkaisu 5/2003 TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 2002 Merja Rusanen Tommi Laanti Helsinki 2003

2

3 TIIVISTELMÄ.. i RESUMÉ... ii ABSTRACT. iii 1. JOHDANTO ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET VAARATILANTEET PROSESSITURVALLISUUDEN KEHITTYMINEN TUKESIN TOIMIALALLA 6 4. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ VAKAVAT KEMIKAALIONNETTOMUUDET TUKESIN VALVONTAKOHTEISSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET Valvontakohteiden onnettomuustyypit Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä Vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa KEMIKAALIONNETTOMUUDET MUISSA TOIMIALAN KOHTEISSA Onnettomuustyypit toimialan muissa kohteissa Vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa NESTEKAASUONNETTOMUUDET ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ VAARATILANTEET NESTEKAASUN KÄYTÖSSÄ MAAKAASUONNETTOMUUDET VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN SEKÄ KULJETETTAVIIN PAINELAITTEISIIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS KULJETETTAVAT PAINELAITTEET PAINELAITEONNETTOMUUDET ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ PAINELAITEONNETTOMUUKSIEN TYYPIT, LAITERYHMÄT JA ONNETTOMUUKSIEN TAPAHTUMAPAIKAT PAINELAITEONNETTOMUUKSIEN SYYTEKIJÖITÄ PAINELAITTEIDEN AIHEUTTAMAT VAARATILANTEET AEROSOLIT SÄHKÖTAPATURMAT KUOLEMAAN JOHTANEIDEN SÄHKÖTAPATURMIEN KEHITYS KUOLEMAAN JOHTANEET SÄHKÖTAPATURMAT SÄHKÖTAPATURMAT VUONNA Sähkötapaturmien määrä Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt...32

4 Sähkötapaturmien seuraukset Tapaturmapaikat Syytekijöitä VAARATILANTEET RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET RÄJÄHDEONNETTOMUUDET ILOTULITTEIDEN JA OMATEKOISTEN RÄJÄHTEIDEN AIHEUTTAMAT ONNETTOMUUDET ILOTULITTEIDEN AIHEUTTAMAT TULIPALOT HISSITAPATURMAT JA -VAHINGOT KAIVOSONNETTOMUUDET LÄHDELUETTELO LIITTEET LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkimista onnettomuuksista. 42 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia 49 LIITE 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet

5 i TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista. Vuonna 2002 onnettomuuksia rekisteröitiin yhteensä 339 ja vaaratilanteita 36. Onnettomuuksien määrä nousi hieman vuodesta Vastaavat luvut vuonna 2001 olivat 322 onnettomuutta ja 47 vaaratilannetta. Vuonna 2002 suurin onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 153. Kaivoksissa tapahtuneita tapaturmia rekisteröitiin 46, sähkötapaturmia 52 ja ilotulitteiden aiheuttamia tapauksia 42. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuoli 9 henkilöä ja loukkaantui 145. Kemikaalionnettomuuksista 33 tapahtui TUKESin luvilla toimivissa valvontakohteissa ja 120 muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa. Onnettomuuksista 28 luokiteltiin vakaviksi. TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantui 1 ja muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa 6. TUKESin valvontakohteista eniten onnettomuuksia tapahtui kemikaalien valmistuksen yhteydessä (9), petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa (7), puunjalostusteollisuudessa (5). Muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa eniten kemikaalionnettomuuksia tapahtui kotitalouksissa (43), teollisuudessa (21), varastopaikoilla (21) sekä julkisissa tiloissa, joita ovat mm. toimistorakennukset ja uimahallit (12). Onnettomuustyypeistä yleisimpiä TUKESin valvontakohteissa olivat vuodot (19) sekä räjähdykset (6) ja tulipalot (6). Myös muissa toimialaan kuuluvissa kohteissa kirjattiin eniten vuotoja (110). Vaaratilanteita kirjattiin yhteensä 22. Sähkötapaturmissa menehtyi 3 henkilöä ja loukkaantui 49. Kaikki tapaturmissa menehtyneet olivat sähköalalla ammattitaidottomia (maallikoita). Loukkaantuneista sähköalan ammattilaisia oli 24 ja maallikoita 27 sekä 1 tehtävään opastettu henkilö. Vaaratilanteita kirjattiin 7. Tapaturmia sattui eniten teollisuusympäristössä ja sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa (18), julkisissa tiloissa (16) sekä ulkoalueilla (12). Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 42, joista ilotulitteiden aiheuttamia vammoja oli 37. Vuodesta 2002 VAROon on kirjattu ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot, jos niistä aiheutuneet arvioidut kustannukset ovat yli 2000 euroa. Tällaisia onnettomuuksia kirjattiin 5. Kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 46 henkilöä. Lisäksi kaivoksissa tapahtui 3 tulipaloa, joista 1 kirjattiin vaaratilanteeksi. Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 12, niissä kuoli 2 ja loukkaantui 1 henkilö. Onnettomuuksista 9 tapahtui kotitalouksissa, 2 liikenteessä ja 1 julkisissa tiloissa. Vaaratilanteita kirjattiin 1. Hissitapaturmissa kuoli 1 ja loukkaantui 3 henkilöä. Muita hissivahinkoja kirjattiin 3. Räjähdeonnettomuuksissa kuoli 3 ja loukkaantui 1 henkilö. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 18 ja niissä loukkaantui 1 henkilö. Tämän julkaisun pääasiallisena tietolähteenä on käytetty TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROa. VARO-rekisteristä on valmistunut internetversio, joka on käytettävissä TUKESin kotisivuilla. TUKESin kotisivuilta, osoitteesta on saatavissa mm. aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä tutkintaraportteja TUKESin tutkimista onnettomuuksista.

6 ii RESUMÉ Denna publikation innehåller en sammanfattning av alla olyckor och tillbud, som inträffat inom Säkerhetsteknikcentralens (TUKES) verksamhetsområde och som kommit oss till kännedom. Under år 2002 registrerades totalt 339 olyckor och 36 tillbud. Antalet olyckor ökade litet från år Motsvarande antal för år 2001 var 322 olyckor och 47 tillbud. Den största olycksgruppen under 2002 utgjordes av kemikalieolyckor, vilkas antal registrerades till 153. Antalet gruvolyckor registrerades till 46, elolyckor till 52 och pyrotekniska olyckor till 42. Vid olyckor inom verksamhetsområdet, som kommit TUKES till kännedom, omkom 9 personer och 145 personer skadades. Av kemikalieolyckorna inträffade 33 i övervakningsobjekt för vilkas verksamhet krävs vårt tillstånd och 120 i andra objekt inom branschen. Av olyckorna klassades 28 som allvarliga. I olyckorna som inträffade i våra övervakningsobjekt skadades 1 person och 6 personer i andra objekt inom verksamhetsområdet. Inom TUKES övervakningsobjekt inträffade de flesta olyckorna i industrianläggningar för kemikalier (9), i den petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin (7) och i träförädlingsindustrin (5). I övriga till vårt verksamhetsområde hörande objekt inträffade de flesta kemikalieolyckorna i privathushåll (43), i industrin (21), inom lagerområden (21) och i offentliga utrymmen (12). Av olyckstyperna i våra övervakningsobjekt var läckor (19), explosioner (6) och bränder (6) de vanligaste. Även i andra objekt registrerades läckor mest (110). Totalt registrerades 22 tillbud. I elolyckor omkom 3 personer och 49 skadades. Alla i olyckor omkomna var lekmän som saknade yrkeskunskap inom elbranschen. Av de skadade var 24 yrkespersoner inom elbranschen, 27 lekmän och en var instruerad för uppgiften. Antalet tillbud registrerades till 7. Olyckor inträffade mest i industrimiljö och i elbolagens ställverk (18), i offentliga utrymmen (16) och på utomhusområden (12). Av olyckor förorsakade av fyrverkeripjäser och egenhändigt gjorda bomber registrerades 42, av vilka fyrverkeripjäser orsakade 37 skador. Bränder som år 2002 orsakat av pyrotekniska produkter och vilkas beräknade kostnader är över 2000 euro har införts i olycksoch skaderegistret VARO. Antalet sådana olyckor var 5. I gruvolyckor skadades 46 personer. Dessutom inträffade 3 bränder i gruvor, av vilka en registrerades som tillbud. Antalet registrerade flytgasolyckor var 12; i dessa omkom 2 personer och en skadades. Av olyckorna inträffade 9 i privathushåll, 2 i trafik och en i offentliga utrymmen. Här registrerade vi endast ett tillbud. I hissolyckor omkom en person och 3 skadades. Antalet andra hissolyckor var 3. I sprängämnesolyckor omkom 3 personer och en person skadades. Antalet olyckor med tryckbärande anordningar uppgick till 18 och i dessa skadades en person. Som informationskälla för denna publikation har i huvudsak använts olycks- och skaderegistret VARO som upprätthålls av TUKES. På vår webbplats ( finns bl.a. tidigare utkomna TUKES-publikationer och undersökningsrapporter för olyckor. Dessutom har vi utarbetat en Internetversion av VARO-registret.

7 iii SUMMARY This publication summarises the industrial accidents and near-misses reported to the Safety Technology Authority (TUKES) in its field of operations. In 2002, a total of 339 accidents and 36 near-misses were registered. The number of accidents increased slightly from the previous year. The corresponding figure for 2001 was 322 accidents and 47 near-misses. In 2002, chemical accidents accounted for the largest accident group with 153 registered accidents. There were 46 registered mine accidents, 52 registered electrical accidents and 42 registered fireworks accidents. In the accidents reported to TUKES within its field of operations 9 people died and 145 were injured. Of the chemical accidents, 33 cases occurred in surveillance sites licensed by TUKES and 120 in other sites within its field of operations. 28 of these accidents were classed as serious. In the accidents occurred in the sites under TUKES' surveillance one person was injured, whereas other sites accounted for 6 injuries. Most accidents at the surveillance sites occurred in industrial chemical manufacturing plants (9), followed by the petrochemical and oil refining industry (7) and the wood-processing industry (5). Most chemical accidents at other sites in the field of operations occurred in the home (43), followed by the industry (21), storage areas (21) and public premises (12). The most common accident types at TUKES' surveillance sites were leaks (19), explosions (6) and fires (6). The most common accident type at other sites in TUKES field of operations was also recorded as leaks (110). As for near-misses, a total of 22 cases were recorded. In electrical accidents there were 3 fatalities and 49 injuries. The accident fatalities were all unskilled laymen in the field of electricity. Of the injured, 24 were professionals, 27 laymen and one an instructed person. Totally 7 near-misses were recorded. Most accidents occurred in industrial environments and in electric utilities' assemblies of switchgear and controlgear (18), in public premises (16) and in outdoor areas (12). A total of 42 accidents caused by fireworks and homemade bombs were registered, of which 37 injuries were caused by fireworks. As of 2002, the fires originating from fireworks and causing estimated damage of more than 2,000 euros are entered into the VARO Accident and Damage Database. The number of such fires in 2002 was 5. In mining accidents there were 46 injuries and 3 fires. Of the latter, one was registered as a near-miss. The accidents involving liquefied petroleum gas (LPG) numbered 12, in which 2 people died and one was injured. Of these accidents, 9 occurred in the home, 2 in traffic and one in public premises. Only one near-miss was recorded. Elevator accidents took the life of one while 3 people were injured. 3 other elevator accidents were recorded. In accidents with explosives, 3 people died and one injured. Totally 18 pressure equipment accidents were registered, in which one person was injured. The main data source for this publication is the VARO Accident and Damage Database maintained by TUKES. Previously issued TUKES publications, accident investigation reports etc. are available at our website An Internet version of the Database is now available on the site.

8

9 1 1. JOHDANTO TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialallaan sattuneita onnettomuuksia. Tiedot kerätään vaurio- ja onnettomuusrekisteri VAROon. Kerättyä tietoa käytetään mm. turvallisuuden toteutumisen ja kehittymisen seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen. VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-, käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista sekä painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista vuodesta Kaivosonnettomuuksista on tehty yhteenvetokuvauksia vuodesta Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat on lisätty VAROon vuodesta 1980 lähtien ja vuodesta 1996 siihen on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet. Vuodesta 2002 alkaen on VAROon lisätty ilotulitteiden aiheuttamia paloja, joista aiheutuneet vahingot on arvioitu yli 2000 euron suuruiseksi /1/. VARO-rekisteriä päivitetään jatkuvasti. Tämä tarkoittaa sitä, että aiempien vuosien onnettomuuksia voidaan lisätä tietokantaan. VAROrekisterisovellus löytyy TUKESin kotisivulta Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista Julkaisussa esitetään vuonna 2002 sattuneiden onnettomuuksien lukumäärät ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua TUKESin perustamisesta lähtien. Tietolähteenä on käytetty VAROa. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia paloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Sähköpaloista on tehty erillinen TUKES-julkaisu 3/2001, Sähköpalojen riskienhallinta. TUKES saa onnettomuus- ja vaaratilannetietoja eri lähteistä. Yksi niistä on yritykset, jotka toimivat TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-, painelaite-, räjähde-, kaivos- ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön. Lisäksi TUKES kerää tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta sekä muilta viranomaisilta. Vuodesta 2001 alkaen onnettomuustietojen keräämistä on tehostettu entisestään, esimerkiksi hyödyntämällä PRONTO rekisterin 1 tietokantaa. Tämä on lisännyt erityisesti niiden kemikaalionnettomuuksien määrää, jotka ovat tapahtuneet muissa kuin TUKESin valvontakohteissa. Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden vakavuus ja se, minkä toimialan onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä tiedot toimialaan sisältyvistä kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista ei välttämättä tule ilmoitusta eikä niistä aina saada tietoa muutakaan kautta. Nämä seikat tulee ottaa huomioon, kun tarkastellaan raportissa esitettyjä onnettomuuslukumääriä. TUKES tutkii toimialallaan tapahtuneita onnettomuuksia, joissa on sattunut vakavia henkilövahinkoja tai aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi tutkitaan onnettomuuksia, joiden katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta tarpeelliseksi. Vuonna 2002 TUKES nimitti 13 tutkijaa/tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla sattuneita onnettomuuksia. 1 Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä

10 2 TUKESin tutkimat onnettomuudet vuonna 2002 ovat:! sellutehtaalla sattunut räjähdys, jossa yksi työntekijä sai vakavia palovammoja! paperitehtaalla sattunut kloorivuoto! kerrostalossa sattunut räjähdeaineräjähdys, jossa loukkaantui yksi henkilö! bensiinisäiliön puhdistustyön yhteydessä sattunut räjähdys, jossa yksi henkilö sai vakavia palovammoja! räjähdetehtaan räjähdys, jossa yksi henkilö sai surmansa (tutkimus tehtiin yhteistyössä työsuojeluosaston kanssa)! hissiturma, jossa yksi henkilö menehtyi! maalaustyössä sattunut kuolemaan johtanut sähkötapaturma! lateksitehtaalla sattunut säiliön räjähdys! lämpökeskuksessa sattunut räjähdys, jossa yksi henkilö loukkaantui vakavasti! kahden henkilön asuntovaunukuolema (raportti ei ole vielä valmistunut)! hotellissa sattunut kloorivuoto, jossa loukkaantui yksi henkilö Lisäksi tutkittiin nestekaasun osuutta asuntovaunupalossa, jossa yksi henkilö menehtyi. Tutkimus on vielä kesken. Onnettomuustutkintaraportit löytyvät TUKESin kotisivuilta Onnettomuuksien tiivistelmät ovat tämän julkaisun liitteessä 1.

11 3 2. ONNETTOMUUDET JA VAARATILANTEET VUONNA TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET Tietoon on tullut vuonna 2002 TUKESin toimialalla tapahtuneita onnettomuuksia yhteensä 339 kappaletta. Kuva 2-1 esittää onnettomuuksien jakautumisen eri onnettomuuspaikan mukaan. Eniten onnettomuuksia tapahtui teollisuudessa ja kotitalouksissa, joissa sattui yli puolet kaikista kirjatuista onnettomuuksista. Muita varsin yleisiä onnettomuuspaikkoja olivat kaivokset ja julkiset tilat 2. Kotitaloudet 26 % Kaivok se t 15 % Julkiset tilat 10 % Varastoalueet, jakeluasemat 9 % Muu/ ei tiedossa 7 % Teollisuus 29 % Rakennustyömaat 1 % Liikenne 3 % Kuva 2-1 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikoittain. Kuva 2-2 esittää teollisuudessa tapahtuneiden onnettomuuksien jakautumisen toimialoittain. Teollisuudessa tapahtui selvästi eniten kemikaaleihin liittyviä onnettomuuksia. Voimalaitoksissa ja lämpökeskuksissa tapahtuneista onnettomuuksista kuitenkin lähes puolet liittyivät painelaitteisiin. Lisäksi joissakin kemikaalionnettomuuksissa myös painelaitteella on ollut osuutta onnettomuuden syntyyn. Sähkötapaturmat eivät ole mukana kuvassa Esim. liike-, toimistorakennuksia, uima- ja jäähalleja

12 4 Voimalaitos, lämpökeskus Petrokemia ja öljynjalostus Kemikaalien valmistus, lääketehtaat Puunjalostus Raskas konepajateollisuus Metallurginen teollisuus Elintarviketeollisuus Kumi- ja muovituotteiden valmistus Pintakäsittelylaitokset Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Rakennusaineteollisuus Muut teollisuuslaitokset Kemikaalit Painelaitteet Räjähteet Kuva 2-2 Onnettomuudet teollisuus- ja toimialoittain. Vuosina TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien lukumäärät on esitetty taulukossa 2-1. Taulukko 2-1 TUKESin toimialalla tapahtuneet onnettomuudet. Onnettomuusryhmä Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet Kaivokset Muut kaivoksissa tapahtuneet onnettomuudet Sähkölaitteet ja -laitteistot Ilotulitteet, omatekoiset pommit ja räjähteet Painelaitteet Hissit Nestekaasu Aerosolit Räjähteet Maakaasu Vaarallisten aineiden kuljetus Kuljetettavat painelaitteet Muut Yhteensä Vuonna 2002 onnettomuuksissa kuoli 9 ja loukkaantui 145 henkilöä. Sähkötapaturmat aiheuttivat 3 henkilön kuoleman ja myös räjähdeonnettomuuksissa kuoli 3 henkilöä. Nestekaasuonnettomuuksissa kuoli 2 henkilöä ja hissionnettomuudessa sai 1 henkilö surmansa. Sähkötapaturmissa loukkaantui eniten ihmisiä, mutta kaivoksissa loukkaantuneita oli lähes yhtä paljon. Kuva 2-3 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät vuosina * Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä PRONTOn tehokkaampi hyödyntäminen vuodesta 2001 lähtien 3 Tapaturmasta on aiheutunut yhden tai useamman työvuoron menetys 4 Vuoden 2002 luvussa on mukana ilotulitteiden aiheuttamat palot (5 tapausta) 5 mukana liikenneonnettomuuksia (75%)

13 5 Kuolleet Loukkaantuneet Yhteensä Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 2-3 TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET VAARATILANTEET Varsinaisten onnettomuuksien lisäksi tietoon on tullut 36 vuonna 2002 TUKESin toimialalla sattunutta onnettomuutta. Taulukko 2-2 esittää TUKESin tietoon tulleet toimialalla tapahtuneet vaaratilanteet vuosina Taulukko 2-2 TUKESin toimialalla tapahtuneet vaaratilanteet. Vaaratilanteet Vaaralliset kemikaalit, TUKESin valvontakohteet Vaaralliset kemikaalit, muut toimialan kohteet Sähkölaitteet ja -laitteistot Painelaitteet Hissit Nestekaasu Räjähteet Maakaasu Kuljetettavat painelaitteet Yhteensä

14 6 3. PROSESSITURVALLISUUDEN KEHITTYMINEN TUKESIN TOIMIALALLA Turvatekniikan keskus seuraa tapahtuneiden onnettomuuksien määrää ja vakavuutta valvontaansa kuuluvissa laitoksissa. Tässä yhteydessä näistä onnettomuuksista käytetään nimitystä prosessiteollisuuden onnettomuudet. Prosessilaitoksissa tapahtuneiden onnettomuuksien lisäksi mukaan tarkasteluun on otettu eri teollisuuden toimialoilla sattuneet onnettomuudet (kuva 3-2). Onnettomuuksiin on laskettu ne tapaukset, jotka täyttävät jonkin seuraavista kriteereistä:! onnettomuus on tapahtunut vaarallisten kemikaalien käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa! onnettomuus on tapahtunut nestekaasun käsittelyn tai varastoinnin yhteydessä TUKESin valvontakohteessa! onnettomuuteen liittyy rekisteröity painelaite! onnettomuus on tapahtunut maakaasun käytössä TUKESin valvontakohteessa! onnettomuus on tapahtunut räjähdetehtaalla Prosessiteollisuudessa tapahtui 39 onnettomuutta vuonna Kuvassa 3-1 on esitetty vuosina sattuneet onnettomuudet edellä mainittujen kriteerien mukaan jaoteltuna. Suurin osa vuoden 2002 teollisuuden onnettomuuksista tapahtui vaarallisten kemikaalien käsittelyn ja varastoinnin yhteydessä (33). Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Yhteensä Kemikaali Painelaite Maakaasu Nestekaasu Räjähde Kuva 3-1 Onnettomuudet prosessiteollisuudessa Onnettomuuksien lisäksi vuonna 2002 kirjattiin 12 vaaratilannetta, joista 10 tapahtui kemikaalien käsittelyssä tai varastoinnissa. 1 vaaratilanne syntyi nestekaasun käytössä ja 1 räjähdetehtaalla.

15 7 Taulukosta 3-1 nähdään, miten prosessiteollisuudessa tapahtuneet onnettomuudet ovat jakautuneet onnettomuustyypin ja onnettomuuden vakavuusluokan mukaan. Vakavuusluokittelu noudattaa seuraavia ehtoja: Vakavuusluokka I Vakavuusluokka II Vakavuusluokka III Vakavuusluokka IV Vaaratilanne toimialalla sattunut erittäin vakava onnettomuus, jonka seurauksena on kuolema, loukkaantuneita on 3 tai enemmän tai omaisuusvahingot ovat vähintään euroa toimialalla sattunut vakava onnettomuus, jossa loukkaantuneiden määrä on 1-2 tai omaisuusvahingot ovat vähintään euroa laajamittaista kemikaalien käsittelyä ja varastointia harjoittavalle yritykselle sattunut onnettomuus, jonka aineelliset vahingot ovat vähintään euroa tai vaarallisten aineiden päästöjen määrät ylittävät onnettomuustutkintakäsikirjassa TUKESin strategian liitteessä 1 ilmoitetut määrät /3/. muu toimialalla sattunut, esim. rekisteröity painelaite onnettomuus, joka ei ole aiheuttanut henkilövahinkoja ja siitä aiheutuneet kustannukset ovat vähäiset Taulukko 3-1 Prosessiteollisuuden onnettomuustyypit vakavuusasteittain. Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Laitevaurio Muu Yhteensä Vakavuusluokka I Vakavuusluokka II Vakavuusluokka III Vakavuusluokka IV Vaaratilanne Yhteensä Eniten kaikista teollisuudessa tapahtuneista onnettomuuksista oli vuotoja (19). Vuotoja kirjattiin myös vaaratilanteina muita onnettomuustyyppejä enemmän. Vakavimmat onnettomuudet (vakavuusluokat I & II) olivat räjähdyksiä. Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Voimalaitos, lämpökeskus Puunjalost usteollisuus M etallurginen teollisuus Elintarviketeollisuus Varast oalueet Räjähdeteht aat Kumi- ja muovituotteet Raskas konepajateollisuus Kemikaali Painelaite Räjähde Kuva 3-2 Prosessiteollisuuden onnettomuudet eri teollisuuden aloilla 2002.

16 8 4. ONNETTOMUUDET VAARALLISTEN KEMIKAALIEN TEOLLISESSA KÄSITTELYSSÄ JA VARASTOINNISSA Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritykset toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia (jäljempänä muut toimialan kohteet) valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille (jäljempänä TUKESin valvontakohteet) luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli 33 valvontakohteissa tapahtunutta kemikaalionnettomuutta. Lisäksi kirjattiin 120 muuta toimialaan kuuluvaa onnettomuutta. Valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa loukkaantui 1 henkilö, kun hitsaustyön yhteydessä tapahtui kaasuräjähdys. Muissa toimialan kemikaalionnettomuuksissa loukkaantui 6 henkilöä. Kuvassa 4-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleet, vuosina sattuneet kemikaalionnettomuudet TUKESin valvottavissa kohteissa sekä muissa toimialan kohteissa tapahtuneet onnettomuudet. Tiedonsaannin tehostuminen vuodesta 2001 alkaen näkyy selvästi kemikaalionnettomuuksissa, jotka ovat sattuneet TUKESin toimialaan kuuluvissa muissa kuin valvontakohteissa. TUKESin valvontakohde Muu toimialaan kuuluva kohde Yhteensä TUKESin valvontakohde Muu toimialaan kuuluva kohde Kuva 4-1 TUKESin tietoon tulleet kemikaalionnettomuudet

17 VAKAVAT KEMIKAALIONNETTOMUUDET Vuonna 2002 tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista 28 luokiteltiin vakaviksi. Näistä 15 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 13 muissa toimialan kohteissa. Luokitteluvakavaksi onnettomuudeksi on tehty seuraavin perustein:! onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen! onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat olleet vähintään euroa! onnettomuudessa mukana olleen vaaralliseksi luokitellun kemikaalin määrä on ollut vähintään 5 m 3 tai 5 tonnia. TUKESin valvontakohde Muu toimialaan kuuluva kohde Yhteensä TUKESin valvontakohde Muu toimialaan kuuluva kohde Kuva 4-2 Vakavat kemikaalionnettomuudet Vuonna 2002 varallisiin kemikaaleihin liittyvissä onnettomuuksissa loukkaantui 7 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maastoon tai vesistöön yli 5 m 3 yli 5 tonnia sattui 21. Niistä 13 tapahtui TUKESin valvontakohteissa ja 8 toimialan muissa kohteissa. Yli euron aineelliset vahingot aiheuttaneita onnettomuuksia rekisteröitiin 4. Omaisuusvahinkojen suuruus selviää tosin varsin harvoin. Kappaleessa 4.3 tarkastellaan TUKESin valvontakohteissa tapahtuneita onnettomuuksia. Muissa toimialan kohteissa sattuneita onnettomuuksia käsitellään kappaleessa TUKESIN VALVONTAKOHTEISSA SATTUNEET ONNETTOMUUDET Asetus kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista jakaa yritykset toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista käsittelyä ja varastointia valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset. TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille luvat kemikaalin käsittelylle ja varastoinnille sekä valvoo yritysten toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokitus-

18 10 ten perusteella laajamittaisen toiminnan yritykset on jaettu lupalaitoksiin 6, toimintaperiaateasiakirjalaitoksiin 7 (MAPP) sekä turvallisuusselvityslaitoksiin 8 (TS). TUKES valvoi vuonna 647 yrityksen toimintaa. Näistä 450 on lupalaitoksia, 115 MAPP-laitoksia ja 82 TS-laitoksia. Kuvassa 4-3 on esitetty kemikaalien teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen TUKESin valvomissa laitoksissa vuonna Lupalaitokset 25 % TS-laitokset 55 % MAPPlaitokset 21 % Kuva 4-3 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan vuonna TUKESin valvontaan kuuluvissa kohteissa sattui yhteensä 33 onnettomuutta. Niistä TSlaitoksissa tapahtui 18, lupalaitoksissa 8 ja MAPP-laitoksissa 7. TUKESin tietoon tuli lisäksi 120 kemikaalien vähäisen käsittelyn yhteydessä tai yksityiskäytössä sattunutta onnettomuutta. Taulukossa 4-1 on esitetty TUKESin valvontakohteissa sattuneissa onnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina Taulukko 4-1 TUKESin valvontakohteissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku (asetus 59/1999, liite 1) ylittää laajamittaisen toiminnan rajan. Tuotantolaitoksen määräaikaistarkastus on tehtävä 5 vuoden välein. (MAPP Major Accident Prevention Policy) Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää toimintaperiaateasiakirjalaitoksen toiminnan rajat. Laitoksen tulee laatia toimintaperiaatteet suuronnettomuuksien ehkäisemiseksi. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran kolmessa vuodessa. Tuotantolaitoksen kemikaalimäärien perusteella laskettu suhdeluku ylittää turvallisuusselvityslaitoksen toiminnan rajat. Tuotantolaitoksen on tehtävä turvallisuusselvitys. Määräaikaistarkastukset tehdään kerran vuodessa.

19 Valvontakohteiden onnettomuustyypit TUKESin valvomissa teollisuuslaitoksissa tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista yleisin oli vuoto (58 %). Sekä tulipalojen että räjähdysten osuus 18 prosenttia. Muita onnettomuustyyppejä olivat tapaturma ja laitevaurio. Kuvassa 4-4 on esitetty TUKESin valvomissa kohteissa sattuneiden onnettomuuksien jakautuminen eri tyyppisiin onnettomuuksiin. Lisäksi taulukossa 4-2 on esitetty, kuinka eri onnettomuustyypit ovat jakautuneet toiminnan laajuuden mukaan luokitelluissa laitoksissa. Tapaturmaksi on luokiteltu sellaiset loukkaantumisen aiheuttaneet onnettomuudet, jotka ovat aiheutuneet jostakin muusta kuin räjähdyksestä, tulipalosta tai varsinaisesta vuodosta. Tulipalo 18 % Räjähdys 18 % Laitevaurio 3 % Vuoto 58 % Tapaturma 3 % Kuva 4-4 TUKESin valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet tyypeittäin. Taulukko 4-2 Onnettomuustyypit toiminnan laajuuden mukaan Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Yhteensä TS-laitos MAPP-laitos Lupalaitos Yhteensä

20 12 TUKESin valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien yleisimpien onnettomuustyyppien määrät vuosilta on esitetty kuvassa 4-5. Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Yhteensä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4-5 Yleisimpien onnettomuustyyppien määrät TUKESin valvontakohteissa Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla Kuvassa 4-6 on esitetty eri TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet teollisuudenaloittain vuonna Onnettomuudet on jaoteltu onnettomuustyypin mukaan. TUKESin saamien tietojen mukaan kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuonna 2002 eniten kemikaalien valmistuksen yhteydessä (9). Muita teollisuudenaloja, joissa sattui viisi tai sitä useampia onnettomuuksia olivat petrokemian laitokset ja öljynjalostamot (7) sekä puunjalostusteollisuus (5).

21 13 Kemikaalien valmistus ja lääketehtaat Petrokemia ja öljynjalostus Puunjalostus Voimalaitos, lämpökeskus Metallurginen teollisuus Elintarviketeollisuus Kumi- ja muovituotteiden valmistus Raskas konepajateollisuus Räjähde- ja ampumatarviketehtaat Säiliövarasto Varastoalueet Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Kuva 4-6 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain on esitetty kuvassa 4-7. Eniten onnettomuuksia sattui jatkuvan prosessin yhteydessä. Toiseksi eniten onnettomuuksia tapahtui kemikaalin muussa käsittelyssä, joksi katsotaan esim. siirto putkistossa tai kemikaalin annostelua astiasta toiseen. Muita toimintoja, joiden yhteydessä onnettomuuksia sattui, olivat mm. purkaus- ja lastaustoiminta sekä energian tuotanto. Jatkuva prosessi; 14 Panosprosessi; 2 Purkaus- ja lastaustoiminta; 4 Muu toiminta; 2 Kemikaalin muu käsittely; 6 Energian tuotanto; 4 Varastointi; 1 Kuva 4-7 TUKESin valvontakohteissa sattuneet kemikaalionnettomuudet toiminnoittain.

22 14 Yleisin työvaihe, jonka aikana kemikaalionnettomuus tapahtui, oli ns. normaali käyttö. Sen yhteydessä sattui yhteensä 19 onnettomuutta. Lastauksen tai lastin purun aikana onnettomuuksia tapahtui 6, huoltotöissä 5 onnettomuutta. Taulukossa 4-3 on esitetty kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Jatkossa taulukoiden keskiarvosarakkeen yhteenlaskettu luku kertoo vuonna 2002 tapahtuneiden onnettomuuksien taulukossa esitettyjen luokitteluominaisuuksien keskiarvon vuosina Kaikkiaan kemikaalionnettomuuksia tapahtui vuosina keskimäärin 36 kappaletta. Taulukko 4-3 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa. Toiminnot Vuoto Tulipalo Yhteensä Keskiarvo Jatkuva prosessi ,2 Kemikaalin muu käsittely ,7 Purkaus- ja lastaustoiminta ,7 Energian tuotanto ,5 Panosprosessi ,5 Muu toiminta ,3 Varastointi ,0 Toiminnot yhteensä ,8 Työvaiheet Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Yhteensä Keskiarvo Normaali käyttö / tuotantoprosessi / työvaihe ,8 Lastaus, purkaus, astian täyttö / tyhjennys ,8 Korjaus, huolto, asennus, muutostyö, pesu ,5 Prosessin ylösajo, koekäyttö, koneen käynnistys ,2 Prosessihäiriö, häiriön poisto ,2 Työvaiheet yhteensä , Valvontakohteiden kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa Vuonna 2002 kemikaalionnettomuuksia tapahtui eniten prosessilaitteistojen yhteydessä (15). Erilaisille säiliöille sattui yhteensä 10 onnettomuutta. Kemikaalionnettomuuksiin liittyvät laiteryhmät on esitetty 4-4. Yksittäisistä laitteista yleisimmin onnettomuuksien yhteydessä esiintyi putki tai letku (8). Muita ongelmallisia laitteita olivat venttiilit (6) ja laipat (4). Taulukko 4-4 Kemikaalionnettomuudet valvontakohteissa laiteryhmittäin Laiteryhmä Vuoto Räjähdys Tulipalo Laitevaurio Tapaturma Yhteensä Keskiarvo Prosessilaitteisto ,7 Säiliöt ,7 varastosäiliö ,7 kuljetettava säiliö ,0 Putkisto ,0 Ajoneuvo ,3 Yhteensä ,7

23 Valvontakohteissa sattuneiden kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä Vuonna 2002 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneissa 33 kemikaalionnettomuudessa tekninen vika todettiin yhdeksi syytekijäksi 26 tapauksessa. Organisaatiosyy oli yhtenä syynä onnettomuutta niin ikään 26 tapauksessa. Muita syitä onnettomuuksille olivat syttymis- (11), henkilö- (9), ympäristö- (4) sekä muut syyt (1). Samaan ryhmään kuuluvia syitä voi olla yhdessä tapauksessa useampia. Taulukko 4-5 Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt. Tekniset syyt Lukumäärä 2002 Keskiarvo Laitevaurio 9 4,3 Rakennevirhe 5 0,8 Väärä materiaalinvalinta tai viallinen rakenneaine 5 1,3 Korroosio 3 3,0 Turvallisuus- tai ohjauslaitteen vika 3 3,3 Murtuminen 2 1,5 Muu tekninen syy 2 4,2 Varusteluvirhe 1 3,0 Määräysten vastainen laite tai asennus 1 0,2 Yhteensä 31 23,7 Teknisistä syistä yleisimpiä olivat laitevauriot. Muita esiin tulleita syitä olivat erilaiset rakennevirheet ja väärä materiaalivalinta tai viallinen rakenneaine. TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden onnettomuuksien tekniset syyt on esitetty taulukossa 4-5. Erittäin usein teknisen vian taustalla ilmeni organisaation toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä puutteita. Tekninen vika esiintyi ainoa onnettomuuden syytekijänä 3 tapauksessa. Useissa kemikaalionnettomuuksissa puutteet organisaation toiminta- ja menettelytavoissa ovat olleet osasyynä niiden syntyyn. Nykyään organisaatioiden toiminta- ja menettelytapoihin kiinnitetään aikaisempaa enemmän huomiota, kun onnettomuuksiin vaikuttaneita tekijöitä on selvitetty. Taulukossa 4-6 on esitetty kemikaalionnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä organisaatiosyitä. Taulukko 4-6 Kemikaalionnettomuuksien organisaatiosyyt. Organisaatiosyyt Lukumäärä 2002 Keskiarvo Puutteet huollossa ja kunnossapidossa 10 4,2 Puutteet suunnittelussa 8 3,3 Puutteellinen muutosriskiarviointi 6 0,5 Puutteet lähtötason riskiarvioinnissa 4 3,3 Epäselvät vastuukysymykset 4 0,2 Puutteelliset käyttö- ja työohjeet 3 3,0 Puutteet testauksessa/tarkastuksessa 3 0,8 Puutteet järjestelmien eristämisessä 3 1,0 Puutteet koulutuksessa 2 1,3 Riittämätön valvonta 2 2,0 Puutteellinen toiminta/menettely onnettomuuden yhteydessä 1 0,0 Puutteellinen turvallisuuskulttuuri 1 1,8 Määräysten laiminlyönti 1 0,2 Yhteensä 49 22,3

24 16 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneiden tulipalojen ja räjähdysten syttymissyitä olivat mm. itsesyttyminen, staattinen sähkö ja kuuma pinta. 4 tapauksessa syttymissyy jäi epäselväksi. Kemikaalionnettomuuksia, joissa henkilö aiheutti tai edesauttoi onnettomuuden syntymistä, todettiin 9 kappaletta. Tällaisia henkilösyitä olivat mm. erehdykset tai vahingot, henkilön vähäinen kokemus tehtävästä tai ohjeiden vastainen toiminta. Kaikissa tapauksissa henkilön toiminnasta ei ole tarkkaa tietoa. Henkilösyy oli ainoana onnettomuuden syytekijänä 3 tapauksessa. Usein onnettomuuksilla oli yhtä aikaa monia syytekijöitä eri ryhmistä. Myös useamman syytekijän esiintyminen samasta ryhmästä on ollut mahdollista. Taulukosta 4-7 nähdään, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain eri onnettomuuksissa. Esim. taulukosta nähdään, että sellaisia kemikaalionnettomuuksia, joissa yhtenä syynä teknisen vian ohella on ollut organisaatiosyy, oli 22 tapausta. Taulukko 4-7 Eri syytekijöiden esiintyminen pareittain. Tekninen syy Henkilösyy Organisaatiosyy Syttymissyy Olosuhdetekijä Tekninen syy Organisaatiosyy * Henkilösyy * * Syttymissyy * * * Olosuhdetekijä * * * * 4 1 Muu syy * * * * * 1 Ainoa syy Vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa Muu syy Vuonna 2002 tietoon tuli 11 TUKESin valvontakohteessa tapahtunutta kemikaaleihin liittyvää vaaratilannetta. Kuvassa 4-8 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden vaaratilanteiden lukumäärät valvontakohteissa vuosina Vaaratilanteet Kuva 4-8 Vaaratilanteet TUKESin valvontakohteissa

25 17 Suurin osa tietoon tulleista valvontakohteissa tapahtuneista vaaratilanteista tapahtui TSlaitoksissa (8). MAPP-laitoksissa vaaratilanteita oli 2 ja lupalaitoksissa 1. Kaikki vaaratilanteet tapahtuivat teollisuusympäristössä. Yhtä lukuun ottamatta kaikki vaaratilanteet olivat vuotoja (10). 1 vaaratilanne syntyi, kun dietyleenitriamiinipentaetikkahappoa purettiin erehdyksessä lipeäsäiliöön. Kemikaaleihin liittyviä vaaratilanteita sattui itse prosessin aikana 5. Myös lastauksen tai purun aikana tapahtui 5 vaaratilannetta. 1 vaaratilanne tapahtui korjaustyön yhteydessä. Vaaratilanteissa yleisimpiä laiteryhmiä olivat putkistot ja erilaiset säiliöt. Molempien laiteryhmien yhteydessä tapahtui 4 vaaratilannetta. Muita vaaratilanteita syntyi kylmälaitteistojen (2) ja prosessilaitteistojen (1) yhteydessä. Valvontakohteissa tapahtuneissa vaaratilanteissa yleisin syytekijä oli tekninen vika. Se oli yhtenä syytekijänä 7 vaaratilanteessa. Organisaatiosyy esiintyi vaaratilanteissa 12 kertaa 6 eri tapauksessa. Henkilöstä johtuvia syitä kirjattiin 4 tapauksessa 5 kappaletta. Lisäksi kirjattiin 1 olosuhteista johtunut syy.

26 KEMIKAALIONNETTOMUUDET MUISSA TOIMIALAN KOHTEISSA Muissa toimialan kohteissa tapahtuneita (ei TUKESin valvontakohteissa) kemikaalionnettomuuksia tuli vuonna 2002 TUKESin tietoon 120. Näissä onnettomuuksissa loukkaantui 5 henkilöä Onnettomuustyypit toimialan muissa kohteissa Kuvassa 4-9 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden muissa toimialan kohteissa tapahtuneiden kemikaalionnettomuuksien tyypit vuosina Onnettomuustyyppi Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Yhteensä Vuoto Tulipalo Räjähdys Laitevaurio Tapaturma Muu Kuva 4-9 Muissa toimialan kohteissa sattuneet onnettomuudet tyypeittäin Selvästi yleisin onnettomuustyyppi muissa toimialan kohteissa vuonna 2002 oli vuoto (92 %) Suurin osa muista toimialalla tapahtuneista kemikaalionnettomuuksista tapahtui kotitalouksissa. Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen onnettomuuspaikan mukaan on esitetty kuvassa Yleisin laiteryhmä onnettomuuksien yhteydessä oli erilaiset säiliöt (83 %). Useimmiten kyseessä oli varastosäiliö. Muita onnettomuuksien yhteydessä esiintyneitä laiteryhmiä olivat mm. ajoneuvot ja kylmälaitteistot. Yleisimpiä onnettomuuksien syytekijöitä olivat tekniset viat, henkilösyyt ja organisaatiosyyt. Yleisiä teknisiä vikoja olivat laitevauriot ja korroosio. Henkilösyistä yleisin oli inhimillinen erehdys. Organisaatiosyistä yleisin oli puutteet huollossa ja kunnossapidossa.

27 19 Louhintatyömaa 1 % Liike-, julkinen tila 10 % Teollisuus 18 % Varastopaikka 18 % Kotitalous 35 % Liikenne 5 % Muu paikka 10 % Rakennustyömaa 3 % Kuva 4-10 Muiden toimialalla sattuneiden kemikaalionnettomuuksien jakautuminen tapahtumapaikan mukaan Vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli 11 vaaratilanteeksi luokiteltua tapausta, jotka tapahtuivat muissa TUKESin toimialaan kuuluvissa kohteissa. Kuvassa 4-11 on esitetty TU- KESin tietoon tulleet muissa toimialan kohteissa sattuneet vaaratilanteet vuosina Vaaratilanteet Kuva 4-11 Vaaratilanteet muissa toimialan kohteissa

28 20 Vaaratilanteista 6 oli tulipaloja ja 5 vuotoja. Yleisin vaaratilanteen tapahtumapaikka oli varastoalue (6). Muita tapahtumapaikkoja olivat teollisuuslaitokset, julkiset tilat ja kaatopaikat. Vaaratilanteisiin liittyneitä laiteryhmiä olivat mm. erilaiset säiliöt ja prosessilaitteistot. Yleisin vaaratilanteiden aiheuttaja oli syttyminen (6). Muita syytekijöitä olivat organisaatiosyyt (4), tekniset viat (4) sekä ihmisen toiminta (3).

29 21 5. NESTEKAASUONNETTOMUUDET 5.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ Vuonna 2002 tuli TUKESin tietoon 12 nestekaasuonnettomuutta. Onnettomuuksissa kuoli 2 henkilöä ja loukkaantui 1 henkilö. Poliisin suorittaman kuolemansyytutkinnan mukaan 2 miestä kuoli häkään nukkuessaan asuntovaunussa. Mieshenkilö loukkaantui, kun nestekaasu syttyi räjähdysmäisesti palamaan. Mies oli sulkenut pullon huolimattomasti ja kun hän oli irrottamassa letkua, nestekaasua alkoi vuotaa kovalla paineella. Kaasu syttyi räjähdysmäisesti aiheuttaen miehelle palovammoja käsiin ja kaulaan, ja syttynyt tulipalo tuhosi kesämökin täysin. Kuvassa 5-1 on esitetty vuosina tapahtuneiden nestekaasuonnettomuuksien lukumäärät. Onnettomuudet Kuva 5-1 Nestekaasuonnettomuudet Vuoden 2002 nestekaasuonnettomuuksista 11 oli tulipaloja, 1 tapauksessa nestekaasu aiheutti edellä mainitun häkäkuoleman. Onnettomuuksista 9 tapahtui kotitalouksissa, 2 liikenteessä ja 1 kauppapuutarhassa. Kuvassa 5-2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärät. Kuolleet Loukkaantuneet

30 Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 5-2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet VAARATILANTEET NESTEKAASUN KÄYTÖSSÄ Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli ainoastaan 1 nestekaasuun liittyvä vaaratilanne. Nestekaasua sisältäneen junavaunun jäätynyt tyhjennysventtiili aiheutti vaaratilanteen. Vuosina TUKESin tietoon tulleiden nestekaasuvaaratilanteiden määrät on esitetty kuvassa 5-3. Vaaratilanteet Kuva 5-3 Nestekaasuvaaratilanteet

31 23 6. MAAKAASUONNETTOMUUDET Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli kahden edellisvuoden tavoin 1 vuodosta johtunut vaaratilanne, jossa kaivinkone katkaisi maakaasuputken. Taulukossa 6-1 on esitetty TUKESin tietoon tulleiden maakaasuonnettomuuksien ja vaaratilanteiden lukumäärät vuosina Taulukko 6-1 Maakaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet Onnettomuudet Vaaratilanteet Yhteensä

32 24 7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSEEN SEKÄ KULJETETTAVIIN PAINELAITTEISIIN LIITTYVÄT ONNETTOMUUDET 7.1. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUS Vuoden 2000 alusta VARO-rekisteriin on kirjattu ainoastaan sellaiset vaarallisten aineiden kuljetuksessa tapahtuneet onnettomuudet, joissa maastoon on päässyt terveydelle tai ympäristölle vaarallista tai palavaa kemikaalia yli 1000 litraa. Lisäksi kirjataan sellaiset onnettomuudet, joissa onnettomuus on aiheutunut kuljetussäiliön rakenteellisesta viasta. Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli yhteensä 5 vaarallisten aineiden kuljetuksen yhteydessä tapahtunutta onnettomuutta. Niistä 1 kuului TUKESin valvonnan piiriin. Tapauksessa rikkihappoa valui tielle säiliön repeämästä kuljetuksen aikana. Muut onnettomuudet tapahtuivat liikenteessä KULJETETTAVAT PAINELAITTEET TUKESin tietoon tuli 1 kuljetettaviin painelaitteisiin liittyvä onnettomuus, jossa ohjeiden vastainen hapenkäyttö paineilmanaulaimessa johti työmiehen loukkaantumiseen. Vaaratilanteita tuli TUKESin tietoon myös 1 kappale. Se tapahtui hiilidioksidin koelaukauksen yhteydessä. Kuvassa 7-1 on esitetty kuljettaviin painelaitteisiin liittyvät onnettomuudet vuosina Onnettomuudet Vaaratilanteet Yhteensä Onnettomuudet Vaaratilanteet Kuva 7-1 Kuljetettavien painelaitteiden yhteydessä tapahtuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet

33 25 8. PAINELAITEONNETTOMUUDET 8.1. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ Vuonna 2002 TUKESin toimialalla tapahtui sellaista 28 onnettomuutta, joissa painelaite oli osallisena. Painelaiteonnettomuudeksi on laskettu sellaiset tapaukset, jotka liittyvät rekisteröityihin ja rekisteröimättömiin painelaitteisiin 9, kaasupulloihin tai paineellisiin putkistoihin. Sellaiset tapaukset, joissa onnettomuus on tapahtunut edellä mainittujen painelaitteiden paineettomissa osissa eivät ole mukana lukumäärissä. Kaasupulloista on otettu mukaan sellaiset onnettomuudet, joissa itse pullo tai siihen liittyvä osa, kuten venttiili tai painesäädin, on aiheuttanut onnettomuuden tai on muuten ollut osana onnettomuutta. Nestekaasuonnettomuudet eivät ole mukana tässä tarkastelussa. Onnettomuuksien määrät vuosilta on esitetty kuvassa 8-1. Painelaitteet Kemikaalit Kuljetettavat painelaitteet Yhteensä Painelaitteet Kemikaalit Kuljetettavat painelaitteet Kuva 8-1 Vuosina TUKESin toimialalla sattuneet onnettomuudet, joissa osana onnettomuutta on ollut painelaite tai paineellinen putkisto. Kemikaalionnettomuuksien, joihin liittyi painelaite tai paineellinen putkisto, lukumäärä vuonna 2002 oli 15. Rekisteröity painelaite oli osallisena 8 kemikaalionnettomuudessa, paineellinen putkisto 4 ja rekisteröimätön painelaite 3. Nestekaasuille vastaavanlaisia onnettomuuksia tapahtui 2. Molemmissa tapauksissa kyseessä oli kaasupullo. Kemikaaleihin tai nestekaasuihin liittyvät onnettomuudet, joissa mukana on ollut painelaite tai paineellinen putkisto, on huomioitu jo aiemmin joko kemikaali- tai nestekaasuonnettomuuksia käsittelevissä kappaleissa. Painelaiteonnettomuuksiksi on laskettu sellaiset kemikaaleihin liittyvät tapaukset, joissa vaarallista tai palavaa kemikaalia on päässyt ulos painelaitteesta vain pieni määrä. Kuljetettaville painelaitteille sattuneet onnetto- 9 Painelaitteet, joiden käyttöarvot (esim. tilavuus, paine- ja lämpötila) jäävät alle rekisteröintirajan.

34 26 muudet on käsitelty kemikaali- ja nestekaasuonnettomuuksien tavoin omassa kappaleessaan. Kuvassa 8-2 on esitetty vuosilta niiden painelaiteonnettomuuksien määrät, jotka eivät ole mukana kemikaali- ja nestekaasuonnettomuuksissa. Painelaiteonnettomuuksia tuli TUKESin tietoon 18. Niissä loukkaantui 1 henkilö. Onnettomuudet Kuva 8-2 Painelaiteonnettomuudet Painelaiteonnettomuuksista 5 sattui rekisteröidylle painelaitteelle. Rekisteröimättömät painelaitteet aiheuttivat 3 onnettomuutta ja kaasupullo sekä paineellinen putkisto kumpikin 1 onnettomuuden. 7 tapauksessa painelaitteella ei sinällään ollut merkitystä onnettomuuden syntyyn. Taulukossa 8-1 on esitetty painelaiteonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet. Taulukko 8-1 Painelaiteonnettomuuksissa kuollet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Seuraavassa tarkastellaan vain niitä painelaiteonnettomuuksia, jotka eivät ole sisältyneet kemikaali-, nestekaasu tai kuljetettavien painelaitteiden onnettomuuksiin PAINELAITEONNETTOMUUKSIEN TYYPIT, LAITERYHMÄT JA ONNETTOMUUKSIEN TAPAHTUMAPAIKAT Taulukossa 8-2 on esitetty vuonna 2002 TUKESin toimialalla tietoon tulleiden painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Useimmat painelaiteonnettomuudet tapahtuivat teollisuudessa (11). Kotitalouksissa sattui 4 ja julkisissa tiloissa 2 onnettomuutta. Taulukon keskiarvosarakkeen yhteenlaskettu luku kertoo vuonna 2002 tapahtuneiden onnettomuuksien tyyppisten ominaisuuksien keskimääräisen määrän vuosina Kaikkiaan painelaiteonnettomuuksia tapahtui vuosina keskimäärin 12,3 kappaletta.

35 27 Taulukko 8-2 Painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat. Tapahtumapaikka Laitevaurio Tulipalo Räjähdys Yhteensä 2002 Keskiarvo Teollisuus ,5 Kotitalous ,8 Julkinen tila ,8 Yhteensä ,2 Teollisuudessa sattuneista painelaiteonnettomuuksista 6 onnettomuustyyppinä oli tulipalo ja 4 räjähdys. Tulipalosta 3 oli takatulien aiheuttamia. Näiden lisäksi 1 tulipaloista sattui sahan lämpökeskuksessa, kun lämpökeskuksen tuhkanpoistojärjestelmä oli ylitäytetty, ja 1 sai alkunsa kaukolämpölaitoksen turpeen syöttöjärjestelmästä. 1 teollisuudessa tapahtuneessa painelaiteonnettomuudessa, jossa onnettomuustyyppinä oli tulipalo, kaukolämpökeskuksen kaasutusgeneraattorissa syttyi räjähdysmäinen palo. Räjähdyksistä 2 oli painelaitteen räjähdystä, joista toisessa työntekijä loukkaantui vakavasti. 1 tapauksessa räjähdys tapahtui paineellisessa putkistossa. 1 räjähdykseksi luokiteltu onnettomuus oli lietekattilan sähkösuotimen tömähdys. Kotitalouksissa takatuli aiheutti 3 onnettomuutta; tulipalot tuhosivat omakotitalon hakesiilon, hakelämmitteisen lämpökeskuksen ja sikalan sekä maatilan lämpökeskuksen. Kotitalouksissa tapahtui myös 1 keskuslämmityskattilan tulipesäräjähdys. Julkisissa tiloissa sattuneet räjähdykset johtuivat paineilmapullon pulloventtiilin katkeamisesta ja kylmäainevaraajasta, joka räjähti. Taulukossa 8-3 on esitetty vuoden 2002 painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin. Taulukko 8-3 Painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin sekä onnettomuustyypeittäin. Laiteryhmä Laitevaurio Tulipalo Räjähdys Yhteensä 2002 Keskiarvo Vesikattila ,3 Höyrykattila ,3 Kylmälaitteisto Lämmönvaihdin ,3 Putkisto ,5 Paineellinen säiliö ,8 Kattilalaitoksen muu laitos Generaattori ,3 Yhteensä , PAINELAITEONNETTOMUUKSIEN SYYTEKIJÖITÄ Painelaiteonnettomuuksissa yleisin aiheuttaja oli tekninen vika, joka todettiin 14 tapauksessa yhdeksi syytekijäksi. Lisäksi syttyminen oli edellisvuodesta poiketen monen (13) painelaiteonnettomuuden aiheuttajana. Edelliset syytekijät esiintyivät onnettomuuden myös onnettomuuden ainoana syytekijänä, tekninen vika 4 ja syttymissyy 3 tapauksessa. Yleisin tekninen vika oli puutteellinen tai puutuva turvallisuuslaite. Muita teknisiä vikoja olivat mm. laitevaurio, valmistusvirhe, väsyminen ja syöpyminen. Yleisin syttymissyy oli kipinä. Muita syitä olivat mm. kuuma pinta ja avotuli. Organisaatiosyitä esiintyi 7 painelaiteonnettomuudessa. Organisaatiosyy esiintyi kuitenkin lähinnä muiden syytekijöiden taustalla. Organisaatiosyyt johtuivat puutteista johtami-

36 28 sessa, teknisissä järjestelyissä tai ohjeistuksessa. Henkilösyy ja ympäristösyy esiintyivät kumpikin 2 tapauksessa. Henkilösyyt johtuivat totutusta käytännöstä, joka oli määräysten vastaista sekä vähäisestä kokemuksesta tehtävästä. Ympäristösyinä olivat puutteet työpaikan siisteydessä ja puutteet kulunvalvonnassa. Kuvassa 8-3 on esitetty painelaiteonnettomuuksissa todettujen syytekijöiden esiintymisosuudet. Lisäksi taulukossa 8-4 nähdään se, miten eri syytekijät ovat esiintyneet toistensa kanssa pareittain painelaiteonnettomuuksien yhteydessä. Taulukosta nähdään esimerkiksi, että vuonna 2002 on tapahtunut 2 sellaista painelaiteonnettomuutta, jossa organisaatiosyyn ohella ainakin yhtenä syytekijänä on ollut henkilösyy. Muu syy 2 % Organisaatiosyy 27 % Tekninen vika 34 % Henkilösyy 6 % Ympäristösyy 4 % Syttymissyy 27 % Kuva 8-3 Painelaiteonnettomuuksien syytekijöitä. Taulukko 8-4 Eri syytekijöiden jakautuminen pareittain (yht. 18 onnettomuutta). Tekninen vika Syttymissyy Henkilösyy Ympäristösyy Organisaatiosyy Tekninen vika Syttymissyy * Ympäristösyy * * Henkilösyy * * * Organisaatiosyy * * * * 7 1 Muu syy * * * * * 1 Ainoa syy Muu syy

37 PAINELAITTEIDEN AIHEUTTAMAT VAARATILANTEET TUKESin toimialalla tapahtuneet vaaratilanteet, joissa painelaite oli osana niitä, on esitetty kuvassa 8-4. Jaotteluperuste on sama kuin onnettomuustarkasteluiden yhteydessä. Painelaitteet Kemikaalit Kuljetettavat painelaitteet Yhteensä Painelaitteet Kemikaalit Kuljetettavat painesäiliöt Kuva 8-4 Vuosina TUKESin toimialalla sattuneet vaaratilanteet, joissa osana on ollut painelaite tai paineellinen putkisto. TUKESin tietoon tuli 4 kemikaalivaaratilannetta, jossa painelaitteella tai paineellisella putkistolla on ollut merkitystä tilanteen syntyyn. 2 tapauksessa kyseessä oli putkisto. Rekisteröimätön painelaite ja kaasupullo aiheuttivat molemmat 1 kemikaalivaaratilanteen AEROSOLIT Vuonna 2002 ei TUKESin tietoon tullut yhtään aerosoleihin liittyvää onnettomuus- tai vaaratilannetapausta. TUKESin tietoon on tullut vuosina yhteensä 17 aerosolionnettomuutta, joista 7 tapahtui vuonna 1998, 9 vuonna 1999 ja 1 vuonna Näissä onnettomuuksissa on loukkaantunut yhteensä 3 henkilöä.

38 30 9. SÄHKÖTAPATURMAT Sähköturvallisuusasetuksen mukaan poliisilla, palo- ja työsuojeluviranomaisella sekä verkonhaltijalla on velvollisuus ilmoittaa TUKESille sähkötapaturmista. Tästä syystä TUKES saa parhaiten tietoja vakavista tai työelämässä sattuneista sähkötapaturmista. Lievemmät ja etenkin vapaa-ajalla sattuneet sähkötapaturmat jäävät usein ilmoittamatta. Tämä on syytä muistaa arvioitaessa alla esitettyjä tilastoja. Tämän luvun sähkötapaturmilla tarkoitetaan sähköiskuja ja muita vastaavia suoraan sähkönkäyttöön liittyviä onnettomuuksia ja vaaratilanteita. Sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkönkäytön aiheuttamia tulipaloja ei käsitellä tässä julkaisussa. Sähköpaloista on tehty erillinen TUKES-julkaisu 3/2001, Sähköpalojen riskienhallinta KUOLEMAAN JOHTANEIDEN SÄHKÖTAPATURMIEN KEHITYS Vuosien välillä sattuneissa TUKESin ja sen edeltäjien /4/ tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on menehtynyt 828 henkilöä. Heistä 229 (28 %) on ollut sähköalan ammattilaisia ja 599 (72 %) sähköalalla ammattitaidottomia (ns. maallikko). Kuva 9-1 havainnollistaa kymmenen vuoden keskiarvon 10 avulla sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitystä vuosina Ammattilaiset Maallikot Kuva 9-1 Kymmenen vuoden keskiarvo kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista KUOLEMAAN JOHTANEET SÄHKÖTAPATURMAT Vuosina sähköturvallisuusviranomaisen tietoon tulleissa sähkötapaturmissa kuoli 209 henkilöä, joista sähköalan ammattilaisia oli 46 (22 %) ja maallikoita 163 (78 %). Jakson synkin vuosi oli 1973, jolloin sähkötapaturmissa menehtyi yhteensä 21 henkilöä - 4 sähköalan ammattilaista ja 17 maallikkoa. Kuvasta 9-2 havaitaan, että vuosittainen 10 Kyseisen vuoden ja yhdeksän edeltävän vuoden lukumäärien muodostama keskiarvo.

39 31 sähkökuolemien määrä on ollut laskussa 1980-luvun loppuun asti ja tämän jälkeen tasaantunut noin 3 kuolemantapaukseen vuodessa. Etenkin sähköalan ammattilaisten kuolintapaukset ovat vähentyneet huomattavasti. Vuodesta 1986 lähtien on tietoon tullut ainoastaan 3 sähköalan ammattilaisen kuolemaan johtanutta sähkötapaturmaa Ammattilaiset Maallikot Kuva 9-2 Sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat SÄHKÖTAPATURMAT VUONNA Sähkötapaturmien määrä Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli 52 sähkötapaturmaa ja 7 vaaratilannetta. Tapaturmina pidetään onnettomuuksia, joissa henkilö on saanut sähköiskun tai sähköiskusta aiheutuneen muun vamman. Myös valokaaresta tai sen mahdollisista seurauksista syntyneet vammat on katsottu sähkötapaturmiksi. Vaaratilanteita ovat sellaiset onnettomuudet, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja. Niitä käsitellään erikseen kappaleessa 9.4. Kuolleet Loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 9-3 Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet

40 32 Vuonna 2002 sähkötapaturmissa kuoli 3 henkilöä. Määrä on sama kuin edellisenä vuonna. Loukkaantumisia sähkötapaturmissa tapahtui 49. Luku on pysynyt viimeiset vuodet lähes samalla tasolla. Kuten viitenä edellisenä vuonna, myös vuonna 2002 kaikki sähkötapaturmissa surmansa saaneet olivat maallikoita. 1 kuolemantapauksista sattui ratapihalla, jossa uhri kiipesi junanvaunun katolle ja sai sähköiskun jännitteisestä rautatien avojohdosta. Toisessa tapauksessa alumiinitikkailta käsin seinää maalannut henkilö sai kuolettavan sähköiskun, kun hän otti kiinni seinään päättyvästä paljaasta ja jännitteisestä avojohtimesta. Kolmannessa tapaturmassa uhrin kuoleman aiheutti hänen itse rakentamansa myyränkarkotuslaite. Sähkötapaturmissa loukkaantui vuonna sähköalan ammattilaista, 1 tehtävään opastettuna ollut henkilö ja 27 maallikkoa Sähkötapaturmien uhreiksi joutuneet henkilöt Taulukosta 9-1 käy ilmi vuonna 2002 eri suuruisilla vaihto- ja tasajännitteillä tapahtuneet tapaturmat, syntytapa (sähkön vaikutus) sekä uhriksi joutuneen ammatillinen kokemus sähköalalla. Taulukko 9-1 Sähkön vaikutus jännitteen ja uhrin sähkökokemuksen mukaan. Sähkön vaikutus Sähköisku Vaihtojännite Tasajännite 1kV 1kV - 24kV 24kV 1500 V 1500 V Yhteensä Maallikko Opastettu henkilö Ammattilainen Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat yht Valokaari Maallikko Opastettu henkilö Ammattilainen Valokaaren aiheuttamat tapaturmat yht Kaikki yhteensä Sähköisku (virran kulku kehon läpi) aiheutti 40 tapaturmaa vuonna Valokaari puolestaan oli tapaturman syynä 12 tapauksessa. Selvästi suurin osa tapaturmista (73 %) sattui alle 1000 V vaihtojännitteillä. Lähes kolmannes näistä tapauksista oli valokaaren aiheuttamia. Jokainen maallikoille sattunut tapaturma oli sähköisku. Ammattilaisilla tapaturmien syntytapa puolestaan jakautui tasan sähköiskun ja valokaaren välille.

41 Sähkötapaturmien seuraukset Vuonna 2002 kaikki sähkötapaturmissa kuolleet olivat miehiä. Myös kaikki loukkaantuneet ammattilaiset olivat miehiä. Loukkaantuneista maallikoista naisia oli 6. Ammattilaisista nuorin loukkaantunut oli 21-vuotias ja vanhin 59-vuotias. Sähkötapaturmaan joutuneita maallikoista nuorin oli 13-vuotias ja vanhin 64-vuotias. Taulukko 9-2 esittää sähkötapaturmista aiheutuneet seuraukset uhrin ammatillisen pätevyyden mukaan. Taulukko 9-2 Sähkötapaturmien seuraukset. Maallikot Opastettu henkilö Ammattilaiset Yhteensä Ohi menevä kipu Työkyvyttömyys alle 30 vrk Työkyvyttömyys yli 30 vrk Kuolema Ei tiedossa Yhteensä Sähköalan ammattilaisilla yleisin sähkötapaturman seuraus oli alle 30 vuorokauden työkyvyttömyys, vaikkakin yli 30 vuorokauden työkyvyttömyys oli suhteellisen yleistä. Maallikot selvisivät yleensä ohimenevällä kivulla. Toisaalta kaikki kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat sattuivat maallikoille. Ammattilaisten vakavimmista, yli 30 vuorokauden työkyvyttömyyden aiheuttaneista tapaturmista 3 tapauksessa valokaari aiheutti sähköasentajalle vakavia palovammoja. Muissa ammattilaisten vakavissa tapaturmissa varokekytkimen räjähtäminen aiheutti sähköasentajalle palovammoja, sähkökoneasentaja sai sähköiskun puistomuuntamosta, sähköasentaja sai sähköiskun sähköpääkeskuksen muutostöissä ja sähkörata-asentaja sai palovammoja ajolangan asennustyössä. Kaikki sähkötapaturmissa vakavasti loukkaantuneet maallikot olivat myös miehiä. Koululainen sai vakavia palovammoja mennessään puistomuuntamon sisälle. Toisessa tapauksessa kokki sai sähköiskun leikkeleleikkurista. Kolmas vakava sähkötapaturma sattui, kun mies sai palovammoja onkivavan osuessa voimalinjaan. Taulukko 9-3 esittää kuinka sähkötapaturmien eri seuraukset ovat jakautuneet jännitetyyppien kesken. Taulukko 9-3 Vaihtojännite Sähkötapaturmien seuraukset jännitelajin mukaan. Ohi menevä kipu Työkyvyttömyys alle 30 vrk Työkyvyttömyys yli 30 vrk Kuolema Ei tiedossa Yhteensä alle 1kV kV - 24kV yli 24kV Tasajännite alle 1500 V yli 1500 V Yhteensä

42 Tapaturmapaikat Taulukkoon 9-4 on koottu tiedot siitä, miten tapaturmat ovat jakautuneet tapaturmapaikan ja uhrin sähköalan kokemuksen mukaan. Taulukko 9-4 Sähkötapaturmapaikat uhrin sähköalan kokemuksen mukaan. Tapaturmapaikka Maallikot Opastettu henkilö Ammattilaiset Yhteensä Teollisuusympäristö/sähköyhtiöiden kytkinlaitteistot Julkinen tila Asuinrakennus Ulkoalue Asunnon piha-alueet Yhteensä Vuonna 2002 sähkötapaturmia tapahtui eniten teollisuusympäristössä. Ammattilaisten osuus teollisuusympäristössä sattuneissa tapaturmissa oli selvästi suurin ja se oli myös yleisin ammattilaisten onnettomuuksien tapahtumispaikka. Muissa tapaturmapaikoissa ammattilaisten osuus oli maallikoita pienempi. Maallikoille sähkötapaturmia sattui eniten julkisissa tiloissa (37 %). Maallikoiden toiseksi yleisin tapaturmapaikka oli ulkoalueet. Taulukosta 9-5 nähdään, kuinka sähkötapaturmat jakautuivat vuonna 2002 erilaisten sähkölaitteistojen ja -tuotteiden mukaan. Taulukko 9-5 LAITTEISTOT Sähkötapaturmat laitteistojen ja tuotteiden mukaan. Tapaturmien lukumäärä Siirto- ja jakeluverkko 11 Sähkönkäyttäjän laitteisto Kytkinlaitteisto 11 Sisäasennukset 8 Ulkoalueiden sähköasennukset 4 Sähköradat 2 Muu 4 Muu laitteisto - Laitteistot yhteensä 40 TUOTTEET Jatko- tai liitäntäjohto 5 Valaisin 1 Kodinkoneet/viihde-elektroniikka 1 Muu tuote 5 Tuotteet yhteensä 12 Yhteensä 52 Kaikista TUKESin tietoon tulleista sähkötapaturmista suurin osa (77 %) oli erilaisten laitteistojen aiheuttamia. Sähkötuotteiden osuus (23 %). jäi selvästi edellisvuotta pienemmäksi. Laitteistojen kohdalla eniten onnettomuuksia sattui kytkinlaitteistojen sekä siirtoja jakeluverkkojen kanssa työskenneltäessä (molemmissa 28 %). Sähkötuotteiden osalta eniten onnettomuuksia syntyi jatko- ja liitäntäjohtojen sekä muiden tuotteiden ryhmässä. Viimemainittuun kuuluu varsin suuri kirjo erilaisia sähkötuotteita (esim. leikkeleleikkuri).

43 Syytekijöitä Virheellinen toiminta tai inhimillinen virhe oli edellisen vuoden tavoin yleisin sähkötapaturmien syy vuonna Kyseinen syytekijä todettiin onnettomuuden syyksi 31 tapauksessa (60 %). Toiseksi yleisin syy oli käytössä vaaralliseksi tullut laite tai laitteisto. Uuden laitteen tai laitteiston vika oli sähkötapaturman syynä ainoastaan 6 tapauksessa (12 %). Tähän ryhmään kirjataan lisäksi tapaukset, jotka johtuvat asennusvirheestä. Taulukosta 9-6 on esitetty syytekijät uhrin sähköalan kokemuksen mukaan. Taulukko 9-6 Sähkötapaturmien syytekijät uhrin sähköalan koulutuksen mukaan. Maallikot Opastettu henkilö Ammattilaiset Yhteensä Uuden laitteen rakenteellinen vika Uuden laitteiston rakenteellinen vika Käytössä vaaralliseksi tullut laite Käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto Virheellinen toiminta Ei tiedossa Yhteensä Sähköalan ammattilaisten joukossa sähkötapaturma johtui selvästi yleisimmin virheellisestä toiminnasta tai inhimillisestä erehdyksestä. Ammattilaisten yleisin virhe on jännitteettömyyden toteamisen ja työmaadoittamisen laiminlyönti. Maallikoilla käytössä vialliseksi tullut laite tai laitteisto oli yhtä yleinen syy onnettomuuden syntymiseen kuin inhimillinen virhe. Inhimilliset erehdykset johtuivat monenlaisista eri syistä, joille yhteisenä nimittäjänä voidaan pitää lähinnä ajattelemattomuutta VAARATILANTEET Vuonna 2002 TUKES kirjasi 7 sähköalan vaaratilannetapausta. Vaaratilanteista 2 syntyi avojohtojen lähellä. Muita vaaratilanteita aiheuttivat jännitepiikki tietotekniikkakeskuksessa, jännitteinen vesiputki ja pääkeskuksen rikkonainen sulakkeen kansi. Myös valokaari ja virhe kaapelipäätteiden kytkentätyössä aiheuttivat molemmat vaaratilanteen. Vaaratilanteista 3 johtui virheellisestä toiminnasta tai inhimillisestä erehdyksestä ja 3 uuden laitteen tai laitteiston viallisuudesta. Kaikki vaaratilanteet syntyivät vaihtojännitteiden yhteydessä. Niistä 4 tapauksessa jännite oli alle 1000 V.

44 RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET RÄJÄHDEONNETTOMUUDET Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli 4 räjähdeonnettomuutta. 3 tapauksessa uhri sai surmansa. Yksi onnettomuuksista tapahtui TUKESin valvontakohteessa., jossa henkilö kuoli ruutiräjähdyksessä räjähdetehtaalla. Muita kuolemaan johtaneita onnettomuuksia tapahtui kerättyjen räjähteiden tuhoamisen yhteydessä ja patruunan räjähtäessä kertakäyttögrillin alustana olleessa laatikossa. Henkilö loukkaantui tapauksessa, kun hän oli punnitsemassa mustaruutia paperipusseihin kerrostalon kellarissa, kun mustaruuti syttyi humahtaen. Lisäksi TUKESin tietoon tuli 1 vaaratilanne, kun räjähdetehtaalla syttyi tulipalo. Räjähdetehtaalla sattunut tolueenivuoto on mukana TUKESin valvontakohteissa sattuneissa kemikaalionnettomuuksissa. Aikaisemmin TUKESin tietoon on tullut ainoastaan yksi vaaratilanne vuonna Kuvassa 10-1 on esitetty räjähdeonnettomuuksien määrät vuosina Onnettomuudet Kuva 10-1 Räjähdeonnettomuuksien lukumäärä Taulukkoon 10-1 on kerätty räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet vuosina Taulukko 10-1 Räjähdeonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet

45 ILOTULITTEIDEN JA OMATEKOISTEN RÄJÄHTEIDEN AIHEUTTAMAT ONNETTOMUUDET Taulukosta 10-2 nähdään ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamien loukkaantuneiden ja kuolleiden määrät. Taulukko 10-2 Ilotulitteiden ja omatekoisten räjähteiden aiheuttamat kuolemantapaukset ja loukkaantuimiset Kuolleet Loukkaantuneet Vuonna 2002 ( ) ilotulitteiden aiheuttamia vammoja tuli TUKESin tietoon 37, joista silmävammoja oli 36. Niistä onnettomuuksista yhdessä omatekoisen ilotulitteen räjähdys aiheutti lievän silmävamman lisäksi vakavia vaurioita nuoren miehen käsiin, joista jouduttiin amputoimaan sormia. Ainoassa TUKESin tietoon tulleessa onnettomuudessa, joka ei aiheuttanut silmävammoja, nuori poika sai palovammoja kaulaansa. Pojan keinotekoinen pusero syttyi raketista ja pusero suli ihoon kiinni. Suomen Silmälääkäriyhdistykseltä saatujen tietojen mukaan vuodenvaihteessa 2001/2002 ilotulitteet aiheuttivat alle 18-vuotiaille 20 silmävammaa ja aikuisille 16 silmävammaa. Kuvassa 10-2 on esitetty ilotulitteiden aiheuttamien silmävammojen vaikeusaste ikäryhmittäin vuodenvaihteissa ja Alle 12 vuotta vuotta yli 18 vuotta vaikea keskivaikea lievä Kuva 10-2 Ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat iän ja silmävamman vakavuuden mukaan jaoteltuina. Vuodenvaihteessa 2001/2002 kissanpierut, jotka ovat pieniä raketteja, aiheuttivat eniten ja vakavimpia silmävammoja (9) alle 18-vuotiaille. Seuraavaksi eniten nuorille ja lapsille vammoja aiheuttivat roomalaiset kynttilät (4) ja raketit (3). Aikuiset puolestaan saivat eniten vammoja raketeista(9) ja padoista (3). Kuvassa 10-3 esitetään silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet ja vamman vaikeusasteet vuodenvaihteessa ja

46 raketti kissanpieru room.kynttilä papatti omatekoinen kiinanpommi noitapilli muu ei tiedossa vakava keskivaikea lievä ei tiedossa Kuva 10-3 Silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet ja vamman vaikeusaste ILOTULITTEIDEN AIHEUTTAMAT TULIPALOT VARO-rekisteriä on vuoden 2002 alusta täydennetty kirjaamalla sinne ilotulitteista alkunsa saaneita paloja. VAROon rekisteröidään tulipalot, joiden arvioidut vahingot ylittävät 2000 euroa. Vuonna 2002 TUKESin tietoon tuli 5 tällaista ilotulitteiden aiheuttamaa tulipaloa, joista 4 tapahtui vuodenvaihteessa Tuhoisin tulipalo syttyi, kun harhautunut raketti rikkoi asuinkäyttöön muutetun museoapteekin ikkunan ja sytytti tulipalon. Rakennus paloi korjauskelvottomaksi. Toinen tulipalo syttyi, kun pikku pojat leikkivät papateilla navetan ullakolla. Koko navetta tuhoutui palossa. Kolmannen palon aiheutti poikajoukon ampuma raketti, joka ohjautui rivitalon räystään alle sytyttäen rivitalon kattorakenteita palamaan. Neljännessä palossa ilotulitteet sytyttivät roskakatoksen ja siellä olleet jäteastiat. Roskakatos vaurioitui ja jäteastiat tuhoutuivat palossa. Viides ilotulitteiden aiheuttama räjähdys sattui kerrostalohuoneistossa, jossa lattialla olleeseen ilotulitelaatikkoon putosi savukkeen tulipää. Ilotulitteet syttyivät ja aiheuttivat voimakkaan räjähdyksen. Räjähdys ja sitä seurannut tulipalo tuhosi huoneiston täysin, mutta henkilövahinkoja ei sattunut.

47 HISSITAPATURMAT JA -VAHINGOT Hissitapaturmiksi on kirjattu tapaukset, joissa vahinko on aiheutunut hissin käyttäjälle. Vuonna 2002 kirjattiin 4 hissitapaturmaa, joissa kuoli 1 ja loukkaantui 3 henkilöä. Kuolemaan johtanut hissitapaturma sattui, kun henkilö jäi puristuksiin roskasäilön ja hissin takaseinän väliin kuljettaessaan roskasäiliötä alaspäin hississä. Hissivahingoiksi on puolestaan kirjattu sellaiset tapaukset, joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja vaan vahinko on aiheutunut kuljetetuille esineille, lemmikkieläimille tai itse hissille. Vuonna 2002 hissivahinkoja kirjattiin 3. Lukumäärissä on mukana myös liukuportaissa sattuneita tapaturmia. Tapaturmia on saattanut tapahtua raportoitua enemmän, mutta koko maata kattavia tietoja ei ole käytettävissä. Kuvassa 11-1 on esitetty vuosina tapahtuneet, rekisteriin kirjatut hissivahingot. Kuolleet Loukkaantuneet Muut vahingot Yhteensä Kuolleet Loukkaantuneet Kuva 11-1 Hissitapaturmat

48 KAIVOSONNETTOMUUDET Vuonna 2002 kaivosonnettomuuksissa loukkaantui 46 henkilöä. Lisäksi rekisteröitiin 3 tapausta, jossa kaivoksessa syttyi tulipalo. Näissä tapauksissa ei kuitenkaan syntynyt henkilövahinkoja. Kuvassa 12-1 on esitetty kaivoksissa tapahtuneet tapaturmat miljoonaa työtuntia kohti. Luvuissa on huomioitu ne onnettomuudet, jotka ovat aiheuttaneet enemmän kuin yhden työvuoron menetyksen. 120,0 100,0 Lkm/1 milj. työtuntia 80,0 60,0 40,0 20,0 0, Kuva 12-1 Tapaturmat 1 miljoonaa työtuntia kohti kaivostyössä Taulukossa 12-1 on esitetty kaivosonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät. Loukkaantuneiden määrässä on huomioitu tapaukset, jotka ovat aiheuttaneet yhden tai useamman työvuoron menetyksen. Taulukko 12-1 Kaivosonnettomuuksissa kuolleet ja loukkaantuneet Kuolleet Loukkaantuneet

49 LÄHDELUETTELO 1. Sisäasiainministeriön pelastusosaston ylläpitämä Pelastustoimen resurssi- ja onnettomuustietojärjestelmä, PRONTO. 2. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista: - Sähköturvallisuusasetus 498/ Painelaitelaki 869/ Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista 59/ Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 632/ , 30 - Räjähdeasetus 473/ Ammoniumnitraattiasetus 171/ Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/ Maakaasuasetus 1058/ Nestekaasuasetus 711/ KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 921/ Onnettomuustutkinnan käsikirja, TUKES, Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa , Sähkötarkastus Fimtekno Oy, Projekti 1/S6, 1997 Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista:

50 42 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista KEMIKAALI- JA PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Kloorivuoto hotellissa Huoltomies tuli lisäämään kemikaaleja uima-altaan vedenpuhdistuslaitteiden kemikaalisäiliöihin. Kahdessa n. 100 litran muovisäiliössä on suolahappoa ja natriumhypokloriittia, joista kemikaalit johdetaan varsinaiseen puhdistuslaitteistoon. Kemikaalit toimitetaan paikalle 30 litran kanistereissa, joista ne lisätään säiliöihin laimentamalla vedellä suhteessa 30:100. Täyttäessään säiliöitä, huoltomies oli ilmeisesti kaatanut erehdyksessä suolahappoa natriumhypokloriittisäiliöön, jolloin kemikaalit reagoivat keskenään ja kloorikaasua vapautui työtilaan, josta se levisi ilmanvaihtokanavia pitkin hotellin muihin tiloihin. Onnettomuuden seurauksena huoltomies loukkaantui ja hän oli sairaalassa tarkkailtavana viikonlopun yli. Sata hotellin asiakasta evakuoitiin läheiselle rautatieasemalle sillä aikaa kun pelastuslaitos vedellä laimentamalla huuhteli kemikaalit viemäriin ja tuuletti hotellin. Onnettomuuden välitön syy oli ilmeisesti huoltomiehen inhimillinen erehdys. Erehdykseen myötävaikuttivat se, ettei työntekijä ollut saanut vielä kohteeseen koulutusta, hänen tietonsa kemikaaleihin liittyvistä vaaroista olivat puutteelliset sekä kemikaalisäiliöiden merkinnät olivat puutteellisia. Vastaavia onnettomuuksia uima-altaiden vedenpuhdistuslaitteistoilla on TUKESin VAROrekisterin mukaan tapahtunut viisi kertaa vuodesta Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Onnettomuuksien ehkäisemiseksi uima-altaiden vedenpuhdistuslaitteistoja huoltavat työntekijät tulee kouluttaa, jotta he ovat tietoisia kemikaaleihin liittyvistä vaaroista sekä kunkin laitteiston oikeista työtavoista ja toimenpiteistä onnettomuuden sattuessa ennen työnteon aloittamista. Kemikaaleja sisältävät laitteistot ja työtilat tulee varustaa asianmukaisin varoitusmerkinnöin. Mikäli kaasun leviäminen muihin tiloihin on mahdollista, tulee allaslaitetilaan asentaa kloorikaasuilmaisin, joka hälyttää ainakin työtilan ja hotellin vastaanoton. Kiinteistön muut työntekijät tulee kouluttaa, jotta he ovat tietoisia vedenpuhdistuslaitteistoihin liittyvistä riskeistä sekä osaavat toimia oikein onnettomuuden sattuessa. Työntekijä loukkaantui vakavasti lämpökeskuksen kattilan räjähdyksessä Työvuorossa ollut lämmittäjä oli aloittanut kuumavesikattilan täytön aamulla n. kello 9.00 aikaan. Hän laittoi traktoria apuna käyttäen pihalla olleesta varastosta kuivaa kuormalavahaketta kaksi tai kolme kauhallista syöttöaukkojen kautta (2 kpl) kattilan arinalle ja sytytti polttoaineen normaaliin tapaan sekä sulki luukut. Polttoaineen täytöstä oli kulunut noin 5-10 minuuttia, kun paineilmatoimiset syöttöluukut avautuivat tulipesäräjähdyksen seurauksena, kuului voimakas humahdus ja syntynyt paineaalto heitti lämmittäjän rakennuksen oviaukkoon. Lämmittäjä oli ollut noin metrin tai puolentoista metrin etäisyydellä luukuista siivoamassa maahan pudonnutta polttoainetta. Auenneista luukuista lensi palavaa haketta lämmittäjän päälle aiheuttaen hänelle noin 15 % palovammat. Räjähdyksen aiheutti kuivan polttoaineen kaasuuntuminen kattilan tulipesässä. Kaasuuntumista pääsi tapahtumaan, koska polttoainetta oli laitettu tulitilaan yli käyttöohjeiden salliman määrän, eikä savukaasupuhallin kyennyt saamaan riittävää vetoa aikaiseksi tiiviin polttoainepatjan läpi. Ohjeita vastaavanlaisen onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Hakekattilan tekninen turvallisuus: Kattilan käyttäjien käyttöohjeiden tuntemusta on ylläpidettävä opastuksen ja koulutuksen avulla.

51 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista 43 Kattilan tulipesän turvallisuusjärjestelyissä olisi saavutettava standardin SFS 5713 mukainen vaatimustaso. Tulipesän rakenteellisilla ratkaisuilla tai suojaustoimenpiteillä on pyrittävä estämään virheellisestä polttoaineen syötöstä aiheutuva vaara. Akryylinitriilisäiliön räjähdys lateksitehtaalla Työntekijä suoritti akryylinitriilin purkua rautatievaunusäiliöstä tehtaan varastosäiliöön. Purku oli jatkunut noin kaksi tuntia, kun säiliön yläosassa ollut akryylinitriili-ilmaseos syttyi aiheuttaen räjähdyksen, jonka seurauksena varastosäiliön katto lisärakenteineen irtosi kevennetystä yläsaumastaan ja lensi viereisten kemikaalisäiliöiden yli noin 200 metrin päähän tehdasalueen ulkopuolelle. Tämän jälkeen säiliö syttyi palamaan, mutta pysyi kuitenkin pystyssä. Palokunta suoritti palon sammutuksen sekä säiliön jäähdytyksen. Tutkijaryhmä tarkasteli räjähdyksen syytä selvittäessään kahdeksaa eri mahdollisuutta. Käytössä olevan tiedon perusteella todennäköisempänä syynä pidettiin hönkälinjassa olevan suodattimen aktiivihiilen ja akryylinitriilin eksotermistä reaktiota, jonka johdosta lämpötila suodattimessa on saavuttanut akryylinitriilin itsesyttymislämpötilan. Akryylinitriilin syttymisen jälkeen liekki on edennyt hönkälinjaa pitkin säiliöön sytyttäen siellä olevan räjähdyskelpoisen seoksen. Räjähdyksestä ei aiheutunut henkilövahinkoja, aineellisten vahinkojen suuruudeksi arvioitiin noin euroa. Ohjeita vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Räjähdyksen johdosta tuotantolaitos on päättänyt toteuttaa seuraavat parannustoimenpiteet:! Uusi akryylinitriilisäiliö on suunniteltu ja rakennettu painelaitteeksi niin, että sen toinen pääty on nk. kevennetty. Koska säiliö ei hengitä vapaasti ulkoilmaan, hönkien suodatusta ei tarvita. Lisäksi säiliössä pidetään typpiatmosfääri.! Tehdasalueen portti pidetään lukittuna ja kulunvalvontaa tehostetaan.! Riskianalyysit päivitetään viiden vuoden välein.! Keskitetään suunnittelu muutamalle suunnittelutoimistolle, jotta tietämys suunnittelun kokonaiskuvasta säilyy.! Tehostetaan turvallisuusyhteistyötä toimittajien kanssa.! Tehostetaan tiedottamista, mm. kuulutusjärjestelmälle tullaan tekemään säännölliset testaukset viikoittain. Tutkijaryhmä ehdottaa lisäksi seuraavia toimenpiteitä:! Selvitetään kirjallisen työluvan laajempi käyttötarve kunnossapito- ja huoltotöissä ottaen huomioon, että kunnossapitoyritys teettää osan töistä omana alihankintanaan.! Tarkistetaan, että kaikki säännöllisesti huoltoa- tai kunnossapitoa vaativat laitteet on kirjattu ennakkohuoltojärjestelmään. Yrityksen tulee määrittää laitetyypit kirjallisesti. Erityistä huomiota tulee kiinnittää laitteisiin, jotka sijoitetaan räjähdysvaaralliseen tilaan.! Yrityksen tulee tehostaa kunnossapitotöiden valvontaa (jälkitarkastus).! Työt tulee tehdä työohjeiden mukaisesti. Jos hyväksyttävä käytäntö poikkeaa ohjeesta, ohjetta tulee muuttaa siten, ettei ohjeen ja käytännön välillä ole ristiriitaa.! Konsernitason ohjauksen merkitystä turvallisuusasioissa painotetaan lisää.! Tietojen vaihtoa turvallisuusasioissa tehostetaan lateksitehtaiden välillä siten, että muilla tehtailla hyväksi ja turvalliseksi havaitut menettelyt ja käytännöt ovat johdonmukaisesti käytössä kaikilla tehtailla. Mies loukkaantui vakavasti bensiinisäiliön puhdistustyön yhteydessä Tarkastusliikkeen miehet olivat saapuneet jakeluasemalle onnettomuuspäivän aamuna n. klo aikoihin ja todenneet säiliönmiesluukussa sijaitsevan yhteen kannen ( täyttökorkin )

52 44 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista olevan lukittuna. Tarkoituksena oli tyhjentää bensiinisäiliö 95 E tuon yhteen kautta imuletkun ja pumpun avulla. Miehet eivät ottaneet (saaneet) yhteyttä viereisen päivittäistavarakaupan kauppiaaseen (aseman hoitajaan) saadakseen tältä avaimen yhteen aukaisemiseen. Työtä jatkettiin aukaisemalla säiliön miesluukku, jotta säiliö voitiin tyhjentää bensiinistä. Maadoitusjohdon toinen pää kiinnitettiin säiliön miesluukuun ja toinen pää säiliöajoneuvoon. Puhdas bensiini poistettiin säiliöajoneuvon imupumppu avulla. Säiliöön jäi hieman pohjasakkaa, joka sisälsi bensiiniä. Toinen miehistä pukeutui mennäkseen säiliöön. Varustuksena oli mm. raitisilmamaski ja haalarit. Maskin raitisilma saatiin letkulla, joka oli liitetty ajoneuvon kompressoriin. Tarkoituksena oli tyhjentää säiliö imemällä pohjasakka imupumpulla, letkulla ja imuletkun päässä olevan suuttimen avulla. Suutin oli itse tehty muovista ja siinä oli kipsilevyruuvit. Säiliön puhdistustyötä jatkettiin niin, että toinen mies meni sisälle säiliöön ja imuroi pohjasakan pois säiliöstä ja toinen mies jäi säiliön ulkopuolelle. Tämän jälkeen säiliössä tapahtui räjähdys. Valaisin lensi miesluukusta ylös ja putosi asfaltoidulle pihalle rikkoutuen. Paineaalto rikkoi asfalttia ja asfaltin alla ollutta hiekkaa kertyi paikalle. Säiliön ulkopuolella ollut mies selvisi vahingoittumattomana. Säiliössä ollut mies tuli itse ylös säiliöstä vaatteet osin palaneina ja itse vakavia palovammoja saaneena. Säiliön ulkopuolella ollut tarkastusliikkeen työntekijä pyysi viereisen päivittäistavarakaupan myymälärakennuksen päädyssä olevaa taimimyyjää soittamaan hälytysnumeroon. Pelastuslaitos ja poliisi saapuivat paikalle. Onnettomuuden syntyyn vaikuttivat osin organisaation turvallisuusjohtamisessa havaitut puutteet (piilevät syytekijät), tekniset syytekijät sekä ihmisen käyttäytymiseen liittyvät syytekijät. Merkittävimmät syytekijät olivat seuraavat:! Bensiinisäiliössä ollut bensiinihöyryn ja ilman seos syttyi räjähdysmäisesti staattisen sähkön aiheuttamasta kipinästä, mekaanisesta kipinästä, maadoituskaapelin huonon kytkennän aiheuttama kipinästä, valaisimen oikosulusta, valaisimen viallisesta kytkimestä tai valaisimen kuumista pinnoista.! Bensiinisäiliön tyhjentämiseen ja puhdistamiseen liittyviä riskejä ei ollut tunnistettu, eikä henkilökunta tiennyt tyhjennykseen ja puhdistukseen liittyvistä riskeistä riittävästi.! Toiminnanharjoittajan menettelyt tilattaessa työ tarkastusliikkeeltä olivat osin puutteelliset.! Urakkatyö (kiire), mikä vaikutti sekä työn suorittamiseen että työtapoihin.! Bensiinisäiliön tuuletusta ei tehty eikä säiliön hiilivetypitoisuutta mitattu ennen työskentelyä säiliön sisällä.! Tyhjennyskalusto, - laitteet, työntekijän vaatetus, jalkineet eivät olleet kaikilta osin soveliaita kyseiseen työhön. Ohjeita vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi:! Jakeluasemilla työskentelevät ulkopuoliset urakoitsijat huomioidaan toiminnanharjoittajan turvallisuusjärjestelmissä.! Bensiinisäiliön tyhjentämisestä ja puhdistamisesta annettujen ohjeiden tulee olla helposti ymmärrettäviä ja riittävän yksityiskohtaisia ja niiden soveltuminen käytännön työhön tulee selvittää.! Varataan riittävästi henkilöresursseja ja aikaa säiliön tyhjennyksen ja puhdistuksen suorittamiseksi turvallisella tavalla.! Vähennetään staattisia sähkövarauksia säiliötöissä esim. työkohteiden maadoituksella ja käyttämällä staattisen sähkön muodostumista ehkäisevästä materiaalista valmistettua vaatetusta ja jalkineita.! Työssä käytettävät työvälineet, laitteet ja työmenetelmät ovat sellaisia, ettei niillä aiheuteta säiliössä olevien tai siitä poistuvien bensiinihöyryjen syttymistä.! Säiliöön mennään työskentelemään vasta kun on varmistettu hiilivetymittarilla ettei säiliössä ole räjähdyskelpoista seosta ja hiilivetypitoisuus mittaamista jatketaan myös työvaiheiden aikana.

53 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista 45 Kloorivuoto paperitehtaalla Raakavesiaseman kloorausjärjestelmään oli vaihdettu uusi PVC-muovista tehty kokoojaputki aamulla. Onnettomuus tapahtui kello 23:33, kun yksi kolmesta kokoojaputkeen liittyvistä putkista irtosi liimausliitoksestaan. Kaupungin ja tehtaan pelastusyksiköt sulkivat kloorisäiliö-konttien venttiilit klo 01:47. Klooria pääsi ilmaan 1200 kg, mutta se jäi tehdasalueen sisäpuolelle. Onnettomuuden teknisiä syitä olivat:! työvirhe putkiliitoksen liimauksessa;! kloorausjärjestelmän kaikista kolmesta säiliökontista pääsi klooria vuotamaan, vaikka vain yhden säiliökontin letku rikkoontui. Organisaation toimintaan liittyviä puutteita olivat:! muutoksen vaaran arviointia ei ollut tehty;! ohjeiden mukaista kirjallista kemikaalityölupaa ei käytetty kloorin kokoojaputken vaihtotyössä;! raakaveden kloorauksen toimintakuvauksessa esitettyjä ohjeita kloorivuotohälytyksen aikana toimimiseksi ei noudatettu;! inhimillinen virhe tulkittaessa klooripitoisuus- ja kloorikaasulinjan painemittareita.! Voimalaitoksen käyttöhenkilö erehtyi luulemaan kloorikaasulinjan painetta pitoisuudeksi. Vuoto ei aiheuttanut henkilö- tai omaisuusvahinkoja eikä keskeytystä tuotannossa. Kaksi yövuorossa ollutta työntekijää lähti sairaalaan päivystykseen päänsäryn ja huonovointisuuden takia, mutta kotiutettiin aamulla. Ohjeita vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi:! Toiminnan ohjeistuksen pitää kattaa normaalit ja normaalista poikkeavat tilanteet. Toimintaohjeet laaditaan sellaisiksi, että niiden mukaan voidaan toimia. Toimintaohjeiden noudattaminen varmistetaan. Toimintaohjeet sisältävät myös työlupa-menettelyt.! Koulutusta ja opastusta järjestetään henkilöstölle. Tiedotuksen, koulutuksen ja perehdyttämisen tavoitteena on, että henkilöstö tuntee laitoksen erityispiirteet, vaaralähteet ja osaa toimia hätä- ja onnettomuustilanteessa.! Muutostöiden yhteydessä käytetään vaarojen arviointimenet-telyä.! Teknisillä toimenpiteillä varmistetaan, etteivät kaikki kontit pääse tyhjenemään letkujen tai venttiilien vuotaessa tai rikkoontuessa.! Muita tutkimuksessa esille tulleita asioita:! Uusille vastaaville klooriputkistoille edellytetään standardin EN 13480, osan 5 mukaiset valmistus- ja tarkastusdokumentit.! Putkiston valmistajan pitää pätevöittää liitosten tekijät esim. omalla työohjeella ja näytetyöllä.! Varmistetaan käytettävän kokoojaputken materiaalin soveltuvuus kloorille.! Vaarojen arvioinnissa esitetyille toimenpide-ehdotuksille laaditaan toteutusaikataulu ja vastuuhenkilöt. Likaislauhdesäiliön hitsaus aiheutti kaasuräjähdyksen Aliurakoitsijan työntekijä hitsasi tukirautaa likaislauhdesäiliön vanteeseen eristeiden kiinnittämistä varten. Tartunta hitsattiin säiliön kanteen, jolloin säiliön sisällä oleva erittäin helposti syttyvä kaasuseos syttyi räjähdyksenomaisesti. Räjähdyksen seurauksena miesluukun kannen kiinnityslaite lensi säiliön yläpuolella olevaan mustalipeäputkeen, joka rikkoontui. Mustalipeää valui säilön katolle. Räjähdys ei aiheuttanut muuta tulipaloa ympäristöön.

54 46 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista Työntekijän vasen jalka paloi polvesta nilkkaan ja hän sai palovammoja myös muualle kehoon. Hän kulki omin avuin alemmissa kerroksissa olevaan hätäsuihkuun ja ilmoitti itse kännykällä hätäkeskukseen. Ohjeita vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Turvallisuusjohtamisjärjestelmän parantamiseksi:! Ulkopuolisille urakoitsijoille annettavaa turvallisuuskoulutusta tarkennetaan ja tehostetaan.! Jos ulkopuolisia urakoitsijoita rinnastetaan työlupavaatimuksissa omaan henkilökuntaan, annetaan heille vastaavat turvallisuuteen liittyvät opastukset ja koulutukset kuin omalle henkilökunnalle.! Laaditaan menettelyohje turvallisuusasioiden huomioimiseen pienten muutoshankkeiden yhteydessä.! Noudatetaan toiminta-ohjeiden mukaista menettelyä vaarojen tunnistamisessa ja riskitarkastelussa.! Myös likaislauhdesäiliöille laaditaan säiliökohtaiset säiliötyölupakaavakkeet, joihin on määritelty tarvittavat valmistelut ja varmistukset.! Päivitetään työmaaohjesääntö vastaamaan muuttunutta käytäntöä.! Hätäilmoitusohjeistusta harkitaan uudelleen ja selkiytetään. Teknisen turvallisuuden parantamiseksi:! Turvallisuuskriittiset alueet määritetään tehtaan lay out- kuvaan.! Tilaluokitussuunnitelma tarkennetaan käsikirja SFS-59 mukaiseksi.! Hätäsuihkujen tavoitettavuus arvioidaan tehdasalueella ja tarvittaessa niitä lisätään erityisesti kriittisiin kohteisiin.! Putkilinjaukset harkitaan huolellisesti tehtaan muutosten yhteydessä. SÄHKÖTAPATURMAT Henkilö sai kuolemaan johtaneen sähköiskun maalatessaan ulkorakennusta Keski-ikäinen mieshenkilö maalasi rakennuksen seinää alumiinisilla nojatikkailla seisten. Ilmeisesti horjahtamisen tai koskettamisen seurauksena hän otti kiinni seinään päättyvästä paljaasta jännitteisestä avojohtimesta. Välittömästi aloitetusta elvytyksestä huolimatta henkilö kuoli saamaansa sähköiskuun. Tapaturmaan vaikuttanut välitön syy oli maallikon työskentely sallittua lähempänä paljaita 400 V jännitteisiä avojohdon johtimia. Vuosina 1999, 1986 ja 1982 on vastaavanlaisissa olosuhteissa sattunut kuolemaan johtanut sähkötapaturma. Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi: Avojohtojen vaarallisuudesta ja vaadittavista työskentelyn turvaetäisyyksistä kiinteistöjen pihapiirissä kohdennetaan täsmäviestintää eri kanavien kautta erityisesti maatalouden kiinteistöille. RÄJÄHDEONNETTOMUUS Puristaja kuoli ruutiräjähdyksessä räjähdetehtaalla Aamulla B-ruutipuristamorakennuksessa oli aloitettu kg ruutierän puristaminen. Ennen räjähdysonnettomuutta oli ehditty tehdä neljä hyvin sujunutta puristusta. Viidettä puristusta käynnistettäessä kuului poikkeavia ääniä, ja välittömästi niiden jälkeen puristimella tapahtui räjähdys. Räjähdyksessä puristinsylinteri ja sen lämmitysvaippa sirpaloituivat, ja puristinhuoneen kevyet seinärakenteet pirstoutuivat. Huoneen kantaviin rakenteisiin tuli vauri-

55 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmän tutkimista onnettomuusraporteista 47 oita metalliheitteistä. Onnettomuuden tapahtumishetkellä puristinhuoneessa ollut puristaja menehtyi. Räjähdys sytytti myös alakerrassa, puristimen alla olevassa kourussa olleen ruudin, mutta kourun jälkeen olleet suojalaitteet toimivat, ja estivät onnettomuuden leviämisen vastaanottohuoneeseen, jossa oli tapahtumahetkellä kolme henkilöä töissä. Nämä kolme henkilöä sekä viereisessä huoneessa ollut neljäs henkilö pelastautuivat juosten rakennuksesta. Räjähdyksen seurauksena syttyi puristinhuoneessa tulipalo. Paikalle hälytetyt Laukaan pelastuslaitoksen sammutusyksiköt suorittivat rakennuksen sammutustyöt. Normaalisti, kun puristaja antaa yläkerrasta merkin, että puristuksen saa käynnistää, syttyy alakertaan merkkivalo, jolloin työntekijä käynnistää puristuksen vastaanottohuoneesta. Mäntä laskeutuu hitaasti kiinni ruutiin, ilma imetään pois ruudista ja ruuti puristetaan hitaasti matriisin läpi. Ennen puristusta puristaja ehtii siirtyä pois puristinhuoneesta suojatilaan. Tutkinnan henkilöhaastattelujen mukaan puristus on alkanut normaalista poikkeavasti hyvin nopeasti. Räjähdys on tapahtunut heti sen jälkeen, kun puristaja on puristinhuoneesta ilmoittanut, että puristimen saa käynnistää ja alakerran työntekijä on painanut käynnistinnappulaa. Puristimen männän on arvioitu laskeutuneen hallitsemattomasti ja nopeasti puristinsylinteriin ja siitä aiheutui ruudin adiabaattinen syttyminen. (Toiminta on adiabaattinen, kun lämmönsiirtoa puristussylinterin ja ympäristön kanssa ei tapahdu). Kaasujen tilanyhtälön mukaan paineen nousu noin 3 bariin aiheuttaa jo lämpötilan nousun noin 200 C:een, joka on korkeampi kuin kyseisen ruudin humahduslämpötila 175 C. Sytyttyään ruuti on hetkessä, paineen ja lämpötilan noususta sylinterissä, muuttunut detonaatioksi. Männän nopea liike on tutkijaryhmän mukaan todennäköisesti aiheutunut männän nostosylinterin tiivisteen pettämisestä. Puristimen hydrauliikkaperiaatetta on nykyaikaistettu ja toiminta on muutettu puoliautomaattiseksi 1980-luvulla. Tapahtumahetkellä puristinhuoneessa oli yhteensä n. 32 kg B-ruutia, josta n. 16 kg oli puristimen sylinterissä ja loput ruutileikkurissa. Kuolleet/loukkaantuneet Onnettomuudessa puristaja menehtyi. Muut rakennuksessa olleet neljä työntekijää säilyivät vammoitta. Aineelliset vahingot Onnettomuuden seurauksena rakennuksen puristinhuoneen ulkoseinät (kevytrakenteisia, toimivat paineenpurkausaukkoina) ja katto tuhoutuivat, kantaviin rakenteisiin tuli vaurioita, huoneen lattiaan (välipohja) tuli halkeamia, konehuoneen ja matriisihuoneen väliseiniin tuli reikiä ja vaurioita räjähdyksessä syntyneistä heitteistä. Osa heitteistä sinkoutui yli 200 metrin etäisyydelle (kuva 4). Suurin osa heitteistä jäi rakennuksen suojavalleihin. Ikkunavahinkoja ei sattunut tuhoutuneen rakennuksen ulkopuolella. Ruutipuristin, ruutileikkuri ja ruudin termostointikaappi tuhoutuivat ja rakennuksen alakerran ikkunoita rikkoutui. Ohjeet vastaavanlaisen onnettomuuden ehkäisemiseksi:! Ruutipuristinta muutetaan siten, että ruuti puristetaan vaaka-asennossa (tai alhaalta ylöspäin), jolloin männän vapaa putoamismahdollisuus ruudin päälle poistuu.! Adiabaattinen puristus ei saa olla mahdollista missään olosuhteissa käsiteltäessä räjähteitä. Adiabaattinen kaasutilan paineen nousun aiheuttama nopea kaasutilan lämpötilan nousu estetään rakenteellisin keinoin, imemällä sylinteriin alipaine (vakuumi) ennen puristusta, jolloin ilman paineen /lämpötilan nousua sylinterissä ei voi tapahtua.

56 48 LIITE 1 Tiivistelmiä TUKESin tutkijoiden/tutkijaryhmien tutkimista onnettomuuksista! Työntekijän tulee poistua puristushuoneesta, ennen kuin puristinta käynnistetään; puristaja antaa puristusluvan suojahuoneesta tai puristaja itse suorittaa koneen käynnistämisen suojahuoneesta.! Kun laitteistoihin tehdään muutoksia, niiden vaikutus tulee arvioida riskianalyyseillä/ vaaran arvioinneilla.! Kaikki läheltä piti -tapaukset, toimintahäiriöt ja viat tulee kirjata ja käsitellä asianmukaisesti ja dokumentoida.! Suojaseinien kestävyys tulee varmistaa käymällä läpi rakenteelliset seikat ja lujuuslaskelmat. Mustaruuti leimahdus kerrostalon kellarissa aiheutti henkilölle palovammoja Asianomainen oli punnitsemassa omassa kellaritilassaan paperipusseihin 200 g mustaruutilatauksia tykissä käytettäväksi. Hänellä oli vaa an päällä paperipussi, johonka hän kaatoi muovisuppilon läpi mustaa ruutia. Ruuti syttyi humahdusmaisesti suppilon ulostuloreiässä. Syttymisen todennäköisimpänä syynä on ollut staattisen varauksen purkautuminen. Syttyneen ruudin palo aiheutti palovammoja asianomaisen käsiin ja kasvoihin. Leimahdus sytytti tulipalon kellaritilassa. Tulipalossa tuhoutui kellarissa ollutta irtainta, joka osaltaan lisäsi savun muodostusta. Asianomainen suoritti alkusammutuksen itse ja soitti palokunnan paikalle. Palokunta viimeisteli sammutuksen kellaritilassa. Poliisi siirrätti kellaritilassa olleiden epämääräisesti merkittyjen tuotteiden ja kemikaalien takia osan materiaalista asianomaisen hallussa olevaan varastoon. Materiaalin siirtämisen suoritti asianomaisen kollega. Ohjeita vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi:! Mustan ruudin käsittelyn tulee tapahtua tilassa, jossa ympärillä ei ole palavaa materiaalia, joka ruudin humahtamisen seurauksena voi syttyä tuleen.! Mustan ruudin käsittelyä sisätiloissa tulee välttää.! Käsitellessä ruutia esillä tulee olla vain tarvittava määrä.! Punnittaessa ruutilatauksia, tulisi annostelussa välttää ruudin kaatamista. Sähkövarauksien muodostumisen vähentämiseksi annostelu lusikalla on parempi vaihtoehto verrattuna ruudin kaatamiseen suoraan paketista.! Ruutia käsiteltäessä tulisi käyttää suojaavaa, palonkestävää vaatetusta, suojalaseja sekä suojahansikkaita. Lisäksi suositellaan henkilön suojamaadoitusta. HISSIONNETTOMUUS Nainen sai surmansa kiilautumisonnettomuudessa Nainen sai surmansa jäätyään puristuksiin roskasäiliön ja hissin takaseinä väliin. Hän oli kuljettamassa roska-astiaa hissillä alaspäin, kun roskasäiliön alareuna vastasi kuilun oven ja edustaseinän väliseen rakoon ja säiliö työntyi kohti säiliön takana seisseen naisen rintakehää. Onnettomuushississä ei havaittu määräystenvastaisuuksia, jotka olisivat voineet vaikuttaa tapahtumien kulkuun. Tämän tyyppinen tapaturma on aina mahdollinen hisseissä, joiden korissa ei ole ovea.

57 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia 49 PAINELAITEONNETTOMUUKSIA Hapen käyttö paineilmanaulaimessa aiheutti työmiehelle vammoja Miesporukka oli rakentamassa hevostallia talkoovoimin. Kun yksi rakennusmiehistä oli asentamassa seinälevyä paineilmanaulaimella, naulaimeen liitetty letku räjähti miehen käden lähettyvillä. Mies sai vaikeita vammoja pään alueelle. Toinen rakennustöihin osallistunut mies sai lieviä vammoja. Onnettomuuden syy: Paineilmanaulaimessa käytettiin happea, vaikka käyttöohjeessa hapen käyttö oli kielletty. Naulaimeen oli vedetty happea letkulla noin kuuden metrin päässä olleesta happipullosta. Normaalisti paineilmanaulaimen paine kehitetään kompressorilla, mutta nyt paine otettiin happipullosta, joka sisälsi happea 99,5 %. Kaukolämpölaitoksen kaasutusgeneraattorissa syttyi räjähdysmäinen palo Kaasutusgeneraattorin huoltotöiden yhteydessä syntyi pistoliekkipalo, joka sulatti generaattorihuoneen laitteita ja sytytti rakennuksen välikaton tuleen. Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja, koska huoltotöitä tehneet henkilöt ehtivät poistua huoneesta. Tulipalosta aiheutui noin vahingot. Onnettomuuden aiheuttanut laite on turpeen kaasutusgeneraattori, jonka halkaisija on noin 3 metriä ja korkeus noin 4 metriä. Generaattorin tarkoituksena on kaasuttaa turve palamiskykyiseksi kaasuksi, joka on enimmäkseen häkää ja tervahöyryä. Turve työnnetään generaattoriin yläosassa olevan syöttölaitteen avulla. Generaattorissa osa turpeesta palaa alhaisella kaasutusilmamäärällä, jolloin suurin osa turpeesta kuumenee ja hajaantuu kaasuksi, tervaksi ja tuhkaksi. Kaasutusilma imetään generaattoriin alaosasta tuhkakerroksen läpi. Generaattorin pohjalle pudonnut tuhka poistetaan pohjalla olevien tuhkanpoistoruuvien avulla. Käytön aikana generaattorissa vallitsee alipaine, Pa. Generaattorin vieressä on lämminvesikattila, johon kaasu imetään putkea pitkin ja poltetaan kaasupolttimessa vedenlämmitystarkoituksiin. Kaasutustekniikka ja myös turpeen kaasutustekniikka on vielä toistaiseksi melko kehittymättömällä tasolla. Tästä syystä tälläkin generaattorilla on sille tyypillisiä käyttöongelmia. Kaasutuslämpötilaa on vaikea hallita, joten lämpötila on toisinaan liian suuri, ja tuhka sulaa nestemäiseksi ja tippuu generaattorin ala-osaan, jossa se jäähtyy ja jähmettyy kivikovaksi kerrostumaksi. Tuhkan sulamislämpötila on keskimäärin 1120 o C, mutta se vaihtelee turvelajien mukaan. Vähitellen jähmettynyt tuhkakerros kasvaa niin suureksi, että se uhkaa tukkia koko generaattorin. Lisäksi se haittaa kaasutusilman virtausta generaattoriin. Toinen ongelma on se, että höyrymäinen terva lauhtuu ja holvaantuu generaattorin kattoon ja seinämiin, missä se muodostaa palovaarallisen kerroksen. Lauhtunut terva tukkii helposti myös kattilanpolttimeen johtavan putken. Onnettomuuspäivänä kova tuhkakerros oli kasvanut niin korkeaksi, että se täytti jo yli puolet generaattorin tilavuudesta. Kaksi laitosmiestä alkoivat piikata kovan tuhkakerroksen läpi käytävää generaattorin vapaaseen osaan. Työ aloitettiin generaattorin alaosassa olevan miesluukun kohdalta ja edettiin ylöpäin. Työ tiedettiin vaaralliseksi, koska kymmenkunta vuotta aikaisemmin samalla generaattorilla samaa työtä tehnyt mies sai pahoja palovammoja, kun hehkuva terva putosi hänen päälleen. Generaattori oli sammutettu huoltoa ja puhdistusta varten edellisenä päivänä. Lämpötila oli noin 40 o C. Turvallisempaa olisi ollut odottaa, että generaattori jäähtyisi niin paljon, että palovaara poistuisi. Näin ei nytkään haluttu tehdä, koska

58 50 LIITE 2 Muita tietoon tulleita onnettomuuksia silloin generaattori olisi ollut poissa käytöstä liian monta päivää aiheuttaen taloudellisia menetyksiä. Miehet olivat piikanneet tuhkaan käytävää noin kaksi metriä, kunnes he olivat saaneet puhkaistua reijän generaattorin vapaaseen osaan. Kun miehet näkivät generaattorin sisällä valon välähdyksen, he pakenivat suinpäin generaattorista ja generaattorihuoneesta ulos ja pelastuivat täpärästi. Miesluukusta syöksyi koko huoneen täyttävä pistoliekki, joka poltti ja sulatti laitteita, räjäytti mm. hydrauliputken sekä sytytti rakennuksen välikaton tuleen. Palokunta sai nopeasti tulen sammumaan. Kuvan numeroiden selitykset: 1 Hehkuva tervakerros, joka putosi 2 Palamaton tervakerros 3 Turpeen syöttölaite 4 Kaasuputki 5 Tuhkaan muodostuneet ilmakanavat 6 Kuumat tuhkaa sulattavat pesäkkeet 7 Ilmanjakoelimenä tuhkakerros 8 Arina 9 Kaasutusilman tulo 10 Tuhkan poisto 11 Sytytyspoltin päällä varmistamassa kaasujen palamisen 12 Poltin 13 Toisioilma Onnettomuuden syyksi arvioitiin, että generaattori oli avattaessa vielä kuuma. Piikattu käytävä toi generaattoriin ylmääräistä ilmaa. Tällöin generaattorin yläosaan holvaantunut tervakerros joka vielä hehkui, syttyi palamaan, romahti alas, höyrystyi ja aiheutti rajun tulipalon ja liekin tuhkakäytävää pitkin huoneeseen.