XI YLÄRAAJAN RASITUSVAIVAT

XI YLÄRAAJAN RASITUSVAIVAT

11-1 TYÖPERÄISET YLÄRAAJASAIRAUDET Eira Viikari-Juntura Esiintyminen... 000 Työn kuormitustekijät... 000 Sairauden työperäisyyden arviointi... 000 Ehkäisy ja hoito... 000 Työhön yhteydessä olevista yläraajasairauksista käytetään useita nimityksiä. Ammattitauti tarkoittaa sairautta, jonka pääasiallinen aiheuttaja on jokin työssä oleva fyysinen tai fysikaalinen tekijä ja joka on Suomen ammattitautilainsäädännön mukaan ammattitautina korvattava. Tähän ryhmään kuuluvat kyynärvarren ja ranteen alueen tenosynoviitit ja peritendiniitit, olkaluun epikondyliitti, rannekanavaoireyhtymä ja tärinäsairaus. Ammattitautia huomattavasti väljempi käsite on työhön liittyvä sairaus, jonka Maailman terveysjärjestö (WHO) on määritellyt sairaudeksi, 1) jonka työhön liittyvä tekijä voi aiheuttaa (yksinomaan tai pääasiallisesti), 2) jonka yhtenä aiheuttajana voi olla työssä oleva tekijä tai tekijän pahentama taikka laukaisema sairaus tai 3) johon sairastuvuusalttiutta työhön liittyvät sosiaaliset tai elintapoihin vaikuttavat tekijät voivat lisätä. Työhön liittyvän sairauden käsite on niin väljä, että siihen voidaan lukea lähes kaikki tuki- ja liikuntaelinten sairaudet. Työperäinen sairaus -käsite sijoittuu ammattitaudin ja työhön liittyvän sairauden väliin siten, että yhteys työhön on vähäisempi kuin ammattitaudissa mutta kiinteämpi kuin työhön liittyvässä sairaudessa. Sairauksien syitä koskevan tiedon määrä vaihtelee eri sairauksissa, koska yleisiä sairauksia on tutkittu enemmän kuin harvinaisia ja niiden syistä tiedetään siten enemmän. Työperäinen yläraajasairaus ja rasitussairaus ovat hyvin samansisältöisiä käsitteitä. Tässä luvussa näihin luetaan kuuluvaksi taulukossa 1 luetellut sairaudet. Näiden lisäksi tässä luvussa käsitellään lyhyesti myös Dupuytrenin kontraktuuraa ja epäspesifisiä yläraajakipuja. Taulukko 1. Työperäiset yläraajasairaudet. Tenosynoviitti ja peritendiniitti Epikondyliitti Rannekanavaoireyhtymä Tärinätauti Kyynärpään bursiitti Kyynärvaltimon tromboosi Kyynärnivelen, ranteen ja käden nivelrikko Esiintyminen Työterveyslaitoksen ylläpitämään työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin Suomessa vuonna 2012 kaikkiaan 465 rasitussairaustapausta. Olkaluun sivunastan tulehduksia oli näis 619

XI Yläraajan rasitusvaivat tä noin 200 eli lähes puolet, jännetupen tai jänteen ympäryskudoksen sairauksia noin 100 eli neljännes, rannekanavaoireyhtymiä ja muita (hartia-olka, niska, selkä) sairauksia kumpiakin 60 70 tapausta ja muutama kyynärpään bursiitti. Ilmoitetuista tapauksista vakuutuslaitoksen vahvistamia ammattitauteja oli 37 %. Hyväksyttyjen tapausten osuus oli korkein jännetuppitulehduksissa (59 % ilmoitetuista) ja matalin rannekanavaoireyhtymissä (29 % ilmoitetuista). Suurin ilmaantuvuus oli elintarviketyössä (11 tapausta 10 000:ta työntekijää kohden). Muita suuren ilmaantuvuuden ammatteja ovat tekstiilien, vaatteiden, nahkatuotteiden ja jalkineiden valmistus, puutavara- ja puutuotteiden valmistus sekä maa-, metsä- ja kalatalous. Tärinätauteja on rekisteriin ilmoitettu viime vuosina noin 50 vuodessa, ja niistä on korvattu vajaa puolet. Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitetut tapaukset kuvastavat sitä, miten ammattitauteja ilmoitetaan. Siten ilmoitettujen tapausten lukumäärä lisääntyi voimakkaasti 1980-luvulla, kun uusia työntekijäryhmiä otettiin korvauskäytännön piiriin. 1990-luvulta lähtien ilmoitetut tapaukset ovat vähentyneet. Monet tekijät voivat vaikuttaa siihen, miten sairauksia ilmoitetaan työperäisten sairauksien rekisteriin. Yläraajasairaudet ovat väestössä suhteellisen yleisiä. Suomalaisia edustavan väestöpohjaisen Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan lateraalisen epikondyliitin vallitsevuus on Suomessa 1,1 % ja mediaalisen 0,3 %. Sairaus on yhtä yleinen miehillä ja naisilla. Esiintyvyyden huippu on 40 59 vuoden ikäisillä, ja sairaus on harvinainen työiän jälkeen. Lateraalinen epikondyliitti on yleisempi vallitsevassa kuin ei-vallitsevassa kädessä. Kliinisesti diagnostisoidun rannekanavaoireyhtymän vallitsevuus on Suomessa 3,8 %, miehillä 2,1 % ja naisilla 5,3 %. Esiintyvyydessä on kaksi huippua: 50 59-vuotiailla ja yli 80-vuotiailla. Rannekanavaoireyhtymä on yhtä yleinen vallitsevassa kuin ei-vallitsevassa kädessä ja lähes kolmasosalla sairaus on molemminpuolinen. Rannekanavaoireyhtymä oli hoidettu kirurgisesti 1,3 %:lla suomalaisista. Miehillä vallitseva ja ei-vallitseva ranne oli leikattu yhtä usein, mutta naisilla vallitseva ranne oli leikattu useammin (1,6 %) kuin ei-vallitseva (1,2 %). Eteläruotsalaisessa väestötutkimuksessa todettiin oireisiin ja hermojohtonopeuteen perustuen rannekanavaoireyhtymä 4,9 %:lla 25 74-vuotiaista. Tenosynoviitin esiintyvyyttä ei tiedetä väestötasolla. Niitä näyttää esiintyvän kaikenikäisillä ja naisilla hieman miehiä useammin. Työn kuormitustekijät Yläraajasairauksien työperäisyyden selvittäminen perustuu pääasiassa epidemiologisiin tutkimuksiin, joissa on verrattu erilaisille fyysisille tai fysikaalisille kuormitustekijöille altistuneita työntekijäryhmiä toisiinsa. Näissä tutkimuksissa on useille sairauksille saatu yhteyksiä taulukossa 2 lueteltuihin kuormitustekijöihin. Sai rauksien ehkäisyn ja myös ammattitautidiagnostiikan kannalta olisi tärkeää tuntea kuormitustekijöiden ja sairauksien välisiä annos-vastesuhteita, toisin sanoen milloin kuormitus on turvallista ja milloin kuormitustekijä alkaa oleellisesti lisätä sairauksien riskiä. Valitettavasti tällaista tietoa on toistaiseksi kovin vähän ja vain muutamasta sairaudesta. Vaikka tietokoneen käyttö on useimmissa töissä viime vuosikymmenien aikana voimakkaasti lisääntynyt, teollisuudessa käsin tehtäviä töitä riittää edelleen monilla aloilla. Työ ja terveys -haastattelututkimuksen mukaan toistotyö on viime vuosina lisääntynyt, ja vuonna 2009 Suomen työssä käyvästä väestöstä 33 % teki useita kertoja minuutissa samanlaisena toistuvia työliikkeitä 1 2 tuntia päivässä. Käden voimaa vaativia puristus- tai kiertämisotteita käytti työssään vähintään tunnin päivässä oman ilmoituksensa mukaan 17 % työntekijöistä. Selvästi lisäänty Taulukko 2. Tärkeimmät yläraajasairauksiin liittyvät työn fyysiset ja fysikaaliset kuormitustekijät. Puristusvoiman käyttö Työliikkeiden toistuvuus Ranteen taipuneet asennot Käteen kohdistuva tärinä Paikallinen mekaaninen paine Työympäristön lämpötila 620

11-1 Työperäiset yläraajasairaudet nyt uusi yläraajan kuormitustekijä on pienellä voimalla tehtävä staattinen työ, joka liittyy lisääntyneeseen tietokoneiden ja erityisesti eräiden syöttölaitteiden, kuten hiiren, käyttöön. Kun samanaikaisesti monien toimistotöiden luonne on muuttunut yhä enemmän tiedollisesti vaativaksi ja monilla työpaikoilla myös kiire on lisääntynyt, saadaan fyysisten ja psykososiaalisten kuormitustekijöiden yhdistelmä, jonka kaikkia vaikutuksia ei toistaiseksi kovin hyvin tunneta. Kuormitustekijöiden ja sairauksien väliset yhteydet Taulukko 3 kuvaa, missä määrin voimankäytön, työliikkeiden toistuvuuden, ranteen taipuneiden asentojen ja käteen kohdistuvan tärinän on todettu olevan yhteydessä tenosynoviittiin ja peritendiniittiin, epikondyliittiin sekä rannekanavaoireyhtymään. Yhteyksiä muihin sairauksiin on tutkittu vähän. Voiman käytön mittaaminen tai arvioiminen on tutkimuksissa ja käytännössäkin ongelmallista. Useissa tutkimuksissa suuren voiman käytön rajana on pidetty 10 paunan painoisen esineen käsittelyä, mikä vastaa noin 4,5 kilogrammaa. Myös työliikkeiden toistuvuuden määrittely ja mittaaminen ovat jossain määrin vaihdelleet tutkimuksen mukaan. Monissa tutkimuksissa toistuvina on pidetty työtehtäviä, joissa työsyklin pituus on < 30 sekuntia tai yli puolet sykliajasta sisältää samojen työliikkeiden toistoa. Tenosynoviitti ja peritendiniitti Useissa tutkimuksissa käden suuren voimankäytön ja työliikkeiden suuren toistuvuuden on todettu lisäävän tenosynoviitin ja peritendiniitin riskiä. Riski näyttää moninkertaistuvan näiden kuormitustekijöiden esiintyessä yhtä aikaa. Myös ranteen taipuneiden asentojen voitaisiin olettaa olevan näiden sairauksien riskitekijä, koska käden voimantuottokyky on taipuneessa asennossa huomattavasti heikompi kuin neutraalissa asennossa ja voimankäytön vaatimus suhteellisesti lisääntyy. Ranteen taipuneiden asentojen ja tenosynoviitin tai peritendiniitin yhteyksistä on vain vähän näyttöä. Myös työympäristön matalan lämpötilan mahdollisesta vaikutuksesta on vähän näyttöä, vaikka voimantuottokyky vähenee kylmässä, ja lisääntynyt riski olisi fysiologisesti ymmärrettävissä. Parin tutkimuksen valossa tenosynoviitin ja peritendiniitin riski näyttää olevan erityisen suuri toistotyöhön tottumattomilla työntekijöillä. Epikondyliitti Useissa tutkimuksissa on todettu käden suuren voimankäytön yksinään ja yhdistyneenä työliikkeiden suureen toistuvuuteen tai ranteen taipuneisiin asentoihin lisäävän epikondyliitin riskiä. Terveys 2000 -tutkimuksen perusteella työn edellyttäessä sekä toistuvia työliikkeitä että suur Taulukko 3. Työn fyysisten ja fysikaalisten kuormitustekijöiden yhteydet yläraajasairauksiin. kuormitustekijä jännetuppitulehdus tenniskyynärpää rannekanavaoireyhtymä voimankäyttö + + + työliikkeiden toistuvuus + + + asento ± + + käteen kohdistuva tärinä?? + kuormitustekijöiden yhdistelmät ++ ++ ++ ++ vahva yhteys todettu useissa tutkimuksissa + yhteys todettu useissa tutkimuksissa ± yhteys epävarma tai tutkimustulokset ristiriitaisia yhteyttä ei ole voitu osoittaa? yhteyttä ei ole riittävästi tutkittu 621

XI Yläraajan rasitusvaivat ta käden puristusvoiman käyttöä lateraalisen epikondyliitin riski moninkertaistuu. Rannekanavaoireyhtymä Käden suuren voimankäytön, työliikkeiden suuren toistuvuuden ja käteen kohdistuvan tärinän yhteyksistä rannekanavaoireyhtymään on runsaasti näyttöä. Ranteen taipuneiden asentojen ja rannekanavaoireyhtymän yhteyksistä on jossain määrin näyttöä. Sairauden riski lisääntyy huomattavasti yllä mainittujen kuormitustekijöiden esiintyessä yhtä aikaa. Tärinäaltistuksen keston ja rannekanavaoireyhtymän välillä näyttää olevan annos-vastesuhde: sairauden riski kasvaa huomattavasti altistusvuosien lisääntyessä. Terveys 2000 -tutkimuksessa, jossa työkuormitustietoa oli koko työuran ajalta, todettiin vain viimeaikaisten työaltisteiden mutta ei aikaisempien töiden altisteiden olevan yhteydessä rannekanavaoireyhtymään. Tämä löydös viittaa siihen, että työaltistumisen vaikutukset saattavat olla palautuvia. Rannekanavaoireyhtymän ja tietokoneella työskentelyn välisestä yhteydestä kuulee väitteitä, mutta laadukkaissa tutkimuksissa yhteyttä tietokonetyöskentelyyn, näppäilytyöhön tai hiiren käyttöön ei ole voitu osoittaa. Pitkäkestoiset työrupeamat voivat pahentaa muista syistä aiheutunutta rannekanavaoireyhtymää, ja työskentely näppäimistöllä, joka mahdollistaa mahdollisimman neutraalin ranteen asennon, voi joskus helpottaa potilaan oireita. Muiden yläraajan pinnetilojen kuin rannekanavaoireyhtymän yhteydestä työn kuormitustekijöihin ei ole epidemiologisia tutkimuksia. Tärinätauti Käsiin kohdistuva tärinä vaikuttaa käden verisuoniin, hermoihin sekä tuki- ja liikuntaelimiin. Neurosensoriset oireet ovat yleisempiä kuin verisuoniperäiset. Oireet voivat olla aluksi epämääräisiä, esimerkiksi käsien ohimenevää puutumista, pistelyä ja kylmäämisen tunnetta. Pitkäaikainen altistuminen tärinälle voi aiheuttaa valkosormisuuskohtauksia, sormien jatkuvaa puutuneisuutta ja käden hienomotoriikan muuttumista. Kohtauksellisesta sormien valkenemisesta käytetään myös nimityksiä Raynaud n oireisto ja traumaattinen vasospastinen sairaus. Samanlaista valkosormisuutta kuin tärinätaudissa esiintyy 4 10 %:lla tärinälle altistumattomasta väestöstä. Käsitykset siitä, missä määrin käteen kohdistuva tärinä voi aiheuttaa kyynärpään, ranteen ja käden nivelkipuja, nivelrikkoa, luukystia tai vakuoleja, ovat ristiriitaisia. Valkosormisuusoire rajoittuu aluksi sormenpäihin, ilmenee talvisin ja on usein epäsymmetrinen. Oireet etenevät yleensä sormiluittain kohti sormen tyveä tai muiden sormien alueelle, ja pitkälle edenneissä tapauksissa 3 4 sormea muuttuu valkoiseksi viileällä säällä myös kesällä. Usein parin lämpöasteen kostea ilma on näille potilaille pahin. Valkosormisuutta tavataan harvoin peukalon alueella. Hermoperäisinä oireina tavataan sormien pistelyä ja puutumista. Öiset puutumiset voivat herättää potilaan. Hermovaurio on ilmeisesti syynä myös käden puristusvoiman heikkenemiseen. Tärinän aiheuttama valkosormisuus ja yläraajan polyneuropatia korvataan Suomessa ammattitautina, mikäli työperäinen altistuminen on ollut riittävää ja muut syyt on pois suljettu. Tärinätaudin diagnostiikka edellyttää erikoissairaanhoidon tutkimuksia ja työlääketieteellistä osaamista. Anamnestinen valkosormisuusoire voidaan vahvistaa kylmäaltistuskokeella, esimerkiksi sormipletysmografialla, jossa mitataan sormen jäähdyttämisen aiheuttama systolisen verenpaineen lasku vertailusormeen verrattuna. Käden pitäminen juoksevan kylmän veden alla usein provosoi valkosormisuusoireen. Hermoperäisissä oireissa voidaan todeta tunnon heikkenemää sormien alueella. Lihasatrofioita ei yleensä todeta. Neurofysiologisissa tutkimuksissa todetaan yleensä hermon johtonopeuksien hidastumaa käden ja kyynärvarren alueella. Tärinätuntokynnys on yleensä noussut useilla frekvensseillä, ja nämä muutokset ovat olleet hyvin yhteydessä tärinäaltistuksen voimakkuuteen. Myös kylmäja lämpötunnon kynnysmittauksilla voidaan selvittää polyneuropatiaa. Neurofysiologisella tutkimuksella voidaan myös sulkea pois mahdollinen kervikaalijuuren pinnetila tai yläraajan perifeerinen pinne. Primaarinen Raynaud n oireisto alkaa yleensä varhain ja on useimmiten symmet 622

11-1 Työperäiset yläraajasairaudet rinen, kun taas tärinätaudin oireet kehittyvät vähitellen altistuksen kumuloituessa vuosien ja vuosikymmenten aikana ja paikantuvat samoille alueille, joille tärinä on kohdistunut. Sekundääristä Raynaud n oiretta tavataan sidekudossairauksissa, verisuonisairauksissa ja traumojen ja paleltumien jälkeen. Polyneuropatiassa tulee erotusdiagnostiikassa muistaa diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta ja hermopinteen mahdollisuus. Täriseviä työkaluja käyttäviä työntekijöitä arvioidaan Suomessa olevan noin 130 000. Kallioporat ja aikaisemmin varsinkin moottorisahat ovat olleet tärkeimpiä tärinäsairauden aiheuttajia. Muita täriseviä työkaluja ovat käsin tuettavat sähkö- tai paineilmakäyttöiset työkalut, kuten paineilmavasarat ja -taltat, piikkausvasarat, hiomakoneet ja betonitäristimet. Tärinän haitallisuus riippuu altistumisajan pituudesta, tärinän voimakkuudesta (jota arvioidaan kiihtyvyydellä, m/s 2 ) ja taajuudesta. Tärinäaltistus arvioidaan kahdeksaan tuntiin suhteutettuna päivittäisenä altistuksena. Työterveyslaitoksen verkkosivuilta löytyy tärinälaskuri, jota voidaan käyttää tärinäaltistuksen arviointiin (www.ttl.fi/tarina). Vuonna 2005 voimaan astuneen tärinäasetuksen mukaan päivittäisen kahdeksaan tuntiin suhteutetun altistuksen ylittäessä 2,5 m/s 2 työnantajan on rajoitettava tärinäaltistusta. Ylin sallittu raja-arvo on 5 m/s 2. Tärinälle altistumisen keston ja tärinän voimakkuuden perusteella voidaan arvioida valkosormisuuden todennäköisyyttä myös kansainvälisen standardin mukaan (ISO 5349, 2001). Standardin käyttö edellyttää perehtyneisyyttä täriseviin työkaluihin. Tärinäsairauden ehkäisyssä on tärkeintä vähentää tärinää. Tärinää voidaan vaimentaa käyttämällä vähemmän täriseviä työkaluja, tärinää vähentäviä lisälaitteita tai tärinää vaimentavia suojakäsineitä. Työkierrolla ja tauotuksella voidaan vähentää altistumisen kestoa. Tärinälle altistuneille työntekijöille on myös tehtävä lakisääteinen terveystarkastus. Tärinäsairauden ennuste on pääosin hyvä siten, että oireet usein häviävät, kun altistus vähenee tai loppuu. Potilaat pitävät yleensä hermoperäisiä oireita haitallisempina kuin verisuoniperäisiä. Valkosormisuusoireita voi pyrkiä lievittämään nifedipiinillä 20 mg kerran päivässä. Beetasalpaajalääke voi provosoida valkosormisuusoireitta, jolloin sen tarpeellisuus ja mahdollisuus vaihtaa muuhun lääkitykseen kannattaa harkita. Tupakoinnin lopettamisesta on valkosormisuusoireessa hyötyä. Jos työjärjestelyjä ei pystytä riittävästi tekemään, on harkittava ammatillista kuntoutusta. Kyynärpään limapussin tulehdus (bursiitti) Kyynärpään bursiitin voi aiheuttaa toistuva hankaaminen tai painaminen. Kyynärpään limapussin tulehdus korvataan tällöin asetuksen mukaan työtapaturmana. Kyynärlisäkkeen päälle ilmaantuu bursiitissa fluktuoiva, aristava pahkura. Aseptisessa bursiitissa nesteen voi imeä pois ja bursaan ruiskuttaa kortisonia. Mikäli bursiitti uusii, kirurginen poisto on aiheellinen. Mikäli bursiitti muuttuu bakteriaaliseksi, hoitona on bursan avaus, huuhtelu ja antibioottihoito. Kyynärvaltimon tukos Kyynärvaltimon tukos voi syntyä ranteen distaalipuolelle hakkaavan työkalun käytön tai kämmenellä hakkaamisen seurauksena, joskaan näistä yhteyksistä ei ole tehty epidemiologisia tutkimuksia. Tapauksia ei ole ilmoitettu Työperäisten sairauksien rekisteriin.(kts. Hypothenar hammer -syndrooma, Yläraajan verenkiertohäiriöt, s. XXX) Dupuytrenin kontraktuura Dupuytrenin taudin yksilöllisiä riskitekijöitä ovat ikä, miessukupuoli, valkoihoisuus, diabetes, tupakointi ja alkoholin käyttö. Näiden lisäksi tautia voi aiheuttaa myös kämmenpohjan mekaaninen ärsytys. Työperäisten tekijöiden ja Dupuytrenin kontraktuuran yhteyksistä on tehty kaksikin katsausta. Tuoreen meta-analyysin mukaan fyysisesti raskas työ lisäisi Dupuytrenin kontraktuuran riskin noin kaksinkertaiseksi ja merkittävä altistuminen tärinälle noin kolminkertaiseksi. Työperäisten sairauksien rekisteriin on ilmoitettu joitakin tapauksia, mutta korvattu vain yksi. 623

XI Yläraajan rasitusvaivat Kyynärnivelen, ranteen ja sormien nivelrikko Ranteen nivelrikon on todettu olevan yhteydessä fyysisesti raskaisiin töihin ja mahdollisesti matalajaksoisten tärisevien työkalujen käyttöön. Näiden kuormitustekijöiden yhteys kyynärnivelen nivelrikkoon on ristiriitaisempi. Myös sormien nivelten nivelrikko näyttää olevan yhteydessä fyysisesti raskaisiin työtehtäviin. Epäspesifinen yläraajan kipu Paikallista kipua, jonka taustalta ei voi diagnosoida spesifistä sairautta, tavataan yleisesti. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan joka viidennellä suomalaisella oli ollut olkapääkipua viimeksi kuluneen kuukauden aikana. Kyynärpääkipu oli harvinaisempaa sitä oli ollut viimeksi kuluneen kuukauden aikana 5,1 %:lla oikealla ja 4,0 %:lla vasemmalla. Rannekivun vastaavat vallitsevuusluvut olivat 7,4 % ja 6,7 %, ja sormien nivelten kivun 9,7 % ja 8,8 %. Epäspesifisetkin kivut voivat olla osittain rasitusperäisiä, joskin yhteys työn kuormitustekijöihin näyttää voimakkaammalta edellä mainituissa spesifisissä diagnooseissa. Yksilölliset tekijät Tenosynoviitteja ja peritendiniittejä esiintyy kaikenikäisillä. Naisilla näyttäisi olevan korkeampi riski sairastua kuin miehillä. Nivelreumaa sairastavilla esiintyy tenosynoviitteja runsaasti. Tenosynoviitti voi myös liittyä kihtiin ja olla joskus bakteerin aiheuttama. Epikondyliitin esiintyvyyden huippu on 40 59 vuoden ikäisillä, ja sairaus on harvinainen työiän jälkeen. Sairaus on yhtä yleinen miehillä ja naisilla. Rannekanavaoireyhtymän vallitsevuus lisääntyy iän myötä ja saavuttaa ensimmäisen huippunsa 50 59-vuotiailla. Toinen huippu esiintyy yli 80-vuotiailla, erityisesti naisilla. Naisten sairastumisriski on 4 5-kertainen miehiin verrattuna. Ylipaino on ollut johdonmukaisesti yhteydessä rannekanavaoireyhtymään. Rannekanavaoireyhtymän riskisuhde lisääntyy eri tutkimuksissa 4 8 % painoindeksin yksikön lisäystä kohden. Uusimpien tutkimusten mukaan myös tupakointi saattaa olla yhteydessä rannekanavaoireyhtymään. Rannekanavaoireyhtymää on muita enemmän myös diabeetikoilla sekä nivelreumaa, munuaissai rauksia ja hypotyreoosia sairastavilla (taulukko 4). Taulukko 4. Yksilöllisten tekijöiden yhteydet yläraajasairauksiin Kuormitustekijä Jännetupentulehdus Tenniskyynärpää Rannekanavaoireyhtymä Ikä + + Sukupuoli (N) (N) N 624 Ylipaino? (+) ++ Tupakointi? (+) (+) Yleissairaudet +? + Liikunnan harrastaminen? +? Tottumattomuus työhön +?? ++ vahva yhteys todettu useissa tutkimuksissa + yhteys todettu useissa tutkimuksissa (+) yhteys epävarma yhteyttä ei ole voitu osoittaa? yhteyttä ei ole riittävästi tutkittu N Naisilla yleisempi

11-1 Työperäiset yläraajasairaudet Sairauden työperäisyyden arviointi Ammattitaudin toteaminen Ammattitaudin toteaminen edellyttää yleensä kaksiportaista syysuhdetta. Ensin edellytetään, että syysuhde tunnetaan yleisesti, toisin sanoen tiedetään tutkimusten perusteella, että kyseinen kuormitustekijä aiheuttaa kysymyksessä olevan sairauden. Toiseksi on osoitettava, että tutkittavan potilaan sairaus johtuu tästä kuormitustekijästä tai kuormitustekijöiden yhdistelmästä. Lisäksi edellytetään muiden sairauksien tai altistavien tekijöiden tarkastelua ja niiden osuuden arviointia. Ensimmäisen portaan vaatimuksen katsotaan nykytiedon perusteella täyttyvän tenosynoviitissa ja peritendiniitissä, epikondyliitissa ja tärinätaudissa, jotka on lueteltu vuoden 1988 ammattitautiasetuksessa, sekä rannekanavaoireyhtymässä, joka lisättiin ammattitautilakiin vuonna 2002. Ensimmäisen portaan näyttövaatimuksesta voidaan kuitenkin poiketa esimerkiksi uusissa ammattitaudeissa, jos altistumisen ja sairauden välinen yhteys voidaan osoittaa sitovasti. Toisen portaan näyttö syntyy yksilökohtaisesta ammattitaudin tutkimuksesta, johon kuuluu diagnoosin varmistus ja työkuormituksen selvitys. Diagnoosin varmistaminen Työperäisen yläraajasairauden diagnoosi pitäisi pyrkiä tekemään luotettavasti kuvaamalla hyvin kaikki oireet ja löydökset, erityisesti jos sairaus aiotaan ilmoittaa ammattitaudiksi. Epikondyliitin diagnostiikka on yleensä selvää, jos todetaan paikallinen palpaatioarkuus ja vastustettu ranteen ojennus- tai koukistustesti on selvästi positiivinen. Tenosynoviitin ja peritendiniitin diagnostiikka on huomattavasti vaikeampaa, koska selvät objektiiviset löydökset voivat puuttua tai olla vähäisiä. Ritinä tai narina esiintyy yleensä vain tietyssä sairauden vaiheessa, kun fibriiniä kertyy jännetuppeen. Myös jännetupen ja lihasjänneliitoksen turvotuksen tulkinta voi olla epävarmaa. Usein löydöksenä on vain paikallinen palpaatioarkuus ja kipua vastustetussa liikkeessä tai lihaksen venytyksessä. Puristusvoiman heikkeneminen on epäspesifinen löydös. Rannekanavaoireyhtymän diagnoosin pitäisi perustua ENMG-tutkimukseen. Jos potilaalta on leikattu rannekanavaoireyhtymä, tieto leikkauksesta riittää varmistamaan diagnoosin. Tietokoneella työskentelyyn liittyvistä oireista yläraajan alueella käytetään yleisesti nimitystä hiirikäsi, vaikka sen oirekuva ja löydökset ovat määrittelemättä ja patofysiologinen tausta on suurelta osalta tuntematon. Näiden potilaiden sairaudet täyttävät ani harvoin rasitussairauden esimerkiksi tenosynoviitin, epikondyliitin tai rannekanavaoireyhtymän kriteerejä. Työkuormituksen selvittäminen Yläraajakipuisen potilaan työn kuormitustekijät on syytä selvittää kahdesta syystä: 1) jotta saadaan käsitys työn kuormitustekijöiden osuudesta sairauden synnyssä ja 2) jotta voidaan tunnistaa työvaiheet tai -tehtävät, joita muuttamalla voitaisiin vähentää sairauden pitkittymisen tai uudelleen sairastumisen riskiä. Harvasta työstä tunnetaan kuormitustekijät riittävän tarkasti, jotta yllä oleviin kysymyksiin voitaisiin ammatin perusteella suoralta kädeltä vastata. Yleensä työpaikkakäynti tai työstä otetun videon tarkastelu on tarpeen. Työpaikkakäynnin voi tehdä työterveyshoitaja tai työfysioterapeutti. Tuolloin tämän luvun alussa luetellut kuormitustekijät voi ensin käydä nopeasti läpi yleissilmäyksellä jonkin tarkastuslistan, esimerkiksi Toisto-Repe -arviointilomakkeen avulla. Kuormittavimmat tehtävät voidaan erikseen havainnoida työpaikalla tai myöhemmin videolta. Ehkäisy ja hoito Työperäisten yläraajasairauksien aiheuttama haitta on suuri erityisesti kättä rasittavassa työssä. Suomalaisen lihanjalostustehtaan työntekijöillä sairauslomien mediaanipituus oli 625

XI Yläraajan rasitusvaivat tenosynoviiteissa ja peritendiniiteissä 10 päivää ja epikondyliiteissa 16 päivää. Näillä sairauksilla on myös jossain määrin taipumus uusia potilaan palattua työhönsä. Tämän vuoksi tehokkain tapa vaikuttaa yläraajasairauksien aiheuttamiin ongelmiin työelämässä on pyrkiä ehkäisemään nämä sairaudet. Paras ehkäisykeino on vaikuttaa työn kuormitustekijöihin työpisteen, työvälineiden ja työmenetelmien hyvällä suunnittelulla. Työnopastuksessa voidaan työntekijälle opettaa oikea työvälineiden käyttötapa, työpisteen säätäminen ja hyvät työasennot. Tiukasti prosessiin sidoksissa olevassa työssä kuormitustekijöihin voi olla vaikea saada vaikutusta vain yhden työpisteen kautta, vaan joudutaan harkitsemaan työjärjestelyjen, toisin sanoen työn määrän, nopeuden, työn jaon ja tauotuksen, parantamista tai töiden kierrättämistä työntekijöiden kesken. Yhden työntekijän sairastuminen voi olla merkki työpaikasta, jossa useilla työntekijöillä on yläraajoja liikaa kuormittava työ. Mahdollisesti alkava yläraajasairauksien epidemia voidaan ehkäistä havainnoimalla työpaikkakäynnillä myös muiden töitä ja pyrkiä muutostöillä vaikuttamaan myös niihin. Taulukosta 3 käy ilmi, että yksi kuormitustekijä on yhteydessä useampaan sairauteen, jolloin vaikuttamalla yhteen tekijään on mahdollista ehkäistä useita yläraajasairauksia. Konservatiivinen hoito Ergonomiset parannukset ovat ensisijaisia myös yläraajasairauksien hoidossa, koska ne voivat lievittää työssä esiintyviä oireita ja ehkäistä uudelleen sairastumisen. Suomalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin enintään kahden viikon työkyvyttömyyden aiheuttaneissa tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa (joista yli puolella oli yläraajan sairaus) oireita, toimintakykyä ja työhön paluuta osasairausvapaalla ja täydellä sairauslomalla olleilla potilailla, toimintakyky oli parempi ja työhön paluu selvästi nopeampaa osasairausvapaan jälkeen, kun taas oireissa ei ollut eroa. Osasairausvapaalla olleiden työaika puolitettiin, ja pienellä osalla potilaita vaikutettiin lisäksi tärkeimpiin fyysisiin kuormitustekijöihin. Muita konservatiivisia yläraajasairauksien hoitoja ovat paikalliset kortisoniruiskeet, liikehoito ja erilaiset fysikaaliset konehoidot. Kortikosteroidiruiskeen vaikuttavuus on parhaiten osoitettu subakuutin ja kroonisen epikondyliitin hoidossa, jossa subjektiiviset oireet ovat vähäisempiä ja puristusvoima on parempi 1 2 kuukautta ruiskeen jälkeen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että pitemmässä seurannassa kortikosteroidia saaneiden tilanne on ollut huonompi kuin fysioterapiaa saaneiden tai vain tarkkaavaisessa seurannassa olleiden. Tämä voi johtua siitä, että kivun hellittäessä kättä on voitu uudelleen rasittaa. Saattaa olla, että kortikosteroidihoito edellyttäisi myös työkuormitukseen puuttumista pitempiaikaisen hoitotuloksen saavuttamiseksi. Asteittain lisääntyvästä omatoimisesta dynaamisesta voimaharjoittelusta näyttää myös olevan hyötyä kroonisessa epikondyliitissa. Fysikaalisista konehoidoista ei ole voitu osoittaa olevan merkittävää hyötyä työperäisten yläraajasairauksien hoidossa. Leikkaushoito Rannekanavaoireyhtymän kirurgista hoitoa suositellaan neurofysiologisesti vahvistetuissa tapauksissa motoristen löydösten yhteydessä tai silloin kun sensoriset oireet ovat pysyviä. Muissa tapauksissa on viime aikoina korostettu sairauden syyn huomioon ottamista ennen päätöstä kirurgisesta hoidosta. Erityisesti silloin, kun työn fyysisten kuormitustekijöiden uskotaan olevan oireiden takana, kirurgisessa hoidossa on kehotettu olemaan pidättyväisiä. Rannekanavaoireyhtymän esiintyessä ylipainoisella henkilöllä merkittävä painonpudotus näyttäisi kliinisen kokemuksen mukaan helpottavan oireita, mutta tutkimusvahvistus puuttuu. Seurantatutkimusten mukaan töihin palaaminen on harvinaisinta leikkauksen jälkeen silloin kun työ vaatii käden suuren puristusvoiman käyttöä. Fyysisesti kuormittavassa työssä olevalle rannekanavaoireyhtymäpotilaalle pitäisi tehdä realistinen arvio työhön palaamismahdollisuuksista jo ennen leikkausta. Jos omaan työhön palaaminen näyttää hyvin epävarmalta leikkauksen jälkeen ja potilaan oireet ovat ajoittaisia tai lieviä, työn kuormitustekijöihin vaikuttamista tai työ 626

11-1 Työperäiset yläraajasairaudet tehtävien vaihtoa pitäisi kokeilla ensisijaisena hoitotoimenpiteenä. Muista työperäisistä sairauksista kirurginen hoito tulee kysymykseen ahtauttavissa tenosynoviiteissa ja Dupuytrenin kontraktuurassa, mutta harvoin pitkittyneessä epikondyliitissa. Kuntoutus Käden tai kyynärvarren rasitussairaus on usein osatekijänä kuntoutusta vaativissa tilanteissa, mutta harvoin ainoa ongelma. Koska vaikeat oireet ja kuormittava työ heikentävät työhön paluun ennustetta, kuntoutusselvittelyt pitää näissä tapauksissa käynnistää varhain. Moniammatillinen kuntoutus saattaa nopeuttaa haitan häviämistä ja toimintakyvyn palautumista. Mikäli ammatin vaihto näyttää tarpeelliselta, työeläkelaitosten ja Kansaneläkelaitoksen järjestämästä ammatillisesta kuntoutuksesta voi saada tukea siihen liittyvään koulutukseen. Myös ammattitautina korvatut yläraajasairaudet voivat johtaa työtehtävien vaihtamiseen tai ammatilliseen kuntoutukseen. Vakuutusyhtiöt maksavat silloin korvausta ansioiden vähenemisestä työkyvyttömyyden ja ammatillisen kuntoutuksen ajalta. Kirjallisuus Arokoski J, Heistaro S, Heliövaara M. et al. Musculoskeletal disorders and diseases in Finland. Results of the Health 2000 Survey, toim. Kaila-Kangas L. Publications of the National Public Health Institute, B 25 / 2007, Helsinki 2007. Descatha A, Jauffret P, Chastang et al. Should we consider Dupuytren s contracture as work-related? A review and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskelet Disord. 2011 May 16;12:96. ISO 5349-1:2001. Mechanical vibration measurement and evaluation of human exposure to hand-transmitted vibration Part 1: General requirements 2001 Guidelines for the measurement and the assessment of human exposure to hand transmitted vibration. 24 s. Ketola R, Viikari-Juntura E, Malmivaara A ym. Rasitusvammaopas: yläraajan rasitussairaudet ja yläraajaan kohdistuvan kuormituksen arviointi. Helsinki: Työterveyslaitos, Sosiaali- ja terveysministeriö, 2004. Oksa P, Palo L, Saalo A, Jolanki R, Mäkinen I, Kauppinen T. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2009. Työperäisten sairauksien rekisteriin kirjatut uudet tapaukset. Työterveyslaitos 2011, Helsinki, 135 s. Sauni R, Uitti J, Sainio M, Pääkkönen R. Käsiin kohdistuvan tärinän terveyshaitat. Suomen Lääkärilehti 66;2011:2579 2583. Toisto-Repe -arviointilomake. Osoitteessa http:// www.ttl.fi/fi/ergonomia/menetelmat/toistorepe/ Documents/toistorepe_arviointilomake.pdf. Varonen H, Viikari-Juntura E, Paternack I.ym. Kyynärvarren ja käden rasitussairaudet. Käypä hoito -suositus. Duodecim, päivitetty 10.5.2013. Viikari-Juntura E. Yläraajojen sairaudet. Kirjassa: Työperäiset sairaudet, toim. Uitti J, Taskinen H, Työterveyslaitos, Helsinki 2011, ss 348 374. Viikari-Juntura E, Kausto J, Shiri R ym. Osasairausvapaa sairausloman vaihtoehtona tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa. Työympäristön raporttisarja 68, Työterveyslaitos, Helsinki 2011. http://www. ttl.fi/fi/tyoterveyslaitos/organisaatio/ratkaisujen_ kehittaminen/tyokyvyn_tuki/documents/osasairausvapaa_loppuraportti_verkkojulkaisu.pdf 627

* * * * * A B 11-2 KÄDEN TAVALLISET JÄNNETUPPITULEHDUKSET Martti Vastamäki, Jorma Jokiranta Etiologia... 000 Tulehduksen vaiheet... 000 Ojentajapuolen jännetuppitulehdukset... 000 De Quervainin jännetuppitulehdus... 000 Intersektiosyndrooma... 000 ECU-tendiniitti... 000 Koukistajapuolen tulehdukset... 000 Napsusormi... 000 FCU-tendiniitti... 000 Jännetupet ympäröivät sekä ojentaja- että koukistajajänteitä ranteen ja käden alueella (kuva 1). Jännetupen tehtävänä on ohjata jänteen kulkua luun myötäisesti ja tehostaa näin jänteen toimintaa. Jänteen ja sitä ympäröivän kudoksen tulehduksessa (tendiniitti, tenosynoviitti) voi olla mukana useita tekijöitä ja rakenteita. Käden ja ranteen alueella jänteitä ympäröi synoviakudos. Jänteen tulehtuessa, esimerkiksi rasituksen seurauksena, pääasiallinen tulehdusmuutos on synoviassa. Iän myötä tapahtuva jännekudoksen heikkeneminen altistaa jännetulehduksille jänteen rasituksensietokyvyn heiketessä. Jännetuppitulehduksessa (tendovaginiitti) jännettä ympäröivä synoviakudos paksuuntuu tulehduksen, mekaanisen ärsytyksen tai vamman takia. Jänteen verenkierto ja normaali nesteenkierto jännetupen sisällä vaikeutuvat. Myös jännetupessa on jännetulehduksen yhteydessä todettu paksuuntumista, joka vastaa histologialtaan lähinnä degeneratiivisia muutoksia. Paksuuntumisen vuoksi jännetupen läpimitta kaventuu ja jänteen kulku vaikeutuu. Näin syntyy ahtauttava jännetuppitulehdus (tendovaginitis stenosans). Ahtauttavassa jännetuppitulehduk EIP ja EDC EPL EDQ 4 3 5 ECU 6 Kyynärluu Värttinäluu ECRB 2 ECRL EPB APL Kuva 1. Ranteen päällä ojentajajänteet kulkevat omissa aitioissaan, joita on kuusi. 1. Abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis brevis (EPB), 2. extensor carpi radialis longus ja brevis (ECRL ja ECRB), 3. extensor pollicis longus (EPL), 4. extensor digitorum communis (EDC) ja extensor indicis proprius (EIP), 5. extensor digiti quinti (EDQ) ja 6. extensor carpi ulnaris (ECU). sessa jänne ei mahdu jännetupen muodostamaan tunneliin jännetupen tai jänteen paksuuntumisen takia. Oireina ovat tällöin turvotus, kipu ja toimintahäiriö. Sormessa koukistajajänne pahimmillaan lukkiutuu pakkoasentoon, jolloin puhutaan napsusormioireyhtymästä (trigger finger). 1 628

11-2 Käden tavalliset jännetuppitulehdukset Etiologia Ylenmääräinen työhön tai urheiluun liittyvä rasitus, anatomiset muutokset ja eräät sairaudet ovat tavallisimmat syyt jännetuppitulehduksiin. Lisäksi vaikea asento, suuri voima, tärinä ja kylmäaltistus lisäävät tulehdusriskiä. Myös tylppä vamma tai yksittäinen venähdys voi aiheuttaa jännetuppitulehduksen. Nivelrikkoon liittyvät luupiikit saattavat ärsyttää jännettä, samoin murtumat sekä murtuman parannuttua syntyneet virheasennot. Haavojen jälkeiset arvet ja käteen jääneet vierasesineet voivat aiheuttaa mekaanista ärsytystä ja sitä kautta tulehduksia. Jännetuppitulehduksen syinä voivat olla myös ylimääräiset jännekalvot, ylilukuiset jänteet, lihasten liikakasvu ja osittainen hoitamaton jännevamma. Nivelreumassa reumaattiset tulehdukset käden jänteiden alueella ovat tavallisia. Kliinisten oireiden takana ovat tällöin nivelkalvon liikakasvu, jänteiden reumaattiset kyhmyt ja jänteiden väliset kiinnikkeet. Myös sokeritaudissa ja kihdissä ahtauttava jännetuppitulehdus on tavallinen. Märkäistä bakteerin aiheuttamaa tendovaginiittia edeltää yleensä ihon läpäisevä vamma. Oireina ovat huomattava, nopeasti kehittynyt turvotus ja aristus sekä toiminnan vajaus. Tällainen tila vaatii kiireellistä sairaalahoitoa. Harvinaisia jänneoireilun syitä voivat olla epätyypillinen tuberkuloosi ja sieni-infektiot, ja myös sarkoidoosi voi aiheuttaa tenosynoviittia. Tulehduksen vaiheet Vaurioituneen jänteen korjaantumisessa vammasta on kolme vaihetta. Aluksi vammaa tai ylirasitusta seuraa tulehdus, josta kliinisessä tutkimuksessa on näkyvillä turvotus, kuumoitus ja punoitus. Tämä vaihe kestää 2 14 päivää. Tulehduksen väistyessä alkaa proliferatiivinen vaihe, jolloin muodostuu kollageenia. Tässä vaiheessa kudos ei kestä normaalia rasitusta ja on herkkä uusille vammoille. Tämä vaihe kestää 1 2 viikkoa. Lopuksi seuraa kudosten kypsymisvaihe, jolloin kollageenisäikeet järjestäytyvät pituussuuntaan ja kudoksen rasituksen kestävyys paranee. Tämän vaiheen kesto on 4 12 viikkoa. Ennen tämän vaiheen loppumista olisi vältettävä maksimaalista rasitusta. Rasituksen aiheuttamissa jännetulehduksissa normaali parantumistahti on konservatiivisen hoidon perusta. Hoitona on aluksi jänteen lepo ja sitten asteittainen kuormituksen lisääminen niin ettei jänteen paranemista vaaranneta. Hoitosuositukset pohjautuvat pitkäaikaiseen kliiniseen kokemukseen. Ojentajapuolen jännetuppitulehdukset Ranteen ojentajapuolella on useita jännetulehduksen mahdollisia sijaintipaikkoja (kuva 2), joista tässä yhteydessä käsitellään yleisimmät. Intersektio-oireyhtymä Kyynärpuoleisen ojentajajänteen (ECU) tulehdus Pikkusormen ojentajajänteen (EDQ) tulehdus De Quervainin jännetuppitulehdus Peukalon pitkän ojentajajänteen (EPL) tulehdus Kuva 2. Ojentajajänteiden tulehdusten sijainti. 629

XI Yläraajan rasitusvaivat De Quervainin jännetuppitulehdus Peukalon pitkä loitontajajänne (APL) ja lyhyt ojentajajänne (EPB) kulkevat jännetupessa processus styloideus radiin päällä. De Quervainin jännetuppitulehduksen syynä on toistuva rasitus. Varsinkin ranteen ulnaari- tai radiaalideviaatio ja vääntöliikkeet altistavat jännetuppitulehdukselle. Tavallisimmin tulehdus esiintyy 30 50-vuotiailla naisilla. De Quervainin jännetuppitulehdus on tavallinen vaiva myös raskaus- ja imettämisaikana. Peukalon CMC-nivelen, STT-nivelen ja rannenivelen artroosi sekä värttinähermon ihohaaran vaurion jälkitila voivat aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Jännetuppitulehduksen oireina ovat paikallinen kipu ja turvotus. Kipu voi säteillä ranteesta molempiin suuntiin. Jännetupen paksuuntumisen voi usein tuntea palpoiden ja nähdäkin. Pahimmillaan ranne voi olla taipunut peukalon suuntaan kivun vuoksi. De Quervainin jännetuppitulehdus voidaan todeta Finkelsteinin testillä, joka on positiivinen, jos potilas tuntee kipua ranteen radiaalipuolella processus styloideus radiin kohdalla, kun ranne taivutetaan ulnaarideviaatioon ja peukalo viedään kämmeneen (kuva 3). APL ja EPB ovat usein erillisissä jännetupissa. Tällöin Finkelsteinin koetta voidaan muotoilla vääntämällä ensin rannetta ja peukaloa ulnaarideviaatioon niin että peukalon MP-nivel on suorana. De Quervainin alueen kipu viittaa APL-vaivaan. Jos kipu Kuva 3. Finkelsteinin koe. Ranteen taivuttaminen ulnaarideviaatioon ja peukalon vieminen kämmeneen aiheuttavat kipua de Quervainin jännetuppitulehduksessa kyseisen jännetupen kohdalle (nuoli). lisääntyy merkittävästi, kun peukalon MP-nivel painetaan tässä asennossa fleksioon, myös EPB on pinteessä. Hoito on alussa aina konservatiivinen. Lepo, peukalon ja ranteen liikkeen estävä lastoitus ja tulehduskipulääke ovat tarpeen pahimman kivun ajaksi, jonka jälkeen aloitetaan mobilisaatio. Lasta ei saa painaa tulehtunutta aluetta. Myös ultraäänihoitoa voi käyttää turvotuksen vähentämiseen, vaikkakaan sen vaikuttavuutta ei ole pystytty osoittamaan. Lastassa ranne laitetaan noin 20 asteen ojennukseen ja peukalon MPnivel ojennukseen. Mikäli vaiva pitkittyy, jännetuppeen voidaan ruiskuttaa kortisonia. Tavallisin annos on 20 40 mg metyyliprednisolonia puudutusaineen kera. Kortisoni on pistettävä jännetuppeen ja varottava jänteen sisäistä pistosta. Myöskään ihonalaiseen kudokseen ei kortisoni saisi levitä. Lastahoito ja kortisonipistokset auttavat 60 70 prosentissa tapauksista. Ranne taivutetaan pöydän reunalla ulnaarideviaatioon, merkitään APL:n kohdalle pistoskohta kynällä kärki sisään vedettynä juuri de Quervainin jännetupen distaalireunan distaalipuolelle. Käytetään mahdollisimman pientä neulaa, joka työnnetään jänteen päälle tai viereen ruisku melkein kyynärvarren suuntaisesti. Kokeillaan peukalon liikuttamista aktiivisti, ettei neula ole jänteessä, ja ruiskutettaan kortisonia ½ 1 ml ilman merkittävää vastusta. Neulaa liikutellaan eri suuntiin, jos vastusta on. Jos tutkimuksessa on ilmennyt, että myös EPB on pinteessä, merkataan myös sen kohta ja ruiskutetaan kortisoni kahteen kohtaan. Toisessa menetelmässä ruiskutetaan ensin keittosuolaliuosta proksimaalipuolelta jännetuppeen. Kun distaalipuolella todetaan selvä pullotus, on neula oikeassa paikassa ja ruiskutetaan kortisoni. Kirurginen hoito on aiheellinen ehkä 10 %:ssa tapauksista. Leikkauksessa jännetuppi halkaistaan, ja jos peukalon lyhyellä ojentajajänteellä on oma jännetuppi, sekin halkaistaan. Jännetuppi avataan hieman dorsaalipuolelta, jolloin jäljelle jäävä jännetuppi estää jänteiden volaarisen luksaation. Peukalon loitontajajänteitä ja niitä ympäröiviä jännetuppia voi olla useampia. Leikkauksessa on erityisesti varottava värttinähermon tuntohaaroja (Kuva 4). 630

11-2 Käden tavalliset jännetuppitulehdukset A B Kuva 4. Verityhjiössä suoritetussa leikkauksessa värttinähermon tuntohaara (RAD.N) näkyy selvästi jännetupen selkäpuolella (A). Samoin peukalon pitkä loitontaja (APL) sekä lyhyt loitontaja (EPB) ovat selvästi tunnistettavissa (B). Dissektori osoittaa APL:n vapautettua tiukinta puristuskohtaa (C). (Kuvat Martti Vastamäen kokoelmista). C Intersektiosyndrooma Peukalon pitkä loitontajajänne (APL) ja lyhyt ojentajajänne (EPB) risteävät ranteen radiaalisten ojentajajänteiden kanssa 5 6 cm ranteesta proksimaalisuuntaan. Toistoliikkeet työssä, urheilussa tai harrastuksissa aiheuttavat tälle alueelle rasitusta ja peritendiniittiä. Oireina ovat turvotus ja kipu 3 4 cm de Quervainin jännetupen proksimaalipuolella ja usein todetaan myös tyypillinen narina, krepitaatio. Turvotus ulottuu viistosti kyynärvarren dorsaalipuolelle proksimaalisuuntaan APL:n ja EPB:n suuntaisesti. Vuosikymmeniä käytetty diagnoosi ranteen nariseva jännetuppitulehdus eli peritendinitis carpi crepitans itse asiassa tarkoitti intersektiosyndroomaa. Hoito on aina konservatiivinen, ranne tuetaan lastalla 20 asteen ojennukseen 1 2 viikoksi, tulehdusta lievennetään tulehduskipulääkkeellä ja tarvittaessa annetaan kortisonipistos alueelle. Syvähieronnasta yhdistettynä liikeharjoituksiin saattaa olla apua intersektiosyndrooman hoidossa. Joskus on kroonisissa vaikeissa tapauksissa kyseiset jänteet ja lihakset irrotettava toisistaan kirurgisesti. ECU-tendiniitti Extensor carpi ulnaris -tendiniitti on ranteen toiseksi yleisin jännetulehdus de Quervainin tendiniitin jälkeen. ECU:lla on ainoana ranteen alueen ojentajajänteenä oma suljettu kanavansa, jossa se kulkee erossa muista jänteistä. Tähän kanavaan tulee helposti vaurioita ranteen äkillisissä voimakkaissa liikkeissä, varsinkin jos käsi vääntyy väkisin supinaatioon, fleksioon tai ulnaarideviaatioon. Vamman aiheuttama liike voi joskus olla melko pienienergiainenkin, mutta hallitsematon ja vaikean suuntainen. Seurauksena on kivulias ojentajajänteen luksaatio. Jännetuppi voi myös repeytyä osittain ilman retinaculum extensorumin vauriota, mikä johtaa ECU:n subluksaatioon ja tenosynoviittiin. Tutkittaessa rannetta jänne aristaa, alue voi olla turvonnut ja jänne voi mennä kivuliaasti sijoiltaan supinaatiossa ja ranteen ulnaarideviaatiossa. Kliinisessä tutkimuksessa on kuitenkin usein vaikea todeta kivuliaassa ranteessa jänteen luksaatiota tai subluksaatiota, kun potilas yrittää välttää sitä. Anamnestisesti asia kuitenkin tulee yleensä esiin. Hoitona on ranteen lastoitus lievään ojennukseen, 631

XI Yläraajan rasitusvaivat pronaatioon ja radiaalideviaatioon 2 3 viikoksi. Osassa tapauksista joudutaan leikkauksella korjaamaan revennyt jännetuppi. Tässä yhteydessä on syytä myös muistaa EPLtendiniitti (kuva 2), joka kehittyy melko usein varsinkin värttinäluun tyypillisen murtuman jälkeen, kun murtuma-alueelle tulee turvotusta ja jänne puristuu ja jänteen verenkierto heikkenee liikaa. Seurauksena voi olla jänteen katkeaminen Listerin tuberkkelin seudusta ja peukalon kärkinivelen ojennuspuutos. Tämä ilmenee usein vasta viikkojen kuluttua kipsin poistosta. Jännerepeämä korjataan extensor indicis propriuksen jännetranspositiolla. Koukistajapuolen tulehdukset Napsusormi Sormien koukistajajänteiden jännetuppitulehdus (ns. napsusormi) on tavallisin käden alueen tenosynoviiteista. Se esiintyy tavallisimmin peukalossa, nimettömässä sormessa tai keskisormessa (Kuva 5). Peukalon napsusormea esiintyy myös vastasyntyneillä, ja sitä saatetaan luulla ojentajajänteen toimimattomuudeksi tai sormen kärjen sijoiltaanmenoksi. Tavallisimmin se esiintyy kuitenkin 40 50-vuotiailla naisilla sormissa III ja IV. Diabeetikoilla napsusormi on yleinen. Napsusormen oireina ovat kipu, rahina ja sormen lukkiutuminen joko koukkuun tai suoraksi (trigger finger). Aluksi kipu saattaa tuntua koko sormen volaaripuolella. Aamuisin sormi saattaa olla koukussa. Sormi voi myös turvota. Myöhemmin sormen liikkeeseen liittyy napsahtelua, joka on yleensä kivuliasta. Lopulta sormi voi jäädä kokonaan jumiin tai ojentua vain autettuna. Potilas epäilee usein vaivan syyksi sormen kärkiniveltä, koska sen toimintahäiriön voi todeta. Kortisonipistos tarvittaessa toistettuna auttaa noin 70 %:lla, ja spontaania parantumista on kuvattu noin kolmasosalla. Myös ultraäänestä voi olla apua. Konservatiivinen hoito epäonnistuu usein diabeetikoilla ja nivelreumassa, ja jos tulehduksia on useammassa sormessa. Kirurginen hoito si * * * * * A B Kuva 5. A. Sormien fleksoreiden ahtauttavan jännetuppitulehduksen tyyppipaikat (*). B. A1-pulleyn diskiisio vaivan kirurgisena hoitona. 632

11-2 Käden tavalliset jännetuppitulehdukset sältää jännetupen (A1-pulley) halkaisun. Leikkaus tehdään paikallispuudutuksessa verityhjiössä, jolloin voidaan tarkistaa, että jänteiden toiminta on moitteetonta jännetupen halkaisun jälkeen. Ensin puudutetaan leikkausalue kämmenen distaalipoimun kohdalta ja sitten kierretään Esmarch -siteellä verityhjiö ranteeseen asti. Potilas sietää hyvin tällaisen tyhjiön ilman anestesiaa leikkauksen lyhyen keston ajan. Peukalon napsusormea ei kannata leikata paikallispuudutuksessa, koska tuntohermot kulkevat juuri leikkausalueen yli, vaan on syytä valita pleksuspuudutus. Imeväisikäisen peukalon napsusormi on syytä hoitaa ennen viidettä ikävuotta, jottei kehity pysyvää nivelkuroumaa. Maailmalla tehdään jännetupen avauksia myös perkutaanisesti. Kirjoittajat eivät tätä tekniikkaa suosittele ainakaan peukaloon, jossa on muutenkin kohonnut hermovaurioriski jänteen pinnekohdassa. Lukkoilevan sormen erotusdiagnostiikassa on muistettava osittaisen koukistajajännevaurion aiheuttama lukkoilu, joka alkaa usein käteen tulleen haavan paranemisen jälkeen, kun myös koukistajajänne on vaurioitunut. Hoitona ovat tarvittaessa jänteen puhdistus ja, mikäli jännevamma on yli puolet jänteen läpimitasta, myös jänteen korjaus. FCU-tendiniitti Yleisin ranteen koukistajapuolen tendiniitti on flexor carpi ulnariksen (FCU) insertiotendiniitti. FCU turpoaa ja aristaa pisiforme-luuhun kiinnittymiskohdallaan ja ranteen fleksio ja ulnaarideviaatio aristavat vastustettuina. Turvotus ja aristus voivat levitä ylöspäin kyynärvarren ulnaari-volaaripinnalle. Pisiformen ja triquetrumin välisen nivelen artroosi aiheuttaa samantyyppisiä oireita. Ranteen viistoröntgenkuvassa nähdään silloin kyseisen nivelen muutos. Ranteen lastoitus 25 asteen koukistukseen 1 2 viikoksi auttaa useimmiten. Pitkittyneiden oireiden takana voi olla os pisiformen ja os triquetrumin välisen nivelen nivelrikko tai kyseisestä nivelestä lähtöisin oleva ganglion. Tuolloin hoito voi olla kirurginen eli pisiformen poisto. Kirjallisuutta: Avci S, Yilmaz C, Sayli U: Comparison of nonsurgical treatment measures for de Quervain s disease of pregnancy and lactation, J Hand Surgery (Am) 2002; 27: 322 324. Baek GH, Kim JH, Chung MS, et al: The natural history of pediatric trigger thumb, J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 980 985. Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: Intersection syndrome, J Hand Surgery (Am) 1985; 10: 299 302. Scott W. Wolfe. Tendinopathy. Kirjassa: Green s Operative Hand Surgery. Wolfe, Hotchkiss, Pederson, Kozin. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2011; 2067 2088. Vastamäki M. Extraarticular etiologies of wrist pain. Kirjassa The Wrist. Watson K, Weinzweig J. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2001; 95 106. Vastamäki M. Käden ja ranteen jännetuppi- ja jänteenympärystulehdukset. Suomen lääkärilehti 2005; 60: 33 38. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain s disease..j Hand Surg (Am) 1994;19: 595 598. Zingas C, Failla JM, Van Holsbeeck M: Injection accuracy and clinical relief of de Quervain s tendinitis, J Hand Surgery (Am) 1998; 23: 89 96. 633

11-3 EPIKONDYLIITIT Martti Vastamäki, Pasi Paavilainen, Jorma Jokiranta Lateraalinen epikondyliitti... 000 Diagnostiikka... 000 Erotusdiagnostiikka... 000 Konservatiivinen hoito... 000 Leikkaushoito... 000 Mediaaliepikondyliitti... 000 Erotusdiagnostiikka... 000 Hoito... 000 Epikondyliitti eli olkaluun sivunastan tulehdus on tunnettu jo yli sadan vuoden ajan. Morris kuvasi v. 1882 tenniksen peluun aiheuttaman lateraalisen kyynärvarsikivun, ja sen yleiseksi nimeksi on muotoutunut tenniskyynärpää. Lateraaliepikondyliitti on noin kymmenen kertaa tavallisempi kuin mediaalinen epikondyliitti, golfarin kyynärpää. Suomalaisessa potilasaineistossa molemmat epikondyliitit ovat useimmiten aiheutuneet kokonaan muusta rasituksesta kuin mainituista pallopeleistä. Tenniskyynärpään vauriokohta on ranteen tärkeimmän ojentajalihaksen, musculus extensor carpi radialis breviksen (ECRB) lähtökohdassa (kuva 1). Siihen syntyy pieniä vammoja, mikrotraumoja, jotka aiheuttavat kivuliaan kudosreaktion ja säryn. Tapaturmassa jänne voi myös osittain irrota luusta. Myös m. extensor digitorum communiksen (EDC) varsinkin keskisormea liikuttavan osan lähtökohta voi olla vau rioitunut. Kyseisten jänteiden lähtökohta sijaitsee olkaluun ulkosivunastan etupinnalla. EDC:n sijainti on pinnallisempi. Lähtökohdan ylämediaalipuolelta Lateraalinen epikondyliitti Tenniskyynärpään perussyy on osittain epäselvä vieläkin. Vaivaan ei liity akuuttia tai kroonista tulehdusreaktiota, kuten epikondyliitti-nimestä voisi päätellä. Tässä mielessä nimitys tenniskyynärpää onkin parempi, vaikka tenniksenpelaajat muodostavat vain murto-osan tenniskyynärpääpotilaista. Tenniskyynärpää on yleisin 40 50-vuotiailla. Vaiva on yhtä yleinen kummallakin sukupuolella. Epikondyliitin syntyyn liittyy lähes aina toistuva, normaalista poikkeava ylirasitus tai äkillinen tapaturma. Lateraalinen epikondyyli Kyynärlisäke (Olecranon) M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) M. extensor digitorum communis M. extensor carpi ulnaris Kuva 1. Kaavakuva lateraaliepikondyylistä lähtevistä lihaksista. 634

11-3 Epikondyliitit lähtee m. extensor carpi radialis longus ja alalateraalipuolelta m. extensor carpi ulnaris. Tenniskyynärpäässä varsinkin ECRB:n lähtökohdassa esiintyy degeneratiivisia muutoksia, jotka ilmeisesti yleensä ovat seurausta rasituksesta tai tapaturmasta. Kyynärnivelen tähystyksessä on havaittu, että ECRB:n lähtökohta voi olla kokonaankin irronnut sivunastasta. Nämä artroskopiassa todetut löydökset ECRB:n lähtökohdassa voidaan jakaa kolmeen luokkaan, joista lievimmässä (I) ei todeta tähystyksessä edes kapselivauriota, luokassa II näkyy kapselirepeämä ja vaikeimmassa luokassa III todetaan täydellinen kapselirepeämä ja ECRB:n repeämä. Julkaistujen tähystyslöydösten perusteella onkin varsin todennäköistä, että tenniskyynärpäässä vaurio sijaitsee aina ainakin kohdassa, jossa ECRB kiinnittyy ulkosivunastaan. Diagnostiikka Tenniskyynärpäävaiva alkaa yleensä vähitellen, mutta potilas pystyy usein määrittämään alkamisviikon ja jopa -päivän. Hänellä voi myös olla näkemys siitä, mihin toimintaan vaivan alku oli yhteydessä. Kysyttäessä kivun paikkaa tenniskyynärpääpotilas osoittaa yleensä olkaluun ulkosivunastaa tai aluetta 1 2 cm sen distaalipuolella. Jos potilas kuvaa kivun paikan vielä distaalisemmaksi ja laajaksi, voi vaivan syy olla kokonaan muu. Anamneesin perusteellinen ja tarkka kirjaaminen heti ensi käynnillä on tärkeää, varsinkin jos epikondyliittiä epäillään työtapaturma- tai ammattiperäiseksi. Tenniskyynärpään kliininen diagnoosi on yleensä varsin selvä. Tutkimuksessa palpaatioarkuus on yleensä suurin ulkosivunastan harjun etudistaalipuolella, ECRB:n lähtökohdassa. Se on paikallinen, enintään parin senttimetrin säteellä ulkosivunastasta. Vaikeissa tapauksissa arkuutta voi esiintyä laajemmaltikin, mutta maksimiarkuus paikantuu kuvatulle pienelle alueelle. Tällä alueella saattaa myös ilmetä lievää turvotusta. Vastustettu ranteen ojennus ja usein myös keskisormen ojennus aiheuttavat kipua ulkosivunastan seudussa, eniten pidettäessä kyynärnivel suorana. Tärkeä tenniskyynärpään erotustesti on käden puristusvoiman mittaaminen kyynärnivel suorana ja 90 asteen fleksiossa. Tenniskyynärpäässä puristusvoima kyynärnivel suorana on aina merkittävästi alempi kuin kyynärnivel koulussa. Avainotteeseen kyynärnivelen asento ei vaikuta. Samoin kannattaa testata ranteen ja keskisormen vastustettu ojennus eri kyynärnivelen asennoissa, jolloin saa käsitystä vaivan vaikeusasteesta. Usein vastustettu ojennus ei aiheuta ollenkaan kipua kyynärnivel koukussa ja ranteen vastustettu ojennuskin sujuu paremmin siinä asennossa. Millsin testi, jossa ranne väännetään kyynärnivel suorana kyynärvarsi pronaatiossa maksimaaliseen fleksioon, aiheuttaa kipua ulkosivu nastan seutuun. Tätä testiä tehtäessä potilaalle voi samalla opettaa Millsin harjoitukset, joilla pyritään ärsyttämään ECRB:n origoa ja lisäämään verenkiertoa alueelle. Vaikeassa tenniskyynärpäässä kyynärnivel ei kivun takia oikene kokonaan. Epäselvässä lievässä tapauksessa voidaan tehdä vielä tuolitesti, joka aiheuttaa käytännössä aina tenniskyynärpääpotilaalle kipua ulkosivunastan alueelle. Tuolitestissä potilas nostaa tuolia karmista kipeällä kädellä kyynärvarsi pronaa tiossa ja ranne fleksiossa. Kaikki kuvatut löydökset eivät tietenkään aina esiinny kaikilla tenniskyynärpääpotilailla. Esiintyvyys riippuu osittain taudin vaikeusasteesta. Tenniskyynärpäädiagnoosia voi pitää riittävän varmana, jos olkaluun ulkosivunastan seudun rasituskivun lisäksi todetaan ainakin kolme seuraavista löydöksistä: 1) palpaatioarkuus 2 cm:n säteellä sivunastasta, 2) vastustettu ranteen ekstensio aiheuttaa kipua ulkosivunastan seudussa, 3) vastustettu keskisormen ekstensio aiheuttaa kipua ulkosivunastan seudussa, 4) positiivinen tulos Millsin testistä tai 5) puristusvoima on heikentynyt vähintään kolmanneksella toiseen käteen verrattuna ja/tai puristusvoima kyynärnivel suorana on vähintään kolmanneksen pienempi kuin kyynärnivel koukussa. Erotusdiagnostiikka Röntgenkuvauksella suljetaan pois luu- ja nivelmuutokset vaivan syinä. Röntgenkuvassa voi 635

XI Yläraajan rasitusvaivat joskus näkyä kipualueella kalkkeumaa. Tällä löydöksellä ei ole kuitenkaan ennusteellista arvoa, ja kalkkeuma voi hävitä hoidon jälkeen. Lateraalinen kyynärkipu voi johtua myös värttinähermon motorisen haaran n. interosseus posteriorin pinteestä, nivelensisäisestä sairaudesta, kyynärnivelen epästabiiliudesta tai alueella kulkevan tuntohermon n. cutaneus antebrachii lateraliksen vauriosta. Myös thoracic outlet -oireyhtymä (TOS) ja kyynärvarren krooninen aitiopaineoireyhtymä voivat aiheuttaa kipua tenniskyynärpää-alueelle. Kun potilas kertoo kivun olevan sähköiskumaista ja säteilevän pitkälle kyynärvarren distaaliosaan, syynä voi olla ääreishermo-ongelma. N. interosseus posterio rin pinteessä eli Frohsen syndroomassa kipu tuntuu supinator arkadin kohdalla 6 8 cm distaalisuuntaan ja vähän anteriorisuuntaan ulkosivunastasta. Kyseinen alue on kovakouraisesti palpoi taessa terveelläkin arka, joten Frohsen arkadia on syytä palpoida melko varovasti. Frohsen syndroomassa käsi tuntuu raskaalta ja väsyy helposti, ja vaikeassa tapauksessa ranteen ja sormien ojennusvoima (rystynivelet ja peukalo) heikkenee hal vaukseen asti. Jos potilas kertoo, että kipuun liittyy kyynärnivelen liikkeissä rutinaa tai lukkiutumista, on syytä epäillä nivelperäistä vaivaa. Turvotus olkavärttinäluunivelen ja anconeus-lihaksen seudussa voi viitata kyynärnivelen nesteilyyn, jonka takana on nivelensisäinen sairaus. Silloin on syytä tehdä mm. kyynärnivelen röntgenkuvaus. Nivelessä voi esiintyä fleksio-ekstensio- tai prosupinaatioliikkeiden yhteydessä rutinaa ja kipua. Jos tenniskyynärpäätä on hoidettu jo leikkauksella, kipuilun syynä saattaa olla kyynärnivelen lateraalisen nivelsiteen vammanjälkeinen hoitoperäinen posterolateraalinen kiertoepästabiilius tai nervus cutaneus antebrachii lateraliksen neurooma. Jos suurin kipu lokalisoituu lateraaliepikondyylin harjan taakse enemmän olecranonin puolelle, voi vaivan syynä olla ns. posterolateraalinen plica eli synoviaalinen ärsytys, joka tarvittaessa hoidetaan artroskooppisella plican poistolla. TOS-syndroomassa olkahermopunoksen alueen pinne kaulalla voi aiheuttaa niin paikallisen kivun kyynäralueelle, että sitä saatetaan luulla tenniskyynärpääkivuksi. On jopa esitetty, että ehkä 5 % kaikista tenniskyynärpääoireista hyötyisi enemmän TOS:n kuin epikondyliitin hoidosta. Krooninen aitiopaineoireyhtymä on kyynärvarren ojentajien alueella harvinainen. Sen oireina ovat mm. laaja turvotus ja kovettuminen rasituksen yhteydessä. Särky ja palpaatioarkuus paikantuvat olkaluun ulkosivunastasta selvästi distaalisemmiksi. Kaularankaperäiset hermojuurien puristustilat voivat aiheuttaa kipuja myös epikondyyliseutuun, mutta hermojuurikivun erottaminen paikallisesta epikondyliittivaivasta ei yleensä tuota vaikeuksia. On myös hyvä muistaa, että epikondyliittioire voi liittyä yleissairauteen, esim. entesopatioita aiheuttavaan infektioon kuten klamydiaan. Yleissairautta on epäiltävä varsinkin silloin, jos potilaalla on samanaikaisesti useita epikondyliittejä. Konservatiivinen hoito Tenniskyynärpään konservatiiviseen hoitoon on kirjallisuudessa kuvattu kymmeniä menetelmiä magneettirannerenkaista shokkiaaltomurskaukseen. Epikondyliitin hoitoja ja niiden vaikuttavuutta arvioitaessa on muistettava, että tenniskyynärpääoireilussa on yleensä kyse varsin hyvänlaatuisesta sairaudesta, jolla on voimakas taipumus parantua itsestään. Hoidon vaikuttavuutta pitäisikin verrata tähän taudin luonnolliseen kulkuun. On olemassa niukasti tieteellistä näyttöä siitä, että konservatiivisella hoidolla voisi vaikuttaa tenniskyynärpäävaivan luonnolliseen kulkuun pitkällä aikavälillä. Hoito perustuukin pitkälti siihen, että vaivan aiheuttanutta tekijää eli yleensä liikarasitusta pyritään vähentämään tai poistamaan se kokonaan. Hyvänä perussääntönä voidaan pitää sitä, että tenniskyynärpääkivun ilmeneminen rasituksen yhteydessä on kudoksen avunhuuto. On syytä kuunnella tätä viestiä ja vähentää rasitusta riittävästi niin, että vaiva häviää muutamassa päivässä. Joissakin ammateissa sairausloma voi olla tarpeellinen ja tärkein juuri tässä vaiheessa, kun vaiva ei ole vielä päässyt äitymään pahaksi. Äkillisen vaiheen hoito tuottaa yleensä hyvän tuloksen. Tenniskyynärpään yleisimmät hoitomuodot ovat tennisside ja rannelasta (kuva 2). Tennisside 636

11-3 Epikondyliitit Kuva 2. Tennisside ja rannelasta auttavat lateraaliepikondyliittipotilasta. Side ottaa lihaksen momentin eli vähentää ECRB:n origoon kohdistuvaa rasitusta ja rannelasta taas estää kokonaan ECRB:n toiminnan. kiristetään kyynärvarren yläosaan siten, että sen yläreuna on noin 5 cm sivunastan distaalipuolella. Side pyrkii säästämään ECRB:n kiinnittymiskohtaa tukemalla lihasmassaa. Side kiristetään sopivalle kireydelle niin, että se pysyy paikallaan mutta ei aiheuta käden turvotusta. Joskus kyynärvarren muoto ei sovi siteeseen vaan side pyrkii liukumaan. Silloin rannelasta voi olla sopivampi hoito. Rannelasta estää ranteen ojentajien, mm. ECRB:n, toimintaa, jolloin jänteen kiinnittymiskohdan vaurio saa mahdollisuuden parantua. Sidettä tai rannelastaa tai molempia käytetään aina kättä rasitettaessa. Tennissiteen kanssa potilas voi olla työssä ainakin kevyemmissä ammateissa, mutta rannelasta haittaa yleensä liikaa työntekoa. Fysikaalisista hoidoista esimerkiksi ultraäänihoitoa käytetään tenniskyynärpäätapauksissa. Ultraääni tunkeutuu kudokseen lämmittäen kudosta. Sen väitetään aiheuttavan värähtelyä ja mikrohierontaa, jota potilas ei tunne. Ultraäänihoidon kliinistä tehoa tenniskyynärpään hoidossa ei kuitenkaan ole pystytty kontrolloiduissa tutkimuksissa osoittamaan. Myös vähäener giaista laserhoitoa on käytetty, mutta ehkä ultraääntäkin huonommin tuloksin. Tenniskyynärpäätä on hoidettu myös mm. munuaiskivien murskaamiseen käytetyillä sokkiaalloilla, jotka ovat yksipulssisia, runsasenergiaisia ääniaaltoja ja luovuttavat energiansa kahden erilaisen aineen kyynärkiputapauksessa luun ja jänteen yhtymäkohdassa. Sokkiaaltohoidon mahdollisen tehon arvellaan perustuvan jännekudoksen vaurioiden aiheuttamiseen ja sitä kautta paranemisprosessin aikaansaamiseen. Tämänkään hoidon vaikuttavuutta ei ole osoitettu. Kortisonipistokset kuuluivat aiemmin tenniskyynärpään rutiinihoitoon. Paikallisesta kortisoniruiskeesta on ainoastaan lyhytaikainen apu. Ainakin useammasta ruiskeesta on pitkällä aikavälillä enemmänkin haittaa. Ilmeisesti kortisonia on kuitenkin viisasta kokeilla ainakin silloin, kun muu hoito ei ole tehonnut ja seuraava vaihtoehto olisi leikkaus. Kortisonia voidaan käyttää sellaisenaan tai puudutusaineen kera. Ruiske annetaan steriilisti pienellä neulalla hyvin puhdistetulle kovimman kivun alueelle eli vähän olkaluun ulkosivunastan huipun distaali-mediaalipuolelle. Jos kortisonia joutuu ihonalaiseen kudokseen, seuraa kortisoniatrofia eli rasvakudoksen häviäminen ja ihon värimuutos, ja alueelle ilmestyy kuoppa. Siksi onkin viisasta vetää ihoa lateraalisuuntaan ennen neulan sisälle vientiä ja päästää iho liukumaan paikalleen heti neulan ulosvedon jälkeen. Kortisoni ruiskutetaan aivan luun pintaan. Yhtä ruisketta enempää ei ilmeisesti kannata antaa. Tenniskyynärpään pistoshoitona on käytetty myös enmg-kontrollissa annettua botulinumtoksiinia, jolla ECRB saadaan toimimattomaksi. Samalla kuitenkin myös EDC voi heikentyä ja käden puristusvoima vähentyä merkittävästi noin 2 3 kuukauden ajaksi. Myös verihiutalerikasta plasmaa (PRP = platelet rich plasma) on käytetty tenniskyynärpään hoidossa, jotta potilaan omasta verestä saataisiin paljon kasvutekijöitä juuri oi kealle alueelle. Tämänkään hoitomuodon ylivertaisuutta ei ole ainakaan vielä pystytty osoittamaan. Harjoitteluhoito on onnistuneen konservatiivisen hoidon perusta. Asteittain etenevä, ranteen ja sormien liikkeisiin perustuva kyynärvarren lihasten vahvistaminen vähentää tenniskyynärpään kipuja ja nopeuttaa käden käyttöönottoa ja työhön palaamista. Harjoitteluhoito aloitetaan hitailla nyrkistysliikkeillä ja kevyesti vastustetuilla ranteen ojennus- ja koukistusliikkeillä sekä ranteen kiertoliikkeillä. Harjoittelua jatketaan fysioterapeutin valvonnassa. 637

XI Yläraajan rasitusvaivat Potilaalle opetetaan jo ensimmäisellä vastaanottokäynnillä Millsin tyyppiset venytysharjoitukset, joilla pyritään vaikuttamaan edullisesti kivun syntykohtaan eli ECRB:n lähtökohdan tilaan. Potilas vääntää toisella kädellään kipeän käden rannetta koukkuun ja ulnaarideviaatioon kyynärnivelen ollessa suorana ja kyynärvarren pronaatiossa. Väännön pitäisi tuntua ulkosivunastan seudussa. Harjoitus toistetaan kymmenkunta kertaa peräkkäin 5 6 kertaa päivässä. Leikkaushoito Tenniskyynärpään leikkaushoitoon joudutaan turvautumaan melko harvoin. Yleisesti kirjallisuudessa suositettu leikkausaihe on kuusi kuukautta kestänyt asianmukaiseen konservatiiviseen hoitoon reagoimaton tenniskyynärpää, joka estää työnteon ja vaikeuttaa merkittävästi käden käyttöä. Jos potilas pystyy työhönsä, on yleensä viisasta yrittää ilman leikkausta vielä toinen puoli vuotta. Erilaisia tenniskyynärpään leikkauksia on esitetty kymmeniä. Useimmissa toimenpide kohdistuu sivunastaan kiinnittyvien ojentajalihasten lähtökohtaan. Yksinkertaisin ja järkevimmältä vaikuttava menetelmä on Nirschlin 1979 ja myöhemmin Aokin kuvaama leikkaus, jossa toimenpide kohdistetaan ainoastaan ECRB:n vaurioituneeseen origoon: origo poistetaan ja kaikki muu jätetään ennalleen (kuva 3A ja B). Leikkaus suoritetaan verityhjiössä pleksusanestesiassa. ECRB:n lähtökohta, joka on kroonisessa tenniskyynärpäässä usein amorfista massaa, poistetaan sivunastan etupinnasta tervettä jännettä myöten. Faskia suljetaan, mutta irrotettu lihaksen lähtökohta jätetään kiinnittämättä uudelleen. Kyynärniveltä tai rannetta ei tarvitse immobilisoida, vaan kevyet liikkeet sallitaan heti ja käden käyttöä lisätään kuuden viikon aikana niin, että siinä vaiheessa potilas pystyy jo palaamaan kevyeen työhön. Joskus työkyvyttömyys kuitenkin jatkuu jopa kolme kuukautta tai pidempäänkin leikkauksen jälkeenkin. Tenniskyynärpääleikkaus voidaan suorittaa myös artroskooppisesti irrottamalla ECRB:n lähtökohta luusta nivelen sisältä käsin. Mediaaliepikondyliitti Mediaalisessa epikondyliitissä, golfarin kyynärpäässä, pronator tereksen ja flexor carpi radialiksen kiinnittymisalueelle tulee vastaavia muutoksia kuin lateraalisessa epikondyliitissä. Kyynärvarren sisäkierto ja ranteen koukistus aiheuttavat kipua mediaalisen epikondylin alueelle. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon kyynärhermosta johtuvat kiputilat, T1-juuren A B Kuva 3. A) ECRB-lihaksen sairas origo lateraaliepikondyylin etupinnalla (dissektorin kärjen yläpuolella). Valkoinen nuolenkärki: lateraalinen epikondyyli, valkoinen nuoli: ECRB, musta nuoli: EDC. B) ECRB;n sairas amorfinen origo on leikattu terävästi pois tervettä jännettä myöten ja nostettu EDC-origon päälle kuvauksen ajaksi. Proksimaalisuunta kuvissa vasemmalla. 638

11-3 Epikondyliitit oire (TOS), nivelsiteen löysyys ja kyynärnivelen nivelrikko. Kyynärhermon sulkusseudun pinne aiheuttaa kipua mediaalisen epikondyylin seutuun. Tinelin oire on kuitenkin sulkuksen seudussa yleensä positiivinen ja palpaatioarkuus on kyynärhermon kohdalla. Näin kyynärhermon pinne, jossa kipu ja puutumisoire säteilee pikkusormeen asti, on yleensä erotettavissa me diaalisesta epikondyliitistä. Noin 7 %:lla ihmisistä kyynärhermo liikkuu ja hyppää pois sulkuksesta kyynärnivelen koukistuessa (n. ulnaris saltans, tanssiva hermo). Tämä saattaa jossakin vaiheessa iän myötä oirehtia. Syynä voi olla tapaturma tai ylirasitus. Tarkka palpaatio paljastaa liikkuvan ja kivuliaan hermon. Myös T1-juurta ahdistava TOS-syndrooma voi aiheuttaa T1-juuren alueelle kyynärseutuun mediaalipuolelle kipuja, ja nämä saatetaan sekoittaa mediaaliseen epikondyliittiin. On hyvä muistaa, että mediaaliepikondyliitti on erittäin harvinainen alle 30-vuotiaalla, mutta TOS on siinä ikäryhmässä yleinen. Kyynärnivelen vammojen jälkeen mediaalinen nivelside voi löystyä ja oirehtia rasituksessa. Löysyys on yleensä todettavissa kliinisellä tutkimuksella. Olecranonin (kyynärlisäkkeen) päähän voi muodostua toistuvan rasituksen tai vamman takia osteofyytti, joka voi aiheuttaa rasituskipuja mediaalisen epikondyylin seutuun. Tarkalla palpaatiolla tämäkin vaiva voi olla tunnistettavissa. Hoito Mediaalisen epikondyliitin hoito noudattaa samoja periaatteita kuin lateraalisen epikondyliitinkin: aluksi lepo ja kivun rauhoittaminen, sitten kuntoutus. Lisäksi hoidossa voi käyttää kerran kortisonipistosta lihasten kiinnittymiskohdan alueelle. Venytysharjoitukset ovat tärkeitä: ranne taivutetaan kyynärnivel suorana kyynärvarsi supinaatiossa maksimaaliseen ojennukseen ja radiaalideviaatioon. Kirurginen hoito tulee kysymykseen erittäin harvoin. Tavallisin tekniikka on mediaalisen epikondyylin seudun degeneratiivisen kudoksen puhdistus ja jänneinsertion osittainen vapautus. Leikkaustulokset ovat ehkä huonompia kuin lateraalisessa epikondyliitissä. Kyynärhermon oireita esiintyy mediaalisessa epikondyliitissä 20 50 %:lla. Kirjallisuutta Baker CL, Murphy KP, Gottlab CA, Curd DT. Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:475 482. Kivi P. Olkaluun epikondyliitti. Suom Lääkäril 1994;49:3303 8. Nirschl RP, Pettrone FA. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 1979;61-A:832 839. Pienimäki T. Chronic lateral epicondylitis. Acta Univ. Ouluensis Med. 1997;D 417. Riikola T, Varonen H. Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Duodecim 2007;123(13):1616 1626. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Työ- terveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä, Varonen H, Viikari-Juntura E, Pasternack I ym. Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2007;123:1616 26. Vastamäki M, Paavilainen P, Jokiranta J. Tenniskyynärpää pitkällinen ja kivulias vaiva. Eri hoitomuotojen tehosta niukasti näyttöä. Suomen Lääkäril. 2013;68 (37):37 42. Vastamäki M, Seitsalo S. Tenniskyynärpään diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2001;117:2549 2554. Wolf J, Ozer K, Scott F, Gordon M, Williams A. Comparison of Autologous Blood, orticosteroid, and Saline Injection in the Treatment of Lateral Epicondylitis: A Prospective, Randomized, Controlled Multicenter Study.J Hand Surg 2011;36A:1269 1272. 639

11-4 URHEILIJAN KÄSI Heikki Jaroma, Jorma Ryhänen Akuutit vammat... 000 Rasitusvammat... 000 Hermovammat... 000 Urheilijan käden vammojen ja kiputilojen menestyksellinen diagnosointi ja hoito edellyttää hoitavalta lääkäriltä jonkinlaista lajituntemusta. Esimerkiksi kontaktilajien vammat ovat täysin erilaisia kuin kestävyyslajeissa hankitut vammat ja rasitustilat. Myös tieto urheilulajin kinesiologiasta on suureksi avuksi. Koska urheilu on lähes joka lajissa huipputasolla nykyään ammattimaista, ovat vammojen nopea korjaus ja paraneminen perusedellytyksiä ammatin säilymiselle. tehtävä fysioterapeutin valvonnassa välttäen voimakkaita passiivisia vääntöjä. Kyynärnivelen sivusiteet eli kollateraaliligamentit voivat vaurioitua rajuissa heittotilanteissa, kuten keihäänheitossa (kuvat 1 ja 2). Vaurioon voi liittyä myös kyynärhermon venytysvam Akuutit vammat Kyynärnivel Kontaktilajeissa samoin kuin useissa heittolajeissa kyynärniveleen kohdistuu voimakkaita akuutteja vääntömomentteja. Kyynärnivelen luksaatio on yleinen painonnostajilla ja painijoilla. Hoito tapahtuu yleisten traumatologisten periaatteiden mukaan. Nivel reponoidaan yleensä anestesiassa ja immobilisoidaan 4 6 viikoksi kulmakipsilastalla. Nivelen reposition jälkeen on varmistettava periferian hermotuksen ja verenkierron säilyminen. Liian jyrkkä kulmakipsi voi aiheuttaa Volkmanin kontraktuuraan johtavan verenkiertohäiriön. Luksaation jälkeinen mobilisaatio on Kuva 1. Keihäänheitto aiheuttaa voimakkaan kuormituksen kyynärniveleen. 640

11-4 Urheilijan käsi Puristusvoimat Venytysvoimat Kuva 2. Heitossa kyynärniveleen kohdistuu valguksen suuntainen rasitus, joka venyttää ulnaarisia nivelsiteitä sekä kyynärhermoa. Nivelen lateraalisiin osiin kohdistuu vastaavasti puristusvoima, joka saattaa vaurioittaa radiohumeraalinivelen rustoa. ma sulcus nervi ulnariksen seudussa. Hoito on yleensä konservatiivinen: 3 4 viikon kipsi- tai lastaimmobilisaatio. Lastan tulee ulottua olkavarresta rystyniveliin saakka ja kyynärnivelen kulman tulee olla noin 90 astetta. Mikäli kyynärniveleen jää valgussuuntainen instabiliteetti, tulisi instabiliteetti korjata joko reinsertoimalla ulnaariset kollateraaliligamentit, jotka tavallisesti ovat irronneet humeruksen mediaalisesta epikondyylista, tai rekonstruoimalla ne vapaalla jännesiirteellä. Samalla on tehtävä kyynärhermon eksploraatio ja mahdollinen neurolyysi, jos hermon todetaan olevan arvessa. Neljän viikon immobilisaation jälkeen aloitetaan varovainen, asteittainen mobilisaatio. Lajiharjoitukset voidaan aloittaa aikaisintaan 10 12 viikkoa vammasta. Vääntövamma voi kohdistua myös olkaluun ulompaan tai sisempään nivelnastaan ja repeyttää lihasryhmän irti kiinnittymiskohdastaan. Oireena ovat tavallisesti voimakas turvotus ja hematooma nivelnastan seudussa. Irtoaminen voidaan varmistaa kaiku- tai magneettitutkimuksella. Repeämä voi näkyä myös kyynärnivelen tähystyksessä. Hoitona on lievissä tapauksissa 3 4 viikon immobilisaatio. Suurissa avulsioissa hoitona on lihasryhmän insertio takaisin kiinnittymiskohtaansa. Harvinainen mutta vaikeasti hoidettava vamma on painonnostajilla esiintyvä hauislihaksen (m. biceps brachi) distaalipään irtoaminen eli avulsio kiinnityskohdastaan tuberositas radiista. Kliininen taudinkuva on kyynärtaipeen hematooma, turvotus ja aristus kyynärnivelen vastustetussa koukistuksessa tai kyynärvarren supinaatiossa sekä hauislihaksen siirtyminen ylöspäin. Hoitona on irronneen jänteen istutus kiinnittymiskohtaansa. Leikkaus on vaikea ja vaatii tämäntapaisten vammojen hoitokokemusta. Kiinnityksen jälkeen kyynärnivel immobilisoidaan 90 asteen kulmaan kipsillä tai ortoosituella, joka ulottuu rystysestä olkavarren tyveen. Neljästä kuuteen viikon jälkeen voidaan aloittaa asteittainen liikuttelu. Ranne Veneluun murtuma on yleinen kontaktilajien vamma. Vammamekanismi on törmääminen johonkin esteeseen ja ranteen vääntyminen voimakkaaseen ekstensioon. Oireena ovat voimakas kipu ja turvotus nuuskakuopassa. Röntgentutkimus paljastaa yleensä murtuman joko välittömästi tai viikon kuluttua vammasta. Hoito noudattelee yleistä veneluun murtuman hoitoa. Dislokoitumaton keski- tai distaalikolmanneksen murtuma voidaan hoitaa veneluukipsillä 6 8 vk:n immobilisaatiolla. Dislokoituneissa (>1 mm) tai proksimaalikolmanneksen murtumissa hoitona on leikkaus. Paraneminen varmistetaan kontrolliröntgenkuvilla ja tarvittaessa TT- tai MRI-kuvauksella. Yleensä suojaavaa rannelastaa tulisi harjoituksissa käyttää ainakin puoli vuotta vamman jälkeen. Tämä on yleensä riittävä aika varmistaa paraneminen. Mikäli röntgenkuvissa havaitaan yli yhden millimetrin dislokaatio, hoitona on leikkaus. Tässäkin tapauksessa hoitoperiaatteet noudattelevat yleisiä veneluun murtuman operatiivisen hoidon linjoja (ks. Käden murtumat ja luksaatiot, s. XXX). Voimakas ranteen ekstensio voi aiheuttaa skafolunaarisen nivelsiteen repeämän. Täydellinen 641

XI Yläraajan rasitusvaivat repeämä voidaan todeta ranteen magneettitutkimuksella. Skafolunaarivälin leviäminen ja ns. DISI-deformiteetti voidaan toisinaan todeta natiiviröntgenkuvista viitteenä repeämästä. Nivelsiteen täydellisessä repeämässä hoito on aina operatiivinen. Revennyt nivelside kiinnitetään paikoilleen tarkoitukseen sopivilla ankkureilla, joista tulevilla langoilla se ommellaan takaisin kiinnityskohtaansa. Toinen vaihtoehto on korjaus jännesiirteellä (ns. Brunellin leikkaus). Artroskooppisesti tai artroskopia-avusteisesti tehty korjaus on nykyään mahdollinen, mutta se vaatii suorittajalta erityistaitoja ja on keskitettävä käsikirurgeille. Bennettin murtuma syntyy voimakkaan vääntövamman seurauksena. Hoitona ovat repositio ja kuuden viikon kipsi-immobilisaatio. Jos on syytä epäillä luksaatiotaipumusta, kannattaa reduktio varmistaa Kirschnerin piikillä. Käsi Nivelsidevammat Peukalon MP-nivelen vääntö- ja ligamenttivammat ovat yleisimpiä käden urheiluvammoja. Kaikkein yleisin niistä on metakarpofalangeaalinivelen ulnaarisen kollateraaliligamentin re peämä. Repeämä on tyypillinen hiihto- ja lasketteluvamma (kuva 3). Vääntövamman seurauksena yleensä koko sivuside repeää. Ligamentti ei tavallisesti parane ilman operatiivista kiinnitystä, koska revennyt nivelside vetäytyy peukalon lähentäjäjänteen päälle. Kun revenneiden ligamenttien päiden välille ei pääse syntymään kontaktia, ei muodostu myöskään arpikudosta, joka parantaisi nivelsiteen. Metakarpofalangeaalinivelen vääntöröntgenkuvat paljastavat yleensä täydellisen repeämän. Kliinisessä tutkimuksessa todettavan instabiliteetin kanssa ne riittävät operatiivisen hoidon indikaatioksi. Nivelside repeää yleensä peukalon tyvijäsenen puolelta. Toisinaan siellä voidaan todeta ligamentin mukana avulsoitunut luufragmentti. Revennyt nivelside kiinnitetään joko luun läpi vedettyjen porakanavien kautta reinsertoimalla tai luuhun ankkuroidusta kiinnittimestä lähtevillä langoilla. Myös biodegradoituvaa nastaa on käytetty tämän ligamentin korjaukseen. Vanhassa vammassa voidaan tuhoutunut nivelside korjata vapaalla siirteellä. Peukalon MP-nivelen radiaalisen kollateraaliligamentin repeämät ovat edellistä harvinaisempia. Myös ne joudutaan tarvittaessa hoitamaan leikkauksella. Peukalon MP-nivelen volaarisen kapselin avulsio on jonkin verran harvinaisempi urheiluvamma kuin edellä kuvatut. Mikäli avulsio on niin suuri, että se aiheuttaa nivelen luksaation Kuva 3. Hiihtäjän peukalo. 642

11-4 Urheilijan käsi tai subluksaation, se on hoidettava leikkauksella. Metakarpofalangeaalinivelen operatiivisen korjauksen jälkeen voidaan nivel immobilisoida epävarmoissa tapauksissa Kirschnerin piikillä. Ulkoinen immobilisaatio tapahtuu ortoosilla, jota pidetään kuusi viikkoa korjausleikkauksen jälkeen. Tyypillinen nyrkkeilyvamma on II V sormien rystynivelten dorsaalinen kapselivaurio. Suoran iskun seurauksena kapseli repeää ja ojentajajänne luiskahtaa nivelen ulnaaripuolelle. Hoitona ovat jänteen siirto takaisin paikoilleen ja kapselin ompelu. Suora akselinsuuntainen isku voi aiheuttaa rustovaurion karpometakarpaaliniveliin. Tyypillinen on nyrkkeilijöillä esiintyvä II III metakarpaaliluiden proksimaalipäiden sekä niihin niveltyvien os trapeziumin ja os trapezoideumin rustovaurio. Nyrkkeilyvammasta voi syntyä myös karpometakarpaalinivelen luksaatio. Urheilija aristaa niveltä, josta saattaa joskus pullahtaa ulos ganglion tapainen nivelkapselin pullistuma. Diagnoosin varmistaa oikeasta suunnasta otettu röntgenkuva. Hoitona on yleensä nivelen jäykistys käyttämällä apuna vapaata luusiirrettä. Murtumat Metakarpaaliluiden distaalipään murtumat ovat tyypillisiä kontaktilajien, kuten nyrkkeilyn, aiheuttamia vammoja (kuva 4). Hoidoksi riittää MP-nivelen immobilisaatio kipsilastalla neljäksi viikoksi, minkä jälkeen aloitetaan mobilisaatio. Mikäli virheasentoa eli volaarikallistumaa on syntynyt yli 15 astetta II ja III metakarpaalissa, yli 20 astetta IV metakarpaalissa tai yli 30 astetta V metakarpaalissa repositio on aiheellinen. CMC V nivelen hyvä liike kompensoi virhekulman vaikutusta pikkusormessa. Kuitenkin käytännössä potilaan tarve, ikä, työ ja harrastukset voivat aiheuttaa poikkeamia näistä raja-arvoista. Mikäli asento ei pysy voidaan tarvittaessa murtuma kiinnittää joko K-piikillä tai pienellä osteosynteesilevyllä. Luksaatiot Sormien luksaatiot ovat tyypillisiä painivammoja. Niihin liittyvät myös sorminivelten kapselivauriot. Hoidoksi riittävät yleensä repositio ja lastoitus kahdeksi kolmeksi viikoksi, minkä jälkeen voidaan aloittaa mobilisaatio esimerkiksi tukemalla sormi teippauksella naapurisormeen. Nivelen liike saattaa jäädä vajaaksi; instabiliteettia ei yleensä kehity. Monesti luksaatiovammojen jälkeen kipua esiintyy useita kuukausia. Jos niveleen jää pysyvää instabiliteettia, tulee kapseli tai sivusiteen vaurio korjata leikkauksella. Muut vammat Mallet finger eli pesäpallosormi on yleinen palloilijoiden vamma. Se syntyy pallon osuessa sormen ojennettuun kärkijäseneen, jolloin pitkä ojentajajänne repeytyy irti kiinnittymiskohdastaan distaalifalangin tyvestä. Hoidoksi riittää sormen immobilisaatio ojennusasentoon lastalla 6 viikoksi. Jos ojentajajänne on irrottanut yli kolmasosan nivelpinnasta käsittävän luukappaleen, tämä on Kuva 4. Kämmenluun distaalipään murtuma ja kipsaus. Kuva 5. Mallet finger ja sen lastahoito. 643

XI Yläraajan rasitusvaivat syytä kiinnittää paikoilleen joko pienellä ruuvilla tai luun läpi porakanavien kautta vedetyllä teräslangalla. Tässäkin murtumatyypissä voidaan käyttää biodegradoituvia ruuveja. Kirurgista hoitoa vaativat sormien A2-pulleyn repeämät ovat yleisiä kiipeilyn harrastajilla. Syynä on putoaminen tai retkahdus koukussa olevien sormien varaan. A2-pulleyn repeytyminen ai heuttaa ns. jousenjänneilmiön (bowstring). Vaurion hoito on operatiivinen pulleyn rekonstruktio jännesiirteellä. Osittaiset repeämät voidaan hoitaa konservatiivisesti lyhytaikaisella immobilisaatiolla (2vk) ja jatkohoitona on teippaus tai terapiasormus. Vammojen vakavuus vaihtelee, mutta kevyen kiipeilyn voi yleensä aloittaa n. 6-8 viikkoa vammasta. Teippaamista kiipeillessä jatketaan jopa 6kk asti. Rasitusvammat Kyynärnivel Heitoissa kyynärnivel on yleisin rasituksen kohteeksi joutuva nivel. Rasitus kohdistuu olkaluun sisempään ja ulompaan nivelnastaan ja aiheuttaa mikroavulsioita lihas-luuinsertioon (kuva 6). Mediaaliepikondyliittia eli sisemmän nivelnastan tulehdusta sanotaan urheilijoiden kielellä heittäjän tai golfaajan kyynärpääksi. Lateraalista eli ulomman nivelnastan epikondyliittia kutsutaan tenniskyynärpääksi. Vaivaan auttaa useimmiten epikondyliittituki yhdessä tulehduskipulääkityksen sekä lajiharjoittelun välttämisen ohella. Paikallisesta kortisoni-injektiosta on alkuvaiheessa hyötyä, mutta myöhemmässä vaiheessa injektion teho heikkenee. Vaikeissa kroonisissa tapauksissa tulee kysymykseen lihasryhmän irrotus eli desinsertio, joskaan sekään ei aina auta. Valgustyyppisessä rasituksessa voi kyynärnivelen ulnaarinen kollateraaliligamentti venyttyä. Tämä saattaa johtaa rustovaurioihin kyynärnivelen radiohumeraalisessa nivelessä sekä fossa olecranissa. Irrallisista rustokappaleista syntyy helposti ns. nivelhiiriä, jotka saattavat aiheuttaa kyynärnivelen lukkiutumistaipumuksen. Olecranonin osteofyytit aiheuttavat ajan myötä ojennusvajauksen kyynärniveleen. Tämä ilmiö on tyypillinen mm. keihäänheittäjillä. Näihin vaurioihin sopivat hoidoksi parhaiten tähystyksellä tehtävä irtokappaleiden poisto sekä osteofyyttien tasoitus erityisillä nivelhöylillä eli shavereilla (kuva 7). Myös kyynärhermo saattaa ärtyä ja aiheuttaa ulnaarisulkusoireyhtymälle tyypilliset löydökset (kts. Yläraajan hermopinteet, s. XXX). Tällöin syntyy kiputila, joka säteilee kahteen ulnaariseen sormeen. Pahimmassa tapauksessa seurauksena on interosseus-lihasheikkous sekä IV ja V sormen syvien koukistajien voiman heikkeneminen. Syynä on useimmiten hermon pinneti Kuva 6. Tenniksessä rasitus kohdistuu olkaluun ulompaan, heittolajeissa ja golfissa sisempään nivelnastaan ja aiheuttaa lihas-luukiinnitykseen mikrorepeämiä. Kuva 7. Kyynärpään irtokappale voidaan poistaa tähystyksessä. 644

la ranteen ulnaarisen koukistajan aponeuroosin sisällä. Hoitona ovat hermon vapautus ja flexor carpi ulnaris -lihaksen aponeuroosin (Osbornen ligamentti) diskisio. Joskus saattavat hermoa sulkuksessa pitävät nivelsiteet repeytyä ja hermo pääsee hypähtämään mediaalisen epikondyylin päälle. Tätä tilaa kutsutaan nimellä nervus ulnaris saltans eli hyppivä kyynärhermo. Jos kyynärhermon oireet hermon hyppiessä edestakaisin tulevat liian pahoiksi eikä konservatiivinen hoito auta, on harkittava mediaaliepikondyylin osittaista poistoa tai kyynärhermon siirtämistä epikondyylin etupuolelle (ns. antepositioleikkaus). EPB 11-4 Urheilijan käsi APL Ranne EPB Ranteen alueen jännetuppitulehdukset ovat yleisiä urheilijoiden vaivoja. Syynä ovat toistuvat rasitukset ja toistoliikkeet. Jännetuppeen kertyy nestettä ja jänteen liike tulee kivuliaaksi. Tämä neste saattaa saostua fibriiniksi, ja näin syntyy kiinnikkeitä jänteen ja jännetupen välille. Pahimmassa tapauksessa syntyy ns. nariseva jännetuppitulehdus (tenosynovitis crepitans). Jännetuppitulehdukset ovat tavanomaisimpia ojentajapuolella. Yleisin jännetuppitulehdus on de Quervainin tenosynoviitti kohdassa, jossa abductor pollicis longus (APL) ja extensor pollicis brevis (EPB) -jänteet kulkevat ahtaassa jännetupessa processus styloideus radiin päällä. Jännetuppi on tiukka ja fibroottinen, ja koska extensor pollicis breviksellä on usein lisäksi oma jännetuppi, pienikin volyymin lisäys jännetupessa tai jänteen konsistenssissa aiheuttaa hankausta ja tulehduttaa jännetupet (kuva 8). Tämän tulehduksen voi sekoittaa etenkin melojilla joskus esiintyvään intersektiosyndroomaan. Siinä extensor carpi radialis longus- ja brevisjänteet risteävät APL- ja EPB-jänteiden kanssa ja aiheuttavat tulehduksen. De Quervainin jännetuppitulehdus aiheuttaa kivun ja turvotuksen processus styloideus radiin päälle. Finkelsteinin testi on tyypillisesti positiivinen de Quervainin synoviitissa. Intersektiosyndroomassa kipu paikantuu muutamaa senttiä proksimaalisemmin ja vähän dorsaalisemmin. Jännetuppitulehduksen hoitona ovat akuutissa vaiheessa lastoitus, tulehduskipulääkitys sekä APL Kuva 8. de Quervainin jännetuppitulehdus syntyy peukalon pitkän loitontajan ja lyhyen ojentajajänteen hankauksesta sidekudoksista jännetuppea vastaan. mahdollisesti paikallinen kortisoni-injektio. Mikäli tilanne ei rauhoitu kahdessa kolmessa kuukaudessa, on mahdollista suorittaa fibroottisen jännetupen halkaisu eli diskisio ja jännetuppien sekä jänteiden puhdistus eli tenolyysi. Ranteen alueen kiputilat ovat yleisiä kuulantyöntäjien vaivoja. Selvää orgaanista syytä näihin kipuihin löytyy kuitenkin harvoin. Todennäköisesti syynä on voimakas ranneniveliin kohdistuva rasitus työntövaiheessa. Rannetta tutkittaessa on muistettava, että volaarinen instabiliteetti on fysiologista, mutta ranteessa tai radiokarpaalinivelessä ei saisi olla dorsaalisista instabiliteettia. Kiputilat voivat aiheutua myös skafolunaarisista miniganglioista tai posteriorisen interosseushermon pinnetilasta. Vaikeissa kiputiloissa lisävalaistusta saattavat tuoda natiiviröntgenkuvien lisäksi magneettitutkimus, kinekuvaustutkimus ja ranteen artroskopia. Urheilijan rannekivun syynä voi lisäksi olla skafolunaarisen tai lunotriquetraalisen nivelen löysyys tai TFCC-kompleksin 645

XI Yläraajan rasitusvaivat rikkoutuminen voimakkaassa vääntöliikkeessä. Työntäjien tyypillinen vaiva on myös II III sormien metakarpofalangeaalinivelten volaarisen kapselin pettäminen. Syynä ovat toistuvat yliojennusvammat, jotka venyttävät kapselia. Niiden hoitona on operatiivinen kapselin kiristys. Hermovammat Pyöräilijän pareesi on kyynärhermon motorisen haaran vaurio kämmenalueella. Syntymekanismina on ohjaustangon aiheuttama tärinä hermon jäädessä tangon ja os hamatumin lisäkkeen (hamulus ossis hamati) väliin (kuva 9). Ranteen pikkuluiden välistä pullahtava ganglio voi joskus aiheuttaa hermovaurion. Oireena ovat tylppä kipu hamuluksen seudussa sekä käden intrinsic-lihasten surkastuminen. Taudin kliiniseen kuvaan kuuluvat intrinsic-lihasten atrofia, positiivinen Fromentin oire sekä sormien saksiliikkeen heikkous (kts. Yläraajan hermopinteet, s. XXX). EMNG-tutkimus paljastaa vauriokohdan. Hoito on konservatiivinen. Pyöräilyä on vältettävä, kunnes hermo toipuu ja intrinsic-lihasbalanssi palautuu. Mikäli epäillään ganglion aiheuttamaa hermon puristumista, se voidaan diagnosoida kaiku- tai magneettitutkimuksella. Hoitona ovat ganglion poisto ja neurolyysi. n. ulnaris n. ulnaris n. ulnaris Kuva 9. Pyöräilijän pareesi syntyy, kun kyynärhermo joutuu puristuksiin ohjaustangon ja os hamatumin väliin. 646

11-5 MUUSIKON KÄSI Outi Nieminen, Martti Vastamäki Johdanto... 000 Epidemiologia ja riskitekijät... 000 Ergonomia... 000 Diagnostiikka... 000 Muusikon yläraajakipuoireyhtymä... 000 Fokaalinen dystonia... 000 Muita muusikon käsivaivoja... 000 Musiikkopotilaan hoito Suomessa... 000 Johdanto Muusikon työ on sekä fyysisesti että psyykkisesti haastavaa. Soittaminen on monessa suhteessa verrattavissa urheiluun. Muusikoilla harjoittelu kohdistuu kuitenkin urheilijoista poiketen vain joihinkin lihasryhmiin ja muu lihaskunto jää usein vähemmälle huomiolle. Staattinen, usein epäsymmetrinen soittoasento ja automaation tasolle harjoitetut tarkat sormien liikkeet jopa 20 30 nuottia sekunnissa selittävät yläraajavaivojen yleisyyden muusikoilla. Musiikkilääketiede on verrattain nuori erikoisala. Sen tutkimuksen pioneerina voidaan pitää Saksaa, jossa perustettiin 1974 ensimmäinen musiikkilääketieteen tutkimuslaitos musiikkikorkeakoulun yhteyteen. Sen jälkeen alaa on edistetty mm. Yhdysvalloissa, Englannissa, Ranskassa, Hollannissa ja Australiassa, joissa kaikissa on esiintyvien taiteilijoiden hoitoon erikoistuneet klinikkansa (performing arts medicine). Suomen Musiikkilääketieteen Yhdistys on perustettu vuonna 2000 seniorikirjoittajan toimesta (MV). Suomessa on myös toistaiseksi ainoana maana maailmassa mahdollisuus hankkia musiikkilääketieteen erityispätevyys. Musiikkilääketieteen kohdeväestönä Suomessa ovat 15 000 20 000 päätoimista tai osa-aikaista ammattimuusikkoa ja sadattuhannet musiikin harrastajat. Epidemiologia ja riskitekijät Muusikoiden ja soitonopiskelijoiden parissa tehdyt tutkimukset osoittavat, että muusikoilla on runsaasti työtä vaikeuttavia tai sen kokonaan estäviä terveysongelmia. Yhdysvalloissa yli 2 000 orkesterimuusikkoa käsittävässä tutkimuksessa 76 % vastaajista ilmoitti kärsineensä soittamiseen liittyvistä ongelmista, jotka johtivat tilapäiseen työkyvyttömyyteen. Myös musiikinopiskelijoiden joukossa soittamista haittaavat fyysiset vaivat ovat yleisiä. Jousisoitinopiskelijoista jopa 77 % koki soittaessa erilaisia tuki- ja liikuntaelimistön vaivoja. Lontoolaisella musiikkilääketieteen klinikalla kootussa aineistossa vain 40 %:lla potilaista oli osoitettavissa vastaanotolla selvä diagnoosi; 40 % kärsi erilaisista diffuuseista kipuoireista, jotka liittyivät väärään soittotekniikkaan tai -asentoon, ja 20 % oireista oli psyykkisiä tai emotionaalisia. Neljäsosa potilaista valitti 647

XI Yläraajan rasitusvaivat yläraajavaivoja. Yläraajavaivojen ja henkisen jännittyneisyyden ja ahdistuneisuuden välillä todettiin selvä yhteys. Vain 4 % potilaista tarvitsi kirurgista hoitoa. Näin todettiin myös suomalaisessa tutkimuksessa musiikkilääketieteeseen pätevöityneen käsikirurgin vastaanotolla. Suomessa suurin osa Sibelius-Akatemian 202 orkesterisoitinopiskelijasta kärsi soittoon liittyvistä tukielinvaivoista, jotka aiheuttivat mm. kipua, heikkoutta tai puutumista. Jousisoittajilla vaivat olivat yleisimpiä. Opiskelijat olivat joutuneet rasitusvaivan takia olemaan työkyvyttöminä edeltäneen vuoden aikana keskimäärin 8,5 päivää. Muusikot ovat soittamattoman väestön tapaan alttiita kaikille tavallisille ortopedisille, käsikirurgisille ja reumatologisille käsisairauksille. Iso osa yläraajaongelmista liittyy tuoreisiin vammoihin, vamman jälkitiloihin tai ikääntymiseen liittyviin muutoksiin. Muusikkoa hoitavan lääkärin haaste on selvittää, missä määrin soittaminen pahentaa näitä vaivoja. Tärkeimmät riskitekijät muusikon TULE- eli tuki- ja liikuntaelinvaivoille ovat liiallinen soittaminen tai merkittävä muutos harjoittelu- ja soittomäärissä, epäsuhta soittajan ja instrumentin asettamien vaatimusten välillä, soittimen, opettajan tai tekniikan vaihtaminen, siirtyminen vaikeampaan ohjelmistoon sekä psyykkinen stressi. Yksilöllisiä rakenteellisia riskitekijöitä ovat mm. nivelten liikerajoitus ja synnynnäinen tai hankittu yliliikkuvuus. Soittotekniikkaan liittyviä riskitekijöitä ovat mm. ranteen taipuneet asennot, erityisesti liiallinen radiaali- tai ulnaarideviaatio ja kyynärvarren pronaatio, ja PIP- tai MP-nivelten ylioikeneminen soittaessa. kädessä tarvitaan puristusvoimaa kielten painamiseen. Virheellinen soittotekniikka tai vääränlainen soitin saattaa johtaa liiallisen puristusvoiman käyttöön. Jatkuva koukistajien käyttö nostaa rannekanavan sisäistä painetta, jota ranteen voimakas fleksioasento varsinkin yläasemissa soitettaessa korostaa vasemmassa kädessä. Ranteen taipuneita asentoja radiaali- tai ulnaarideviaatioon esiintyy mm. viulistin ja kitaristin vasemmassa kädessä. Moniin pianoteoksiin liittyy laajoja käden otteita, jotka saattavat johtaa peukalon CMC-nivelen oireisiin. Lisäksi monia soittimia, kuten viulua ja poikkihuilua, joutuu kannattelemaan olkavarsi kohoasennossa. Soittoergonomiaa voidaan käyttää sekä muusikon TULE-vaivojen ennaltaehkäisyyn että hoitoon. Ergonomisia periaatteita voidaan soveltaa työpisteen ja soittimen suunnitteluun ja parantamiseen sekä soittoasennon korjaamiseen, soittamisen (harjoittelu ja esiintymiset) määrään ja jaksottamiseen sekä soittimen valintaan ja mahdolliseen vaihtoon. Työpisteeseen voi vaikuttaa esimerkiksi istuimen valinnalla ja säädöillä ja nuottitelineen sijainnin ja korkeuden muutoksilla. Itse soittoasentoon puuttuminen vaatii jo enemmän paneu A B Ergonomia Soittamiseen liittyy monia yläraajasairauksien ergonomisia riskitekijöitä. Soittaminen on täsmällisyyttä ja koordinoituja monimutkaisia liikesarjoja vaativaa, automaation tasolle harjoiteltua toistotyötä. Erityisesti kosketin- ja jousisoittimissa molemmilta käsiltä edellytetään voimankäyttöä. Esimerkiksi viulistin oikeassa kädessä on jatkuva puristusote ja vasemmassa Kuva 1. Huilunsoiton kuormitustekijöitä ovat mm. yläraajojen kohoasento ja ranteiden ekstensio. Instrumentin paino on peukaloiden varassa, ja sitä voi helpottaa erilaisilla ergonomiatuilla (A). Nuoren soittajan soittoasentoa voi parantaa käyttämällä erilaisia taivutettuja suukappaleita (B). 648

11-5 Muusikon käsi tumista ja yhteistyötä soittoergonomiaan perehtyneen musiikkifysioterapeutin ja soitonopettajan kanssa. Yläraajan toiminta edellyttää tasapainoista lantion ja rinta- ja kaularangan asentoa sekä lapaluun antamaa tukea. Proksimaalisten suurten lihasten antama tuki mahdollistaa yläraajan paremman liikkuvuuden ja auttaa soittimen kannattelussa. Ranteen asennolla on vaikutusta sormien liikkeisiin ja voimaan. Sormien fleksiovoima on suurin, kun ranne on lievässä ekstensiossa ja ulnaarideviaatiossa, ja heikoin fleksiossa ja radiaalideviaatiossa. Fysiologinen sormien asento soittimella on mahdollisimman lähellä käden rentona muodostamaa kaksoiskaarta. Useiden soittimien koko ja muoto aiheuttavat terveysriskejä. Alttoviulisteilla esiintyy enemmän rasitusvaivoja kuin viulisteilla johtuen soittimen isommasta koosta, laajemmista vaadituista liikeradoista ja isommasta käsittelyvoimasta. Nuorilla poikkihuilisteilla esiintyy vaivoja, koska yläraaja joutuu kurkottelemaan huilun läpille ulottuvuutensa äärirajoilla. Kitaran kannen terävä reuna voi aiheuttaa hermopinnettä vastaavan oireen oikean kyynärvarren tukiessa kitaran reunaan. Huilistin vasemman etusormen radiaalisen digitaalihermon kompressioneuropatia on tavallinen vaiva. Soittimen koosta ja muodosta johtuvia ongelmia voidaan ehkäistä erilaisilla soitinrakentamiseen liittyvillä muutoksilla. Mm. pieni huilisti voi aloittaa soittamisen huilulla, jonka suukappale on taivutettu, jolloin soittoasennosta tulee Kuva 2. Moniin pianoteoksiin liittyy laajoja käden otteita. ergonomisempi. Soittimiin voidaan rakentaa tukia ja ulokkeita muuttamaan niiden käteen kohdistamaa painealuetta ja säästämään sormia ja rannetta haitallisilta asennoilta niin, että myös soittajan henkilökohtaiset rakenneominaisuudet otetaan huomioon. Viulun olkatuella voi vaikuttaa niska-hartiaseudun asentoon ja hartiaan kohdistuvaan paineeseen. Painavien instrumenttien kannatteluun on kehitetty erilaisia tukia. Näiden ergonomiamodifikaatioiden leviämisen suurimpana esteenä on ollut lisävarusteiden vaikutus soittimen ääneen ja ulkomuotoon. Soittamiseen liittyy esiintymistilanteiden lisäksi tuntien harjoittelu. Työ- tai opiskelupaikkaan liittyvän kilpailun kiristyessä tai konsertin lähestyessä harjoitusmäärät ovat suuria, mikä voi johtaa myös harjoittelun tehottomuuteen. Usein hoitoon hakeudutaan vasta juuri ennen h-hetkeä konsertin tai tutkinnon lähestyessä. Lääkäri saattaa joutua hankalaan tilanteeseen ja harkitsemaan, onko tärkeän esiintymisen toteuttaminen lainkaan realistista. Soittamista joudutaan sen jälkeen muokkaamaan niin, että harjoittelu on kivutonta. Päivittäisen harjoitteluohjelman laatiminen taukoineen vähentää kuormitushuippuja ennen h-hetkeä. Osa harjoittelusta voidaan korvata nk. ideationaalisella eli ajatteluun perustuvalla harjoittelulla. Musiikkilääkärin on hyvä tuntea niiden instrumenttien rakennetta ja toimintatapaa, joiden soittajien kanssa hän on tekemisissä. Oikeankokoisen instrumentin valitseminen on tärkeää pyrittäessä ehkäisemään hankalista soittoasennoista johtuvia rasitusvaivoja. Monia soittimia voidaan myös muokata soitinrakentajan kanssa soittajan yksilöllisiä tarpeita vastaaviksi. Kun lapsi tai nuori aloittaa soittoharrastusta, joitain ruumiinrakenteeseen liittyviä perusasioita voidaan huomioida jo soittimen valinnassa. Esimerkiksi sello ja kontrabasso vaativat huomattavasti enemmän voimaa ja käden ulottuvuutta kuin viulu, joten hyvin hentorakenteisen soittajan kannattaa harkita omille ominaisuuksilleen sopivaa instrumenttia. Toisaalta suurikokoinen ja -kätinen soittaja saattaa törmätä sekä teknisiin että puhtausongelmiin viulun yläasemissa soittamisessa. 649

XI Yläraajan rasitusvaivat Diagnostiikka Muusikon käsivaivaa selviteltäessä anamneesilla on tärkeä merkitys. Soittoanamneesiin kuuluu tieto opiskeluista ja soitonopettajista, ohjelmisto, instrumentti ja sen mahdollinen vaihtaminen tai muokkaaminen, tieto harjoittelusta ja esiintymisestä ja viimeaikaiset muutokset niissä, työolosuhteet sekä mahdolliset traumat. Tieto perhetaustasta saattaa antaa viitteitä vanhempien painostuksesta soittoharrastuksen suhteen. Arviota yleisestä terveydentilasta ja ruumiinrakenteesta seuraa potilaan huolellinen tutkiminen ilman paitaa instrumentin kanssa. Potilas soittaa tarvittaessa sekä istuallaan että seisaallaan ja häntä tutkitaan ryhdin, soittoasennon ja kipu- tai muiden ongelmakohtien selvittämiseksi. Soittoasennossa arvioidaan lantion, rangan, olkanivelen ja varsinkin ranteen ja sormien asento ja voimankäyttö sekä potilaan ruumiinrakenne suhteessa hänen instrumenttiinsa. Raajat tutkitaan vertaamalla sairasta terveeseen puoleen. Nivelten liikeradat, mahdolliset liikerajoitukset ja yliliikkuvuus rekisteröidään. Lihasvoimat ja mahdolliset lihasatrofiat testataan. Tuntotes taus kuuluu asiaan. Myös yleisluonteinen neurologinen tutkimus on usein tarpeen. Videoinnista on hyötyä varsinkin fokaalista dystoniaa epäiltäessä: koska dystoniset liikkeet saattavat olla alkuvaiheessa hyvin pieniä ja nopeita, hidastus saattaa paljastaa löydöksiä, joita paljas silmä ei havaitse. Kliinisen statuksen lisäksi tarvitaan usein natiiviröntgenkuvauksia ja ENMG:tä. Muut kuvantamistutkimukset ovat harvemmin tarpeellisia. Moderneja musiikkifysiologisia soittotekniikkaa analysoivia tutkimusmenetelmiä kuten MIDI-tekniikkaa (music instrument digital interface) käytetään isoissa musiikkilääketieteen keskuksissa, muttei Suomessa. Kuva 3. Viulunsoitossa yläraajojen kohoasento ja ranteen voimakas fleksio ja ulnaarideviaatio, varsinkin yläasemissa soitettaessa, altistavat rasitusperäisille sairauksille. Muusikon yläraajakipuoireyhtymä Muusikon yläraajakipuoireyhtymä (engl. overuse injury, repetitive strain injury) on sukua muille staattista työskentelyasentoa ja toistoja vaativille ylirasitusoireyhtymille, joita esiintyy esimerkiksi toimistotyössä ja teollisuudessa. Ylikuormitustilanteessa lihakset ja nivelsiteet joutuvat toimimaan normaalin fysiologisen suorituskykynsä yläpuolella, mikä johtaa toistuviin pieniin mikrotraumoihin, ja seurauksena on väsyminen ja kipu. Arvellaan, että patofysiologinen mekanismi on lihaksen aineenvaihduntatuotteiden kertyminen liiallisessa rasituksessa lihaksiin ja nivelsiteisiin, mikä aiheuttaa kudosturvotusta, vaikuttaa suoraan hermopäätteisiin ja aiheuttaa aitiopaineoireyhtymän kaltaisen tilan. Kipuoireyhtymälle on tyypillistä koko yläraajan diffuusi kipu ja särky, joka estää kaikenlaisen käden käytön varsinaisen soittamisen lisäksi. Kipu alkaa yleensä distaalisesti kämmenestä, thenarista tai kädenselästä ja leviää ranteeseen, kyynärvarteen ja lopulta koko yläraajaan, joskus niskaan ja selkään saakka. Kipuoiretta saattaa edeltää raajan väsyminen, kömpelyyden tunne, heikentynyt voima ja liikkeen hallinnan vaikeudet. Oireet voivat ilmaantua samanaikaisesti molempiin yläraajoihin, vaikka ne soittaessa toimisivat eri tavalla. Muusikon kipuoireyhtymä alkaa yleensä vasta vuosien soittamisen jälkeen. Alussa oireet tulevat 650

11-5 Muusikon käsi esiin vain pidemmän harjoituksen, vaativamman ohjelmiston tai esityksen yhteydessä. Sitten kipu alkaa yhä herkemmin ja lopulta heti, kun yrittää soittaa. Kipu on jatkuvaa ja estää soittamisen lisäksi kaiken muunkin raajan käytön ja vaikuttaa uneen. Tämä poikkeaa muusikon krampista, jossa käsi on kivuton ja toimii normaalisti kaikessa muussa paitsi soittamisessa. Ylirasitusoireyhtymä voi kehittyä myös musiikin opiskelijalle, joilla 6 8 tunnin päivittäiset soittorupeamat ilman riittäviä taukoja eivät ole harvinaisia esimerkiksi konserttiin tai kilpailuun valmistautumisen aikana. Muodostuu herkästi noidankehä, jossa kipu vaikeuttaa harjoittelua ja estää uralla etenemisen, mikä aiheuttaa stressiä, joka taas pahentaa oireita. Kipuoireyhtymän kehittymistä edistävät myös soittimen tai tekniikan vaihtaminen, opettajan vaihtuminen, ohjelmiston vaikeutuminen ja huono yleiskunto. Oireet ja diagnoosi Pääoireet ovat kipu ja käden toiminnan heikkeneminen. Lievissä tapauksissa kipu tuntuu ainoastaan soitettaessa, vaikeammissa muodoissa särky estää kaikenlaisen käden käytön. Kipu saattaa alkaa vasta viiveellä rasitukseen nähden. Tyypillistä on, että vaikka soittamisen lopettaa kokonaan, kipu lisääntyy vielä 2 3 viikkoa sen jälkeenkin, kunnes alkaa vähitellen helpottaa. Kipuun voi liittyä karpaalitunnelisyndrooman tyyppisiä parestesiaoireita. Kipusyndroomassa kliiniset tutkimuslöydökset ovat vähäisiä suhteessa kivun intensiteettiin. Lihakset ovat palpaatioarat, mutta mainittavia turvotuksia ei havaita. Nivelten liikelaajuudet ovat normaalit. Puristusvoiman testaus saattaa pahentaa kipua pienellä viiveellä. Yksinkertainen koordinaatiota mittaava testi, kuten sormien naputtelu pöydän päällä tutkijan perässä vaihtuvissa tempoissa saattaa paljastaa virheitä ajoituksessa ja täsmällisyydessä. Kliinisen tutkimuksen tarkoitus on myös sulkea pois muut kipua ai heuttavat tekijät, kuten jännetuppitulehdus, rannevamman jälkitila, nivelrikko tai niveltulehdus tai TOS. ENMG-tutkimus saattaa paljastaa lievän hermopinteen, ja kipusyndrooma ja karpaalitunnelisyndrooma voivat myös esiintyä yhtä aikaa. Hoito Muusikon yläraajakipuoireyhtymän hoito on kokonaisvaltaista. Lievässä oireessa ja akuutissa vaiheessa hoitovaste levolle, kylmähoidolle ja tulehduskipulääkkeille on hyvä. Sen sijaan kroonisessa vaiheessa niiden teho huononee. Myös kortisonipistokset on todettu tehottomiksi. Tärkein asia on kipua aiheuttavan rasituksen lopettaminen: ei soittamista, ei kirjoittamista tai tietokonetta eikä muutakaan kipua aiheuttavaa rasitusta. Joskus käytetään lyhytkestoista 1 2 viikon lastahoitoa, mutta liian pitkää immobilisaatiota pitää välttää. Hieronnalla, akupunktiolla ja fysikaalisilla hoidoilla voidaan vähentää lihasjännitystä. Omatoimiseen liikuntaan ja varovaiseen venyttelyyn kannustetaan. Ennen soittamisen uudelleen aloittamista musiikkifysioterapeutin tai soitonopettajan kannattaa tarkistaa soittoasentoon ja soittimeen liittyvät virheet. Soittoergonomiaan voidaan puuttua erilaisilla lisälaitteilla kuormituksen vähentämiseksi. Soittamiseen pitää palata vähitellen alkaen muutaman minuutin soittamisesta ja välttäen kipua aiheuttavia asentoja ja kappaleita. Leikkaushoito ei kuulu kipusyndrooman hoitoon. Leikkaushoitoa ENMG-positiivisen hermopinteen osalta akuutissa vaiheessa ei suositella. Vaikka aitiopaineoireyhtymä saattaa olla osana kivun etiologiassa, ei faskiotomiaakaan suositella. Verityhjiön käytön tiedetään pahentavan kipua. Pitkään kestäneen kipusyndrooman hoito on vaikeaa. Kroonisessa yläraajakipuoireyhtymässä, johon liittyy lepokipua, on epätodennäköistä, että sairaudesta parantuisi kokonaan tekniikkaa ja harjoitusaikatauluja korjaamalla. Seurauksena voi olla pysyvä työkyvyttömyys. Teoriassa rasitusoireyhtymä on täysin ehkäistävissä oleva sairaus, ja jo varhaisessa soitinopetuksessa tulisi kiinnittää huomiota levon ja rasituksen oikeaan suhteeseen ja uhkaavan ylirasitusoireen soittamiseen liittyvän epämukavuuden ja alkavan kivun tunnistamiseen. 651

XI Yläraajan rasitusvaivat Fokaalinen dystonia Fokaalisella dystonialla tarkoitetaan yhden tai useamman lihaksen motorista säätelyhäi riötä yleensä yhden tai useamman sormen alueella, harvemmin muualla raajassa. Siitä käytetään myös nimeä muusikon tai soittajan kramppi. Dystonia ilmenee toistuvina tahattomina ja kivuttomina lihassupistuksina, joiden laukaisijana toimii instrumentin soittaminen. Samanlaista yläraajan dystoniaa kutsutaan kirjoittajan krampiksi eli mogigrafiaksi, kun laukaisevana tekijänä toimii kynällä kirjoittaminen. Näistä dystonian muodoista käytetään englannin kielessä nimeä task specific dystonia, koska ne liittyvät vain tiettyyn motorista tarkkuutta ja toistoa vaativaan tehtävään. Soittajan kramppi lienee pelätyin soittamiseen liittyvä ongelma, jonka ilmaantuessa koko ammatillinen ura on uhattuna. Tästä syystä muusikko saattaa hakeutua hoitoon vasta vuosia sairastuttuaan: kovan ammatillisen kilpailun johdosta ei haluta saattaa yleiseen tietoisuuteen omaa sairautta, jolla muusikkopiireissä on pelottava maine. Oireet Dystoninen oire alkaa vähitellen; alussa vain soittaja itse havaitsee ongelman. Yleensä oire ilmenee aluksi vain tietyissä, muusikon aiemmin hyvin osaamissa kappaleissa tai juoksutuksissa tuntuvana väsymyksenä tai kömpelyytenä, mitä voi seurata normaalistikin pitkästä harjoittelusta. Selviä dystonisia oireita ovat vaikeus sormiliikkeiden kontrolloinnissa ja tahattomat liikkeet. Aiemmin opituissa kappaleissa tulee virheitä ja nopeat kuviot hidastuvat. Sormet saattavat krampata tahdosta riippumatta epätarkoituksenmukaisiin asentoihin. Yleensä dystoninen kramppi esiintyy vain yhdessä tai kahdessa sormessa, mutta voi joskus levitä proksimaalisemmin. Yleensä se tulee esiin vain soittaessa ja kaikki muu käden toiminta säilyy normaalina. Joskus harvoin dystonia voi yleistyä myös muihin aktiviteetteihin. Muusikon ensimmäinen ajatus ongelmasta saattaa olla, että se liittyy harjoittelemattomuuteen, mutta harjoitusmäärien lisääminen vain pahentaa oireita. Dystonia on ainakin aluksi yleensä kivuton. Kipu saattaa seurata pitkittyneestä lihaskouristuksesta tai nk. kompensatorisista liikkeistä, joilla muusikko pyrkii korjaamaan dystonisen liikkeen aiheuttamia virheitä. Eri soitinryhmissä on havaittu tiettyjä tyypillisiä fokaalisen dystonian muotoja. Pianisteilla ja viulisteilla on suurin riski sairastua dysto niaan. Pianistin fokaalinen dystonia on lähes 2/3 potilaista oikeassa kädessä ja ilmenee tavallisesti joko nimettömän, pikkusormen tai molem pien koukistustaipumuksena: sormet kramppaavat kämmeneen, josta niitä on vaikea tai mahdoton oikaista, eikä soittamista pysty jatkamaan. Viulisteilla taas vasen käsi on affisoitu 2/3 osassa tapauksista. Tavallisimmin kyseessä on IV tai V sormien ojentuminen. Huilisteilla ongelma on yleensä vasemmassa kädessä, jossa on kuvattu II, IV ja V sormen dystoniaa. Kitaristeilla vaiva voi olla joko oikeassa tai vasemmassa kädessä. Puhallinsoittajilla, varsinkin vaskipuhaltajilla, esiintyy myös suun ja kasvojen alueen lihasten dystonioita. Suomessa käyrätorvensoittajan suun ympäristön fokaalidystonia on hyväksytty ammattitaudiksi. Onpa dystoniaa kuvattu kapellimestareillakin. Etiologia Patofysiologinen mekanismi fokaalisessa dystoniassa on keskushermoston motorisen kontrollin häiriö ja siitä seuraava agonisti- ja antagonistilihasten samanaikainen ko-kontraktio tahdonalaisen liikkeen aikana. Sairauden perussyy on edelleen tuntematon. Dystoniaa pidetään nykyään neurologis-orgaanisena sairautena. Modernit aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset ovat osoittaneet useita patofysiologisia muutoksia dystoniapotilaiden sensorimotoristen ratojen eri tasoill, mm. toimintahäiriöitä tyvitumakkaiden tasolla. Aivokuoressa on havaittu dystonisten lihasten edustusalueiden suurentumista ja päällekkäisyyttä verrattuna terveisiin. On etsitty myös soittamiseen liittyviä yksilöllisiä riskitekijöitä, jotka voisivat laukaista dystonian. Valtaosa potilaista on klassisen musiikin ammattilaisia, vain kymmenesosa ta 652

11-5 Muusikon käsi pauksista liittyy kevyen musiikin soittamiseen. Miehillä riski saada dystonia on 2 6-kertainen naisiin verrattuna. Oireet ilmenevät yleensä 30 40 vuoden iässä eli keskimäärin vanhempana kuin muusikon rasitusvaivat, jotka ovat nuorten, uransa alkuvaiheessa olevien naispuolisten soitonopiskelijoiden riesa. Laukaisevina tekijöinä on kuvattu mm. merkittävää harjoitus- tai esiintymisajan lisääntymistä, instrumentin vaihtoa ja soittotekniikan merkittävää muuttamista. Patologinen ammatillinen kunnianhimo ja jatkuva ääretön harjoittelu fyysisen ja psyykkisen suorituskyvyn ylärajoilla saattaa altistaa dystonialle. Soittotekniikassa ja -ergonomiassa on monilla havaittavissa ongelmia. Useilla potilaista todetaan myös lievästi poikkeava ENMG, tavallisemmin lievä sulkussyndrooma, jonka merkitys on epäselvä. Myös erilaisten yksilöllisten rakennetekijöiden kuten koukistaja- ja ojentajajänteiden välisten jänneyhteyksien merkitys riskitekijänä on epäselvä. Lisäksi on löydetty yhdistäviä tekijöitä muusikon yläraajakipuoireyhtymän ja fokaalisen dystonian välillä. Diagnoosi Fokaalisen dystonian diagnoosi perustuu tyypillisen dystonisen häiriön toteamiseen muusikon soittaessa. Diagnoosi on periaatteessa helppo, mutta vaatii kokemusta ja kliinistä perehtyneisyyttä ja spesifiseen diagnoosiin pääseminen saattaa viedä aikaa. Joskus videokuvauksesta on apua. Dynaaminen EMG-löydös on spesifi fokaaliselle dystonialle nimittäin samanaikainen antagonisti- ja agonistilihasten ko-kontraktio, mutta sitä on Suomessa harvoin saatavissa. Koska monilla kramppia sairastavista esiintyy dystonian lisäksi hermopinne, on ENMG-tutkimus aina aiheellinen. Dystoniapotilaalle tulee suorittaa huolellinen neurologinen tutkimus muun orgaanisen neurologisen sairauden poissulkemiseksi. Mikäli oireissa tai neurologisessa statuksessa todetaan epätyypillisiä piirteitä, ovat pään kuvantamistutkimukset paikallaan, joskus myös muut neurologin toimesta tehtävät jatkotutkimukset. Erotusdiagnostisia käden toimintaa huonontavia paikallisia syitä ovat mm. stenosoiva jännetuppitulehdus, gangliot, epikondyliitit, TOS, nivelten yliliikkuvuus tai laksiteetti ja perifeeriset hermopinteet, joissa kliininen tutkimus ja ENMG antavat oikean diagnoosin. Hoito Toistaiseksi fokaaliseen dystoniaan ei tunneta mitään parantavaa hoitoa. Oireenmukaisena hoitona on käytetty lepoa, lastoituksia, fysio- ja psykoterapiaa, erilaisia lääkkeitä ja paikallisia botulinumtoksiini-injektioita. Muun hoidon osana on tärkeää selvittää harjoitusaikataulu ja levon ja rasituksen määrä sekä soittoergonomia, soittoasento ja -tekniikka ja korjata niissä todetut virheet. Tämä vaatii kokeneen musiikkilääkärin ja -fysioterapeutin konsultaation. Lääkkeiden, lähinnä bentsodiatsepiinien ja antikolinergien, teho muusikon krampissa on rajallinen ja haittavaikutukset ovat usein merkittävämmät kuin saavutettu hyöty. Viime aikoina on kuvattu kohtalaisia tuloksia botulinumtoksiinista myös muusikoiden fokaalisessa dystoniassa. Hoito vaatii kokeneen neurologin ja neurofysiologin yhteistyötä. Injektio annetaan EMG-ohjauksessa juuri oikeaan lihakseen tai lihasryhmään. Sivuvaikutuksena esiintyy lihasheikkoutta, joka voi estää soittamisen. Siksi muusikkopotilaiden hoitaminen on huomattavasti vaikeampaa kuin esimerkiksi kirjoittajan kramppia sairastavan henkilön. Lääkkeen vaikutusaika on yleensä rajallinen, 2 4 kuukautta, jonka jälkeen hoito on uusittava. Hoitoon on suhtauduttu toistaiseksi varauksella, joskin on kuvattu useiden maailmanluokan solistien palanneen konserttilavalle botulinumhoidon jälkeen. Osa muusikoita hoitavista keskuksista käyttää pitkäkestoista uudelleenharjoittamistekniikkaa. Euroopassa on tällä hetkellä kolme muusikon fokaalisen dystonian hoitoon perehtynyttä keskusta Ranskassa (Institut de la Main), Hannoverissa (Institut fur Musikphysiologie und Musikermedizin) ja Sevillassa. Myös suomalaisia eturivin orkesterimuusikoita on käynyt niissä hoidossa. Yhteistä näiden klinikoiden hoitomenetelmille on pitkäkestoinen, jopa 1 2 vuotta kestävä motorinen ja sensorinen uudelleenoppiminen, jonka vaikutusmekanismiksi on arvioitu sitä, että 653

XI Yläraajan rasitusvaivat hoito normaalistaa dystonisen raajanosan edustusalueen kokoa aivokuoressa. Samalla korjataan asentoon ja soittotekniikkaan liittyvät virheet. Mikäli dystoniapotilaalla todetaan merkittävä perifeerinen hermopinne, sen kirurginen hoito on indisoitu. On erittäin harvinaista, että muusikon kramppi kerran ilmaannuttuaan paranisi täysin spontaanisti tai edes hoitojen ansiosta. Hoitojen avulla voidaan oireita usein lievittää. Paranemisennusteeseen vaikuttaa dystonian vaikeusaste ja kesto hoitoon hakeutumisvaiheessa sekä muusikon motivaatio pitkälliseen terapiaan, joka edellyttää usein soittamisen lopettamista pitkäksikin aikaa ja tekniikan uudelleenharjoittelua. Hoito on vaativaa ja edellyttää luottamussuhdetta potilaan ja terapeutin välillä. Hoidon keskittämisessä on etuja, ja suomalaisten dystoniapotilaiden kanssa on tehty kansainvälistä yhteistyötä, jossa potilaan hoidosta vastaa ulkomainen klinikka ja väliaikoina hoidon seurannasta vastaa asiaan perehtynyt terapeutti Suomessa. Ilahduttavan iso osa heistä on palannut entiseen orkesterivakanssiinsa. Realiteetti kuitenkin on se, että harva vaikeasta dystoniasta kärsivä soittaja pystyy palaamaan konsertoivaksi solistiksi tai orkesterisoittajaksi. Osa siirtyy opetustehtäviin tai vaihtaa alaa kokonaan, mikä on tietenkin soittajalle raskas prosessi. Muita muusikon käsivaivoja Eri tutkimusten mukaan jopa 15 30 % muusikoiden yläraajaoireista johtuu hermopinteistä. Monet soittoasennot altistavat hermopinteen synnylle tai soitin saattaa aiheuttaa suoran kompression hermoon. Rannekanavaoireyhtymä liittyy soittajilla usein ranteen pitkälliseen tai toistuvaan koukistusasentoon erityisesti pianisteilla ja jousisoittajilla. Hermon vapautuksen jälkeen saattaa kestää 4 6 viikkoa, ennen kuin muusikkopotilas pystyy palaamaan ammattiin. Sulkussyndrooma on tavallisesti enemmän traktio- kuin kompressioneuropatia. Siksi onkin ymmärrettävää, että varsinkin viulisteilla vasemmanpuoleinen sulkussyndrooma on tavallinen kyynärnivelen staattisesta koukistusasennosta johtuen. Pitkäraajaisella viulistilla on suurempi riski saada kyynärhermon oireita. Sulkussyndrooma voi pahentua nopeammin aksonivaurion ja lihasatrofian tasolle kuin rannekanavapinne, joten kirurginen hoito on usein indisoitu. Kyynärhermon pinne ranteessa Guyonin kanavassa on kuvattu viulisteilla ranteen voimakkaaseen flek sioon liittyvänä ja huilisteilla vasemmassa ranteessa ranteen dorsifleksioon ja radiaalideviaatioon liittyvänä. Yleensä vaiva paranee soittoasennon korjauksella tai lyhyellä lastoituksella. Digitaalihermojen kompressioneuropatia johtuu instrumentin suorasta paineesta. Tavallisin on huilistin vasemman käden etusormen radiaalisen digitaalihermon vaurio. Myös jousi- ja lyömäsoittajilla on oiretta kuvattu. Vaiva helpottaa yleensä otetta muuttamalla tai pehmusteella. Hartiapunosoireet (TOS-oireet) ovat soittajilla tavallisia: jopa 10 % instrumenttia tai yläraajoja kannattelevista muusikoista kärsii niistä uransa jossain vaiheessa. Pianisteilla, viulisteilla ja puhallinsoittajilla on kuvattu TOS-vaivoja, jotka liittyvät yläraajojen kohoasentoon soittaessa. Myös instrumentin painon aiheuttamalla pleksuksen venytyksellä ja viulisteilla olkatuen aiheuttamalla pleksuksen kompressiolla lienee vaikutusta. Potilaat ovat tavallisesti hoikkarakenteisia naisia, jotka valittavat yläraajan pistelyä, puutumista, särkyä ja väsymistä. Tavalliset TOS-testit kuten Roosin elevaatiotesti ja Adsonin testit ovat usein positiivisia myös terveillä henkilöillä, joten ne eivät sinällään ole diagnostisia. Radiologiset ja elektrofysiologiset tutkimukset ovat yleensä normaaleja. Hoito on yleensä konservatiivinen: fysikaalinen hoito, venyttelyt, soittoasennon ja -ergonomian korjaukset kuten olkatuen vaihto tai yksinkertaisimmillaan sellon piikin lyhentäminen ovat usein tehokkaita. Kirurgiseen hoitoon turvaudutaan vaikeissakin oireissa vasta vähintään puolen vuoden asianmukaisen konservatiivisen hoidon jälkeen. Soittajan tavallisimmat ranteen alueen vaivat ovat de Quervainin tenosynoviitti ja intersektio-oireyhtymä sekä ranteen minigangliot. De Quervainin tenosynoviittia on kuvattu mm. pianisteilla, lyömäsoittajilla, huilisteilla ja viulisteilla ranteen liialliseen radiaalideviaatioon liittyvänä. 654

11-5 Muusikon käsi A B Kuva 4. Sellonsoitto asettaa vaatimuksia käden ulottuvuudelle. Varsinkin ylhäällä nk. peukaloasemissa soittaessa tarvitaan kielten painamiseen paljon voimaa (A). Olkanivel ja kyynärnivel kuormittuvat jousikädessä (B). Konservatiivinen hoito on yleensä tehokas. Mikäli leikkaukseen kuitenkin joudutaan, kannattaa jännetuppi avata dorsaalisesti, jolloin volaarinen läppä estää jänteiden subluksoitumisen. Intersektio-oireyhtymä paranee myös yleensä levolla, lastoituksella, tulehduskipulääkkeillä ja tarvittaessa kortisonipistoksilla. Ranteen miniganglio on tyypillinen nuoren soittajan vaiva, jota esiintyy yleisimmin 15 25-vuotiailla nuorilla naisilla. Ganglio sijaitsee yleensä skafolunaariligamentin dorsaalipuolella ja aiheuttaa dorsaalisen rannekivun varsinkin ranne ekstensiossa. Monilla potilaista todetaan ranteen yliliikkuvuus tai laksiteetti. Ganglion hoito on yleensä konservatiivinen. Sormen koukistajajänteen stenosoiva jännetuppitulehdus ja jänneganglio ovat yleisiä varsinkin lyömäsoittajilla. Kivulias jännetuppiganglio sormen tyvessä koukistajapuolella rikkoutuu yleensä peukalon kynnellä sopivasti painamalla tai neulalla punktoimalla. Napsusormessa kortisonipistos distaalikämmenpoimun seutuun A1- pulleyhin tuo yleensä hyvän avun. Ikääntyvällä soittajalla esiintyy käden nivelrikkoja erityisesti CMC I- ja DIP-nivelissä. Muusikot käyttävät spontaanisti mm. nivelen teippauksia paikallisen kivun hoitona. DIP-nivelen luudutusleikkaus on indisoitu nivelen instabiliteetissa, pahassa virheasennossa ja voimakkaassa kivussa. Leikkauksen suunnittelu on tär keää: sopiva artrodeesikulma saattaa olla suurempi kuin oppikirjan suosittelema. Oikea asento pitää suunnitella instrumentin ääressä ja käyttää esimerkiksi steriloitavaa metallilastaa tai metallista kulmamittaa apuna leikkaussalissa oikean kulman aikaansaamiseksi. Muusikolla Dupuytrenin kontraktuura saattaa aiheuttaa käden toimintarajoitusta jo huomattavasti aiemmin kuin muilla. Esimerkiksi tiukka arpijuoste sormivälissä vaikeuttaa pianistin laajoja soitto-otteita ja saattaa vaatia invasiivista hoitoa ennen kuin oppikirjan mukaiset leikkausindikaatiot täyttyvät. Kollagenaasi-injektiohoito on Dupuytrenin kontraktuurassa osin korvannut perinteisen leikkaushoidon, ja varsinkin muusikko hyötyy tästä uudesta ei-leikkauksellisesta menetelmästä. Vain pieni prosenttiosuus muusikon yläraajavaivoista johtaa leikkaushoitoon. Luuleikkauksissa tulee suosia varhaisen mobilisaation mahdollistavaa stabiilia osteosynteesiä ja jälkihoito fysioterapeutin ja toimintaterapeutin kanssa korostuu entisestään. Toisaalta tarvittavasta immo 655