Peruslomake 1 JÄRJESTÖJEN PALVELUOHJAUKSEN PERUSLOMAKE Tämä peruslomake toimii apukeinona järjestössä (yhdistys, säätiö) yhdessä asiakkaan kanssa tehtävässä tuen tarpeen arvioinnissa ja tuen suunnittelussa (eli palveluohjauksessa). Lomakkeen saa tulostettua osoitteesta www.kmsry.fi. Asiakas voi täyttää peruslomakkeen ja sen liitteet itse tai yhdessä järjestön edustajan kanssa. Lomake täytetään asiakkaan voimavarojen mukaan, mahdollisesti useammassa osassa. Jos aiemmin ei ole täytetty, niin soveltuvin osin täytetään ennalta täytettäväksi tarkoitettu työntekijän lomake. Jokapäiväisestä elämästä selviytymisen itsearviointilomake JES täytetään aina. Tarvittaessa täytetään alkoholin käyttöä kuvaava AUDITlomake. Täyttöä suositellaan verkossa (www.paihdelinkki.fi). Nettiversion etuina ovat iän ottaminen huomioon, valmiiksi pisteytetty arvio ja kirjalliset jatko-ohjeet. Täytetty AUDIT-lomake tulee tämän lomakkeen liitteeksi. Jatkokartoitus: Tarvittaessa kartoitusta tarkennetaan täyttämällä PAAVO-lomake (avuntarpeen itsearviointi). Lomakkeen täyttää asiakas itse tai asiakas yhdessä järjestön edustajan kanssa. Täyttö onnistuu vain netissä (www.paavo.fi) ja vie noin tunnin aikaa. Tuloksena on kirjallinen yhteenveto avun tarpeesta. PAAVO-lomakkeen kopion voi tallentaa myös tietokoneelle, mutta paperituloste otetaan aina tämän lomakkeen liitteeksi. TAUSTATIEDOT (Kysymykset 1. 5.) 1. Täyttäjä: a) asiakas b) järjestön edustaja c) Päiväys 2. Asiakkaan nimi, osoite, puhelinnumero ja mahdollisesti sähköpostiosoite: 3. Täyttämiseen osallistuneen järjestön edustajan nimi: 4. Asiakkaan Ikä: 5. Onko käytössä työntekijän ennakkotietolomake : a) kyllä b) ei VOIMAVARAISTAVAT KYSYMYKSET (Kysymykset 6. 11.) 6. Hyviä asioita elämässä: 7. Omat vahvuudet ja voimavarat: 8. Mitkä tekijät tuottavat turvallisuuden, mitkä turvattomuuden tunnetta: 9. Tärkeät ihmiset elämässä: Lomakkeen käyttöön vakiomuotoisena on lupa Kouvolan Mielenterveysseura ry:ltä / 7.10.2009. www.kmsry.fi
Peruslomake 2 10. Mikä huolestuttaa arjessa: 11. Mitä tulevaisuuden toiveita tai suunnitelmia sinulla on: ENNAKKOTIETOLOMAKKEESSA OLEVIEN TIETOJEN KERTAUS YHDESSÄ ASIAKKAAN KANSSA 12. Tärkeimmät ennakkotietolomakkeessa olevat kohdat ovat: JÄRJESTÖN EDUSTAJAN YHTEENVETO KARTOITUKSESTA (Kohdat 14. 17.) LISÄLOMAKKEIDEN TIEDOT JA YHTEENVETO KARTOITUKSESTA (Kohdat 13. - 16.) 13. AUDITin pisteet: Edellyttääkö toimenpiteitä: a) ei b) kyllä 14. JESin pisteet: Edellyttääkö toimenpiteitä: a) ei b) kyllä 15. PAAVO-lomake: Edellyttääkö toimenpiteitä: a) ei b) kyllä 16. Yhteenveto kartoituksesta (huomioi erityisesti asiakkaan näkökulma!): JÄRJESTÖN EDUSTAJAN SUUNNITELMA TUKITOIMISTA (Kohdat 17. -19.) 17. Ei ohjausta uusiin tukitoimiin: a) asiakas jatkaa omin keinoin b) asiakas jatkaa aiempia tukitoimia 18. Ohjaus järjestöjen toimintaan/palvelujen käyttöön: a) vertaistuki (oma-apuryhmä, potilasyhdistys) b) ohjattu ryhmätoiminta c) tukihenkilöpalvelut d) muu järjestön toiminta/palvelu Järjestön nimi/nimet: Toiminta/palvelu tarkemmin: 19. Ohjaus julkisten palvelujen käyttöön: a) sosiaalipalvelut b) hoitopalvelut c) kunnan muut palvelut Palvelu tarkemmin: SUOSTUMUS TIETOJEN LUOVUTUKSEEN JA TÄYTTÄJIEN ALLEKIRJOITUKSET Lomakkeen tietoja käytetään luottamuksellisesti ja niitä luovutetaan vain nimetyille osapuolille. Tiedot on säilytettävä ja hävitettävä tietosuojalain määräysten mukaan. Asiakas saa aina kopion lomakkeista. Annan luvan luovuttaa kartoituksen tiedot seuraaville osapuolille: Suostumuksen antajan (asiakkaan) allekirjoitus: Järjestön edustajan allekirjoitus: Lomakkeen käyttöön vakiomuotoisena on lupa Kouvolan Mielenterveysseura ry:ltä / 7.10.2009. www.kmsry.fi
Peruslomake 3
Peruslomake 4 JES LOMAKE Jokapäiväisestä elämästä selviytyminen Asiakkaan nimi: Päivämäärä: Itsearviointilomake. Asiakas laittaa rastin sopivimpaan ruutuun. 1. Onko sinulla työpaikka? Kyllä: Ei: Jos kyllä: Jos ei: 2 a: Kuinka kiinnostunut olet työstäsi? 2 b: Kuinka kiinnostunut olet kotiaskareistasi? Erittäin kiinnostunut (3 pistettä) Melko kiinnostunut (2 p) En kovinkaan kiinnostunut (1 piste) En lainkaan (0 p) 3. Teetkö työtäsi/askareitasi: Hyvin innostuneesti (3 p) Melko innostuneesti (2 p) Vain hieman innostuneesti (1 p) En lainkaan innostuneesti (0 p) 4. Oletko kiinnostunut harrastuksista/vapaa-ajan vietosta? Erittäin kiinnostunut (3 p) Melko kiinnostunut (2 p) En kovinkaan kiinnostunut (1 p) En lainkaan (0 p) 5. Miten arvioisit vapaa-aikasi laatua? Erinomainen (3 p) Hyvä (2 p) Melko hyvä (1 p) Epätyydyttävä (0 p) 6. Kuinka usein otat yhteyttä oman perheesi jäseniin(puolisoosi, lapsiisi, vanhempiisi jne.)? Hyvin usein (3 p) Usein (2 p) Harvoin (1 p) En koskaan (0 p) 7. Ovatko ihmissuhteet kotonasi: Oikein hyvät (3 p) Hyvät (2 p) Kohtalaiset (1 p) Riittämättömät (0 p) 8. Onko sinulla muita ihmissuhteita? Hyvin paljon (3 p) Muutamia (2 p) Vain harvoja (1 p) Ei lainkaan (0 p) 9. Pyritkö luomaan ihmissuhteita: Hyvin aktiivisesti (3 p) Aktiivisesti (2 p) Kohtalaisesti (1 p) En lainkaan (0 p) 10. Miten yleensä arvioit ihmissuhteitasi: Erinomaiset (3 p) Hyvät (2 p) Kohtalaiset (1 p) Riittämättömät (0 p) 11. Minkä arvon annat ihmissuhteillesi? Arvostan suuresti (3 p) Arvostan jossain määrin (2 p) Arvostan vain hieman (1 p) En arvosta (0 p) 12. Kuinka usein omaan elämänpiiriisi kuuluvat ihmiset lähestyvät sinua? Hyvin usein (3 p) Usein (2 p) Harvoin (1 p) Ei koskaan (0 p)
Peruslomake 5 13. Otatko huomioon yhteiset säännöt, hyvät tavat, kohteliaisuussäännöt, jne.? Aina (3 p) Lähes aina (2 p) Harvoin (1 p) En koskaan (0 p) 14. Miten paljon olet mukana eri riennoissa (kuten yhdistykset, seurakunta, jne.)? Täysillä (3 p) Kohtalaisesti (2 p) Harvoin (1 p) En lainkaan (0 p) 15. Otatko mielelläsi selvää asioista, tilanteista ja ihmisistä, jotta ymmärtäisit niitä paremmin? Erittäin mielelläni (3 p) Melko mielelläni (2 p) En kovinkaan mielelläni (1 p) En lainkaan mielelläni (0 p) 16. Oletko kiinnostunut tieteestä, tekniikasta, kulttuurista tai muusta vastaavasta? Erittäin kiinnostunut (3 p) Melko kiinnostunut (2 p) En kovinkaan kiinnostunut (1 p) En lainkaan (0 p) 17. Miten usein sinusta on vaikea ilmaista mielipiteesi muille? Joskus (2 p) Ei koskaan (3 p) 18. Kuinka usein tunnet itsesi lähipiirisi hylkäämäksi ja sen ulkopuolelle suljetuksi? Joskus (2 p) En koskaan (3 p) 19. Miten tärkeänä pidät ulkomuotoasi? Hyvin tärkeänä (3 p) Kohtalaisen tärkeänä (2 p) En kovin tärkeänä (1 p) En lainkaan tärkeänä (0 p) 20. Onko sinulla taloudellisia vaikeuksia? Joskus (2 p) Ei koskaan (3 p) 21. Pystytkö järjestelemään oman ympäristösi mielihalujesi ja tarpeittesi mukaisesti? Kyllä varmasti (3 p) Melkoisella varmuudella (2 p) En kovin varmasti (1 p) En lainkaan (0 p) Haastattelija laskee pistemäärän KOKONAISPISTEMÄÄRÄ: (Normaali vaihteluväli 35 52) MUISTIINPANOJA: