Pään alueen kiputilat MARKKU NISSILÄ Jännityspäänsäryn kliininen tutkimus ja hoito Jännityspäänsärky on valikoitumattomassa väestössä yleisin päänsäryn syy. Monet jännityspäänsäryn tutkimus- ja hoitomenetelmät ovat urautuneet, eikä niiden tehokkuutta aina mietitä tarpeeksi. Päänsärkyjen uudet kriteerit täsmentävät rajanvetoa jännityssäryn ja migreenin välillä ja johtanevat luotettavampiin tutkimustuloksiin ja hoitomuotoihin. Lisäksi vastaanotolle tulevien potilaiden ymmärtäminen valikoituneen joukon edustajiksi tulee vaikuttamaan jännityspäänsäryn tutkimukseen ja hoitoon. A joittain esiintyvän jännityspäänsäryn patofysiologiaa ei tunneta tarkasti, mutta kalloa ympäröivien lihaskalvojen ja muiden rakenteiden arkuudella ja tensiopäänsäryllä näyttää olevan jokin yhteys (Langemark ja Olesen, 1987). Keskushermoston herkistymisellä on ilmeisesti merkittävä osa jännityspäänsäryn kroonistumisessa (Jensen 1999). Jännityspäänsäryn elinikäinen esiintyvyys on väestötutkimusten mukaan jopa 78 % (Rasmussen ym. 1991). Kaksitoistavuotiaista suomalaislapsista 12,2 %:lla on ollut jännityspäänsärkyä (Anttila ym. 2002). Tämän päänsärkymuodon esiintyvyys valikoitumattomassa aineistossa on kuitenkin eri asia kuin vastaanotolle päänsäryn vuoksi tulevassa valikoituneessa joukossa. Tanskalaisten tutkijoiden (Rasmussen ym. 1992) mukaan migreeni on vastaanotolla noin kaksi kertaa yleisempi päänsärkytyyppi kuin tensiopäänsärky. Tutkiminen Itsenäisten päänsärkymuotojen diagnoosi perustuu potilaan antamaan oirekuvaukseen, kliiniseen tutkimukseen ja muiden syiden pois sulkemiseen. Anamneesin merkitys on keskeinen. Jos Duodecim 2005;121:681 5 lääkäri ei tee oikeita kysymyksiä, potilas ei välttämättä osaa kertoa kaikista päänsärkyyn liittyvistä piirteistä ja diagnoosia ei voida tehdä tai se on väärä. Ensimmäisellä vastaanottokäynnillä tehtävät kysymykset (taulukko 1) auttavat potilasta seuraamaan päänsärkynsä oireita, ja seuraavalla käynnillä diagnoosi tarkentuu tai varmistuu. Päänsäryn paikantumisella ei ole merkitystä diagnoosin kannalta. Migreeni ja jännityspäänsärky voivat paikantua mihin tahansa pään alueelle, ja vastoin yleistä uskomusta migreenikin saattaa tuntua takaraivolla. Kaksitoistavuotiailla lapsilla migreenipäänsärky paikantuu takaraivoon yli kaksi kertaa todennäköisemmin kuin jännityssäryssä. Molemminpuolinen särky ei ennusta diagnoosia, ja toispuolisen säryn ennustearvo ei ole suuri (Anttila ym. 2002). Säryn kuvailuun käytettyihin sanoihin tulee kiinnittää huomiota, ja ne on syytä kirjata sairauskertomukseen sellaisenaan. Jännityspäänsärky on usein puristaa tai kiristävää. Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota kalloa ympäröivien rakenteiden aristukseen. Purentalihasten voimakas aristus voi liittyä purentaperäiseen päänsärkyyn, joka muistuttaa usein jännityspäänsärkyä mutta luokitellaan sekundaariseksi päänsäryksi. Niskahartialihasten 681
TAULUKKO 1. Jännityspäänsäryn diagnostiikassa esitettävät kysymykset. Kysymykset, joihin saatu yksikin myöntävä vastaus sulkee jännityspäänsäryn ehdottomasti pois: Liittyykö särkyyn oksentelua? Tuntuuko särky vaihtelevan sydämen sykkeen mukana levossa tai ponnistuksessa? Liittyykö särkyyn herkkyyttä sekä valolle että äänille? Kysymyksiä, joihin saadut myöntävät vastaukset ovat tyypillisempiä migreenissä ja kieltävät vastaukset tyypillisempiä jännityspäänsäryssä: Paheneeko särky jokapäiväisissä ponnistuksissa, esimerkiksi kävellessä tai portaita noustessa? Liittyykö särkyyn pahoinvointia? Liittyykö särkyyn näköhäiriöitä? Kysymyksiä, joihin saatu yksikin myöntävä vastaus vaatii jatkotutkimuksia: Alkaako särky ponnistelun aikana? Liittyykö särkyyn puutumista tai tajunnan hämärtymistä? Liittyykö särkyyn raajojen toiminnan tai puheen häiriöitä? Yleiset kysymykset päänsärkypotilaalle: Kuinka usein särkyä esiintyy? Kuinka kauan särky kestää? Kuinka kauan tällaista päänsärkyä on esiintynyt? Missä särky tuntuu? Minkälaista särky on? (jännityspäänsäryssä sykkimätön) Kuinka kovaa särky on? Liiittyykö särkyyn herkistymistä valolle tai äänille? Esiintyykö muunlaista päänsärkyä? Onko yleissairauksia tai -oireita? jännitys tai aristus ei ole kriteerinä minkään päänsäryn luokittelussa, joten pikadiagnoosia ei saa tehdä näiden lihaslöydösten perusteella. Jos kaulan tai niskan alueelta löytyy dystonisia lihaksia, särky luokitellaan sekundaariseksi. Voimakas paikallinen aristus kaularangassa ja säteilykipu raajoihin on syytä tutkia tarkemmin. Vastaanotolla on tutkittava ainakin silmänpohjat, jänneheijasteet ja Babinskin heijaste. Lisäksi verenpaine on mitattava ja kiinnitettävä huomiota mahdollisten yleissairauksien oireisiin. Jos oireet sopivat jännityspäänsärkyyn eikä kliininen tutkimus anna aihetta epäillä muuta, lisätutkimuksia ei tarvitse tehdä. ICHD-II:n mukaan kaularangan spondyloosi- tai nivelrikkomuutokset eivät ole pätevä syy päänsärylle, joten kaularangan röntgenkuvaus on aiheellinen vain niskakivun pitkittyessä (Hoitosuositustyöryhmä 2002) mutta ei päänsäryn tutkimuksena. Uusi päänsärkyluokitus Uudessa ICHD-II-luokituksessa (Classification Subcommittee of the International Headache Society 2004) on joitakin muutoksia ja tarkennuksia aikaisempaan nähden. Jännityspäänsäryn kuvailuun on tullut tarkennus. Sykkivyyttä ei hyväksytä jännityspäänsäryn piirteeksi kuten ei aiemminkaan, mutta nyt pulsoiva särky määritellään sykkeen mukana vaihtelevaksi. Ihon pinnalta mitattavaa EMG-toimintaa ei tule näytön puuttuessa käyttää lihasjännityksen arvioimiseen, vaan nyt suositellaan palpaatiota kalloa ympäröivien lihasrakenteiden aristuksen arvioimiseen. Jännityspäänsärkyyn liittyy joskus mainittujen rakenteiden aristusta ja joskus ei. Krooniseen jännityspäänsärkyyn liittyväksi aiemmin hyväksytty pahoinvointi on nyt sallittu lievänä, kunhan samanaikaisesti ei esiinny valo- tai ääniherkkyyttä. Uutta on myös jännityssäryn jakaminen esiintymistaajuuden mukaan ja melkein määritelmän täyttävien mahdollisten jännityspäänsärkyjen mukaan ottaminen (taulukko 2). Luokitus on nähtävillä Internetissä osoitteessa www.i-h-s.org. Hoito Jännityspäänsäryn hoito on Suomessa perustunut vahvasti fysioterapiaan. Fysioterapian vaikutusta on mahdotonta tutkia kaksoissokkojärjestelyllä, joten tulosten arviointi on epävarmaa. Torellin ym. (2004) kontrolloidussa tutkimuksessa todettiin, ettei fysioterapiasta ollut hyötyä usein esiintyvässä jännityspäänsäryssä. Kroonisessa muodossa särkypäivien määrä väheni merkitsevästi, mutta silti vain 29 %:lla särkypäivät vähenivät enemmän kuin puoleen. Neljänneksellä oireisto paheni fysioterapiassa ja toisella neljänneksellä tehoa ei havaittu. Heikko positiivinen vaste todettiin 21 %:lla. Kalloa ympäröivien rakenteiden aristus tai aristamattomus ei selittänyt vastetta. Epäjohdonmukainen vaste voi johtua siitä, että tutkimuksessa sallittiin jopa yksi migreenikohtaus kuukaudessa, ja kokemukseni mukaan migreeni ärtyy fysikaalisesta hoidosta. Akupunktuuria käytetään yleisesti jännityspäänsäryn hoitoon. Tätä aihetta koskevat tut- 682 M. Nissilä
TAULUKKO 2. Jännityspäänsäryn määritelmät ICHD-II:n mukaan. Yleiset piirteet A. Vähintään kymmenen oirejaksoa, jotka täyttävät kohdat B D B. Säryn kesto 30 min 7 vrk C. Säryssä vähintään kaksi seuraavista piirteistä: D. Molemmat seuraavista piirteistä: joko valo- tai ääniarkuus tai ei kumpaakaan pahoinvointia ei liity särkyyn (ruokahaluttomuutta voi esiintyä) E. Päänsärky ei johdu muusta syystä Harvoin esiintyvä jännityspäänsärky Esiintyy harvemmin kuin kerran kuussa (alle 12 päivänä vuodessa) ja täyttää yleiset piirteet A E Usein esiintyvä jännityspäänsärky A. Esiintyy 1 14 päivänä kuukaudessa vähintään kolmen kuukauden ajan (12 180 päivänä vuodessa) ja täyttää yleiset kriteerit B E Krooninen jännityspäänsärky A. Esiintyy vähintään 15 päivänä kuukaudessa yli 3 kk:n ajan (vähintään 180 päivänä vuodessa) ja täyttää seuraavat kriteerit: B. Päänsärky kestää tunteja tai voi olla jatkuvaa C. Säryssä on vähintään kaksi seuraavista piirteistä: D. Molemmat seuraavista: vain yksi seuraavista piirteistä: valonarkuus, ääniherkkyys, lievä pahoinvointi kohtalaista tai voimakasta pahoinvointia tai oksentelua ei esiinny E. Päänsärky ei johdu muusta syystä Mahdollinen harvoin esiintyvä jännityspäänsärky A. Särkyjaksot täyttävät harvoin esiintyvän jännityspäänsäryn kriteereistä A D kaikki paitsi yhden B. Särkyjaksot eivät täytä aurattoman migreenin kriteereitä C. Särky ei liity muuhun sairauteen Mahdollinen usein esiintyvä jännityspäänsärky A. Särkyjaksot täyttävät usein esiintyvän jännityspäänsäryn kriteereistä A D kaikki paitsi yhden B. Särkyjaksot eivät täytä aurattoman migreenin kriteereitä C. Särky ei liity muuhun sairauteen Mahdollinen krooninen jännityspäänsärky A. Särkyä vähintään 15 päivänä kuukaudessa yli 3 kk:n ajan (vähintään 180 päivänä vuodessa) ja täyttää kriteerit B D B. Päänsärky kestää tunteja tai voi olla jatkuvaa C. Säryssä on vähintään kaksi seuraavista piirteistä: D. Molemmat seuraavista: vain yksi seuraavista piirteistä: valonarkuus, ääniherkkyys, lievä pahoinvointi kohtalaista tai voimakasta pahoinvointia tai oksentelua ei esiinny E. Päänsärky ei johdu muusta syystä, mutta lääkkeiden liikakäyttö liittyy tai on liittynyt särkyyn ja lääkkeiden liikakäyttöön liittyvän päänsäryn kriteeri B täyttyy Kaikki jännityspäänsäryt jaetaan sen mukaan, onko kalloa ympäröivien rakenteiden aristusta todettavissa vai ei. Jännityspäänsäryn kliininen tutkimus ja hoito 683
kimukset ovat kuitenkin olleet enimmäkseen kontrolloimattomia. Karstin ym. (2001) satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa ei tullut esiin eroja päänsärkypäivien lukumäärässä, särkylääkkeiden käytössä eikä säryn voimakkuudessa hoito- ja lumeryhmän välillä. Yleistä hyvinvointia ja koettua terveyttä mittaavissa laskennallisissa suureissa todettiin eroa hoitoryhmän hyväksi. Suurin osa potilasta täytti kroonisen jännityssäryn määritelmän, koska särkypäiviä oli ennen hoidon aloittamista molemmissa ryhmissä keskimäärin yli 20 kuukaudessa. Akupunktuurin tehosta tarvitaan lisää lumekontrolloituja tutkimuksia. Päänsäryn biopalautehoitoa ei ole Suomessa laajalti saatavilla. Nuorilla teini-ikäisillä tehdyssä tutkimuksessa saatiin biopalautteella jännityspäänsärky vähenemään vuoden ajaksi (Bussone ym. 1998). Iholta mitatussa lihasten EMG-aktiivisuudessa ei tapahtunut muutoksia positiivisesta päänsärkyvasteesta huolimatta. Suurin osa jännityspäänsärkyä potevista käyttänee ilman reseptiä saatavilla olevia särkylääkkeitä. Tästä ei ole haittaa, jos lääkettä otetaan harvoin ja kerta-annos on tehokas. Usein toistuva käyttö saattaa johtaa särkylääkepäänsärkyyn (Mathew ym. 1990), joten estolääkitys tulisi aloittaa viimeistään silloin, kun särkypäiviä on enemmän kuin kaksi viikossa. Lihaksia rentouttavista lääkkeistä on tehty vain vähän sellaisia tutkimuksia, joissa potilaat on valittu v. 1988 julkaistun päänsärkyluokittelun mukaisesti. Titsanidiini oli tehokas kroonisessa jännityspäänsäryssä kolmasti vuorokaudessa otettuna (Fogelholm ja Murros 1992), mutta lääkettä hitaasti vapauttavalla muodolla ei ollut eroa lumelääkeeseen verrattuna Murroksen ym. (2000) tutkimuksessa. Lumelääkkeen voimakas teho todennäköisesti vaikutti tulokseen, mutta on mahdollista, että osa potilasta saisi ICHD-II-luokituksen mukaan myös kroonisen tai mahdollisen kroonisen migreenin diagnoosin. Migreenidiagnoosi ei sulje pois jännityspäänsärkyä. Toisaalta migreenipotilaan jännityspäänsäryt näyttävät syntyvän migreenimekanismilla ainakin sumatriptaanin vaikutuksen perusteella arvioituna (Lipton ym. 2000). Joka tapauksessa päänsärkypotilaan jännitysniska on aina hoidettava, koska niska-hartiaseudun sensoriset hermoimpulssit menevät trigeminoservikaaliseen kompleksiin (Goadsby ja Zagami 1991), mikä voi pahentaa migreeniä. Masennuslääkkeistä mirtatsapiini on tehokas kroonisen jännityspäänsäryn hoidossa annoksilla 15 30 mg iltaisin (Bendtsen ja Jensen 2004). Sitalopraamilla ei ole tehoa krooniseen jännityspäänsärkyyn 20 mg:n vuorokausiannoksina Bendtsenin ja Jensenin aiemman (2000) tutkimuksen mukaan. Samassa tutkimuksessa amitriptyliini (75 mg/vrk) vähensi päänsäryn voimakkuutta merkitsevästi. Holroydin ym. (2001) tutkimuksessa amitriptyliini (noin 70 mg/vrk) ja nortriptyliini (noin 45 mg/vrk) olivat lumetta tehokkaampia kroonisen jännityspäänsäryn hoidossa. Kliinisen kokemuksen perusteella nortriptyliinillä on vähemmän antikolinergisia haittavaikutuksia. Kummankin annokseksi suosittelen 10 25 mg iltaisin. Botulinumtoksiinia on ryhdytty käyttämään myös päänsärkyjen hoidossa. Padbergin ym. (2004) lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa siitä ei kuitenkaan ollut hyötyä kroonisessa jännityspäänsäryssä. Tutkimuksessa tosin annettiin vain yksi kohtalaisen pieni annos. Samanlainen tulos saatiin toisessa vastaavalla tavalla toteutetussa tutkimuksessa (Rollnik ym. 2000). On mahdollista, että hoitoja tulisi antaa Y D I N A S I A T Kaikki päänsärkytyypit on diagnosoitava. Kaularangan röntgenlöydös on erittäin harvoin päänsäryn oireita selittävä tai hoitoon vaikuttava. Jännityspäänsäryn diagnoosia ei voida koskaan tehdä pelkästään niska- ja hartialihasten tilan perusteella. Kroonisen jännityspäänsäryn tehokas ja halvin hoito on trisyklinen kipu-masennuslääke. 684 M. Nissilä
useamman kerran, ennen kuin teho tulee esiin, joten uusia tutkimuksia tarvitaan. Esiintyvyys vastaanotolla Kokemukseni mukaan epidemiologiset tutkimukset saattavat johtaa harhaan, jos unohdetaan, että vastaanotolle hakeutuva potilas edustaa valikoitunutta joukkoa. Silti esimerkiksi Rasmussenin ym. (1992) arvio että migreeni olisi vastaanotolla kaksi kertaa jännityspäänsärkyä yleisempi, on herättänyt ihmetystä ja vastustusta. Landmark-tutkimuksessa (Tepper ym. 2004) saatiin samansuuntaisia tuloksia. Tutkijoiden mukaan uuden muun kuin migreenidiagnoosin perusterveydenhuollossa saaneista potilaista 82 %:lle ilmaantui kolmen kuukauden seuranta-aikana myös sellaisia päänsärkyjä, jotka täyttivät migreenin tai todennäköisen migreenin diagnoosin. Episodinen jännityssärky jäi ainoaksi päänsärkydiagnoosiksi vain 3 %:lle potilaista. Mielestäni tällaisia tutkimuksia tarvitaan lisää ja myös kroonisista päänsäryistä, koska asetelma on potilaita hoitavan lääkärin kannalta mielekkäämpi kuin väestötutkimukset. Lopuksi Jännityspäänsäryn ja myös aurattoman migreenin diagnoosi perustuu kaikkiin taulukossa 1 esitettyihin kysymyksiin ja kliiniseen tutkimukseen. Yhdenkin kysymyksen unohtaminen voi johtaa väärään diagnoosiin. Jännitysniskalöydösten perusteella ei saa tehdä pikadiagnoosia, koska diagnoosi perustuu päänsäryn piirteisiin. Koska kaikki päänsäryt on diagnosoitava ja hoidettava omana ongelmanaan, on syytä käyttää oirepäiväkirjaa päänsärkyjen seurannassa. Kirjallisuutta Anttila P, Metsähonkala L, Aromaa M, ym. Determinants of tension-type headache in children. Cephalalgia 2002;22:401 8. Bendtsen L, Jensen R. Amitriptyline reduces myofascial tenderness in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 2000;20:603 10. Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology 2004;62:1706 11. Bussone G, Grazzi L, D Amico D, Leone M, Andrasik F. Biofeedbackassisted relaxation training for young adolescents with tensiontype headache: a controlled study. Cephalalgia 1998;18:463 7. Fogelholm R, Murros K. Tizanidine in chronic tension-type headache: a placebo controlled double-blind cross-over study. Headache 1992;32:509 13. Goadsby P, Zagami A. Stimulation of the superior sagittal sinus increases metabolic activity and blood flow in certain regions of the brain stem and upper cervical spinal cord of the cat. Brain 1991;114:1001 11. Headache Classification Committee of an International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7: S1 S96. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders (ICHD-II). Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:S1 S160. Hoitosuositustyöryhmä. Niskakivun hoito. Duodecim 2002;16:1713 25. Holroyd K, O Donnell F, Stensland M, Lipchik G, Cordingeley G, Carlson B. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2208 15. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies. Cephalalgia 1999;19:602 21. Karst M, Reinhard M, Thum P, ym. Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized, placebo-controlled study. Cephalalgia 2001;21:637 42. Langemark M, Olesen J. Pericranial tenderness in tension headache. A blind controlled study. Cephalalgia 1987;7:249 55. Lipton B, Stewart W, Cady R, ym. Sumatriptan for the range of headaches in migraine sufferer. Results of the Spectrum study. Headache 2000;40:783 91. Mathew N, Kurman R, Perez F. Drug-induced refractory headache: clinical features and management. Headache 1990;30:634 8. Murros K, Kataja M, Hedman C, ym. Modified-release formulation of tizanidine in chronic tension-type headache. Headache 2000;40:633 7. Padberg M, de Bruijn SFTM, de Haan RJ, Tavy DLJ. Treatment of chronic tension-type headache with botulinum toxin: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Cephalalgia 2004;24:675 80. Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilisation of medical services. A Danish population study. J Epidemiol Community Health 1992;46:443 6. Rasmussen B, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991;44:1147 57. Rollnik J, Tanneberger O, Schubert M, Schneider U, Dengler R. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin type A: a doubleblind, placebo-controlled study. Headache 2000;40:300 5. Tepper S, Dahlöf C, Dowson A, ym. Prevanlence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark study. Headache 2004;44:856 64. Torelli P, Jensen R, Olesen J. Physiotherapy for tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia 2004;24:29 36. MARKKU NISSILÄ, LL, erikoislääkäri Turun Päänsärkykeskus Oy Brahenkatu 11 D 20100 Turku Jännityspäänsäryn kliininen tutkimus ja hoito 685