Puhtauspalvelun rooli ja merkitys infektioiden torjunnassa V-J Anttila osastonylilääkäri, infektiolääkäri, dos HYKS/Tulehduskeskus Infektioidentorjuntayksikkö 25.4.2018 25.4.2018 1
Sairaalan puhtauden merkitys Sairas ihminen on infektioherkkä sairastaa itsekin usein infektioita Sairaalaan keskitetään potilaat vaiheessa, jolloin he ovat herkimmillään saamaan infektioita Mikrobit viihtyvät ympäristössä eri mikrobeille on erilaisia vaatimuksia selviytyäkseen ympäristössä kuivien pintojen mikrobit kosteiden tilojen mikrobit Mikrobilääkkeiden käytön seurauksena mikrobien antibioottiherkkyys sairaaloissa ja laitoksissa on alentunut 25.4.2018 2
Mikrobien tartuntatavat ihmisestä toiseen laitoksissa Mikrobien tartuntatavat ihmisestä toiseen kosketustartunta esim. MRSA yleensä käsien välityksellä pisaratartunta leviävät n. 1 m:n päähän influenssa, menigokokki aerosolitartunta leviää laajemmalle, jopa koko osastolle/huoneeseen värjäyspositiivinen tuberkuloosi, SARS veritartunta veren ja veristen neulojen/veitsien välityksellä, hepatiitti B,C,HIV prionitartunta (Creutzfeldt-Jakobin tauti) keskushermostokudosta keskushermostoon ei koskaan kuvattu työperäistä tartuntaa Keskushermoston kanssa joutuvien välineiden puhdistus, sterilointi ja kudossiirrot 25.4.2018 3
Hoitoon liittyvät infektiot eli sairaalainfektiot Hoitoon liittyvillä infektioilla tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksikössä annetun hoidon aikana syntynyttä infektiota ei koske vain sairaaloita potilaan ei tarvitse olla toteamishetkellä sairaalassa ei sisällä mitään kantaa siihen mistä infektio on peräisin ei määrittele sairaalainfektion tyyppejä, mikrobeja tms. määritelmät kansainvälisiä Englanniksi HCAI tai HAI health care associated infections (aiemmin hospital acquired infections, nosocomial infections) Hoitoon liityviä infektioita on keskimäärin 8.5 %:lla potilaista aiheuttavat kuolleisuutta: arvio noin 750 potilasta kuolee vuodessa ainakin osittain tämän takia aiheuttaa merkittäviä lisäkustannuksia arvio Suomesta 200-500 milj / vuosi Sairaalan puhtaudella on merkitystä näiden infektioiden torjunnassa 25.4.2018 4
Infektioiden torjunnan keskeisiä asioita Hyvän käsihygienian noudattaminen tärkein yksittäinen tekijä resistenttien mikrobien leviämisen ehkäisyssä esim. MRSA:n ehkäisyssä vähentää tartuntoja noin 50 % Hyvän siivouksen lopullinen merkitys vielä selvittämättä MRSA:n infektioita voidaan vähentää n. 20-30 % suurempi merkitys hoitoon liittyvien ripulien torjunnassa C.difficile, norovirus tärkeä merkitys eräiden muiden vastustuskykyisten bakteerien leviämisessä P.aeruginosa, Acinetobacter jne 1 wipe, 1 room: laski resistenttien akinetobakteerien ilmaantuvuutta yli 90 % tehoosastolla * ei tiedetä merkitystä vielä uusien uhkien torjunnassa riittävästi osaavaa, motivoitunutta henkilökuntaa laitoshuollon ja siivouksen merkitys nousussa Myös laitosten rakenteilla merkitystä tartuntareittien katkaisussa ahtaus ja suuret potilashuoneet lisäävät tartuntamahdollisuuksia 25.4.2018 *Gavalda L ym AJIC 2016;44:520-4 5
Sairaalan siivous ja infektioiden torjunta Siivouksesta vastaavat laitoshuoltajat ja heidän esimiehensä oma organisaatio laitoshuoltajat ovat osa potilaan hoitoryhmää Puhtauden lisäksi tulee pystyä siivoamaan niin, että taudinaiheuttajat tuhoutuvat pelkkä puhtaus ei riitä, vaan tuloksen pitää olla myös potilaille turvallinen Potilastilojen puhtaanapito vaatii ammattitaitoa aseptinen työjärjestys hygieenisen työskentelyn ymmärtäminen oma käsihygienia työvälineet ja niiden huolto tarvittaessa joustava ja nopea reagointi tilanteisiin n.s kriittisten pintojen tunteminen desinfektioiaineiden oikea käyttö siivousaineiden ja välineiden oikea valinta tietoa siitä kuinka siivouksen laatua voidaan seurata 25.4.2018 6
Sairaalan siivous ja infektioiden torjunta Potilastilojen puhtaanapito vaatii aikaa Puhtaanapidon menetelmät kehittyvät koko ajan paremmat välineet oikea kosteus oikeat puhdistus- ja desinfektioaineet huoneiden dekontaminaatiomenetelmät Laitoshuoltajan tulee tuntea infektioriskit ja osattava suhtautua niihin asiallisesti ja tarvittaessa suojauduttava tuberkuloosi, influenssa, veritapaturmat 25.4.2018 7
Ammattitaidon edellytys on hyvä koulutus Laitoshuollon tulee seurata aikaansa uudet menetelmät, vaihtuvat tilanteet, epidemiat Laitohuollon väkeä tulee kouluttaa säännöllisesti Suomen Sairalahygieniayhdistyksen ja Duodecimin verkkokurssi infektioiden torjunnan perusteet terveydenhuollossa RT-kortti (KH 60-00632, RT 18-11267, LVI 05-10605) HYGIENIA SISÄTILOISSA: Siivous ja huolto Työpaikkakoulutukset, valtakunnalliset koulutukset, kansainväliset koulutukset Potilaan hoidon tuloksen ratkaisee ns. heikoin lenkki 25.4.2018 8
Ympäristöpinnat voivat välittää tartuntoja X VRE- viljely positiivinen 25.4.2018 9
Infektioiden torjunnan kannalta edulliset tilat (omat näkemykset) Osaston potilasmäärä riippuu potilasaineiston vaikeudesta (10-15-20) Yhden hengen huoneet Potilashuoneessa oma WC ja suihkutila Osastolla ei mahdollisuuksia ylipaikkoihin Puhdas ja likainen huoltoliikenne erotettu Riittävästi säilytystiloja Hyvä ilmastointi Infektioiden torjunnan kannalta järkevät teho- ja valvontaosastot moduuliratkaisut 1-2 hengen eristyspaikkojen tarve määritelty 2.10.2012 10
Siivousmenetelmät ja infektiot Siivous ja dekontaminaatiomenetelmien vaikutusta tutkitaan enenevässä määrin loppupäätetapahtumiin, kuten potilaiden ennusteeseen sairaala tai tehohoitojaksojen pituuteen ei ole selvää näyttöä mikrobiologisesta tehosta on varsin paljon tutkimuksia eri mikrobien osalta resistenttien bakteereiden (MRSA,VRE MDRAKi) ja C.difficilen osalta on näyttöä siitä, että jotkut interventiot vähentävät tartuntoja 25.4.2018 11
Avoimia kysymyksiä ja ongelmia Eri siivousmenetelmien teho infektioiden torjunnassa Höyrypesurit jne. Antimikrobiaaliset pintamateriaalit teho, tarve, puhdistettavuus, hinta, liukkaus, käyttökokeilut Liikuteltavat suodattimet ja ilman desinfektiolaitteet (HEPA, fotokemialliset, otsonointilaitteet) tarve, teho, hyöty, hinta Henkilökunnan aliresurssointi Henkilökunnan ammattitaito, vaihtuvuus, motivaation ja arvostuksen puute Sairaaloissa tehtävät rakennustyöt siellä missä on pölyä, on myöskin taudinaiheuttajia 25.4.2018 12
Tartuntaeristyshuoneen siivous Lähde: HUS Infektioidentorjuntaohjeet Varaa kaikki tarvittavat välineet mukaan eristyshuoneeseen mennessä, ettei huoneesta tarvitse poistua kesken siivouksen. Huone siivotaan viimeisenä aseptisen työjärjestyksen mukaan huonekohtaisilla tai kertakäyttöisillä siivousvälineillä ja tavanomaisilla siivousmenetelmillä. Siivousaineena käytetään heikosti emäksistä puhdistusaineliuosta tai erityistilanteissa (gastroenteriitti, A. baumannii) desinfioivaa puhdistusainetta. Suojavaatetus eristysluokan mukaisesti. Siivouksessa käytetään monikäyttöisiä suojakäsineitä (talouskäsineet) tai kertakäyttöisiä suojakäsineitä. Kädet desinfioidaan alkoholihuuhteella ennen suojakäsineiden laittoa ja niiden riisumisen jälkeen. Huoneessa työskenneltäessä kertakäyttöiset suojakäsineet vaihdetaan tarvittaessa aseptisen työjärjestyksen mukaan, esim. eritahrojen poiston jälkeen. Kädet desinfioidaan huolellisesti myös suojakäsineiden vaihdon yhteydessä. Monikäyttöiset suojakäsineet pestään ja kuivataan aseptisen työjärjestyksen mukaan. Myös monikäyttöiset suojakäsineet hävitetään tartuntaerityshuoneen siivouksen jälkeen. 2.10.2012 13
Tartuntaeristyshuoneen loppusiivous Lähde: HUS infektiodentorjuntaohjeet Likapyykki ja jätteet poistetaan huoneesta. Huone siivotaan huolellisesti, myös ylhäällä olevat tasopinnat. Vuode ja patjan hygieniasuoja puhdistetaan huoneessa. Verhot vaihdetaan puhtaisiin, jos ne ovat näkyvästi likaiset Väliverhot vaihdetaan aina, kun potilaalla ollut MRSA, VRE,CPE,ESBL, MDR Aci, MDRPseu, C.diff, norovirus Suihkupäät ja letkut vaihdetaan puhtaisiin. Siivousvälineet puhdistetaan ja desinfioidaan käytön jälkeen. Hoitohenkilökunta poistaa potilaan hoidossa käytetyt välineet ja tarvikkeet huoneesta. 2.10.2012 14
Tartuntaeristyshuoneen siivous Lähde: HUS Infektioidentorjuntaohjeet Siivouksessa kiinnitetään erityistä huomiota kosketuskohtien ja saniteettitilojen puhdistukseen. Noro- virusta ja Clostridium difficileä sairastavan potilaan eritteinen pyykki sekä sellaisen MRSA- kantajan pyykki, jolla on hilseilevä iho, pakataan ensin itsesulavaan pyykkipussiin ja sitten keltaiseen muoviseen pyykkipussiin. Pää-, vaatetäi- ja syyhyinfektiossa sekä tilanteessa, jossa epäillään pyykissä olevan muita loiseläimiä, pyykki pakataan ensin itsesulavaan pyykkipussiin ja sen jälkeen keltaiseen muoviseen pyykkipussiin. Merkitse pussiin täi tai syyhy. Muu tartuntavaarallinen pyykki ja jäte hävitetään erillisen ohjeen mukaan katso infektiohälytysohjeet. 2.10.2012 15
HUS:ssa käytössä olevat PINTADESINFEKTIOAINEET (2018 kevät) Keskusvarastotuote K Oxivir Plus Spray (vetyperoksidi) 0,75L Oxivir Plus (vetyperoksidi) 1l ja 5l Virkon (peroksygeeni) jauhepussi Klorilli (klooriyhdiste, kloramin-t) 1l ja 5l Pitoisuus ja säilyvyysajat 3,5 % vaahto, valmis käyttöliuos Säilyvyys 2 vuotta 3,5 % laimennettu käyttöliuos, 35ml + 965ml viileää vettä Säilyvyys 1 vuosi 15 % laimennettu käyttöliuos, 150ml + 850ml viileää vettä Säilyvyys 1 vuosi 1 % käyttöliuos (1 pussi /1 litra) Säilyvyys 5 vrk, punainen väri toimii indikaattorina 1000 ppm Säilyvyys 4 viikkoa Käyttötarkoitus Pesevä desinfektioaine, eritetahradesinfektio ja pintadesinfektio Acinetob.baumannii, noro, tbc Kuten yllä (ei välineliotukseen) Kuten yllä, teho itiöihin (Cl. difficile) Puhdistava desinfektioaine, eritetahradesinfektio ja pintadesinfektio Acinetob.baumannii, noro, (ei Cl. difficile itiötehoa) Pesevä erikoisdesinfektioaine, kaksivaiheinen eritetahradesinfektio ja pintadesinfektio, Acinetob.,noro, Cl. difficile, tbc 25.4.2018 16
HUS:n puhdistusliinat (2018) Wetwipe Triamin (kelt.) desinf.liina Wetwipe Chlorine (sin.) desinf.liina Apowipe Ethanol Mini desinf.liina Apowipe Disinfection (pun.) desinf.liina Avattu pakkaus säilyy 1 kk Avattu pakkaus säilyy 2 vrk Avattu pakkaus säilyy 7 vrk Avattu pakkaus säilyy 1 kk Kertakäyttöinen pesevä pintadesinfektioliina, vettä kestäville pinnoille Kertakäyttöinen pesevä pintadesinfektioliina, klooria kestäville pinnoille Kertakäyttöinen pesevä pintadesinfektioliina, alkoholia kestäville pienille pinnoille Kertakäyttöinen pesevä pintadesinfektioliina, vettä kestäville pinnoille 25.4.2018 17
HUS:n alkoholipohjaiset pintadesifentioaineet (2018) Apteekkituote Säilyvyys Käyttötarkoitus Easydes (etanoli) 5l ja desinf.liina Päivämäärä on kanisterissa. Avattu pakkaus säilyy 7 vrk Pesevä desinfektioaine ja-pyyhe alkoholia kestäville pinnoille (ei välineliotukseen) Desiol (etanoli) 500ml plo Desinfektol P (etanoli)100ml ja 500ml plo) OL Antistaatti, 100ml suihkepullo Päivämäärä on merkitty pulloon Päivämäärä on merkitty pulloon Päivämäärä on merkitty pulloon Pesevä desinfektioaine, etanolia kestäville pinnoille, pintadesinfektio Etanolipohjainen desinfektioaine, pintadesinfektio Etanolipohjainen liuos näppäimistöjen ja hiirten desinfioivaan puhdistukseen 25.4.2018 18
C.difficile ja potilashuoneet C.difficile kontaminoi potilashuoneen sekä suoraan että myös ilman välityksellä (esim. vuoteen petauksessa) Hyvällä siivouksella voidaan vähentää ympäristön kontaminaatiota, mutta teho on rajallinen UV-C ja vetyperoksidi sumutteilla voidaan tehostaa huoneiden dekontaminaatiota huoneet pitää olla tyhjillään toimenpiteiden aikana Lopullinen näyttö dekontaminaatio teknologian vaikutuksesta hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa on epäselvä 2.10.2012 19
Dekontaminaatio Dekontaminaatiolla tarkoitetaan puhdistusta haitallisista aineista, kuten säteilystä, vaarallisista kemikaaleista ja tartunnanvaarallisesta materiaalista Huoneiden dekontaminaatiolla tarkoitetaan tässä yhteydessä kemiallisia tai fysikaalisia huoneen puhdistus menetelmiä, joilla tuhotaan laitoksissa huoneeseen jääneitä taudinaiheuttajia siivous ja desinfektio, desinfektioaineet ja välineiden desinfektio/sterilointi jäävät tässä ulkopuolelle Tavallisimmin on kyse joko kemiallisen aineen, esim. vetyperoksin tai fysikaalisen mikrobeja tuhoavan säteilyn (UV-säteily, kapea-alainen korkean intensiteetin näkyvä valo) käytöstä potilaasta lähtöisin olevien mikrobien tuhoamisessa
Yleistä huoneiden dekontaminaatiomenetelmistä Lähtökohta: ei korvaa huoneiden siivousta Useimmat menetelmät voivat aiheuttaa ihmiselle haittaa voidaan toteuttaa vain tyhjässä huoneessa osaan liittyy käsittelyn jälkeinen varoaika Osaston sulkua ja seisottamista ei käsitellä dekontaminaatiomenetelmänä Potilaan ulkopuolella eri mikrobeilla on erilainen kyky selvitä hengissä kuivien pintojen mikrobit: esim. MRSA, Akinetobakteerit, VRE kosteissa tiloissa viihtyvät mikrobit: esim. Pseudomonas, Serratia itiölliset mikrobit ovat erittäin kestäviä: mm. C.difficile, homeitiöt
Medair AD Vetyperoksidiin perustuvia dekontaminaatio laitteita Sterinis aerolized hydogen peroxide system Steris Vaprosure Bioquell hydrogen peroxide vapor Nocospray EquipMed
Ylläpitosiivous ja loppusiivous Ylläpitosiivous ja loppusiivous ovat erilaisia erityisesti kun kyse on yhden potilaan huoneesta potilaasta lähtöisin olevia mikrobeja on aina ympäristössä loppusiivouksessa pyritään varmistamaan se, ettei seuraavaan potilaaseen tartu edellisen potilaan mikrobeja loppusiivouksessa voidaan hyödyntää dekontaminaatiomenetelmiä koska voidaan yleensä tehdä vain tyhjään huoneeseen 25.4.2018 23
Keskeiset huoneiden dekontaminaatiomenetelmät UV-C valo (254 nm) Korkea intensiteettinen kapea-alainen valo (HINS-light) violetti valo 405 nm Peroksidi höyryä muodostavat laitteet Peroksidi aerosoleja muodostavat laitteet
UV-valoon perustuva laite Tru-D;Lumalier Corporation
Huoneiden dekontaminaatio Viime aikoina asiasta on tullut runsaasti tutkimuksia Kuitenkin edelleen puuttuvat kontrolloidut tutkimukset eri dekontaminaatiomenetelmien tehosta hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa Kiinnostus huoneiden dekontaminaatioon on lisääntynyt C.difficilen aiheuttamien ripuliepidemioiden pysäyttämiseksi ja multiresistenttien gram-negatiivisten bakteerien aiheuttamien lisääntyvien infektio-ongelmien takia
Puhtauspalveluiden merkitys infektioiden torjunnassa Viime aikoina on osoitettu, että siivouksella voidaan estää hoitoon liittyviä infektioita esim. C.difficile ripuli, norovirus vastustuskykyisten mikrobien siirtymistä sairaaloissa potilaista toiseen Puhtaanapidon välineet ovat parantuneet mm. mikrokuituliinat desinfektioaineet, pyyhkeet Puhtaanpidon käytännöt ovat parantuneet ns. kriittisten pintojen puhdistus toistuvasti tärkeää yksi liina yksi huone liinojen taittaminen jne. aseptinen työskentelytapa edetään puhtaasta likaiseen Henkilökunnan koulutus ja osaaminen on tärkeää Laadun seuranta ja varmistus on tärkeää ATP-mittaukset, visuaalinen arvio ulkopuolinen auditointi, akkrediointi Poikkeustilanteisiin reagoiminen myös siivouksessa esim. epidemiatilanteet 25.4.2018 27